Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2008 WOR322b
R.C.J.A. van Vliet M.M. van Asselt N. de Groot G.J. Mazzola A. Notenboom R. Goudriaan
Onderzoek voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, in het kader van de Werkgroep Onderzoek Risicovereveningsmodel (WOR)
© Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE)
Den Haag, september 2007
Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2008: WOR322b R.C.J.A. van Vliet, M.M. van Asselt, N. de Groot, G.J. Mazzola, A. Notenboom en R. Goudriaan Ape rapport nr. 519
© 2007 Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Website: www.ape.nl Omslag: Brordus Bunder, Amsterdam
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.
INHOUD VOORAF
3
DEEL I: NORMBEDRAGEN 2008 VOOR DE SOMATISCHE ZORG EN HET EIGEN RISICO
5
1
INLEIDING
5
2
CORRECTIES EN SELECTIES
9
3
4
5
6
2.1 (Voormalig) ziekenfondsverzekerden 2.2 (Voormalig) particulier verzekerden
9 11
BEWERKING VAN DE KOSTEN
15
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
15 16 16 17 18
Inleiding Schatting huisartsconsulten (ziekenfonds) Huisartsenbekostiging Flexizorg (ziekenfonds) Eigen risico’s (particulier)
BEWERKING VAN DE VEREVENINGSCRITERIA
21
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
21 21 23 24 24 25
Inleiding FKG’s DKG’s Regioclusters Aard van het inkomen Sociaal-economische status (SES)
HERWEGING, OPHOGING EN HKV-POOL
27
5.1 5.2 5.3 5.4
27 27 29 31
Inleiding Herweging naar CVZ-verzekerdenraming 2008 Ophoging naar Macro-PrestatieBedragen 2008 HKV-pool
NORMBEDRAGEN VEREVENINGSMODELLEN VOOR DE SOMATISCHE ZORG
35
6.1 6.2 6.3 6.4
35 38 40 41
Ape
Risicovereveningsmodel Normering eigen betalingen vanwege eigen risico Praktijk Epiloog
1
DEEL II: NORMBEDRAGEN 2008 VOOR DE GENEESKUNDIGE GGZ
43
1
INLEIDING
43
2
GEGEVENS EN BEWERKINGEN
45
2.1 2.2 2.3 2.4
45 45 47 48
3
4
Inleiding Vereveningskenmerken Kostengegevens Aanvullende correcties
HERWEGING, SCHATTING, SCHALING EN OPHOGING
49
3.1 3.2 3.3 3.4
49 50 51 53
Inleiding Herweging naar de CVZ-verzekerdenraming 2008 Verzekerden met negatieve normkosten Schaling en ophoging van de normbedragen
NORMBEDRAGEN GENEESKUNDIGE GGZ 2008
55
4.1 Inleiding 4.2 Verschillen met WOR324
55 55
DEEL III: APPENDICES NORMBEDRAGEN 2008 Appendix A: Normbedragen 2008 per risicokenmerk voor het risicovereveningsmodel van de somatische zorg Appendix B: Normbedragen 2008 per risicokenmerk voor de normering van eigen betalingen Appendix C: Normbedragen 2008 per risicokenmerk voor het risicovereveningsmodel van de geneeskundige GGZ LITERATUUR
2
57 59 67 69 71
Ape
VOORAF
Evenals vorig jaar is gekozen voor een afzonderlijke, zelfstandig leesbare rapportage over de berekening van de normbedragen 2008 voor het risicovereveningsmodel van de Zorgverzekeringswet. De onderliggende onderzoeksresultaten zijn gebundeld in de afzonderlijke publicatie Overall Toets risicovereveningsmodel 2008 (WOR322a). In verband met de overheveling van de geneeskundige GGZ naar de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2008 worden dit jaar voor de eerste keer normbedragen voor dit onderdeel gepresenteerd. De voorliggende rapportage beschrijft de berekening van de normbedragen voor het risicovereveningsmodel 2008. De rapportage bevat achtereenvolgens de uiteindelijk berekende normbedragen voor: het risicovereveningsmodel van de somatische zorg; de normering van de eigen betalingen als gevolg van het verplichte eigen risico; de geneeskundige GGZ. Het rapport bestaat uit drie delen. Deel I beschrijft de totstandkoming van de normbedragen voor de somatische zorg en de eigen betalingen. Deel II behandelt de totstandkoming van de normbedragen voor de geneeskundige GGZ. Deel III bevat de appendices met alle normbedragen. Onze dank gaat uit naar de leden van het Beraad Overall Toets (BOT) en van de WOR voor hun commentaar op de onderliggende rapportages en onderzoeksresultaten.
Ape
3
DEEL I: NORMBEDRAGEN 2008 VOOR DE SOMATISCHE ZORG EN HET EIGEN RISICO
1
INLEIDING
Het risicovereveningsmodel voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft vanaf 2008 niet langer uitsluitend betrekking op de somatische zorg, maar wordt uitgebreid met de geneeskundige GGZ in verband met de overheveling van deze prestaties naar de Zvw op 1 januari 2008. Het voorliggende Deel I beschrijft de berekening van de normbedragen 2008 voor het risicovereveningsmodel van de somatische zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Tevens komen de uitkomsten aan de orde. In Deel I wordt vooral gebruik gemaakt van de bevindingen en uitkomsten van WOR322a, alsmede van de besluiten over de vormgeving van het model die mede op basis daarvan in diverse gremia zijn genomen. Uitgangspunt van de berekeningen vormen de bestanden met verzekerden- en schade-informatie over 2005 die 21 ex-ziekenfondsen (bijna 100% van de markt) en 21 ex-particuliere verzekeraars (bijna 65% van de markt) in het kader van de WOR respectievelijk het STAT-informatiesysteem hebben aangeleverd aan Vektis, en welke – na eerste controle en correctie – vervolgens zijn doorgeleverd. 1 Het geheel van deze gegevens, kortweg aangeduid met ‘het WOR/STAT-bestand 2005’, is in het kader van de Overall Toets 2008 in vier stappen geschikt gemaakt voor de berekening van de normbedragen somatische zorg: 1. Eerst zijn diverse correcties, bewerkingen en aanvullingen aangebracht. 2. Daarna is het resulterende databestand herwogen naar de verzekerdenraming van het CVZ voor 2008. 3. Vervolgens zijn in het databestand van stap (2) de kosten voor negen zorgvormen apart opgehoogd naar het (verwachte) niveau van 2008. Dit is gebeurd door de gewogen gemiddelden van deze kosten over 2005 uit (2) te vergelijken met de overeenkomstige gemiddelden van de Macro-PrestatieBedragen (MPB) van 2008, vastgesteld door VWS. Hierbij zijn de voor 2008 verwachte kosten van de pakketuitbreiding
1
Zoals steeds in het WOR-onderzoek worden ook hier onder ‘particulieren’ zowel de (voormalige) privaatrechtelijk als de (voormalige) publiekrechtelijk verzekeren begrepen.
Ape
5
met de anticonceptiepil en met tandheelkunde tot 22 jaar, buiten beschouwing gelaten. 4. Als laatste stap voorafgaand aan de feitelijke berekening van de normbedragen, zijn de verwachte kosten van de twee pakketuitbreidingen bij de relevante groepen verzekerden verwerkt. Naast de normbedragen voor het risicovereveningsmodel van de somatische zorg 2008 beschrijft dit deel de normering van de eigen betalingen als gevolg van het verplicht eigen risico, dat met ingang van 2008 van toepassing is. De normbedragen voor het risicovereveningsmodel van de geneeskundige GGZ 2008 komen in Deel II aan de orde. Bij een vergelijking van de hier gepresenteerde normbedragen voor het risicovereveningsmodel van de somatische zorg 2008 met die van het 2007-model, dient men met een aantal wijzigingen rekening te houden. De belangrijkste daarvan zijn: 1. Wijzigingen in model en in kosten: a. De set van vereveningskenmerken bevat voor het eerst een indicator van de Sociaal-Economische Status (SES). b. De interactie tussen regio en verzekeringssector [(ex-) ziekenfonds en (ex-) particulier] is vervallen. c. De regioclustering is geactualiseerd en aangepast vanwege modelwijzigingen (a) en (b). d. De HKV-drempel is verhoogd van € 12.500 naar € 20.000. e. Het pakket is uitgebreid met de anticonceptiepil, en met tandheelkunde voor 18 tot en met 21 jaar. 2. Wijzigingen in onderzoeksdata: a. Voor het eerst zijn de ziektekosten in de analysebestanden (van 2005) gebaseerd op de (per 2005 ingevoerde) DBC-tarieven. b. Het vereveningskenmerk ‘aard van het inkomen’ is voor particulieren nu geheel gebaseerd op feitelijke informatie van het UWV en Belastingdienst, terwijl de categorie zelfstandigen in de Overall Toets 2007 nog was gesimuleerd. 2 c. Ten opzichte van de Overall Toets 2007 is het analysebestand met vier (ex-)particuliere zorgverzekeraars ingekrompen (0,5 miljoen verzekerdenjaren), maar zijn er twee nieuwe bij gekomen (0,2 miljoen verzekerdenjaren).
2
6
Voor ex-ziekenfondsverzekerden is de aard van het inkomen gebaseerd op de informatie over rechtsgrond, afkomstig uit de gegevensbestanden van de verzekeraars zelf.
Ape
d. De FKG-informatie van (ex-) particuliere verzekeraars is nu beter in de zin dat voor minder verzekeraars terugval op simulatie nodig is. e. Koppeling van de SES-indicator aan de onderzoeksdata via geanonimiseerde sleutels leidde tot een uitval van rond de 5%.3 3. Wijzigingen in verzekerdenraming: a. DKG’s zijn nu voor het eerst (mede) afgeleid uit DBC-gegevens (van 2005) die de verzekeraars zelf hebben aangeleverd, voorheen was de bron hiervoor de ICD-codes van ziekenhuisopnamen afkomstig uit de LMR (Landelijke Medische Registratie) van Prismant. b. Wegens de introductie van een SES-indicator in het vereveningsmodel, heeft CVZ nu ook een raming gemaakt van de aantallen verzekerden per SES-klasse. c. De toegenomen omvang van de verzekerdenraming – met dus een extra vereveningskenmerk – noodzaakte tot een wijziging in de procedure waarmee de onderzoeksdata zijn opgehoogd naar de raming (zie ook hoofdstuk 5). d. CVZ heeft dankzij het verzekerdenvolgsysteem nu voor het eerst bij de verzekerdenraming rekening kunnen houden met uitval – FKG’ers en DKG’ers in 2007 die in 2008 niet meer verzekerd zijn (grotendeels natuurlijk ten gevolge van sterfte) – en met inschrijfduur – FKG’ers en DKG’ers in 2007 die slechts een deel van 2008 verzekerd zijn. Bij een vergelijking met de SES-analyses in WOR322a (Deel II) dient men verder op het volgende bedacht te zijn: 1. De regioclustering voor de somatische zorg is opnieuw vastgesteld: in WOR322a betrof het een tijdelijke clustering gebaseerd op toepassing van het risicovereveningsmodel 2007 – dus nog zonder SES-indicator – op data van 2005. Nu is de SES-indicator wel meegenomen. 2. De kosten zijn opgehoogd vanwege de pakketuitbreiding met de anticonceptiepil, en met tandheelkunde voor 18 tot en met 21 jaar. 3. De ziekenhuiskosten van één verzekeraar – ex-ziekenfonds – zijn opgehoogd met 10,2% wegens een fout in de aanlevering van data naar Vektis (zie ook Deel I van WOR322a, hoofdstuk 2); 4. De HKV-drempel ligt nu op € 20.000 ten opzichte van € 12.500 in eerdere berekeningen in WOR322a.
3
Voor één zorgverzekeraar ontbrak het ‘sleutel’-bestand, nodig voor de koppeling van SES-gegevens. Exclusief deze verzekeraar is de uitval 4,2%; inclusief is het 5,4%.
Ape
7
5. We hebben een correctie in de SES-data aangebracht (de ongecorrigeerde SES-data bleek onder meer verantwoordelijk voor het merkwaardige patroon bij deling door √N in Tabel 3 van Deel II van WOR322a). 6. Naar aanleiding van de bevindingen van Deel II van WOR322a zijn in de schattingen restricties opgelegd aan de normbedragen voor kinderen (jonger dan 15 jaar) die woonachtig zijn op adressen met meer dan 15 bewoners. 7. De verzekeraar-specifieke herweging van de onderzoeksdata in verband met uitval van records bij koppeling van SES-informatie, is achterwege gelaten. Dit gebeurt nu impliciet bij herweging naar de CVZverzekerdenraming. 4 8. Voor één (klein) ziekenfonds, waarvoor de kosten ziekenhuiszorg in IZIZ ‘verminkt’ bleken te zijn, heeft Vektis een (nieuwe) splitsing vast – variabel gemaakt op grond van de totale ziekenhuiskosten aangeleverd in het reguliere WOR-bestand van het betreffende ziekenfonds. Hoofdstuk 2 geeft kort aan welke selecties, correcties en aanvullingen wij op de oorspronkelijke, door Vektis aangeleverde bestanden over 2005 hebben toegepast. Dan komen de bewerking van kosten (hoofdstuk 3) en van vereveningscriteria (hoofdstuk 4) aan bod, waarna in hoofdstuk 5 een beschrijving volgt van herweging naar de verzekerdenraming en ophoging naar het MPB. Deel I besluit met een korte toelichting op de uiteindelijk berekende normbedragen, zowel die voor het risicovereveningsmodel zelf als die voor de normering van de eigen betalingen (hoofdstuk 6). De normbedragen zijn weergegeven in de appendices. Merk op dat hoofdstukken 2, 3 en 4 ten dele overlappen met WOR322a (Deel I en II); dit is met opzet gedaan zodat onderhavige rapportage in principe het gehele traject beschrijft waarlangs we van de aangeleverde bestanden over 2005 zijn gekomen tot het uiteindelijke analysebestand waarop de normbedragen voor 2008 zijn berekend.
4
8
Om dezelfde reden is ook de herweging vervallen voor FKG’ers en DKG’ers in 2004 die zijn uitgeschreven per 1 januari 2005. Hetzelfde geldt voor de herweging naar de Nederlandse bevolking.
Ape
2
CORRECTIES EN SELECTIES
2.1 (Voormalig) ziekenfondsverzekerden Vektis heeft diverse databestanden aangeleverd met gegevens op individueel, verzekerdenniveau over 2005 van 21 ziekenfondsen. Het gaat daarbij per ziekenfonds om bestanden met: 1. gegevens over 2005 voor verzekerdenkenmerken (leeftijd op 31-122005, geslacht, postcode, verzekeringsgrond, inschrijfduur) en kosten op transactiebasis (onderscheiden naar een negental zorgvormen); 2. kostengegevens over 2005 voor perioden van vertraagde aanmelding [deze kosten vielen niet onder de ZFW-verstrekkingenbudgettering en komen daarom niet in de bestanden van (1) voor, doch per 2006 vallen ze wel onder de Zvw-risicoverevening]; 3. een opsplitsing van de kosten van ziekenhuiszorg over 2005 in een vast en een variabel deel; 4. gegevens over voorgeschreven geneesmiddelen in 2004 (waarmee de FKG-indeling kan worden vastgesteld; zie verderop); 5. opnamen, verpleegperioden en vijf nevenverrichtingen over 2004, waarmee – na koppeling met LMR2004 – de DKG-indeling is bepaald (Van Vliet en Vandermeulen 2006). Via het unieke verzekerdenidentificatienummer zijn deze bestanden te koppelen. Net als bij de Overall Toets van vorig jaar (WOR230b) is het hiermee in principe mogelijk informatie van alle verzekerden van bijna alle ziekenfondsen bij de berekening van de normbedragen te betrekken. Alleen van één zeer klein fonds is geen informatie beschikbaar over 2005; qua aantal verzekerden komt de dekkingsgraad daarmee uit op 99,97%. Voor 2005 is per verzekerde per verstrekking bekend hoeveel kosten zijn gemaakt gedurende perioden van vertraagde aanmelding. Deze kosten - in totaal 105 miljoen euro – zijn opgeteld bij het reguliere WOR-bestand 2005. Voor de overige prestaties betrof dit een optelling bij de reguliere kosten van de betreffende verzekerden met vertraagde aanmelding. Voor ziekenhuiszorg zijn de kosten vertraagde aanmelding per ziekenfonds naar rato verdeeld over alle verzekerden met ziekenhuiskosten, omdat deze kosten op individuniveau al zijn meegenomen in de IZIZ-data – waarop Vektis de vast/variabel splitsing heeft gebaseerd – maar bij de ophoging naar balanstotalen buiten beschouwing waren gebleven. 5 5
Voor de twee ziekenfondsen die over 2005 geen gegevens hadden aangeleverd voor IZIZ, zijn de ziekenhuiskosten tijdens perioden van vertraagde aanmel-
Ape
9
Bij de analyse in Deel I van WOR322a bleken de ziekenhuiskosten 2005 van twee ziekenfondsen opmerkelijk weinig te zijn gestegen ten opzichte van 2004 (zie Deel I van WOR322a, hoofdstuk 2). Uit nadere analyse van de onderliggende kostengegevens blijkt bij één fonds een fout te zijn gemaakt in de aanlevering naar Vektis. Een ophoging met 10,2% blijkt op z’n plaats. Voor de doorrekening van het risicovereveningsmodel 2008 hebben we deze correctie in de onderzoeksdata aangebracht. Bij het andere ziekenfonds met een zeer geringe kostenstijging ten opzichte van 2004 bleek niets aan de hand: in 2004 had zich al een buitensporige stijging van de ziekenhuiskosten voorgedaan. Verder bleken de kosten ziekenhuiszorg die een (klein) ziekenfonds had aangeleverd voor IZIZ, verminkt te zijn, met als gevolg onwaarschijnlijk veel verzekerden met hoge variabele kosten ziekenhuiszorg (boven de € 50.000: negen keer zoveel als landelijk gemiddeld). Voor dit fonds heeft Vektis een (nieuwe) splitsing vast – variabel gemaakt op basis van de totale ziekenhuiskosten aangeleverd in het reguliere WOR-bestand van het betreffende ziekenfonds. De inschrijfduur van verzekerden met perioden van vertraagde aanmelding is aangepast voor de lengte van deze perioden. Dat levert ruim 13.000 extra verzekerdenjaren op. Het WOR-bestand van 2005, dat 10,7 miljoen records bevat van personen die gedurende 2005 één of meer dagen zijn ingeschreven geweest bij een ziekenfonds, representeert daarmee 10,2 miljoen verzekerdenjaren. Om diverse redenen heeft Vektis hiervan ruim 28.000 records met bijna 16.000 verzekerdenjaren afgekeurd. Deze zijn daarom verder buiten beschouwing gelaten. Hetzelfde geldt voor ruim 550 records van verzekerden met niet in Nederland bestaande postcodes. Omdat we voor hen geen regioclusters kunnen koppelen, zijn ze niet bij de analyses betrokken. Ten slotte zijn op advies van Vektis nog ruim 1.000 records afgevallen vanwege negatieve kosten voor ziekenhuiszorg (minder dan -50 euro; kosten tussen -50 en 0 zijn op 0 gezet). Het risicovereveningsmodel 2008 bevat voor het eerst een indicator voor de sociaal-economische status (SES). Deze is gebaseerd op het gemiddelde adresinkomen. Een gevolg hiervan is dat we een (geanonimiseerde) koppeling moeten maken tussen enerzijds het WOR-bestand van 2005 en anderzijds gegevens van de belastingdienst over 2005 (zie Deel II van WOR322a voor een nadere toelichting). Om allerlei administratieve rededing wél op individuniveau opgeteld bij de reguliere kosten. Voor de splitsing vast–variabel is daarbij een leeftijd-geslachtspecifieke factor gehanteerd.
10
Ape
nen vallen daarbij bijna 450.000 records af, zodat de analyses uiteindelijk zijn uitgevoerd op in totaal 10.205.392 records die 9.768.231 verzekerdenjaren vertegenwoordigen. Dit brengt de dekkingsgraad op ongeveer 95%.
2.2 (Voormalig) particulier verzekerden De gegevens van particulier verzekerden over 2005 die in dit onderzoek zijn gebruikt, komen uit het STAT-informatiesysteem van Vektis. Het gaat in eerste instantie om ruim vier miljoen verzekerden van 22 (voormalige) particuliere verzekeraars, waaronder de vier publiekrechtelijke verzekeraars (DGPV, IZA, IZR en IZA/AZ). Per verzekeraar zijn bestanden geleverd met: 1. gegevens over 2005 voor verzekerdenkenmerken (leeftijd op 31-122005, geslacht, postcode, eigen risico, inschrijfduur), schades op transactiebasis (uitgesplitst naar een negental schadesoorten) en huisartsconsulten in 2005; 2. een opsplitsing van de kosten van ziekenhuiszorg over 2005 in een vast en een variabel deel; 3. de FKG’s per verzekerde (voor 17 van de 22 verzekeraars; zie WOR279 voor een toelichting); 4. schadegegevens over ziekenhuiszorg en specialistische zorg in 2004 op notaniveau, waaruit we informatie hebben afgeleid over ziekenhuisopnamen en vijf nevenverrichtingen (waarmee – na koppeling met LMR2004 – de DKG-indeling is bepaald). Bij de schades op transactiebasis heeft Vektis een harmonisatie uitgevoerd voor de verschillen tussen de verzekerde pakketten van de voormalige particuliere verzekeraars enerzijds en dat van de Zvw anderzijds. WOR285 bevat een toelichting hierop. Om genoemde gegevens bruikbaar te maken voor onderhavige analyses, dienen wij een aantal correcties en aanvullingen op de aangeleverde bestanden uit te voeren, naast hetgeen Vektis zelf al had gedaan: 1. Ophoging van kosten vanwege remgeldeffecten en niet-geregistreerde ziektekosten als gevolg van eigen risico’s en eigen bijdragen (zie paragraaf 3.5). 2. Voor één verzekeraar dient de hoogte van het eventuele eigen risico voor al degenen die verzekerd staan op dezelfde polis nog te worden vastgesteld (voor de andere verzekeraars had Vektis dit al gedaan,
Ape
11
3.
4.
5.
6.
7.
8.
maar voor deze was niet eenduidig te herkennen welke verzekerden bij welke polis hoorde; hiervoor hebben we een benadering toegepast). Informatie over arbeidsongeschiktheid en werkloosheid, en over zelfstandigen afkomstig van respectievelijk UWV en Belastingdienst is gekoppeld aan het onderzoeksbestand. Voor zelfstandigen betekent dit een verbetering ten opzichte van WOR322a, waar deze categorie nog was gesimuleerd. Voor een deel van de particulier verzekerden zijn de Farmacie Kosten Groepen (FKG-indeling van het vereveningsmodel 2008) op individuniveau gesimuleerd (zie paragraaf 4.2). De inschrijfduur – en daarmee het gewicht in de analyses – van elke individuele, particulier verzekerde is in principe afgeleid uit de (patronen in de) vier peilmomenten per jaar (ja/nee ‘actief’ op de eerste dag van het kwartaal); en voor kinderen geboren in het laatste kwartaal van 2005 uit de geboortedatum. Voor de data 2004 is eerder gebleken dat een deel van de variabele ‘overige kosten’ die in de STAT-bestanden aanwezig is, kosten bevat welke onder de Zvw vallen (zie ook WOR192). Voor de 2005-data gaat dit weer om ongeveer € 10 per verzekerdenjaar. Deze kosten zijn naar rato over de verschillende deelprestaties verdeeld, met uitzondering van ziekenhuiszorg, omdat de kosten daarvan uit een ander - in principe: volledig - registratiesysteem van Vektis komen ( IZIZ). In overleg met Vektis zijn voor drie verzekeraars de kosten van hulpmiddelen opgehoogd met 16,6%, 20,4% en 20,4%, terwijl tegelijk drie verzekerdenrecords zijn geschrapt waarop de betreffende kosten in de vorm van macroboekingen terecht waren gekomen (totaal ongeveer 11 miljoen euro). In vergelijking met de 2004-data heeft Vektis in de 2005-data een kostenpost voor psychologische hulp afgesplitst van de paramedische zorg. Deze kosten (macro: 14 miljoen euro) vallen niet onder Zvw en lopen daarom niet mee in de onderhavige analyses.
Op advies van Vektis zijn de volgende groepen van verzekerden uit de aangeleverde databestanden verwijderd en dus niet meegenomen in de analyses: postcode onbekend [voor het overgrote deel postcodes 0 (= onbekend) of 1 (= buitenland)]: hiervoor is het regiocluster niet vast te stellen (circa 50.000 verzekerden); niet verzekerd op de eerste dag van ten minste één van de vier kwartalen van 2005 (circa 170.000); bijna 500 verzekerden met kosten ziekenhuiszorg onder de –50 euro (kosten tussen -50 en 0 zijn op 0 gezet).
12
Ape
Bij de koppeling met de inkomensgegevens voor de SES-indicator vallen vervolgens nog ruim 320.000 records af (waaronder alle 160.000 records van één verzekeraar, voor wie deze koppeling in het geheel onmogelijk is). Uiteindelijk resteren daarmee 4.109.074 records die 3.781.085 verzekerdenjaren vertegenwoordigen van 21 (ex-)particuliere verzekeraars; een dekkingsgraad van 63%. Ter vergelijking: bij de doorrekening van het risicovereveningsmodel van 2007 waren destijds ruim 4,3 miljoen verzekerdenjaren beschikbaar (WOR230b); een dekkingsgraad van 71%.
Ape
13
3
BEWERKING VAN DE KOSTEN
3.1 Inleiding Het risicovereveningsmodel maakt onderscheid tussen de kosten van overige prestaties, ziekenhuiszorg-variabel en ziekenhuiszorg-vast. Voor de onderhavige berekeningen zijn de overige prestaties verder opgesplitst in acht deelprestaties (of: zorgvormen): 1. ziekenvervoer; 2. huisartsenzorg; 3. paramedische zorg; 4. farmacie; 5. verloskunde; 6. kraamzorg; 7. hulpmiddelen; 8. tandartsenzorg. Daarnaast was er bij de ex-ziekenfondsen nog sprake van flexizorg (sinds 2003: ‘regeling initiatiefruimte ziekenfondswet’); dit betreft een kleine kostenpost, welke we hebben toegewezen aan de andere kostenposten (zie beneden). Ziekenhuiszorg-variabel is inclusief de kosten van specialisten in loondienst en ook inclusief de kosten van vrijgevestigde specialisten. Deze kosten zijn gebaseerd op de per 2005 ingevoerde DBC-tarieven en zijn door Vektis ‘vertaald’ naar een structureel kostenbeeld over 2008 (zie WOR321 voor een toelichting), onder meer rekening houdend met uitloopschades en de ‘overdekking’ van de financiering van ziekenhuizen. Na toepassing van de in hoofdstuk 2 beschreven correcties en selecties zijn diverse bewerkingen op de schadegegevens in het resulterende WOR/ STAT-bestand 2005 uitgevoerd: schatten van het aantal huisartsconsulten voor ziekenfondsverzekerden, nodig wegens de per 2006 veranderde huisartsfinanciering (paragraaf 3.2); simulatie van de huisartskosten (paragraaf 3.3); toewijzen van de kosten van flexizorg aan de ‘reguliere’ deelprestaties (dit geldt alleen voor ziekenfondsverzekerden; paragraaf 3.4); ophoging van de kosten vanwege remgeldeffecten en ontbrekende kosten in geval van eigen risico’s (alleen voor particulieren; paragraaf 3.5).
Ape
15
3.2 Schatting huisartsconsulten (ziekenfonds) Per 2006 krijgen de huisartsen betaald via een gemengd systeem, grotendeels gebaseerd op consulten en abonnement, zowel voor hun (ex-)ziekenfonds- als (ex-)particulier verzekerde patiënten. Uiteraard is in de ziekenfondsgegevens van 2005 geen informatie bekend over het aantal huisartsconsulten. Daarom is in WOVM693 (Deel II, pagina 31 e.v.) een methode ontwikkeld waarmee we voor elke verzekerde het aantal consulten kunnen inschatten op basis van een regressiemodel, dat is geschat op informatie uit de POLS-enquête van het CBS. De set van verklarende variabelen in dit model omvat: leeftijd, geslacht, verzekeringsgrond, OAD, en ja/nee chronische aandoening, plus vier indicatoren van zorggebruik (recepten, specialistbezoek, ziekenhuisopnamen, fysiotherapiebezoek). 6 Deze methode is ook toegepast op de WOR2005-gegevens, waarbij nog een op particuliere data berekende correctie is toegepast vanwege de te geringe leeftijdsgradiënt. Bovendien is een integrale ophoging (met 16%) van consulten naar consulteenheden toegepast, daarbij rekening houdend met de uitkomsten over 2006 zoals Vektis die heeft gepresenteerd (Mokveld et al. 2007).
3.3 Huisartsenbekostiging Voor de huisartskosten bevat Appendix A uit Deelrapportage V van WOR229 een uiteenzetting van de wijze waarop de in het WOR/STATbestand 2005 waargenomen kosten en huisartsconsulten zijn vertaald naar de nieuwe bekostigingssystematiek van 2007. Daarin zijn de desbetreffende afspraken tussen LHV, ZN en VWS verwerkt. Inmiddels blijkt het aantal consulteenheden in 2006 16% hoger te zijn uitgekomen dan waarmee rekening werd gehouden (Mokveld et al. 2007). In onderhavige analyse is deze stijging meegenomen. Voor een bepaalde ziekenfondsverzekerde komt de vertaling van (geschatte) consulteenheden naar de nieuwe huisartsenbekostiging, erop neer dat eerst 56% van de ‘overige huisartskosten’ – welke als zodanig in de WOR2005-data zijn te herkennen, naast de kosten van het abonnements6
16
Met ingang van het datajaar 2005 komen twee verklarende variabelen van het regressiemodel niet meer als zodanig in de beschikbaar gestelde gegevensbestanden van de zorgverzekeraars voor. Voor wat betreft het al dan niet opgenomen zijn in een ziekenhuis is dit probleem opgelost door een zodanige drempel te hanteren in de kosten van ziekenhuiszorg dat precies het percentage mensen resulteerde met een ziekenhuisopname volgens de POLS-enquête. Een analoge procedure is gehanteerd voor het al dan niet specialistbezoek.
Ape
honorarium – rechtstreeks overgaat naar de nieuwe bekostigingsstructuur. Daarbij tellen we dan het nieuwe abonnementstarief op, plus het (geschatte) aantal consulteenheden van de betreffende verzekerde vermenigvuldigd met het consulttarief. Op kostenniveau 2005 blijken deze twee tarieven uit te komen op € 47,56 respectievelijk € 9,18 (dit is inclusief diverse opslagen die – vanzelfsprekend – in de WOR/STAT-bestanden 2005 nog niet voorkomen). 7 Voor een particulier verzekerde komt de vertaalslag naar de huisartsbekostiging van 2006 erop neer dat 61% van de geregistreerde huisartskosten minus de kosten van consulten (bij een consulttarief – in 2005 – van € 24,80) overgaat naar de nieuwe bekostigingsstructuur. Vervolgens komt daar het nieuwe abonnementstarief bij van € 47,56, evenals de consulten maal het consulttarief van € 9,18 (beide kostenniveau 2005). Ten opzichte van de feitelijke huisartsenbekostiging van 2005 resulteert het voorgaande in een kostenverschuiving van ziekenfonds naar particulier van minder dan 1 eurocent, gemiddeld per verzekerdenjaar (kostenniveau 2005).
3.4 Flexizorg (ziekenfonds) Met ingang van 2002 bevatten de WOR-bestanden een kostencategorie ‘flexizorg’. Hiervoor is geen afzonderlijk deelbedrag in het MPB vastgesteld. De betreffende kosten dienen uiteraard wel in de normbedragen 2008 tot uitdrukking te komen. Overeenkomstig de Overall Toets voor het risicovereveningsmodel 2007 (WOR230b) is dit gebeurd door bij elk individu apart zijn/haar eventuele kosten voor flexizorg op te delen naar de onderscheiden zorgvormen. Wat betreft de opsplitsing naar overige prestaties, ziekenhuiszorg-variabel en ziekenhuiszorg-vast is dit gedaan in de verhoudingen van 40 : 40 : 20. De verdere opdeling naar de afzonderlijke componenten van de overige prestaties is in principe naar rato uitgevoerd; dat wil zeggen, voor het gehele WOR-bestand 2005 hebben we berekend welk deel van de overige prestaties is besteed aan huisartsenzorg, welk deel aan farmacie, et cetera, en vervolgens zijn de eventuele kosten flexizorg van elk individu afzonderlijk in deze verhoudingen opgesplitst. Omdat verloskunde en kraamzorg alleen van toepassing zijn voor vrouwen in een bepaalde leeftijdsgroep, zijn deze kosten hierbij buiten beschouwing ge-
7
Hierbij is een schaling toegepast zodanig dat op macroniveau de huisartskosten precies gelijk zijn gebleven (aan de macrokosten in WOR/STAT-2005, opgehoogd naar de hele bevolking).
Ape
17
bleven (bovendien zal naar verwachting zeer weinig flexizorg op deze zorgvormen betrekking hebben).
3.5 Eigen risico’s (particulier) De eigen bijdragen en eigen risico’s in de (voormalige) particuliere sector leidden er enerzijds toe dat een (klein) deel van de ziektekosten buiten beeld van de verzekeraars bleef, en dus niet in het STAT-bestand 2005 zit, terwijl anderzijds überhaupt minder zorg is geconsumeerd vanwege het remmende effect (men moest een deel van de kosten zelf betalen). Om hiervoor te corrigeren en daarmee de kosten van particulier verzekerden zoveel mogelijk op dezelfde leest te schoeien als die van ziekenfondsverzekerden, zijn diverse ophogingen aangebracht. Voor privaatrechtelijk particulier verzekerden met een eigen risico zijn deze, evenals bij de Overall Toets 2007 (WOR230b), in principe gebaseerd op Vektis-berekeningen hieromtrent, met onderscheid naar deelprestaties en leeftijd/geslacht (variant 1 in de Appendix van WOR192). Na overleg in de BOOR is deze aanpak echter op enkele punten aangepast: • de tandartskosten van kinderen (jonger dan 18 jaar) zijn niet opgehoogd (deze vielen destijds niet onder eventuele eigen bijdragen of eigen risico’s); • de ophogingen voor de kosten van ziekenhuiszorg zijn gehalveerd omdat het waarschijnlijk is dat de (door verzekeraars geregistreerde) DBC-kosten minder zijn beïnvloed door eigen risico’s dan voorheen; • de kosten van bejaarde WTZ’ers zijn alleen opgehoogd als zij beneden hun eigen risico waren gebleven (van € 250 in 2005). Voor publiekrechtelijk verzekerden – met uitzondering van IZA/AZ 8 –, met eigen bijdragen van 10 tot 20% voor extramurale kosten (inclusief poliklinische specialistische zorg, exclusief farmacie), is conform WOR230b een remgeldeffect van 5% aangehouden, waarbij poliklinische specialistische zorg noodzakelijkerwijs niet is meegeteld, omdat deze schadesoort in het DBC-tijdperk niet meer als zodanig in de aangeleverde gegevensbestanden herkenbaar is. Resultaat is dat de kosten van overige prestaties met 5,5% zijn opgehoogd en die van ziekenhuiszorg met 0,7%. In totaal gaat dit om rond de 8
18
IZA/AZ kende eigen risico’s van 45 en 90 euro voor alleenstaanden respectievelijk gezinnen en loopt wat de ophogingen betreft mee met de privaatrechtelijk verzekerden.
Ape
€ 28 per verzekerdenjaar. Op de data van 2004 was dit nog ruim € 38. Deze daling komt vooral door de halvering van de ophogingen bij de kosten van ziekenhuiszorg. De ophogingen zijn toegepast nadat alle hiervoor beschreven bewerkingen waren uitgevoerd; daarbij zijn de kosten van het inschrijftarief voor huisartsen buiten beschouwing gelaten.
Ape
19
4
BEWERKING VAN DE VEREVENINGSCRITERIA
4.1 Inleiding Naast bewerkingen van de kosten zijn voor 2008 ook vijf aanpassingen van de vereveningscriteria van belang. Het gaat dan om de Farmaceutische Kosten Groepen (FKG’s), de Diagnose Kosten Groepen (DKG’s), de regio-indeling, de aard van het inkomen, en om de indicator voor sociaaleconomische status (SES).
4.2 FKG’s Met ingang van 2007 spelen in het risicovereveningsmodel 20 FKG’s een rol, afgeleid uit specifieke soorten medicijnen die verzekerden in het voorafgaande jaar voor ten minste 181 dagen hebben voorgeschreven gekregen. De FKG’s vormen een indicator voor de aanwezigheid van chronische aandoeningen. Per 2007 tellen alle FKG’s mee waarbij een verzekerde is ingedeeld [maximaal dus 20; het feitelijk maximum is 7 (dit komt slechts enkele keren voor)]. De FKG-systematiek beperkt zich dus niet meer tot de belangrijkste c.q. duurste FKG per verzekerde, zoals tot en met 2006 het geval was. Overigens ligt het maximum aantal FKG’s waarbij een verzekerde in theorie kan zijn ingedeeld, feitelijk op 18 omdat de drie FKG’s voor diabetes uiteraard niet tegelijk kunnen voorkomen: als men al is ingedeeld bij diabetes I dan vervalt een eventuele (zeldzame) indeling bij diabetes IIa en bij IIb; is men bij diabetes IIa ingedeeld dan niet bij diabetes IIb. Verder geldt voor verzekerden die bij diabetes IIa zijn ingedeeld dat de indeling bij hoog cholesterol vervalt. Schematisch komt de indeling als volgt tot stand: 1. deel een persoon in bij diabetes I (>180 DDD’s voorgeschreven insuline) dan wel bij diabetes II (>180 DDD’s orale diabetesmiddelen); 2. als ingedeeld bij diabetes I dan vervalt een eventuele indeling bij II; 3. als ingedeeld bij diabetes II én ingedeeld bij FKG4 voor hoog cholesterol én men gebruikt meer dan 180 DDD’s hypertensiemiddelen, dan indelen bij diabetes IIa en indeling bij FKG4 vervalt; 4. als ingedeeld bij diabetes II maar niet bij IIa, dan indelen bij IIb.
Ape
21
Merk op dat diabetes IIb wél samen kan voorkomen met hoog cholesterol (FGK4): in dat geval is kennelijk niet voldaan aan de voorwaarde van meer dan 180 DDD’s voor hypertensiemiddelen (wat indeling bij diabetes IIa tot gevolg zou hebben). Ook diabetes I kan met hoog cholesterol voorkomen. Voor de onderhavige analyses op basis van de kosten in 2005 zijn de FKG’s van de ruim 10 miljoen ziekenfondsverzekerden rechtstreeks af te leiden uit gegevens van het zogenaamde FIS-bestand van 2004 van Vektis. Daarin zijn per recept onder andere de afleverdatum, de kosten, het soort medicijn (artikelnummer), en de omvang van de aflevering opgenomen, alsmede uiteraard het verzekerdenidentificatienummer. Deze receptgegevens zijn gelegd naast een geactualiseerde versie van het FKG-referentiebestand opgesteld door CVZ, dat per artikelnummer de DDD (Defined Daily Dose) en de ATC-code vermeldt samen met de FKG waaraan die ATC is toegewezen. Voor particulier verzekerden waren over 2004 geen FIS-gegevens voorhanden voor 5 van de 22 verzekeraars voor wie wel schade- en verzekerdeninformatie over 2005 beschikbaar is. Voor deze verzekeraars zijn FKG’s gesimuleerd op individuniveau. Dit is gebeurd door logistische regressies, geschat op de groep van particulier verzekerden waarvoor FKG’s wél bekend zijn, toe te passen op de complementaire groep, en de aldus geschatte kansen via gerandomiseerde trekkingen om te zetten in gesimuleerde FKG’s (zie Appendix B van WOR229, Deel V). Belangrijk voordeel van zo’n aanpak is dat we het vereveningsmodel kunnen schatten op een (veel) grotere groep van particulier verzekerden, waarmee het een betere weerspiegeling zal geven van de kostenpatronen in de totale populatie. 9 Zouden de vijf bedoelde verzekeraars geheel buiten beschouwing blijven, dan zou het aantal particuliere verzekerden beschikbaar voor doorrekening van het vereveningsmodel met ongeveer 10% dalen. Voor de 17 andere particuliere verzekeraars is deze FKG-simulatie ook uitgevoerd, namelijk voor hun verzekerden die volgens de STAT-gegevens
9
22
Verklarende variabelen in de logistische regressies zijn: leeftijd en geslacht, OAD van de postcode, hoogte van het eigen risico, ja/nee hoofdverzekerde, alsmede de zorgkosten, afzonderlijk voor een aantal deelprestaties die goed vergelijkbaar zijn over de verzekeraars. Bovendien is het al dan niet hebben van een andere FKG als verklarende variabele toegevoegd om zoveel mogelijk de samenhang tussen FKG’s op te pikken (dit betreft een verbetering ten opzichte van de procedure van vorig jaar). Al deze gegevens hebben betrekking op 2004, het jaar waarop de FKG’s zijn gebaseerd die in de analyses van voorliggende rapportage worden gebruikt.
Ape
wél farmaciekosten hebben maar die in het geheel niet voorkomen in de FIS-data.
4.3 DKG’s De DKG’s in het vereveningsmodel van 2006 waren gebaseerd op een selectie (circa 35%) van de ontslagdiagnosen (ICD-codering) van ziekenhuisopnamen in het voorgaande jaar, die via een omweg vanuit de Landelijk Medische Registratie (LMR) aan de administraties van zorgverzekeraars zijn gekoppeld, alsmede op een viertal nevenverrichtingen in datzelfde jaar die wijzen op de aanwezigheid van ernstige, chronische aandoeningen (zie voor een toelichting: Van Vliet en Vandermeulen 2006). De invoering van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) per 2005 maakt het noodzakelijk DKG’s voor het risicovereveningsmodel 2008 op een andere manier af te leiden. Hiertoe heeft Prismant een onderzoek uitgevoerd waarin op (met name) medisch inhoudelijke gronden een relatie is gelegd tussen informatie over ICD-codes en behandelend specialismen in de LMR enerzijds en DBC-informatie anderzijds (WOR098). Dit onderzoek heeft een tabel opgeleverd welke per combinatie van specialisme en ICD-code een diagnosegroep aangeeft, aangeduid met Ndxgroep. Deze ‘vertaal’tabel sluit zo goed als mogelijk aan op enerzijds de oude Dxgroepen, waaruit via clustering op vervolgkosten de DKG’s zijn samengesteld, en anderzijds op de DBC’s. Met deze tabel kon ruim 85% van de ziekenhuisopnamen die in 2002 hebben geleid tot een indeling in een Dxgroep – en die dus meetellen binnen de DKG-systematiek – ook ingedeeld worden in een Ndxgroep. De vertaaltabel maakt het mogelijk om in de ex-ante situatie – bij de bepaling van de normbedragen van het risicovereveningsmodel 2008 op data uit het pre-DBC tijdperk – uit te gaan van informatie die in de LMR beschikbaar is (ICD-codes en specialismen), terwijl men in de expost situatie – bij de uiteindelijke vaststelling van de vereveningsbijdragen voor de zorgverzekeraars – kan werken met DBC informatie. Deelrapportage I van WOR116a beschrijft de rangordening van de 139 Ndxgroepen op basis van oplopende meerkosten, en de clustering ervan in 13 NDKG’s (voor: Nieuwe DKG’s), voor ziekenfonds- en particulier verzekerden tezamen.
Ape
23
4.4 Regioclusters APE heeft op basis van de naar viercijferige postcodes geaggregeerde gegevens over kosten en verwachte kosten in 2005 een nieuwe indeling van postcodes in 10 groepen gemaakt (zie Deelrapportage IV van WOR322a). De verwachte kosten zijn in die analyse berekend met het risicovereveningsmodel 2008 – dus inclusief de nieuwe SES-indicator –, doch exclusief de regioclustering en niet gecorrigeerd voor HKV. Door onder meer de invoering van DBC’s en de uitbreiding van het risicovereveningsmodel met de SES-indicator vinden er ten opzichte van de regio-indeling 2007 flinke verschuivingen plaats. In verband met het verschil in kosten dat in 2006 bleef bestaan tussen (voormalig) ziekenfonds en (voormalig) particulier, ook nadat rekening was gehouden met alle vereveningskenmerken in het vereveningsmodel 2007, is destijds besloten om in het model voor 2007 – evenals 2006 – een interactie op te nemen tussen de 10 regioclusters en de verzekeringssector (ziekenfonds dan wel particulier). Dit zogenaamde ‘hybride’ regiocriterium kwam erop neer dat voor ziekenfonds en particulier 10 afzonderlijke normbedragen voor de regioclustering werden bepaald. Als vervanging van het hybride regiocriterium is in WOR322a (Deel II) een nieuw vereveningskenmerk ontwikkeld dat een indicator betreft van sociaal-economische status (zie paragraaf 4.6). Dit nieuwe kenmerk blijkt in staat om het genoemde verschil ziekenfonds – particulier vrijwel geheel weg te nemen. Belangrijk voordeel ten opzichte van het hybride regiocriterium is natuurlijk dat dit kenmerk niet is gebaseerd op het al dan niet verzekerd zijn geweest bij een (ex-)ziekenfonds of (ex-)particuliere verzekeraar; een onderscheid dat steeds meer obsoleet raakt.
4.5 Aard van het inkomen Evenals voor 2007, onderscheidt het risicovereveningsmodel 2008 risicogroepen op basis van de aard van het inkomen en leeftijd. Binnen de leeftijdsgroep van 15 tot en met 64 jaar zijn vijf groepen van inkomenstrekkers gedefinieerd: WAO, WW/ANW, bijstand, zelfstandig, en degenen in loondienst samen met verzekerden zonder inkomen in deze leeftijdsgroep. Omdat het vereveningskenmerk vier leeftijdsgroepen onderscheidt (15 – 34, 35 – 44, 45 – 54 en 55 – 64 jaar), betekent dit 5 x 4 = 20 risicogroepen. Degenen jonger dan 15 jaar of ouder dan 64 vormen de 21-ste risicogroep.
24
Ape
In de onderzoeksgegevens voor 2005 kan dit vereveningskenmerk voor ziekenfondsverzekerden worden gedefinieerd op basis van informatie over de verzekeringsgrond. Voor particulieren is soortgelijke informatie nooit vastgelegd in de administraties van de verzekeraars. In de Overall Toets 2007 (WOR230b) is dit vereveningskenmerk bij zelfstandigen op individuniveau gesimuleerd. Feitelijke informatie over WAO- en WW-uitkeringen in 2004 waren afkomstig van het UWV, welke via (anonieme) sleutels zijn gekoppeld aan het STAT-bestand. Voor de huidige onderzoeksdata beschikken we eveneens over deze UWV-informatie, maar dan over 2005. Daarnaast is informatie – afkomstig van de Belastingdienst – over zelfstandigen (geanonimiseerd) gekoppeld. Ten slotte gaan we ervan uit dat zich (praktisch) geen bijstandstrekkers bevinden in de particuliere populatie. Als vereveningskenmerk heeft de aard van het inkomen alleen betrekking op inkomenstrekkers. Dit, in tegenstelling tot de rechtsgrond in de voormalige vereveningsmodellen voor de ziekenfondssector, welke werd doorvertaald naar alle medeverzekerden. In geval een verzekerde bij meer categorieën van de aard van het inkomen is ingedeeld, is als volgorde aangehouden voor degenen van 15 tot 65 jaar: 1. WAO; 2. bijstand; 3. WW/ANW; 4. overig (vooral loondienst en verzekerden zonder eigen bron van inkomen); 5. zelfstandig. De verzekerden jonger dan 15 of ouder dan 64 jaar, komen in een aparte restcategorie.
4.6 Sociaal-economische status (SES) Deel II van WOR322a doet verslag van een empirisch onderzoek naar de mogelijke betekenis voor het risicovereveningsmodel van sociaaleconomische status (SES). Daarbij is SES in principe gebaseerd op het gesommeerde inkomen 2005 (feitelijk: het ‘verzamelinkomen’) per huishouden (adres) afkomstig van de Belastingdienst. 10 Omdat huishoudens niet 10
Indien het verzamelinkomen 2005 onbekend was, is dat – indien mogelijk ingevuld met het verzamelinkomen van 2004.
Ape
25
goed zijn te onderscheiden, maakt de analyse feitelijk gebruik van het adresinkomen. Dit is naar verwachting een goede proxy voor het huishoudinkomen. Uit de onderzoeksresultaten van WOR322a (Deel II) komt voor het risicovereveningsmodel – vooralsnog – de volgende definitie van dit vereveningskenmerk als beste naar voren: 1. adresinkomen delen door het aantal bewoners; 2. personen woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners indelen in een aparte SES-klasse (> 15 bewoners) – hoogstwaarschijnlijk betreft dit vooral institutionele huishoudens; 3. decielgrenzen toepassen op (1); 11 4. de laagste drie decielen samenvoegen (SES1), evenals de vier middelste (SES2), en de drie hoogste (SES3); 5. een interactie van de vier SES-klassen met drie leeftijdsgroepen bepalen: 0 – 14 jaar, 15 – 64 jaar, en 65+. Op deze wijze ontstaat een vereveningskenmerk dat 12 risicogroepen onderscheidt. Daarbij omvatten SES1 en SES3 in principe elk 30% van de populatie die niet woonachtig is op adressen met veel bewoners, terwijl de overige 40% in SES2 terechtkomt. De SES-klasse > 15 bewoners blijkt rond de 200.000 personen te bevatten (1,2% van de populatie). Zoals eerder beschreven heeft de uitbreiding van het onderzoeksbestand met de SES-indicator tot gevolg dat ongeveer 5% van de beschikbare records is afgevallen. Deel II van WOR322a heeft laten zien dat deze verzekerden slechts in beperkte mate een selectieve groep vormen. Mede gezien de beperkte omvang van deze groep is herweging zoals in WOR322a per verzekeraar op basis van leeftijd, geslacht en ziektekosten hier daarom achterwege gelaten. Impliciet gebeurt dit nu via de herweging naar de CVZ-raming van het aantal verzekerden per risicogroep.
11
26
De decielgrenzen zijn door CVZ bepaald op het integrale gegevensbestand over 2005 – waar nodig en mogelijk aangevuld met 2004 – van de Belastingdienst. Opgemerkt zij dat CVZ bij de bepaling van de decielgrenzen de – ongeveer 3.500 – adressen met meer dan 15 bewoners buiten beschouwing heeft gelaten, dit, in afwijking van de procedure van Deel II van WOR322a. De invloed hiervan is naar verwachting verwaarloosbaar.
Ape
5
HERWEGING, OPHOGING EN HKV-POOL
5.1 Inleiding Het risicovereveningsmodel 2008 onderscheidt de volgende 116 risicogroepen: leeftijd x geslacht: indeling in 18 leeftijdsgroepen van 5 jaar elk, plus een open categorie voor 90 jaar en ouder (in totaal 19 x 2 = 38 risicogroepen). FKG’s: de 20 van het vereveningsmodel van 2008, aangevuld met de groep van de verzekerden die niet zijn ingedeeld bij een FKG (21 risicogroepen). DKG’s aangepast aan DBC’s, aangevuld met een groep voor degenen die niet zijn ingedeeld (14 in totaal); 10 APE-regioclusters gebaseerd op WOR322a (Deel IV). Aard van het inkomen x leeftijd: WAO, WW/ANW, bijstand, zelfstandig, en loondienst plus medeverzekerden van 15 tot 65 jaar (samen aangeduid als overig), onderscheiden naar vier leeftijdsgroepen, plus degenen jonger dan 15 jaar dan wel ouder dan 64 jaar (21 groepen). SES x leeftijd: indeling van verzekerden in drie groepen op basis van het gemiddeld adresinkomen, waarbij verzekerden woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners een aparte, vierde groep vormen. Het risicovereveningsmodel 2008 houdt rekening met deze vier groepen in interactie met drie leeftijdscategorieën: 0 – 14 jaar, 15 – 64, en 65+ (dus: 4 x 3 = 12 risicogroepen). Dit hoofdstuk gaat achtereenvolgens in op de herweging van het WOR/STAT–bestand 2005 naar de populatiesamenstelling van 2008 (paragraaf 5.2); de ophoging van kosten van het datajaar 2005 naar het vereveningsjaar 2008 (5.3); en de samenstelling van de HKV-pool (5.4).
5.2 Herweging naar CVZ-verzekerdenraming 2008 Het mag duidelijk zijn dat de (verwachte) samenstelling van de (ex-)ziekenfondspopulatie in 2008 naar de bovengenoemde risicogroepen niet (precies) gelijk zal zijn aan die van 2005 zoals waargenomen in het WORbestand 2005, zeker niet nadat de koppeling van de SES-indicator tot een verlies van bijna 450.000 records heeft geleid. Dit geldt in nog veel sterkere mate voor de (ex-)particuliere populatie in 2008: na koppeling van de SES-indicator betreft het bruikbare deel van het STAT-bestand 2005 circa
Ape
27
3,8 miljoen verzekerdenjaren, terwijl het er feitelijk rond de 6 miljoen verzekerdenjaren moeten zijn. Om voor deze discrepanties te corrigeren, heeft CVZ voor beide populaties afzonderlijke verzekerdenramingen gemaakt, uitgaande van onder meer bevolkingsprognoses. Hiermee zijn de beschikbare databestanden herwogen. Voor de herweging van ons onderzoeksbestand heeft CVZ uit de verzekerdenraming 2008 per populatie (ziekenfonds en particulier) 25 afzonderlijke indelingen van het (verwachte) aantal verzekerden ter beschikking gesteld: 1. 10 regioclusters uitgesplitst naar leeftijd – in klassen van 5 jaar – en geslacht (10 x 19 x 2 = 380 subgroepen); 2. aard van het inkomen uitgesplitst naar leeftijd en geslacht (in totaal 118 subgroepen); 3. SES naar leeftijd en geslacht (4 x 19 x 2 = 152 subgroepen); 4. DKG’s naar leeftijd – in klassen van 15 jaar – en geslacht (14 x 6 x 2 = 168 subgroepen); 12 5. elk van de 21 FKG’s naar leeftijd en geslacht (21 x 2 x 6 x 2 = 404 subgroepen). 13 Voor de herweging van het WOR-bestand 2005 naar de CVZ-raming van de samenstelling van de (ex-)ziekenfondspopulatie in 2008 is in dit deel gebruikgemaakt van de zogenaamde RAS-methode. 14 De RAS-methode, meer in detail beschreven in WOVM519 (Deel III), combineert bovengenoemde matrices tot één 25-dimensionale matrix (met in theorie maximaal 1,3 miljoen cellen). Combinatie met de overeenkomstige matrix berekend op het WOR-bestand 2005 zelf, geeft vervolgens de benodigde gewichten per subgroep. Als we ten slotte de afzonderlijke waarnemingen in het WOR-bestand 2005 wegen met deze gewichten, dan leidt dat tot gewogen aantallen verzekerden die uitgesplitst naar (elke combinatie met leeftijd/geslacht van) de zeven vereveningscriteria exact overeenkomen met de ramingen. Dezelfde methode is toegepast voor de herweging van het STAT-bestand 2005 naar de verwachte samenstelling van de populatie van (ex-)particulier verzekerden in 2008. Ongeveer 80% van de subgroepen onderscheiden in de 25-dimensionale wegingsmatrix bevat geen enkele waarneming uit de ziekenfondspopula12
13
14
28
Voor indelingen (1) – (3) is leeftijd opgesplitst in de 19 vijfjaarsgroepen die het vereveningsmodel zelf ook onderscheidt; voor indelingen (4) en (5) zijn zes groepen van 15 jaar gebruikt omdat anders de aantallen verzekerden per subgroep te klein zouden worden. Per combinatie van FKG–leeftijd–geslacht zijn twee groepen van verzekerden te onderscheiden, namelijk degenen die wél bij de betreffende FKG zijn ingedeeld, en degenen die juist níet daarbij zijn ingedeeld. In deel II wordt bij de geneeskundige GGZ om praktische redenen een iets andere aanpak gevolgd.
Ape
tie; voor de particuliere populatie is dit ongeveer 90%. Voor de 228.000 niet-lege subgroepen in de ziekenfondspopulatie blijkt 98% van de gewichten tussen de 0,64 en 2,24 te liggen, en 90% tussen 0,80 en 1,38 (gewogen met de omvang van de subgroepen); deze marges komen globaal overeen met die gevonden in de Overall Toets 2007 (WOR230b). Voor de 85.000 niet-lege subgroepen in de particuliere populatie zijn genoemde cijfers 0,97 en 3,14 respectievelijk 1,14 en 2,35. Deze gewichten liggen duidelijk hoger dan die voor de ziekenfondspopulatie, omdat veel meer moet worden opgehoogd (van 3,8 naar 6,0 miljoen versus 9,8 naar 10,2 miljoen).
5.3 Ophoging naar Macro-PrestatieBedragen 2008 Na koppeling van het WOR/STAT-bestand 2005 aan de gewichten uit de 25-dimensionale wegingsmatrix (apart voor ziekenfonds en particulier), zijn de gewogen gemiddelde kosten per verzekerdenjaar berekend voor de onderscheiden zorgvormen. De verhoudingen ten opzichte van de overeenkomstige cijfers van het Macro-PrestatieBedrag (MPB) – waarin de verwachte remgeldeffecten van het verplicht eigen risico reeds zijn verwerkt – geven de ophoogfactoren (zie tabel 5.1). Tabel 5.1 laat zien dat de ophoogfactoren variëren tussen 0,99 voor ziekenhuiszorg en 1,33 voor kraamzorg. Bij deze soms forse ophoogfactoren dient men te bedenken dat er drie jaren liggen tussen de data waarop we het model schatten – 2005 – en het jaar waarop het geschatte model van toepassing is – 2008. Daar staat tegenover dat het kostenniveau zoals waargenomen in het – bewerkte – WOR/STAT-bestand van 2005 al is gestegen door de herweging naar de verzekerdenraming van 2008. Nadere analyse wijst uit dat de herweging zelf zorgt voor een overall stijging van de gemiddelde kosten met 1,8%; de ophoging naar het MPB blijkt daar nog eens 2,4% aan toe te voegen (totaal: 4,2%). De daling van de kosten voor ziekenhuiszorg heeft enerzijds te maken met het feit dat deze in 2005 eenmalig uitzonderlijk hoog waren door de overgang naar de DBCtariefstructuur. Anderzijds heeft de uitbreiding van het vrij onderhandelbare deel van de ziekenhuiszorg (het zogenaamde B-segment) van 10 naar 20% een verschuiving tot gevolg van vaste naar variabele kosten.
Ape
29
Tabel 5.1: Ophoogfactoren van WOR/STAT 2005 (na alle bovengenoemde selecties, correcties en bewerkingen, en gewogen met de CVZverzekerdenraming) naar MPB 2008 (bedragen in euro’s)a Bedragen, gemiddeld per verzekerdenjaar Ziekenvervoer Huisartsenzorg Paramedische zorg Farmacie b Verloskunde Kraamzorg Hulpmiddelen Tandartsenzorg b Ziekenhuiszorg-variabel Ziekenhuiszorg-vast Geneeskundige GGZ d
c
WOR/STAT-2005 29,40 101,11 27,51 316,35 6,67 15,18 73,94 24,76 744,04 317,85 166,43
MPB 2008 32,97 124,44 30,94 330,55 8,81 20,12 84,87 27,30 733,50 244,84 228,87
Ophoogfactoren 1,12 1,23 1,12 1,04 1,32 1,33 1,15 1,10 0,99 0,77 1,38
a
De gemiddelde bedragen van MPB 2008 zijn berekend door de macrobedragen vermeld in de “Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen 2008” te delen door het aantal verzekerden voor 2008 zoals geraamd door CVZ: 16.240.368.
b
In de WOR/STAT-data zijn de pakketuitbreidingen met de pil en met tandheelkunde tot en met 21 jaar nog niet verwerkt. De betreffende macrobedragen van 70 respectievelijk 100 miljoen zijn hier voor deze berekeningen van het MPB afgetrokken.
c
Inclusief kosten van specialistische zorg.
d
De kosten van de geneeskundige GGZ die per 2008 onder de Zvw vallen, staan ook in de tabel omdat dit meetelt voor het verplichte eigen risico en daarmee van belang is bij het normatieve model voor de eigen betalingen als gevolg van dat eigen risico.
Een opmerking bij tabel 5.1 is dat het ministerie van VWS de kosten van de uitbreiding per 2008 van het pakket van de basisverzekering met de anticonceptiepil en met tandheelkunde tot en met 21 jaar heeft geraamd op 70 respectievelijk 100 miljoen euro (kostenniveau 2008). Dit hebben we als volgt verwerkt: 1. het MPB van farmacie is eerst met 70 miljoen verlaagd, en dat van tandheelkunde met 100 miljoen; 2. de kosten per zorgvorm in WOR/STAT-2005 zijn op de bovenbeschreven wijze opgehoogd naar de respectievelijke MPB-bedragen; 3. voor de betreffende groepen vrouwen en jeugdigen zijn vaste bedragen opgeteld bij farmacie en tandheelkunde zodanig dat we op macroniveau precies uitkomen op 70 respectievelijk 100 miljoen. 15, 16 15
16
30
Gegeven de (geraamde) omvang van de betreffende groepen verzekerden zijn deze bedragen vastgesteld op 55,60 euro voor de pil en op 130,47 voor tandheelkunde. Voor de pil is ook nog rekening gehouden met de kans op gebruik. Uit CBScijfers blijkt dat 67,1% van de vrouwen in de leeftijd van 20 tot 30 jaar de pil
Ape
Verder nog een opmerking over de verwachte remgeldeffecten van het verplicht eigen risico. Vanaf de invoering in 2005 van de no-claimregeling in de ziekenfondswet is het gebruik geweest om de remgeldeffecten die daarvan naar verwachting uitgaan eerst in minder te brengen op de respectievelijke MPB-bedragen, om dan de resulterende ophoogfactoren in de data te verwerken. Ten slotte werden de remgeldeffecten via vaste bedragen per zorgvorm in de kosten van elke volwassen verzekerde verwerkt. Mede omdat de onderzoeksdata nu betrekking hebben op een jaar - 2005 - waarin de no-claimregeling van toepassing was zodat eventuele remgeldeffecten al impliciet in het onderliggende cijfermateriaal hebben doorgewerkt (in ieder geval voor ziekenfondsverzekerden), is in overleg met VWS en ZN besloten om de remgeldeffecten niet meer af te zonderen van de MPB-bedragen. Dit betekent dat deze effecten feitelijk via de ophoogfactoren doorwerken op de kostencijfers in de onderzoeksgegevens, en daarmee uiteindelijk in de normbedragen.
5.4 HKV-pool Op basis van het herwogen en opgehoogde WOR/STAT-bestand 2005 is ten slotte de omvang van de HKV-pool berekend bij de door VWS vastgestelde HKV-drempel van € 20.000. 17 Naar verwachting zal 3,5% van de kosten van de overige prestaties in de HKV-pool terechtkomen (was vorig jaar 7,1%); voor ziekenhuiszorg-variabel (inclusief specialistenhulp) is dat 9,9% (was: 20,9%). Het gaat om 0,67% van alle verzekerden (was: 1,5%). Een belangrijke oorzaak van de halvering van de HKV-pool, is natuurlijk het optrekken van de HKV-drempel van € 12.500 naar € 20.000. Evenals bij de Overall Toets voor het vereveningsmodel 2007 (WOR230b, tabel 3) geeft tabel 5.2 een beeld van het aantal verzekerden ingedeeld bij een FKG of DKG waarvan de kosten deels in de HKV-pool terechtkomen.
17
gebruikten in 2003 (vlak vóór het moment waarop de pil uit het ziekenfondspakket werd geschrapt). Voor de groepen van 30 tot 40 jaar en 40 tot 50 jaar is dit cijfer 37,1% respectievelijk 21,5%. Met deze percentages zijn randomtrekkingen uitgevoerd, waarna de kosten van de daarmee ‘aangewezen’ pilgebruiksters met 55,60 euro zijn opgehoogd. Voor alle duidelijkheid: 90% van de kosten van een individuele verzekerde die boven de € 20.000 uitkomen in 2008 kan de verzekeraar ten laste brengen van de HKV-pool. Daarbij gaat het om de kosten van overige prestaties plus ziekenhuiszorg-variabel (inclusief specialist). Financiering van de HKV-pool vindt plaats via – landelijk gelijke – procentuele inhoudingen op de normatieve kosten voor overige prestaties en ziekenhuiszorg-variabel. Opsplitsing van de HKV-pool gebeurt per individuele verzekerde door de te polen kosten naar rato te verdelen over de kosten voor overige prestaties en ziekenhuiszorg-variabel.
Ape
31
Tabel 5.2: Per FKG en DKG het percentage verzekerden dat boven de HKV-drempel (= € 20.000) uitkomt, WOR/STAT-bestand 2005, herwogen en opgehoogd naar 2008 FKG
Omschrijving
% in HKV-
DKG
pool
% in HKVpool
0
Geen FKG
0,3
0
0,5
1
Glaucoom
2,2
1
2,9
2
Schildklieraandoeningen
2,0
2
4,5
3
Psychische aandoeningen
1,5
3
5,7
4
Hoog cholesterol
2,6
4
5,4
5
Diabetes type IIb
2,1
5
7,9
6
Cara
3,2
6
9,0
7
Diabetes type IIa
3,2
7
11,2
8
Epilepsie
3,1
8
15,0
9
Ziekte van Crohn/Colitus Ulcerosa
2,9
9
16,4
10
Hartaandoeningen
5,7
10
18,3
11
Reuma
8,3
11
20,4
12
Parkinson
5,2
12
26,1
13
Diabetes type I
4,9
13
79,3
14
Transplantaties
8,7
---
---
15
Cystic fibrosis/pancreas
17,3
---
---
16
Aand. van hersenen / ruggenmerg
16,9
---
---
17
Kanker
28,7
---
---
18
HIV/AIDS
14,2
---
---
19
Nieraandoeningen
46,2
---
---
20
Groeihormonen
50,0
Totaal
0,7
Totaal
0,7
Zoals mag worden verwacht, zijn de percentages HKV’ers in FKG0 en DKG0 het laagst, en lopen ze vervolgens geleidelijk naar beneden op. Binnen de FKG voor groeihormonen blijkt 50,0% van de patiënten kosten boven de HKV-drempel te hebben; voor DKG13 is dat 79,3%. Zoals te verwachten geldt voor de meeste FKG’s en DKG’s dat de verhoging van de HKV-drempel leidt tot globaal een halvering van het percentage patiënten waarvan de kosten (deels) in de HKV-pool terechtkomen. Een opvallende uitzondering vormt FKG20 voor groeihormonen: in WOR230b bleek 73,9% van de betreffende patiënten boven de € 12.500 uit te komen, en nu zien we dat nog 50,0% boven de € 20.000 uitkomt, of wel een daling met maar een kwart (en dus geen halvering). Iets dergelijks zien we bij DKG13 voor hemodialyse: 86,6% van deze patiënten kwam boven € 12.500 uit, en nu haalt nog 79,3% van hen de € 20.000.
32
Ape
Eveneens analoog aan WOR230b geeft tabel 5.3 een beeld van het percentage verzekerden per leeftijd- en geslachtsgroep dat in een FKG (> 0) dan wel DKG (> 0) terechtkomt. Tabel 5.3: Per leeftijd en geslacht het percentage verzekerden dat is ingedeeld bij een FKG of DKG, WOR/STAT-bestand 2005, herwogen en opgehoogd naar 2008 % in FKG (> 0) Leeftijd
% in DKG (> 0)
Mannen
Vrouwen
Mannen
Vrouwen
0–4
1,0
0,5
0,2
0,2
5–9
2,2
1,3
0,2
0,1
10 – 14
4,4
2,1
0,2
0,2
15 – 19
3,0
2,5
0,3
0,2
20 – 24
3,0
4,1
0,5
0,4
25 – 29
4,5
6,3
0,6
0,6
30 – 34
5,8
7,6
0,6
0,6
35 – 39
7,5
10,0
0,7
0,7
40 – 44
10,4
13,0
1,1
1,1
45 – 49
14,1
16,1
1,4
1,4
50 – 54
19,8
20,7
2,2
2,1
55 – 59
26,5
25,8
3,3
2,8
60 – 64
34,4
31,5
4,6
3,7
65 – 69
39,8
37,7
6,4
5,0
70 – 74
48,7
45,1
8,7
7,0
75 – 79
56,2
51,4
12,2
9,6
80 – 84
55,3
50,5
12,1
10,0
85 – 89
51,5
48,5
11,2
9,3
>= 90
45,6
45,2
8,2
7,0
Totaal
15,7
17,1
2,3
2,2
Conform de verwachtingen neemt de FKG- en DKG-prevalentie toe met leeftijd, zowel voor mannen als voor vrouwen. De stijgingen zijn voor FKG’s vrijwel monotoon. Mannen blijken in de meeste leeftijdsgroepen vaker bij een FKG te zijn ingedeeld dan vrouwen, met uitzondering van de groepen tussen 15 en 54 jaar. Per saldo is 15,7% van de mannen en 17,1% van de vrouwen bij een FKG ingedeeld. De percentages zijn vrijwel gelijk aan die van vorig jaar (zie tabel 4 van WOR230b); dit, ondanks de gestage groei die sinds de introductie in 2002 van FKG’s in de risicoverevening waarneembaar is. De verklaring is dat CVZ dankzij het verzeker-
Ape
33
denvolgsysteem nu voor het eerst bij de verzekerdenraming rekening heeft kunnen houden met uitval – FKG’ers in 2007 die in 2008 niet meer verzekerd zijn (grotendeels natuurlijk ten gevolge van sterfte) – en met inschrijfduur – FKG’ers in 2007 die slechts een deel van 2008 verzekerd zijn. Bij DKG’s zien we dat boven de 50 jaar mannen een grotere kans hebben om in een DKG terecht te komen dan vrouwen. In totaal is het verschil 0,1 procentpunt: 2,3 versus 2,2%. In de oudste leeftijdsgroepen (> 80 jaar) nemen de DKG-prevalenties weer af. Dat zal samenhangen met afnemende medische consumptie binnen de curatieve sector, waarschijnlijk gecombineerd met toenemende consumptie in de care sector (AWBZ). In vergelijking met vorig jaar (WOR230b) zijn de percentages enigszins lager, wat ook te maken heeft met het gebruik van het verzekerdenvolgsysteem.
34
Ape
6
NORMBEDRAGEN VEREVENINGSMODELLEN VOOR DE SOMATISCHE ZORG
6.1 Risicovereveningsmodel CVZ baseert de ex-ante toekenning van de vereveningsbijdrage aan een individuele zorgverzekeraar voor 2008 op de verwachte totale kosten – dus ongecorrigeerd voor HKV – en niet op de verwachte risicodragende kosten. De uitsplitsing van de verwachte totale kosten naar negen zorgvormen kan de verzekeraar gebruiken voor bijvoorbeeld zorginkoop. Bij de ex-post vaststelling van de uiteindelijke vereveningsbijdrage gaat het uiteraard om de risicodragende (norm)kosten, dus wel gecorrigeerd voor HKV. Appendix A van de rapportage bevat daarom twee soorten output: 1. normbedragen voor de berekening per verzekeraar van de verwachte risicodragende kosten (ex-post vaststelling van bijdragen); 2. normbedragen voor de berekening per verzekeraar van de verwachte totale kosten (ex-ante toekenning van vereveningsbijdragen). Voor de ex-post vaststelling van de bijdragen: normbedragen voor leeftijd x geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen x leeftijd, de regioclusters, en voor SES x leeftijd (in totaal 116 risicogroepen); uitgesplitst naar overige prestaties en ziekenhuiszorg-variabel (inclusief specialistische zorg); 18 gecorrigeerd voor HKV - de kosten, exclusief het deel dat in de HKVpool terecht komt - zijn met de kleinstekwadratenmethode geregresseerd op de genoemde vereveningscriteria (analyseniveau: de 14,3 miljoen afzonderlijke records in het bewerkte WOR/STAT-bestand 2005, goed voor 13,5 miljoen verzekerdenjaren en gewogen met de in paragraaf 5.2 beschreven gewichten); door procentuele ophoging is er vervolgens voor gezorgd dat op macroniveau de som van de normatieve kosten voor overige prestaties en voor ziekenhuiszorg-variabel afzonderlijk precies gelijk zijn aan de betreffende bedragen in het MPB 2008 (op afrondingen na);
18
De bepaling van de bijdrage voor de vaste kosten van ziekenhuiszorg per verzekeraar blijft hier geheel buiten beschouwing.
Ape
35
herschaling zorgt er ten slotte voor dat het totale MPB in eerste instantie wordt verdeeld op basis van leeftijd en geslacht, waarna de som van de normbedragen van elk van de andere vereveningscriteria afzonderlijk op macroniveau optelt tot nul.
Voor de ex-ante toekenning van de vereveningsbijdragen: parameterwaarden voor leeftijd x geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen x leeftijd, de regioclusters, en voor SES x leeftijd; uitgesplitst naar negen zorgvormen: 1. ziekenvervoer; 2. huisartsenzorg; 3. paramedisch zorg; 4. farmacie; 5. verloskunde; 6. kraamzorg; 7. hulpmiddelen; 8. tandartsenzorg; 9. ziekenhuiszorg-variabel (inclusief specialistische zorg); niet gecorrigeerd voor HKV; zodanig dat op macroniveau de som van de parameterwaarden per zorgvorm precies gelijk is aan het betreffende bedrag in het MPB 2008 (de kleinstekwadratenmethode gehanteerd voor de bepaling van de normbedragen zorgt hier automatisch voor); en zodanig dat op macroniveau de parameterwaarden voor leeftijd en geslacht per zorgvorm precies optellen tot het betreffende deelbedrag in het MPB, terwijl de gesommeerde parameterwaarden voor de overige vereveningscriteria afzonderlijk op macroniveau uitkomen op nul. Merk op dat door de – vanzelfsprekende – afronding van de normbedragen op eurocenten, de som van de normbedragen op macroniveau – zeer beperkt – kan afwijken van het MPB. Evenals bij de berekeningen voor het vereveningsmodel 2007 vindt hiervoor geen correctie plaats: door de verzekerdennacalculatie wordt achteraf toch al niet precies op het MPB uitgekomen (nog afgezien van andere nacalculaties). Voor 2007 ging dit om rond de € 50.000 en voor 2008 is het nu ruim € 30.000 (op het totale MPB van ruim 25 miljard euro). In alle geschatte modellen – negen voor de afzonderlijke zorgvormen plus de twee voor overige prestaties en ziekenhuiszorg-variabel na HKV-correctie – zijn restricties ingebouwd op de coëfficiënten van de 21 dummy’s voor de aard van het inkomen x leeftijd. Deze restricties zorgen ervoor dat per leeftijdsgroep (15 – 34, 35 – 44, 45 – 54 en 55 – 64 jaar) de coëffici-
36
Ape
enten voor de vijf klassen van de aard van het inkomen (WAO, WW/ANW, bijstand, zelfstandig en loondienst + medeverzekerd) op macroniveau optellen tot nul. Dit voorkomt dat een deel van de leeftijdseffecten ‘weglekt’ via de interacties tussen aard van het inkomen en leeftijd. Voor SES x leeftijd zijn dezelfde soort van restricties ingebouwd. Benadrukt zij dat deze restricties geen enkele invloed hebben op de verklaringskracht van de modellen. Verder zijn in alle modellen restricties ingebouwd voor de FKG-risicogroepen – inclusief FKG0 (voor degenen die bij geen enkele FKG zijn ingedeeld) –, zodanig dat op macroniveau de normbedragen voor FKG0 tot en met FKG20 optellen tot nul. Soortgelijke restricties zijn in het vereveningsmodel van 2007 en voorgaande jaren ook gehanteerd en zijn bedoeld voor transparantie en ter vereenvoudiging van de uitvoeringspraktijk. De eigenschappen van de kleinstekwadratenmethode, waarmee de normbedragen worden geschat, en de definitie van enkelvoudige FKG’s zorgden er in het verleden voor dat deze restricties niets om het lijf hadden, dat wil zeggen: voor elke individuele verzekerde waren de normatieve kosten berekend via een model mét restricties exact gelijk aan die van het overeenkomstige model zónder restricties. Dit gaat echter niet meer op als verzekerden bij meer FKG’s tegelijkertijd kunnen zijn ingedeeld. Daarom is het model 2007 in WOR230a (Deel I) zowel mét, als zónder restricties geschat. 19 De bevindingen lieten zien dat de restricties geen noemenswaardige gevolgen hebben voor de uitkomsten van het risicovereveningsmodel, noch wat betreft normbedragen, noch wat betreft de financiële resultaten per verzekeraar. 20 Een aanvullende analyse in het kader van het onderhavige onderzoek leidt tot dezelfde conclusie. Bij het schatten van de modellen voor verloskunde en kraamzorg zijn verder de coëfficiënten op nul gezet voor de volgende risicogroepen: mannen; vrouwen in de leeftijdsgroepen van 0 tot en met 14 jaar, en van 45 jaar en ouder; voor de interacties met aard van het inkomen: de leeftijdsgroepen 0 – 14, 45 – 54, 55 – 64 jaar en 65+; voor de interacties met SES: de leeftijdsgroepen 0 – 14 jaar en 65+. 19 20
De appendix van Deelrapportage II van WOR229 geeft een meer technische toelichting op beide modellen. Voor de normbedragen van overige prestaties en ziekenhuiszorg-variabel zoals gepresenteerd in appendix A hebben we het effect van het al dan niet opleggen van bedoelde restricties nogmaals bekeken. Daaruit kwamen op individuniveau correlaties van 0,9997 en 0,9998 voor de normatieve kosten van overige prestaties respectievelijk ziekenhuiszorg-variabel. Dit bevestigt de eerdere bevinding dat de restricties geen noemenswaardige gevolgen hebben.
Ape
37
Dit voorkomt implausibele normbedragen in de genoemde leeftijd- en geslachtsgroepen. De restricties zorgen voor verdeling van de – feitelijk verkeerd geboekte – kosten van verloskunde en kraamzorg in deze groepen over de andere risicogroepen. Op macroniveau gaat dit in 2005 om ongeveer 1,7 miljoen euro. Ten slotte zijn restricties opgelegd op de normbedragen voor de groep 0 – 14 jaar in SES-klasse 0, i.e. woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners. Vanwege mogelijk instabiele uitkomsten zijn voor deze zeer kleine groep – minder dan 7.000 kinderen – de normbedragen gelijk verondersteld aan die van de 15 tot 65 jarigen in SES-klasse 0. 21 Een laatste opmerking betreft de 0- en 1-jarigen: in de CVZ-raming voor 2008 was het niet goed mogelijk deze groepen uit te splitsen naar (ex-) ziekenfondsverzekerden en (ex-) particulier verzekerden, omdat dit onderscheid alleen tot 31 december 2005 relevant en bekend was. De consequentie van de ramingssystematiek is dat (vrijwel) alle 0- en 1-jarigen als niet-ziekenfonds worden aangemerkt; dat wil zeggen, particulier. Bij herweging van ons onderzoeksbestand zou dat betekenen dat de ziektekosten en kenmerken van particulier verzekerden in genoemde leeftijdsgroep van 2005 impliciet als representatief zouden worden beschouwd voor de ziektekosten en kenmerken van alle 0/1-jarigen in 2008. Om dit te voorkomen hebben we de raming aangepast voor wat betreft de uitsplitsing ziekenfonds – particulier in deze leeftijdsgroep. Daarbij is een verhouding van 55% : 45% aangehouden, welke bleek op te gaan voor kinderen van 2 tot 10 jaar. Benadrukt zij dat dit geen enkele consequentie heeft voor de raming als geheel (dus voor de som van ziekenfonds en particulier). 22
6.2 Normering eigen betalingen vanwege eigen risico De normering van de eigen betalingen is in principe gebaseerd op dezelfde vereveningscriteria als het risicovereveningsmodel zelf doch zonder de FKG’s en DKG’s. Het wél opnemen van laatstgenoemde risicokenmerken 21
22
38
Voor kraamzorg en verloskunde is deze restrictie niet opgelegd omdat anders de normbedragen voor zowel 0-14 als 15-64 in deze SES-klasse op 0 zouden uitkomen (immers, voor 0-14 jaar zijn deze normbedragen – uiteraard – op 0 vastgezet). In de verzekerdenraming komen verder nog ongeveer 100.000 verzekerden voor waarvan het regiocluster en de SES onbekend zijn. Dit betreft hoofdzakelijk personen woonachtig in het buitenland. Voor de herweging van het onderzoeksbestand hebben we deze verzekerden naar rato verdeeld over de 10 regio-clusters en de 12 SES-klassen, daarbij rekening houdend met leeftijd/geslacht.
Ape
bleek op individuniveau te leiden tot verwachte eigen betalingen van meer dan € 150 voor groepen FKG’ers en DKG’ers, een duidelijk onzinnige uitkomst. Daarnaast bleek de SES-indicator geen eenduidige verbetering van het model op te leveren (zie WOR322a, Deel III) zodat de WORvergadering van 23-08-2007 (WOR319) heeft geadviseerd dit kenmerk niet te betrekken bij de normering van de eigen betalingen. Belangrijk is verder dat het model zich beperkt tot degenen – volwassenen – zonder FKG: FKG’ers zullen vrijwel zeker boven het eigenrisicobedrag van € 150 uitkomen (in de onderzoeksgegevens blijkt dit voor 97% inderdaad het geval te zijn; zie tabel 6.1). In plaats van de 116 risicogroepen van het ‘reguliere’ vereveningsmodel onderscheidt de normering van eigen betalingen er uiteindelijk precies de helft: 32 voor leeftijd x geslacht (geen 38 want alleen volwassenen); 10 voor regioclusters; 21 voor aard van het inkomen x leeftijd. Huisartsenzorg, verloskunde, kraamzorg en de verlengde jeugdtandheelkunde vallen volledig buiten het verplichte eigen risico. Daar staat tegenover dat de kosten van de per 2008 overgehevelde onderdelen van de GGZ er wél onder vallen. Om deze reden is het tot nu toe beschreven onderzoeksbestand van WOR/STAT-2005 uitgebreid met de GGZ-kosten 2005 uit het onderzoek van APE (WOR324). Zie Deel III van WOR322a voor een nadere toelichting. Voor verzekerden die korter dan een jaar staan ingeschreven, wordt het eigenrisicobedrag naar rato van de inschrijfduur verlaagd. Dat geldt in het bijzonder ook voor verzekerden die in de loop van 2008 hun 18e verjaardag zullen vieren (in de onderzoeksdata: degenen die in 2005 18 jaar zijn geworden). Tabel 6.1 geeft een beeld van de frequentieverdeling van de eigen betalingen, bepaald op basis van het herwogen en opgehoogde WOR/STAT-bestand 2005. Het gemiddelde blijkt € 105,64 te bedragen; voor FKG’ers is dat € 147,82 en voor de complementaire groep € 94,99. Uitgangspunt is dat het model de eigen betalingen van FKG’ers – normatief – op een bedrag van € 150 zet. Combineren we dit met het aantal (volwassen) FKG’ers in de CVZ-raming – 2.566.657 – en met de macro “opbrengst” aan eigen betalingen die de regering verwacht – 1.380 miljoen euro – dan leert een simpele rekensom dat 995.001.450 euro resteert voor de 10.177.253 (volwassen) niet-FKG’ers in de CVZ-raming. Dit betekent een gemiddelde van € 97,77 per verzekerde in laatstgenoemde
Ape
39
groep. De afwijking hiervan ten opzichte van het boven genoemde bedrag van € 94,99 volgens het herwogen en opgehoogde WOR/STAT-bestand 2005, is overbrugd via een ophoging van de normbedragen met 1,0293 (= 97,77 / 94,99). In totaal komt het normatieve model dan precies uit op de gemiddelde eigen betaling van € 108,29 per volwassen verzekerde, zoals geïmpliceerd door de CVZ-raming en de verwachte macro-opbrengst [108,29 = 1.380 miljoen / (2.566.657 + 10.177.253)]. Tabel 6.1: Frequentieverdeling van eigen betalingen t.g.v. verplicht eigen risico van € 150, WOR/STAT-bestand 2005, herwogen en opgehoogd naar 2008, alleen verzekerden ouder dan 17 jaar Percentage verzekerden 18+ Interval, in euro 0 – 24,99
Geen FKG
Wel FKGa
Totaal
25,8
0,6
20,7
25 – 49,99
6,7
0,3
5,4
50 – 74,99
6,8
0,4
5,5
75 – 99,99
4,1
0,5
3,3
100 – 124,99
3,1
0,5
2,6
125 – 149,99
2,6
0,6
2,2
150
50,9
97,0
60,3
Totaal
100
100
100
a
Zoals bekend, maakt de compensatieregeling voor de eigen betalingen ook gebruik van FKG’s. Daarbij blijft FKG4 – voor hoog cholesterol – buiten beschouwing. Voor de normatieve eigen betalingen tellen echter alle FKG’s mee.
Ten slotte kan worden opgemerkt dat het niet opnemen van FKG’s en DKG’s in het normatieve model en de beperking tot niet-FKG’ers ertoe heeft geleid dat de verwachte eigen betalingen voor geen enkele verzekerde onmogelijke waarden – buiten het interval van € 0 tot en met € 150 – oplevert: minimum en maximum komen uit op € 50 respectievelijk € 145.
6.3 Praktijk Voor een ‘plaats’-bepaling van de hier berekende normbedragen binnen het volledige risicovereveningsmodel, is het nuttig de weg waarlangs CVZ de uiteindelijke vereveningsbijdrage voor een zorgverzekeraar vaststelt, schetsmatig weer te geven: 1. CVZ gebruikt de normbedragen per zorgvorm, ongecorrigeerd voor HKV, om ex ante de verwachte normatieve kosten van een verzekeraar
40
Ape
2. 3.
4.
5.
6.
7.
te bepalen uitgaande van de raming van de aantallen verzekerden per risicogroep. Uitgaande van diezelfde raming berekent CVZ ook de opbrengst van de nominale rekenpremie. Het verschil tussen (1) en (2) is de ex-ante vereveningsbijdrage, die eventueel negatief kan zijn, in welk geval de verzekeraar moet betalen aan het Zorgverzekeringsfonds in plaats van andersom. Ex post worden voor elke verzekeraar de feitelijke aantallen verzekerden per risicogroep gecombineerd met de normbedragen voor overige prestaties en ziekenhuiszorg-variabel, gecorrigeerd voor HKV. Voor elke verzekeraar worden de kosten die ten laste komen van HKVpool vastgesteld. Daarna wordt de landelijke omvang van de HKV-pool gerelateerd aan het MPB. Dit geeft een inhoudingspercentage dat van toepassing is op (4). De ex-post bruto vergoeding voor een verzekeraar bestaat nu uit (4) plus het saldo van zijn gepoolde kosten en de procentuele inhouding van (5). Op (6) worden dan nog verevening en nacalculatie toegepast. Daarna wordt de – eveneens herrekende – opbrengst van de nominale rekenpremie ervan afgetrokken voor de uiteindelijke vaststelling van de vereveningsbijdrage. 23
Min of meer los van het risicovereveningsmodel vindt de normering van de eigen betalingen plaats, waarbij ex post voor elke verzekeraar de normbedragen worden gecombineerd met de aantallen verzekerden per relevante risicogroep.
6.4 Epiloog Vlak voor de opleverdatum van het onderhavige onderzoek kwam CVZ nog met aanpassingen van de verzekerdenraming. Gezien de tijdsdruk was het onmogelijk de berekeningen volledig over te doen. In overleg is daarom gekozen voor een simpele bijstelling van de normbedragen. De aanpassing van de verzekerdenraming betrof een daling van het aantal mensen ingedeeld bij een DKG met ongeveer 40.000. Dit is verwerkt door
23
Verder geldt voor 2008 een bandbreedteregeling met betrekking tot de verschillen tussen de werkelijke kosten voor ziekenhuiszorg-variabel van individuele verzekeraars en hun (normatieve) vergoedingen, na verwerking van HKV en nacalculatie. Deze regeling houdt in dat (absolute) verschillen groter dan 20 euro voor 90% zullen worden nagecalculeerd.
Ape
41
ophoging van de normbedragen voor DKG0; alle andere normbedragen zijn gelijk gehouden. Voor het ex-ante model waren dit ophogingen van overige prestaties met (gezamenlijk) € 4,23 en van ziekenhuiszorgvariabel met € 9,25; voor het ex-post model kwamen deze bedragen uit op € 3,61 respectievelijk € 7,97. Merk op dat deze aanpassing geen effect heeft op het model voor de eigen betalingen als gevolg van het verplicht eigen risico.
42
Ape
DEEL II: NORMBEDRAGEN 2008 VOOR DE GENEESKUNDIGE GGZ
1
INLEIDING
Op 1 januari 2008 wordt de geneeskundige GGZ overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Dat betekent dat Zorgverzekeraars in 2008 voor de eerste keer middelen voor de geneeskundige GGZ uit het Zorgverzekeringsfonds krijgen toegekend op basis van normbedragen. Het voorliggende Deel II beschrijft de berekening van de normbedragen voor het risicovereveningsmodel 2008 van de geneeskundige GGZ. Het borduurt voort op de resultaten van WOR324 en Deel V van WOR 322a, alsmede op de besluitvorming naar aanleiding van deze resultaten. In WOR324 hebben wij een aantal varianten van het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ doorgerekend. Conform de besluitvorming in de WOR en de andere gremia is de keuze gevallen op model 3 uit WOR324. Dat betekent dat in 2008 geen hogekostenverevening in de geneeskundige GGZ wordt toegepast, maar wel 100% nacalculatie. Het geselecteerde model voor de geneeskundige GGZ sluit zo veel mogelijk aan bij het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg en maakt grotendeels gebruik van dezelfde vereveningskenmerken. Gekozen is om één risicovereveningsmodel voor de totale geneeskundige GGZ te hanteren, dat betrekking heeft op het totaal van productiegebonden en niet-productiegebonden kosten (geen splitsing vast versus variabel of intramuraal versus extramuraal). De kostengegevens van de geneeskundige GGZ zijn gebaseerd op de situatie vóór invoering van DBC’s. Met schadelastverschuivingen door invoering van DBC’s kan op dit moment bij de bepaling van de normbedragen nog geen rekening worden gehouden. Het risicovereveningsmodel 2008 voor de geneeskundige GGZ onderscheidt de volgende risicogroepen: • Leeftijd x geslacht: per geslachtsgroep een indeling in 18 leeftijdsgroepen van 5 jaar elk, plus een open categorie voor 90 jaar en ouder (in totaal 19 x 2 = 38 risicogroepen). • FKG’s: wel of geen FKG psychische aandoeningen (2 risicogroepen). • Regio: 10 GGZ-specifieke regioclusters, gebaseerd op Deel V van WOR322a.
Ape
43
•
•
•
Aard van het inkomen x leeftijd: WAO, WW/ANW, bijstand, zelfstandig en overig van 15 tot en met 64 jaar, gesplitst in vier leeftijdsgroepen, plus een risicogroep voor verzekerden jonger dan 15 jaar of 65 jaar en ouder (5 x 4 + 1 = 21 risicogroepen). Sociaal-economische status x leeftijd: indeling van verzekerden in drie SES-groepen op basis van het gemiddelde adresinkomen, waarbij verzekerden woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners een afzonderlijke, extra groep vormen. Het vereveningsmodel 2008 houdt rekening met deze vier groepen in interactie met drie leeftijdscategorieen: 0 tot en met 14 jaar, 15 tot en met 64 jaar, en 65 jaar en ouder (dus: 4 x 3 = 12 risicogroepen). Eenpersoonsadres: wel of geen eenpersoonsadres (2 risicogroepen).
De indeling van het voorliggende deel is als volgt. Hoofdstuk 2 beschrijft de onderliggende gegevens en de daarop uitgevoerde bewerkingen. Hoofdstuk 3 behandelt de herweging van het onderzoeksbestand GGZ 2006 naar de CVZ-verzekerdenraming 2008, de schatting van het risicovereveningsmodel 2008 voor de geneeskundige GGZ en de ophoging van de kosten en de normbedragen naar het niveau van het Macro-PrestatieBedrag (MPB) 2008. Ten slotte komen in hoofdstuk 4 de normbedragen 2008 voor de geneeskundige GGZ aan de orde en worden de verschillen geduid met de eerder in WOR324 gepresenteerde normbedragen 2006. De presentatie van de normbedragen geschiedt in Appendix C.
44
Ape
2
GEGEVENS EN BEWERKINGEN
2.1 Inleiding Het WOVM/STAT-bestand 2005 vormt evenals bij de somatische zorg de basis van de berekeningen. Aan dit gegevensbestand van de voormalige ziekenfondsen en particuliere zorgverzekeraars is op verzekerdenniveau aanvullende informatie over de vereveningskenmerken toegevoegd. In totaal bevat het WOVM/STAT-bestand 2005 na koppeling van de vereveningskenmerken circa 13,5 mln. verzekerdenjaren. In de huidige administraties van zorgverzekeraars ontbreken de gegevens over de kosten en het gebruik van de geneeskundige GGZ. Daarom zijn de gegevens over het GGZ-gebruik op cliëntniveau ontleend aan de registraties van de GGZinstellingen over 2006. Deze gebruikscijfers hebben wij vervolgens met de NZa-tarieven 2006 omgerekend tot kostencijfers 2006. Daarna zijn deze gegevens gekoppeld aan het WOVM/STAT-bestand 2005. Dat resulteert in het GGZ-bestand 2006, en betekent dat het basisjaar van de kostengegevens van de geneeskundige GGZ één jaar later is dan bij de somatische zorg (2006 in plaats van 2005). Het hoofdstuk heeft de volgende indeling. Paragraaf 2.2 geeft een beknopte beschrijving van de gehanteerde vereveningskenmerken en de daarmee verbandhoudende bewerkingen. Daarna behandelt paragraaf 2.3 de totstandkoming en de dekking van de kostengegevens. Afsluitend gaat paragraaf 2.4 kort in op de correcties die na de afronding van WOR324 in de kostengegevens zijn aangebracht.
2.2 Vereveningskenmerken De vereveningskenmerken in het model voor de geneeskundige GGZ komen grotendeels overeen met die in het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg. De vereveningskenmerken leeftijd/geslacht, sociaaleconomische status (SES) en de aard van het inkomen zijn precies hetzelfde in beide modellen. De FKG psychische aandoeningen, die in het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ wordt gehanteerd, is FKG3 uit het model voor de somatische zorg. Voor de uitgevoerde bewerkingen op de aard van het inkomen, de FKG en de SES wordt verwezen naar hoofdstuk 4 van Deel I. Ten opzichte van
Ape
45
WOR322a en WOR324 heeft evenals in Deel I een correctie van de SESgegevens plaatsgevonden en zijn de grenzen van de SES-klassen aangepast aan de door CVZ gehanteerde grenzen.
Eenpersoonsadres Uit onderzoek is bekend dat personen uit eenpersoonshuishoudens (‘alleenstaanden’) een aanzienlijk groter beroep doen op de geneeskundige GGZ dan personen die deel uitmaken van een meerpersoonshuishouden (zie ook WOR324). Daarom is eenpersoonsadres (wel/niet) als benadering van eenpersoonshuishouden in het risicovereveningsmodel als vereveningskenmerk opgenomen. Informatie over het aantal eenpersoonsadressen in 2005 is afkomstig uit het bestand van de Belastingdienst waarmee we ook de SES-indicator hebben bepaald.
GGZ-regio Wij hebben op basis van de naar viercijferige postcodegebieden geaggregeerde gegevens over kosten en verwachte kosten in 2006 een nieuwe GGZ-specifieke indeling van postcodes in 10 regioclusters gemaakt (zie WOR322a, Deel V). De regioclustering voor de geneeskundige GGZ wijkt af van die voor de somatische zorg in verband met de uiteenlopende regionale verdeling van de kosten bij de somatische zorg en de geneeskundige GGZ. Bij de bepaling van de regioclusters voor de geneeskundige GGZ zijn de verwachte kosten berekend met het risicovereveningsmodel 2008, exclusief GGZ-regio. 24 De regioclusters berusten op variant 1 uit Deel V van WOR322a. Deze variant houdt op postcodeniveau rekening met de kosten van het GGZ-gebruik in het voorgaande jaar. Op deze wijze houdt het risicovereveningsmodel indirect rekening met het chronische karakter van veel psychische aandoeningen. Ten opzichte van WOR308 en WOR324 is de indeling in GGZ-regio’s sterk gewijzigd. Dat houdt verband met de actualisering van de gegevens en met de uitbreidingen van het risicovereveningsmodel (toevoeging SES, eenpersoonsadressen en FKG psychische aandoeningen). Deze uitbreidingen hebben bovendien gevolgen voor de verklaringsmodellen die ten grondslag liggen aan de regioclustering. 25 Daaruit hebben wij de kenmerken verwijderd die al in het risicovereveningsmodel 2008 zijn opgenomen. 24
25
46
In deze analyse mogen de 10 GGZ-regioclusters niet als vereveningskenmerk worden gehanteerd, omdat de indeling van viercijferige postcodegebieden in GGZ-regioclusters nu juist het resultaat is van de analyse. Met de verklaringsmodellen worden de regionale verschillen tussen de kosten en de normkosten per viercijferig postcodegebied verklaard. Uit de verkla-
Ape
2.3 Kostengegevens Doordat de huidige administraties van de zorgverzekeraars geen gegevens over de kosten en het gebruik van de geneeskundige GGZ bevatten, hebben wij op cliëntniveau gebruik moeten maken van de registraties van de GGZ-instellingen. De gegevens over het gebruik van de geneeskundige GGZ zijn overwegend verzameld in het kader van het project Verantwoording 2006/2007. Alleen voor de zorg die wordt verleend op de psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) of die van academische ziekenhuizen (PUK/PACZ) hanteren wij gegevens uit de LMR, tenzij deze afdelingen zijn gefuseerd met een brede GGZ-instelling. In het laatste geval maken wij eveneens gebruik van de Verantwoording 2006/2007. De zo verkregen gebruikscijfers hebben wij vervolgens met de NZatarieven 2006 omgerekend tot kostencijfers 2006. De kostengegevens zijn geënt op de situatie vóór invoering van DBC’s in de geneeskundige GGZ. Met schadelastverschuivingen door invoering van DBC’s kan op dit moment in de gegevensbestanden nog geen rekening worden gehouden. De kostengegevens zijn ten slotte op verzekerdenniveau gekoppeld aan het WOVM/STAT-bestand 2005. Voor details daarover wordt verwezen naar WOR324 (hoofdstuk 3). Met de delen van de geneeskundige GGZ die worden gedekt door de Verantwoording 2006/2007 en de LMR is het leeuwendeel van de kosten van de geneeskundige GGZ gemoeid. Een aandachtspunt is dat niet alle GGZinstellingen informatie voor de Verantwoording 2006/2007 hebben aangeleverd, ondanks het verplichte karakter van de gegevensverstrekking (op grond van een NZa-beleidsregel). Daardoor berust circa 30% van de GGZkosten in het gegevensbestand noodgedwongen op simulaties. In de Verantwoording 2006/2007 en de LMR ontbreekt informatie over vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten (circa 150 mln. euro in 2008). Forensische psychiatrie blijft eveneens buiten beeld in verband met afbakeningsproblemen tussen zorg met en zonder strafrechtelijke titel. 26 Bij de berekening van de uiteindelijke normbedragen 2008 worden deze deelsectoren in beschouwing genomen via een ophoging van de kosten naar het Macro-PrestatieBedrag (MPB) 2008 voor de geneeskundige GGZ.
26
ringsmodellen zijn het gemiddelde inkomen en de alleenstaanden verwijderd, omdat aan het uitgebreide risicovereveningsmodel op verzekerdenniveau al pendanten van deze kenmerken zijn toegevoegd (SES en eenpersoonsadres). In onze gegevensbestanden kunnen wij de forensische zorg met en zonder strafrechtelijke titel niet van elkaar onderscheiden. Het leeuwendeel van de kosten van de forensische psychiatrie heeft uiteraard betrekking op zorg met strafrechtelijke titel.
Ape
47
2.4 Aanvullende correcties Ten opzichte van WOR324 is naar aanleiding van enkele aanvullende plausibiliteits- en kwaliteitscontroles een aantal correcties in de GGZ-gegevens aangebracht. Deze correcties zijn mede geschied op basis van de levering van een aantal aanvullende, gecorrigeerde gegevensbestanden door GGZinstellingen. Deze correcties zijn reeds bij de bepaling van de regioclusters in WOR322a in de gegevens verwerkt en resulteren ten opzichte van WOR324 in een verhoging van respectievelijk de GGZ-prevalentie (van 4,0% naar 4,3%) en de GGZ-kosten per verzekerdenjaar (van € 155 naar € 163). In totaal bedragen de kosten van de geneeskundige GGZ in WOR322a 2.641 mln. tegen 2.533 mln. euro in WOR324.
48
Ape
3
HERWEGING, SCHATTING, SCHALING EN OPHOGING
3.1 Inleiding Om praktische redenen wijkt de voor de geneeskundige GGZ gekozen werkwijze op een aantal punten iets af van de aanpak voor de somatische zorg. Dat houdt vooral verband met het specifieke karakter van de geneeskundige GGZ. Daardoor treden enerzijds bij geneeskundige GGZ aanvullende complicaties op, terwijl anderzijds bepaalde complicaties bij de geneeskundige GGZ juist achterwege blijven. Zo is bijvoorbeeld herweging van de verzekerden en hun kenmerken naar de CVZ-raming bij de geneeskundige GGZ eenvoudiger te implementeren dan bij de somatische zorg. Dat komt doordat in het risicovereveningsmodel van de geneeskundige GGZ op dit moment minder vereveningskenmerken en risicogroepen worden gehanteerd dan in de somatische zorg. Aan de andere kant is juist de schatting van de normbedragen voor de geneeskundige GGZ complexer door de extreem scheve verdeling van de kosten: 95,7% van de verzekerden doet in een kalenderjaar geen beroep op de geneeskundige GGZ, terwijl de overige 4,3% veelal hoge kosten maakt (zie WOR324). Daardoor is het buitengewoon lastig om een lineair risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ te schatten dat (1) adequaat rekening houdt met de hoge kosten van bepaalde groepen verzekerden en (2) voor de verzekerden zonder of met gemiddeld heel lage GGZ-kosten geen negatieve normkosten of te hoge normkosten voorspelt (zie ook WOR271). Om het probleem van de negatieve normkosten zo veel mogelijk te ondervangen, hebben wij ervoor gekozen om de GGZ-kosten in ons gegevensbestand niet vóór de bepaling van de normbedragen op te hogen naar het MPB 2008, maar juist daarna. De ophoging achteraf biedt de mogelijkheid om via schaling van de normbedragen het probleem van de negatieve normkosten te mitigeren, mits de voorspelde negatieve normkosten niet te groot zijn. 27 De gekozen werkwijze om de normbedragen achteraf op te schalen naar het MPB kan alleen worden ingezet zolang de toepassing van hogekostenverevening in de geneeskundige GGZ achterwege blijft.
27
Dat laatste bleek achteraf helaas het geval te zijn.
Ape
49
De verdere indeling van het hoofdstuk is als volgt. Paragraaf 3.2 behandelt de herweging van de gebruikte verzekerdengegevens naar de verzekerdenraming 2008. Paragraaf 3.3 gaat vervolgens in op de oplossing die is gekozen om het probleem van de scheve schades en de voorspelde negatieve normkosten tegen te gaan. Paragraaf 3.4 sluit af met de schaling en de ophoging van de normbedragen naar het MPB 2008.
3.2 Herweging naar de CVZ-verzekerdenraming 2008 Vanzelfsprekend komt het aantal verzekerdenjaren in het onderzoeksbestand GGZ 2006 niet geheel overeen met de verzekerdenraming van het CVZ. Daarom hebben wij het onderzoeksbestand opgehoogd naar het niveau van de verzekerdenraming van het CVZ. Het CVZ heeft niet alleen randtotalen aangeleverd, maar ook aantallen verzekerdenjaren per cel (waarbij iedere cel een mogelijke combinatie van waarden van alle vereveningskenmerken aangeeft). 28 Wij hebben op celniveau ons bestand geschaald naar het niveau van de verzekerdenraming. Daardoor kan de toepassing van de RAS-methode in tegenstelling tot de somatische zorg achterwege blijven. Het aantal cellen in de verzekerdenraming is 16.728. In theorie ligt het aantal mogelijke cellen een factor 22 hoger, maar veel cellen zijn op inhoudelijke of logische gronden uitgesloten. Het aantal cellen in het onderzoeksbestand bedraagt 14.784. Het onderzoeksbestand bevat dus minder cellen dan in de verzekerdenraming. In een groot deel van deze cellen zitten zeer weinig verzekerden (1.296 cellen bevatten in totaal slechts 1.505 geraamde verzekerdenjaren). Uitzondering hierop vormen de verzekerden die door het CVZ zijn ingedeeld in GGZ-regio 0 of SES-klasse 0 (in totaal 100.694 verzekerdenjaren in 934 cellen). Deze verzekerden hebben buitenlandse of onbekende postcodes, en komen ook niet in ons onderzoeksbestand voor. Wij hebben de betreffende discrepantie tussen de verzekerdenraming en het onderzoeksbestand achteraf opgelost via schaling van de normbedragen (zie paragraaf 3.4). Omgekeerd geldt dat het onderzoeksbestand ook cellen bevat die niet in de verzekerdenraming voorkomen: 286 cellen die 5.143 verzekerdenjaren bevatten. Een deel van deze cellen zijn uitgesloten op inhoudelijke gron28
50
Dit is mogelijk omdat bij de geneeskundige GGZ minder vereveningscriteria worden gehanteerd dan bij de somatische zorg. Zo worden bijvoorbeeld geen DKG’s gehanteerd, terwijl de toepassing van de FKG’s in de geneeskundige GGZ beperkt blijft tot de FKG psychische aandoeningen.
Ape
den, hoewel ze wegens administratieve fouten in het onderzoeksbestand kunnen voorkomen. Verzekerden die niet in de raming voorkomen, hebben in het onderzoeksbestand gewicht 0 gekregen.
3.3 Verzekerden met negatieve normkosten Na ophoging van het onderzoeksbestand naar het niveau van de CVZraming, hebben wij het risicovereveningsmodel (model 3 uit WOR324) geschat met de (gewogen) kleinstekwadratenmethode (OLS). Een bijzonder punt van aandacht zijn de verzekerden voor wie het op deze wijze geschatte risicovereveningsmodel negatieve normkosten voorspelt. De omvang van dit probleem is substantieel: voor 17% van de verzekerden worden negatieve normkosten voorspeld; het meest negatieve bedrag is maar liefst -197 euro. 29 Aan de negatieve normkosten liggen twee belangrijke oorzaken ten grondslag: • Ten eerste zijn de schades buitengewoon scheef verdeeld: alle kosten slaan neer bij een zeer kleine groep verzekerden. Daardoor voorspelt het risicovereveningsmodel negatieve normkosten bij sommige categorieën verzekerden zonder of met gemiddeld heel lage GGZ-kosten. • Ten tweede bestaat een overlap tussen een deel van de gehanteerde vereveningskenmerken. Deze zijn onderling sterk gecorreleerd (‘multicollineariteit’), vooral na de herweging van verzekerdenkenmerken met de verzekerdenraming 2008. Het probleem betreft onder meer de onderlinge samenhangen tussen de SES-indicator, de aard van het inkomen, eenpersoonsadressen en de GGZ-regio’s. Door deze onderlinge correlaties tussen de vereveningskenmerken ontstaat het risico dat de normbedragen met grote marges worden behept en voor sommige categorieën verzekerden zelfs resulteren in negatieve normkosten. Wij hebben dit probleem in eerste instantie trachten te ondervangen binnen het raamwerk van een lineair regressiemodel dat met gewogen OLS wordt geschat. Daarbij hebben wij drie oplossingsstrategieën gehanteerd. Deze oplossingsstrategieën blijken echter nieuwe problemen te introduceren. De eerste oplossing hebben wij gezocht in het opleggen van bindende restricties aan de gewichten van het model om het effect van de sterke onderlinge correlaties af te zwakken. Deze methode blijkt niet afdoende
29
Dit probleem is ‘verergerd’ na de herweging van de verzekerdenaantallen naar de verzekerdenraming 2008.
Ape
51
om het probleem van de negatieve normkosten op te lossen. 30 Ten tweede hebben we via een iteratief proces verzekerden met negatieve bedragen geringe kosten toegewezen, en vervolgens het model opnieuw geschat. Een nadeel van deze methode is dat een fors aantal iteraties nodig zijn om voor alle verzekerden positieve geschatte kosten te krijgen. Het resultaat is dat de toegewezen kosten bij een aantal groepen verzekerden zonder kosten aanzienlijk hoger zouden uitkomen dan de gemiddelde kosten. Dat vinden wij onwenselijk. Ten derde hebben we het probleem geprobeerd op te lossen door de normbedragen voor leeftijd/geslacht (additief en multiplicatief) op te schalen naar het MPB 2008, om de meest negatieve normkosten tot nul terug te brengen. Ondanks het feit dat wij met een ophoogfactor van 1,41 (naar het MPB 2008) flink wat wisselgeld in handen hadden, blijkt dit niet genoeg om uit de negatieve normkosten te raken. Overigens kent deze methode als bezwaar dat de invloed van leeftijd/geslacht kunstmatig wordt vergroot ten opzichte van de andere vereveningskenmerken. Omdat geen van de drie oplossingsstrategieën het gewenste effect sorteerden, hebben wij uiteindelijk het lineaire risicovereveningsmodel geschat met niet-lineaire regressieanalyse om de aanwezigheid van groepen verzekerden met negatieve normkosten te voorkomen (zie WOR 271, blz. 16-18). Dezelfde methode is ook gehanteerd bij de schatting van het verdeelmodel voor de Wet Werk en Bijstand 2008 (Van Asselt et al. 2007). Door aan beide kanten van het model een worteltransformatie toe te passen, het model te schatten en vervolgens terug te transformeren naar een lineair model, treden geen negatieve normkosten op. 31 De worteltransformatie zorgt er immers automatisch voor dat de normkosten nooit kleiner dan nul kunnen worden, terwijl tegelijkertijd een deel van de scheefheid wordt weggenomen. Het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ is geschat met dezelfde restricties op de normbedragen als het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg.
30
Dit geldt zelfs in combinatie met een opschaling van de normbedragen naar het MPB 2008. Hoewel de opschaling van de normbedragen naar het MPB 2008 ruim 40% bedraagt, is dat toch niet voldoende om de meest negatieve normkosten tot nul terug te brengen.
31
Het geschatte model is van de vorm: Kosten = a1X1 + a2X2 (bij twee vereveningskenmerken X1 en X2 en de bijhorende normbedragen a1 en a2). Na schatting van het model en weglating van het worteltekenen resulteert een lineair risicovereveningsmodel.
52
Ape
3.4 Schaling en ophoging van de normbedragen Na schaling naar de verzekerdenraming komen de randtotalen in het onderzoeksbestand nog niet volledig overeen met de randtotalen in de verzekerdenraming 2008. De reden hiervoor is dat in het onderzoeksbestand de verzekerden uit SES klasse 0 en/of GGZ-regio ontbreken. Omdat de mensen in SES klasse 0 en GGZ regio 0 niet in het onderzoeksbestand voorkomen, kunnen we de normbedragen niet schatten op basis van gemaakte kosten. We nemen daarom voor de normbedragen van SES 0 en GGZ-regio 0 het gewogen gemiddelde van de totale voorspelde kosten voor het betreffende vereveningskenmerk. Dit is nul, want de met de verzekerdenaantallen gewogen optelling over de waarden van de vereveningskenmerken is nul (met uitzondering van leeftijd/geslacht, dat optelt tot de totale kosten c.q. het MPB). De normbedragen voor zowel GGZ-regio 0 als SES-klasse 0 zijn dus gelijk aan nul. Na toevoeging van de verzekerden uit GGZ-regio 0 respectievelijk SESklasse 0 voldoen de normbedragen niet meer exact aan de opgelegde restricties, zoals de randvoorwaarde dat bijvoorbeeld de gewogen optelling van de normbedragen van de eenpersoonsadressen en de niet-eenpersoonsadressen gelijk is nul. Hetzelfde geldt voor de overige ‘nulrestricties’. Per categorie hebben wij daarom achteraf een beperkt positief of negatief bedrag (meestal enkele eurocenten per verzekerdenjaar) bij de betreffende normbedragen opgeteld om te voldoen aan de opgelegde restricties. Nadat de schaling naar het niveau van de verzekerdenraming heeft plaatsgevonden, hebben we de gemiddelde GGZ-kosten per verzekerdenjaar berekend (zie tabel 3.1). Het MPB 2008 voor de geneeskundige GGZ bedraagt 3.716,9 mln. euro. Dat komt neer op een bedrag van € 228,87 per verzekerdenjaar. Dat is aanzienlijk hoger dan de kosten per verzekerdenjaar in het met de verzekerdenraming opgeschaalde onderzoeksbestand GGZ 2006. De factor waarmee we kosten en alle normbedragen ophogen, bedraagt 1,41.
Tabel 3.1: Kosten van de geneeskundige GGZ per verzekerdenjaar: GGZ 2006 versus MPB 2008 GGZ 2006 Kosten per verzekerdenjaar
Ape
162,30
MPB 2008 228,87
Ophoogfactor 1,41
53
De ophoogfactor van het onderzoeksbestand GGZ 2006 naar MPB 2008 is hoog. Dat heeft een aantal oorzaken: 1. In het MPB 2008 is een bedrag van 600 mln. euro opgenomen in verband met de overgang naar DBC’s in de geneeskundige GGZ. Deze post heeft grotendeels incidenteel karakter. 2. In het onderzoeksbestand ontbreken onder meer de kosten van de vrije beroepsbeoefenaren (150 mln. euro) en het persoonsgebonden budget (40 mln. euro). 3. Het onderzoeksbestand GGZ 2006 loopt qua volume- en prijsontwikkeling twee jaar achter bij het MPB 2008.
54
Ape
4
NORMBEDRAGEN GENEESKUNDIGE GGZ 2008
4.1 Inleiding De normbedragen voor de geneeskundige GGZ 2008 zijn conform de in het voorgaande hoofdstuk beschreven werkwijze bepaald. Appendix C geeft de berekende normbedragen voor de geneeskundige GGZ 2008. Het betreft de normbedragen voor leeftijd x geslacht, aard van het inkomen x leeftijd, SES x leeftijd, GGZ-regio, FKG psychische aandoeningen en eenpersoonsadres.
4.2 Verschillen met WOR324 De berekende normbedragen voor de geneeskundige GGZ verschillen op een aantal punten van WOR324. Dat geldt in het bijzonder voor de normbedragen van de aard van het inkomen en de SES. De belangrijkste oorzaken zijn: • Het aantal WW’ers in de verzekerdenraming van CVZ wijkt veel af van de realisatie in het gebruikte UWV-bestand 2005. Daardoor hebben wij het aantal WW’ers fors moeten ophogen ten koste van de andere categorieën binnen de aard van het inkomen. 32 • De indeling van de GGZ-regio’s is sterk gewijzigd ten opzichte van WOR308 en WOR324 (zie paragraaf 2.2). • De kosten en normbedragen zijn met een factor 1,41 opgeschaald van 2006 naar 2008 (zie paragraaf 3.4). • Tussen een aantal vereveningskenmerken, zoals de aard van het inkomen en de SES-indicator, bestaat een gedeeltelijke overlap. Daardoor treden er in een aantal gevallen (willekeurige) verschuivingen op tussen de bijbehorende normbedragen. Dit is inherent aan de toepassing van vereveningskenmerken die onderling gecorreleerd zijn. • Het risicovereveningsmodel is met een andere methode geschat, zodat negatieve normkosten nu – in tegenstelling tot WOR324 – zijn uitgesloten (zie paragraaf 3.3). • Evenals in het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg hebben wij bij de definitieve schatting van het risicovereveningsmodel een aan32
Dit effect wekt bij de geneeskundige GGZ sterker door dan bij de somatische zorg, omdat de herweging naar de verzekerdenraming bij de geneeskundige GGZ op celniveau is verricht (in plaats van via de RAS-methode).
Ape
55
•
•
56
vullende restrictie opgelegd op de normbedragen voor respectievelijk 0-14 jaar en 15-64 jaar van de SES-klasse meer dan 15 bewoners (zie paragraaf 6.1 van Deel I). Ten opzichte van WOR324 heeft een correctie van de SES-gegevens plaatsgevonden en zijn de grenzen van de SES-klassen aangepast aan de door CVZ gehanteerde grenzen. Naar aanleiding van enkele aanvullende plausibiliteits- en kwaliteitscontroles is een aantal correcties in de aangeleverde gegevens over het GGZ-gebruik en de kosten aangebracht (zie paragraaf 2.4).
Ape
DEEL III: APPENDICES NORMBEDRAGEN 2008
Deel III bevat drie appendices met per risicokenmerk normbedragen in euro’s voor het jaar 2008. De normbedragen 2008 hebben in appendix A, B en C achtereenvolgens betrekking op: • het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg (ziekenhuiszorgvariabel en overige prestaties); • de normering van de eigen betalingen ten gevolge verplicht eigen risico (alleen volwassenen, zonder FKG; degenen met FKG: € 150); • het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ.
Ape
57
Appendix A: Normbedragen 2008 per risicokenmerk voor het risicovereveningsmodel van de somatische zorg
Leeftijd
Zkhuisvariabel
Vervoer
Huisarts
Niet gecorrigeerd voor HKV VerlosParameFarmacie kunde disch
Kraamzorg
Gecorrigeerd voor HKV ZkhuisOverige variabel prestatiesa
Hulpmiddelen
Tandarts
13,96
744,49
509,40
Mannen 0-4
787,39
26,20
139,47
46,46
240,29
0,00
0,00
54,62
5-9
420,67
18,13
109,50
87,20
212,38
0,00
0,00
59,07
83,32
401,99
564,92
10-14
384,11
20,10
100,36
32,81
217,22
0,00
0,00
56,51
106,30
364,01
525,51
15-19
412,93
24,59
100,75
24,91
226,25
0,00
0,00
47,62
131,82
385,39
537,82
20-24
407,73
22,25
95,76
13,17
220,10
0,00
0,00
39,63
57,47
386,48
437,94
25-29
415,68
21,07
96,04
13,03
227,71
0,00
0,00
41,38
2,94
393,18
396,60
30-34
433,92
20,90
100,34
13,14
243,04
0,00
0,00
43,43
3,81
417,68
421,74
35-39
480,04
22,10
105,34
15,38
269,58
0,00
0,00
48,42
4,71
460,06
457,74
40-44
515,17
24,20
108,37
16,57
287,11
0,00
0,00
51,64
6,28
499,32
483,13
45-49
604,99
27,45
111,72
19,66
321,12
0,00
0,00
62,19
8,81
583,43
539,99
50-54
708,91
31,55
114,97
21,35
342,27
0,00
0,00
71,12
11,56
685,86
589,90
55-59
886,09
36,76
119,32
26,62
388,01
0,00
0,00
88,04
15,83
858,59
676,07
60-64
1043,69
40,75
121,01
25,16
413,29
0,00
0,00
96,53
20,16
1015,16
722,86
65-69
1334,20
59,46
131,89
28,60
480,75
0,00
0,00
142,60
28,48
1317,09
874,45
70-74
1632,01
74,61
143,60
30,50
525,33
0,00
0,00
168,19
29,05
1624,80
975,58
75-79
1878,84
100,92
159,02
33,22
560,28
0,00
0,00
209,22
24,66
1911,86
1108,95
80-84
1874,96
124,21
184,14
37,36
596,31
0,00
0,00
260,01
18,29
1995,64
1262,50
85-89
1783,34
144,00
221,18
41,47
627,78
0,00
0,00
334,48
12,75
1981,56
1442,10
90+
1669,86
167,07
279,23
43,27
634,65
0,00
0,00
453,76
11,69
1891,70
1666,04
Ape
59
Vrouwen 0-4
653,33
23,24
131,94
31,56
228,14
0,00
5-9
372,51
15,42
107,72
10-14
372,27
17,77
101,11
15-19
438,96
23,40
20-24
515,23
25-29 30-34
0,00
51,86
13,40
621,04
469,56
49,23
212,23
0,00
0,00
53,84
82,55
358,62
514,43
30,26
224,46
0,00
0,00
55,49
108,97
357,03
528,44
119,22
32,94
260,37
2,16
1,32
49,85
132,80
424,13
615,25
21,30
117,63
15,49
292,36
31,49
53,34
41,95
57,35
516,90
628,87
681,35
24,09
120,80
15,13
296,85
89,06
194,04
44,69
2,78
701,47
792,23
767,99
23,42
124,21
15,44
295,37
104,62
251,78
45,35
2,83
797,13
871,12
35-39
680,80
21,03
123,82
17,58
319,43
45,44
115,23
49,23
3,58
696,65
695,75
40-44
602,17
21,12
123,26
20,42
332,43
6,39
16,89
54,00
5,57
606,37
572,95
45-49
663,36
25,26
127,58
26,75
370,52
0,00
0,00
67,55
10,25
664,90
622,33
50-54
753,73
28,59
130,60
33,60
393,43
0,00
0,00
83,09
17,06
755,01
688,68
55-59
857,34
32,02
133,35
40,39
433,46
0,00
0,00
104,08
24,52
857,99
770,76
60-64
935,82
33,49
137,10
43,83
460,25
0,00
0,00
116,95
29,43
945,94
826,68
65-69
1073,77
44,61
147,76
47,19
488,68
0,00
0,00
150,04
35,60
1102,41
921,63
70-74
1282,67
55,20
162,60
55,95
519,09
0,00
0,00
182,22
34,87
1333,19
1030,33
75-79
1448,74
76,28
181,14
67,95
543,07
0,00
0,00
242,70
26,13
1547,01
1168,83
80-84
1460,96
97,42
208,56
77,59
551,68
0,00
0,00
313,33
16,89
1613,84
1314,95
85-89
1414,94
120,09
241,64
84,57
562,63
0,00
0,00
390,89
11,49
1602,60
1477,82
90+
1173,15
132,49
287,18
84,89
575,80
0,00
0,00
513,30
9,02
1351,18
1676,44
33,46
733,50
670,47
Totaal m+v 733,50 32,98 124,45 30,94 334,86 8,81 20,12 84,86 a “Overige prestaties” is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel.
60
Ape
FKG’s
a, b
Zkhuisvariabel
Vervoer
Huisarts
Niet gecorrigeerd voor HKV ParameVerlosFarmacie disch kunde
Kraamzorg
Hulpmiddelen
Tandarts
Gecorrigeerd voor HKV ZkhuisOverige variabel Prestatiesc
0
-114,46
-6,53
-8,52
-4,82
-154,41
0,25
0,47
-24,21
-0,54
-106,90
-194,03
1
89,59
4,05
6,09
1,33
221,44
0,54
1,25
9,68
0,01
110,52
250,01
2
222,58
4,53
11,19
5,21
94,34
-1,52
0,93
33,67
3,11
242,94
152,25
3
49,65
20,69
18,89
7,20
398,88
-4,83
-11,48
20,46
6,49
69,26
475,69
4
202,17
-1,36
10,12
1,36
354,32
0,79
1,48
-36,12
2,90
198,88
354,38
5
251,54
11,18
23,46
9,29
293,60
-0,20
-0,29
105,25
-3,60
275,50
452,78
6
518,61
32,11
65,14
26,90
661,75
-1,22
-2,22
66,13
3,50
527,07
859,35
7
494,07
9,78
27,66
6,21
825,80
0,57
1,27
73,72
-2,69
490,47
971,99
8
466,63
65,25
62,11
58,63
628,06
-3,76
-5,54
173,81
3,73
468,80
972,80
9
452,06
-7,16
41,90
0,93
633,19
-3,26
-2,30
77,12
2,27
450,41
758,45
10
1178,12
84,95
73,00
29,94
479,40
0,61
1,03
106,47
-2,78
1040,44
723,92
11
1075,86
21,02
59,65
163,17
2230,39
-1,93
-3,47
124,74
3,18
1041,90
2467,34
12
793,74
73,75
98,40
502,18
1688,90
0,96
2,09
376,87
8,82
805,86
2719,47
13
913,17
52,32
58,71
21,45
1032,99
-2,17
-3,01
1046,59
-2,79
862,96
2191,68
14
553,56
-6,04
33,59
23,87
2792,95
-6,34
-10,66
93,75
1,73
907,24
2814,60
15
1417,08
52,92
44,67
78,57
4940,30
-0,75
-1,15
399,19
13,36
921,24
4025,89
16
1012,10
161,09
100,85
658,27
6570,08
-6,00
-12,06
1353,53
8,83
846,16
8529,88
17
3419,62
182,12
89,67
-27,49
6356,96
0,83
1,37
387,10
-6,69
2916,16
4429,19
18
1634,87
3,18
62,50
-16,12
11615,69
-1,23
-1,77
-30,40
13,98
978,51
11094,23
19
8316,15
602,69
53,23
-7,09
4444,21
0,38
0,69
21,47
-8,48
3840,84
3409,58
20
1062,91
66,72
45,38
86,40
19393,84
-1,24
-2,44
391,52
14,39
556,47
15016,16
Totaal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 a Wanneer een verzekerde op basis van de voorgeschreven geneesmiddelen in het voorgaande jaar bij twee of meer FKG’s is ingedeeld, tellen alle FKG’s mee.
Ape
61
b FKG0 = niet ingedeeld bij een FKG; 1 = glaucoom; 2 = schildklieraandoeningen; 3 = psychische aandoeningen; 4 = hoog cholesterol; 5 = diabetes type IIb; 6 = cara; 7 = diabetes type IIa; 8 = epilepsie; 9 = ziekte van Crohn / colitus ulcerosa; 10 = hartaandoeningen; 11 = reuma; 12 = ziekte van Parkinson; 13 = diabetes type I; 14 = transplantaties; 15 = cystic fibrosis / pancreas aandoeningen; 16 = aandoeningen van hersenen / ruggenmerg; 17 = kanker; 18 = HIV / AIDS; 19 = nieraandoeningen; 20 = groeihormonen. c “Overige prestaties” is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel.
DKG’s 0
a, b
Zkhuisvariabel -71,50
Vervoer
Huisarts
Niet gecorrigeerd voor HKV ParameVerlosFarmacie disch kunde
-5,09
-1,59
-1,63
-13,15
0,02
Kraamzorg
Hulpmiddelen
Tandarts
Gecorrigeerd voor HKV ZkhuisOverige variabel prestatiesa
0,03
-5,30
-0,03
-53,33
-21,92
1
1148,28
29,55
67,55
120,60
108,46
-0,11
0,20
44,31
2,59
1223,41
385,16
2
1560,68
100,35
55,82
21,47
354,07
-1,02
-2,36
75,16
1,68
1494,36
590,94
3
1845,15
130,25
63,40
17,93
402,36
-0,55
-1,01
154,49
1,09
1762,66
726,72
4
2030,05
202,82
83,63
114,67
570,91
-0,58
-0,78
220,18
3,06
1823,02
1118,00
5
2704,80
163,81
67,50
34,87
367,91
-0,78
-0,83
211,06
0,16
2394,75
783,35
6
3367,47
162,50
68,74
38,53
429,27
-1,66
-2,73
307,12
-1,34
2872,11
883,78
7
3732,24
224,95
97,65
111,07
1025,58
-2,33
-5,16
345,13
-1,22
3372,25
1683,90
8
4517,13
379,12
95,64
143,26
1227,16
0,84
1,54
569,93
-0,98
3902,67
2063,79
9
4699,06
341,18
105,02
106,09
1110,97
-1,01
-2,44
1025,89
12,53
3757,18
2446,49
10
5754,09
561,97
149,88
101,89
2411,77
-1,27
-2,94
757,31
1,87
4828,94
2921,85
11
6571,84
585,68
220,69
100,86
2004,16
-0,71
-2,78
542,85
-0,72
5769,38
3266,02
12
8220,57
483,43
123,17
235,55
3174,76
-1,08
-2,50
757,09
2,02
6006,59
3337,13
13
47646,37
3832,65
31,03
35,14
1082,18
-1,87
-4,40
312,39
-2,92
16734,78
513,41
0
0
Totaal a
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Wanneer een verzekerde op basis van DBC’s en of nevenverrichtingen in het voorgaande jaar bij twee of meer DKG’s is ingedeeld, telt alleen de hoogst genoteerde.
b Zie Deelrapportage II van WOR116a voor de indeling van diagnosegroepen in DKG’s ten behoeve van het model 2007. c “Overige prestaties” is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel.
62
Ape
Niet gecorrigeerd voor HKV APE-regiocluster
Zkhuisvariabel
Vervoer
Huisarts
Paramedisch
Farmacie
HulpmiddeVerloskunde Kraamzorg len
Tandarts
Gecorrigeerd voor HKV ZkhuisOverige variabel prestatiesa
1
53,74
0,11
2,15
-3,62
9,51
-0,15
-4,48
0,03
2,85
54,51
4,71
2
38,58
-1,27
0,87
-1,09
3,91
-0,10
-2,33
0,64
1,10
38,19
2,02
3
20,27
-1,04
0,65
0,11
7,35
0,30
0,25
-0,19
0,66
21,23
7,06
4
12,31
-1,45
0,26
0,76
3,75
0,09
0,01
-0,18
0,10
12,85
3,84
5
0,87
-0,27
-0,42
1,34
4,97
0,09
0,33
-0,29
-0,48
0,93
5,41
6
-9,73
-0,80
-0,39
0,79
-1,00
0,40
1,01
-0,29
0,02
-8,61
0,23
7
-9,08
-0,85
-0,35
1,51
-0,50
-0,11
0,42
0,36
-0,32
-14,43
-0,14
8
-26,73
1,24
-0,58
1,30
-5,27
-0,13
1,29
0,60
-0,47
-27,20
-1,90
9
-38,43
2,17
-0,95
-0,30
-12,69
-0,03
1,96
0,56
-0,92
-37,51
-8,72
10
-73,37
4,23
-2,11
-1,97
-18,37
-0,93
1,08
-2,23
-4,25
-72,29
-24,50
0
0
Totaal a
0
0
0
0
0
0
0
0
0
“Overige prestaties” is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel.
Ape
63
Niet gecorrigeerd voor HKV SES
Zkhuisvariabel
Vervoer
Huisarts
Paramedisch
Farmacie
HulpmiddeVerloskunde Kraamzorg len
Tandarts
Gecorrigeerd voor HKV ZkhuisOverige variabel prestatiesa
>15 bewoners 0 – 14
-14,35
30,26
-8,61
-8,06
-78,68
0,00
0,00
8,02
3,22
-4,58
-55,04
15 – 64
-14,35
30,26
-8,61
-8,06
-78,68
-4,96
-11,89
8,02
3,22
-4,58
-55,04
15,85
74,19
6,93
62,13
144,46
0,00
0,00
224,71
-10,02
20,50
519,58
65+ SES 1 - 3 0 – 14
6,32
0,88
1,64
3,78
-2,41
0,00
0,00
0,07
5,52
1,91
10,00
35,61
2,54
1,90
-0,95
-3,76
4,22
8,23
1,69
1,88
34,09
19,67
284,31
32,11
9,68
7,07
29,44
0,00
0,00
44,01
-0,53
292,07
123,68
0 – 14
-9,24
-1,01
-1,24
-3,34
1,92
0,00
0,00
-0,03
-4,06
-4,55
-7,61
15 – 64
10,82
1,16
0,88
0,12
3,41
2,60
7,31
2,82
0,44
11,51
18,96
-50,91
-6,91
0,23
-4,78
-14,44
0,00
0,00
-9,54
0,22
-48,74
-34,21
0,12
-1,60
-4,00
-7,70
7,29
0,00
0,00
-0,42
-14,40
6,26
-24,02
15 – 64 65+ SES 4 - 7
65+ SES 8 -10 0 – 14 15 – 64 65+ Totaal a
64
-37,13
-3,81
-2,13
0,75
0,85
-5,77
-13,63
-4,48
-1,92
-37,02
-33,58
-110,80
-20,11
-7,97
-4,93
-14,72
0,00
0,00
-43,73
1,31
-120,47
-95,46
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
“Overige prestaties” is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel.
Ape
Aard v.h. inkomen
a
Zkhuisvariabel
Vervoer
Huisarts
Niet gecorrigeerd voor HKV ParameVerlosFarmacie kunde disch
Kraamzorg
Hulpmiddelen
Tandarts
Gecorrigeerd voor HKV ZkhuisOverige variabel Prestatiesb
0-14, 65+ 0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
15-34 jaar
449,59
41,77
20,76
41,28
274,46
-9,36
-17,08
147,46
10,28
372,19
466,46
35-44 jaar
450,16
29,36
22,51
39,07
326,82
-3,37
-7,38
102,30
5,32
409,53
492,17
45-54 jaar
497,61
31,01
22,22
41,64
311,08
0,00
0,00
108,85
6,16
448,71
491,79
55-64 jaar
408,84
22,40
15,77
33,80
192,51
0,00
0,00
86,26
8,45
375,41
343,02
15-34 jaar
155,31
13,41
12,56
-2,50
59,78
-2,71
-45,82
-2,10
-4,35
145,20
23,86
35-44 jaar
135,71
18,01
10,54
-2,06
113,16
-7,02
-26,93
7,68
2,14
139,47
117,21
45-54 jaar
213,11
21,72
8,47
-2,38
137,38
0,00
0,00
9,45
2,14
203,06
171,72
55-64 jaar
150,56
14,53
0,43
-5,24
70,35
0,00
0,00
17,63
1,03
125,55
79,78
15-34 jaar
49,95
1,96
7,89
-1,76
4,83
7,74
9,60
-3,83
-3,82
66,18
27,06
35-44 jaar
-26,04
-2,21
4,86
-1,73
-9,46
1,45
4,50
-4,93
-1,61
-14,31
-1,12
45-54 jaar
-83,29
-2,85
2,25
-4,95
-21,92
0,00
0,00
-7,50
1,03
-70,74
-29,46
55-64 jaar
-131,28
-4,18
-0,69
-8,20
-46,87
0,00
0,00
-16,91
0,20
-118,83
-69,98
15-34 jaar
-27,12
-1,54
-4,61
-2,19
-11,55
1,95
5,62
-5,21
-4,05
-22,82
-26,37
35-44 jaar
-53,93
-4,21
-7,67
-3,16
-37,01
-0,51
-0,96
-10,35
-1,67
-59,54
-65,58
45-54 jaar
-114,11
-7,21
-10,53
-6,63
-58,21
0,00
0,00
-18,09
-3,20
-112,01
-105,96
55-64 jaar
-165,30
-9,15
-14,79
-9,89
-66,51
0,00
0,00
-33,33
-5,51
-153,31
-141,87
WAO
Bijstand
WW etc.
Zelfstandig
Ape
65
Aard v.h. inkomen
a
Zkhuisvariabel
Vervoer
Huisarts
Niet gecorrigeerd voor HKV ParameVerlosFarmacie disch kunde
Kraamzorg
Hulpmiddelen
Tandarts
Gecorrigeerd voor HKV ZkhuisOverige variabel Prestatiesb
Overig 15-34 jaar
-17,30
-1,55
-0,95
-1,08
-9,35
0,11
1,16
-4,14
0,00
-15,24
-14,35
35-44 jaar
-29,74
-2,25
-1,42
-2,15
-22,85
0,52
1,57
-5,98
-0,22
-27,11
-31,69
45-54 jaar
-56,11
-3,98
-2,22
-4,19
-38,07
0,00
0,00
-11,85
-0,60
-50,40
-57,07
55-64 jaar
-87,37
-5,41
-2,72
-6,99
-43,84
0,00
0,00
-19,03
-1,80
-79,61
-74,92
Totaal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 a De aard van het inkomen heeft voor wat betreft de genoemde groepen alleen betrekking op hoofdverzekerden (voor ex-ziekenfonds) c.q. inkomenstrekkers (voor ex-particulier). Indien sprake is van meer inkomensbronnen dan wordt als volgorde aangehouden: WAO – bijstand – WW – Overigen – zelfstandig. WAO: inclusief WAZ en Wajong. Bijstand: WWB / IOAW / IOAZ / WIK. WW: inclusief ANW (AWW) en overige uitkeringsontvangers. Overig: loondienst (inclusief VUT, alimentatieontvangers en prepensioenen) en geen inkomen. b “Overige prestaties” is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel.
66
Ape
Appendix B: Normbedragen 2008 per risicokenmerk voor de normering van eigen betalingen Leeftijd en geslachta
APE-regiocluster
Mannen
Aard van het inkomen x leeftijd
1
2,51
65+
18-19
56,39
2
1,54
WAO
0,00
20-24
61,97
3
1,15
18-34
26,57
25-29
63,10
4
0,20
35-44
27,98
30-34
67,57
5
-0,06
45-54
24,91
35-39
72,93
6
-0,66
55-64
16,97
40-44
77,67
7
-1,24
Bijstand
45-49
83,61
8
-1,60
18-34
13,55
50-54
89,81
9
-1,22
35-44
16,64
55-59
98,19
10
-1,23
45-54
13,69
60-64
105,04
55-64
3,02
65-69
114,97
WW etc.
70-74
125,34
18-34
7,45
75-79
132,48
35-44
3,20
80-84
136,75
45-54
-1,13
85-89
138,46
55-64
-3,34
90+
137,45
Zelfstandig
Vrouwen
18-34
-4,32
18-19
81,46
35-44
-7,40
20-24
110,51
45-54
-9,88
25-29
115,99
55-64
-9,90
30-34
112,25
Overig
35-39
108,61
18-34
-1,13
40-44
102,82
35-44
-1,35
45-49
106,93
45-54
-1,59
50-54
106,80
55-64
-2,06
55-59
112,55
60-64
116,86
65-69
123,47
70-74
131,30
75-79
136,37
80-84
138,14
Totaal
0,00
85-89
137,07
90+
131,96
Totaal a
97,77
Totaal
0,00
Alleen volwassenen, zonder FKG; degenen met FKG: € 150.
Ape
67
Appendix C: Normbedragen 2008 per risicokenmerk voor het risicovereveningsmodel van de geneeskundige GGZ Leeftijd en geslacht
Aard van het inkomen x leeftijd SES x leeftijd
Mannen
0-14
0,00
>15 bewoners
65+
0,00
0-14
849,00
15-64
849,00
0-4
112,57
5-9
197,42
10-14
209,82
WAO
65+
15-19
278,98
15-34
2.585,39
20-24
257,55
35-44
1.714,82
95,60
SES 1-3
25-29
266,17
45-54
695,96
0-14
1,72
30-34
260,01
55-64
176,43
15-64
11,75
35-39
334,65
65+
40-44
336,25
Bijstand
45-49
283,74
15-34
2.119,43
6,02
SES 4-7
50-54
267,46
35-44
2.351,76
0-14
-5,24
55-59
183,30
45-54
1.595,43
15-64
-7,09
60-64
178,83
55-64
373,97
65+
-3,86
65-69
115,30
70-74
118,68
WW etc.
75-79
125,59
15-34
-26,93
0-14
-7,18
80-84
134,97
35-44
-141,58
15-64
-20,86
65+
-10,21
SES 8-10
85-89
138,27
45-54
-108,58
90+
115,47
55-64
-55,54
109,37
Zelfstandig
Vrouwen 0-4 5-9
120,94
15-34
-132,19
10-14
146,53
35-44
-208,47
15-19
306,77
45-54
-143,85
20-24
291,18
55-64
-55,53
25-29
285,61
30-34
272,08
Overig
35-39
345,45
15-34
-120,86
40-44
342,08
35-44
-190,89
45-49
291,84
45-54
-137,49
50-54
268,24
55-64
-54,99
55-59
181,05
60-64
178,82
65-69
114,70
70-74
120,82
75-79
118,24
80-84
130,79
Totaal
0,00
85-89
135,18
90+
112,56
Totaal
228,87
Ape
Totaal
0,00
69
GGZ-regiocluster
FKG psychische aandoeningen
Eenpersoonsadres
1
135,68
Geen FKG
-59,15
Niet
-5,96
2
82,46
1.721,09
Wel
40,72
3
28,64
4
-3,68
5
-15,97
6
-26,81
7
-30,45
8
-32,35
9
-36,98
10
-37,08
Totaal
70
0,00
FKG
Totaal
0,00
Totaal
0,00
Ape
LITERATUUR
Asselt, M.M. van, P. Vemer, R. Goudriaan en L.J.M. Aarts, 2007, Objectief verdeelmodel inkomensdeel WWB: Eindrapportage onderhoudstraject, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 452). Mokveld, Ph., M. Smit en S. Neijmijer, 2007, Monitoring Vogelaarakkoord 2006, Zeist: Vektis. Vliet, R.C.J.A. van, en L.J.R. Vandermeulen, 2006, DKG-prevalenties per zorgverzekeraar; koppeling van ontslagdiagnosen uit LMR 2004 aan zorgverzekeraarsbestanden, Utrecht: Prismant. WOR098, Visser, J.S., B. Scharp, C. Goebertus, L.J.R. Vandermeulen, en E.M. van Barneveld, 2005, DKG’s en DBC’s; de overgang van ICD naar DBC, Utrecht: Prismant. WOR116a, Vliet, R.C.J.A. van, R. Goudriaan, S.H. Meulenbelt, en V. Thio, 2005, Overall Toets risicovereveningsmodel 2006, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 325a). WOR116b, Vliet, R.C.J.A. van, R. Goudriaan, S.H. Meulenbelt, en V. Thio, 2005, Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2006, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 325b). WOR192, Eisinger, R.E. en A. Smits, 2006, Particuliere cijfers 2004: Concepteindrapportage afstemming schadecijfers op ziekenfonds 2004, Zeist: Vektis. WOR229, Vliet, R.C.J.A. van, en F.J. Prinsze, 2006, Onderzoek voor het risicovereveningsmodel 2007; bundel deelrapportages, Rotterdam: instituut BMG, Erasmus Universiteit Rotterdam. WOR 230a, Vliet, R.C.J.A. van, M.M. van Asselt, R. Goudriaan en S.H. Meulenbelt, 2006, Overall toets risicovereveningsmodel 2007: Bundel deelrapportages, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 429a). WOR230b, Vliet, R.C.J.A. van, 2006, Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2007, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 429b).
Ape
71
WOR271, Notenboom, A., en R. Goudriaan, 2007, Schattingsmethoden voor risicovereveningsmodellen bij extreem scheef verdeelde schades, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 409). WOR279, Boer, W.I.J. de, en R. ben Yerrou, 2004, FKG’s bij particulier verzekerden, Zeist: Vektis. WOR285, Eisinger, E., 2007, Afstemming particuliere gegevens 2005, Zeist: Vektis. WOR308, Groot, N. de, en R. Goudriaan, 2007, Herijking en actualisering van het GGZ-specifieke regiocriterium in 2004, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 429c). WOR319, Secretariaat WOR, 2007, Verslag vergadering 23 augustus, Den Haag: VWS. WOR321, Eisinger, E., 2007, Opsplitsing vast-variabel data 2005, Zeist: Vektis. WOR322a, Vliet, R.C.J.A. van, M.M. van Asselt, N. de Groot, G.J. Mazzola, A. Notenboom en R. Goudriaan, 2007, Overall Toets risicovereveningsmodel 2008; Bundel deelrapportages, Den Haag: APE bv (APErapport nr. 510). WOR324, Asselt, M.M. van, R. Goudriaan, N. de Groot, G.J. Mazzola en A. Notenboom, 2007, Risicovereveningsmodellen voor de geneeskundige GGZ 2008, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 499). WOVM519, Vliet, R.C.J.A. van, 2002, Overall Toets ZFW-verdeelmodel 2003; bundel deelrapportages. WOVM693, Vliet, R.C.J.A. van, en F.J. Prinsze, 2004, Onderzoekingen voor het ZFW-verdeelmodel 2005: Bundel deelrapportages, instituut BMG, Erasmus Universiteit Rotterdam.
72
Ape
