Biopsychosociale benadering van pijn
dr. Alexander Verstaen (psycholoog) directeur Netwerk Palliatieve Zorg NWVL
Het biomedisch model van ziekte en gezondheid • klacht wordt ofwel somatisch ofwel psychisch benaderd en behandeld • dualisme – lichaam: geneeskunde, verpleegkunde, farmacologie, kinesitherapie – geest: psychologie, psychiatrie…
• hardnekkig fenomeen: – In onderwijs – In gezondheidszorg, zowel bij patiënten als bij hulpverleners
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
2
Het failliet van het biomedisch model • verandering in patroon van belangrijkste doodsoorzaken – 1900: – 1988:
longontsteking, griep, tuberculose... cardiovasculair lijden, beroertes, kanker...
• groeiende evidentie voor een multicausaal model van ziekte en gezondheid • Engel werkt nieuw model van ziekte en gezondheid uit: – “The biopsychosocial model and the education of health professionals” (1978) – “How much longer must medicine’s science be bound by a seventeenth century world view?” (1988) 26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
3
Het biopsychosociaal (BPS) model • multicausaal model: biologische, psychologische en sociale factoren bepalen het ziekteproces en spelen voortdurend op elkaar in • het relatieve gewicht van de drie types van factoren kan verschillen van geval tot geval
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
4
SOCIAAL SYSTEEM
PSYCHOLOGISCH SYSTEEM
maatschappij vrienden kennissen, familie, partner …
gedrag cognitie emotie …
BIOLOGISCH SYSTEEM organen weefsels cellen …
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
5
Welk model voor pijn? • zelfde evolutie van biomedische naar BPS aanpak • het is vaak als reactie op tegenvallende resultaten dat andere aspecten in pijnbehandeling aan bod komen • voorbeeld: lage rugpijn – heel wat behandelingen vanuit pathofysiologische of anatomopathologische hypotheses – unicausale behandelingen zijn ontoereikend – Bij meer dan 20% van de patiënten is het niet mogelijk een fysiologische oorzaak van de rugpijn te vinden dit betekent niet dat ze geen pijn hebben! 26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
6
Welk model voor pijn? (2) (lage rug)pijn is een multidimensioneel fenomeen. Het kan niet direct en eenduidig gelinkt worden aan een fysieke pathologie. Een behandeling die daarop is gebaseerd kan dan ook niet effectief zijn. – meta-analytische studies: multidisciplinaire pijnbehandelingen zijn superieur aan behandelingen gebaseerd op één discipline (Flor et al., 1992) • effecten stabiel in de tijd • effecten niet alleen op vlak van subjectieve metingen (rapportage van pijn), maar ook op meer objectieve metingen (terug naar het werk)
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
7
Welk model voor pijn? (3) – Waddell (1998): BPS benadering • psychosociale (PS) factoren spelen belangrijke rol in de etiologie van (lage rug)pijn Vb. “psychological distress”: combinatie van verhoogde angst, verhoogd bewustzijn van het lichaam en depressieve symptomen • PS factoren kunnen secundair zijn aan de fysieke lesie maar na verloop van tijd het grootste probleem vormen (acute --- chronische pijn)
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
8
Psychologisch systeem • Gedragsniveau – pijngedrag (bvb. inactiviteit, uiten van pijn) wordt beïnvloed door bekrachtiging – via operante conditionering activiteitenniveau uitbreiden en pijngedrag verminderen zodat de patiënt een aantal activiteiten opnieuw kan uitvoeren (pijnvermindering op zich niet therapiedoel) – uitdoving: (bekrachtigd) gedrag met een bepaalde functie in de acute fase kan na verloop van tijd nutteloos worden – observationeel leren: iemand observeren met pijn kan een leereffect opleveren belang van functionele analyse!
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
9
Psychologisch systeem (2) • Cognitief niveau – “Als je pijn hebt, is er altijd een letsel. Dan moet je naar de dokter gaan, rusten en pillen nemen.” – “Met de huidige mogelijkheden van de geneeskunde moet een goede dokter de oorzaak vinden.” – “De dokter stuurt me naar een psycholoog, hij denkt dat ik me mijn pijn inbeeld.” – “Ik heb pijn, ik ben niet gek.” – “Iets doen gaat (nog meer) pijn veroorzaken” – “De pijn moet volledig weg zijn vooraleer ik iets mag doen” – “Pijn is niet te controleren” – “Pijn is onvoorspelbaar” 26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
10
Psychologisch systeem (3) Paul Brand (1993)
Pain: The Gift Nobody Wants
– is pijn inderdaad de universele vijand die men er in het Westen van maakt? – beschrijft de verwoestende gevolgen van een leven zonder pijn • congenitale ongevoeligheid voor pijn (Tanya) • lepra patiënten
– pijn is een gesofisticeerd biologisch systeem dat ons waarschuwt bij beschadiging van het lichaam en dat ons dus beschermt; het feit dat het zo hinderlijk is, maakt het zo effectief – kennis van, reflectie op, dankbaarheid (!) voor pijn kan het lijden verminderen wanneer het optreedt
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
11
Psychologisch systeem (4) • Emotioneel niveau – – – – –
angst voor pijn of handicap depressie geïrriteerdheid hypervigilantie gevoel van controleverlies, hulpeloosheid
deze emoties zorgen voor een intensifiëring van de pijn bij RA belangrijkste oorzaak van opflakkeringen (Selley, 1990) het hebben van een uitlaatklep maakt een stressor minder schadelijk
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
12
Sociaal systeem
– – – – – –
overbeschermende partner model voor chronisch pijngedrag gebrek aan steun bij pogingen om activiteiten te hervatten afkeurende, bestraffende reacties vanuit de omgeving geen voldoening in de huidige job gebrek aan interesse van de werkgever
sociale steun heel belangrijk zie bvb. Brown et al. (2003): sociale steun zorgt voor lagere niveaus van acute pijn
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
13
Interdisciplinariteit • Basale psychosociale zorg - verleend door arts, kinesitherapeut, verpleegkundige, maatschappelijk assistent… - voorlichting rond chronische pijn - informatie verzamelen (anamnese) - emotionele ondersteuning via begrip en luisteren (empathie) - signaleren van emotionele problemen - doorverwijzen naar gespecialiseerde hulpverleners Empathie en communicatieve vaardigheden onvoldoende om in te kunnen grijpen in psychologische en sociale factoren!
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
14
Interdisciplinariteit (2) • Gespecialiseerde psychosociale zorg -
verleend door psycholoog, psychotherapeut, psychiater… functionele analyse (gedrag, cognities, emoties, sociale factoren) psycho-educatie omtrent het effect van stress op het lichaam stressmanagement gesprekstherapie, psychotherapie groepsbegeleiding: cursussen of groepstherapie adviseren van andere hulpverleners (pijnartsen, revalidatieartsen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen)
Niet enkel vermindering van de pijnklachten, maar ook verbetering van de levenskwaliteit in het algemeen 26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
15
Interdisciplinariteit (3) • Tussen woord en daad… - Een combinatie van arts, verpleegkundige, psycholoog, maatschappelijk werker en kinesitherapeut in één persoon is weinig waarschijnlijk… - Noodzakelijk voor een interdisciplinair team: • hiërarchie • onderscheiden van de verschillende disciplines • respect voor ieders expertise (gelijkwaardigheid) • bereid in overleg te gaan en gezamenlijk tot een diagnose en behandelprogramma te komen
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
16
Pijnbehandeling in palliatieve zorg Ook hier is het biomedisch denken hardnekkig… - psychosociale en spirituele zorg: link met pijn wordt onvoldoende benut - palliatieve thuiszorg: patiënten krijgen basale maar geen gespecialiseerde psychosociale zorg - palliatieve zorgeenheid: patiënten krijgen basale maar geen gespecialiseerde psychosociale zorg - “Hebben mensen nu ook al een psycholoog nodig om te sterven…?!” - gebruik van antidepressiva en andere psychofarmaca in de palliatieve zorg
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
17
Conclusies 1. 2. 3.
4. 5.
Onze gezondheidszorg, inclusief de behandeling van pijn, werd jarenlang gedomineerd door het biomedische denken. Uit onderzoek blijkt duidelijk dat multicausale pijnbehandelingen effectiever zijn dan therapieën gebaseerd op één discipline Basale psychosociale zorg kan in principe door elke hulpverlener geboden worden, gespecialiseerd psychosociale zorg vergt een specifieke expertise Interdisciplinair overleg is niet evident De BPS-benadering is meestal goed ingeburgerd in gespecialiseerde pijninstellingen. In andere settings behoort het biomedische denken nog niet tot het verleden… ------------------
26/09/2009
Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten
18
