BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING)

PANITIA LELANG PENGADAAN BARANG//JASA PEMERINTAH UNTUK KEGIATAN YANG BERSUMBER DARI DANA APBD DILINGKUNGAN BIDANG DIKMENTI DINAS PENDIDIKAN PROVINSI RIAU TAHUN ANGGARAN 2011

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) Nomor Tanggal Pekerjaan Pagu Dana HPS Sub Bidang

Sumber Dana Tahun Anggaran

: 010 /PAN-PGBJS/DIKMENTI/2011 : 24 Oktober 2011 : Pengadaan Alat-alat Laboratorium Fisika/Geologi Geodesi IPA SMA Handayani Pekanbaru : Rp. 400.000,000,: Rp. 398,040,000,: ( 5150) Perdangangan Besar Mesin-mesin, Suku Cadang dan Perlengkapannya, (5231) Perdangangan Eceran Bahan Kimia, Farmasi, Kosemetik, dan Alat Laboratorium. : APBD Provinsi Riau : 2011

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh empat bulan Oktober tahun dua ribu sebelas, pukul 09.00 Wib, telah mengadakan rapat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) di Websit LPSE Provinsi Riau Pada Dinas Pendidikan Propinsi Riau. Rapat dipimpin oleh

: HARISMAN

Jabatan

: Ketua Panitia

Adapun hal-hal yang dijelaskan adalah sebagai berikut : BAB I UMUM A.

Tetap dan Cukup Jelas.

B.

Tetap dan Cukup Jelas

C.

Tetap dan Cukup Jelas. BAB II.

PENGUMUMAN PELELANGAN [UMUM/SEDERHANA] DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor : 005/PAN-PBJS/DIKMENTI/2011

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A.

UMUM 1. Lingkup Pekerjaan : Tetap dan Cukup Jelas. 2. Sumber Dana Tetap dan Cukup Jelas.

3.

4.

5.

6.

Peserta Pemilihan : 3.1


3.2


3.3


Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan : 4.1


4.2


4.3


Larangan Pertentangan Kepentingan 5.1


5.2


5.3


5.4


Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri : 6.1


6.2


6.3


6.4


7.

Satu Penawaran Tiap Peserta 7.1


7.2


B.

DOKUMEN PENGADAAN

8.

Isi Dokumen Pengadaan 8.1 Tetap dan Cukup Jelas. 8.2

Dokumen Pemilihan meliputi: a. Umum b. Pengumuman Pelelangan; c. Instruksi Kepada Peserta; d. Lembar Data Pemilihan; e. Bentuk Dokumen Penawaran: 1) Surat Penawaran; 2) Bentuk surat kuasa; 3) Bentuk Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO); 4) Dokumen Penawaran Teknis; 5) Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN; 6) Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) 7) Surat Pernyataan Dukungan Supply (Format terlampir) 8) Surat Penyataan Dukungan Layanan Purna Jual (Format terlampir); 9) Jaminan Penawaran; f. Bentuk Surat Perjanjian; g. Syarat-Syarat Umum Kontrak; h. Syarat-Syarat Khusus Kontrak; i. Spesifikasi Teknis dan Gambar/Brosur; j. Daftar Kuantitas dan Harga (format terlampir); k. Daftar Harga Dasar Barang (format terlampir); l. Bentuk Dokumen lain: 1) Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ); 2) Surat Pesanan (SP) 3) Jaminan Sanggahan Banding 4) Jaminan Pelaksanaan; 5) Jaminan Uang Muka; 6) Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Barang sampai ditempat (format terlampir); 7) Surat Pernyataan Sanggup memberikan pelatihan ( format terlampir); ( Dihilangkan)

8.3

Dokumen Kualifikasi meliputi: Tetap dan Cukup Jelas

8.4


8.5


8.6


9.

Bahasa Dokumen Pengadaan Tetap dan Cukup Jelas.

10.

Pemberian Penjelasan 10.1 Tetap dan Cukup Jelas.

10.2


10.3

Tetap dan Ckup Jelas.

10.4


10.5


10.6


10.7


10.8


10.9


10.10 Tetap dan Ckup Jelas. 10.11 Tetap dan Cukup Jelas. 10.12 Tetap dan Cukup Jelas. 11.

Perubahan Dokumen Pengadaan 11.1 Tetap dan Cukup Jelas. 11.2


11.3


11.4


12.

Tambahan Waktu Pemasukan Dokumen Penawaran Tetap dan Cukup Jelas

C.

PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

13.

Biaya dalam Penyiapan Penawaran dan Kualifikasi 13.1 Tetap dan Cukup Jelas. 13.2 Tetap dan Cukup Jelas.

14.

15.

Bahasa Penawaran 4.1.1 Tetap dan Cukup Jelas. 14.2


14.3


Dokumen Penawaran Tetap dan Cukup Jelas.

a.

surat penawaran yang didalamnya mencantumkan: 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran; 3) harga penawaran; 4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan: a) b)

c) d) e) b. c. d.

e. f.

g. h. i. 16.

17.

direktur utama/pimpinan perusahaan; penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya; kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau peserta perorangan. Jaminan Penawaran asli; daftar kuantitas dan harga, apabila dipersyaratkan; surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan); surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada); dokumen penawaran teknis yang terdiri dari: 1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh, brosur dan gambar-gambar; 2) jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang; 3) identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas ; 4) jaminan purnajual; 5) asuransi (apabila dipersyaratkan); 6) tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); dan 7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN; Dokumen Isian Kualifikasi; dan dokumen lain yang dipersyaratkan.

Harga Penawaran : 16.1 Tetap dan Cukup Jelas. 16.2


16.3


16.4


Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran 17.1 Tetap dan Cukup Jelas. 17.2


18.

Masa Berlaku Penawaran dan Jangka Waktu Pelaksanaan 18.1 Tetap dan Cukup Jelas.

19.

20.

21.

18.2

Tetap dan Cukup Jelasa.

18.3

Peserta dapat : Tetap dan Cukup Jelas

18.4


Pengisian Dokumen Isian Kualifikas : 19.1


19.2


Pakta Integritas : 20.1


20.2


Jaminan Penawaran: 21.1


21.2


21.3


21.4


21.5

Jaminan penawaran akan disita apabila: Tetap dan Cukup Jelas.

22.

Bentuk Dokumen Penawaran : Tetap dan Cukup Jelas.

D.

PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

23.

Penyampulan dan Penandaan Sampul Penawaran :

24.

23.1


23.2

Dokumen penawaran terdiri dari: Tetap dan Cukup Jelas.

23.3


23.4

Tetap dan Cukup Jelas..

Penyampaian Dokumen Penawaran : Melalui Website LPSE Provinsi Riau 24.1


24.2


24.3

Tetp dan Cukup Jelas.

25.

Batas Akhir Waktu Pemasukan Penawaran Tetap dan Cukup Jelas.

26.

Penawaran Terlambat : Tetap dan Cukup Jelas

E.

PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

27.

Pembukaan Penawaran :

28.

27.1


27.2


27.3


27.4


27.5


Evaluasi Penawaran 28.1


28.2


28.3


28.4

Tetap dan Cukup Jelas

28.5


28.6


28.7


28.8


28.9


28.10 Tetap dan Cukup Jelas. 28.11 Evaluasi Administrasi: Tetap dan Cukup Jelas. 28.12 Evaluasi Teknis: Tetap dan Cukup Jelas.

28.13 Evaluasi Harga Tetap dan Cukup Jelas. 28.14 Tetap dan Cukup Jelas. 29.

30.

F.

Evaluasi Kualifikasi 29.1 Tetap dan Cukup Jelas. 29.2


29.3


29.4


29.5


Pembuktian Kualifikasi 30.1


30.2


30.3


30.4


30.5


PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN 31.

Pengumuman Pemenang Tetap dan Cukup Jelas.

32.

Sanggahan

33.

32.1


32.2


32.3


32.4


32.5


Sanggahan Banding 33.1


33.2


G.


33.4


33.5


33.6


PENUNJUKAN PEMENANG 34.

35.

H.

33.3

Penunjukan Penyedia/Jasa 34.1


34.2


34.3


34.4


34.5


34.6


34.7


34.8


34.9


34.10


BAHP dan Kerahasiaan Proses 35.1 Tetap dan Cukup Jelas. 35.2 Tetap dan Cukup Jelas. 35.3 Tetap dan Cukup Jelas.

PELELANGAN GAGAL 36.

Pelelangan Gagal 36.1 Tetap dan Cukup Jelas. 36.2 Tetap dan Cukup Jelas. 36.3 Tetap dan Cukup Jelas. 36.4 Tetap dan Cukup Jelas. 36.5 tetap dan Cukup Jelas.

I.

SURAT JAMINAN PELAKSANAAN 37.

Surat Jaminan Pelaksanaan

J.

37.1


37.2


37.3


37.4


37.5


PENANDATANGANAN KONTRAK 38.

Penandatanganan Kontrak 38.1 Tetap dan Cukup Jelas. 38.2


38.3


38.4


38.5


38.6


38.7


38.8


38.9


BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN LEMBAR DATA PEMILIHAN A.

LINGKUP PEKERJAAN 1. Kuasa Penggunan Anggaran : Kepala Bidang Pendidikan Menengah dan Pendidikan Tinggi Selaku Kuasa Penggunan Anggaran Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana SMA Plus, SMK Pertanian dan SMA Handayani Tahun Anggaran 2011. 2. Panitia Pengadaan : Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada Kegiatan APBD Di Lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi Riau Dikmenti Tahun Anggaran 2011. 3. Alamat Panitia Pengadaan: Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Riau Jl. Cut Nyak Dien No. 3 Pekanbaru - Telp. (0761) 22552/ 22553.

lpse.riau.go.id 4. Nama paket pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Alat Laboratorium Fisika/Geologi Geodesi IPA SMAN Handayani Pekanbaru. 5. Uraian singkat pekerjaan : 6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : 30 (Tiga puluh ) hari kalender. B.SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD tahun anggaran 2011. C.METODE PEMILIHAN

Pemilihan penyedia ini dilaksanakan [Pelelangan Umum Pascakualifikasi]

dengan

metode

D.PESERTA YANG DAPAT MENGIKUTI PEMILIHAN Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh penyedia dalam negeri ____________________ [pilih salah satu, diisi perorangan atau badan usaha]

yang berbentuk.

E.PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada: Hari : Senin Tanggal : 24 Oktober 2011 Waktu : 09.00 s/d 12.00 Wib Tempat : WEBSITE LPSE Provinsi Riau F.PENINJAUAN LAPANGAN [apabila diperlukan] Tetap dan Cukup Jelas. G.DOKUMEN PENAWARAN Tetap dan Cukup Jelas. H.MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN Tetap dan Cukup Jelas. I.MASA BERLAKUNYA PENAWARAN Masa berlaku penawaran selama 45 (Empat puluh lima ) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. [diisi dengan memperhitungkan awal pemasukan penawaran sampai penandatanganan kontrak] J.JAMINAN PENAWARAN 1.Besarnya jaminan penawaran adalah: 3 % x Rp.398,040.000,- = Rp.11,941,000,(Sebelas juta sembilan ratus empat puluh satu ribu rupiah). 2.Masa berlakunya jaminan penawaran 60 hari kalender Dirubah Menjadi Masa berlakunya jaminan penawaran 45 ( Empat puluh lima )hari kalende

K.JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN Hari Tanggal Pukul Tempat

: Selasa s/d Rabu : 25 Oktober 2011 s/d 26 Oktober 2011 : 12.01 Wib s/d 15.30 Wib : Website LPSE Provinsi Riaqu

L.BATAS AKHIR WAKTU PENYAMPAIAN PENAWARAN Batas akhir waktu penyampaian penawaran : Hari : Rabu Tanggal : 26 Oktober 2011 Pukul : 15.30 Wib M.PEMBUKAAN PENAWARAN Tetap dan Cukup Jelas N.EVALUASI PENAWARAN Metoda evaluasi penawaran dilakukan dengan sistem gugur. O.[AMBANG BATAS TEKNIS] Tetap dan Cukup Jelas. P.SANGGAHAN, SANGGAHAN Tetap dan Cukup Jelas Q.JAMINAN SANGGAHAN Tetap dan Cukup Jelas R.JAMINAN PELAKSANAAN Tetap dan Ckup Jelas. S.JAMINAN UANG MUKA Tetap dan Cukup Jelas

BANDING DAN PENGADUAN

BANDING

Bab V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A.

Lingkup Kualifikasi Nama Panitia: __________

Alamat Panitia: __________ Nama paket pekerjaan: __________ B. Persyaratan Kualifikasi 1) formulir kualifikasi ditandatangani oleh: a. b. c. d. e.

direktur utama/pimpinan perusahaan; penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya; kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau peserta perorangan

2)

peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan kegiatan/usaha Surat Izin Usaha Perdangangan (SIUP) (5150) Perdangangan Besar Mesin-mesin, Suku Cadang dan Perlengkapannya, (5321) Perdangangan Eceran Bahan kimia, Farmasi, Kosmetik, dan Alat Laboratorium, Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku, Akte Notaris dan Perubahan, Tanda Daftar Rekanan (TDP), dipersyaratkan untuk pengadaan barang ini] dan surat izin [isi sesuai dengan surat izin lain yang dipersyaratkan];

3)

perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan;

4)

salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam;

5)

memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan dari bulan Juli, Agustus, September 2011 dan SPT Tahun 2010, Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

6)

peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

7)

memiliki pengalaman pada subbidang yang sesuai dengan melampirkan kopy kontrak.

8)

dalam hal peserta berbentuk badan usaha akan melakukan kemitraan: a.

b.

peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan untuk perusahaan yang melakukan kemitraan, evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan.

9)

memiliki Foto copy Sertifikat Manajemen Mutu ISO 9001.

C.

Jaminan Penawaran 1.

Masa berlakunya Jaminan Penawaran selama 45 ( Empat puluh lima ) hari kalender [diisi dengan memperhitungkan batas akhir pemasukan penawaran dan penandatangan Kontrak.]

2.

Jaminan Penawaran Negara/Kas Daerah]

dicairkan

dan

disetorkan

pada

_________

[Kas

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A.

BENTUK SURAT PENAWARAN [KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)/PESERTA PERORANGAN]

Nomor Lampiran

: :

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.: KEPALA BIDANG PENDIDIKAN MENENGAH DAN PENDIDIKAN TINGGI DINAS PENDIDIKAN PROPINSI RIAU SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN di Pekanbaru Perihal

:

Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat-Alat Laboratorium Fiska/Geologi Geodesi IPA SMA Handayani Pekanbaru.

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Alat-Alat Laboratorium Fisika/Geologi Geodesi IPA SMA Handayani Pekanbaru sebesar

Rp.398,040,000,- ( Tiga ratus sembilan puluh delapan juta empat puluh ribu rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh ) hari kalender Penawaran ini berlaku selama 45 ( Empat puluh lima ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5.

Jaminan Penawaran; [Daftar Kuantitas dan Harga]; [Surat Kuasa, apabila ada]; [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada]; Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Spesifikasi teknis barang; ) b. Rencana Anggaran Biaya ( RAB c. Brosur, Gambar Barang d. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang; e. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang; f. Surat Pernyataan Layanan purnajual; g. Surat Pernyataan Dukungan Supply; h. asuransi (apabila dipersyaratkan); i. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); j. [Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan, apabila ada]. k. Daftar Kuantitas dan Harga l. Daftar Harga Dasar Barang m. Daftar Analisa Harga Satuan

6. 7. 8. 9.

Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN); Dokumen Isian Kualifikasi; [Dokumen lain yang dipersyaratkan] ; Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Barang sampai ditempat;

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.......................... Jabatan

B.

BENTUK SURAT KUASA Tetap dan Cukup Jelas

C.

BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN UNTUK KERJASAMA OPERASI (KSO) Tetap dan Cukup Jelas

D. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS Tetap dan Cukup Jelas E. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAMNEGERI (TKDN)

FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN Uraian Pekerjaan Total Barang/ GabuDN LN Ribu % Jasa ngan Rp KDN (1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) BARANG I. Material Langsung (Bahan baku) (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G) II. Peralatan (Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G) A. Sub Total Barang JASA III. Jasa Umum B. Sub Total Jasa

(3A)

(3B)

(3C)

(3D)

(3E)

(3G)

(4A) (5A)

(4B) (5B)

(4C) (5C)

(4D) (5D)

(4E) (5E)

(4G) (5G)

C. TOTAL Biaya (A + B)

(6A)

(6B)

(6C)

(6D)

(6E)

(6G)

Formulasi perhitungan :

% TKDN (Gabungan Barang dan Jasa =Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (6C)

Nilai Jasa Total(5C) - Nilai Jasa Luar Negeri (5B) Nilai Gabungan Barang dan Jasa (6C)

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

[tanda tangan] [nama wakil sah badan usaha/ (kemitraan/KSO)]

F. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK Tetap dan Cukup Jelas G. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN Tetap dan Cukup Jelas H. PAKTA INTEGRITAS Tetap dan Cukup Jelas

I. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: __________[nama wakil sah jika badan usaha]

Jabatan

: __________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]

Bertindak untuk dan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Alamat

: __________

Telepon/Fax

: __________

Email

: __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1.

Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi)

:

__________

2. Status

:

Pusat

Alamat Kantor Pusat No. Telepon 3. No. Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang No. Telepon 4. No. Fax E-Mail

: : : : : : : :

__________ __________ __________ __________

Cabang

__________ __________ __________ __________

B. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akte : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.

Nama

No. KTP

Persentase

2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak

:

__________

b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]

: : : : :

No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______

: No. ________tanggal ______

G. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/ Nama Sub No. Paket Bidang Pekerjaan Pekerjaan

1

2

3

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Nama

4

5

Tanggal Selesai Menurut

Kontrak

Alamat/ No/ Nilai Kontrak Telepon Tanggal 6

7

8

9

BA Serah Terima 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat],

[tanggal]

[bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha]

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ________________________

Pekerjaan

: _________________________

Alamat

: _________________________

Telepon/Fax

: _________________________

Email

: _________________________

No. Identitas

: _________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan; 6. data-data saya adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama 2. Pekerjaan Alamat Rumah 3. No. Telepon No. Fax Alamat Kantor No. Telepon 4. No. Fax E-Mail 5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor)

: : : : : : : : :

__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

B. No. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin Usaha ________ 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin

: _______Tanggal ______ : __________ : __________

D. Data Keuangan Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak

:

__________

b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)] E.

No.

1

: : : : :

No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______

: No. ________tanggal ______

Data Pengalaman Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

2

3

4

Tanggal Selesai Menurut

Kontrak

Nama

Alamat/ Telepon

No/ Tanggal

Nilai

Kontrak

BA Serah Terima

5

6

7

8

9

10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat],

[tanggal]

Penyedia ____________________ [rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]

(nama lengkap)

[bulan] 20 _____ [tahun]

NERACA PERUSAHAAN

1. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal …. Bulan… Tahun….. AKTIVA

PASIVA

1. Aktiva Lancar Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan Dalam Proses JUMLAH (a)

Rp. …… Rp. …… Rp. …… Rp. .…… Rp. …… Rp. ……

IV. Utang Utang Utang Utang

Rp. ……

III. Aktiva Lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. …. Rp. … Rp. …. Rp …..

Jumlah (d ) V. Utang (e)

II. Aktiva Tetap Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-Gedung JUMLAH (b)

Jangka Pendek Dagang Pajak Lainnya

…… …… .…… ..…

Jangka

Rp. ……

Panjang

Rp. ……

VI. Kekayaan Bersih (a+b+c) – (d+e)

Rp. ……

Rp.……

(c)

Rp. …

JUMLAH

Rp. …

JUMLAH

Rp. …

Pekanbaru, ............... PT/CV ……………………………… Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Materai Rp 6.000 dan cap perusahaan

Nama jelas (........................) Jabatan

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Tetap dan Cukup Jelas BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI Tetap dan Cukup Jelas BAB IX. BENTUK KONTRAK Tetap dan Cukup Jelas STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM SURAT PERINTAH KERJA (SPK) 1.

PENYEDIA JASA MANDIRI Tetap dan Cukup Jelas.

2.

HAK KEPEMILIKAN Tetap dan Cukup Jelas.

3.

CACAT MUTU Tetap dan Ckup Jelas.

4.

PEMUTUSAN Tetap dan Cukup Jelas.

5.

PENANGGUNGAN Tetap dan Cukup Jelas.

6.

PERPAJAKAN Tetap dan Cukup Jelas.

7.

HUKUM YANG BERLAKU Tetap dan Cukup Jelas

8.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN Tetap dan Cukup Jelas.

9.

ADENDUM Tetap dan Cukup Jelas.

10.

PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK Tetap dan Cukup Jelas.

11.

LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Tetap dan Cukup Jelas.

BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) Tetap dan Cukup Jelas BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) Tetap dan Cukup Jelas Bab XII. Spesifikasi Teknis dan Gambar

Bab XIII. Daftar Kuantitas dan Harga Tetap dan Cukup Jelas.

Daftar 1: Mata Pembayaran Umum No

Uraian Pekerjaan

Satuan Ukuran

Kuantitas

Harga Satuan

Total Harga2

Total Daftar 1 (Pindahkan nilai Total ke Daftar Rekapitulasi

Total Daftar 1 (pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi) Daftar 2: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: __________ No

Uraian Pekerjaan

Satuan Ukuran

Kuantitas

Harga Satuan

Total Daftar 2 (Pindahkan nilai Total ke Daftar Rekapitulasi

Total Harga2

Daftar Rekapitulasi

Mata Pembayaran Daftar No 1 : Mata Pembayaran Umum Daftar No 2 : Mata Pembayaran Pekerjaaan Utama Jumlah (Daftar 1 + 2 ) PPN 10 % TOTAL NILAI

Harga

BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN A.

BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA/ JASA (SPPBJ) Tetap dan Cukup Jelas

B.

BENTUK SURAT PESANAN Tetap dan Cukup Jelas

C.

BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK Tetap dan Cukup Jelas.

D.

BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK Tetap dan Cukup Jelas.

E.

BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN Tetap dan Cukup Jelas

F.

BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK Tetap dan Cukup Jelas

G,

BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN Tetap dan Cukup Jelas.

BENTUK SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN SUPPLY (untuk Peserta Lelang dari bukan Agen/Distributor)

CONTOH

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN SUPPLY Nomor :................................ Sehubungan dengan penjelasan Pekerjaan ................. pada Dinas....... Tahun Anggaran 2011, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nama Pimpinan Jabatan Alamat

: : : :

..................................................... (Pabrik/Agen/Distributor) ..................................................... ..................................................... .....................................................

Memberi dukungan kepada : Nama : .....................................................(PT/CV) Nama Pimpinan : ..................................................... Jabatan : ..................................................... Alamat : ..................................................... Untuk menawarkan produk-produk kami : NO

Nama Barang/Alat 1 ................ 2 dst

Asal Barang ................

Merek ...............

Type

Jumlah

...................

Jika ...............(PT/CV) ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan ..............oleh pengguna Barang dengan suatu Surat Penunjukan maka kami menjamin ketersediaan pasokan/stok barang/peralatan tersebut diatas. Demikian surat peryataan Dukungan Supply ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya. .................., ............, ...... Yang menyatakan ............. ( Pabrik) Materai 6000 Tanggal Tanda tangan Dan cap Perusahaan

Nama Jelas Jabatan

BENTUK SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN SUPPLY (untuk Peserta Lelang dari Agen/Distributor)

CONTOH

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN SUPPLY Nomor :................................ Sehubungan dengan penjelasan Pekerjaan ................. pada Dinas....... Tahun Anggaran 2011, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nama Pimpinan Jabatan Alamat

: : : :

..................................................... (Pabrik/Agen/Distributor) ..................................................... ..................................................... .....................................................

Memberi dukungan kepada : Nama Nama Pimpinan Jabatan Alamat

: .....................................................(PT/CV) : ..................................................... : ..................................................... : .....................................................

Untuk menawarkan produk-produk kami : Jika ...............(PT/CV) ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan ..............oleh pengguna Barang dengan suatu Surat Penunjukan maka kami menjamin ketersediaan pasokan/stok barang/peralatan dibawah ini. NO

Nama Barang/Alat 1 ................ 2 dst

Asal Barang ................

Merek ...............

Type

Jumlah

...................

Demikian surat peryataan Dukungan Supply ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya. .................., ............, ...... Yang menyatakan ............. ( Pabrik) Materai 6000 Tanggal Tanda tangan Dan cap Perusahaan

Nama Jelas Jabatan

BENTUK SURAT PERNYATAAN LAYANAN PURNA JUAL (untuk Peserta Lelang dari Bukan Agen/Distributor)

CONTOH

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN LAYANAN PURNA JUAL Nomor :................................

Sehubungan dengan Surat Pernyataan Dukungan Purna Jual Nomor .......... tanggall ......................, ........... yang telah kami terbitkan , dengan ini kami menyatakan : 1.

Memberikan Gransi pada semua barang/Peralatan minimum 2 (dua) tahun setelah tanggal serah terima peralatan dilokasi

2.

Menyediakan suku cadang, kemungkinan pengembangan, acsesories tambahan ataupun bahan habis pakai, dalam periode (minimum) 3 tahun secara terus menerus, setelah peralatan dikirim dan diinstal dalam keadan siap pakai.

3.

Memberi dukungan service selama 1 tahun

4.

Sertifikat Jaminan dari barang/peralatan dikirim bersama-sama barang/peralatan yang dikirim ke lokasi

dengan

Tanpa tambahan biaya dan/atau charge (kecuali butir 2) Demikian surat peryataan Layanan Purna Jual ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

.................., ............, ...... Yang menyatakan ............. ( Pabrik) Materai 6000 Tanggal Tanda tangan Dan cap Perusahaan

Nama Jelas Jabatan

BENTUK SURAT PERNYATAAN LAYANAN PURNA JUAL (untuk Peserta Lelang dari yang merupakan Agen/Distributor)

CONTOH

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN LAYANAN PURNA JUAL Nomor :................................

Sehubungan dengan Surat Pernyataan Dukungan Purna Jual Nomor .......... tanggall ......................, ........... yang telah kami terbitkan , dengan ini kami menyatakan : 1.

Memberikan Gransi pada semua barang/Peralatan minimum 2 (dua) tahun setelah tanggal serah terima peralatan dilokasi

2.

Menyediakan suku cadang, kemungkinan pengembangan, acsesories tambahn ataupun bahan habis pakai, dalam periode (minimum) 3 tahun secara terus menerus, setelah peralatan dikirim dan diinstal dalam keadan siap pakai.

3.

Memberi dukungan service selama 1 tahun

4.

Sertifikat Jaminan dari barang/peralatan dikirim bersama-sama barang/peralatan yang dikirim ke lokasi

dengan

Tanpa tambahan biaya dan/atau charge (kecuali butir 2) Demikian surat peryataan Layanan Purna Jual ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

.................., ............, ...... Yang menyatakan ............. ( Pabrik) Materai 6000 Tanggal Tanda tangan Dan cap Perusahaan

Nama Jelas Jabatan

BENTUK SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBERIKAN PELATIHAN

CONTOH

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBERIKAN PELATIHAN Kami Yang bertand tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Kantor Telepon/Fax

: .............................................. : .............................................. : .............................................. .............................................. : ..............................................

Dalam hal bertindak untuk dan atas nama Perusahan ......................... berdasarkan Akte Notaris ......................... Nomor .....................tanggal ,........., dengan ini menyatakan : 1. Jika perusahaan kami dinyatakan sebagai pelaksana Pekerjaan dengan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa ( SPPBJ), kami sanggup untuk memberikan pelatihan penggunaan ..........................yang kami adakan. 2. Tenaga pelatihan yang kami tempatkan adalah personil yang mengerti tentang fungsi dan penggunaan ................ yang kami adakan. Demikian surat peryataan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

.................., ............, ...... Yang menyatakan ............. Materai 6000 Tanggal Tanda tangan Dan cap Perusahaan

Nama Jelas Jabatan

BENTUK SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENYERAHKAN BARANG

CONTOH

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENYERAHKAN BARANG SAMPAI DITEMPAT Kami Yang bertand tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Kantor Telepon/Fax

: .............................................. : .............................................. : .............................................. .............................................. : ..............................................

Dalam hal bertindak untuk dan atas nama Perusahan ......................... berdasarkan Akte Notaris ......................... Nomor .....................tanggal ,........., dengan ini menyatakan : Jika perusahaan kami dinyatakan sebagai pelaksanan Pekerjaan dengan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa ( SPPBJ), kami sanggup menyerahkan barang sesuai penawaran kami perihal pengadaan ................... secara keseluruhan dalam keadaan baik 100 % dan baru, tidak rusak, lengkap dan siap untuk dipergunakan selambat-lambatnya selama ..............................(.........................) hari Kalender sejak Penandatanganan Kontrak Demikian surat peryataan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

.................., ............, ...... Yang menyatakan ............. Materai 6000 Tanggal Tanda tangan Dan cap Perusahaan

Nama Jelas Jabatan

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Kegiatan Pekerjaan Tahun

NO

1

: ....................................... : ....................................... :........................................

NAMA NEGARA BARANG/ ASAL MEREK SATUAN KUANTITAS ALAT DAN PABRIK 2 3 4 5 6

1. 2. 3. 4. 5. 6. dst

HARGA SATUAN (Rp) 7

JUMLAH HARGA (Rp) 8

Rp ..... Rp ..... Rp ..... Rp ..... Rp ..... Rp ..... Rp .....

Rp ..... Rp ..... Rp ..... Rp ..... Rp ..... Rp ..... Rp .....

Jumlah PPn Jumlah Pembulatan

Rp ....... Rp ....... Rp ....... Rp .......

......................, .............2011 PT/CV..........................

Nama Jelas Jabatan

DAFTAR HARGA DASAR BARANG

NO

1 1. 2. 3. 4. 5. dst

NAMA BARANG/ ALAT 2

NEGARA ASAL BARANG 3

PABRIK

MEREK

4

5

HARGA DASAR (Rp) 6

KET

7

............... ............... ............... ............... ...............

........................, ...........2011 PT/CV/Fa........................

Nama Jelas Jabatan

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING)

Recommend Documents