Berikul ini adalah Bukt; Penerim~a~ Elektronik Anda

" "

Berikul ini adalah Bukt; Penerim~a~ Elektronik Anda ..

1\

,

•

Nama: RIZA FALEPI NPWP : 240626432421000 Tahlln Pajak: 2014 Jenis SPT . 1770S Pembetulan ke : 0 Status SPT . Nihil Tanggal Penyampaian : 27/03/2015 16.21:53 815 NTTE: 124323063451542273516 .,Terimakasih telah menyampaikan Laporan SPT Tahunan Anda.

. •

I

Penyampaian SPT Elektronik iD Direl-1orat Jenderal Pajak Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda. --------------------------------------------------Nama: RIZA FALEPI NPWP : 240626432421000 Tahun Pajak: 2013 Masa Pajak: --Jenis SPT : J nos Pembetulan ke : 0 Status SPT :Nihil Nominal: 0 Tanggal Penyampaian : 17/03/2014 Nomor Tanda Terima Elcktronik : 94432306384144217122 Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

"," "

"!

~.::~~.

""oj

~'u

I

a:

~

1770.S

::E a: ~

DEPARTEMEN

PAJAK PENGHASILAN

WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

ME:~PUNY AI PENGHASILAN

KEUANGAN

:

OARI SA TU AT AU LEBIH PEMBERI KERJA O:ALAM NEGERILAINNYA Yf'NG OIKENAKAN PPh FINAL DANJATAU BERS[FAT

RI

DIREKTORAT JENDERAl PJUA~

-

~ ~ ~

SPT TAHUNAN

~

::J:

;:

FINAL

~ DSPT PEMBETULAN KE-

,

:[ill] I @IiliJ [Bill IT] [iliIT]

NPWP

'"....

"z ;::

PEKERJAAN

w

9

NO. TElEPON PERUBAHAN

LAf.iPIRAN

z z

__

" ~

FomUor 1770 $-1 J""""'"

• 5

ZAKATISUMBANGAN

PENGHASllAN

. ... .. , 7

YANG SIFATNYA

NElO

SEjTElAH

YANG SIFATNYA

WAJIB

nOAK

PENGHASFlAN

.....

(4 -!I)

KENA PAJAK

.GI

.

..... .. ..........

ZAKATISUMBANGAN

.....•...•••.••..•......•........

7K1

KI

2

PHI

KN

,

••~"

PPh TERUT ANG (T ARIF PASAl

'0

PENGEMBAlIAN

UU PPtl X ANGKA

1

PENGURANGAtI

PPh PASAl24

I 11 JUMlAH

PPh TERUTANG

+ 1O) .. ..................... I

(9

OIKREOITKAN

....

............

............T ..............................

0 [~I

187.871.640

G

1£>8.071.640

Lo]

20.012.746

.E!

-

EI

20.012.746

1121

20.012.746

....................................... ...........

8)

YANG TELAH

187.871.640

19.800.000

,

9

-

0

Hili

i .. .................. ................................... . ...... (!I-?l

KENA PAJAK

187.871.640

n ••••

........ ............ .

.............................

"')

El ................. 0

••••••••••••

,

z

u

WAJIB

PENGURANGAN

I PENGHASILAN

0

•• ~

8aQi.an~I

KEA~

z~

~ ~~ ~ ~~

...........

....•................•.............

Ii + 2 +_3) ....................................

NETO

PENGHASllAN

KEAGAMAAN

LAlNNYA

RUPIAH

;8

.....•.................... 14VW"Q CIII~n.

....................... .................................

••••m"'kJ

JUMlAH

NEGERt

PEKERJAAN 1nl-A2.~

NETO WAR NEGERI ... """"'''•.•Ian (Iatj •.•••.••• ;.en -aM' ~si dati LamPlr1lnT_llo1ort. Iohe1buku petunjukl

JUMLAH

,

.;

I

PENGHASILAN

NETO DAlAM

TIDAl< ADA

u~I'>Il)

I

r~bola

w

__

2

lQ;, •.••.•••••••• 4ot"'O.n

z

~

:~

PENGHASllAN NETO DAlAM NE~ERI SEHUBUNGAN OENGNI [tl'IISlall••••.••• lIIS< /UrnlMpenghasilan netojJoadll_p Fonnulir lnl-AIdllrv'.blu

3 PENGHASILAN

~ in 4 ~

TERSENOIRI

L.DJ:IIJ ~illillJill

DIIJ .o:::rr:rr:::m

o:::rr:rr:::m

:D

DATA

'Ponvo-n~-",,;_""'~"""~""_.I

0 •... w

[QIQIQ]

: IRI I Iz AI IFIAILIElplll.lsITI.IM'TI I I I I I I II I : IplNls I I I I i I II I I I I I I I I I I I I I KLU NO. FAKS: :I I i I i .

NAMA WAJIB PAJAK

.....

, PlHN< LAlNlDlTAHGGUNG PfMERINTNi '

12 PPfI YANG OIPOT~PUNGVT NEGERI DANiATAU TERVTANG DlLU"R

~ ~ 4 ~ •... ~ w ~ "

13 a. b,

••

0

PPh YANG HARUS

0

PPh YANG lE81H

PPh YANG DIBAYAR

NEGERI [Dial

Ola~YAR

.

DIPOTONG

.

SENDIRI

OANIATAU KREDIT pAJM lUAR 1no S-l JumI." 8aglan C KolDm (1))

SENOIRI

(11 -12 )

I OIPUNGUT

.... ..... ......................

PPh PASA1. 25

STP PPh PASA!.. 25 {Hanya Pokok Pajak) -

15 JUMLAH KREDIT PAJAK

160

il"

z.

'.t

{14a

+ ltb

"~

OtBAYAR

17 ~:M::OY:G:l::Hl=::t:

iii .j

LT.J ""

(PPh PASAI.. 29) 113 -1S}

I ' UTANG PAJAK

DENGAN

I ~

~

ANGSURAN

"

0{

:w: ~

DIHITUNG

~~~~ ::l o{:l -'

0{

~

0{

Q.

BERDASARKAN

•.0'112

~. o

O'l

PPh PASAl25

_

X JUMlAH

al

b.

z

•" •~ "

• X, •••", '''"''"''' 1m b,

~

c

,; ~

TAHt,;'N PAJAK BERIKUTNYA

SEBESAR

TERSENDIRI

.••••••• 112~A2•••••••.•• Po,,", """ """

SUral Selonm Pejak. Lembar k~3"

",

PPh Pasal 29

I

Sural Kuasa Khusus (811adlkussskan) ""1. ____

--,._

I

I

••••••~k51 yan~ _

OKUASA

WAJIB PAJAK

[ll nm

-

DENGAN

SKPPKP

d. DDIKEMBAUKAN

DENGAN

SKKPP

PAS.4L 17 PASAL

17

HH.B

C (WP PATUH)

0 (WP TERTENTUI

-

•••••••

:B~=:~~.=.~.= ..:i.=.=.~:.~=.=~:~.~='NFWP

PERNYATAAN 'pooatur ••

--....dl___ _____

----~-1 I ' ,

~

TANGGALW

TANDA

plor••••

rrrn

NAMA lENGKAP

:

'" "'" "" i}TiTZ1AIT~TA1L.rE;LWI.lsITUMLILJ IJ

NPWP

:

L213J 10161

F.t.1.32.18

G

c. DOIKEMBAUKAN

..................

••••• por.,,~1. __

o

-atH-

-

13

-I OALAM LJ~PIRAN

.••

-

,

:

PADAAN(~KA

Nl~___... _ -.,.-__ .IM'og....,_ •••••.

_1 ____

_y~

PERHITUNGAN

-

B

......

~~~)

, a. DDlRESTITUSIKAN I b. DOIPERHI,TUNGKAN

w

~

E3

.......... 8

TGL.LUNeAS a. PPh YANG KURANG

-

........................... G

~>

~

B ... .......... .......

1

... d. FISKAl LUAR NEGERI .... ......... ............ + 14e1 ... ...... ....... .......... .......... ..... c.

0

Cion Iofmulor

fl Lilil31

L2J

i4L2l1j

LOlQioJ

I

I

L

---I

TANGAN

II.

I

-

1 t_ t •• _1(PP 2. l_ 2"P-.g 'l\._1._~

0:

1721 - A2

:; ::>

:E 0:

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PEHGHASILAtl PASAL 21 BAGI PEGAWAJ NEGERI SIPIL. ANGGOTA TENTARA NASIONAL INOONESIAIPOLISI

o u.

REPUBLlK

PEJ.'BAT

NEGARA

2

DAN

o

1 2

PENSIUNANNY A

DEPARTEP.~N KEUANGAN RI DlR'iKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR

INOONESIA,

-

Parak

URUT

NAMA. INSTAN$1' BAOAN LAIN NP'NP BENDAHARA NAMA BENDAHARA

NAMA PEGAWAII

PENSIUNAN

N1PINRP

NPWI=' PfGAWAI fPENSIUNAN ALAMAT PECiJ,W"'/

PENSNJNAN

PANGKA T I GOLONGAN JABATAN STATUS DAN JENlS KElAMlN JUMLAH rANGGuNGAN MASA PEROl£HAN

KElUARGA

UNTUK PTKP

PENGHASILAN

RUPIAH A. RINClAN

PENGHASILAN

PENGHASlLAN

DAN PENGHrTUNGAN

BRUTO

PPh PASAl21 SEBAGAI

BERIKUT

:

[~L

:

1.

GAJI POKOK I PENSIUN

2.

TUNJANGAN

ISTERI

3.

TUNJANGAN

ANAK

"

JUMlAH

5

TUNJANGAN

PERBAlKAN

6.

TUNJANGAN

STRUK1\JRAL

[J_I __ _ [J-. -- --

GAJI DAN1UNJANGAN

KElUARGA(

=============:2.01600

[~l

57.456.000

G:=-======

'+2+3)

PENGHA$ILAN

8

I FUNGSIONAL

114.260.000 2.884.800

7.

TUNJANGAN

BERAS

6

TUNJANGAN

KHUSUS

8========2=2=.0=0=0=.0=0=0

9.

TUNJANGAN

LAIN-LAIN

[~] 196.600.800 G==~~=~~=-=._=-=-=-=-=-=-=-=-= BRUTO (04 S.O, 9)

G

PENGURANGAN 11.

BIAYAJABATAN/BIAYAPENSIUN

12.

lURAN PENSIUN

13. JUMlAH

104.

JUMlAH

PENGHASJlAN

G~__--_

(11 .•.12)

PPh PASAL

I

21 :

[:]-----------18-7-.871.640

NETO (10- 13)

15. JUML.AH PENGHA$llAN

NElD

UNTUK

PENGHITUNGAN

16.

PENGHASllAN

nOAA

17.

PENGHAStLAN

KENA PAJAK

18.

PPh PASAL 21 TERUTANG

19.

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG

20.

JUMLAH PPh PASAL 21 : YANG KURANG

YANG LEBIH DlPOTONG

TERSEBUT

C. TANDA T ANGAN BENDAHARA

BENDAHARA NAMA NIP/NRP

0'132"9

SET AHUN 1 OISET AHUNKAN

b.

PEGAWAI

PPh

PASAl21 (SETAHUNIDISETAHUNKAN)

KENA PAJAK (PTKP)

8.

6.000.000

13==========2=.=729.160 _8_.7_2_9_.160

ATAU lURAN THT

PENGURANGAN

PENGHITUNGAN

-

5.040.000

I,lLJ

10. JUMLAH PENGHASllAN

B.

50.400.000

DtPOTONG

(15.

G

,.

13

16)

G ~

187871.640

21.120.000 --=~_'"::.-:=,=166_.7_5_1_.64 20.012.746

20_._0_12_.7_

,

EI----N'-HIL-. -----

(16 -19)

(19 - 18) DPiNDAHAN

DOIPlNOAHKAN

L

PAYAKUMBUH (T.m~')

DPENSIUN

,-

LAMPIRAN

1770 S _ II

SPTrAHUNAN PENGH-.sllAN

OEPARTEMEN KEUAllGAN RI

OtKENAXAN

PPh

FINAL DAN/AlAI)

BERSLFAT

FINAL

HARTArADA AKHtR TAHUN

.~ENOERAl..PAJAK

DIREKTORAT

YANG

-

.11

PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBAOI

KEWAJ'8ANI VTANG PADAAKHIR TAHUN OI>FTAA SUSUNAN ANGOOTA KELUARGA

•

• NPWP NAMA WA..IlB PAJAK

BAGIAN A:

,

PENGHASllAN

YANG DIKEN\AKAN

OJ

2

BUNGAIOrSKONTO

-

PEROAGA~GANNYA 01 BURSA_E.fE~~

3 -

PENJU.A.lAN

5

PESANGON,

HAOIAH

•

.-

SAHAM

01 BURSA

PENGALIHAN AlAS

6 9

BANGUNAN

TANAH

TANAH

YANG

DANIATAU

OANIATA~ BANGUNAN

I

OrTERlMA

BANGUNA,N DALAM

~L!~J?~~ BUNGA

SIMPANAN

YANG

'0 KEPADPo. ANGGOTA PENGHAStlAN

"

OtBAYARKAN

DIVIDEN

'3

PENGHA$llAN

ISTERI

"

PENGHASllAN

LAIN YANG

-

DANIATAU

r 0tEH

BANGUN

!

KOPERASI

-!

KOPERASI

DARI TRANSAKSI

12

-

RANGKA

DERIVAjlF

I

OARI SATU

PEMBE,RI

DIKENAKAN

KERJA

!

PI~A.K FINAl

I

JUMLAH BAG IAN A~

I

FINAl

-

.

-

-

-

-

.

-

.

-

-

,

!

BERSIFAT

.

-

SEKAJ..IGUS

I SEWA

.

-

-

BE~-APBNlAPBDI

ATAS

HAK AlAS

-

-

HARI TUA DAN ;rEeUSAN

YANG OtBAYARKAN

'"

-

OtlAF'ORKAN

I

TUNJANGAN

PPh TERUTANG (Rupiah)

0)

EFEK

---_.

HONORARIUM

6

YANG

UNDIAN

PENsrUN

7 -

OBUGASI

FINAL

I

l

I

BERSIFAT

DASAR PENGENAAN PAJAK J PENGHASILAN BRUTO

I,

NC

'"

,

PPh FINAL DANIATAU

I

-

JBA

I

BAGIAN B:

HARTA PADA AKHIR TAHU"!

NO

JENI$ HARTA

'",

OJ

-~

HARGA PEROlEHAN (Rupiah)

TAHUN PEROlEHAN

KETERANGAN

"~I

'"

'"

---

2

-

-

3 1-

,I

4

I

I

5

"0'

:

~BAGlANB

BAGIAN C:

KEWAJIBAN

I UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO

NAMA PEMBERI P1NJAMAN

,

OJ

I I

-

IJBB

,

,

ALAMA T PEMBERI

PIf~JAMAN !

TAHUN PEMINJAMAN

"

'"

01

JUMLAH (Rupiah)

1

2 3

--

-

-

,

,

-

5

I

JUMlAH BAGIAN C

, BAGIAN 8:

DAFTAR SUSUNAN

ANGGO-rA

KELUARGA T ANGGAlLAHIR

NAMA

NO

-

JBC

HUBUNGAN

m

KElUARGA

"

PEKERJAAN

'"

'" 1;b)el'J . ~_.2J.,..0, .1 '12 ,lS~_' _ -V6-A,V\fl~1rlS.:j~~-.Q:tH::i-'{"rli I J3:o:J~Gl:J>ANN.<.MMlu1\lb _l'e;LAjlo\fl. .:. t1.~'ylUE A:~lt\UltW'.A.N da _\0.'2' ANAk.~Nb 8"'_fL ~ I>f\!/i- JAM Ii:+1M JUl Nl'H, 0 I - 0>• ~ !I1'JA\c i:JINj)lJ NC. '"

.2. VrUi€M"::t_'t'\J1NITA

I

5

I

JIM

-

_

FORMUUR

F 1 1 32 18

1M T10M

MENCUKUPl, OAPA T OIBUA T SENOfRJ SESUAI OENGAH BENTUK 1M

-

\

'J KEMENTERIAN KEU",NGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTORWILAYAH IJP JAIOABARAII KANTOR PELAYANAN PAJ~~TANA CIMAHI Telepon:

. 66HW,

011-66\060

.

Facsimile:

BUKTlPENERIMAAN

I

01-OH011

10:31' N.P.w.p

Nama

RIll. f!LEpr.

Alamal

Jl.'GUmS

Jenis Pajak:.

SPI Tahunan PPh Orang Prilldi

I~AS"0. 43 ~umc

1m,

PAm mIKJ

No. P.K.P MslThn Pajak :

i'

1~.06'). 60.114.061.60.1'0/1011

~11. 000 ill. 000

• SPTi~maJ StatuI: Korang lirar Rilai: 5.181.71l,00/llR Peml!telan.: R.or'rnal

... !'.

!'JJ,~~w:~~:~penerima. rNM Hl'AI•••• iM

Jilnima nUll(lokal) igL Jerila : lH,'1011 KP. PDIP 3.16 - 96

,"

Cetak UII09

. \-O003~00HPproPS/i'lPJ.09/KP.0803/1011

Nomar:

I

SURAT

011-665\569

c,~.\.\f'l .

NIP:

--

-

----

-

-

-

---------------------

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR II PELAYANAN PAJAK PRATAMA SIDOARJO LAYANAN

SELATAN

Jalan Raya Jail NO.6. Sidoarjo JNFORMASI DAN KElUHAN KRING PAJAK (021) 1500200 EMAIL [email protected]

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Namar: S-05015408/PPTOPIWPJ.24/KP.0203/2016 Tan99al : 30 September 2016 Nama

ERWIN YUNAZ

NPWP

09.764.220.1-617.000

Alamat

KPP Terdaftar

Jenis Pajak

BUM I CITRA FAJAR B.II/28 RT.31 RW.05. BULUSIDOKARE SPT Tahunan PPh 1770

Tahun Pajak

KPP PRATAMA SIDOARJO SELATAN 2015

Status SPT

NIHIL

Pembetulan Ke

o

Tan99al Terima

30 September 2016

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR II PELAYANAN PAJAK PRATAMA SIDOARJO

SELATAN

Jalan Raya Jati No.6. Sidoarjo LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200 EMAIL [email protected]

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Nomor: S-05015407/PPTOPIWPJ.24/KP.0203/2016 Tanggal : 30 September 2016 Nama

ERWIN YUNAZ

NPWP

09.764.220.1-617.000

Alamat

KPP Terdaftar

Jenis Pajak

BUMI CITRA FAJAR B.II/28 RT.31 RW.05. BULUSIDOKARE SPT Tahunan PPh 1770

Tahun Pajak

KPP PRATAMA SIDOARJO SELATAN 2014

Status SPT

NIHIL

Pembetulan Ke

o

Tanggal Terima

30 September 2016

-----------

--------------

-------------------

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR II PELAYANAN PAJAK PRATAMA SIDOARJO

SELATAN

Jalan Raya Jati No.6. Sidoarjo LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200 EMAIL [email protected]

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS) Nemer: S-05015409/PPTOPIWPJ.24/KP.0203/2016 Tan99al : 30 September 2016 Nama

ERWIN YUNAZ

NPWP

09.764.220.1-617.000

Alamat

KPP Terdaftar

Jenis Pajak

BUMI CITRA FAJAR B.II/28 RT.31 RW.05. BULUSIDOKARE SPT Tahunan PPh 1770

Tahun Pajak

KPP PRATAMA SIDOARJO SELATAN 2013

Status SPT

NIHIL

Pembetulan Ke

Tan99al Terima

30 September 2016

Diterima Melalui

LANGSUNG

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTORWILAYAH KANTOR PELAYANAN PAJt!\{ JAWA TIKUR II

PRATAKA SIOOARJO SRLATAH

Telepon:

031-8942130,894213/

o 31-8 941/14 I

BUKTI PENERIMAAN SURAT

Nomor

I

:

S-02032210/PPIOPSS/WPJ.21/KP.0203/2013 15-11-2013 N.P.W.P

Nama Alamal

Facsimile:

RRm YUm

8UKI CrTRA rAJAR 8.1I/28 RT.31 RUS, Jenis Pajak :

8PT Tabunan PPb Orang Prlbadl Cerak Ulang 8PT Kanual Status : HIHIL

BULUSIOOKARE

No. P.K.P MslThn Pajak

09.161.220.1-611.000 09.761.220.1-611.000 012012

NII31 : OIIOR

Pembetulan : Hormal Olterlma Oropbox 19l. Terlma : 21-03-2013 KP. PDIP 3. 16 - 96

196308221991031001

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INbONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH KANTOR PELAYANAN P~j( JAWA TIKUR II

PRATAKA SIDOARJO SELATAN

Telepon:

Facsimile:

UJl-~9421JQ,89121JI

o31-8111ill BUKTI PENERIMAAN Nomor

I

:

SV-UOOI67IJ/PPTOP/WPJ.24/KP.020J/2012 02-06-2012 N.P.w.P

Nama Alamal

SURAT

ERWIK YUNA! 8UKl CITRA IAJAR 8.11/28 RT.31 RW.05, 8ULUSIDOKARE

No. P.K.P MslThn Pajak

Jenis Pajak :

SPT Tahunan PPh Orang Prlbadl Cetak Ulang SPT Kanual Status: NIHIL Hilat : O/IDE Pembetulan : Kormal Dlterima Lalnnya Igl. lerlma : 31-03-2012 KP. PDIP 3.16 - 96

tug as penerima,

,/

09.764.220.1-617.000 09.764.220.1-617.000 0/2011