Betegbiztonság Fügedi Gergely 2014. január Egészségügyi Menedzserképző Központ
2
Szerintetek: Kinek a hibája? Mi vezetett a hibához? Ti hogyan kerülitek majd el a hibát?
3
To Err is Human (Colorado és Utah, USA, 1999)
motorbaleset / emlőrák
AIDS
nemkívánatos esemény (adverse event, AE)
16-17 ezer*
motorbaleset: 43 ezer* emlőrák: 42 ezer*
4
* éves halálozások
nemkívánatos esemény: 44-98 ezer*
AE-k incidencia az aktív ellátást végző kórházakban • UK: 11% • Új Zéland: 10% • Dánia: 9% • Ausztrália: 11% • Kanada: 8% általában, 11% oktató kórházakban
5
11th European Forum, Prague, 2006, M9
Magyarországon évente hány AE lehet a kórházakban? kb. 2.6 m elbocsátott kórházi eset kb. 2.2 m akut elbocsátás
AE-k becsült aránya 10% (220.000 eset érintett) ha az AE-k becsült halálozása 6% = 13.200 haláleset
Példák nemkívánatos eseményekre • • • • • • • •
7
beteg elesése, leesése kórházi szerzett decubitus kórházi szerzett húgyúti fertőzés sebészeti sebfertőzés késés a gyógyszer beadásában előírástól eltérő dózis, gyógyszer beadása ellenoldali műtét betegcsere
Kiknél figyeljetek • • • • •
65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek • tapasztalatlan ellátók
Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján 8
Mikor figyeljetek A folyamat sérülése milyen következményekkel járhat a beteg számára. Kórházakban: • Lényegi folyamatok: Ü
felvétel, áthelyezés, elbocsátás
• Magas kockázatú folyamatok: Ü
gyógyszerelés, sebészet
• Magas kockázatú betegek: Ü
betegek csökkent veseműködéssel, ICU-n fekvő betegek, újszülöttek
• Magas kockázatú gyógyszerek: Ü
heparin, inzulin, kemoterápia, opiátok
• Magas kockázatú tevékenységek: Ü
9
vér transzfúzió, korlátozás alkalmazása, extracorporális keringés
Betegbiztonság (patient safety) • Mentesség az akaratlan bántalomtól. • A károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel. Ü
A gyakorlati munka során ismerik a betegbiztonsági kockázatokat, és a rendszereket, folyamatokat ezek ismeretében, és ezek kivédésére törekedve alakítják ki és működtetik. 10
Nemkívánatos esemény (AE – adverse event) • Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. • Példák: Ü gyógyszertévesztés vagy rossz dózismegállapítás miatti nem kívánt gyógyszerhatás Ü kórházi szerzett fertőzés
11
Hiba (error) • rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben) • a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy 12
Hiba a tervezésben • rossz terv készítése a cél eléréséhez Ü Ü
nehezen észlelhető háttér: ismerethiány, pl. • • • •
beteg beteg állapota kezelési módozatok evidencián alapuló kutatások alkalmazása
• példa: Ü
13
olyan antibiotikum elrendelése, amelyre az kórokozó nem érzékeny
Hiba a végrehajtásban • a szándékolthoz képes eltérés a terv végrehajtásában Ü akaratlan vagy automatikus teljesítés Ü elírások, tévedések • 5 mg-t helyett 0.5 mg helyett (botlás) • nem jó időpontban beadott gyógyszer (tévedés).
Ü
szabály alapú hibák (politikák és eljárások)
• rossz előírást alkalmazása dózis megállapításához
tudás-alapú hibák (szokatlan helyzetek) Ü képesség-alapú hibák (oktatás, tapasztalat hiánya) Ü
• a betegjellemzők figyelmen kívül hagyása dózis megállapításakor 14
Megelőzhető nemkívánatos esemény • Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. • Példa Ü
hasonló csomagolású gyógyszerek közül nem az elrendelt dózis kerül beadásra – megelőzhető AE
15
Potenciális nemkívánatos esemény („near-‐miss”, majdnem hiba)
• Be nem következett károsodás, mert az elkövetett hibát, amely előidézte volna, időben történő beavatkozással kiküszöbölték, vagy az elkövetett hiba véletlenül nem érte el beteget. • Példák Ü
Ü
az elcserélt gyógyszert időben észreveszik és nem adják be a betegnek két beteg leletét felcserélik, de mindkettő normál értékeket mutat, nem befolyásolja a kezelés menetét 16
Az ellátási folyamatok kimenetei Nincs hiba
Ellátási folyamat Hiba
Nemkívánatos esemény
Jó kimenetel Következmények nélkül (Jó kimenetel) (Jelentős) (enyhe) nemkívánatos esemény
Megelőzhető nemkívánatos esemény forrás: Meisel, 2001
A betegbiztonság fogalmainak kapcsolatrendszere kb. 70% - 30% Hiba Majdnem baj /„near miss”
„Ingyen tanulás” Sikeres felismerés és intézkedés Forrás: Burt, HA, 2009. alapján
Megelőzhető nemkívánatos esemény
Nemkívánatos esemény/ Adverse Event
Halál/ károsodás/ funkcióvesztés Hosszabb intubáció/ ITO idő Perköltség Nem tervezett áthelyezések, stb.
18
Ellátási hibák lehetséges következményei • Majdnem baj / egy hajszálon múlt / ’ingyen tanulás’ • Sikeres felismerés és kezelés • Extra költségek Ü Ü
Hosszabb intubáció / ITO idő Nem tervezett áthelyezés ITO-ra vagy más kórházba stb.
• Halál / károsodás / funkcióvesztés • Feljelentés - perköltség 19
Hibák okai • Aktív • Látens • Hozzájáruló tényező
20
Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek
• Aktív hibalehetőségek a beteg-ellátó érintkezésekor Ü általában azonnal észlelhetők Ü a következmény súlyossága a hiba függvénye Ü példák: Ü
• a gyógyszerész rossz gyógyszert ad ki; • a nővér a gyógyszert rossz eljárással adja be; • a sebész az ellenoldali lábat operálja • nem az előírt vizsgálat elvégzése 21
Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek • Látens hibalehetőségek a menedzsment vagy a rendszer szintjén következnek be Ü általában sokáig szunnyadnak, míg következményekkel járnak („borítékolni lehetett”) Ü példák: • azonos kinézetű gyógyszerek tárolása • az orális és parenterális szerek jelöletlensége • a sebészeti oldal jelöletlen • gyógyszerelő tálca magasan Ü
22
Hozzájáruló tényezők • Elősegítik a látens okok manifesztálódását • Jellemző hozzájáruló tényezők Ü Ü Ü Ü Ü
23
zsúfoltság késések jelentős munkateher magas kockázatú betegcsoport stb.
A Swiss Cheese modell (Reason, 1991) Termelés Eljárások nyomás Figyelem Zéró hiba hiánya zavarása tolerancia Halogatott Zavaros Büntető Esetleges karbantartás üzenetek politikák képzés Ügyetlen technológia
Védelem Nemkívánatos esemény
NEKED Ajánlás adott intézményben kialakult és ott észlelt, súlyos kimenetelű nemkívánatos eseményt követő eljárásra vonatkozóan NEKED: Nemkívánatos Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD http://hsmtc.hu/wp-content/uploads/2012/02/neked_ajanlas_final.pdf
25
GYEMSZI-SE EMK közös ajánlása, 2011. december
Az ajánlás célja Átfogó ajánlás nyújtása • az ellátók segítésére a nemkívánatos eseményeket követő helyzetek kezelése, • a betegellátás biztonságának javítása, • a helyzet elfogadásában és kezelésében a betegek/ hozzátartozók támogatása • a potenciális konfliktushelyzetek megelőzése, enyhítése érdekében.
A nemkívánatos események kezelése
Mit tegyünk?
27
A nemkívánatos eseményekre vonatkozó kutatások legfontosabb megállapításai Jelentős probléma, mindenütt létezik. Szükséges: • a nemkívánatos eseményekre vonatkozó adatok gyűjtése, elemzése és terjesztése úgy, hogy lehetővé tegye minden intézménynek a tanulást • a betegbiztonságra vonatkozó kutatások támogatása • az ellátás nyújtása során fellépő rendszeres hibák okainak beazonosítása • a rendszerre, és nem az esendő emberekre való koncentrálás • a biztonság kultúrájának elismerése 11th European Forum, Prague, 2006 SE EMK©
28
A vétkességen alapuló kultúra problémái
29
• Hibák nem jelentése: kóros munkahelyi kultúra, amely hierarchián és a betegekért való egyéni felelősségen alapszik. • A hibákat nem veszik észre, és ennek következményeként nem javítják ki. • Ha a hibát elkövető ellátótól megválnak, akkor valaki más fogja ugyanazt a hibát elkövetni, ha a rendszerszerű természetét nem ismerik fel. • Olyan jelentési rendszert kell kidolgozni, hogy Ü a jelentések bizalmasak Ü rendellenesség jelentésekor nincs fegyelmi eljárás • A megtorlástól való félelem az egyik fő oka annak, hogy a hibákat nem jelentik.
forrás: Makai, IME, 2005.
Mítoszok • A tökéletesség mítosza: ha az ember nagyon akarja, akkor nem követ el hibát. • A büntetés mítosza: ha megbüntetjük a hibát elkövető embert, akkor az majd kevesebbet hibázik. • a hibák előfordulási arányának csökkentésére a legjobb módszer a rendszer szintű hibák kiszűrése Ü
30
kockázatok mindig vannak, de oki kutatással szerepük csökkenthető forrás: Harmat, IME, 2006
Mi a hibák gyökere? Képzés, fejlesztés Emberek 10%-15%
Rendszer és folyamatok
85%-90% Látens körülmények feltárása, rendszerek, folyamatok átalakítása 31
A magyar jelentési rendszer:
NEVES program: NEm Várt ESemények
jelentési rendszerének kialakítása és működtetése és Betegbiztonsági Fórum
sorozat www.nevesforum.hu
A jelentési rendszer célja • A betegbiztonság növelése • Eszközök: Ü
Ü Ü
Ü
33
nemkívánatos események jelentéseinek gyűjtése, feldolgozása, elemzése kiváltó okok behatárolása ajánlások kidolgozása megelőző intézkedések bevezetésére az ajánlások terjesztése minden, az adott nemkívánatos eseményben érintett szolgáltató felé
A jelentőrendszer jellemzői Anonimitás (beteg, ellátó) Szankciómentesség Önkéntesség Függetlenség Szakértői elemzés Visszajelzés Rendszerorientálság
A hazai jelentési rendszer legfőbb jellemzői • Adatlapok Ü Ü
Könnyen kitölthető Témaspecifikus, háttérben a mögöttes okok
• Azonnali feldolgozás, visszajelzés
MIRE? | MIRE NEM? • • • • •
előfordulási gyakoriság elemzése – NEM epidemiológiai kutatások – NEM beteg kockázati tényezőinek kutatása – NEM bűnbak keresés – NEM szisztematikus ellátási hibák feltárása, szervezeti tanulás – IGEN folyamatok, rendszerek szervezése, menedzsmentje létszámtervezés, szervezés berendezések, eszközök, műszerek tervezése, kezelése, működtetése
Adatlap
Témaválasztási szempontok • • • • •
Napi probléma Várhatóan megfelelő nagyságú esetszám Van mögötte szakmai evidencia, irányelv Van mögötte nemzetközi és hazai irodalom Magas jelentési hajlandóság a nemzetközi adatok alapján Ü Ü Ü
Jellemzően nem súlyos végkimenetel NEKED Több jól azonosítható folyamat eredménye Többnyire nem egyszemélyi felelősség
• A folyamatokba való beavatkozás révén az előfordulás gyakorisága csökkenthető legyen
Jelenthető témák • • • • •
Betegesések Decubitus Elmaradt, tervezett műtétek Újreélesztés Tűszúrásos sérülések
Tartalomfejlesztés – Új jelenthető események • Húgyúti fertőzés húgyúti beavatkozást követően • Műtéti sebfertőzés • Kanül-asszociált fertőzések • Eü. felszerelés hibájából adódó nem kívánatos események • Műtéti komplikációk • Fel nem használt vérkészítmények
• Nem tervezett kórházi újrafelvétel • Beteg és leletcsere • Oldaltévesztés • Elveszett vagy késői laboreredmény • Dolgozói veszélyeztetés • Eltűnt vagy elkóborolt beteg • Öngyilkosság vagy öngyilkossági kísérlet • Váratlan halál
Miért jó az intézménynek? • Azonnal anonim visszajelzése Ü
Intézményi vs. Országos adatok
• Előre beállított/egyéni statisztikák • Okok megtalálása
AE-k az ellátások és tevékenységek kiemelt területein Gyógyszerelés A kommunikáció jelentősége Sebészet Kézmosás 42
Gyógyszerelés
43
Gyógyszerrel kapcsolatos nemkívánatos események következményei kórházi betegek körében Journal of the American Medical Association (JAMA), 1997
• Gyógyszerrel összefüggő nemkívánatos események (Adverse Drug Event, ADE) a felvételek 6.5%-ában • Az ADE-k 28%-a megelőzhető • Az ADE-k kimenetele: 57%-a jelentős, 30%-a súlyos, 12%-a életet fenyegető, és 1% fatális • Az ADE-k következtében az átlagos többlet ápolási idő 2.2 nap és többletköltsége $2,600, a megelőzhető ADE-k átlagos többletápolása 4.5 nap, költsége $4,700
A gyógyszerelési folyamat lépései
Gyógyszerrendelés Gyógyszeralkalmazás Monitorozás
Gyógyszer elrendelése során • Megfelelő gyógyszer kiválasztása az adott klinikai szituációra a beteg egyéni jellemzőinek (pl. allergia) figyelembe vételével • A megfelelő Ü Ü Ü Ü
Dózis Idő Beadási mód Rezsim kiválasztása
• A részletek kommunikálása Ü
Ü
A gyógyszer alkalmazójával, illetve aki a gyógyszert beadja (írásos, átírásos és/vagy verbális kommunikáció) A beteggel
• Dokumentáció
Gyógyszerrendeléshez kapcsolódó hibák lehetséges okai • Nem megfelelő ismeret a betegről és állapotáról – kommunikáció • Nem megfelelő ismeret a gyógyszer(ek)ről • Számolási hibák • Gyógyszernév tévesztés /rosszul hallott utasítás lejegyzése Ü Ü Ü
Hasonló hangzású gyógyszerek (sound alike) Prefix ( pl. Co-, Apo-, Depo-) Suffix ( pl. CR, XL, SR, LA)
• elégtelen (gyógyszer és kór) történet felvétel
Gyógyszeralkalmazás – az 5 megfelelőség technika • Allergia ellenőrzése • A megfelelő gyógyszerkészítmény, a megfelelő betegnek, megfelelő dózisban, megfelelő beadási móddal, megfelelő időben történő alkalmazása • A kapcsolódó dokumentációs tevékenység elvégzése
Gyógyszeralkalmazás – lehetséges hibák • Klinikai hibák • Eljárási hibák „Procedural failure” „Clinical Errors” Ü Ü
Ü
Ü
Ü
Betegazonosítás hiánya Gyógyszer címke elolvasásának hiánya A gyógyszerbeadás ténye nem kerül rögzítésre Double check elmulasztása • Veszélyes készítmény vagy iv. beadás esetén
Ü Ü Ü
Ü Ü Ü
Vérnyomás/vércukorszint mérés elmulasztása beadás előtt amennyiben szükséges Ü
Ü Ü
Nem megfelelő gyógyszer Nem megfelelő dózis Nem megfelelő gyógyszerforma Nem megfelelő hatáserősség Nem megfelelő beadási mód Nem megfelelő időben beadott gyógyszer (30 perc étkezéstől függő adagolás esetén, egyéb esetben 1 óra) Elrendelésben nem szereplő gyógyszer beadása Extra gyógyszeradag Elmaradt gyógyszeradag
Gyógyszeralkalmazáshoz kapcsolódó hibák lehetséges okai • Rosszul olvasható elrendelés • Félreértelmezés • A betegazonosítás sérülése Ü Ü Ü
Költöztetés Dobozcsere Hasonló hangzású vagy azonos betegnevek
• Signatura nem pontos vagy hiányzik • Adminisztráció • Look alike drugs – Hasonló csomagolás
Monitorozás lehetséges problémái • Mellékhatások monitorozása elmarad, nem történik meg • A gyógyszer leállítása nem történik meg, ha a készítmény nem hatásos vagy a szükséges mennyiség alkalmazása megtörtént • A gyógyszer leállítása túl hamar történik meg • A gyógyszer vérszintjének rendszeres követése nem valósul meg
51
Hogyan tehető a gyógyszerek alkalmazása biztonságosabbá a napi gyakorlatban? Mit tehettek Ti ezért?
Gyógyszerbiztonság • Használjunk generikus (hatóanyag) neveket! • A gyógyszerelrendelést „szabjuk” a betegre! • Tanuljuk meg a teljes gyógyszertörténet felvételét! Alkalmazzuk ezt a tudást valamennyi új beteg esetén! • Ismerjük és ismerjük fel a magas kockázatú gyógyszereket, és tegyünk óvintézkedéseket alkalmazásuk esetén! • Ismerjük alaposan azokat a készítményeket, melyek szedését elrendeljük! • Használjunk emlékeztetőket, a memóriát segítő anyagokat! • Emlékezzünk és tartsuk mindig szem előtt az 5 megfelelőség (5 Rights) teljesülését! • Kommunikáljunk érthetően, világosan ! • Fejlesszünk ki ellenőrzési szokásokat és alkalmazzuk azokat! • Biztassuk a betegeket az ellátásba való bevonódásra! • Jelentsük a hibákat és tanuljunk belőlük!
Betegre szabott gyógyszerrendelés • Fontos szesmpontok: Ü Ü
Ü Ü Ü
Esetleges allergiák Kísérőbetegségek (különösen a máj- és vesefunkció romlását) Alkalmazott gyógyszerek Terhesség, szoptatás A beteg paraméterei
A beteg teljes gyógyszertörténetét vegyük fel, alkalmazzuk ezt a tudást valamennyi új beteg esetén • Valamennyi alkalmazott gyógyszer esetén: Ü
Név, dózis, beadási mód, adagolási gyakoriság, hatás időtartama
• Kérdezzen rá a közelmúltban leállításra került gyógyszerekre! • Kérdezzen rá a vény nélkül kapható gyógyszerek, étrend kiegészítők, és természetgyógyászati készítmények alkalmazására! • Győződjön meg róla, hogy a beteg által aktuálisan szedett gyógyszerek megegyeznek az Ön listáján lévő készítményekkel! Ü Ü
Különös tekintettel ellátók, ellátási szintek közötti mozgás esetén Gyógyszerek egyeztetése szükséges a kórházba való felvétel és onnan való elbocsájtás esetén
• Nézzen utána minden olyan készítménynek, melyet nem ismer alaposan! • Gondolja át a lehetséges interakciókat, azon gyógyszereket, melyek alkalmazásának leállítása szóba jöhet, valamint azokat a gyógyszereket, melyek jelentősebb mellékhatást okozhatnak! • Mindig vegye fel a beteg allergiás reakcióinak történetét is!
Ismerjük és ismerjük fel a magas kockázatú gyógyszereket, és tegyünk óvintézkedéseket alkalmazásuk esetén • • • •
Szűk terápiás tartományú gyógyszerkészítmények Nagy interakciós potenciállal bíró gyógyszerkészítmények Erős hatású gyógyszerkészítmények Komplex adagolást és monitorozást igénylő gyógyszerek Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü
Orális antikoagulánsok Inzulin Kemoterápiás szerek Neuromusculáris blokkolók Aminoglikosid típusú antibiotikumok Iv. kálium Sürgősségi helyzetekben alkalmazott gyógyszerek (erős hatású készítmények, stressz helyzetben alkalmazva)
Belső biztonsági szokások • Néhány hasznos alapelv Ü
Ü
A címke, signatura nélküli gyógyszerkészítmények a kukába valóak! Soha nem adjon be/alkalmazzon olyan gyógyszerkészítményt, amelyben nem 100%ban biztos, hogy mi is valójában!
Vonjuk be a beteget az ellátásba • Egy új gyógyszer felírása esetén a következő információkkal lássuk majd el! Ü Ü Ü Ü Ü
Az új készítmény neve, alkalmazásának célja, és hatása Dózis, adagolási rend, és adagolási mód Speciális utasítások, és figyelmeztetések Gyakori mellékhatások, interakciók Hogyan kell a gyógyszert, gyógyszerhatást monitorozni
• Biztassuk a betegeinket, hogy készítsenek és tartsanak maguknál aktuális gyógyszerlistát és esetleges allergiáikról! • Biztassuk a betegeket, hogy ezeket az információkat kérjék meg kezelőorvasaiktól a konzultációk során!
Lehet, hogy ez mind magától értetődőnek tűnik, de nem az:
EREDMÉNYEK EGY HAZAI VIZSGÁLATBÓL 59
A vizsgálat során alkalmazott definíciók I.
¢ Gyógyszerelési hiba (gyógyszerosztás és alkalmazás során): Minden olyan eltérés, amely az orvos által a beteg számára elrendelt és a beteg számára kiadagolásra és/vagy beadásra kerülő gyógyszerkészítmények között azonosítható. ¢ A vizsgálat során kizárásra kerültek:
A gyógyszerek elrendeléséhez kapcsolva azonosítható hibák
¢ Megfigyelt gyógyszerformák:
Orális adagolású gyógyszerek, TD és egyéb adagolási formák
¢ Nem kerültek be a megfigyelésre:
A parenterális gyógyszerformák
Megfigyeléses vizsgálat
I II. Összesen osztály osztály Megfigyelt gyógyszeradagok száma
533
242
775
Elrendelt dózisok száma
549
257
806
Hibaarány (behozoC gyógyszer) 13,7%
15,2%
14,2%
Hibaarány (behozoC gyógyszer nélkül)
10,9%
11,1%
61
11,2%
Megfigyeléses vizsgálat során azonosított hibatípusok Elmaradt gyógyszeradagbehozott gyógyszer
Elmaradt gyógyszeradag
Nem megfelelő adagolási rend
Felezés
Nem megfelelő összetétel (kombinációk)
Nem megfelelő hatóanyag mennyiség
Az elrendelésben nem szereplő gyógyszer gyógyszeradag
Behozott gyógyszer osztása
Nem megfelelő hatóanyag
A detektált hibák lehetséges klinikai következményei
Következtetések • Jelentős kockázat: Ü Ü Ü
Ü
Ü
Ü
Allergia jelölésének elmaradása Átláthatatlan/nehezen olvasható lázlapok Helyettesítési listák aktualizálásának elmaradása Saját gyógyszerek kezelésének szabályozatlansága A helyettesítések dokumentálásának elmaradása Ápolók gyógyszerosztási tevékenységének megszakítása
Kommunikáció, betegátadások
65
Kommunikáció jelentősége A JCAHO-nak küldött jelentések szerint a
kommunikáció sérülése a rendkívüli események leggyakoribb oka
A KOMMUNIKÁCIÓ JELENTŐSÉGE • 2005 Joint Commission: A nem megfelelő kommunikációs gyakorlat a felelős a betegbiztonságot veszélyeztető esetek többségéért. • A betegbiztonságot érintő „nemkívánatos események”, ellátási hibák jelentős része (közel 70%) kommunikációs hibákra vezethető vissza. A kommunikációs hibák legalább 50%-‐a az átadások alkalmával következik be.* • 2006: JCAHO: A betegátadás során a kommunikációra hangsúlyt kell fektetni. Standardizált módszertant kell alkalmazni, amely alkalmat ad a szakembereknek kérdések felvetésére és megválaszolására. (NaVonal PaVent Safety Goals, „2E”) *h#p://www.aorn.org/docs/assets/44F40E88-‐17A4-‐49A8-‐86B64CAA80F91765/HandOff_Execu_ve.pdf
KOMMUNIKÁCIÓS INTERAKCIÓK SzervezeV egységek / a feladat jellege szerint: Intézmények (ellátási szintek) közö\ Vizsgálatra küldés, beutalás, elbocsátás, áthelyezés, stb. Intézményen belül, az egyes egységek közö\ Betegfelvétel, vizsgálatra küldés, műté_ előkészítés, áthelyezés másik osztályra, stb. SzervezeV egységeken, osztályokon belül Műszakváltás, új kolléga érkezése, helyeCesítés, stb.
Résztvevők szerint: • Egészségügyi szakemberek egymás közöC • Páciensek, hozzátartozók és egészségügyi szakemberek közöC
Példák kommunikációs hiányosságokra (Német jelentési rendszerből)
Kommunikáció a beteggel • Egy gyógyszert kellett volna abbahagyni, de félreértelmezte a beteg, és mind elhagyta Kommunikáció a teamben • Más dózist kapott a beteg egy gyógyszerből az egység félreértése miatt (mg vs ml) Kommunikáció az ellátás érintkező pontjain • A kórházi elbocsátást követően a szükséges dózis töredékét kapta a beteg. 69
forrás: ABC of patient safety, BMJ Books, 2007
Handover Átadás: • információ (information) • felelősség (responsibility) • számon-kérhetőség (accountability)
Miért fontos a betegátadások tanulmányozása, javítása? • Alapját képezik a Ü
Ü
A betegek ellátásának műszakok és ellátók közötti átadásának Kritikus folyamatnak tekinthetők, mind az ellátás biztonsága, mind folytonossága tekintetében
Sérülékeny rés az ellátási folyamat során, amely near missek-hez, ellátási hibákhoz, az ellátással összefüggő nem kívánatos eseményekhez vezethet.
Betegátadással összefüggő kutatások közös megállapításai • Sérülékeny folyamat az ellátás során, melynek jelentősége sok esetben még nem felismert • A folyamat és tartalom standardizációjának foka alacsony, a betegátadások változékonysága jelentős az egyes szakterületek és intézmények gyakorlatában • A humán erőforrás szűkössége, a munkaidő szabályozás következtében , az ápolási idő csökkenése miatt a betegátadások száma növekszik • Az orvosok és nővérek nem részesülnek a betegátadásokkal kapcsolatos rendszerezett oktatásban • A bekövetkező nem kívánatos események első lépéseként gyakran nem megfelelő betegátadás azonosítható J. Johnson, P. Barach
EU-FP7 pályázat Előzmények: • WHO- betegátadások javítása az 5 legfontosabb betegbiztonsági iniciatíva között (High5s) • JCACHO- eredményes kommunikáció az ellátás során patient safety goal 3 éves projekt 6 ország részvételével a betegátadási folyamatok tanulmányozására (2008-2011) Fő hajtóerő: • a betegátadások fejlesztése • a betegek tagországok közötti mozgása az egészségügyi ellátás során
A projekt következtetései • A szerepek és felelősségek bizonytalanok és nincsenek világosan definiálva • A legtöbb beteg nincs tisztában a fontos szerepével a betegátadásban • Minden résztvevő, beleértve a beteget is egyetértenek abban, hogy szükség van a beteg aktív részvételére a kielégítő kommunikációban • A családtagoknak is nagy szerepe van a betegátadás segítésében • A tudatosság hiánya a különböző szakmai szemléletek között kritikus
Beteggel való kommunikáció általános problémái • A figyelem hiánya vagy a beteg elbeszélésének idő előtti megszakítása. • Orvosi terminológiák vagy szakzsargon használata. • Érdeklődés vagy részvét hiánya. • A beteg véleményének figyelmen kívül hagyása. • A beteg kommunikációs korlátainak figyelmen kívül hagyása (pl. idegen nyelv, nagyothallás) • Annak elmulasztása, hogy ellenőrizze, a beteg megértette-e az átadott információt • Idő vagy elérhetőség hiánya a betegnek 75
forrás: ABC of patient safety, BMJ Books, 2007
SEBÉSZET SAFE SURGERY WHO 2. Global Safety Challange
77
5 tény a sebészeti beavatkozások biztonságáról • A fekvőbeteg ellátásban történő műtétek után a betegek több, mint 25%-ánál komplikációk lépnek fel. • A műtek után a jelentett nyers halálozási arány 0,5-5%. • Az iparilag fejlett országokban a nem kívánatos események közel fele kapcsolatban áll sebészeti ellátással. • A betegkárosodással járó sebészeti nem kívánatos események legalább 50%-a megelőzhető lenne. • A sebészeti ellátás biztonságát javító ismert alapelvek inkonzisztens módon kerülnek alkalmazásra még a legszofisztikáltabb műtőszemélyzet körében is.
Never events National Quality Forum • Beavatkozás a nem megfelelő helyen történik (oldaltévesztés, téves anatómiai képlet) • Betegtévesztés (a műtét nem a tervezett betegen történik) • Helytelen beavatkozás a betegen • Visszahagyott idegen test a betegben • Intra- vagy közvetlenül posztoperatívan bekövetkező halál ASA I. kockázatú betegen
• Jelenleg A kórházakban az esetek legnagyobb többségében a betegek legnagyobb többségénél a megfelelő beavatkozást végzik el. • Az ellenőrző lista Segít, hogy minden esetben minden betegen a megfelelő beavatkozás kerüljön elvégzésre.
WHO Guidlines for Safe Surgery • A biztonságos sebészeti ellátás alapja a WHO Surgical Safety Checklist. • Egyszerű, praktikus eszköz, minden műtőben alkalmazható • Preoperativ, intraoperativ, postopeativ lépések • Cél: Ü
Ü
a kulcsfontossági biztonsági elemek beépítése a műtői rutintevékenységek közé, team kommunikáció javítása
Pilotvizsgálatok PAHO I
Toronto, Canada
EURO
London, UK
EMRO
Amman, Jordan
WPRO I
Manila, Philippines
PAHO II
Seattle, USA WPRO II
Auckland, NZ AFRO
Ifakara, Tanzania
SEARO
New Delhi, India
Eredmények I. 8 kórházban pilot study:
A posztoperatív komplikációk és halálozási arány egy harmaddal csökkent!!
Haynes et al.: A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity in a Global Population. New Eng J of Med 360:491-9 (2009)
Eredmények II. Baseline
Ellenőrző p value listával
Esetszám
3733
3955
Halálozás
1,5%
0,8%
0,003
Komplikációk
11%
7%
<0,001
SSI
6,2%
3,4%
<0,001
Nem tervezett reop.
2,4%
1,8%
0,047
Eredmények III. • • • • •
79% könnyen alkalmazható 79% javította az ellátást 84% javította a kommunikációt 78% csökkenti a hibákat 93% szeretné, ha az ellenőrző listát alkalmaznák, ha ő lenne a beavatkozás alanya
Elérhetőség
www.who.int/patientsafety/safesurgery www.safesurg.org Ellenőrző lista FAQ Hogyan (NE) használjuk? Alkalmazási kézikönyv
Kézhigéné: A WHO kézhigiéné programja Clean Care is Safer Care
88
Nosocomialis fertőzések súlya a fejlett országokban • A hospitalizált betegek 5-15%-át érintik, ICU: 9-37%-ban • Akut ellátásban Európában legalább 5 millió ellátással összefüggő fertőzés Ü Ü Ü
135 000 haláleset/év 25 millió extra kórházi ápolási nap Költségteher: 13-24 millió euro/év
• A nosokomiális infekciók kb. 20-30% megfelelő kézfertőtlenítési gyakorlattal megelőzhető lenne
Szennyezett kézzel való kórokozó átvitel Kórokozók a beteg bőrén vagy környezetében
A kórokozó az ellátó személy kezére kerül
A kórokozó képes az ellátó személy kezén a túlélésre
Az ellátó személy nem vagy nem megfelelően vagy nem megfelelő szerrel, ideig mos/fertőtlenít kezet A szennyezett kéz másik beteggel vagy tárggyal kapcsolatba kerülve fertőzést okozhat.
Mikor mossunk kezet? (WHO)
91
A kesztyűhasználat szerepe • A kesztyűhasználat a személyzetet védi a kolonizációval és fertőzésekkel szemben • A kesztyűhasználat az ellátó személyzet kezén lévő csíraterhelést csökkenti à DE
A kesztyűhasználat nem helyettesíti a kézfertőtlenítést A kesztyűk áteresztenek, ezért nem akadályozzák meg a kórokozók átjutását az személyzet kezéről a beteg testére illetve fordítva
Kézmosási complience – WHO adatok • Alacsony kézhigénés complience arány mind a fejlődő, mind a fejlett országokban • Átlagosan 38,7% (5-89%) • Kórházi megfigyelések 5-42 kézmosás/ műszak • Időtartam 6,6-30 sec.
Rizikófaktorok – nem megfelelő complience • Nagy munkaterhelés. időhiány • Intenzív osztály, sebészeti osztály, sürgősségi osztály, aneszteziológus • Kesztyűhasználat • Transzmisszió szempontjából magas rizikójú szituációk • Foglalkozási csoportok: segédápoló, orvos • Férfiak CDC Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR. 2002;51:No.RR-16
Kézfertőtlenítési gyakorlat javítása kórházakban (Svájc) • Multi-professzionális munkacsoportok kialakítása (ápolók, orvosok, adminisztrációés beszerzés, szolgáltatás területén dolgozó munkatársak) • Poszterek, figyelemfelhívó anyagok készítése • Folyamatos monitorozás, értékelés és visszacsatolás • Köpenyek zsebében tartható kis kiszerelésű fertőtlenítők beszerzése • Fertőtlenítőszeres tartályok elhelyezése valamennyi betegágy mellett Pitten et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve complience with hand hygiene. Lancet. 2000;356:1307-12
Eredmény • Kézhigiéniás complience 48%-ról 66%ra változott à A nosokomiális fertőzések prevalenciája 16,9%-ról 9,9%-ra csökkent à MRSA Transmissio arány 2,16/1000 betegnapról 0,93/1000 betegnapra csökkent Pittet D et al. Lancet. 2000;356:1307-1312.
Záró gondolatok • •
•
•
a betegbiztonságra való odafigyeléssel saját magatokat véditek orvosként kulcsszerepet játszotok a betegellátás folyamataiban (a nővérek egyedül nem tudják javítani a helyzetet) a felmerülő hibákkal kezdeni valamit mindig nyűg, de sokkal kifizetődőbb (mint pl. ügyvédre költeni) nem kell világot megváltani, elég, ha a saját munkátok során próbáltok javítani a rendszeren
