Symposium bij vertrek Dr. Joop Stolk ‘GEHECHT MET BEPERKINGEN’
Beperkt en chronisch in paniek? “Doe even normaal, zeg!” Cees G.C. Janssen
Probleemgedrag • Koot en Dekker (2001): 40% van mensen met verstandelijke beperking • Internationale literatuur: 30% tot 60% (Benson 1985; Eaton & Menolascino 1982; Gillberg et al. 1986; Ineichen 1984; Reid 1985).
• 3 tot 5 keer groter dan niet gehandicapten (Dosen 1990) • Hoe ernstiger beperking, des te hoger prevalentie
Grootste probleem in dit zorgveld
1
Theorie over psychopathologie Hier en nu theorieën: •
Biologische theorieën: oorzaak organische afwijking (aberant biology)
•
Ecologische theorieën: oorzaak (sociale) omgeving (aberant environments)
•
Cognitieve theorieën: oorzaak ingeslepen cognities (aberant beliefs)
•
Leertheorieën: oorzaak ongewenste leerprocessen (aberant contingencies)
Ontwikkelingstheorieën: •
Psycho-dynamische theorieën: oorzaak interne psychische processen (aberant motivation)
Ontwikkelingspsychopathologie Oorzaak: hechting en stress (aberant sense of safety) safety)
Definitie • Gehechtheidsrelatie: Dyadisch • Gehechtheidsband – – – – – –
Met specifiek persoon Langdurig Emotioneel significant Nabijheid gewenst Afwezigheid stressvol Nabijheid gezocht bij stress!!! Onderscheid t.o.v. vriendschap/liefde
2
Gehechtheid en stress • Gehechtheidsrelatie is systeem van stress- of emotieregulatie – Start: afhankelijkheid van sensitieve opvoeder – Situaties voorspelbaar: zelfvertrouwen – Spiegelen: delen van emoties – Desensitisatie: bijv. respons op wegkijken
Langzaam wennen aan stress: externe stressregulatie
– Tussenfase: self-soothing – Eind: talige benadering • IWM • Labels voor affecten • Aanleren coping
Leren wat/hoe met stress om te gaan: interne stressregulatie • Ouder-kind interactie beïnvloedt hersenstructuren, die te maken hebben met: • Temperament • Affect regulatie • Zelf-organisatie
Plasticiteit
Dubbele handicap additionele verklaring hoge prevalentie • Oorzaak: Dubbele handicap – Problematische omgang met stress • Stress: de subjectieve ervaring van mensen dat hun persoonlijk welzijn wordt bedreigd en coping tekort schiet
– Geen adequate gehechtheidrelaties • Gehechtheid: die band met specifieke figuur, waarin in situaties van stress nabijheid wordt gezocht (buffer)
Psychopathologie is uitingsvorm van de grote hoeveelheid niet gebufferde stress vanwege deze dubbele handicap
3
Ontwikkelingspsychopathologie Het model VERSTANDELIJKE HANDICAP BIJZONDERE KINDKENMERKEN S t r e s s o r
COPING
GEHECHTHEID buffer
VERWERKING OUDERS OPVOEDEN Sensiti viteit!! !! Sensitiviteit
ERVAREN STRESS ZORG GEDRAGSPROBLEMEN
Problemen met stress!! • VG meer en soms permanente stress: – Problemen met infoverwerking, beperkt gedragsrepertoire, zelfbeeld, aangeleerde hulpeloosheid (oncontroleerbaarheid van situaties) – Onderzoek toont: • Normale situaties stressvol (psychofysiologie: hartslag, cortisol) • Relatie copingproblemen en gedragsproblemen • Relatie de-arousal en afname gedragsproblemen
4
Problemen met gehechtheid!! VG kinderen • Vaker gedesorganiseerd gehecht •
(Vaughn et al. 1994; Ganiban et al. 2000)
• Minder veilig en vaker gedesorganiseerd gehecht (Van IJzendoorn et al. 1999) • Atypische gehechtheid (Schuengel & Janssen, 2006) – Minder duidelijk gehechtheidsgedrag – Minder vaak veilig gehecht
Risicofactoren onveilige gehechtheid • Cognitieve, zintuiglijke en communicatieve beperkingen • Middel-doel, persoonspermanentie
• Verwerkingsproblemen van ouders (Marvin & Pianta) • Niet beschikbaar • Niet verwerkt gerelateerd aan onveilige gehechtheidsrelaties. • Niet verwerkt gerelateerd aan gedragsproblemen van kind
• Bemoeilijkte opvoeding en stress in gezin • Geringe afleesbaarheid signalen • Grotere sensitiviteit vereist
• Opnames, uithuisplaatsing en discontinuïteit in zorg • Traumatische scheiding • Meerdere opvoeders, terwijl 1 al moeilijk is • Verloop personeel
5
Om te onthouden: “Eenmaal stress altijd stress” • Literatuur overtuigend: Prolonged states of stress change the child‘s neuronal and biochemical system. Such a child develops physiological patterns reflecting these early stresses and sensitize the child to react in maladaptive ways (Bradley 2000) Inslijpen van daarna makkelijk bereikbare • neurale banen • oproepbare associaties!
Stress: mind-brain split • Hersenfactoren: – Neurotransmitters (dopamine etc.) – Limbische systeem (amygdala!): impliciete geheugen flight-fight (aanslag op rationaliteit) – Frontale circuits (interpretaties)
• Mind factoren – Interne representaties, I.W.M., schemata – Zelfvertrouwen, self-efficacy, inzicht
6
Geintegreerd model: mind-brain stress-reactivity/affect regulation! Stress
Reticulaire systeem •ongedifferentieerde arousal
Neurotransmitters (dopamine etc.)
Genen Neurologie Prefrontale Cortex Expliciet geheugen
Frontale circuit •Interpretatie •Perceptie van controle
Limbische circuit •Angst conditioning •Stress •Affect modulatie
Amygdala MIND • I.W.M. gehechtheidsfiguur • Zelfvertrouwen • Inzicht •…………….
Impliciet geheugen
Ongedifferentieerde arousal psychopathologie
Grote, plotselinge en vooral chronische stress
stressreactiviteit, geen leren, geen vaardigheden Stress
Reticular activating system •Undifferentiated arousal
Neurotransmitters
Genetics Neurological components Prefrontal Cortex Explicit memory
Frontal circuit •Interpretation •Perception of control
Limbic circuit •Fear conditioning •Distress •Affect modulation
Amygdala MIND • I.W.M. attachment figure • Self-esteem • Insight •…………….
Implicit memory
Undifferentiated state of arousal psychopathology
7
Interpretatie van affect naar emotie sensitieve ouders en bufferende gehechtheid Stress
Reticular activating system •Undifferentiated arousal
Neurotransmitters
Genetics Neurological components Prefrontal Cortex Explicit memory
Frontal circuit •Interpretation •Perception of control
Limbic circuit •Fear conditioning •Distress •Affect modulation
Amygdala MIND • I.W.M. attachment figure • Self-esteem • Insight •…………….
Implicit memory
Happyness, anger, sadness
psychopathologie •
Het zijn in de hersenen ingeslepen eenvoudig bereikbare associaties (vrgl. uitgehold zandpad of sporen in de sneeuw): conditionering van angst
•
In hulpverlening: geen methode om die ‘weg te schuren’
•
Dus interventie altijd: ‘constructional approach’ – niet elimineren van ongewenst gedrag maar construeren en daarna inslijpen van nieuwe paden voor gewenst gedrag!!!! Gedragstherapie, IWM, narratives, inzicht, EMDR, etc.
8
Specifieke vorm psychopathologie • Afhankelijk van coping met stress – Vermijder ontwikkelt depressie – Externalizer ontwikkelt agressie/conduct disorder Maar allemaal vanwege chronische stress
Onderkenning en diagnostiek hechtingsproblemen Conclusie: – Goede instrumenten voor onderzoek (Vreemde SituatieProcedure, AQS ed.) • Arbeidsintensief • Training en certificatie
– Nauwelijks instrumenten voor diagnostiekpraktijk • Men doet vaak maar wat (overgeleverd aan toeval) • Maar……evidence-based criteria van Boris en Zeanah: – American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)
9
(1) Evidence based criteria gehechtheidsproblemen (Boris en Zeanah 2005)
• Affectie – Normaal: Toont adequate affectie in verschillende interacties en situaties. – Verstoord: Gebrek aan affectieve uitwisseling of promiscue affecties
• Zoeken van troost – Normaal: Zoekt troost bij een specifieke volwassen verzorger – Verstoord: Zoekt geen troost of op een vreemde manier
• Vertrouwen, hulp zoeken – Normaal: zoekt hulp bij specifieke verzorgers bij moeilijke vragen. – Verstoord: Buitensporige afhankelijkheid of juist geen hulp zoeken
• Samenwerking – Normaal: Stelt zich coöperatief op tegenover de verzorger. – Verstoord: Weinig coöperatief of ‘dwangmatige gehoorzaamheid’.
(2) Evidence based criteria gehechtheidsproblemen (Boris en Zeanah 2005) •
Explorerend gedrag – Normaal: Gebruikt hechtingsfiguur als veilige basis voor exploratie. – Verstoord: Geen controle aanwezigheid verzorger, of tegenzin verzorger te verlaten.
•
Controlerend gedrag – Normaal: Weinig controlerend gedrag t.o.v. verzorger. – Verstoord: Overbezorgd t.o.v. verzorger; bestraffend controleren.
•
Reactie bij hereniging/terugkeer – Normaal: Zoekt troost; positief contact. – Verstoord: Contact lukt niet. Negerend gedrag, boosheid, geen affectie, stress vanwege scheiding blijft of gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag.
•
Reactie tegenover vreemden – Normaal: Terughoudendheid, duidelijker in onbekende omgeving. – Verstoord: Geen terughoudendheid, veel lichamelijk contact zonder op de verzorger te letten, met vreemden meegaan.
10
Consequenties (1) Gehechtheid altijd op agenda: • In hulpverlening bij gedragsproblemen (indien indien gehechtheidgehechtheidgerelateerd) gerelateerd – Eerst oplossen van het ontbreken van secure base: vertrouwen en gehechtheidsrelatie – Daarna pas inslijpen van nieuw gedrag (leren alleen zonder stress!)
• Bij verhuizing i.v.m. scheiding van gehechtheidsfiguur – I.v.m. stress vanwege plaatsing – I.v.m. exploreren, aanleren van nieuw gedrag • Secure base noodzakelijk!!!!
2-fasen model want bij hoge stress stopt het leren
Consequenties (2) Als ernstige gehechtheidgerelateerde gedragsproblemen • Vaagtekens bij louter competentiemodel! • Rouleren personeel als managementinstrument – Inwisselbaarheid begeleiders? • Georganiseerde onveiligheid • Kortzichtig • Met kracht bestrijden
• Gehechtheid als missie • Gehechtheidstheorie als managementtheorie
11
leren
My nonbuffering and insensitive boss called me “STRESS”
I ‘ll never learn, unless he hugs me first
Pleidooi: een zorgsysteem waarin ‘GEHECHTHEID’ wordt beleden :
“Doe jij vet lekker zelf eerst even normaal, ja!”.
12
