1
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG NOMOR : 23 TAHUN 2009 TANGGAL : 20 Agustus 2009 TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BANDUNG BESARAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BANDUNG PELAYANAN
NO I 1. 2. 3. 4. 5.
RETRIBUSI PELAYANAN KES. RAWAT JALAN Poliklinik Umum Poliklinik Umum Sore Poliklinik Spesialis Konsultasi antar Spesialis/Rawat Jalan Poliklinik Khusus
II 1. 2. 3. 4.
RETRIBUSI PELAYANAN KES. DARURAT MEDIK Retribusi IGD Observasi > 6 jam - 24 jam Konsultasi Dokter Spesialis
5
Tindakan keperawatan: a. Kategori I b. Kategori II c. Kategori III d. Kategori IV
Konsultasi per telepon untuk advis & diagnostik dokter spesialis
6. 7.
RETRIBUSI PELAYANAN KES. RAWAT INAP Akomodasi Rawat Inap Akomodasi rooming in Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Umum Tindakan Keperawatan: a. Kategori I b. Kategori II c. Kategori III d. Kategori IV Konsultasi Psikologi di Ruang Perawatan Konsultasi Dokter melalui Telepon
IV A. 1. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. t. u. v. w.
RETRIBUSI PELAYANAN KES. PENUNJANG DIAGNOSTIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK Hematologi Hematologi Rutin a Partial Tromboplastin (aPTTl) Cross macth per labu Eritrosit Fibrinogen Gambaran darah tepi Gambaran Sumsum Tulang Golongan darah Rhesus Hematokrit Hemoglobin Hitung jenis (Diff Count) Laju Endap Darah (BSE) LE Sel Lekosit Masa perdarahan Masa pembekuan Firbrinogen Masa Prothrombin (PT) MCV MCH MCHC
III 1. 2. 3. 4. 5.
BESARAN RETRIBUSI 16,000 16,000 27,500
22,500 50,000 22,500 90,000 22,500 22,500
5,000 10,000 15,000 20,000 KELAS III 54,000 27,000 18,000 11,000
KELAS II 90,000 50,000 35,000 20,000
KELAS I 180,000 100,000 70,000 40,000
VIP 270,000 150,000 105,000 60,000
15,000 20,000 30,000 40,000 11,000 11,000
20,000 25,000 35,000 45,000
25,000 35,000 45,000 55,000
30,000 40,000 50,000 65,000
44,000 33,000 17,000 11,000 87,000 44,000 44,000 22,000 22,000 11,000 11,000 16,000 11,000 65,000 11,000 11,000 11,000 33,000 33,000 22,000 22,000 22,000
2
NO x. y. z. 2. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. t. u. v. w. x. y. z. aa. ab. ac. ad. af. ag. ah. ai. aj. ak. al. am. 3. a. b. c. f. g. h. i. j. k. l. m. 4. a. b. c. d. e. f. g. h.
PELAYANAN Retikulosit Trombosit D’Dimer KIMIA KLINIK Alkali Fosfatase Amilase Analisa gas darah Asam Urat Bikarbonat Bilirubin Total Bilirubin Direk/Bilirubin Indirek CHE CK Calsium Chlorida Cholestrol HDL Cholestrol LDL Cholestrol total CK - MB Fosfatase asam Gamma GT Gula darah puasa/sewaktu Gula darah 2 jam post prandial Gula darah toleranse test (3x) Kalium Kreatinin Kreatinin Klirens LDH Lipase Magnesium Natrium Protein total Albumin/Globulin SGOT SGPT Trigliserida Troponin T TIBC Fe Serum Ureum Ureum Klirens IMMUNOLOGI/SEROLOGI HBs Ag Anti HBs Anti HAV Ig M Anti HBc Anti Hbe ASTO CRP Rhematoid faktor Anti HCV Widal reaksi Dengue rapid MIKROBIOLOGI Pewarnaan BTA Pewarnaan Diphteri Pewarnaan Gram Preparat langsung jamur Perwarnaan GO Trichomonas Malaria Mikro filaria
BESARAN RETRIBUSI 22,000 16,000 131,000 33,000 65,000 164,000 22,000 33,000 44,000 44,000 65,000 76,000 99,000 99,000 33,000 33,000 27,000 98,000 55,000 55,000 16,000 16,000 49,000 49,000 22,000 44,000 44,000 65,000 99,000 99,000 22,000 22,000 22,000 22,000 27,000 65,000 55,000 55,000 22,000 55,000 65,000 76,000 164,000 76,000 76,000 44,000 44,000 44,000 22,000 55,000 196,000 22,000 22,000 22,000 22,000 22,000 22,000 22,000 22,000
3
NO 5. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. 6. a. b. c. 7. a. b. c. 8. a. b. c. d. e. 9. a. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. C. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. D. 1.
PELAYANAN URINALISIS Berat jenis Bilirubin urine Urobilin Glukosa (reduksi) Keton (aceton) Nitrit PH Protein Urine Protein Bence jones Protein Esbach Sedimen Urin lengkap Urin terhadap kehamilan (PPtes) Test pack FESES Feses lengkap Feses darah samar Feses sisa pencernaan CAIRAN TUBUH Likuor rutin Transudat/eksudat rutin Analisis Sperma PEMERIKSAAN LAIN Rivalta Nonne Pandy Tran / Exudat Cairan Liquor BAHAN ADIKTIF Tes Narkoba dalam urine (1 parameter) PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK Thorax Anak (PA/AP 1 x (18 x 24/24 x 30) Thorax PA/AP + Lateral 2 x (18 x 24/24 x 30) Thorax dewasa PA/AP 1 x (30 x 40) Thorax dewasa PA/AP 1 x (35 x 35) Thorax dewasa PA/AP + lateral 2 x (30 x 40) Thorax dewasa PA/AP + lateral 2 x (35 x 35) Thorax dewasa Toplordotik 1 x (35 x 35) Abdomen anak AP 1 (18 x 24/24 x 30) Abdomen Dewasa AP 1 (30 x 40) Abdomen Dewasa AP 1 (35 x 35) Pelvis AP 1 x (35x35) Schedel AP + Lateral 2 x (2x30) Mastoid 1 x (24 x 30) TMJ1 x (24x30) Vertebral Cllum AP + Lateral 1 film 1 (30 x 40) Vertebral Cllum AP Oblik (Ka + Ki) 1 film 1 (30 x 40) Extremitas AP + Lateral 1 film 1 (30 x 40) DENGAN KONTRAS Oesophagografi AP-Lat-Oblik 3 x (30 x 40) Oesophagus Maagduodenografi 4 x (30 x 40) Colon Inloop 2 (24 x 30) 4 x (30x40) Ba Fallow Through 3 (24 x 30) 3 x (30 x 40) HSG 4 (24 x 30) Fistulografi 3 x (24 x 30) Sialografi 3 x (24 x 30) BNO IVP 2 x (24 x 30) 4 x (30 x 40) RPG 3 x (30 x 40) INTERVENSIONAL Myelography 5X (30x40)
BESARAN RETRIBUSI 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 16,000 22,000 16,000 22,000 33,000 87,000 16,000 33,000 33,000 33,000 38,000 71,000 16,000 16,000 16,000 33,000 33,000 63,000
35,000 46,000 40,000 40,000 51,000 51,000 40,000 35,000 35,000 35,000 40,000 46,000 35,000 35,000 50,000 50,000 50,000 200,000 250,000 250,000 250,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 350,000
4
NO
PELAYANAN
BESARAN RETRIBUSI
E. 1. 2. 3. 4.
PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK E.K.G U.S.G E.E.G C.T.G
V 1. 2. 3. 4. 5.
RETRIBUSI PELAYANAN KES.PERAWATAN CARE UNIT (ICU) Akomodasi ruang perawatan intensif (ICU) Visite Dokter Spesialis Utama Visite Konsul antar Spesialis Visite Dokter Umum Tindakan Keperawatan (Kategori V)
VI 1. 2.
RETRIBUSI PELAYANAN KES. RUANG PEMULIHAN Akomodasi ruang pemulihan Tindakan Keperawatan (Kategori IV)
VII 1. a. b. c. d. 2 a. b. c. d. 3
RETRIBUSI PELAYANAN KES. TINDAKAN MEDIK OPERATIFPembedahan Tindakan KELAS III Bedah Khusus 750,000 Bedah Besar 550,000 Bedah Sedang 400,000 Bedah Kecil 300,000 Jasa rumah sakit tindakan operatif KELAS III Bedah Khusus 550,000 Bedah Besar 500,000 Bedah Sedang 250,000 Bedah Kecil 200,000 Jasa Dokter Spesialis Pendamping sebesar 20 % dari tindakan medik operatif Tindakan anestesi Beresiko Tinggi 40 % dari tindakan medik operatif Tidak Beresiko Tinggi 35 % dari tindakan medik operatif Tindakan perawatan pada tindakan medik operatif Bedah Khusus 200,000 Bedah Besar 150,000 Bedah Sedang 100,000 Bedah Kecil 75,000 Tindakan perawatan Anestesi Bedah Khusus 100,000 Bedah Besar 75,000 Bedah Sedang 50,000 Bedah Kecil 30,000
4 a. b. 5 a. b. c. d. 6 a. b. c. d. VIII A. 1. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q.
40,000 75,000 150,000 75,000 INTENSIF
RETRIBUSI PELAYANAN KES. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF POLIKLINIK SMF BEDAH Luka dengan Jahitan 1 - 5 Luka dengan Jahitan > 5 Perawatan luka tanpa jahitan Buka Jahitan 1 -5 Buka Jahitan > 5 Perawatan Luka Bakar 6% - 10% Injeksi Kenacort A untuk Keloid Eksisi Keloid < 5 cm Sebacial Kista < 5 cm Dermoid Kista < 5 cm Insisi Abses + Drainage + Tampon Insisi Lokal Anestesi Debrideman sederhana Sirkum sisi (Sunat) Rekonstruksi Vena Tindik Ekstraksi Unguis/ Roserplasti
180,000 75,000 50,000 20,000 85,000 54,000 85,000
25,000 37,500 15,000 30,000 31,000 25,000 12,500 275,000 325,000 375,000 325,000 93,750 75,000 600,000 600,000 300,000 300,000
KELAS II 1,250,000 920,000 670,000 500,000 KELAS II 900,000 850,000 450,000 350,000
KELAS I 2,500,000 1,840,000 1,340,000 1,000,000 KELAS I 750,000 700,000 350,000 250,000
VIP 3,750,000 2,760,000 2,100,000 1,500,000 VIP 2,750,000 2,550,000 1,350,000 1,000,000
5
NO r. s. t. u. v. w. x. 2. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. 3. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. 4. a. b. c. d. e. f. g. 5. a. b. c. d. e. f.
PELAYANAN Lipoma simple Biopsi dengan Lokal Anestesi Biopsi aspirasi Vasektomi Clavus simple (1-2) Skleroterapi Varises Papilloma SMF PENYAKIT DALAM Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Pungsi Pleura/ Asites WSD Pungsi Sumsung Tulang Pungsi Sumsung Lumbal Pungsi Peri Kardia Hemodialisis Asetat Hemodialisis Laktat Pemasangan Kateter Peritonial dialisa / siklus (non kelas) Panendoskopi Pandeskopi + Sklero Terapi/ biopsi/ ligasi varises Kolonoskopi Bronkoskopi Pungsi Hati/ Drainase Abses Hati Pemberian Nebulizer Rektosigmoidoskopi SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Ganti Balutan Penghambilan Papsmear Pemasangan IUD Buka IUD Buka dan Pasang IUD Pemasangan Implan Pencabutan Implan Pencucian dan Pemasangan Pesarium Biopsi Buka Jahitan 1-5 Buka Jahitan > 5 Tindakan Photo Tranlokasi IUD Pemasangan kateter oleh Dokter Pengambilan Sekret Vagina Pemasangan Tampon Vagina Angkat Tampon Vagina Senam Hamil AVA Test Kauterisasi SMF ANAK Nebulizer DPT (Obat + spuit) BCG Hepatitis Campak PPD (mantoux test) Test Perkembangan SMF THT Luka dengan Jahitan 1 - 5 Luka dengan Jahitan > 5 Luka tanpa Jahitan Insisi dan Kuretasi Perikondritis Insis abses cavumnasi Injeksi Kenacort A untuk Keloid
BESARAN RETRIBUSI 300,000 150,000 75,000 400,000 250,000 350,000 200,000 75,000 75,000 125,000 185,000 62,500 125,000 250,000 475,000 450,000 250,000 75,000 300,000 400,000 562,500 425,000 125,000 18,000 187,500 9,500 31,500 60,000 60,000 100,000 100,000 200,000 75,000 75,000 25,000 37,500 120,000 15,000 31,500 40,000 40,000 20,000 31,500 150,000
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 48,000 25,000 37,500 12,500 200,000 200,000 15,000
6
NO g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z. aa. ab. ac. ad. ae. af. ag. ah. ai. aj. ak. al. am. an. ao. ap. aq. ar. 6. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s.
PELAYANAN AudioGram Typanogram Parasentesis Antroskopi Galvano Caustic/ Elektro Caustik Epitaksis Packing Posterior Epitaksis Packing Anterior Insisi peri tonsiler Reparasi daun telinga / hidung Eksterpasi granuloma CAE Ekstraksi benda asing di Hidung Ekstraksi benda asing di telinga Ekstraksi Serumen Buka Jahitan THT Kalorites Aural toilet/ Suction telinga Bilas Serumen/ Ekstrak Nasal Toilet Keratosis Abturasi Buka Tampon interior Buka Tampon Anterior Irigasi Spooling telinga Myringo bridge Biopsi Nasofaring Biopsi Carvum Nasi Biopsi Tonsil, palatum, lidah Insisi abses mavoid Insisi abses Auricula Insisi abses dractunal Ot Haematoma In Direct Larongocope Irigasi Sinus Polip Ektomi Reposisi hidung Aspirasi Perikondritis Tampon telinga Video Otoskopi Laringoskopi SMF MATA Biopsi tumor palpebra Buka jahitan/ hecting af Debridement/ kerokan kornea Ekst. Granuloma Ekst. Korp. Alienum konjungtiva/ kelopak Ekst. Korpus alienum kornea Ekst. Lithiasis Ekst. Milium Ekst. Nevus Ekst. Pterigium (bare sklera) Ekst. Tumor Jinak kelopak/ konjungtiva Epilasi/ ekst. Trikhiasis Ganti Balutan Insisi Khalazion/ hordeolum Chalazion Jahit kelopak/ konjungtiva sederhana Jahit Luka Palpebra < 2 mm Refraksi Spooling
BESARAN RETRIBUSI 30,000 30,000 50,000 250,000 125,000 50,000 30,000 250,000 250,000 250,000 20,000 40,000 20,000 37,500 18,000 7,000 30,000 10,000 30,000 30,000 15,000 25,000 200,000 100,000 75,000 75,000 100,000 100,000 75,000 200,000 30,000 350,000 450,000 300,000 50,000 8,000 37,500 37,500 50,000 10,000 15,000 50,000 15,000 30,000 25,000 25,000 50,000 250,000 75,000 15,000 3,000 50,000 178,000 40,000 224,000 12,000 10,000
7
NO 7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 9 1. 2. 3. 4. 5. a. b. 6. a. b. 7. a. b. 9. 10. a. b. c. 11. a. b. c. 12. a. b. 13. a. b. 14. a. b.
PELAYANAN TINDAKAN ELEKTROMEDIK Biometri Funduskopi Gonioskopi Kampimetri/ Perimetri Keratometri Retfraktometri Slitlamp Streak Retinoskopi Tes Anel Tes fluoresen/ B.U.T Tes Schimer Tonografi Tonometri KIR Mata/ buta warna KIR Mata/ buta warna uk. Pelajar KIR Mata/ buta warna uk. SIM SMF BEDAH ORTOPEDI Pemasangan/ Pembukaan Gip Satu sendi Pemasangan/ Pembukaan Dua sendi Aspirasi Sendi Reposisi Dislokasi Sederhana Wire Off (Cabut Wire) Eksterpasi Kuku Reposisi Patah Sederhana Reposisi Patah Komplek Injeksi Intra Artikuler Pemasangan Ransel Perban Pemasangan Arm Slink Pemasangan Brace Pemasangan Spalek SMF KULIT DAN KELAMIN Nevus Pigmentasosus: Daerah Wajah Muka Daerah lain Veruka Vulgaris dengan elektro surgery (satu sisi) =< 2 buah 3-4 buah Krioterapi Klavus 1 - 2 Buah dengan elektro sugey 1 sisi Krioterapi Moluskum Kontagiosum Enukleasi 1 - 5 buah 6 - 10 buah Krioterapi Xantelasma dengan elektro surgery (satu sisi) dengan eksisi (satu sisi) Krioterapi (satu sisi) Kista Sebasea dengan elektro surgery dengan eksisi Krioterapi (satu sisi) Keratosis Seboroik dengan elektro surgery (satu sisi) (1 -10 titik) Krioterapi Papiloma dengan elektro surgery Krioterapi Granuloma dengan elektro surgery Krioterapi
BESARAN RETRIBUSI 10,000 8,000 8,000 30,000 10,000 10,000 4,000 8,000 8,000 4,000 4,000 8,000 8,000 12,000 18,000 37,500 40,000 60,000 120,000 25,000 100,000 60,000 75,000 100,000 120,000 10,000 5,000 100,000 25,000
500,000 300,000 195,000 250,000 300,000
250,000 250,000 100,000 150,000 200,000 250,000 350,000 250,000 250,000 400,000 300,000 250,000 250,000 150,000 150,000 300,000 250,000
8
NO 15. a. b. c. 16. a. b. 17. a. b. c. d. e. f. 18. a. b. c. 10 1. a. b. c. d. e. f. 2. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. l. m. n. o. p. q. 3. a. b. 4. a. b. c. d. e. 5. a. b. c. d. 6. a. b. c. d. e. f. g.
PELAYANAN Kondiloma Akuminata Aplikasi podofilin dengan elektro surgery Krioterapi Biopsi Kulit Eksisi Punch Akne Vulgaris Perawatan Komedo/ Milia Subcission Mikrodermabrasi Chemical peeling Striae Mikrodermabrasi Chemical peeling Tindakan - tindakan Khusus untuk Kecantikan/ Peremajaan Kulit dan Estetika Lifting Vit C Injeksi Botox per treatment Injeksi Filler SMF GIGI DAN MULUT Cabut gigi: Cabut gigi sulung topikal Cabut gigi sulung suntik Cabut gigi tetap Cabut gigi tetap dengan komplikasi Cabut M3 Cabut M3 dengan komplikasi Penambalan gigi: Tambalan sementara Tambalan sementara perawat Pulp caping Pengisian perawatan endo Tambalan amalgam simplek Tambalan amalgam komplek Tambalan composite Tambalan composite dengan Light curing Skaling/ regio Root Planing Alveolectomi/ regio Apev Resectic Splinting Wiring Frenektomi Oper Culektomi Partial Denture Plat + 1 gigi Penambahan 1 Gigi Full Denture Full Denture biasa Full denture dengan penyulit Obturator + Feeding Plat Rebase Sederhana Rebase komplek Crown & Bridge Akrilik J. C/Metal Porselen J. C Metal Backing Akrilik Dowel Porselen Akrilik Odentectomi I Odentectomi II Odentectomi III Excisi Mucocele Incisi Absces Reparasi Retak/ patah Over Denture, Rahang
BESARAN RETRIBUSI 100,000 300,000 250,000 200,000 100,000 150,000 250,000 200,000 100,000 300,000 200,000
200,000 500,000 500,000
8,000 10,000 16,000 24,000 24,000 72,000 8,000 8,000 8,000 8,000 16,000 24,000 24,000 56,000 8,000 48,000 16,000 112,000 72,000 160,000 40,000 40,000 64,000 16,000 200,000 320,000 104,000 120,000 120,000 160,000 200,000 160,000 200,000 120,000 160,000 200,000 120,000 80,000 80,000 1,200,000
9
NO 7. a. b. c. d. e. 8. a. b. c. d. e. f. 9. a. b. c. d. e. 11 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 12 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 13 1. 14 1. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
PELAYANAN Gigi tiruan Immediate 1 Gigi Gigi berikut Oklusal Splint Single Implant Sit/ Dudukan Laborarorium Gigi Prame Feeding Plate/Obturator Plat Ortho/Maintainer Reparasi Plate Reparasi Gigi Reparasi Kramer Orthodontie per Satu Rahang Pemasangan Removable Aktivir Removable Pemasangan Fix Aktivir Fix Cystectomy TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK ORTODONTIK Perawatan ortodontik dengan alat cekat Kotrol Pasang Band/ Bracket baru Pemasangan Bracet Lepas/ Rebonding Pemasangan Molar Band Lepas + sedang Arcuwirw Retainer untuk rahang atas dan bawah Rapid palatal expander Head Gear Face mask Pendulum Trnas palatal arch Quad Helix Bite plane : Bite raiser Penambahan Spiring SMF UMUM Ekstirpasi veruca vulgaris Ekstirpasi kista sebacea/ buah Ekstirpasi Keloid/ buah Ekstirpasi clavus/ buah Ekstirpasi papilloma/ buah Buka jahitan 1 - 5 Buka > 5 Injeksi konekeal A untuk keloid Pemasangan ransel verban Tindik Sunat/ Khitanan Ganti Verban Insisi Abses, Lokal Anestesi IGD Tindakan Medik di IGD ditambahkan 50% retribusi RAWAT INAP SMF BEDAH Venaseksi di Antebrachii/ antecruris Punksi Pleura Angkat Jahitan Angkat Drainage Pleuradesi Pasang Kateter Angkat Kateter Kistostomi Pungsi Kandung Kemih Businase Uretra Kemoterapy Ganti balutan sederhana
BESARAN RETRIBUSI 64,000 40,000 60,000 4,600,000 32,000 227,500 58,500 58,500 40,000 13,000 13,000 500,000 200,000 2,500,000 50,000 300,000 2,000,000 40,000 25,000 25,000 25,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000 40,000 40,000 40,000 15,000 50,000 100,000 200,000 100,000 100,000 12,500 18,000 12,500 20,000 6,000 50,000 10,000 25,000
25,000 185,000 25,000 25,000 185,000 25,000 25,000 185,000 25,000 185,000 185,000 25,000
10
NO
PELAYANAN
2. a. b. c. d. e. f. g. 3. a. b. c. d. 4. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. 5. a. b. c. d. e. f. g. h. i. 1) 2) j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. 6. a. b. 7.
SMF KEBIDANAN Pasang metrolisa Amniotomi Kompresi Bimanual Manual Plasenta Aspirasi Vakum Kuret Episiotomi Pemasangan laminaria stiff SMF SYARAF Pungsi Lumbal Mylografi Angiografi cerebral Pungsi cerebropinal SMF ANAK Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Pungsi Pleura/ asites Water Sealed Drainage (WSD) Pungsi Serebrospinal Pungsi Sumsung tulang Pungsi Peri Kardia Pemasangan kateter Peritonial dialisa/ siklus (non kelas) Pungsi Hati/ Drainase Abses Hati Pemberian Nebulizer Transfusi Ganti Pemeriksaan EKG Anak Terapi Sinar Biru SMF PENYAKIT DALAM Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Pungsi Pleura / asites WSD Pungsi Sumsung tulang Pungsi Peri Kardia Hemodialisis Kateter Hemodialisis Laktat Peritonial dialisa - Pemasangan Kateter - Peritonial dialisa / siklus (non kelas) Panendoskopi Pandeskopi + Sklero Terapi/ biopsi/ ligasi varises Kolonoskopi bronkoskopi Pungsi Hati/ Drainase Abses Hati Pemberian Nebulizer Rektosigmoidoskopi bilas lambung EKG Monitoring > 6 jam EKG Monitoring < 6 jam Perironial Fungsi SMF GIGI DAN MULUT Luka dengan jahitan 1 - 5 Luka dengan jahitan > 5 Jasa Rumah sakit pada tindakan medik non Operatif sebesar 80% dari tarif tindakan medik
BESARAN RETRIBUSI 50,000 50,000 175,000 175,000 175,000 25,000 50,000 125,000 150,000 150,000 150,000 75,000 75,000 125,000 185,000 125,000 62,500 250,000 250,000 75,000 125,000 20,000 750,000 40,000 50,000 75,000 75,000 125,000 185,000 62,500 250,000 475,000 450,000 250,000 75,000 300,000 400,000 562,500 425,000 125,000 18,000 187,500 45,000 90,000 45,000 100,000 25,000 37,500
11
NO IX 1. 2. 3. a. b. c. 4. a. b. c. 5. 6. 7. 8. 9. 10. a. b. 11. 12
PELAYANAN
X 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
RETRIBUSI PELAYANAN KES.REHABILITASI MEDIS Latihan Fisik infra Red Radiation Shortwave Diathermy (IRR) Microwave Diathermy (MWD) Ultra Sound Diathermy (USD) Transcutaneus Electric Nerve Stimulation (TENS) Electrical Stimulation (ES) Nebulizer Traction (lumbal/ cervical) Massage Jobst Compression Psikologi Terapi Okupasi Terapi Wicara S-D Curve Combination Therapy (ES+TENS) Jasa Rumah sakit pada tindakan rehabilitasi medis sebesar 80 % dari tarif tindakan medik
XI 1. 2. 3. 4. 5. 6. XII 1. 2. 3. 4.
RETRIBUSI PEMERIKSAAN KESEHATAN Pengujian Kesehatan oleh Dr Spesialis untuk Umum Pengujian Kesehatan oleh Dr Spesialis untuk Asuransi Pengujian Kesehatan oleh Dr Umum untuk Umum Pengujian Kesehatan oleh Dr Umum untuk Asuransi Pengujian Kesehatan oleh Dr Umum untuk Sekolah Keuring Mata RETRIBUSI PELAYANAN PERAWATAN JENAZAH Penggunaan kamar jenazah Tindakan dengan formalin Tindakan tanpa formalin dan kain kafan Perawatan Jenazah Sederhana
XIII RETRIBUSI PELAYANAN VISUM et REPERTUM Pemeriksaan tanpa Pembedahan 1. Bedah mayat 2. XIV 1. 2.
BESARAN RETRIBUSI
RETRIBUSI PELAYANAN KES.TINDAKAN PERSALINAN KELAS III Akomodasi Ruang Perawatan 195,000 Jasa persalinan oleh bidan 150,000 Jasa persalinan oleh dokter 175,500 Persalinan Spontan Normal dokter umum 360,000 Persalinan Spontan Normal dokter spesialis 467,500 Persalinan dengan Induksi/ Aumorasi 816,000 Persalinan Sungsang Patalogi per vaginal 816,000 Bracht 340,000 Manual aid 340,000 Persalinan Gemeli Spontan 816,000 Persalinan Gemeli Pathologis/ dengan tindakan 816,000 Persalinan Forceps Ekstraksi 816,000 Persalinan dengan Vakum Ekstraksi 816,000 Tindakan Dekapitasi/ Perforasi/ Embriotomi/ 816,000 Eviscerasi kuret 340,000 Placenta Manual 425,000 Jasa Rumah sakit pada tindakan medik persalinan sebesar 80 % dari tarif tindakan medik Tindakan Bidan pada Tindakan Medik kebidanan 75,000
RETRIBUSI PELAYANAN KONSULTASI GIZI Konsul Gizi Rawat Jalan Konsul Gizi Rawat Inap
27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000
18,500 45,500 10,000 15,000 9,500 24,800 75,000 1,000,000 500,000 90,000 89,000 656,000 13,500 13,500
KELAS II 325,000 250,000 276,000 569,500 782,000 1,360,000
KELAS I 650,000 500,000 227,500 469,000 644,000 1,120,000
VIP 975,000 750,000 828,500 1,708,500 2,346,000 4,080,000
1,360,000 569,500 569,500 1,360,000 1,360,000 1,360,000 1,360,000 1,360,000
1,120,000 469,000 469,000 1,120,000 1,120,000 1,120,000 1,120,000 1,120,000
4,080,000 1,708,500 1,708,500 4,080,000 4,080,000 4,080,000 4,080,000 4,080,000
569,500 709,750
469,000 584,500
1,708,500 2,129,000
150,000
200,000
300,000
12
NO XV 1. a. b. 2. a. b. 3. XVI 1. 2.
PELAYANAN RETRIBUSI PELAYANAN AMBULANCE DAN JENAZAH Pemakaian Ambulance <= wilayah Bandung Setiap 1 KM selanjutnya Petugas Pendamping/ jasa Perawat (dikenakan bila mendampingi) wilayah Kabupaten Bandung luar wilayah Kabupaten Bandung Pemakaian Mobil Jenazah dengan retribusi Ambulance ditambah 25 %
BESARAN RETRIBUSI MOBIL
RETRIBUSI PELAYANAN DOKUMEN MEDIK Rawat Inap Rawat Jalan
45,000 3,500
25,000 100,000
20,000 15,000
XVII RETRIBUSI PELAYANAN PENGOLAHAN DARAH Harga Jual Perlabu dari PMI di tambah 10 % 1. XVIII RETRIBUSI PELAYANAN BARANG FARMASI Harga Barang farmasi ditambah Maksimal 25 % dari harga beli 1.
BUPATI BANDUNG, ttd
OBAR SOBARNA
13
14
15
16
80% 80% 80% 80%
680,000 637,500 340,000 255,000
21,250 31,875 12,750 25,500 26,563 21,250 10,625 233,750 276,250 318,750 276,250 79,688 63,750 510,000 510,000 255,000 255,000
1,147,500 1,062,500 569,500 425,000
945,000 875,000 469,000 350,000
3,442,500 3,187,500 1,708,500 1,275,000
17
255,000 127,500 63,750 340,000 212,500 297,500 170,000 63,750 63,750 106,250 157,250 53,125 106,250 212,500 403,750 382,500 212,500 63,750 255,000 340,000 478,125 361,250 106,250 15,300 159,375 8,075 26,775 51,000 51,000 85,000 85,000 170,000 63,750 63,750 21,250 31,875 102,000 12,750 26,775 34,000 34,000 17,000 26,775 127,500
8,500 8,500 8,500 8,500 8,500 40,800 34,000 21,250 31,875 10,625 170,000 170,000 12,750
18
25,500 25,500 42,500 212,500 106,250 42,500 25,500 212,500 212,500 212,500 17,000 34,000 17,000 31,875 15,300 5,950 25,500 8,500 25,500 25,500 12,750 21,250 170,000 85,000 63,750 63,750 85,000 85,000 63,750 170,000 25,500 297,500 382,500 255,000 42,500 6,800 31,875 31,875 42,500 8,500 12,750 42,500 12,750 25,500 21,250 21,250 42,500 212,500 63,750 12,750 2,550 42,500 151,300 34,000 190,400 10,200 8,500
19
8,500 6,800 6,800 25,500 8,500 8,500 3,400 6,800 6,800 3,400 3,400 6,800 6,800 10,200 15,938 31,875 34,000 51,000 102,000 21,250 85,000 51,000 63,750 85,000 102,000 8,500 4,250 85,000 21,250
425,000 255,000 165,750 212,500 255,000 212,500 212,500 85,000 127,500 170,000 212,500 297,500 212,500 212,500 340,000 255,000 212,500 212,500 127,500 127,500 255,000 212,500
20
85,000 255,000 212,500 170,000 85,000 127,500 212,500 170,000 85,000 255,000 170,000 170,000 425,000 425,000 6,800 8,500 13,600 20,400 20,400 61,200 6,800 6,800 6,800 6,800 13,600 20,400 20,400 47,600 6,800 40,800 13,600 95,200 61,200 136,000 34,000 34,000 54,400 13,600 170,000 272,000 88,400 102,000 102,000 136,000 170,000 136,000 170,000 102,000 136,000 170,000 102,000 68,000 68,000 1,020,000
21
54,400 34,000 51,000 3,910,000 27,200 193,375 49,725 49,725 33,999 11,050 11,050 425,000 170,000 2,125,000 42,500 255,000 1,700,000 34,000 21,250 21,250 21,250 68,000 68,000 68,000 68,000 68,000 34,000 34,000 34,000 12,750 42,500 85,000 170,000 85,000 85,000 10,625 15,300 10,625 17,000 5,100 42,500 8,500 21,250 21,250 157,250 21,250 21,250 157,250 21,250 21,250 157,250 21,250 157,250 157,250 21,250
22
42,500 42,500 148,750 148,750 148,750 21,250 42,500 106,250 127,500 127,500 127,500 63,750 63,750 106,250 157,250 106,250 53,125 212,500 212,500 63,750 106,250 17,000 637,500 34,000 42,500 63,750 63,750 106,250 157,250 53,125 212,500 403,750 382,500 212,500 63,750 255,000 340,000 478,125 361,250 106,250 15,300 159,375 38,250 76,500 38,250 85,000 21,250 31,875
23
24
