ANESTHESIE VAN EEN ONGECONTROLEERDE DIABETES PATIËNT

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

ANESTHESIE VAN EEN ONGECONTROLEERDE DIABETES PATIËNT

Door Louise MOLLAERT

!

Promotor: Dierenarts Inge Mortier Co-promotor: Prof.dr.I. Polis

Casusbespreking in het kader van de Masterproef ©2015 Louise Mollaert

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

ANESTHESIE VAN EEN ONGECONTROLEERDE DIABETES PATIËNT

Door Louise MOLLAERT

!

Promotor: Dierenarts Inge Mortier Co-promotor: Prof.dr.I. Polis

Casusbespreking in het kader van de Masterproef ©2015 Louise Mollaert

VOORWOORD Graag wilde ik Prof. Dr. Ingeborgh Polis en dierenarts Inge Mortier bedanken voor de hulp en het geduld die ze mij geboden hebben. Ik heb enorm veel bijgeleerd over het gebruik van anesthesie producten en kan deze informatie ongetwijfeld meenemen naar de praktijk. Ik wilde in het bijzonder ook mijn papa bedanken voor het nalezen en verbeteren. De andere gezinsleden voor het begrip en steun tijdens het laatste jaar.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ........................................................................................................ 1 LIJST MET AFKORTINGEN ....................................................................................... 2 1. INLEIDING ............................................................................................................ 3 1.1. Diabetes Mellitus ............................................................................................ 3 1.2. Diabetes Mellitus en anesthesie ..................................................................... 3 1.2.1. Glucose – therapie tijdens de anesthesie ............................................. 4 1.2.2. Anesthesie - protocol ........................................................................... 5 1.2.3. Insuline - infuus .................................................................................... 5 1.2.4. Continue glucose monitoring ................................................................ 6 2. CASEBESPREKING ............................................................................................. 8 2.1. Signalement en anamnese ............................................................................. 8 2.2. Klinisch onderzoek ......................................................................................... 8 2.3. Anesthesie ...................................................................................................... 8 2.3.1. Insuline toediening pre – anesthesie .................................................... 8 2.3.2. Pre – anesthetisch onderzoek .............................................................. 8 2.3.3. Pre – medicatie .................................................................................... 9 2.3.4. Inductie ................................................................................................. 9 2.3.5. Onderhoud ............................................................................................ 9 2.3.5.1.

Glucose .................................................................................... 9

2.3.5.2.

Verder verloop van de anesthesie .......................................... 10

2.3.6. Post – operatief .................................................................................. 12 3. DISCUSSIE ......................................................................................................... 13 4. REFERENTIES .................................................................................................... 15

SAMENVATTING Deze casebespreking werd gemaakt in het kader van de Masterproef. Ze werd ingedeeld in de literatuurstudie en de eigenlijke casus. De literatuurstudie handelt over het anesthetisch protocol bij een patiënt met diabetes mellitus. Er wordt gesproken over het gebruik van anesthetische producten en eveneens over de opvolging van de bloedglucosespiegel tijdens de anesthesie. Hierna wordt dit verder toegelicht aan de hand van de klinische case.

1

LIJST MET AFKORTINGEN Continous glucose monitoring concentration

CGMC

Constant rate infusion

CRI

Diabetes Mellitus

DM

Diastolische arteriële bloeddruk

DAP

Gemiddelde arteriële bloeddruk

MAP

Hartfrequentie

HF

Internationale eenheden

I.E.

Partiële CO2 druk

PaCO2

Systolische arteriële bloeddruk

SAP

2

1. INLEIDING 1.1. Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus (DM) is een vaak voorkomende aandoening, voornamelijk bij vrouwelijke intacte honden tussen de leeftijd van 7 tot 9 jaar oud. Er is een predispositie in sommige rassen (Nelson, 2014). De dieren bieden zich meestal aan met de symptomen van polyurie en polydispie, polyfagie en gewichtsverlies. Het meest opgemerkte symptoom door de eigenaar is plotse blindheid als het gevolg van cataract (Nelson, 2004). De diagnose van DM wordt gesteld door de aanhoudende hyperglycemie in combinatie met glycosurie. De bepaling van fructosamines in het bloed van een verdachte hond kan helpen om de diagnose van DM te bevestigen (Nelson, 2004). De behandeling bestaat uit het toedienen van insuline injecties. Er wordt gestart met een dosis van 0,25 I.E./kg twee keer per dag. Een glucose dag curve kan een hulp zijn bij het aanpassen van de insuline-therapie om zo tot een goede regulatie te komen. Idealiter bereikt men met de therapie een bloedglucosegehalte tussen 7 en 16 mmol/l één uur na insulineinjectie en tussen 4 en 9 mmol/l na 5 tot 8 uur (Briggs et al, 2000). Gelijktijdig voorkomen van een andere aandoening of de toediening van diabetogene medicatie kan leiden tot onvoldoende gecontroleerde diabetes. Aandoeningen die dit veroorzaken zijn onder andere zwaarlijvigheid, hyperadrenocorticisme, hypothyroidie, pancreas en lever insufficientie. Glucocorticoiden en progestagenen zijn de twee grote groepen van diabetogene medicatie. Het is vanzelfsprekend dat de andere aandoeningen eveneens dienen behandeld te worden en dat het gebruik van de diabetogene medicijnen best wordt vermeden (Graham, 2004). De meest voorkomende

complicaties van een ongecontroleerde DM zijn : blindheid,

hypoglycemie, chronische pancreatitis, terugkerende infecties en ketoacidose. Diabetogene neuropathie is een frequente complicatie bij katten, maar wordt bij honden zelden herkend. Bij honden werd een verband vastgesteld tussen in het voorkomen van DM en hypertensie. Veel van deze aandoeningen komen voor bij een langer bestaan van de DM (Nelson, 2004). 1.2. Diabetes Mellitus en anesthesie Een electieve chirurgie wordt best uitgesteld tot de diabetes patiënt gestabiliseerd is en de insuline-therapie gereguleerd is. Een uitzondering hierop zijn uiteraard deze waarbij de chirurgie bijdraagt tot het oplossen van de ziekte zoals een ovario(hyster)ectomie bij DM (Nelson, 2014).

3

1.2.1. Glucose – therapie tijdens anesthesie De dieren ondergaan de chirurgie in de ochtend. Dit correleert het best met dagelijkse insuline-toediening en de bloed glucose gehalte. Op de ochtend van de ingreep wordt het vasten gecombineerd met een verlaagde dosis insuline. (Nelson, 2014; Harvey and Schaer, 2007). De dosis insuline wordt bepaald aan de hand van de gemeten glucose spiegel (zie figuur 1). Indien deze tussen 5,5 mmol/l en 14 mmol/l bedraagt, kan een vierde van de normale ochtend dosis worden toegediend (Fossum and Caplan, 2013; Nelson, 2014). Wanneer de glucose spiegel de waarde van 14 mmol/l overschrijdt kan een halve dosis worden toegediend. Insuline wordt niet toegediend als de glucose-waarde lager dan 5,5 mmol/l bedraagt (Nelson, 2014).

Glucose gehalte < 5,5 mmol/l

5,5 - 14 mmol/l

> 14 mmol/l

GEEN insuline

1/4 van de normale dosis Insuline

1/2 van de normale dosis insuline

Opstarten Ringer lactaat infuus 11 - 15 ml/kg/u

Opstarten 2,5 % - 5% Dextrose infuus aan 11 - 15 ml/kg/u

! Opvolgen glucose-gehalte

Infuustherapie aanpassen of Insuline toedienen bij > 16 mmol/l

Afbeelding 1 Glucose meting en insuline toediening pre-anesthesie. Diagram volgens Nelson R.W (2014).

4

Er wordt gestart met een dextrose infuustherapie voor pre-anesthetische bloedglucose waarde tot 14 mmol/l. Hiervoor gebruikt men een 2,5% tot 5% dextrose infuus aan een snelheid van 11 tot 15 ml/kg/u (Harvey and Schaer, 2007). Bij waarden hoger dan 14 mmol/l is de opstart van een Ringer Lactaat infuus aangewezen (Nelson, 2014). Men dient het glucosegehalte elk halfuur tot een uur te meten zodat de vloeistoftherapie kan worden aangepast om te vermijden dat de dieren hyper- of hypoglycemisch worden (Harvey and Schaer, 2007; Nelson, 2014). Er wordt overgeschakeld naar een Ringer Lactaat vloeistoftherapie bij het bereiken van normale glucosewaarden (Fossum and Caplan, 2013). Tijdens de anesthesie is opvolging van het glucose gehalte in het bloed van groot belang. Idealiter probeert men de glucose concentratie tussen de 8 mmol/ en 14 mmol/l te behouden (Nelson, 2014). 1.2.2. Anesthesie – protocol Er bestaat geen standaard anesthesie-protocol voor DM patiënten. Men probeert te streven naar een zo kort mogelijk anesthesie-recovery tijd. Dit kan door de premedicatie en anesthesieproducten te gebruiken die een korte eliminatie-tijd hebben of die antidoteerbaar zijn (Harvey and Schaer, 2007).

Bovendien kiest men best geneesmiddelen die geen

hangover-gevoel veroorzaken, zodat de dieren onmiddellijk bij het ontwaken opnieuw voedsel opnemen (Dugdale, 2010). Pre-medicatie producten zoals α-2 agonisten zijn eerder te vermijden. Hoewel het nog niet is aangetoond in diabetes mellitus patiënten, kan een intraveneuze toediening bij niet-diabetes patiënten hyperglycemie veroorzaken. De α-2 agonisten inhiberen de insuline vrijstelling via de α-2 receptor op de beta-cellen in de eilandjes van Langerhans in de pancreas. Het voordeel van deze α-2 agonisten is dat hun werking omkeerbaar is door het gebruik van een α-2 antagonist, zoals atipemazole (Lemke, 2007). In de literatuur wordt ook thiopental, een thiobarbituraat die werkzaam is ter hoogte van de GABA-receptor, genoemd als mogelijke oorzaak van hyperglycemie tijdens anesthesie. Het product wordt voornamelijk gebruikt als inductie-middel (Branson, 2007). Naast de veroorzaakte hyperglycemie, geven barbituraten algemeen een langere recovery periode door de redistributie van het geneesmiddel naar vet en de trage metabolisatie in de lever en de nieren (Dugdale, 2010). Om dergelijke reden is het gebruik van barbituraten in diabetes-patiënten eerder af te raden. 1.2.3. Insuline-infuus In de humane geneeskunde werd reeds onderzoek verricht naar het gebruik van continue insuline-infusen bij DM en niet- DM patiënten tijdens de perioperatieve periode en in de 5

intensive care unit (ICU). Men gebruikt dergelijke infusen om een nog intensievere monitoring van de glucose levels te waarborgen. Er is echter onenigheid over de voordelen van dergelijk protocol. In enkele studies werd men geconfronteerd met een hoger aantal patiënten met hypoglycemie of een hogere sterftegraad (Preiser et al, 2009; Finfer et al, 2009). Van Den Berghe et al. (2001) daarentegen vond dat het gebruik van een intensive insuline therapie resulteerde in minder complicaties en een hogere overlevingskans. Er zijn reeds veel verschillende protocollen beschreven. In tabel 1 vindt men een voorbeeld van een veel gebruikt protocol. Er zijn nog geen specifieke publicaties over het gebruik van insulineinfusen in de diergeneeskunde.

Bloed glucose in mmol/l

Protocol

< 2,80

Stop het insuline – infuus voor ongeveer 30 min, geef een 50 ml bolus van 50% glucose, meet de glucosewaarde opnieuw na 15 min. Herdoseer de glucose indien nodig. Als glucose hoger dan 3,90 herstart de insuline met de helft van de startdosis.

2,80 – 3,90

Stop het insuline – infuus voor ongeveer 30 min, behoud het 5 – 10% glucose infuus, herhaal de glucose meting

3,90 – 6,70

Verlaag de infusie snelheid met 1U/h

6,70 – 10

Behoud de infusie snelheid

10 – 13,9

Verhoog de infusie snelheid met 2U/h

> 13,9

Geef een bolus van 2 – 4 U insuline en verhoog de insuline infusie met 3 U/h

Tabel 1 : Voorbeeld van een insuline-infusie protocol uit de humane geneeskunde (Bron: Yuiji Kadoi, 2010). Waarbij een oplossing van 50 U insuline in 50 ml 10% dextrose in 0,45 % NaCl gesupplementeerd met kalium (1U insulin/ml) is gebruikt.

6

1.2.4. Continue glucose concentratie monitoring (CGMC) Het intermitterend meten van de bloedglucose spiegels kan er voor zorgen dat een hypo- of hyperglycemie wordt gemist. Een mogelijk oplossing voor dit probleem is een continue glucose monitoring. Tot op vandaag is er slechts één diergeneeskundige studie die een CGMC, namelijk de Guardian Real-Time vergelijkt met een draagbare ISTAT analyzer (Abbott Laboratories, Abbot Park, IL) in anesthesie-patiënten. Uit de resultaten van deze studie bleek dat de Guardian Real-Time de bloedglucose waarden onderschat (Bilicki et al, 2010). Dit in tegenstelling tot wat men zag bij het gebruik bij pediatrische humane patiënten tijdens de anesthesie. In die situatie was de Guardian Real-Time erg betrouwbaar (Piper et al, 2006). Naast de Guardian Real-Time zijn ook GlucoDay en MiniMed Gold geëvalueerd voor het gebruik in diergeneeskundige patiënten. Van de MiniMed Gold kunnen de data niet in real-time bekeken worden. Daarom is dit toestel niet geschikt voor het gebruik tijdens de anesthesie (Davison et al, 2003).

7

2. CASEBESPREKING 2.1. Signalement en anamnese Een 12 jaar oude, vrouwelijke intacte Border Collie werd op faculteit Diergeneeskunde, kliniek kleine huisdieren, te Merelbeke, aangeboden voor een laparoscopische ovariëctomie. Deze hond was gediagnosticeerd met diabetes Mellitus. Ze werd behandeld met 9 I.E. insuline 2 keer per dag maar de bloedglucose-waarde was niet goed gereguleerd. De voorgestelde ovariëctomie was een poging om de diabetes mellitus beter te kunnen controleren. Verder kreeg de patiënt nog amoxicilline (Clamoxyl®, Zoetis) 2 keer per dag en oogdruppels Aculare® 1 keer per dag. 2.2. Klinisch onderzoek Bij klinisch onderzoek is de hond alert. Ze heeft een body condition score (BCS) van 4/9. De cardiologische parameters zijnde de hartfrequentie (92/min), de mucosa en capillaire vullingstijd waren normaal. De hond vertoonde tachypnee. Hart- en longauscultatie waren verder niet afwijkend. Er werden enkele nodules opgemerkt in de huid ter hoogte van de linker schouder, de nek en tevens op de mucosa van de linker maxilla. De hond heeft op beide ogen cataract. 2.3. Anesthesie 2.3.1. Insuline – toediening pre-anesthesie De hond werd de ochtend van de operatie nuchter gehouden en kreeg 3 I.E. insuline (CanInsulin®, MSD). De normale dosis voor een hond van haar gewicht bedraagt 7 I.E. insuline (CanInsulin®, MSD) 2 maal per dag. Deze hond kreeg 9 I.E. insuline (CanInsulin®, MSD) 2 maal daags. Er wordt aangeraden om een diabetespatiënt de 1/3 tot de helft van de normale dosis toe te dienen bij vasten. 2.3.2. Pre-anesthetisch onderzoek Het pre-anesthetisch onderzoek was niet afwijkend van het eerder uitgevoerde klinisch onderzoek. Volgens de classificatie opgesteld door de ASA (American Society of Anesthiologists) werd de hond ingedeeld in een ASA-klasse II. Diabetes wordt slechts als een milde systemische aandoening aanzien. Er was verder geen aantasting van de vitale 8

functies. De glucose werd gemeten met een humane glucosemeter met een bloedstaal uit het oor. Twintig minuten na de toediening van de insuline (CanInsulin®, MSD) bedroeg het bloedglucose van de hond 98 mg/dl of 5,4 mmol/l. Een kwartier later werd de hond onder anaesthesie gebracht. 2.3.3. Premedicatie Gezien de leeftijd van de hond (12 jaar), werd deze als geriatrisch gedefinieerd. Er werd daarom enkel gebruik gemaakt van intraveneuse toediening met 0,2 mg/kg methadon (Comfortan®, Dechra) als analgeticum en licht sedativum. 2.3.4. Inductie De hond werd geïnduceerd met 2 mg/kg propofol intraveneus (PropoVet®, Abbott Animal Health), traag toegediend en op effect. De inductie verliep vlot en er werd geïntubeerd met een 10 mm endotracheale tube. De vloeistoftherapie bestond uit Ringer lactaat (Hartmann®, B.Braun) aan een snelheid van 5 ml/kg/u. 2.3.5. Onderhoud Als onderhoudsanesthesie werd gebruik gemaakt van isofluraan (Isoflo®, Abbott Animal Health) met zuurstof als dragergas. Tijdens de anesthesie werd zuurstof toegediend onder een combinatie van 100% zuurstof en medicinale lucht via een rebreathing systeem. De hond werd gedurende de volledige anesthesie mechanisch beademd. De monitoring van de patiënt omvatte elektrocardiogram, niet-invasieve bloeddruk meting, pulse oximeter en capnografie. Een kwartier na het opstarten van de anesthesie werd deze gesupplementeerd met een CRI (constant rate infusion) fentanyl (Fentadon®, Eurovet) van 5 µg/kg/u als analgeticum. 2.3.5.1.

Glucose

De ochtend van de operatie kreeg de hond 3 I.E. insuline (CanInsulin®, MSD). Het glucose gehalte werd iedere 30 minuten opgevolgd door middel van een oorprik en gemeten met een (humaan) glucosemeter (grafiek 1). Pre-operatief bedroeg het glucosegehalte 5,4 mmol/l (98 mmol/l). De normaalwaarden voor een wakkere patiënt liggen tussen de 5 mmol/l en 15 mmol/l. Idealiter bereikt men tijdens anesthesie een gehalte tussen 8 mmol/l (150 mg/dl) en 14 mmol/l (250 mg/dl). Er werd gekozen om enkel Ringer lactaat infuus (Hartmann®, 9

B.Braun) op te starten. Het glucosegehalte zakte vrij snel onder de 5 mmol/l, respectievelijk 4,5 en 4,2 mmol/l. De glucose monitoring is terug te vinden in grafiek 1. Bij een glucosegehalte 2,5 mmol/l werd een bolus 50% glucose 1ml/kg gegeven over een halfuur. Hierdoor steeg het bloedglucose gehalte tot 15,3 mmol/l kort voor het einde van de chirurgie en anesthesie. 18 !

16

!

Glucose gehalte in mmol/l

14 12 10 8

Toediening Glucose 50% 1ml/kg

Peri-operatieve meting

6 4 3 I.E. Caninsulin

2 0 -20

-10

0

10

START Anesthesie

20

30

40

50

START Chirurgie

60

70

80

Tijd in minuten

90

100 110 120 130 140 EINDE Chirurgie

!

Grafiek 1 Verloop van bloed glucose spiegel tijdens anesthesie.

2.3.5.2.

Verder verloop van de anesthesie

Gezien de pijnlijkheid van een ovariëctomie werd er tien minuten na de start van de anesthesie een CRI van 5 µg/kg/u fentanyl (Fentadon®, Eurovet) opgestart na een ladingsdosis van 2 µg/kg/u. Gelijktijdig werd ook de mechanische ventilatie aangezet. Bij een laparoscopie is dit standaard omdat het abdomen gevuld wordt met koolzuurgas onder een bepaalde druk. Het koolzuurgas of CO2 wordt geabsorbeerd met een verhoging van de partiële CO2 druk (PaCO2) als gevolg. Een verhoging van PaCO2 zal zich uiten in een verhoging van de eind-tidale CO2 (ETco2) (Leonard and Cunningham, 2002). De ademhalingsfrequentie (12/min) en het tidaal volume (10ml/kg) bleven gedurende heel de anesthesie stabiel.

10

Als onderhoud werd gebruik gemaakt van isofluraan (Isoflo®, Abbott Animal Health). De ingeademde concentratie schommelde steeds rond de 1,5 volume%. Slechts één enkele keer werd de isofluraan verhoogd tot 2,4 volume% op de vaporizer. Dit was noodzakelijk omdat de hond reageerde op het verbranden van het ligament ter hoogte van het ovarium. De reactie was te zien door een plotse verhoging in de hartfrequentie (van 84 slagen/min naar 113 slagen/min) en bloeddruk (MAP van 60 mmHg naar 84 mmHg). Er werd eveneens 1 mg/kg propofol extra intraveneus toegediend. Een zelfde reactie deed zich voor na 20 minuten bij het andere ovarium. Nu werd gekozen om een fentanyl (Fentadon®, Eurovet) bolus van 2 µg/kg intraveneus toe te dienen als analgeticum. De bloeddruk (MAP van 59 mmHg) en hartfrequentie (84 slagen/min) normaliseerden kort nadien. Ongeveer 20 minuten voor het einde van de anesthesie en chirurgie werd de mechanische ventilatie afgezet. De hond is onmiddellijk zelfstandig beginnen ademen aan een frequentie van 13 / min.

Fentanyl Bolus 2 µg/kg !

140 Het losbranden van de ovaria

120

Fentanyl Bolus 2 µg/kg !

100

STOP Fentanyl CRI 5 µg/kg/u

START Fentanyl CRI 5 µg/kg/u

SAP

80 MAP !

60

DAP

40 Propofol Bolus 1 µg/kg !

Propofol Bolus 1 µg/kg !

20

Kortstondige verhoging Isofluraan naar 2,4% op de vaporizer

0 0

10

20

30

40

50

START Chirurgie START ! mechanische ventilatie

! !

60

70

80

90

100

110

120

130

140

EINDE Chirurgie/anesthesie STOP ! mechanische ventilatie ! !

Grafiek 2 Verloop anesthesie. Bloeddruk in mmHg uitgezet in de tijd in minuten.

Als postoperatieve pijnstilling werd net voor het einde van de anesthesie caprofen IV (4 mg/kg Rimadyl®, Zoetis) toegediend. Bijkomend kreeg de hond ook een IV injectie 20 mg/kg cefalosporine (Cefazoline®, Sandoz).

11

2.3.6. Post-operatief De recovery verliep vlot. Post-operatief is het glucose gehalte nog opgevolgd. Een uur na operatie was de concentratie al terug gedaald naar 4,4 mmol/l. Respectievelijk werd de meting nog herhaald 2u en 4u na de operatie, waarbij het glucosegehalte 4,8 mmol/l en 4,1 mmol/l bleek te bedragen. Gezien de medische voorgeschiedenis van de ongecontroleerde diabetes mellitus, werd verder niets ondernomen. De hond heeft onmiddellijk voeding opgenomen. Verder werd nog caprofen (4 mg/kg Rimadyl®, Zoetis) SID en methadon (0,2 mg/kg Comfortan®, Dechra) om de 4u intraveneus toegediend. De hond is daags zelf nog naar huis gegaan. Er werd nog carprofen (2 mg/kg Rimadyl®, Zoetis) voor 3 dagen voorgeschreven. Een controle van de wonde dient 10 dagen na de operatie te gebeuren. Dit is van belang gezien de verminderde wondheling van diabetes patiënten.

12

3. DISCUSSIE Anesthesie van diabetes patiënten die niet gereguleerd zijn, is eerder te vermijden. Zowel het voorkomen van diabetes ketoacidose als hypertensie kunnen de anesthesie en de recovery bezwaren en onnodige risico’s opleveren.

Sommige chirurgieën leiden tot een

beter controleerbare aandoening, waardoor een anesthesie onvermijdelijk is. Dit was het geval in deze case. Er is reeds bewezen dat een sterilisatie bijdraagt tot de controle van diabetes patiënten (Graham, 2004). Wanneer een chirurgische ingreep overwogen wordt, is de keuze van de chirurgische techniek mogelijk van belang. Ondanks dat dergelijk onderwerp nog niet uitgebreid is onderzocht in de humane geneeskunde, heeft men de indruk dat een laparoscopische benadering een geringere impact heeft op het glucose metabolisme (Schricker and Latterman, 2014). Een tweede argument om te kiezen voor laparoscopie in een diabetes patient, is de vertraagde wondheling en het voorkomen van post-operatieve infecties bij DM patiënten (Willard and Schulz (2013); Fossum, 2013). Een aantal bedenkingen kunnen gemaakt worden bij de benadering van het glucose en insuline protocol in deze patiënt. Een pre-anesthetische meting van de bloedglucose vóór de insuline-injectie had kunnen leiden tot een gerichtere insuline toediening. In deze case heeft men een standaard protocol gevolgd door het toedienen van 1/3 van de normale insulinedosis. Idealiter had men de toediening afgesteld op het reële bloed glucose-gehalte. Bij de start van anesthesie werd een glucose-gehalte gemeten van 5,4 mmol/l. Volgens verschillende bronnen in de literatuur is het opstarten van een 2,5 % tot 5% dextrose infuus aan 11 – 15 ml/kg/u aan te raden (Dugdale, 2010; Nelson, 2014). Hier werd echter gekozen voor een Ringer Lactaat infuus. Men tracht tijdens de anesthesie de bloed glucose spiegel tussen de 8 en 14 mmol/l te behouden. De glucose spiegel daalde echter snel onder de 5 mmol/l. De opvolging van het glucose gehalte gebeurde ieder halfuur. Dit is wat ook de literatuur aanraad. Er werd reeds geëxperimenteerd met een real time CGMC voor gezonde honden onder anesthesie. De auteurs van het artikel raadden het gebruik van dergelijke materiaal echter af. Ze hadden een duidelijk verschil in de meting van glucose door middel van CGMC en deze gemeten met een gewone glucose meter tijdens de anesthesie. De metingen van CGMC waren volgens hen niet betrouwbaar (Bilicki et al, 2010). Zij hebben hun metingen uitgetest met slechts één apparaat. Een recentere review oppert de mogelijkheid van het gebruik van andere soortgelijke apparatuur. Bovendien zou Guardian Real time, gebruikt in de studie van Bilicki et al, telkens een onderschatting geven van de werkelijke glucosewaarde waardoor een nakende hypoglycemie sneller wordt opgemerkt. Een controle met een 13

standaard glucose-meter kan de hypoglycemie eventueel bevestigen (Surman and Fleeman, 2013). Voor premedicatie werd enkel methadon, een opoïd, gebruikt. Dit is in het opzicht dat de hond geriatrisch is. De term geriatrie wordt toegewezen aan dieren die, volgens het ras, 75% van hun verwachte leeftijdgrens hebben behaald (Paddleford, 1989). De werking van opoïden is reversibel waardoor hun gebruik ook verantwoord is bij DM patiënten (Harvey & Schaer, 2007). De toevoeging van benzodiazepines, bijvoorbeeld van diazepam, aan de premedicatie, kan er toe leiden de dosis van andere anesthetische producten te verlagen. Benzodiazepines zijn in oudere honden betrouwbaarder (Lemke, 2007). Ze veroorzaken wel een langere werking in vergelijking met de sedatie bij jonge dieren (Baetge and Matthews, 2012). Dit laatste probeert men eerder te vermijden bij DM. De α-2 agonisten zijn sterk afgeraden in dergelijk patiënt. Ze kunnen de oorzaak zijn van een hyperglycemie, door de werking op de receptor in de pancreas, en verlagen de cardiale output (Lemke, 2007; Baetge and Matthews, 2012). Het gebruik van propofol in een diabetes patiënt heeft geen nadelen. Het wordt snel gemetaboliseerd in de lever en het wordt uitgescheiden via de urine en in mindere mate met de gal. Met propofol beoogt men een snelle recovery (Branson, 2007). Het product is niet pijnstillend. Supplementatie met analgetica tijdens de premedicatie en/of tijdens de anesthesie is aan te raden. In deze patiënt werd gekozen voor een CRI van fentanyl. Fentanyl is een snel- en kortwerkende µ-opoid agonist (Lamont and Mathews, 2007). Men kan concluderen dat slechts weinig anesthesie producten een direct effect hebben op de bloedglucose spiegel. Een aantal producten kan men beter vermijden. Het anesthesie protocol moet er vooral op gericht zijn om de recovery zo kort mogelijk te houden. Bij de keuze van de te gebruiken producten kan men hiermee rekening houden. Indien er geen andere aandoeningen aanwezig zijn is het risico van anesthesie bij een DM patiënt eerder minimaal. Een opvolging van glucose – spiegel is echter een vereiste.

14

4. REFERENTIES Baetge C.L. and Matthews N.S. (2012) Anesthesia and Analgesia for Geriatric Veterinary Patients, Vet Clin Small Anim 42 : 643– 653 Bilicki K.L., Schermerhorn T., Klocke E.E., McMurphy R.M. and Roush J.K. (2010) Evaluation of a real-time, continuous monitor of glucose concentration in healthy dogs during anesthesia. Am J Vet Res 71: 11 – 16 Branson K.R. (2007). Injectable and Alternative Anesthetic Techniques. In: Tranquilli W.J., Thurmon J.C. and Grimm K.A.(editors) Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th edition, Elsevier, pag 273 – 300 Briggs C., Nelson R.W., Feldman E.C., Elliot D.A. and Neal L.A. (2000) Reliability of history and physical examination findings for assessing control of hypoglycemia in dogs with diabetes mellitus J Am Vet Med Assoc 217: 48 – 53 Davison L.J., Slater L.A., Herrtage M.E., Church D.B., Judge SS., Ristic M.E.J. and Catchpole B. (2003) Evaluation of a continuous glucose monitoring system in diabetic dogs. J Small Anim Pract 44: 435–42. Dugdale A. (2010) Injectable anaesthetic agents. In: Dugdale A. (editor) Veterinary Anesthesia, principles to practice, 1st edition, Wiley – Blackwell, pag 45 – 54 Dugdale A.(2010) Some endocrine considerations. In: Dugdale A. (editor) Veterinary Anesthesia, principles to practice, 1st edition, Wiley – Blackwell, pag 333 – 336 NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, He ́bert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG and Ronco JJ. (2009) Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 360:1283–97. Fossum T.W. and Caplan E.R.(2013) Surgery of the Endocrine System. In: Fossum T.W.(editor), Small Animal Surgery, 4th edition, Elsevier, pag 633 – 684 Fossum T.W. (2013) Surgery of the Abdominal Cavity. In: Fossum T.W.(editor), Small Animal Surgery, 4th edition, Elsevier, pag 356 – 385

15

Graham P.A. (2004) The uncontrollable diabetic, In: Mooney C.T. and Peterson M.E. (editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology, 3d edition, BSAVA, pag 66 – 75 Harvey R.C. and Schaer M. (2007) Endocrine disease, In: Tranquilli W.J., Thurmon J.C. and Grimm K.A.(editors) Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th edition, Elsevier, pag 933 – 936 Kadoi Y. (2010) Anesthetic considerations in diabetic patients, part II: intraoperative and postoperative management of patients with diabetes mellitus. J Anesth 24: 748 – 756 Lamont L.A. and Mathews K.A. (2007) Opioids, Nonsteroidal Anti-inflammatories and Analgesic Adjuvants, In: Tranquilli W.J., Thurmon J.C. and Grimm K.A.(editors) Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th edition, Elsevier, pag 241 – 271 Lemke K.A. (2007) Anticholinergics and Sedatives. In: Tranquilli W.J., Thurmon J.C. and Grimm K.A.(editors) Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th edition, Elsevier, pag 203 – 240 Leonard I.E. and Cunningham A.J. (2002) Anaesthetic considerations of laparoscopic cholecystectomy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 16: 1 – 20 Nelson R.W. (2004) Canine diabetes mellitus, In: Mooney C.T. and Peterson M.E. (editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology, 3d edition, BSAVA, pag 112 – 128 Nelson R.W. (2014) Endocrine disorders, In: Nelson R.W. and Couto C.G. (editors) Small animal internal medicine, 5th edition, Elsevier, pag 777 – 823 Paddleford, R.R. (1989) Anesthetic considerations for the geriatric patient Vet Clin Am Small Anim Pract; 19: 13 – 31. Piper HG, Alexander JL, Shukla A, et al. (2006) Real-time continuous glucose moni- toring in pediatric patients during and after cardiac surgery. Pediatrics 118(3): 1176 – 1184. Preiser J.C., Devos P., Ruiz-Santana S., Me ́lot C, Annane D, Groeneveld J, Iapichino G, Leverve X., Nitenberg G., Singer P., Wernerman J., Joannidis M., Stecher A. and Chiole ́ro R. (2009) Prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med 35: 1738 – 1748.

16

Schricker T. and Lattermann R. (2015) Perioperative Catabolism. Can J Anesth 62: 182 – 193 Surman S. And Fleeman L. (2013) Continuous Glucose Monitoring in Small Animals. Vet Clin Small Anim 43: 381 – 406 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckz F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P and Bouillon R (2001) Intensive insulin therapy in critically ill patients. New Engl J Med 345: 1359 – 1367. Willard M.D. and Schulz K.S. (2013) Surgical Infections and Antibiotic Selection. In: Fossum T.W.(editor), Small Animal Surgery, 4th edition, Elsevier, pag 84 – 94

17

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014 – 2015

NIERDYSPLASIE BIJ JONGE BOXER door

!

Promotoren: Prof. Dr. S. Daminet Dr. L. Ghys

!

Louise MOLLAERT

Klinische casusbespreking in kader van de Masterproef!

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING

1. Inleiding

p. 1

1.1. Voorkomen en oorzaken van CNZ

p. 1

1.2. Symptomen

p. 2

1.3. Diagnose

p. 2

2. Casebespreking

p. 3

2.1. Signalement

p. 3

2.2. Anamnese

p. 3

2.3. Klinisch onderzoek

p. 4

2.4. Probleemlijst

p. 4

2.5. Differential diagnose voor de belangrijkste problemen

p. 4

2.5.1. Polyurie en Polydipsie

p. 4

2.5.2. Te mager

p. 5

2.5.3. Afwijkende nierwaarden : creatinine en ureum

p. 6

2.5.4. Isosthenurie

p. 7

2.5.5. Hyperfosfatemie

p. 7

2.5.6. Hyperkaliëmie

p. 7

2.6. Diagnostisch plan

p. 8

2.7. Resultaten

p. 9

2.8. Behandeling

p. 10

2.9. Opvolging

p. 11

2.10. Prognose

p. 12

3. Discussie

p. 13

4. Referentielijst

p. 15

BIJLAGEN

p. 20

!

1. Inleiding Een aandoening waarbij de nier niet meer in staat is zijn normale functie uit te voeren, wordt aangeduid met de term nierinsufficiëntie. Hierbij is meestal 75% of meer van het nierweefsel niet meer functioneel (Dibartola S and Westropp J, 2014).

Men gaat uit van een chronische aandoening

wanneer de symptomen al ongeveer 2 maanden aanwezig zijn (Brown, 2007). Men spreekt van een nierziekte wanneer er zich morfologische of functionele lesies voordoen in één of beide nieren (DiBartola S and Westropp J, 2014). 1.1. Voorkomen en oorzaken van CNZ De prevalentie van CNZ in een studie van Engelse praktijken bleek 0,37% van de onderzochte honden. Andere studies spreken van prevalentie van 0,05 tot 3,74%. De hoge variatie aan prevalentie is waarschijnlijk te wijten aan het verhoogd voorkomen van een specifieke populatie binnen de groep onderzochte honden (O’Neill et al, 2013). Het voorkomen van CNZ stijgt met stijgende leeftijd vanaf 5 à 6 jaar. Het grootste deel aan honden met CNZ die jonger zijn dan 3 jaar, hebben een congenitale oorzaak (Brown S, 2007). Het vinden van een primaire oorzaak is van belang bij CNZ. Door specifieke therapie kan zo de verdere nierschade vermindert worden (Brown S, 2007). Meestal bemoeilijkt een lymfocytaire en/of plasmocytaire ontsteking bij CNZ de diagnose van een primaire oorzaak (Polzin D, 2010). De oorzaken van CNZ worden onderverdeeld in twee grote groepen, de verworven en de familiale of congenitale oorzaken. Ze worden opgesomd in tabel 1.

Familale of congeniaal

verworven

Amyloidose

Infectieus: bacterieel, viraal, mycotisch, parasitair

Dysplasie

Metabole oorzaken

Fanconi Syndroom

Hypercalcemie

Glomerulopathie

Hypokalemie

Erfelijke multifocale renale cystadenocaricoma

Neoplasie: lymfosarcoma, renale cel carcinoma, nefroblastoma

Polycystic disease Reflux nefropathie met segmentale hypoplasie

Obstructie en reflux nefropathie

telangiectasie

Ureterolithen en nefroliten

Bilaterale hydronefrose

Acute nierziekte Tubulointerstitiele aandoeningen Chronische nefrotoxinen intoxicatie Geneesmiddelen Idiopathisch Immuun gemedieerd Renale ischemie

Tabel 1 : oorzaken CNZ

1.2. Symptomen Bij attente eigenaars wordt polyurie en polydispie opgemerkt als eerste abnormaliteiten. Anderen merken nocturia op (DiBartola P and Westropp J, 2014). Als gevolg van de ontwikkeling van uremie doen zich ook symptomen voor van anorexie, braken, gewichtsverlies en lethargie (Squires R, 2007). De honden zijn mogelijks gedehydrateerd. Op klinisch onderzoek kunnen er mondulcers aanwezig zijn. Door de excretie van ureum in het speeksel wordt ureum omgezet tot NH3 door bacteriën. Ammoniak werkt etsend op de mucosa. In verband hiermee wordt ook halithose opgemerkt. Door de mogelijks ontstane anemie, als gevolg van verminderde productie van erythropoiëtine, kunnen de mucosa bleek zijn (DiBartola P and Westropp J, 2014). 1.3. Diagnose Twee van de belangrijkste bloedwaarden voor het nagaan van nierfalen zijn ureum en creatinine. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFS) wordt routinematig geëvalueerd aan de hand van deze indirecte merkers. Ze hebben als nadeel dat ze bij de hond deels gereabsorbeerd worden ter hoogte van de tubuli. Ze zijn weinig gevoelig. De concentratie zal in het bloed stijgen als 75% van de functionele nefronen is beschadigd (Polzin, 2010). Het is dus een schatting. Creatinine wordt minder beïnvloed en wordt daarom ook gebruikt in de IRIS-classificatie (figuur 1), gezien het specifieker is. Hyperfosfatemie is een niet zelden gezien afwijking op het bloedonderzoek. Fosfor wordt geëxcreteerd ter hoogte van de nieren. Door de ontstane schade als gevolg van CNI, daalt de GFR. Hierdoor ontstaat er een stijging in het bloed. Patiënten met deze aandoening zijn in staan een deel van de stijging in fosfor te compenseren door een gedaalde reabsportie ter hoogte van de tubuli maar gezien de progressie van nierfalen, is dit mechanisme verzadigd (Polzin, 2010). Ook hypokaliemie wordt vaak gezien. Het komt meer voor bij katten. Bij honden treeds het vaak op na vloeistoftherapie (Polzin, 2010). Hyperkalemie is dan weer een uiting van erge dehydratatie (Feldman and church, 2010). In associatie daarmee kan men eveneens een hyponatremie aantreffen. Dit komt door het verlies aan concentrerend vermogen door de nieren (Benitah, 2010). Een urine onderzoek is essentieel bij diagnose van CNZ. Het urinair soortelijk gewicht (USG) voor gezonde honden bevindt zich boven de 1.030. Bij gezonde puppies kan USG lager liggen (DiBartola and Westropp, 2014). Honden met symptomen van PU/PD en een isosthenurische urine (1.008 1.012), worden sterk verdacht van nierinsufficientie of nierfalen. Een isosthenurische urine betekent dat de concentratie aan elektrolyten in de urine dezelfde is als deze in het plasma. Het USG geeft dus een goede waarde om in te schatten in welke mate de nieren nog in staat zijn urine te concentreren (Feldman, 2010). Bijkomend wordt de hoeveelheid eiwit in de urine gemeten aan de hand van de urinaire proteïne:creatinine ratio (UPC). Volgens de ACVIM consensus guidelines wordt UPC < 0.2 geclassificeerd als geen protëinurie; UPC tussen 0.2 en 0.4 als borderline proteïnurie en > 0.4 als proteïnurie. Waarden hoger dan 2,0 zijn dan weer een aanwijzing voor een glomerulaire ziekte, en

honden met een UPC hoger dan 1,0 zouden meer risico hebben op sterfte als gevolg van uremie (Lees et al., 2005).

Stagering

Creatinine*gehalte*(μmol/l) I

<*125*

II

125*8*180

III

181*8*440

IV

>*440

Substagering*Proteinurie

UPC

Geen*proteinurie

<*0,2

borderline*proteinurie

0,2*8*0,5

proteinurie

>*0,5

Figuur&1&:&IRIS&stagering&volgens&creatininegehaltes&en&substagering&van&proteinurie&

Hoewel de nieren zichtbaar zijn op radiografie, is de ideale niet-invasieve manier om de inwendige architectuur van de nieren te bekijken, echografie. Men kan een onderscheid maken tussen de capsule, de cortex, de medulla, de pelvis en de sinus (DiBartola, 2010). Chronisch nierfalen gaat gepaard met echografische veranderingen ter hoogte van de nier. De nieren zijn uni- of bilateraal kleiner in grootte, de corticomedullaire junctie versmalt of is afwezig door de hyperechogeniciteit van de cortex en de medulla en door de corticale infarcten zijn de nieren onregelmatig afgelijnd. Indien de aandoening slechts één nier zou aantasten, kan de andere groter zijn, als gevolg van de compensatoire hypertrofie (Seiler, 2013). Men dient er mee rekening te houden dat het voorkomen van normale nieren, de aanwezigheid van een nieraandoening niet uit sluit (DiBartola and Westropp, 2014). 2. Casebespreking 2.1. Signalement In deze casus wordt een mannelijk intacte Boxer van 6 maanden besproken. 2.2. Anamnese De Boxerpup werd aangeboden op de dienst interne geneeskunde van de kliniek van de kleine huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde, met klachten van PU/PD sinds 3 maanden. Zijn wateropname was tot 2.5 L per dag. Bij de eigen dierenarts werd reeds een bloedonderzoek

uitgevoerd. Creatinine, ureum, fosfor en kalium waren verhoogd. Het urinair soortelijk gewicht was 1.009. Er waren geen klachten van braken, diarree of lethargie. Verder was hij goed gevaccineerd en ontwormd. De hond kreeg Purina Pro plan Puppy als voeding. 2.3. Klinisch onderzoek De hond was alert. Hij was mild tachycard (160/min) en vertoonde tachypnee (60/min). Op auscultatie waren geen afwijkingen merkbaar. De mucosa waren roze met een capillaire vullingstijd (CVT) < 2 sec. Hij was mager met een body condition score (BCS) van 2/5. De lichaamstemperatuur was licht verhoogd (38,9°C) 2.4. Probleemlijst 1. Polyurie/polydispie

2. Te mager

3. verhoogde creatinine

4. uremie

5. Fosfatemie

6. hyperkaliëmie

7. isosthenurie (1.009)

8. Tachycardie

9. Tachypnee

10. hyperthermie

2.5. Differentiaal diagnose voor de belangrijkste problemen 2.5.1. Polyurie/Polydipsie Polyurie en polydipsie gaan vaak hand in hand. In bijlage 1 worden de oorzaken van PU/PD opgelijst. Metabole oorzaken voor PU/PD kan men uitsluiten. De concentraties van natrium (149 mmol, ref : 139 – 154 mmol) en calcium (2,67 mmol, ref : 2,00 – 3,00 mmol) waren binnen de normaalwaarden. De kalium concentraties waren verhoogd. Het is echter hypokaliëmie die symptomen van PU/PD veroorzaakt (Cough A, 2007). Er zijn een heel aantal endocriene oorzaken van PU/PD. Acromegalie is het vaakst gezien bij Duitse herders. De aandoening veroorzaakt voornamelijk afwijkende vacht, met alopecie en behouden van de puppyvacht en een onderbroken groei (Nelson R, 2014). De patiënt vertoonde geen vachtafwijkingen en groeide goed, ondanks de magere indruk. Diabetes mellitus gaat gepaard met hoge glucose-gehaltes in het bloed en wordt bevestigd door aanwezigheid van glucose in de urine. Beiden waren in deze hond afwezig (DiBartola S.P. and Westropp J.L., 2014). De differentiaal diagnose van diabetes insipidus komt meestal wanneer bloedonderzoek normaal blijkt. De urinedichtheid is laag. Echter deze dieren zijn niet instaat hun urine te concentreren wanneer ze geen water ter beschikking hebben (Nelson R, 2014). Gezien de hoge waarden van creatinine en ureum is diabetes insipidus in deze hond onwaarschijnlijk. De aandoening veroorzaakt

eerder

laag-normaal

ureum

serum

concentraties

(Nelson

R,

2014).

Hyperadrenocorticisme of Cushing disease uit zich in dermatologische afwijkingen, waaronder alopecie, verminderde haargroei e.d., spierzwakte, abdominale distensie en PU/PD. De ziekte komt

eerder voor bij honden van middelbare leeftijd. Toch is de boxer een ras met een verhoogd risico (Nelson R, 2014). Zoals hoger vermeld had de boxerpup geen dermatologische klachten. Er werd eveneens geen distentie van het abdomen vermeld. In tegenstelling tot Cushing disease, hebben boxers een verlaagd risico op het voorkomen van hypoadrenocorticisme. De symptomen van hypoandrenocorticisme zijn eerder vaag. Ze omvatten onder andere lethargie, braken, diarree en zwakte. De aandoening geeft op bloedonderzoek hyponatremie, hyperkaliëmie, niet-regeneratieve anemie en lymfocytose (Scott-Moncrieff J.C.R., 2010). Uitgezonderd de hyperkaliëmie waren geen van deze waarden afwijkend op het bloedonderzoek. Insulinoma als oorzaak van PU/PD is onwaarschijnlijk. De aandoening komt voor bij oudere patiënten en kent een typisch episodische aanvallen van hypoglycemie (Hess R, 2010). Pheochromocytoma kan om dezelfde reden als insulinoma worden uitgesloten. De tumor veroorzaakt episodische zwaktes en komt voor bij oudere, voornamelijk mannelijke dieren (Herrera M en Nelson R, 2010). Gezien de jonge leeftijd van het dier, zijn ook andere neoplasiën minder waarschijnlijk. Door de afwezigheid van hypercalcemie wordt primaire hyperparathyroïdisme uitgesloten als oorzaak van PU/PD (Nelson R, 2014). Renale oorzaken van PU/PD zijn acute of chronische nierziekte, glomerulonefritis of pyelonefritis. De symptomen van deze hond duren al 3 maanden. Indien het om een nierziekte gaat, is deze al chronisch. De combinatie van PU/PD, de verhoogde creatinine en ureum waarden en isosthenurische urine wijst sterk in de richting van een renale ziekte (Brown S, 2007).. De afwezigheid van proteïnen in de urine sluiten een glomerulonefritis uit (Grauer F, 2007). Pyelonefritis kan zonder bacteriëel onderzoek van de urine niet worden uitgesloten. Het komt zowel voor in acute als chronische vorm (German A, 2007). Hepatische aandoeningen kunnen eveneens PU/PD veroorzaken. De afwezigheid van icterus, de verhoogde ureum concentraties en de normale concentraties aan bilirubine maken dit eerder onwaarschijnlijk (Watson P, 2014). Uit de anamnese kan men een intoxicatie met medicijnen of andere toxinen uitsluiten. De hond werd niet behandeld en zou niets hebben kunnen opeten. 2.5.2. Te mager De mogelijke oorzaken zijn een gedaalde of te lage voedingsopname, verhoogd verbruik van nutriënten, een verhoogd verlies of een verkeerd gebruik aan nutriënten (Cough A, 2007). Er werd bij de hond geen anorexie opgemerkt. Bijkomend kan men stellen dat de hond een hoogwaardige voeding kreeg, nl. Purina. Deze beiden samen sluiten uit dat de hond een gedaald of een te lage voedingsopname had. Een aantal endocriene ziekten worden gekenmerkt door vermagering, voornamelijk als gevolg van een verhoogd verbruik of verhoogd verlies aan nutriënten. Hieronder verstaat men hyperthyroïdie, diabetes mellitus (Davison L, 2012) en hypoadrenocorticisme (Cough A, 2007). Hyperthyroïdie kan worden uitgesloten. Deze aandoening komt voor bij oudere honden (>10j) waarbij in de meeste gevallen een zwelling te voelen is ter hoogte van de hals. (Mooney T, 2012). Hoewel

hypoadrenocorticisme

bij

een

variabele

leeftijd

voorkomt,

waren

de

symptomen

en

het

bloedonderzoek van de hond niet in overeenstemming. Ze hebben meestal symptomen van lethargie, anorexie, zwakte en braken (Church D, 2012). Diabetes mellitus kent een congenitale vorm en gaat eveneens gepaard met PU/PD en vermageren. Deze endocriene aandoening hoort zeker in de differentiaal diagnose. Een andere oorzaken, naast DM, van een verhoogd verlies aan nutriënten zijn proteïn-losing nefropathy en proteïn- losing enteropathy (Willard M, 2014). Proteïn-losing nefropathy geeft proteïnurie. Bij deze hond was er in het eerste urine-onderzoek geen sprake van. Door de afwezigheid van braken en diarree kan eveneens de enteropathy worden uitgesloten. Andere mogelijke symptomen van een gastro-intestinale aandoening zijn halithose, tenesmus, ptyalisme, dysfagie en regurgiteren. Geen van deze werd opgemerkt in de patiënt. Een gastro-intestinale oorzaak voor het vermageren kan dus worden uitgesloten (Willard M, 2014). Aandoeningen van de lever veroorzaken verscheidenen symptomen. Daarvan is geen enkele pathognomisch. Hieronder verstaat men gewichtsverlies, braken, anorexie, icterus en abdominale effusie. Veel van deze symptomen werden niet opgemerkt bij de patiënt (Watson P, 2014). Leveraandoeningen kunnen een subtiel symptomenbeeld tonen (Watson P, 2005). Men kan dus hepatische oorzaken niet volledig uitsluiten. De voornaamste klacht bij deze hond was PU/PD, met dit in het achterhoofd, mogen eveneens hier renale oorzaken in de differentiaal diagnose worden opgenomen. 2.5.3. Afwijkende nierwaarden : Creatinine en ureum Creatinine en ureum zijn dé waarden voor de screening van het functionele nierweefsel. Zowel creatinine (167,8 µmol) als ureum (27,95 mmol) waren gestegen in het bloed. De oorzaken zijn prerenaal, renaal of postrenaal (DiBartola S.P. and Westropp J.L., 2014). Een prerenale azotemie wordt geassocieerd met aandoeningen die een verminderde renale bloedvloei veroorzaken. Hieronder bedoelt men dehydratatie, hypovolemie, hypotensie, gedaalde effectief circulatoir volume, hitteslag, hypoalbunemie, anesthesie, hypoadrenocorticisme, trauma, chirurgie en shock. Onafhankelijk van de oorzaak van prerenale azotemie, is deze uit te sluiten door de aanwezigheid van isosthenurie in deze boxerpup. Prerenale azotemie gaat namelijk gepaard met een normale geconcentreerde urine (Langston C, 2010). Wanneer zich een ruptuur of obstructie van de urineblaas of urinewegen voordoet, is de azotemie toe te wijzen aan postrenale oorzaken (Langston C, 2010). Een obstructie gaat gepaard met symptomen van lage urinewegproblemen (LUTD) zoals dysurie, pollakisurie, strangurie, gekleurde urine, incontinentie, onmogelijkheid om te plassen. Beide nieren moeten geobstureerd zijn om een tot een azotemie te leiden. Uiteraard kunnen ook de hogere urinewegen zijn aangetast (Adams L en Syme H, 2010). Geen van deze symptomen werd vermeld bij de patiënt. Een ruptuur van de blaas heeft een abdominale distentie tot gevolg (Langston C, 2010). Dit werd niet opgemerkt bij deze hond. De waarden van creatinine wordt eveneens gebruikt voor de IRIS-classificatie. Deze classificatie is opgesteld voor de stagering van chronische nierinsufficiëntie.

2.5.4. Isosthenurie De urinedichtheid (USG) van deze boxerpup was 1.009 en ligt dus in de isosthenurische range (1.007 – 1.015). De waarde is suggestief voor een primaire renale aandoening. De andere oorzaken voor de isosthenurische urine zijn hyperadrenocorticisme, psychogeen waterverbruik, leverinsufficiëntie, pyelonefritis en centrale diabetes insipidus. Deze aandoeningen kunnen echter ook een lagere of hogere urinedichtheid veroorzaken (Nelson R, 2014). Hyperadrenocorticisme, ook wel Cushingdisease genoemd, is een aandoening die vaak gepaard gaat met PU/PD als hoofdklacht. De ziekte komt eerder voor bij volwassenen tot oudere honden (2-16j). De andere veel voorkomende symptomen, zoals polyfagie en abdominale distentie werden bij de hond niet opgemerkt. De aandoening kan een ander klinisch beeld geven bij grotere rassen (Herrtage M, 2004). Psychogene polydipsie kan vermoed worden wanneer de USG varieert van lager dan 1.005 tot hoger dan 1.030. De vaststelling van een psychogene oorzaak gebeurd door uitsluiten van andere aandoeningen en door te bevestigen met een water-deprivatie test. Door de verhoogde creatinine en ureum waarden kan men een psychogene oorzaak uitsluiten (Nelson R, 2014). De leverenzymen op het bloedonderzoek waren binnen de normaalwaarden. Deze hond vertoonde geen symptomen van icterus, encephalopathie of

ascites. Dit zijn de meest specifieke klinische

aanwijzingen voor leverinsufficiëntie. Men dient er van bewust te zijn dat leverziekten soms slechts subtiele neurologische en gastro-intestinale symptomen geven (Watson P, 2005). 2.5.5. Hyperfosfatemie De normaalwaarden (0,97 – 1,94 mmol/l) die het labo meegeeft voor fosfor, zijn waarden afgestemd op het adulte leven van een hond. In die context was de fosfor mild verhoogd in het bloed van de hond (2,91 mmol/l). Jonge dieren mogen hogere waarden aan fosfaten en calcium vertonen (Schenck P, 2010). De patiënt was om de moment van de bloedname slechts vijf maanden oud. Dit betekende dat de normaalwaarden voor fosfor tussen 1,81 en 3,10 mmol/l mogen liggen (Gorman E, 2011). Het gevolg was dat deze hond een normale fosforconcentratie had. Bovendien wordt fosfor samen met calcium geëvauleerd, gezien hun interactie in het lichaam. Eveneens worden hogere gehaltes (2,5 tot 3,25 mmol/l) voor totaal calcium als normaal beschouwd in jonge dieren (Gorman E, 2011). Er werd geen hypercalcemie opgemerkt bij de patiënt. 2.5.6. Hyperkaliëmie De differentiaal diagnose voor hyperkaliëmie in de aanwezigheid van een kleine of normale urineblaas wordt onderverdeeld in een verhoogde opname van kalium, een redistributie van kalium (van het intracellulaire compartiment naar het extracellulaire compartiment) of een verminderde excretie van kalium (Feldman E and Church D, 2010). De verhoogde opname van kalium is meestal als gevolg van een verhoogde toediening van infuus met gesupplementeerd kalium. Dit was hier niet het geval en kan dus uitgesloten worden (Nelson R and Delaney S, 2014). De oorzaken voor een redisbrutie van

kalium zijn eveneens minder waarschijnlijk. Deze bevatten onder andere gatrointestinale ziekten, metabole of respiratoire acidose en uitgebreid weke delen trauma(Feldman E and Church D, 2010). De belangrijkste differentiaal diagnosen in deze case vallen onder de verminderde excretie van kalium. De mogelijke aandoeningen zijn nierziekte, hypoadrenocorticisme, pleurale effusie en aldosterone antagonist overdosering. Hyperkaliëmie in combinatie met azotemie en normale natriumwaarden sluit deze laatste drie uit. De hyperkaliëmie in deze hond is dus vermoedelijk veroorzaakt door dehydratatie als gevolg van een nierziekte (Feldman E and Church D, 2010). 2.6. Diagnostisch plan Om de oorzaak van PU/PD te achterhalen is een bloedonderzoek nuttig. Gezien de eigen dierenarts recentelijk een uitgebreid bloedonderzoek uitgevoerd had, was het niet nodig dit nog eens te herhalen. Om volledig te zijn, zou men het bloed kunnen testen op leptospirose. Dit is een infectieuze oorzaak van nierfalen. Er bestaan verschillende testen voor leptospirose. Deze worden allen bemoeilijkt door de vaccinatie van honden voor leptospirose. Een andere mogelijkheid is het aantonen van leptospiren in de urine. Een negatieve resultaat sluit de afwezigheid van leptospiren echter niet uit (Goldstein, 2010). Bij deze hond werd er een DNA-screen uitgevoerd voor leptospirose. Een volledig urineonderzoek is onontbeerlijk bij de opwerking van een PU/PD patiënt. Het kan achterhalen of de oorzaak prerenaal, renaal of postrenaal is. De cultuur van urine bevestigt eventueel de aanwezigheid van een infectie (Wamsley H. en Alleman R, 2007). Gezien er geen cultuur werd uitgevoerd bij de eigen dierenarts, werd deze alsnog aangevraagd. Het uitvoeren van een echografie is de ideale methode voor het beoordelen van de abdominale organen (Seiler, 2013). Er werd een abdominale echografie uitgevoerd. In het bijzonder bij deze patiënt gaat dit om de nieren en de lever. De symptomen en het bloedonderzoek konden niet volledig uitsluiten welk orgaan er was aangetast. Uitgesproken congenitale afwijkingen op de nieren, zoals aplasie, hypoplasie of dysplasie is met echografie gemakkelijk aan te tonen. Het geeft echter geen aanwijzing naar de onderliggende oorzaak. Er kan wel nagegaan worden of er neoplasieën of cysten aanwezig zijn (Seiler, 2013). Met echografie is het mogelijk om ook steriele urine en fijne naald aspiraten of biopten te bekomen (Wamsley H. en Alleman R, 2007; Brown C and Vaden S, 2007). De FNA biopten werden bij deze hond gebruikt voor histologisch onderzoek. Bijkomend kan men de mogelijke secundaire effecten van chronisch nierfalen zoals bijvoorbeeld een uremische gastritis opsporen. Anderzijds kunnen de symptomen van een urinewegprobleem ook secundair zijn aan een andere aandoeningen. Hierdoor is het systematisch scannen van het abdomen aangeraden (Dennis and McConnell, 2007). Dezelfde beperkingen en voordelen gelden eveneens bij de lever. Afwezigheid van zichtbare letsels op echografie sluit de aanwezigheid van een aandoening niet uit. De oorzaak is moeilijk of niet te achterhalen. Opnieuw geeft echografie wel de kans om biopten te nemen zonder hiervoor een ceilotomie uit te voeren (Watson P., 2014). Er werden geen biopten genomen van de lever in deze patiënt.

2.7. Resultaten De echografie was normaal, behalve voor de nieren. Deze waren vergroot. De afmeting van de linker nier bedroeg 7,46 cm en deze van de rechternier 6,7 cm. De nier-aorta verhouding was respectievelijk, 12 en 10. De normale verhouding ligt tussen 5,5 en 9,1 (Seiler, 2013). Het nieroppervlak was onregelmatig. Hoewel er een normale architectuur aanwezig was, werden hyperechogene cortices opgemerkt en was de corticomedulaire junctie eerder verzwakt met aanwezigheid van gemineraliseerde foci. Nierziekte behoort tot de meest plausiebele oorzaak. Tot de differentiaal

diagnose

behoren

voornamelijk

infectieuze

of

inflammatoire

processen

zoals

glomerulonephritis, pyelonephritis en interstitiele nephritis. Uit de resultaten van de urinecultuur en de test op leptospiren bleek echter dat er geen infectie met bacteriën of leptospiren aanwezig was. Een pyelocenthese kon niet worden uitgevoerd. Een andere mogelijke oorzaak van deze veranderingen is de intoxicatie met ethyleen glycol. De hond had volgens de eigenaar niets opgegeten. De intoxicatie was dus minder waarschijnlijk. Als laatste is kon de aanwezigheid van nierdysplasie bij deze boxerpup niet uitgesloten worden, ondanks de renomegalie. Er werd geadviseerd om nierbiopten te nemen. De twee biopten werden via echografie genomen met een Tru-cut van de linkernier. De bioptnaald dient in de cortex te worden ingepland (Vaden S. And Brown C, 2007). Voor de ingreep werd deze patiënt gesedeerd met propofol.

Figuur&2&:&Echografie&van&linkernier&(links)&en&rechter&nier&(rechts)&

Deze biopten werden histologisch onderzocht. Het nierparenchym vertoonde matig diffuus interstitiële fibrose. De tubuli waren op sommige plaatsen concentrisch sterk gedilateerd met afgeplat epitheel. Ze werden omgeven door een gering multifocaal tot diffuus lymfocytair en plasmacellulair filtraat, arteriolaire proliferatie en gering oedeem. Verder waren de tubuli deels sterk atrofisch, deels afgelijnd door een hyperplastisch epitheel en enkele door een kuboïdaal (primitief) epitheel. Deze histologische bevindingen kwamen overeen met ‘end-stage kidneys’. Dit, samen met de meerdere dysplastische veranderingen, zijn suggestief voor nierdysplasie als onderliggende oorzaak van het nierfalen. Figuur 3 toont histologisch coupes van dysplasistische nieren van een Beagle (Bruder et al, 2010).

& Figuur&3&:&Links&:&Vervanging&van&het&renale&parenchym&door&multifocale&corticale&en&medulaire&zones&met&interstitiele& fibrose& en& hyperplastische& arteries& en& arteriolen;& Rechts& :& Gedilateerde& tubuli& met& cytoplasmatische& vacuolisatie& en& abnormale,&matig&gedilateerde&glomeruli.

Na het verder onderzoek werd de diagnose van chronische nierinsufficiëntie gesteld met als congenitale oorzaak, nierdysplasie. Aan de hand van creatinine gehaltes kan men CNZ stageren volgens de IRIS classificatie. De creatinine waarde was 147µmol/l, dit betekende dat het nierfalen tot stage 2 behoorde (creatitine waarden tussen 125µmol/l - 180µmol/l). Verdere substagering werd op het moment van diagnose niet uitgevoerd (Elliott J and Watson P, 2010). De stagering is voornamelijk belangrijk bij de behandeling, opvolging en prognose van CKD (Brown A, 2007). 2.8. Behandeling De behandeling van CKD bestaat uit twee luiken, nl. één met het doel verdere schade aan de nier te voorkomen, het andere bestaat uit een symptomatische therapie. Welke therapie belangrijk is, kan worden bepaalt door de IRIS-stage waarin de nier zich bevindt. Op het moment van diagnose bevond de hond zich in IRIS - stage 2. In deze stage is het belangrijk de primaire oorzaak weg te nemen en indien nodig symptomatische te behandelen (Brown, 2007). Er was geen proteïnurie en urinweginfectie aanwezig. De bloeddruk werd niet gemeten. De fosfor waarden lagen binnen de normaalwaarden voor een pup van die leeftijd. Het gaat bovendien om een aangeboren aandoening. Samengevat betekent dat er niet veel behandelingsmogelijkheden zijn. De hond werd alsnog op een nierdieet ( Renal van Royal Canin) geplaatst in combinatie met puppy-voeding (Junio specific van Royal canin, skin). Het is echter nog niet bewezen dat honden met een stage 2 nierfalen geholpen zijn met dergelijk, eiwit-arm en fosfor-gerestricteerd dieet (Polzin D, 2010). Overschakelen naar een nierdieet in stage 2 wordt echter wel al aangeraden. Honden met uremie vertonen vaak symptomen van misselijkheid, braken en anorexie (Polzin D, 2010). Bij dergelijke patiënten kan een abrupte dieetwijziging leiden tot volledige aversie van het dieet. Het overschakelen naar een nieuw dieet dient gradueel te gebeuren in combinatie met het oude dieet. In IRIS-stage 2, zoals bij deze patiënt, kon men voldoende tijd nemen om een dieetwijziging door te voeren. Er wordt een periode van 1 à 2 weken aangeraden (Polzin D, 2013).

2.9. Opvolging Als een hond gediagnosticeerd wordt met CNZ, is het van belang om deze nauwgezet op te volgen, om de behandeling eventueel aan te passen. De hond kwam ongeveer elke maand tot 2 maand op controle. In de loop van deze periode had hij paar keer gebraakt op korte tijd, verder had hij geen gastro-intestinale klachten. Het braken ging vanzelf over. Een controle bestond voornamelijk uit bloeddrukmeting, urineonderzoek, een controle van de nierwaarden, ureum en creatinine, en fosfor in het bloed (bijlage 2). De bloeddruk werd meerdere keren gemeten en was steeds te hoog (boven 160 mmHg). De eigenaar vertelde dat de hond nerveus was, vermoedelijk was de hypertensie stress-gerelateerd. Bij een onrustige patiënt kan een verhoogde bloeddruk een overschatting zijn (Brown et al, 2007). De patiënt werd hiervoor niet behandeld. Men dient de bloeddruk op te volgen gezien de hond later proteïnurie ontwikkelde. De aanwezigheid van proteïnurie kan een gevolg zijn van de verhoogde bloeddruk (Brown et al, 2007). De hond kwam steeds meer bij in gewicht. Vier maanden na de diagnose van nierdysplasie, bleek de boxerpup proteinurie (UPC ) te hebben ontwikkeld (UPC 0,62). De IRIS – guidelines raden aan om verschillende metingen uit te voeren om een persisterende proteïnurie vast te stellen (IRIS subgroup and Littman et al, 2013). De urine werd opnieuw getest bij de eigen dierenarts en de UPC ratio bedroeg slechts 0,31. Dit betekende dat de hond borderline proteïnurie had (Brown S, 2013). Op dat moment waren ook de creatinine waarde (189,9 µmol/l) verhoogt, waardoor men het nierfalen in een IRIS-stage 3 had geplaatst (Creatinine waarden tussen 181 – 440 µmol/l) (Brown S, 2007). Bij een algemene controle één maand later, was hij opnieuw duidelijk proteïnurisch, met een UPCratio van 1,23. Er werd benazepril opgestart (0,43 mg/kg per dag). Dit geneesmiddel is een angiotensine-conversie-enzym inhibitor (ACE-inhibitor). Het heeft slechts matig effect op de bloeddruk. Verschillende bronnen maken de opmerking dat ACE-inhibitor een positieve invloed heeft op de proteïnurie (Grauer, 2005; Brown, 1993). In figuur 3 is weergegeven hoe angiotensine II, dat door ACE gevormd wordt uit angiotensine I, werkt op de nieren. Angiotensine II veroorzaakt een verhoging van de bloeddruk door vasoconstrictie. Hierdoor stijgt het transport van proteïnen. Daarnaast werkt angiotensine II de mesenchymale opname van proteïnen in de hand. Een ACEinhibitor verhindert de vorming van angiotensine II en dus een daling in excretie van eiwitten (Grauer et al, 2000). Mogelijke bijwerkingen van benazepril en andere ACE-inhibitoren zijn apathie, ataxie, incoördinatie, anorexie, braken en diarree. Deze symptomen zijn voornamelijk te wijten aan het ontstaan van prerenale uremie. De nierwaarden dienen best gecontroleerd te worden 7 dagen na aanvang van de therapie (B.C.I.F. vzw, 2014). In het bijzonder bij deze hond gaat het om het verergeren van de uremie en dus een stijging in creatinine en ureumconcentraties. Er was een milde stijging van het creatininegehalte (190,9 µmol/l) na twee weken. Verder ontwikkelde de patiënt geen andere symptomen. De behandeling werd voortgezet. Twee weken nadien werd opnieuw urine onderzocht en controle van de creatininegehaltes uitgevoerd. Ondanks de therapie met Benazepril, was de UPC (2,29) sterk gestegen. De dosis benazepril werd verhoogd van ± 0,40 mg/kg naar ± 0,85 mg/kg per dag. Het geneesmiddel werd van één keer per dag

naar twee keer per dag toegediend. Brown et al (2013) raadt echter aan om een initiele dosis van 0,5 mg/kg per dag aan te nemen en deze kan verhoogd worden tot 2 mg / kg per dag eventueel verdeeld over twee keer per dag. De bloeddruk was tijdens deze consultatie 200 mmHg. De patiënt was bovendien hyperthermisch (39,7° C). De twee waarnemingen zijn het vermoedelijke gevolg van stress. De eigenaar had de temperatuur thuis gemeten en bedroeg toen 37,8° C. Idealiter had men eveneens thuis de bloeddruk gemeten (Brown S et al, 2007).

Aan de therapie werd acetylsalicylzuur

toegevoegd (+/- 1 mg /kg/dag). Dit geneesmiddel werkt thromboprofylaxisch. Er wordt een dosis aangeraden van 0,5 tot 5,0 mg/kg per dag. Er zijn slechts weinig studies over de werking van deze therapie. Thromboembolie is een vaak voorkomende complicatie van proteinurie. Het onderliggende mechanisme is slechts weinig onderzocht. Men veronderstelt dat het verlies van antithrombose factoren in de urine een mogelijke oorzaak kan zijn (IRIS subgroup and Brown S et al, 2013). Angiotensinogeen! ! Angiotensine!I! ! ACE!

ACE!>!inhibitor!

Angiotensine!II!

Receptoren!in!vasculatuur!van!glomeruli!en!proximale!tubulus!

Vasoconstrictie!

Verhoogde!mesenchymale!opname!van!proteïnen!

Verhoogde!intraglomerulaire!bloeddruk!

Verhoogd!transport!van!proteïnen!

Figuur 4 : Effect van angiotensine II op proteinurie

2.10. Prognose De congenitale, mogelijks familiale, renale aandoeningen zijn progressief en hebben meestal een onvermijdelijke fatale afloop. De mate van progressie is binnen éénzelfde aandoening erg variabel (Lees G, 2007). De ontwikkeling van proteinurie en systemische hypertensie zijn factoren die een negatieve invloed hebben op de prognose (Vaden L, 2011).

3. Discussie Renale dysplasie is een congenitale, mogelijks familiale, nefropathie. De aangetaste dieren worden meestal ziek op een leeftijd tussen de 4 en 18 maanden (Maxie G, 2007). De aandoening is reeds beschreven in een aantal uitéénlopende rassen, waaronder de Boxer (Chandler et al, 2007; Hoppe et al, 2000), Alaskan Malamute (Vilafranca M et al, 1994), Cairn Terrier (Seiler G et al, 2010), Beagle (Bruder et al, 2010), Rottweiler, Collie, Irische wolfshond, (Peeters et al, 2000), Berner Sennenhond (Olenick, 1999), Finnish Harrier (Hoppe et al, 2000), Bull Mastiff (Abraham et al, 2003), de golden retriever (Miyamoto et al, 1997) en de Shih Tzu’s (Ohara et al, 2001). De nestgenoten van de besproken hond zouden geen symptomen hebben gehad. Eveneens zouden alle dieren uit het nest zijn nagekeken voor ze naar hun nieuwe eigenaar vertrokken. Ze werden allemaal normaal bevonden. De symptomen van renale dysplasie zijn voornamelijk te wijten aan het optreden van de CNI. Afhankelijk van de ernst onstaan symptomen rond de leeftijd van enkele weken tot maanden. De symptomen zijn PU/PD, vermageren, braken, epilepsie, anorexie en lethargie (Ohara et al., 2001; Miyamoto et al., 1997; Hoppe and Karlstam, 2000; Peeters et al., 2000). Op klinisch onderzoek zijn de dieren vaak mager en kleiner in gestalte dan hun nestgenoten. Ze kunnen bleke slijmvliezen vertonen en gedehydrateerd zijn (Miyamoto et al, 1997; Abraham LA et al, 2003). Buiten de erge PU/PD, vertoonde de pup verder geen uitgesproken symptomen. Zijn BCS bleef echter gedurende zijn hele opvolging laag (2/9 tot 4/9). De afwijkingen op bloedonderzoek zijn een gevolg van de CNZ en dus niet specifiek voor een juvenile nefropathie, in het bijzonder renale dysplasie (Lees G, 2007). De CNZ werd in deze casus bevestigd door de verhoogde waarden aan ureum en creatinine en door uitsluiting van pre- en postrenale oorzaken. Andere vaak geziene afwijkingen zijn een anemie en/of hyperfosfatemie (Lees G, 2007). Een tweede belangrijk deel in de diagnose van CNZ is het urineonderzoek. Eveneens als voor het bloedonderzoek, zijn de afwijkingen niet pathognomisch voor renale dysplasie. Sommige afwijkingen zouden zich bij de ene aandoening meer voordoen, dan bij andere. Zo zou proteïnurie bij dysplasie eerder mild tot afwezig zijn (Lees G, 2007). In de beginstadia was proteïnurie afwezig bij de hond, maar was aanwezig wanneer toen de hond CNZ IRIS-stage 3 ontwikkelde. De dysplastisch nieren zijn op echo eerder klein en onregelmatig afgelijnd. In het parenchym bevinden zich hyperechogene zones en de corticomedullaire junctie is onduidelijk (Seiler et al, 2010; Peeters et al, 2000; Abraham et al, 2003; Miyamoto et al, 1997; Chandler 2007). De nieren van deze hond waren echter vergroot met onregelmatige aflijning, een hyperechogene cortex en afwezige corticomedullaire junctie. In een recente case-report werden ook vergrote nieren opgemerkt bij een boxer van 15 maanden die later met nierdysplasie werd gediagnosticeerd (Cornaert, 2014). In de literatuur wordt nierdysplasie bevestigd met histologisch onderzoek van biopten (Picut en Lewis, 1987). Er wordt gesproken van nierdysplasie als er abnormale structuren of immature structuren aanwezig zijn in een reeds ontwikkelde nier. Aan de hand van een retrospectieve studie stelden Picut en Lewis (1978) een aantal microscopische criteria op om een nier al dan niet te omschrijven als dysplastisch. De morfologische criteria worden onderverdeeld in drie groepen: de primaire afwijkingen, secundaire afwijkingen en degeneratieve of inflammatoire lesies.

De primaire lesies omvatten de asynchrone nefronen met foetale of immature glomeruli of tubuli, aanwezigheid van persisterend mesenchym, persisterende metanefrotische ducti, atypisch tubulair epitheel en soms de aanwezigheid van dysontogene metaplasiën zoals kraakbeen of bot. Onder secundaire afwijkingen verstaat men de compensatoire mechanismen van de overgebleven normale glomeruli en tubuli. Ze vertonen hyperplasie en hypertrofie. Het voorkomen van degeneratieve of inflammatoire lesies is afhankelijk van de graad waarin de nier is aangetast. Het gaat voornamelijk om interstitiele fibrose, tubulo-interstitiele (pyelo)nefritis, dystrofische mineralisatie, aanwezigheid van cysten en glomerulaire lipidose. Een dysplastische nier zou vatbaarder zijn voor infectie (Picut and Lewis, 1978; Maxie, 2007). De afwijkingen in de histologische preparaten van deze patiënt vertonen duidelijke gelijkenissen. De pathologe vermeldde dat de nieren duidelijk end-stage zijn. Mogelijks zijn dus een aantal microscopische waarnemingen van nierdysplasie secundair aan het nierfalen, waardoor primaire lesies zijn verdwenen (Picut and Lewis, 1987). In het beginstadium werd voor de patiënt enkel een nierdieet voorgeschreven. Dit kwam door de afwezigheid van een urineweginfectie, proteinurie of hypertensie. Deze laatste twee worden geassocieerd met de progressie van CNZ en dienen te worden behandeld indien ze zich voordoen (Brown S, 2007). Later in het proces werd een persisterende proteïnurie vastgesteld. Deze werd behandelt met benazepril (±0,4 mg/kg per dag). De literatuur raadt echter een initiële dosis van 0,5 mg/kg aan. Bij de herhaling van UPC één maand na de opstart van deze behandeling, was een sterke stijging van de UPC (2,29) opgemerkt. De dosis werd dan opgedreven tot ± 0,85 mg/kg verdeeld over twee innames. Indien het effect van het geneesmiddel ondermaats blijft kan men de dosis opdrijven tot 2 mg/kg per dag (IRIS subgroup and Brown et al, 2013). Door de verhoogde UPC besliste men acetylsalycilzuur aan de therapie toe te voegen. De reden hiervoor is de correlatie tussen het voorkomen van proteïnurie en de ontwikkeling van thromboemboliën. Het onderliggend mechanisme is slechts weinig bestudeerd (IRIS subgroup and Brown S et al, 2013). De meting van de bloeddruk is uitermate belangrijk gezien het eveneens een invloed heeft op de progressie van CNZ (Brown S, 2007). Bij deze hond was de bloeddruk telkens rond 170 mmHg, uitgezonderd de laatste consultatie, toen bedroeg hij 200 mmHg. In het algemeen kan voor deze patiënt het effect van stress niet worden uitgesloten. Het dier werd meermaals als nerveus aangeduid (Brown et al, 2007). De hoge bloeddruk van 200 mmHg zou schade kunnen veroorzaken aan de nieren (target-organ-damage). Op moment van deze meting werd ook een hoge UPC waargenomen. De proteïnurie zou een teken kunnen zijn van orgaanschade als gevolg van te hoge bloeddruk. Een herhaling van deze meting is aangeraden (Brown S et al, 2007). De ontwikkeling van CNZ is irreversibel in het bijzonder bij een aangeboren aandoening (Brown S, 2007). De prognose is variabel gezien de progressie van CNZ varieert (Lees, 2007). Factoren zoals, hypertensie en proteïnurie, hebben een negatieve invloed op de prognose (Vaden, 2011). Onvermijdelijk leidt een CNZ veroorzaakt door een aangeboren aandoening tot de dood (Lees, 2007).

4. Literatuurlijst Abraham L.A., Beck C. and Slocombe R.F. (2003) Renal dysplasia and urinary tract infection in a Bull Mastiff puppy. Aust vet J 81: 336 – 339 Adams L.G. en Syme H.M. (2010) Canine Ureteral and Lower Urinary Tract Disease. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 2086 – 2115 B.C.I.F. vzw internetreferentie: http://www.cbip-vet.be/nl/texts/NCVOOOL1AL2o.php#benazepril Benita N (2010). Electrolyte disorders: Sodium (Hyper/Hypoanatremia). In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 299 - 303 Brown A.S., Walton C.L., Crawford P., Bakris G.L. (1993) Long-term effects of antihypertensive regimens on renal hemodynamics and proteïnuria. Kidney international 43 : 1210 – 1218 Brown A.S. (2007). Management of Chronic Kidney Disease. In: Elliott J. And Grauer G.F.(editors) BSAVA manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition, Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 223 – 230 Brown S., Atkins C., Bagley R., Carr A., Cowgill L., Davidson M., Egner B., Elliott J., Henik R., Labato M., Littman M., Polzin D., Ross L., Snyder P., and Stepien R. (2007). Guidelines for the Identification, Evaluation, and Management of Systemic Hypertension in Dogs and Cats. J vet Intern Med 21; 542 558 Brown A.S. (2013) Systemic hypertension. Internetreferentie : http://www.iris-kidney.com/education/hypertension.shtml Bruder M.C., Shoieb A.M., Shirai N., Boucher G.G. and Brodie T.A. (2010) Renal dysplasia in Beagle dogs: Four cases. Toxicol Pathol 38: 1051 - 1057 Chandler M.L., Elwood C., Murphy K.F., Gajanayake I. and Syme H.M. (2007) J small anim pract 48: 690 - 694 Church D. (2012). Hypoadrenocorticism. In: Mooney T.C. and Peterson M.E. (editors) BSAVA manual of Canine and Feline Endocrinology. Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 156 – 166

e

Cough A. (2007). Differential Diagnosis in Small Animal Medicine. 1 Edition. Blackwell Publishing Ltd, Oxford, p 3 – 4 Cornaert G. (2014) Juveniele nefropathie bij een boxer, Deel 1. Dierenartsenwereld 145; 20 – 23 Cornaert G. (2014) Juveniele nefropathie bij een boxer, Deel 2. Dierenartsenwereld 146; 12 - 16 Davison L. (2012). Diabetes Mellitus In: Mooney T.C. and Peterson M.E. (editors) BSAVA manual of Canine and Feline Endocrinology. Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 116 – 132 Dennis R. and McConnell F. (2007) Diagnostic imaging of the urinary tract. In: Elliott J. And Grauer G.F.(editors) BSAVA manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition, Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 126 - 158 DiBartola S.P. and Westropp J.L. (2014). Urinary Tract Disorders. In: Nelson R.W. and Couto G.C. (editors) Small Animal Internal Medicine, 5th edition, Elsevier, Missouri. p 629 – 712 DiBartola S.P. (2010). Clinical approach and Laboratory Evaluation of Renal Disease. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 1955 - 1969 Elliott J. and Watson P.J. (2010, revised 2013) Overview of the IRIS staging system for CKD. Internetreferentie : http://www.iris-kidney.com/education/staging-system.shtml Feldman E.C. and Church D.B. (2010) Electrolyte disorders: Potassium (Hyper/hypokalemia). In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 303 – 307 Feldman E.C. (2010) Polyuria and Polydipsia. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 156 – 159 German A. (2007) Abnormal renal palpation. In: Elliott J. And Grauer G.F.(editors) BSAVA manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition, Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 41 - 53 Goldstein R.E. (2010) Bacterial disease: leptospirosis. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 863 – 868 Gorman E.M. (2011) Clinical Chemistry of the puppy and kitten. In: Peterson M.E., Kutzler M.A. (editors) Small Animal Pediatrics, The first 12 months of life, 1st edition, Saunders Elsevier, Missouri, p 259 – 276

Grauer G.F. (2005) Canine glomerulonephritis: new thoughts on proteinuria and treatment. J. Small Anim pract 46 : 469 – 478 Grauer G.F. (2007) Glomerulonephritis. In: Elliott J. And Grauer G.F.(editors) BSAVA manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition, Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 231 – 238 Grauer G.F., Greco D.S., Getzy D.M., Cowgill L.D., Vaden S.L., Chew D.J., Polzin D.J., and Barsanti J.A. (2000) Effects of Enalapril versus Placebo as a treatment for Canine Idiopathic Glomerulonephritis. J vet intern med 14; 526 - 533 Grauer G.F. (2010) Management of acute renal failure. In: Elliott J. And Grauer G.F.(editors) BSAVA manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition, Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 215 – 222 Herrera M. And Nelson R.W. (2010) Pheochromocytoma. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 1865 - 1871 Herrtage M.E. (2004) Canine hyperadrenocorticism. In: Mooney T.C. and Peterson M.E. (editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology, 3th edition. Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 150 – 170 Hess R.S. (2010) Insulin-secreting Islet Cell Neoplasia. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 1779 - 1782 Hoppe A and Karlstam A (2000) Renal dysplasia in boxers and Finnish Harriers. J. Small anim pract 41, 422 – 426 IRIS Canine GN Study Group Standard Therapy Subgroup, Brown S., Elliott J., Francey T., Polzin D., and Vaden S. (2013) Consensus Recommendations for Standard Therapy of Glomerular Disease in Dogs. J vet intern med 27; 27 – 43 IRIS Canine GN Study Group diagnosis Subgroup, Littman, Daminet S., Grauer G.F., Lees G.E. and van Dongen A.M. (2013) Consensus Recommendations for the diagnostic investigation of Dogs with suspected glomerular disease. J vet intern med 27; 19 - 26 Larson M.M. (2013) The Liver and Spleen. In: Thrall D.E. (editor) Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 6th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 679 – 704 Langston C. (2010) Acute Uremia. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 1969 – 1985 Lees G.E., Brown S.A., Elliott J. (2004) Assessment and management of proteinuria in dogs and cats,

ACVIM Forum Consensus Statement (small animal). J Vet Intern Med 19:377-385, 2005 Lees G.E. (2007) Juvenile and familial nephropathies. In: Elliott J. And Grauer G.F.(editors) BSAVA manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition, Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 79 - 86 Maxie Miyamoto T, Wakizaka S, Matsuyama S, Baba E, Ohashi F, Kuwamura M, Yamate J and Kotani T. (1997) A control of a Golden Retriever with Renal dysplasia. J.Vet. Med. Sci. 63, 939 - 942 Mooney T. (2012). Hyperthyroïdism. In: Mooney T.C. and Peterson M.E. (editors) BSAVA manual of Canine and Feline Endocrinology. Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 86 – 91 Nelson R.W. (2014) Endorine disorders. In: Nelson R.W. and Couto G.C. (editors) Small Animal Internal Medicine, 5th edition, Elsevier, Missouri. p 713 – 862 Nelson R.W. and Delaney S.J. (2014) Electrolyte Imbalances. In: Nelson R.W. and Couto G.C. (editors) Small Animal Internal Medicine, 5th edition, Elsevier, Missouri. p 877 – 895 Ohara K, Kobayashi Y, Tsuchiya N, Furuoka H and Matsui T (2001). Renal Dysplasia in a Shih Tzu Dog in Japan. J. Vet. Med. Sci. 63: 1127 – 1130 Olenick C.L. (1999) Congenital renal dysplasia and psychogenic polydipsia in a Bernese mountain dog. Can Vet J 40: 425 – 426 O’Neill D.G., Elliott J., Church D.B., McGreevy P.D., Thomson P.C. and Brodbelt D.C. (2013) Chronic Kidney Disease in Dogs in UK Veterinary Practices : Prevalence, Risk Factors and Survival. J vet intern Med 27; 814 - 821 Peeters D, Clercx C, Michiels L, Demsecht D, Snaps F, Henroteaux M, Day M.J. (2000) Juvenile nephropathy in a Boxer, a Rottweiler, a Collie and a Irish Wolfhound. Aust Vet J 78: 162 – 165 Picut C.A. and Lewis R.M. (1987) Microscopic Features of Canine Renal Dysplasia. Vet Pathol 24: 156 - 163 Polzin D.J. (2010) Chronic Kidney Disease. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 1990 – 2021 Polzin D.J. (2013) Evidence-based step-wise approach to managing chronic kidneys disease in dogs and cats. J vet emerg Crit Care 23 : p 205 - 215 Schenk P.A. (2010) Electrolyte Disorders: Ca-P and Mg. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors)

Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 308 - 314 Scott-Moncrieff J.C.R. (2010) Hypoadrenocorticism. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 1847 - 1857 Seiler, S.G. (2013) The Kidneys and Ureters. In: Thrall D.E. (editor) Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 6th edition, Saunders Elsevier, Missouri. P 705 – 725 Seiler S.G., Rhodes J., Cianciolo R. and Casal M.L. (2010) Ultrasonographic findings in Cairn Terriers with preclinical renal dysplasia. Vet Radiol Ultrasound 51 (4): 453 – 457 Squirres A.R. (2007) Uraemia. In: Elliott J. And Grauer G.F.(editors) BSAVA manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition, Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 54 - 68 Vaden S.L. (2011) Topical review : glomerular disease. Topics in Companion animal medicine 26; 128 - 134 Vaden S.L. and Brown C.A. (2007) Renal Biopsy. In: Elliott J. And Grauer G.F.(editors) BSAVA manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition, Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 167 - 177 Vilafranca M. and Ferrer L. (1994) Juvenile Nephropathy in Alaskan Malamute Littermates. Vet Pathol 31: 375 – 377 Wamsley H. and Alleman R. (2007) Complete urinalysis. In: Elliott J. And Grauer G.F.(editors) BSAVA manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition, Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 87 - 116 Watson P. (2005) Disease of the Liver. In: Hall E.J., Simpson J.W. and Williams D.A. (editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology, 2nd edition. Britisch Small Animal Veterinary Association, Waterwells. p 240 – 268 Watson P.J. (2014) Hepatobiliary and Exocrine Pancreatic Disorders. In: Nelson R.W. and Couto G.C. (editors) Small Animal Internal Medicine, 5th edition, Elsevier, Missouri. p 501 - 628 Willard M.D. (2014). Digestive System Disorders. In: Nelson R.W. and Couto G.C. (editors) Small Animal Internal Medicine, 5th edition, Elsevier, Missouri. p 376 – 389

Polyurie/Polydipsie

Metabool Hypokalemie Hypercalcemie Hypernatremie

Endocrien

Hepatisch Neoplasie Hepatitis

Acromegalie Diabetes Mellitus Diabetes Insipidus Hyperadrenocorticisme Hypoadrenocorticisme Insulinoma Phaeochromocytoma Primaire hyperaldosterisme Primaire hyperparathyro¨ıdisme Bijlage&&1&Oorzaken&Polyurie/polydispie

Renaal

Neoplasie

Infectieus leptospirose

Acute nierinsuffici¨entie Chronische nierinsuffici¨entie Glomerulonefritis Pyelonefritis

Medicijnen en toxines

Andere

Bijlage&&2&:&bloed&en&urineonderzoek&van&de&patiënt.

1,89

Creatinine(mg/dl)

2,91 2,67

fosfaat=(mmol/l)

calcium=(mmol/l)

chloriden=(mmol/l)

6

kalium=(mmol/l)

167,08

27,95

(mmol)

(μmol/l)

168

/

ureum=(mg/dl)

mmHG

UPC

geen

negatief

cultuur

eiwit=(mg/l)

1.009

densiteit

Urineonderzoek

Biochemie

Nierwaarden

Hematocriet

Bloeddruk

13/mei

2,76

2,6

146,7

1,66

12,42

74

170

3/jun

geen

negatief

1.010

2,95

2,49

5,3

167,1

1,89

13,15

79

160=>=180=

7/jul

0,62

306

negatief

1.009

111

2,89

2,3

5,2

189,2

2,14

13,99

84

(excitatie)

17/sep

0,31

140

negatief

1.009

15/okt

1,23

777

1.009

113

2,75

1,93

4,9

177,7

2,01

13,49

81

39,3

170

13/nov

113

4,8

190,9

2,16

12,99

78

gestresseerd

9/dec

2,29

1584

1.009

4,8

181,2

2,05

200

23/dec