Bispectraalanalyse van het elektro-encefalogram: een nieuwe methode van bewustzijnsregistratie tijdens anesthesie

Capita selecta

Bispectraalanalyse van het elektro-encefalogram: een nieuwe methode van bewustzijnsregistratie tijdens anesthesie j.vuyk, e.j.r.egberink en a.g.l.burm Algehele anesthesie omvat onder andere het farmacologisch teweegbrengen van analgesie en hypnose, al of niet in combinatie met spierverslapping en/of stabilisatie van het autonome zenuwstelsel. De toediening van medicamenten voor de bewerkstelliging van de gewenste mate van deze vier fenomenen wordt bepaald door enerzijds de prikkelsterkte (de pijnlijkheid van een operatie) en anderzijds de farmacokinetiek en farmacodynamiek van anesthetica bij de individuele patiënt.1 Medicamenten worden idealiter toegediend op geleide van een gemakkelijk te meten effectparameter. Het beoogde effect kan zo bewerkstelligd worden zonder perioden van onder- of overdosering. Een objectieve, eenvoudig te bepalen maat voor de anesthesiediepte was binnen het anesthesiologisch vakgebied tot voor kort niet voorhanden. Bijgevolg verkeerde de anesthesioloog, nadat de patiënt zijn of haar ogen tijdens de inductie van de anesthesie had gesloten, min of meer in het ongewisse inzake de mate van bewustzijnsverlies. Patiënten krijgen daarom veelal hypnotica toegediend op basis van empirisch vastgestelde doseringsschema’s. Door de grote interindividuele farmacokinetische en -dynamische variabiliteit leidt dit soms tot overdosering, resulterend in cardiovasculaire instabiliteit, of tot onderdosering, resulterend in ongewenst bewustzijn tijdens een algehele anesthesie. Enkele decennia van onderzoek naar een betrouwbare maat voor de anesthesiediepte heeft recent geleid tot de klinische implementatie van de bispectrale-indexschaal (BIS). Het onderwerp van dit artikel zijn de ontwikkeling en de betekenis van de BIS en de monitor voor het registreren van deze parameter (BIS; Aspect Medical System Inc., Newton, Mass., VS) binnen de huidige anesthesiologische praktijk. registratie van het elektro-encefalogram in de anesthesiologie Registratie van het elektro-encefalogram (EEG) kent binnen het anesthesiologisch vakgebied verscheidene toepassingen. Ten eerste wordt het EEG gebruikt voor de detectie van ischemie in het centraal zenuwstelsel tijdens bijvoorbeeld carotischirurgie of thoracoabdominale vaatchirurgie. Daarnaast wordt EEG-registratie Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Anesthesiologie P5-Q, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Hr.dr.J.Vuyk, anesthesioloog; hr.prof.dr.ir.A.G.L.Burm, chemicus; hr. E.J.R.Egberink, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: hr.dr.J.Vuyk ([email protected]).

1276

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)

samenvatting – Tot voor kort was er geen maat voorhanden die het bewustzijnsniveau bij patiënten tijdens een algehele anesthesie objectief en reproduceerbaar weergaf. – Enkele decennia van onderzoek naar een betrouwbare maat voor het bepalen van de anesthesiediepte heeft recent geleid tot de klinische implementatie van de bispectrale-indexschaal (BIS), een aan het elektro-encefalogram ontleende grootheid. – Toepassing van de BIS-monitor leidt tot een verminderd hypnoticagebruik, een snellere ontwaakfase en wellicht tot een lagere frequentie van ‘awareness’.

toegepast voor farmacologisch onderzoek van opioïden en hypnotica, bij het kwantificeren van de metabole suppressie en daarmee de cerebrale protectie door hypnotica in de neurochirurgie, alsook bij het kwantificeren van de mate van demping van cerebrale activiteit door anesthetica, dus de meting van de anesthesiediepte. Reeds in 1937 ontdekten Gibbs et al. dat toediening van anesthetica de activiteit in het EEG beïnvloedde.2 Sindsdien is de technische vooruitgang in de registratie en analyse van het EEG hand in hand gegaan met de zoektocht naar een uit het EEG afgeleide grootheid, die consistent de diepte van de anesthesie weergeeft. Daar het ruwe EEG op het moment van registratie nauwelijks te interpreteren is, is het definiëren van een dergelijke grootheid belangrijk. Tijdsvariabelen. Aanvankelijk ging de aandacht uit naar de analyse van aan het tijdsdomein gerelateerde EEG-variabelen die bijvoorbeeld het optreden van perioden van iso-elektriciteit (‘burst suppression’) kwantificeerden.3 Diverse aan het tijdsdomein gerelateerde EEG-variabelen correleerden goed met de concentratie van intraveneuze hypnotica of opioïden in het bloed en het centraal zenuwstelsel in een onderzoekssetting, maar bleken uiteindelijk in de klinische omgeving niet waardevol als maat voor de anesthesiediepte.4 Frequentievariabelen. Aansluitend richtte de aandacht zich op aan het frequentiedomein gerelateerde EEG-variabelen. Fast Fourier-transformatie (FFT) is in dezen een veelgebruikte analysemethode. Hierbij wordt het EEG-signaal gedurende kortdurende tijdsperioden (enkele seconden) omgevormd in frequentiecomponenten, waardoor een zogenaamd ‘power’-spectrum wordt verkregen (met ‘power’ wordt hier bedoeld vermogen in mV2). In een powerspectrum is de power uitgezet tegen de in het EEG voorkomende golffrequenties. FFT van EEG-signalen gedurende opeenvol-

gende tijdsperioden leidt uiteindelijk tot continu in de tijd over elkaar geprojecteerde powerspectra, een zogenaamd ‘compressed spectral array’ (CSA). Uit dit CSA kunnen vervolgens grootheden worden afgeleid, zoals de ‘spectral edge’, die frequentie beneden welke 95% van de power in het EEG zich bevindt, of de ‘medium frequency’, die frequentie beneden welke zich 50% van de power in het EEG bevindt. Zowel opioïden als de meeste intraveneuze hypnotica veranderen het EEG van een signaal met lage amplitude en hoge frequentie in een signaal met hoge amplitude en lage frequentie.5 Hoewel ook voor uit het frequentiedomein afgeleide EEG-parameters geldt dat ze goed correleren met opioïd- en hypnoticumconcentraties en daarmee de anesthesiediepte goed in kaart zouden moeten kunnen brengen, bleken ook deze klinisch veelal niet eenduidig toepasbaar. Bispectraalanalyse. De jongste ontwikkeling betreffende de EEG-analyse is die door middel van bispectraalanalyse. Bispectraalanalyse vindt haar oorsprong in de jaren vijftig van de vorige eeuw en werd toegepast om golfbewegingen in de oceaan te voorspellen. Bispectraalanalyse kwantificeert de faseverschillen tussen de verschillende golffrequenties waaruit het EEG-signaal is opgebouwd.3 6 De exacte fysiologische achtergrond van deze faseverschillen is onduidelijk. De hypothese is dat bij de wakkere patiënt het EEG de resultante is van de elektrische activiteit van vele generatoren in het centraal zenuwstelsel, wat resulteert in een signaal dat is opgebouwd uit multipele sinusoïden die in fase verschillen. Met het induceren van anesthesie vermindert de complexiteit van de elektrische activiteit en vindt synchronisatie plaats, zich uitend in een verminderd uit-fasezijn van de verschillende onderliggende sinusoïden en een afname van het aantal generatoren. De bispectraalanalyse onderzoekt de bicoherentie, dat is de mate van faseovereenkomst, tussen de sinusoïden van 2 specifieke frequenties, genaamd f1 en f2. Een hoge bicoherentie is een uiting van fasekoppeling van de sinusoïden van de frequenties f1 en f2. Sterke fasekoppeling impliceert dat de sinusoïden een gemeenschappelijke generator hebben en dat houdt verband met lagere graden van bewustzijn. de bispectrale-indexschaal De ontwikkeling van de BIS-monitor voor de bepaling van de mate van bewustzijnsdaling startte in 1992 en verdere ontwikkelingen vinden nog steeds plaats. Momentane bispectraalanalyse is een mathematisch zeer complexe analyse die een zeer snelle computer vraagt. De ontwikkeling van de BIS-monitor is enerzijds het resultaat van 40 jaar EEG-onderzoek binnen de anesthesiologie en anderzijds van het sinds kort voorhanden zijn van computers met voldoende rekencapaciteit en snelheid om werkelijk ‘real time’ een bispectraalanalyse te verrichten. Op basis van empirisch onderzoek naar vele uit het EEG afgeleide grootheden is de BIS uiteindelijk opgebouwd uit 4 variabelen.3 Twee hiervan zijn ontleend aan de tijdsdomeinanalyse. Deze kwantificeren het vóór-

0

20

‘burst’-suppressie

40

60

anesthesie

80

100

sedatie

wakker

figuur 1. De bispectrale index versus de mate van bewustzijn.

komen van perioden van iso-elektrisch EEG, de zogenoemde burstsuppressie. De derde variabele is afgeleid uit het frequentiedomein en kwantificeert de power die zich in de 30-47-Hz-frequentieband bevindt in relatie tot die in de 11-20-Hz-frequentieband. De vierde variabele is ontleend aan de bispectraalanalyse en heeft betrekking op het bispectrum in de 0,5-47-Hz-frequentieband in relatie tot die in de 40-47-Hz-frequentieband. In de ontwikkelingsfase van de BIS is duidelijk geworden dat in de verschillende stadia van bewustzijn tot diep coma sommige van de 4 variabelen meer op de voorgrond traden dan andere. Daarom wordt de BIS nu bepaald door de som van de 4 variabelen, waarbij de zwaarte van elke variabele in de uiteindelijke berekening gerelateerd is aan de mate van EEG-depressie. Zo wegen de aan het tijdsdomein gerelateerde variabelen zwaarder in de berekening van de BIS tijdens diepe stadia van de anesthesie, waarbij burstsuppressie frequent voorkomt, en heeft de aan het frequentiedomein gerelateerde variabele meer gewicht in de berekening van de BIS in het stadium van lichte sedatie. De selectie van de genoemde 4 variabelen en de mate van weging is op empirische wijze bepaald na bestudering van de invloed van hypnotica op enerzijds het EEG en anderzijds het bewustzijn van de patiënt. De BIS in de praktijk. In de praktijk wordt de BIS berekend als een voortschrijdend gemiddelde over perioden van 15-30 s en wordt deze gevisualiseerd als een dimensieloze parameter met een waarde tussen de 0-100, waarbij 0 overeenkomt met de afwezigheid van EEGactiviteit en 100 met volledig bewustzijn (figuur 1). Bij wakkere patiënten is de BIS hoger dan 95, sedatie bij een wekbare patiënt gaat samen met een BIS van 65-85 en chirurgische anesthesie treedt op bij een BIS van 40-60. Burstsuppressie treedt op bij een BIS van 40 en lager.7 De patiënt wordt met de BIS-monitor verbonden door middel van een strip die op het voorhoofd geplakt wordt en waarin 4 elektroden zijn geïncorporeerd voor een eenzijdige EEG-afleiding, de aarding en de detectie van artefacten afkomstig van spieractiviteit of elektrocoagulatie (figuur 2). het verband tussen de bis en de gebruikte anesthetica De effecten op de BIS zijn verschillend voor de diverse anesthetica. Intraveneuze hypnotica zoals thiopental, midazolam en propofol hebben een sterk deprimerend effect op de BIS (figuur 3).8 Inhalatieanesthetica zoals isofluraan en sevofluraan hebben een intermediaire invloed op de BIS en analgetica, zoals de intraveneuze Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)

1277

marge. Dit teneinde ‘awareness’, dat is een toestand waarin de patiënt tijdens de algehele anesthesie onbedoeld bij bewustzijn is en zich dit postoperatief ook expliciet herinnert, en nociceptie te voorkomen. Met een duidelijk zicht op het werkelijke effect bij de individuele patiënt kan deze marge verkleind worden. Dit uit zich enerzijds in een afname van de kosten voor hypnotica en anderzijds in een sneller postoperatief ontwaken. Een andere toepassing vindt de BIS als maat voor het sedatieniveau bij patiënten tijdens verblijf op de Intensive Care. De precieze positie van BIS-meting in deze omgeving is nog niet volledig uitgekristalliseerd.

figuur 2. De sensor die op het voorhoofd is aangebracht en verbonden is met de monitor voor het afleiden van de bispectrale index.

opioïden fentanyl en remifentanil, hebben nauwelijks invloed op de BIS in klinisch relevante concentraties. Uit deze en andere gegevens kan geconcludeerd worden dat de BIS een slechte maat is voor de mate van analgesie tijdens een algehele anesthesie, maar een goede parameter om de mate van bewusteloosheid in te schatten. Meting van het hypnotische effect door middel van de BIS-monitor stelt de anesthesioloog in staat hypnotica nauwkeuriger te titreren naar de individuele behoefte van de patiënt.10 Diverse studies tonen aan dat het gebruik van de BIS-monitor leidt tot een daling van het gebruik van hypnotica en inhalatieanesthetica met zo’n 30%.10 Zonder adequate meting van het bewustzijn hanteert de anesthesioloog, indachtig de grote interindividuele variabiliteit in de farmacokinetiek en -dynamiek van anesthetica, een aanzienlijke opwaartse doseringsstart propofolinductie wakker

100

hypnose bispectrale index

80 60

intubatie

40 20 0 0

5

10

15 tijd (in min)

figuur 3. Het verloop van de bispectrale index versus de tijd tijdens de inleiding van een anesthesie.9 Na 3 min preoxygenatie werd een propofolinfusie gestart door middel van een computergestuurde pomp met een doelconcentratie van 6 µg/ml. Na toediening van remifentanil en atracurium als pijnstiller respectievelijk spierverslapper volgde de intubatie. 1278

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)

awareness tijdens algehele anesthesie In 1961 werd awareness tijdens algehele anesthesie voor het eerst beschreven:11 bij een populatie van 656 chirurgiepatiënten was de incidentie 1,2%. Sindsdien heeft bekendheid met het fenomeen awareness bij de anesthesioloog, de toegenomen kennis van de farmacologie van anesthetica, de toename van het aantal ingrepen onder locoregionale anesthesie en het verminderd gebruik van spierrelaxantia de frequentie van awareness doen dalen. Recente prospectieve studies spreken nu van een frequentie tijdens algehele anesthesie van 0,2%.12 De frequentie lijkt iets verhoogd (1%) tijdens trauma- en hartchirurgie, tijdens sectio caesarea en bij gebruik van spierrelaxantia. De gevolgen van awareness tijdens een algehele anesthesie worden onderscheiden in vroege en late. Vroege gevolgen, zoals pijn en psychisch onwelbevinden, komen voor bij 50-80% van de patiënten met awareness. Een groot aantal van hen ervaart ook de late gevolgen, die gepaard kunnen gaan met nachtmerries, onbegrepen angsten, gevoelens van onbehagen en een preoccupatie met de dood.13 Naast het ongewenst wakker-zijn tijdens anesthesie is er toenemende belangstelling voor het onbewust opnemen van auditieve informatie tijdens algehele anesthesie, dat wil zeggen de vorming van impliciet geheugen.14 15 In sommige studies lijkt een lichte algehele anesthesie samen te gaan met onbewust leren, zoals blijkt uit postoperatieve woordherkenningstests. De resultaten van studies naar de vorming van impliciet geheugen tijdens anesthesie zijn echter niet eenduidig.16 bis-monitoring zou awareness kunnen voorkomen Kerssens et al. toonden aan dat expliciete, postoperatief reproduceerbare informatievorming niet optreedt bij intraoperatieve BIS-waarden onder de 60.14 Dergelijke waarden worden echter niet bereikt bij het gebruik van alle hypnotica of combinaties van hypnotica.17 Anderzijds toonden Kerssens et al. ook aan dat wanneer patiënten zich postoperatief niets kunnen herinneren van intraoperatieve gebeurtenissen dit niet noodzakelijk betekent dat deze patiënten intraoperatief continu bewusteloos zijn geweest.18 Door de lage frequentie van awareness is alleen bij zeer grote patiëntenpopulaties te onderzoeken of het gebruik van de BIS-monitor ook leidt tot een nog lagere

frequentie. Recent zijn de eerste resultaten van dergelijke studies bekend geworden. Bij een populatie van 2503 patiënten die, gerandomiseerd, al of niet bewaakt werden met een BIS-monitor kwam slechts 2 maal awareness voor bij de patiënten bij wie BIS-registratie plaatsvond versus 12 maal bij de patiënten zonder monitoring.19 BIS-registratie bleek de kans op het vóórkomen van awareness derhalve met 83% te doen dalen. Hoewel de resultaten van deze studie nog verder geëvalueerd dienen te worden, lijken deze en ook andere gegevens uit de literatuur van de voorbije 5-6 jaar een toenemend gebruik van de BIS-monitor te rechtvaardigen. Enerzijds kunnen hierdoor, zoals gezegd, hypnotica beter getitreerd worden met het oog op het beoogde effect, leidend tot een reductie in het gebruik van hypnotica en een snellere ontwaakfase, anderzijds zou BIS-registratie vermindering van de frequentie van awareness mogelijk kunnen maken. Kosten. Op basis van bovenstaande gegevens19 bedragen de kosten meer dan 2 8000,– per te voorkomen awareness wanneer bij alle patiënten tijdens algehele anesthesie de BIS zou worden geregistreerd. Immers, bij een awarenessfrequentie van 0,2% moeten 500 patiënten BIS-registratie ondergaan om 1 awareness te voorkomen. De kosten van 1 BIS-sticker bedragen 2 16,85. De werkelijke kosten zijn nog iets hoger, daar de efficiëntie in het registreren van awareness niet 100%, maar 82% is. De kosten bedragen ongeveer 2 2000,– per te voorkomen awareness indien BIS-registratie alleen wordt toegepast tijdens ingrepen met een hoog risico op awareness. Een deel van deze kosten kan terugverdiend worden door de 30% reductie in het gebruik van hypnotica bij toepassing van de BIS-monitor.10 20 Ook dient deze kostenpost afgezet te worden tegen het menselijk leed dat voorkomen wordt en de verminderde psychische hulpvraag. Op dit moment vindt BIS-registratie in Nederland slechts plaats bij enkele procenten van de patiënten die algehele anesthesie ondergaan. andere maten voor de bepaling van het bewustzijnsniveau tijdens anesthesie Naast de BIS-monitor is een andere klinisch beschikbare monitor voor de bepaling van de mate van bewustzijnsdaling tijdens algehele anesthesie de recent ontwikkelde A-line (Alaris Medical Systems Inc.; San Diego, Calif., VS) die gebruikmaakt van auditief opgewekte potentialen (‘auditory evoked potentials’; AEP).21 Via elektroden op de schedel is na een auditieve stimulus in eerste instantie de respons van de hersenstam waarneembaar. Deze wordt gevolgd door een vroeg corticale en een laat corticale respons. Anesthetica hebben met name invloed op de vroeg corticale respons. De A-line-monitor meet de vroeg corticale respons na toediening van herhaalde, kortdurende (1 ms) auditieve stimuli aan een patiënt aangeboden door middel van een hoofdtelefoon. De toediening van hypnotica, zoals propofol, leidt tot een toenemende latentie en afname in amplitude van de auditief opgewekte potentiaal. Opioïden hebben wederom weinig invloed op de vroeg corticale respons op auditieve prikkeling.22

In tegenstelling tot de BIS-monitor staat de klinische implementatie van de A-line nog in de kinderschoenen. Terwijl de BIS geleidelijk afneemt bij daling van het bewustzijn, lijkt er bij de AEP-meting meer sprake van een aan-uitfenomeen, waarbij na het verdwijnen van het bewustzijn de AEP plots daalt tot een bijna niet meer waarneembaar signaal. Hierdoor is titratie van hypnotica met het oog op het beoogde effect moeizaam, wat mogelijk de klinische toepassing van de A-line beperkt. conclusie Bispectraalanalyse van het EEG is een belangrijke stap voorwaarts in de bepaling van de mate van bewusteloosheid van patiënten tijdens algehele anesthesie. De BIS-monitor registreert niet de diepte van de anesthesie, geeft geen informatie over de mate van pijnstilling, maar is een maat voor de hypnotische component van de algehele anesthesie. Toepassing van de BIS-monitor leidt tot een verminderd hypnoticagebruik, een snellere ontwaakfase en mogelijk tot een lagere frequentie van awareness. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

abstract Bispectral analysis of the electroencephalogram: a new method for recording the level of consciousness during anaesthesia – Until recently, no measure was available that provided objective and reproducible information on the level of consciousness in patients under general anaesthesia. – Several decades of research to find a reliable measure for determining the depth of anaesthesia has now led to the clinical introduction of the bispectral index scale (BIS), a parameter derived from the electroencephalogram. – Implementation of the BIS-monitor in anaesthetic practice leads to a reduced use of hypnotic agents, a more rapid recovery phase and possibly a reduced incidence of awareness.

1

2

3 4

5

6

7 8

literatuur Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E, Burm AG, Bovill JG. Propofol anesthesia and rational opioid selection: determination of optimal EC50-EC95 propofol-opioid concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid return of consciousness. Anesthesiology 1997;87:1549-62. Gibbs F, Gibbs E, Lennox W. Effect on the electroencephalogram of certain drugs which influence nervous activity. Arch Intern Med 1937;60:154-66. Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology 1998;89:980-1002. Breimer LT, Hennis PJ, Burm AG, Danhof M, Bovill JG, Spierdijk J, et al. Quantification of the EEG effect of midazolam by aperiodic analysis in volunteers. Pharmacokinetic/pharmacodynamic modelling. Clin Pharmacokinet 1990;18:245-53. Scott JC, Cooke JE, Stanski DR. Electroencephalographic quantitation of opioid effect: comparative pharmacodynamics of fentanyl and sufentanil. Anesthesiology 1991;74:34-42. Johansen JW, Sebel PS. Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 2000;93:1336-44. Vuyk J, Mertens MJ. Bispectral index scale (BIS) monitoring and intravenous anaesthesia. Adv Exp Med Biol 2003;523:95-104. Struys M, Versichelen L, Byttebier G, Mortier E, Moerman A, Rolly G. Clinical usefulness of the bispectral index for titrating propofol target effect-site concentration. Anaesthesia 1998;53:4-12.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)

1279

9

10

11 12

13

14

15

Mertens MJ, Olofsen E, Engbers FHM, Burm AGL, Bovill JG, Vuyk J. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner: response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions. Anesthesiology 2003; 99:347-59. Gan TJ, Glass PS, Windsor A, Payne F, Rosow C, Sebel P, et al. Bispectral index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. BIS utility study group. Anesthesiology 1997;87:808-15. Hutchinson R. Awareness during surgery. Br J Anaesth 1961;33: 463-9. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet 2000;355: 707-11. Moerman N, Bonke B, Oosting J. Awareness and recall during general anesthesia. Facts and feelings. Anesthesiology 1993;79: 54-64. Kerssens C, Klein J, Woerd A van der, Bonke B. Auditory information processing during adequate propofol anesthesia monitored by electroencephalogram bispectral index. Anesth Analg 2001;92: 1210-4. Roode A de, Jelicic M, Bonke B, Bovill JG. The effect of midazolam premedication on implicit memory activation during alfentanilnitrous oxide anaesthesia. Anaesthesia 1995;50:191-4.

16

17

18 19

20

21

22

Munte S, Schmidt M, Meyer M, Nager W, Lullwitz E, Munte TF, et al. Implicit memory for words played during isoflurane- or propofolbased anesthesia: the lexical decision task. Anesthesiology 2002;96: 588-94. Vuyk J, Lichtenbelt BJ, Vieveen, J, Dahan A, Engbers FH, Burm AGL. Low bispectral index values in awake volunteers receiving a combination of propofol and midazolam. Anesthesiology 2004;100: 179-81. Kerssens C, Klein J, Bonke B. Awareness: monitoring versus remembering what happened. Anesthesiology 2003;99:570-5. Myles P, Leslie K, Forbes A, Chan M, McNeill J. A large randomized trial of BIS monitoring to prevent awareness in high risk patients: the b-aware trial. Anesthesiology 2003;99:A320. Johansen JW, Sebel PS, Sigl JC. Clinical impact of hypnotic-titration guidelines based on EEG bispectral index (BIS) monitoring during routine anesthetic care. J Clin Anesth 2000;12:433-43. Schraag S, Schleyer M, Flaschar J, Georgieff M. Quantitative contribution of remifentanil to middle latency auditory evoked potentials during closed-loop propofol anaesthesia. Br J Anaesth 1999; 82:120. Schraag S, Kenny GNC. Auditory evoked potentials. A clinical or a research tool? Adv Exp Med Biol 2003;523:105-13. Aanvaard op 19 januari 2004

Capita selecta

Bronchoscopie: nieuwe diagnostische en therapeutische technieken, nieuwe indicaties j.a.burgers, p.baas en n.van zandwijk In 1910 beschreef Jacobaeus als eerste endoscopie van de bronchiaalboom en de thoraxholte met behulp van starre optieken.1 In de jaren zestig van de vorige eeuw werd de starre optiek in toenemende mate vervangen door de flexibele bronchoscoop; bij deze methode wordt een lichtbron gebruikt die via flexibele glasfiberleidingen de lichtbundel overbrengt naar de kwartsstaaf van bronchoscoop of optiek.2 In dit artikel geven wij een kort overzicht van de ontwikkelingen van de bronchoscopie op diagnostisch en therapeutisch vlak, waarbij met name de oncologische toepassingen aan bod komen. indicaties Klassieke indicaties voor bronchoscopisch onderzoek zijn het verkrijgen van materiaal voor histologisch, cytologisch, bacteriologisch en immunologisch onderzoek. Daarnaast kan via de bronchoscoop de centrale uitbreiding van tumoren worden vastgesteld en de aanwezigheid van een tweede primaire centrale tumor worden uitgesloten.3 4 Therapeutische bronchoscopieën hebben in de meeste gevallen het opheffen van obstructies van de centrale luchtwegen tot doel.

Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. Thoracale Oncologie, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam. Hr.dr.J.A.Burgers, hr.dr.P.Baas en hr.dr.N.van Zandwijk, longartsen. Correspondentieadres: hr.dr.J.A.Burgers ([email protected]).

1280

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)

samenvatting – Ontwikkelingen op het gebied van de bronchoscopie hebben zich de laatste jaren toegespitst op het gebied van diagnostiek en interventie. – Door middel van (auto)fluorescentie kunnen nu premaligne gebieden beter worden onderscheiden. Deze techniek is veelbelovend, maar de specificiteit ervan is nog matig. – Endobronchiale echografie is een techniek die inzicht verschaft over de anatomie van de luchtwegen, het mediastinum en de longhili. Door de complexe toepassing wordt endobronchiale echografie tot nu toe maar beperkt gebruikt. – Interventiebronchoscopie richt zich op de palliatie bij centrale luchtwegobstructies via desobstructie door mechanische behandeling of laserbehandeling. – Met laser- of elektrocoagulatie kunnen luchtwegvernauwingen door intrabronchiale tumorgroei worden opgeheven. – Stentplaatsing is geïndiceerd bij stenosen veroorzaakt door compressie van de luchtwegen door afwijkingen gelegen buiten de trachea en bronchi.

diagnostiek Recent hebben in de conventionele flexibele bronchoscoop de glasfibers plaatsgemaakt voor een microchipcamera die is ingebouwd in de tip van de bronchoscoop; de bronchoscoop is een video-endoscoop geworden. Deze camera produceert een digitaal signaal, met een verbeterd contrast als resultaat.5 Door het ontbreken van de glasfibers ontstaat er tegelijkertijd meer ruimte voor het zogenaamde werkkanaal van de bronchoscoop.