Beleid komt niet vanzelf. Gemeentelijk gezondheidsbeleid in Noordoost-Brabant

Beleid komt niet vanzelf Gemeentelijk gezondheidsbeleid in Noordoost-Brabant

Beleid komt niet vanzelf Gemeentelijk gezondheidsbeleid in Noordoost-Brabant G. Walraven

student Bestuurskunde Katholieke Universiteit Nijmegen

drs. S. van Erp

PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant

drs. M. Knegtel PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant

PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant oktober 2002

ISBN: 90-5049-254-1

 Copyright PON, Tilburg, 2002 Het auteursrecht van deze publicatie berust bij het PON. Gehele of gedeeltelijke overname van teksten is toegestaan, mits daarbij de bron wordt vermeld. Vermenigvuldiging en publicatie in een andere vorm dan dit rapport is slechts toegestaan na schriftelijke toestemming van het PON. Deze publicatie is te bestellen door overmaking van € 6,-- op postbankrekening 1081447 ten name van PON, Tilburg, onder vermelding van PON-publicatie 02-22.

Inhoud Samenvatting

5

1

Inleiding

7

2 2.1 2.2 2.3

Opzet en werkwijze Doelstelling Selectie van gemeenten Activiteiten

9 9 10 10

3 3.1 3.2 3.3

Theoretisch kader Plaatsing Kingdons stromenmodel Het stromenmodel Keuze voor het stromenmodel

12 12 14 15

4 4.1 4.2 4.3

Beleidskader Wet collectieve preventie volksgezondheid Memorie van Toelichting Financiële wetgeving

19 19 20 21

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

De resultaten van het onderzoek Mening over Wcpv Huidige stand van zaken wettelijke invulling De rol van de GGD Verhouding gemeentelijk beleid met regiovisie Vermaatschappelijking van zorg

22 22 23 25 26 27

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Agendavorming van gemeenten Inleiding Problemenstroom Beleidsalternatievenstroom Politiek-bestuurlijke stroom Policy windows

28 28 28 29 30 31

7 7.1 7.2 7.3

Bevindingen De ambitieuze gemeenten De gemeenten met ‘beperkte mogelijkheden’ De afwachtende gemeenten’

33 35 36 37

8 8.1 8.2 8.3 8.4

Aanbevelingen Zorg als RPCP dat je weet hoe je het spel moet spelen… Maak een programma van wensen en eisen Schakel het landelijke netwerk in… Zoek naar draagvlakverbetering

39 39 40 40 41

Bijlage 1: Wettelijke taken gemeenten

43

Bijlage 2: Interviewguide

48

Literatuurlijst

52

Samenvatting Het RPCP Noordoost Brabant vraagt zich af op welke wijze de gemeenten behorend tot het werkgebied anticiperen op de wettelijke verplichting om vanaf 1 juli 2003 een nota lokaal gezondheidsbeleid te hebben vastgesteld. Deze nota zal vervolgens eens in de vier jaar geactualiseerd gaan worden. Voor het RPCP is het interessant om inzicht te hebben in de wijze waarop deze nota tot stand komt. Het RPCP heeft samen met haar aangesloten lokale en regionale lidverenigingen er belang bij dat de stem van de zorgvragers zo goed mogelijk gehoord wordt in het totstandkomingsproces. Om haar belangen op een zo effectief mogelijke manier te kunnen waarborgen is inzicht in dit proces meer dan wenselijk. Het RPCP heeft het PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant gevraagd om hier een eerste inventarisatie naar te doen. In samenwerking met een student van de Universiteit van Nijmegen is er een quick scan gemaakt van 8 gemeenten in de regio Noordoost Brabant. Zaltbommel (Gelderland) is benaderd omdat zij binnen het werkgebied van het RPCP Noordoost valt. In het onderzoek staat het stromenmodel van Kingdon centraal. In dit stromenmodel wordt bekeken op welk moment een drietal stromen aan elkaar gekoppeld worden door een entrepreneur, ook wel pleitbezorger genoemd, waardoor er kansen ontstaan om (nieuw) beleid te creëren. Deze drie stromen, genaamd ‘problemenstroom’, ‘alternatievenstroom’ en ‘politiekbestuurlijke stroom’, ontwikkelen zich onafhankelijk van elkaar voordat deze koppeling plaats vindt. Aan de hand van interviews met beleidsmedewerkers die goed zicht hebben op de ontwikkelingen binnen de (lokale) gezondheidszorg en welzijnssector is in beeld gebracht wat de huidige stand van zaken is. Van de acht gemeenten is er op dit moment één gemeente die een nota lokaal gezondheidsbeleid gereed heeft. Vier gemeenten bevinden zich in een fase waarin de eerste stappen geconcretiseerd worden. Drie gemeenten bevinden zich nog in de oriënterende fase. Over het algemeen zien de meeste beleidsmedewerkers de meerwaarde van een nota lokaal gezondheidsbeleid in. Met name aspecten als het nastreven van een integrale benadering, het versterken van de regierol van de gemeente, de geboden beleidsruimte en een prioritering toekennen aan gezondheidsbeleid worden door de beleidsmedewerkers als voordelen van een nieuwe nota gezien. Er zijn echter ook kanttekeningen opgemaakt door de beleidsmedewerkers. Met name het ontbreken van voldoende financiële middelen en een gebrek aan invloed op een aantal betrokken partijen worden genoemd. Een aantal gemeenten kiest voor een regionale insteek. Het betreft hier met name de qua inwonersaantal kleinere gemeenten. Zij beschikken over onvoldoende capaciteit en expertise om zelfstandig het traject in te zetten waarbinnen een nota lokaal gezondheidsbeleid tot stand kan komen. Samenwerking op bovenlokaal niveau levert voor deze gemeenten een aantal schaal voordelen op zoals bundeling van het aantal beschikbare uren GGD-inzet. Door deze bundeling kan een regionale nota lokaal gezondheidsbeleid

PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF

5

ontwikkeld worden met binnen deze nota voor de lokale gemeenschap specifieke kenmerken. De GGD kan een belangrijke ondersteunende en adviserende rol vervullen in dit traject. Het is mogelijk dat de GGD de schrijver van de nota lokaal gezondheidsbeleid is. Eindverantwoordelijkheid berust echter ten alle tijden bij de gemeenten. Voor het RPCP is het van belang om te achterhalen wie de ‘entrepreneur’ is: bijvoorbeeld een beleidsmedewerker, wethouder/burgemeester of de GGD. In dit onderzoek zijn aan de hand van het stromenmodel van Kingdon drie modellen beschreven. In de eerste twee modellen (‘ambitieuze gemeente’, en ‘gemeente met beperktere mogelijkheden’) is de entrepreneur een beleidsmedewerker. Dit is de persoon waar het RPCP in een vroeg stadium contact mee probeert te zoeken. In het derde model (‘de afwachtende gemeente’) is de entrepreneur de GGD. De GGD vervult de rol van pusher richting gemeenten en kan een belangrijke adviserende en ondersteunende rol vervullen in de totstandkoming van de nota. Welke stappen zou het RPCP kunnen nemen om een belangrijke inbreng te verwerven in het ontwikkelingsproces van de verschillende nota’s lokaal gezondheidsbeleid? Er wordt een drietal aanbevelingen gedaan. Ten eerste is het voor het RPCP van belang om zicht te hebben op hoe het ‘spel’ gespeeld moet worden. Dit betekent concreet dat zij voor zichzelf dient te weten wat de lidorganisaties van het RPCP verwachten, dat er inzicht is in welke ‘stakeholders’ belangrijk zijn, en met wie coalities gesloten dient te worden. Ten tweede wordt het RPCP geadviseerd om een programma van wensen en eisen op te stellen dat als basis dient voor de inbreng van het RPCP c.q. haar lidorganisaties in het ontwikkelingstraject van de lokale nota’s. Ten slotte is het voor het RPCP belangrijk om de contacten op een landelijk niveau te gebruiken om haar eigen ervaringen voor het voetlicht te brengen en om te lobbyen.

6


1

Inleiding Gemeenten zijn per wet (Wet collectieve preventie volksgezondheid = Wcpv) verplicht om uiterlijk per 1 juli 2003 een nota op te stellen die betrekking heeft op het lokale gezondheidsbeleid. De minimale eisen waaraan gemeenten dienen te voldoen worden expliciet in de vernieuwde wet vermeld. Het doel dat met de wet wordt nagestreefd is echter veel breder van aard. Gemeenten dienen een integraal gezondheidsbeleid tot stand te brengen waardoor de gezondheidssituatie van de bevolking verder verbetert (memorie van toelichting bij de Wcpv (MvT)). Daarbij worden gemeenten geacht zorg te dragen voor de continuïteit, samenhang en afstemming, binnen de collectieve preventie en met de curatieve gezondheidszorg (Wcpv). De openbare gezondheidszorg is een breed terrein, waarop allerlei dimensies zoals arbeid, inkomen, woonsituatie en ook de leefstijl van mensen van invloed zijn. De openbare gezondheidszorg overstijgt in deze benadering dus de deelterreinen en kan daadwerkelijk integraal beleid zijn. De nieuwe wetgeving biedt mogelijkheden om te komen tot een brede maatschappelijke benadering van het begrip gezondheid. Het Regionaal Patiënten Consumenten Platform Noordoost-Brabant (RPCP) steunt deze benadering en ziet kansen om het huidige lokale gezondheidsbeleid te ontwikkelen in overleg met de zorgvrager. Het RPCP heeft zich ten doel gesteld om een door de zorgvragers gestuurd aanbod van zorg te bevorderen (RPCP jaarverslag 2000). Meer concreet streeft het RPCP kwalitatief verantwoorde zorg na, waarin ruimte voor keuze van de zorgvrager gelegen is. De link tussen de gewijzigde Wcpv en het RPCP betreft met name de integrale benadering en de vermaatschappelijking van zorg. Het RPCP wil weten hoe gemeenten met de nieuwe lokale gezondheidsnota omgaan. Tracht men tot een brede, integrale gezondheidsvisie te komen, of blijft de inhoud van de gezondheidsnota beperkt tot de invulling van de wettelijk voorgeschreven taken. Onderzoek door het PON in een aantal gemeenten in de regio Noordoost-Brabant zal dit kunnen uitwijzen. Op de studiedag lokaal gezondheidsbeleid, die het RPCP op 7 november organiseert, worden de resultaten van het onderzoek gepresenteerd. De belangrijkste doelstellingen op deze dag zijn informeren en het kweken van goodwill. De resultaten en conclusies in deze rapportage, zijn niet alleen gericht op de opdrachtgever, het RPCP Noordoost-Brabant, maar kennen een breder karakter. In hoofdstuk 2 van dit rapport wordt de opzet en werkwijze toegelicht. Hierbij worden de doelstelling en de deelvragen voor het onderzoek geformuleerd. Hoofdstuk 3 bevat het theoretisch kader. Een uiteenzetting over het stromenmodel van Kingdon leidt in dit hoofdstuk uiteindelijk tot de operationalisatie van dit model voor het onderzoek. De Wcpv en haar toelichting vormen het onderwerp van het beleidskader in hoofdstuk 4, waarna in hoofdstuk 5 de


7

resultaten van het onderzoek worden gepresenteerd. Hoofdstuk 6 werpt een blik op de agendavorming van gemeenten. Hierbij staat de vraag centraal welke factoren de diversiteit tussen gemeenten bepalen. Vervolgens worden in hoofdstuk 7 de bevindingen op een rij gezet die ten slotte resulteren in een aantal aanbevelingen in hoofdstuk 8.

8


2

Opzet en werkwijze

Dit hoofdstuk staat stil bij de wijze waarop het onderzoek is opgesteld en de keuzes die hieraan ten grondslag liggen. 2.1

Doelstelling De doelstelling van het onderzoek is tweeledig: 1 Inzicht verkrijgen in de manier waarop een aantal gemeenten inspeelt op de gewijzigde Wet collectieve preventie volksgezondheid. 2 Inzicht verschaffen in de factoren die ten grondslag liggen aan de (te verwachten) onderlinge verschillen tussen gemeenten bij de invulling van de lokale gezondheidsnota’s. Hierbij staat de agendavorming centraal; welke factoren bepalen of en op welke wijze de gezondheidsnota op de agenda komt. Onderzoeksvragen Op grond van bovenstaande tweeledige doelstelling is een centrale, vrij algemene onderzoeksvraag geformuleerd. Deze vraag luidt als volgt: ‘Op welke wijze anticiperen gemeenten in Noordoost-Brabant op de ontwikkelingen die voortkomen uit de gewijzigde Wet collectieve preventie volksgezondheid?’ Tijdens het onderzoek wordt deze centrale vraag uiteengelegd in de volgende deelvragen: 1 Aan welke wettelijke taken op het gebied van het lokale gezondheidsbeleid en in het bijzonder de lokale gezondheidsnota, dienen gemeenten te voldoen? 2 Op welke wijze geven gemeenten momenteel invulling aan deze wettelijke taken? 3 Hoe verhoudt het gemeentelijk beleid zich met de regiovisie? Welke invloed heeft de regiovisie op het lokale gezondheidsbeleid? 4 Hoe geven gemeenten momenteel invulling aan de tendens tot vermaatschappelijking van de zorg? 5 Welke factoren bepalen de (te verwachten) diversiteit tussen gemeenten op het terrein van de collectieve gezondheidszorg? Deze deelvraag zal in dit rapport worden gekoppeld aan een agendavormingstheorie uit de wetenschappelijke literatuur. Begripsbepaling De belangrijkste begrippen uit bovenstaande probleemstelling worden als volgt gedefinieerd: Het begrip gezondheid wordt in het kader van dit onderzoek opgevat als het geheel van psychisch, lichamelijk en sociaal welbevinden (WHO).Deze definitie wordt ook in de Wet collectieve preventie volksgezondheid gehanteerd.


9

-

-

2.2

2.3

10

Het begrip vermaatschappelijking van de zorg wordt door het RPCP gedefinieerd als zorg die aansluit bij leven, wonen, welzijn, arbeid, educatie, scholing en sociale zekerheid (RPCP, jaarverslag 2000). Collectieve preventie: bescherming en bevordering van de gezondheid van de bevolking of van specifieke groepen, mede het voorkómen en het vroegtijdig opsporen van ziekten onder die bevolking (Wcpv).

Selectie van gemeenten Het werkgebied van het RPCP Noordoost-Brabant omvat 25 gemeenten. Omdat het onderzoek de vorm aanneemt van een quick scan is dit aantal te groot om in zijn geheel bij het onderzoek te betrekken. Rekeninghoudend met de omvang en de spreiding van de gemeenten over de regio is een achttal gemeenten geselecteerd die in het onderzoek centraal zal staan. Het aantal van acht is enerzijds voortgekomen uit praktische overwegingen, anderzijds is de verwachting dat dit aantal voldoende inzicht zal verschaffen om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden. De keuze voor de gemeenten is ten eerste gebaseerd op de subregio’s. Binnen het gebied dat het RPCP Noordoost-Brabant als haar werkterrein beschouwt, zijn de vijf subregio’s, ’s-Hertogenbosch e.o., Maasland, Uden/Veghel, Bommelerwaard, en het Land van Cuijk gelegen. Deze vijf subregio’s dienen elk door ten minste een gemeente vertegenwoordigd te worden in het onderzoek. Het tweede selectiecriterium betreft de omvang. Zowel grote, middelgrote als kleine gemeenten dienen in het onderzoek te worden opgenomen.De gemeenten ’s-Hertogenbosch en Oss komen op grond van dit criterium, als de enige grote gemeenten binnen de regio, direct in het onderzoek. De overige zes gemeenten zijn, na indeling op grond van de selectiecriteria, aselect gekozen. Onderstaande tabel geeft deze gemeenten weer, de subregio’s waartoe de betreffende gemeenten behoren en het inwonersaantal is daarbij weergegeven. Inwonersaantal

Gemeente

Subregio

’s-Hertogenbosch

’s-Hertogenbosch e.o.

131.000

Oss

Maasland

67.000

Veghel

Uden/Veghel

37.000

Boxtel

’s-Hertogenbosch e.o.

30.000

Zaltbommel

Bommelerwaard

26.000

Cuijk

Land van Cuijk

24.000

Mill en Sint Hubert

Land van Cuijk

11.000

Lith

Maasland

7.000

(afgerond)

Activiteiten Om de doelstelling van het onderzoek te realiseren, worden de volgende activiteiten ondernomen.


Analyse van de wetgeving Door een studie wordt inzicht gegeven in welke wettelijke taken de gemeenten op het terrein van gezondheidsbeleid hebben. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de bij wet verplicht gestelde taken voor gemeenten en de taken die gemeenten naar eigen inzicht mogen invullen. De vernieuwde Wcpv staat daarbij centraal maar ook de bijbehorende Memorie van Toelichting zal worden geanalyseerd. Ten slotte wordt onderzocht of er aan deze Wcpv een financiële regeling is gekoppeld, die de gemeente extra mogelijkheden verschaft om haar takenpakket te kunnen uitvoeren. Gemeentelijke nota’s Als de wettelijke taken van het gemeentelijk gezondheidsbeleid volledig helder zijn door bovenstaande analyse, kunnen de gezondheidsnota’s van de te onderzoeken gemeenten hieraan getoetst worden. Ook startnotities kunnen een bron van informatie zijn, daar waar gemeenten nog geen volledige nota hebben vastgesteld. Coalitieprogramma’s (zowel oud als nieuw) zullen als aanvulling dienen om de politieke intenties te verduidelijken. Uit deze analyse zal moeten blijken op welke manier gemeenten invulling geven aan de wettelijke taken. Alle overgebleven informatietekorten kunnen vervolgens door het afnemen van interviews worden aangevuld. Interviews Per gemeente zal één persoon die betrokken is bij het lokale gezondheidsbeleid worden geïnterviewd. Hierbij geven we de voorkeur aan ambtenaren die als aandachtsgebied het terrein van de gezondheidszorg heeft. De voorkeur voor het houden van interviews met ambtenaren in plaats van politieke bestuurders is te vinden in het feit dat de samenstellingen van de Colleges van B&W onlangs zijn gewijzigd. De nieuwe politieke bestuurders zijn niet vanzelfsprekend degene die bij het agendavormingsproces rond het lokale gezondheidsbeleid betrokken geweest. Het is dus te verwachten dat de gemiddeld al langer zittende ambtenaren over meer achtergrondinformatie beschikken dan de politiek verantwoordelijken. Bij eventuele informatiehiaten kan gedurende het onderzoek alsnog worden gekozen voor een uitbreiding van het aantal interviews met bijvoorbeeld een paar politieke bestuurders, of vertegenwoordigers van gezondheidsorganisaties. Het uitgangspunt is echter een achttal interviews met ambtenaren verdeeld over de verschillende gemeenten. De interviews dienen enerzijds om extra informatie in te winnen over de wijze waarop gemeenten invulling geven aan de wettelijke taken; anderzijds om helder te krijgen hoe dit beleid tot stand is gekomen. Meer specifiek zullen hierbij vragen de revue passeren die betrekking hebben op de rol van de gemeente, de diversiteit tussen gemeenten, en de wijze waarop de agenda gevormd is. Ook de mate waarin burgers en belangengroepen bij de besluitvorming worden betrokken komt daarbij aan bod. De onderzoeksvragen uit de probleemstelling en de vragen die zijn geformuleerd bij de operationalisering van het stromenmodel zullen als leidraad dienen bij het afnemen van de interviews (zie bijlage 2: Interviewguide).


11

3

Theoretisch kader De achterliggende vraag in dit onderzoek is of en op welke wijze de gezondheidsnota op de agenda komt van een gemeente. Het stromenmodel van Kingdon (1984) kan hier inzicht in verschaffen, zowel als reconstructiemodel en als verklaringsmodel. De idee die centraal staat in het stromenmodel van Kingdon is dat een drietal stromen op een bepaald moment aan elkaar gekoppeld worden door een entrepreneur, ook wel pleitbezorger genoemd, waardoor nieuw beleid wordt gecreëerd (Van Gestel 1996). Deze drie stromen, genaamd ‘problemenstroom’, ‘alternatievenstroom’ en ‘politiek-bestuurlijke stroom’, ontwikkelen zich onafhankelijk van elkaar voordat deze koppeling plaats vindt. In dit hoofdstuk zal deze agendavormingstheorie nader worden toegelicht. De theorie van Kingdon wordt geplaatst in het kader van de beleidswetenschap. Vervolgens zal de theorie in het kort worden beschreven, gevolgd door enkele wetenschappelijke toepassingen. Het hoofdstuk sluit af met een verdere toelichting voor de keuze van het stromenmodel en een operationalisatie van het model.

3.1

Plaatsing Kingdons stromenmodel Agendavorming Een agenda is een lijst van onderwerpen die de serieuze aandacht heeft van een actor of een groep actoren (Van de Graaf 1996, p. 181-182), een gemeente in dit geval. Wat deze serieuze aandacht betekent, en wie de actoren zijn, bepaalt om wat voor soort agenda het gaat (Van de Graaf 1996). Van de Graaf onderscheidt de politieke agenda (aandacht van politici en bestuurders), de publieke agenda (onderwerpen waarvan de publieke opinie vindt dat ze aandacht verdienen van de politici en bestuurders), en de beleidsagenda (aandacht van beleidsactor, die tevens activiteiten onderneemt). Het agendavormingsproces is de manier waarop een onderwerp uiteindelijk via de politieke agenda definitief de beleidsagenda bereikt (Van de Graaf 1996, p. 183). In het boek Agendas, Alternatives and Public Policies uit 1984 beschrijft Kingdon uitgebreid zijn agendavormingstheorie die hij heeft gebaseerd op omvangrijk empirisch onderzoek. Op basis van 247 interviews en uitgebreide documentenanalyse op het terrein van gezondheidszorg en transport zocht Kingdon naar regelmatigheden in de dynamiek van beleidsveranderingen (Klink 2000). Kingdons kritiek In navolging van anderen (onder andere Simon (Kickert 1988) verwerpt ook Kingdon het strikte rationele model (Van Gestel 1996). Door de beperkte capaciteit van het menselijk brein is het immers onmogelijk om alle alternatieven te kunnen opnemen en afwegen. Van Gestel (1996) stelt dat dit individueel misschien nog tot op bepaalde hoogte mogelijk is, maar dat in complexe processen waarbij vele actoren betrokken zijn een rationele aanpak zeker niet adequaat is.

12


Kingdon is tevens de mening toegedaan dat de processen in het fasenmodel, waarin een beleidsproces wordt omschreven als ‘de opeenvolging van verschillende toestanden in het voorbereiden, bepalen, uitvoeren, evalueren en bijsturen van beleid (Teisman 1993)’, elkaar niet noodzakelijk opvolgen in tijd en in een regelmatig patroon (Van Gestel). Deze processen bestaan juist tegelijkertijd naast elkaar en worden op bepaalde momenten aan elkaar gekoppeld. Ook het Barrièremodel van Bachrach en Baratz wordt om zijn statische karakter afgewezen (Van de Graaf 1996). Dit agendavormingsmodel waarin maatschappelijke behoeften en wensen een viertal barrières moeten passeren alvorens via de politieke besluitvorming te worden omgezet in daden (Van de Graaf 1996, p. 187) onderscheidt ook een aantal fasen die elkaar in een vaste volgorde opvolgen. Met name het voorafgaan van het formuleren van het probleem aan de oplossing sluit niet aan bij de mening die Kingdon is toegedaan. Ten slotte kan het incrementalisme niet op de volledige steun van Kingdon rekenen (Van Gestel 1994). Deze theorie van Lindblom stelt dat beleid ontstaat door kleine stapjes te nemen, waardoor langzaam maar zeker vooruitgang wordt geboekt. In het stromenmodel zijn het juist de plotselinge koppelingen van stromen die een radicale beleidswijziging kunnen veroorzaken. Het ‘garbage can model’ Kingdon koos als vertrekpunt voor zijn benadering het ‘garbage can model’ van Cohen, March en Olsen. Een organisatie is in dit model te beschouwen als: ‘Een verzameling van keuzemomenten op zoek naar problemen. Strijdpunten en gevoelens op zoek naar beslissingen en situaties waarin zij tot uitdrukking kunnen worden gebracht. Oplossingen op zoek naar strijdpunten waarvoor zij een oplossing kunnen zijn; en ten slotte besluitnemers die op zoek zijn naar werk (Klink 200, H. 1.1). In dit model worden dus vier verschillende stromen onderscheiden; een beslissingstroom, een probleemstroom, een oplossingsstroom en een stroom met besluitnemers. Uit de verbinding van deze stromen wordt vervolgens beleid geboren (Van Gestel 1996). Een organisatie die past binnen de hierboven geschetste karakterisering, wordt door Cohen, March en Olsen aangeduid met organised anarchie. Een dergelijke organisatie heeft meestal vage of inconsistente doelstellingen, onduidelijke technologieën en vloeiende of wisselende participatie (Klink, H1.1). De belangrijkste verschillen tussen het garbage can model van Cohen, March en Olsen en het stromenmodel van Kingdon laten zich als volgt omschrijven: Kingdon beschouwt de beslissingskansen in tegenstelling tot Cohen, March en Olsen niet als een stroom. Beslissingskansen doen zich in het model van Kingdon voor als een policy window, die ontstaat uit een verandering in de problemen- of politiek-bestuurlijke stroom (Van Gestel 1996, p. 208). - Ook de stroom met besluitnemers uit het garbage can model is bij Kingdon niet meer terug te vinden. De actoren kunnen in het stromenmodel betrokken zijn bij ontwikkelingen binnen elke stroom (Van Gestel 1996, p. 208). Tevens hebben zij in dit model een belangrijke plaats als entrepreneur.


13

-

De politieke en bestuurlijke ontwikkelingen zijn in het stromenmodel in een aparte stroom ondergebracht. Volgens Kingdon wordt aan het belang van de ontwikkelingen in deze stroom (bijvoorbeeld kabinetswisselingen, rampen) ten onrechte in veel theorieën, waaronder het garbage can model, voorbijgegaan (Van Gestel 1996, p. 208-209). - Het garbage can model is vooral ontwikkeld om inzicht te krijgen in besluitvormingsprocessen in een organisatie. Kingdon plaatst zijn theorie in een breder kader. Het gaat hier om agenda- en beleidsvormingsprocessen binnen een bepaald beleidsterrein, dus op het interorganisationele niveau (Klink 2000, H 1.1). Tot zover de plaatsbepaling van Kingdon in de beleidswetenschap. In de volgende paragraaf zal het stromenmodel eerst wat nader worden toegelicht, alvorens verder te gaan met enkele wetenschappelijke toepassingen. 3.2

Het stromenmodel In het model van Kingdon wordt uitgegaan van een drietal stromen: problemen, alternatieven en politiek-bestuurlijke ontwikkelingen (Van Gestel 1994). De ontwikkelingen binnen deze stromen bepalen of er kansen tot koppelingen tussen de stromen ontstaan. Deze koppelingsmogelijkheden die door Kingdon worden aangeduid met policy windows, kunnen door een entrepreneur worden benut, hetgeen in nieuw beleid kan resulteren (zie onderstaand figuur). Een entrepreneur, ook wel pleitbezorger genoemd (Klink 2000) fungeert dus als initiatiefnemer voor nieuw beleid (Van Gestel 1996). Zijn persoonlijke kwaliteiten bepalen voor een groot deel de mate van succes van een koppeling tussen de stromen. Van Gestel (1996) ziet het recht om gehoord te worden, de mate waarin een persoon politieke contacten onderhoudt, zijn onderhandelingsvaardigheden en ten slotte zijn volharding als bepalend voor de geschiktheid van een persoon als entrepreneur.

Politiek bestuurlijke ontwikkelingen

Problemen

Alternatieven

= open vensters = entrepreneurs

Het stromenmodel: gebaseerd op Van de Graaf & Hoppe, beleid en politiek, 1989, p.198.

14


Op sommige plaatsen in het model ontstaan partiële koppelingen (Van de Graaf 1996), dit zijn koppelingen waarbij slechts twee stromen betrokken zijn. Indien een koppeling aan de derde stroom uitblijft, zullen ook de eerste twee stromen weer hun een eigen weg vervolgen. De koppeling van de probleem stroom aan de politiek-bestuurlijke stroom bepaald in hoge mate de politieke agenda. Door een koppeling met de alternatievenstroom, waarna een selectieproces van alternatieven plaatsvindt, versmalt vervolgens deze politieke agenda tot een beleidsagenda (Van de Graaf 1996). 3.3

Keuze voor het stromenmodel Dit onderzoek dient een overzicht te geven van de huidige stand van zaken wat betreft de totstandkoming van de lokale gezondheidsnota. De achterliggende vraag hierbij is: waardoor zijn de te verwachten verschillen tussen de diversen gemeenten ontstaan? Met andere woorden hoe komt het dat gemeenten een verschillende invulling hebben gegeven aan dezelfde wettelijke opdracht? Het antwoord op deze vraag zal wellicht aanknopingspunten bieden voor het toekomstige op gemeenten gerichte beleid door het RPCP. Om duidelijkheid te verschaffen in de oorzaken die ten grondslag liggen aan de gemeentelijke verschillen, zal de agenda- en besluitvorming van de gemeenten gereconstrueerd worden. Het stromenmodel van Kingdon is hiervoor het meest geschikt, omdat het ten eerste uitgaat van het gelijktijdig voltrekken van de door Hoogerwerf onderscheiden verschillende fasen. Daarnaast is het model ook zeer geschikt doordat het geen van de diversen methoden van besluitvorming (rationele model, incrementele model, arenamodel) uitsluit. Het garbage can model beschikt weliswaar ook (ten dele) over deze eigenschappen, maar het nadeel van deze theorie is dat de actoren in een aparte stroom zijn ondergebracht. De interactie tussen de actoren en de stromen bepalen uiteindelijk het resultaat. Het model van Kingdon maakt deze interactie het beste zichtbaar. Operationalisering van het stromenmodel In navolging van Klink (2000) en Van Gestel (1994 en 1996) wordt gebruik gemaakt van het stromenmodel van Kingdon om een aantal onderzoeksvragen te formuleren. Daarbij zijn de vragen in grote mate gebaseerd op de vragen die Van Gestel (1994) zich heeft gesteld. Dit wordt mogelijk gemaakt doordat zij bij de verschillende elementen van het stromenmodel een aantal algemene deelvragen heeft geformuleerd. ‘Deze deelvragen kunnen eventueel ook in andere studies naar bestuurlijke vernieuwing worden gebruikt’, aldus Van Gestel (1996, p. 218). De vragen zullen in combinatie met de deelvragen uit de probleemstelling van dit onderzoek de basis vormen voor de interviewguide. De belangrijkste elementen uit het stromenmodel, de probleemstroom, alternatievenstroom, politiek-bestuurlijke stroom en de policy windows, zullen nu achtereenvolgens aan bod komen. Daarbij zullen deze begrippen eerst nader worden toegelicht.


15

De probleemstroom Kingdon typeert problemen als volgt: ‘Conditions become defined as problems when we come to believe that we should do something about them’ (Kingdon 1984, p. 96). Een probleem heeft vaak een duwtje in de rug nodig om voldoende aandacht te krijgen, en dus als probleem te worden beschouwd (Kingdon 1984). Dit duwtje kan zowel positief (bijvoorbeeld aandacht van belangenverenigingen) als negatief (bijvoorbeeld ramp) van aard zijn. Politici en beleidsmedewerkers krijgen aandacht voor bepaalde problemen door drie soorten feedback (Kingdon 1984, p. 106)). Ten eerste door evaluatie van beleid, ten tweede door informele informatie van de hogere overheidsmedewerkers en als laatste door medewerkers die de dagelijkse gang van zaken regelen. Een probleem heeft meestal maar een korte levensduur. Dat wil zeggen dat het na een korte periode weer van de agenda verdwijnt en dan dus niet meer als zijnde een probleem wordt beschouwd. Deze korte periode dient dus benut te worden om een koppeling met de andere stromen tot stand te brengen, alvorens het probleem het onderspit delft ten opzichte van andere problemen in de stroom (Van Gestel 1996). Voor de problemen zijn de volgende vragen voor het onderzoek relevant (Van Gestel 1994, p.22 ): Voor welke problemen moet de gezondheidsnota een oplossing bieden? In hoeverre bestonden er (intern) concurrerende visies op de problemen? Hoe verliep de erkenning van de problemen? De alternatievenstroom: Kingdon omschrijft de stroom met alternatieven als een oersoep waarin allerlei ideeën en oplossingen een weg zoeken (1984, p.122). Er is een heel circuit met deskundigen: onderzoekers, adviseurs, academici, planners etc. die zich bezig houden met de ingrediënten van deze oersoep (Kingdon 1984, p. 122). De alternatieven worden door de deskundigen met elkaar geconfronteerd en gecombineerd. Het gaat hierbij vaak om het opnieuw formuleren van bekende elementen, waaraan eventueel nieuwe elementen worden toegevoegd tot een nieuw voorstel (Van Gestel 1996). Er vindt vervolgens een selectieproces plaats waarbij de alternatieven aan de hand van een drietal criteria worden beoordeeld. Ten eerste dienen de alternatieven technisch uitvoerbaar te zijn (Kingdon 1984); daarnaast dienen ze aan te sluiten bij de dominante waardepatronen onder de deskundigen (Van Gestel 1996); en ten slotte dient er geanticipeerd te worden op eventuele toekomstige belemmeringen (bijvoorbeeld financieel) (Kingdon 1984). De oplossingen die dit selectieproces overleven komen uiteindelijk op de beleidsagenda. Ook het ‘softening up’ van mogelijke alternatieven door entrepreneurs vergroot de overlevingskans van een voorstel. Hiermee doelt Kingdon op het oplaten van proefballonnetjes, het in de week leggen van plannen en het promoten van alternatieven. Op basis van bovenstaande uiteenzetting over de alternatievenstroom zijn de volgende vragen geformuleerd voor het onderzoek (Van Gestel 1994, p. 24 ): Hoe verliep het proces van generen van beleidsalternatieven? Welke beleidsalternatieven zijn in overweging genomen?

16


-

Hoe verliep de acceptatie (consensus) van de gekozen beleidsalternatieven? Hoe zijn de alternatieven te karakteriseren in relatie tot de door Kingdon genoemde overlevingscriteria voor een beleidsvoorstel?

De politiek-bestuurlijke stroom Kingdon onderscheidt drie componenten in de politiek-bestuurlijke stroom: (Van Gestel 1996, p. 213-215). De eerste component is het nationale politieke klimaat. Een groot deel van een bevolking denkt vaak gezamenlijk langs bepaalde lijnen. De ideeën en waarden die op een gegeven moment heersen in een samenleving worden aangeduid met de term publieke opinie; deze oefent belangrijke invloed uit op de agenda (Kingdon). Een tweede component in de politiek-bestuurlijke stroom zijn de georganiseerde politieke krachten. Dit betreft met name de belangengroeperingen, zoals het RPCP. De indruk die beleidsmakers hebben van de balans tussen steun en oppositie van deze groeperingen speelt vaak een belangrijke rol bij de afweging van alternatieven. Als derde kunnen de politici en ambtenaren in het overheidsapparaat genoemd worden. De veranderingen van beleidsprioriteiten als gevolg van wisselingen van personen op sleutelposities, heeft een directe invloed op de richting van de stroom. Daarnaast acht Kingdon het proces van strijd tussen ambtelijke instanties om behoud of uitbreiding van hun bevoegdheden eveneens van belang. In tegenstelling met de alternatievenstroom, staat in de politiek-bestuurlijke stroom niet de rationele afweging centraal, maar de consensusvorming (Van Gestel 1996). Door middel van arenastrategieën en onderhandeling trachten de actoren een zo’n goed mogelijk resultaat te realiseren (Koppenjan 1993). De belangrijkste vragen voor het onderzoek naar de politiek-bestuurlijke stroom zijn (Van Gestel 1994, p. 27 ): In hoeverre speelde het politiek-bestuurlijke klimaat een rol bij de totstandkoming van het beleid naar de gezondheidsnota? Beïnvloedde de wisseling van sleutelfiguren (bijvoorbeeld door verkiezingen, of nieuwe beleidsmedewerkers) het beleidsproces? Speelden de georganiseerde politieke krachten (belangenverenigingen) een belangrijke factor in het beleidsproces? In hoeverre was er sprake van competitie of juist desinteresse bij de verdeling van de competentie tussen verschillende ambtelijke actoren? De policy windows Policy windows zijn kansen om een koppeling te realiseren tussen de drie verschillende stromen, waardoor nieuw beleid ontstaat (Kingdon 1984). Zoals al is aangegeven zijn deze kansen schaars, en blijven de policy windows meestal niet lang open. De aanleiding voor het ontstaan van een open policy window is te vinden in een verandering binnen de problemenstroom (bijvoorbeeld crisis) of de politiek-bestuurlijke stroom (bijvoorbeeld nieuwe regering) (Van Gestel 1996). Door een dergelijke verandering komen de stromen ‘nader tot elkaar’, waardoor een koppeling mogelijk wordt. De stroom met alternatieven staat normaal gesproken dus niet aan de basis van een policy


17

window, een verandering in de problemenstroom - of de politiek-bestuurlijke stroom staat dat wel. Kingdon noemt een vijftal redenen waarom een policy window zich weer sluit. Ten eerste kan het zijn dat de actoren menen dat het probleem is opgelost. Daarnaast kan het zo zijn dat deze participanten geen actie ondernemen. Als derde noemt Kingdon het verdwijnen van de aanleiding voor het openen van de policy window. De vierde reden is het verdwijnen van cruciale actoren, die het window hadden geopend. En als laatste wordt de afwezigheid van een geschikt alternatief genoemd. Benadrukt moet worden dat een koppeling voor een groot deel afhankelijk is van een entrepreneur. De percepties van deze persoon bepalen in hoge mate of er een koppeling plaatsvindt; zo ja, wanneer deze plaatsvindt; en ten slotte in welk beleid dit resulteert. Op basis van bovenstaande schets van de policy windows, worden de volgende vragen voor het onderzoek geformuleerd (Van Gestel 1994, p. 29): Op welke momenten ging er een policy window open en wat was de aanleiding? Welke persoon trad als entrepreneur op, waardoor policy windows zich opende, en op welke wijze gebeurde dit?

18


4

Beleidskader De Wet collectieve preventie volksgezondheid (Wcpv) stelt de gemeenteraad sinds 1990 verantwoordelijk voor de gezondheidszorg van zijn burgers. In 1995 werd echter door de inspectie geconstateerd dat er sprake was van gebrekkige gemeentelijke betrokkenheid bij de collectieve gezondheidszorg (Kamerbehandeling). Als reactie hierop stelde de minister de Commissie Lemstra in, die vervolgens een aantal aanbevelingen deed om het lokale gezondheidsbeleid te versterken. Het actieprogramma Versterking gemeentelijk gezondheidsbeleid en het daaruit voortvloeiende Nationaal Contract Openbare gezondheidszorg (zie bijlage 1) hebben op de aanbevelingen van de Commissie Lemstra voortgeborduurd. Uiteindelijk mondde dit hele traject uit in een wijziging van de Wcpv in April 2002. De voornaamste verandering in deze wet betreft de nieuwe regel dat gemeenten vanaf 1 juli 2003 verplicht om de vier jaar een lokale gezondheidsnota dienen vast te stellen. De inhoud van de gewijzigde Wcpv, en de Memorie van toelichting vormt het onderwerp van dit hoofdstuk. Ook de financiële consequenties voor gemeenten zullen in de laatste paragraaf kort worden toegelicht. In bijlage 1 zijn de wettelijke taken van gemeenten voor de collectieve preventie volksgezondheid op een rij gezet.Ook de Memorie van Toelichting, en de financiële regelgeving zijn daarbij weergegeven.

4.1

Wet collectieve preventie volksgezondheid De gewijzigde Wcpv bevat een aantal nieuwe regelingen. De belangrijkste daarvan, vanuit het perspectief van dit onderzoek, is de eis dat gemeenten vanaf 1 juli 2003, om de vier jaar een gezondheidsnota moeten vaststellen. In deze nota dient men ten miste aan te geven hoe de taken zoals die in de Wcpv staan omschreven worden uitgevoerd. Naast deze ‘eis’ verlangt het Rijk echter meer met betrekking tot de invulling van de gezondheidsnota. De Memorie van Toelichting geeft hierover uitsluitsel en vormt daarom het onderwerp van de volgende paragraaf. De overige meer specifieke nieuwe regelingen in de Wcpv komen deels overheen met de taakomschrijvingen uit het ‘oude’ besluit Wcpv. In bijlage 1 zijn de algemene en specifieke gemeentelijke taken uit de gewijzigde Wcpv opgenomen. Daarbij is aangegeven wat in ieder geval van de gemeenten wordt verwacht op de volgende terreinen: onderzoek naar de gezondheidssituatie van de bevolking; bevorderen van medisch-milieukundige zorg; bevorderen van technische hygiënezorg; bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg; zorgdragen voor de uitvoering van de infectieziektebestrijding; zorgdragen voor de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg. De gemeentelijke taken op deze terreinen vallen buiten het kader van dit onderzoek. Deze taken worden namelijk grotendeels door de GGD uitgevoerd.


19

De Wet collectieve preventie volksgezondheid biedt dus weinig houvast voor de invulling van de gezondheidsnota. Uit de volgende paragraaf zal blijken of de Memorie van Toelichting bij de Wcpv dat wel doet. 4.2

Memorie van Toelichting De Memorie van Toelichting bij de wijziging van de Wet collectieve preventie volksgezondheid, verschaft veel aanvullende informatie betreffende de lokale gezondheidsnota. De informatie uit de toelichting die ik voor dit onderzoek als relevant heb bestempeld is terug te vinden in bijlage 1. In deze paragraaf zal ik me beperken tot de kern daarvan. Omdat gezondheidszorg het beste werkt langs korte lijnen, dient het vooral lokaal georganiseerd te worden. Dit is de reden waarom er gekozen is voor het principe van gemeentelijke beleidsvrijheid, maar ook voor de gemeentelijke verantwoordelijkheid (MT). Het maakt daarbij niet uit welke organisatie de Wcpv taken feitelijk uitvoert. De regierol dient door deze regeling weer sterk in handen te komen van de gemeenten. Zij wordt immers geacht om zorg te dragen voor de continuïteit, samenhang, en afstemming binnen de collectieve preventie, met de curatieve gezondheidszorg en met het gemeentelijk beleid op andere terreinen (Wcpv). Vooral deze samenwerking over de grenzen van de verschillende deelterreinen van de gezondheidszorg en sociale zorg vormt de kern van de Wcpv (MT). Het beleid op het gebied van de openbare gezondheidszorg dient vervolgens vastgelegd te worden in een gezondheidsnota. De Memorie van Toelichting hierover: ‘Het beleid moet meer omvatten dan uitvoering van de Wcpv door de GGD. Het vormt onderdeel van het lokale politieke debat en dient afgestemd te worden met andere gemeentelijke beleidsonderwerpen (wonen, werken, verkeer, sociale zekerheid, onderwijs, welzijn).’ Wat het beleid precies meer moet omvatten wordt overgelaten aan de gemeenten zelf. De beleidsvrijheid wordt hierdoor nogmaals onderstreept. Samenwerking met buurgemeenten, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiënten/consumentenorganisaties ligt voor de hand. De samenwerking met buurgemeenten kan bijvoorbeeld vorm krijgen door gezamenlijk een regionale nota op te stellen (met eventueel een lokale paragraaf), aldus de toelichting. Tevens kan de nota een gezamenlijk product zijn van in een GGDregio samenwerkende gemeenten. In een dergelijke regionale benadering is het belangrijk dat de specifieke lokale kenmerken verwerkt worden in de op te stellen nota lokaal gezondheidsbeleid. Een laatste aspect uit de Memorie van Toelichting (MvT) is de landelijke gezondheidsnota. Deze nota dient om de vier jaar te verschijnen, ruim voor de voor gemeentelijke nota’s vastgestelde datum. Gemeenten kunnen dan tijdig de inhoud van de landelijke nota tot zich nemen, en hiermee hun voordeel doen. De eerste landelijke nota gezondheidsbeleid was gepland voor medio 2002. Maar omdat deze tot op heden (mei 2002) nog niet is verschenen en voorlopig ook nog op zich zal laten wachten (aldus een beleidsmedewerker van het Ministerie van VWS) missen de gemeenten een belangrijke informatie-

20


bron. De oorzaak is te vinden in de kabinetswisseling: ‘Omdat een nieuwe bewindspersoon een volledig andere stempel op het preventiebeleid zal kunnen zetten, wachten we voorlopig af’ (beleidsmedewerker VWS). Het probleem met deze redenering is dat iedere nota een flinke incubatietijd heeft, waardoor men in de uitvoering altijd achterloopt op de politieke besluitvorming. Het is bijna altijd zo dat tegen de tijd dat een nota ten uitvoer wordt gebracht, er al weer belangrijke politieke verschuivingen hebben plaatsgevonden. In het geval van de landelijke gezondheidsnota is dit niet anders. De verwachting is dat de landelijke nota ergens in november zal verschijnen (informatie oktober 2002). Zoals zal blijken in de volgende paragraaf heeft de kabinetswisseling ook zijn invloed op de financiële kant van de gewijzigde Wcpv. 4.3

Financiële wetgeving Omdat de wetswijziging, behoudens de uitbreiding van de jeugdgezondheidszorg waarvoor geld is vrij gemaakt, geen extra taken voor gemeenten met zich meebrengt, wordt er tot op heden uitgegaan van de ‘oude’ financiële situatie (MvT). Er staan voor gemeenten ook een tweetal mogelijkheden open om extra financiële middelen te bemachtigen.Ten eerste is er bij de Zorgnota 2001 een structureel bedrag beschikbaar gesteld voor extra activiteiten door de consultatiebureaus (MvT). Daarnaast bestaat er sinds November 2000 een Stimuleringsfonds voor de openbare gezondheidszorg (Oprichting SSOG 2000), waarop aanspraak kan worden gemaakt voor innovatieve projecten op het terrein van de bevordering en de bescherming van de volksgezondheid. Een van deze innovatieve projecten betreft de gemeentelijke gezondheidsnota. Het stimuleringsfonds stelt geld ter beschikking voor de ondersteuning van de gemeenten bij het opstellen van een lokale nota. De gemeenten hebben daarnaast de mogelijkheid om de GGD een ondersteunende en adviserende rol te laten vervullen. De VNG en GGD Nederland hebben voorafgaand aan de kamerbehandeling van de Wcpv hun standpunt kenbaar gemaakt: ‘Er moet meer geld bij!’ (Nieuwsbrief Vogz 2002). Ze verwachten dat de basistaken, zoals deze zijn genoemd in de wet, aanzienlijke meerkosten met zich meebrengen voor gemeenten. Ook de beleidsmedewerkers van de bij het onderzoek betrokken gemeenten bevestigen dit beeld. Er zijn naar hun mening te weinig extra middelen vrij gemaakt om een goede, breed georiënteerde nota op te stellen, laat staan om hier een goede uitvoering aan te geven. Tijdens de behandeling van de Wcpv in de Tweede Kamer reageerde Minister Borst op vragen uit de kamer die betrekking hadden op de financiering (Nieuwsbrief VOGZ 2002). Zij verwees naar een onderzoek dat gaande is naar de kosten van de uitvoering van de wettelijke taken en deelde mee dat ook naar haar mening hiervoor meer geld beschikbaar moet komen. Zij laat het nemen van een besluit over eventuele extra financiële middelen echter over aan de bewindslieden in de nieuwe regeerperiode. Deze nieuwe regering heeft inmiddels aangegeven geen of weinig extra middelen uit te willen geven aan de zorg. Of dit ook opgaat voor het meer specifieke Stimuleringsfonds is nog onduidelijk. Voorlopig lijken gemeenten er maar vanuit te moeten gaan dat er geen extra financiële middelen ter beschikking worden gesteld.


21

5

De resultaten van het onderzoek In dit hoofdstuk beschrijven we op welke wijze gemeenten invulling trachten te geven aan de wettelijke plicht om een lokale gezondheidsnota vast te stellen. Daarnaast komen ook onderwerpen aan bod die zijn gerelateerd aan de gezondheidsnota, zoals de rol van de GGD, de regiovisie, en de vermaatschappelijking van zorg.

5.1

Mening over Wcpv Over het algemeen is de mening van de geïnterviewde beleidsmedewerkers over de gewijzigde Wcpv positief te noemen. Zes van de acht geïnterviewden geven te kennen dat de verplichte lokale gezondheidsnota mooie kansen biedt om een brede visie te ontwikkelen en deze vast te leggen in een nota. De andere twee beleidsmedewerkers zien de nota vooral als weer een nieuwe verplichting waaraan men moet voldoen, maar waarvoor nauwelijks tijd beschikbaar is. Als motieven voor/tegen een verplichte lokale nota zijn door de beleidsmedewerkers vele argumenten genoemd. De belangrijkste daarvan zal ik nu kort toelichten. Voordelen Wcpv Prioriteittoekenning aan gezondheidsnota. De meeste beleidsmedewerkers geven aan dat de grootste winst die de gewijzigde wet met zich meebrengt het toekennen van prioriteit aan de collectieve gezondheidszorg is. Omdat het een wettelijke verplichting betreft moeten de politieke actoren (wethouders) wel een visie ontwikkelen en deze vastleggen in een nota. Het creëren van integraal beleid. De lokale gezondheidsnota’s lenen zich uitstekend voor het creëren van een breder beleid, waarbij ook andere terreinen (vb. wonen, werken) aan bod komen. Versterken regierol van gemeenten. Omdat de gewijzigde Wcpv gemeenten nog nadrukkelijker verantwoordelijk stelt voor het collectieve gezondheidsbeleid dan voorheen, is de verwachting dat gemeenten de touwtjes weer wat sterker in eigen handen gaan nemen. Interactief, intergemeentelijk en intragemeentelijk beleid. Met andere woorden, de nota als middel om burgers bij het beleid te betrekken, samen te werken met andere gemeenten en samen te werken met andere terreinen binnen de eigen gemeenten. Verhoogt de transparantie. Door het lokale gezondheidsbeleid en het beleid op aanverwante terreinen bij elkaar op papier te zetten, ontstaat een hogere mate van transparantie. Beleidsruimte in de wet. Gemeenten kunnen voor een groot deel zelf bepalen welke speerpunten in de gezondheidsnota prioriteit krijgen omdat de Wcpv in grote mate beleidsvrijheid verleent. Dit is in de visie van de beleidsmedewerkers essentieel om tot goed lokaal beleid te komen.

22


Nadelen Wcpv Teveel beleidsvrijheid voor gemeenten. Om te voorkomen dat bepaalde gemeenten zich er te gemakkelijk vanaf maken, dienen in de wet meer eisen te worden vastgelegd. Ook een duidelijke terreinafbakening zou daarbij gewenst zijn. Gemeenten weten dan beter wat van hen wordt verwacht. Tekort aan invloed. In het brede krachtenveld dat bestaat rond de gezondheidszorg is de gemeente slechts een van de spelers. De gewenste regierol is niet altijd waar te maken door een tekort aan beïnvloedingsmogelijkheden van andere actoren in het veld die onafhankelijk van een gemeente kunnen acteren. Praktische bezwaren. Veel geïnterviewden weten te melden dat er een gebrek aan middelen en tijd bestaat om een nota op te stellen. Er is vaak een tekort aan menskracht (met specifieke kennis), en vooral bij de kleinere gemeenten een tekort aan financiële middelen om de plannen ook daadwerkelijk uit te voeren. (Ogenschijnlijke) tegenstrijdigheden Opmerkelijk in bovenstaande opsommingen van voor- en nadelen is een tweetal tegenstrijdigheden. Ten eerste wordt de grote mate van beleidsvrijheid door de ambtenaren zowel positief als negatief ervaren. Enerzijds is men van mening dat door een hoge mate van beleidsvrijheid, eenvoudiger lokale prioriteiten kunnen worden gesteld. Anderzijds ontstaan er door deze vrijheid mogelijkheden voor gemeenten om voor een minimale variant te kiezen. Met dit laatste argument wordt vooral gewezen naar andere gemeenten, die het in de ogen van de geïnterviewden ‘minder doen’. Het tweede punt van discussie is de gemeentelijke regierol. Door de ‘verzwaring’ van de gemeentelijke verantwoordelijkheid in de Wcpv, is de verwachting dat de regierol door de gemeenten weer wat sterker naar zich toegetrokken wordt. Tegelijkertijd constateert een aantal beleidsmedewerkers dat het in praktijk moeilijk is om te sturen, want men is afhankelijk van een groot aantal actoren in de zorgsector. De regierol is dus gewenst, maar niet makkelijk waar te maken. Uit deze paragraaf blijkt dat de beleidsmedewerkers de wijziging van de Wcpv als een redelijk positieve ontwikkeling ervaren. De volgende vraag is of dit ook in de praktijk tot uiting komt. 5.2

Huidige stand van zaken wettelijke invulling In deze paragraaf wordt beschreven op welke wijze gemeenten momenteel invulling geven aan de gezondheidsnota. De meest opvallende constatering is dat van de onderzochte gemeenten slechts één gemeente al over een gezondheidsnota blijkt te beschikken. De aanleiding voor deze nota lag echter niet bij de wettelijke verplichting maar in een ‘traditie’. Deze was al in het begin van de jaren ’90 ontstaan bij deze gemeente, en heeft in de loop van de jaren al geresulteerd in een drietal gezondheidsnota’s.


23

Een viertal andere gemeenten hebben in samenwerking met de GGD een startnotitie ontwikkeld waaraan een plan van aanpak en een tijdspad is verbonden. Het ontwikkelen en vaststellen van een visie (de eerste stap in het proces) zal komend najaar (door de meeste gemeenten individueel) worden afgerond. De overige drie gemeenten in het onderzoek hebben nog niks op papier staan, en bevinden zich nog in de oriëntatiefase. Tabel: Huidige stand van zaken Notitie gereed 1 gemeente

Startnotitie 4 gemeenten

Oriëntatiefase 3 gemeenten

Lokaal of subregionaal? Vier gemeenten hebben er voor gekozen om op subregionaal niveau een nota op te stellen met een aantal buurgemeenten. Het betreft hier qua inwonersaantal de kleinere gemeenten binnen het onderzoek. Door praktische omstandigheden blijken zij vaak niet in staat om een individuele gezondheidsnota te creëren. De mogelijkheid tot regionale samenwerking is in de Memorie van Toelichting bij de Wcpv terug te vinden. Een mogelijk nadeel van een dergelijke opzet is dat het lokale aspect naar de achtergrond kan verdwijnen. Weliswaar geven de beleidsmedewerkers aan dat er ook lokale speerpunten aan de regionale nota’s zullen worden toegevoegd, maar zij merken vervolgens op dat dit naar verwachting zeer beperkt zal zijn. Ook de andere vier gemeenten die bij het onderzoek zijn betrokken werken regelmatig samen met gemeenten uit de directe omgeving op het gebied van de zorg. Maar zij geven toch de voorkeur aan het zelfstandig opstellen van een lokale gezondheidsnota. ‘Door een nota zelfstandig op te zetten leren we meer dan van meeliften met een buurgemeenten’, aldus een beleidsmedewerker. Daarnaast is een lokale nota beter uitvoerbaar dan een regionale nota, omdat de laatste eerst weer naar het lokale niveau moet worden vertaald. Karakter van de nota’s Slechts twee van de acht gemeenten lijken de invulling te geven aan de gezondheidsnota zoals deze in de Memorie van Toelichting bedoeld is. De nota’s van deze twee gemeenten worden naar verwachting breed opgezet, zullen een integraal karakter hebben, en worden interactief tot stand gebracht. De zes andere gemeenten kiezen in eerste instantie voor een engere benadering, waarbij naast de gezondheidszorg weinig andere domeinen aan bod zullen komen. Interessant is dat ook de gemeente die al over een gezondheidsnota beschikt tot deze groep behoort. Door de betreffende ambtenaar wordt aangegeven dat de opzet in eerste instantie heel breed van aard was, maar dat hierop is terug gekomen toen bleek dat een brede aanpak in de praktijk moeilijk te realiseren is. ‘De verwachtingen van bijvoorbeeld het RPCP zijn zo hoog, dat deze moeilijk waar te maken zijn.’ Een meer ‘realistische aanpak’ met een duidelijke afbakening, heeft uiteindelijk bij deze gemeente de voorkeur gekregen.

24


Van de andere vijf gemeenten die (naar verwachting) een engere benadering zullen hanteren, zijn er drie waarvan de beleidsmedewerkers eigenlijk een bredere insteek prefereerden. Praktische haalbaarheid heeft er toe geleid om in eerste instantie te kiezen voor een engere benadering. De beleidsmedewerkers van de twee gemeenten die dan nog overblijven zijn niet voornemens om op dit moment prioriteiten toe te kennen aan het opstellen van een nota lokaal gezondheidsbeleid. Het raamwerk zal eerst moeten worden aangegeven door de politiek. De problematiek van de kleine gemeenten De kleine gemeenten in het onderzoek zijn beperkt in hun mogelijkheden, als gevolg van een aantal zaken die in deze paragraaf worden toegelicht. De omvang van een gemeente (naar aantal inwoners) bepaalt in grote mate de samenstelling van het takenpakket van de beleidsmedewerkers. Hoe kleiner de gemeente, hoe breder het takenpakket is. Medewerkers van de kleine gemeenten zijn dan ook te typeren als generalisten. Kennis en ondersteuning wordt vaak buiten de gemeentelijke organisatie ingekocht, in casu de GGD. De hoeveelheid beschikbare GGD-uren is afhankelijk van de omvang van de gemeente. Hoe kleiner de gemeente (inwoners) des te minder uren er beschikbaar zijn. Vanwege deze rekeneenheid hebben grote gemeenten meer uren GGD, terwijl juist op een aantal specifieke onderdelen de kennis bij kleinere gemeenten ontbreekt. Mede om deze reden werken gemeenten vaak op subregionaal niveau samen. Door bundeling van uren beschikken de gemeenten eerder over voldoende adviesuren van de GGD om tot een regionale nota te komen. Dit brengt twee problemen met zich mee. Het eerste probleem is, zoals al eerder genoemd, dat ervoor gewaakt dient te worden dat het lokale aspect van de gezondheidsnota niet uit het oog verloren raakt. Het tweede probleem betreft de regierol. Daar waar gemeenten in een (sub)regionaal samenwerkingsverband deelnemen zullen heldere afspraken gemaakt moeten worden over wie stuurt, wie uitvoert en wie eindverantwoordelijk is. Zowel voor de opzet als de uitvoering van een brede nota zijn weinig financiële middelen beschikbaar. De kans dat er vanuit het Rijk in het kader van de Wcpv nog extra geld richting de gemeenten wordt geschoven lijkt uiterst gering. De lokale politiek zal, indien zij een brede gezondheidsnota wenst, uit eigen middelen geld vrij dienen te maken. Vaak ligt de prioriteit over het algemeen bij andere onderwerpen dan de lokale gezondheidszorg. De zorg is meestal geen ‘big issue’ in de Gemeenteraad. 5.3

De rol van de GGD De GGD speelt een belangrijke rol bij de totstandkoming van de lokale gezondheidsnota’s. De GGD Hart voor Brabant heeft een raamwerk voor een basisnotitie opgesteld. De GGD Rivierenland heeft een regionale startnotitie voor gemeentelijk gezondheidsbeleid geproduceerd waarin wordt omschreven wat van gemeenten wordt verwacht. Zeven van de acht gemeenten maken gebruik van een van beide stukken. In dit gedeelte wordt met name de werkwijze van de GGD Hart voor Brabant beschreven omdat de meeste gemeenten vallen binnen het werkgebeid van deze GGD.


25

De GGD Hart voor Brabant is zich terdege bewust van haar eigen positie in een politiek-bestuurlijke context en de diversiteit aan verantwoordelijkheden in de totstandkoming van de gemeentelijke gezondheidsnota’s. De rol van de GGD laat zich het beste typeren als een ondersteunende en adviserende rol. Te allen tijde draagt de gemeente de regierol en is eindverantwoordelijk voor de uiteindelijke inhoud van de notitie. Bij de totstandkoming van de gezondheidsnota kan de inbreng van de GGD echter van gemeente tot gemeente verschillen. In sommige gemeenten zal de GGD een bescheiden ondersteunende of adviserende functie hebben terwijl in andere gemeenten de rol van de GGD een ‘pushende’ functie kan hebben. Het procestraject en de mogelijkheden tot interactie met diverse belangengroeperingen zijn daarbij afwegingen die door het gemeentebestuur gemaakt dienen te worden. De GGD Hart voor Brabant is overigens voorstander van een interactief proces en heeft hiermee goede ervaringen opgedaan in een aantal gemeenten. Ter voorkoming van het ‘opnieuw uitvinden van het wiel’ heeft de GGD een basisnotitie gemaakt. Met name de eerste hoofdstukken zijn tijdsbesparend voor de gemeenteambtenaren omdat hierin het wettelijk kader en relevante achtergrondinformatie wordt beschreven. Vrijwel elke notitie begint normaliter met het schetsen van dit kader. Nadrukkelijk stelt de GGD Hart voor Brabant dat zij niet de aangewezen organisatie is om de notitie lokaal gezondheidsbeleid te schrijven. Op het moment dat een gemeente of een samenwerkingsverband tussen gemeenten over onvoldoende capaciteit beschikt, dan kan men wel een beroep doen op de GGD door het inhuren van extra capaciteit. Daarbij kunnen afspraken gemaakt worden dat de GGD nauw betrokken is bij het opstellen van de notitie. Echter, de verantwoordelijkheid voor het eindproduct ligt bij het gemeentebestuur. De GGD Hart voor Brabant beschikt over veel relevante informatie over de gezondheidstoestand van de bevolking binnen haar werkgebied. Deze informatie wordt vanzelfsprekend ter beschikking gesteld aan de gemeenten. Echter, bij de totstandkoming van de notitie lokaal gezondheidsbeleid is het putten uit andere bronnen naast de informatiebronnen van de GGD van belang. De GGD Hart voor Brabant wijst de gemeenten er dan ook op dat informatiebronnen van de thuiszorg, huisartsen, verpleeg- en verzorgingshuizen en dergelijke een belangrijke aanvulling kunnen zijn. 5.4

26

Verhouding gemeentelijk beleid met regiovisie De regiovisie is naast de GGD-gegevens een andere belangrijke informatiebron, met name de regiovisie verzorging en verpleging en de regiovisie geestelijke gezondheidszorg. De ervaringen van de beleidsmedewerkers met de regiovisie zijn zeer wisselend. Een drietal van hen geeft aan zelf betrokken te zijn bij de ontwikkeling van de regiovisie. Zij gebruiken de regiovisienota’s dan ook regelmatig, maar halen daarnaast ook veel nuttige informatie uit de overlegsituaties zelf. De andere bij het onderzoek betrokken beleidsmedewerkers tonen minder enthousiasme voor de regiovisie. Zo zijn twee medewerkers van mening dat de regiovisie vaak slecht aansluit bij de specifieke lokale kenmerken. ‘Het is vaak moeilijk om de vertaling te maken van het regionale naar het lokale niveau.’ Ook een tekort aan concrete sturingsinstrumenten wordt daarbij aangekaart. De regiovisie verleent onvoldoende handvatten waarmee de ambtenaren kunnen sturen. Een diepgaande analyse waarbij de complete


problematiek van de regiovisie wordt blootgelegd, valt buiten het kader van dit onderzoek. Duidelijk is wel dat in de nabije toekomst de afstemming tussen de lokale gezondheidsnota’s en de regiovisies noodzakelijk is. Welke consequenties dit heeft voor beide documenten is vooralsnog niet helder. 5.5

Vermaatschappelijking van zorg In dit onderzoek is eveneens gevraagd naar de visie van de beleidsmedewerkers over het containerbegrip ‘vermaatschappelijking van zorg’. Alle ambtenaren beschouwen de vermaatschappelijking van zorg en de extramuralisering die daaraan wordt gekoppeld in beginsel als een wenselijke ontwikkeling: ‘Het idee is prachtig.’ Uit het grote aantal belemmeringen dat vervolgens wordt genoemd, blijkt dat de praktijk echter weerbarstig is. De belangrijkste belemmeringen van de medewerkers worden hieronder kort weergeven: Wel verschuiving van zorg maar niet de middelen. Gemeenten worden geacht om een breed scala aan zorgvoorzieningen op wijkniveau tot stand te brengen. Maar daarvoor is ze afhankelijk van een groot aantal zorgaanbieders en verzekeraars, die zich moeilijk laten beïnvloeden. Extramuralisering (vooral van psychiatrische patiënten) geeft neveneffecten in de vorm van bijvoorbeeld mogelijke overlast. De gemeenten staan (of voelen) zich vaak machteloos als zij hiertoe actie willen ondernemen. Capaciteit om te handhaven en te investeren in een wijk is er vaak niet. Tekort aan geschikte woonlocaties in de wijken. Er ontstaan problemen wanneer mensen in een woning terecht komen die niet voor hen geschikt is. Dit geldt zeer zeker voor mensen met een verstandelijke of lichamelijke handicap. Individuen zijn vaak niet goed in staat om zorg in te kopen. Hier is een rol weggelegd voor de patiënten en consumenten organisaties, zoals het RPCP. Het betreft hier geen probleem voor de gemeente zelf, maar ze worden wel geconfronteerd met de effecten ervan. Problemen met mantelzorg: kan en wil de omgeving wel hulp bieden aan zorgbehoevenden? Wachtlijsten (voor bijvoorbeeld thuiszorg) maken de extramuralisering onmogelijk. Zolang dit probleem, dat naar mening van een van de ambtenaren vooral een verzekeringskwestie (AWBZ) is, niet is opgelost blijft de vermaatschappelijking van zorg een utopie. Gebrek aan kleinschalige vervangende zorg op wijkniveau. Hiervoor is geen of te weinig geld beschikbaar. Verwachtingen zijn te hoog onder de bevolking en bij organisaties zoals het RPCP. Deze zijn nooit te realiseren. Het is opvallend dat een groot aantal van de opgenoemde bezwaren vragen om een integrale benadering. Het instrument van een integrale notitie lokaal gezondheidsbeleid kan de contouren voor oplossingsrichtingen schetsen. Een goede samenwerking met alle betrokken partijen is essentieel om de vermaatschappelijking van zorg te doen slagen.


27

6

Agendavorming van gemeenten

6.1

Inleiding De agendavorming van gemeenten staat centraal in dit hoofdstuk. In het laatste deel van het theoretisch kader in hoofdstuk 3 is per stroom een aantal vragen geformuleerd, waarop in dit hoofdstuk een antwoord wordt gegeven. Uiteindelijk zal de combinatie van de antwoorden op deze vragen leiden tot een drietal stromenmodellen, die in het hoofdstuk ‘Bevindingen’ zullen worden toegelicht.

6.2

Problemenstroom Voor welke problemen moet de gezondheidsnota een oplossing bieden? Een tweetal beleidsmedewerkers gaf aan het opstellen van de notitie als een probleem te zien. De wettelijke eis om een nota gezondheidsbeleid vast te stellen wordt gezien als een probleem, het kost tijd en geld, en de indruk bestaat bij hen dat niemand op een dergelijke nota zit te wachten. De andere ambtenaren zijn van mening dat er een groot aantal verschillende problemen met de gezondheidsnota kunnen worden aangepakt. Deze problemen zijn onder te brengen in een viertal ‘probleemklassen’: 1 Integratieproblematiek: de verschillende beleidsterreinen worden slecht op elkaar afgestemd. 2 Gebrek aan transparantie: hierdoor is niet meer duidelijk aan te geven wie wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is. 3 Afwezigheid van regierol: door de uitbesteding van een groot aantal gezondheidstaken is de algemene regie naar de uitvoerders verschoven. 4 Specifieke lokale problemen: waaronder bijvoorbeeld het tekort aan huisartsen, geluidsoverlast en de uitwassen van de vermaatschappelijking van zorg. In hoeverre bestonden er (intern) concurrerende visies op de problemen? Bij de meeste gemeenten zijn het uitsluitend de beleidsmedewerkers geweest die zich hebben ontfermd over de gezondheidsnota. Zij zijn dus ook in grote mate bepalend geweest bij de selectie van de problemen. De mogelijkheid bestaat dat er in de toekomst bij een directe confrontatie tussen de beleidsplannen en de gemeenteraad, in sommige gemeenten concurrerende visies ontstaan. De kans hierop lijkt echter gering, omdat de leden van de Raad zich over het algemeen terughoudend opstellen, daar waar het de lokale gezondheidsnota betreft. Hoe verliep de erkenning van de problemen? Hierbij is een tweedeling te maken in enerzijds de actieve, en anderzijds de passieve gemeenten. De beleidsmedewerkers van de passieve gemeenten werden door organisaties zoals de GGD en VNG bewust gemaakt van aankomende wettelijke verplichting. Omdat dit wordt ervaren als een ‘van bovenaf’ opgelegde verplichting kunnen ambtenaren dit om deze reden zien als een probleem.

28


De actieve gemeenten zijn zich al gedurende langere tijd aan het oriënteren op datgene wat komen gaat. De beleidsmedewerkers van deze gemeenten zien de verplichte nota als een aanleiding om een aantal problemen eens grondig aan te pakken. Het betreft hier zeer uiteenlopende lokale problemen, die op verschillende manieren als probleem zijn erkend. 6.3

Beleidsalternatievenstroom Hoe verliep het proces van genereren van beleidsalternatieven? De GGD heeft als adviserend en ondersteunend orgaan alle gemeenten gewezen op de mogelijkheden, maar ook de beperkingen bij de totstandkoming van de nota volksgezondheid. Daarnaast zijn er ook andere organisaties zoals VNG en NSPH die de gemeenten van informatie hebben voorzien. Alle mogelijke alternatieven waren hiermee voorhanden. De gemeenten konden zich beperken tot het maken van een keuze. Welke beleidsalternatieven zijn in overweging genomen? Onderstaande mogelijkheden worden door iedere gemeente in meer of mindere mate bewust afgewogen. Andere alternatieven dan onderstaande zijn eveneens denkbaar, maar niet in de praktijk overwogen en daarom ook niet in dit onderzoek opgenomen. Breedte van de nota. Krijgt de nota een breed karakter waarbij vele beleidsterreinen worden betrokken, of wordt er gekozen voor een enge benadering waarin slechts de door de wet minimaal vereiste taken tot uitdrukking komen. Samenwerking in regionaal verband. Kiezen gemeenten ervoor om een regionale nota te produceren, of wordt de voorkeur gegeven aan een lokale nota. Gebruik GGD kader. Gemeenten kunnen bepalen of ze het GGD voorgestelde kader voor een nota lokaal gezondheidsbeleid wel of niet wensen te gebruiken. GGD ondersteuning. De GGD biedt de mogelijkheid om gemeenten te ondersteunen gedurende het gehele totstandkomingsproces van de nota. Interactief beleid. Wordt de nota op interactieve wijze tot stand gebracht, door belangenverenigingen en de zorgvrager zelf te betrekken bij de besluitvorming, of maakt men als gemeente de keuze om zelf de beslissingen te nemen. Hoe verliep de acceptatie (consensus) van de gekozen beleidsalternatieven? Het gekozen alternatief (een combinatie van keuzen) wordt door de ambtenaren van iedere gemeente breed gedragen (of men tracht deze indruk te wekken). De politieke actoren stemmen meestal in met het door de ambtenaren gekozen alternatief. Hierbij moet bedacht worden dat deze ambtenaren bij voorbaat al een inschatting maken van de kans van slagen van een bepaald alternatief. Er wordt dus al ruimschoots van te voren geanticipeerd op de te verwachten houding van de gemeenteraad. Sommige ambitieuze beleidsmedewerkers proberen daarbij de mening van raadsleden te beïnvloeden, zodat er voldoende draagvlak ontstaat voor het door hen wenselijk geachte alternatief. In het licht van het dualisme binnen het lokale bestuur is


29

het mogelijk dat alvorens concreet aan de slag wordt gegaan met de invulling van de notitie er eerst een kader wordt gevraagd aan de commissieleden c.q. gemeenteraadsleden. Binnen dit kader kunnen de ambtenaren vorm en inhoud geven aan de lokale nota gezondheidsbeleid. Hoe zijn de alternatieven te karakteriseren in relatie tot de door Kingdon genoemde overlevingscriteria voor een beleidsvoorstel? Het selectieproces van de beleidsvoorstellen die al in vroegere stadia zijn overwogen is moeilijk te reconstrueren. De alternatieven die uiteindelijk door de medewerkers van de gemeenten werden afgewogen, hadden de eerste twee selectiecriteria van Kingdon ( te weten de technische uitvoerbaarheid en de dominante waardepatronen van deskundigen) al overleefd. Aan het derde criterium van Kingdon, de eventuele toekomstige belemmeringen (bijvoorbeeld geld/tijd), wordt door het merendeel van de ambtenaren veel waarde gehecht. Vooral bij de kleinere gemeenten is dit criterium van doorslaggevend belang. Door de financiële belemmeringen zijn zij niet in staat om de nota te produceren die zij wensen. 6.4

Politiek-bestuurlijke stroom In hoeverre speelde het politiek-bestuurlijke klimaat een rol bij de totstandkoming van het beleid naar de gezondheidsnota? Voor aanvang van het onderzoek was de verwachting dat de zorgproblematiek, die recentelijk tijdens de landelijke verkiezingen zeer veel aandacht voor zich heeft opgeëist, een belangrijke rol zou spelen bij de totstandkoming van het beleid. Maar bevestiging van deze vermoedens is niet gevonden. De ondervraagde ambtenaren geven te kennen dat de landelijke aandacht weinig impact heeft gehad op de lokale dynamiek. De problemen rond de zorg speelden dan ook in geen vooraanstaande rol tijdens de lokale verkiezingen in de bij dit onderzoek betrokken gemeenten. De leden die daarbij zijn gekozen voor de gemeenteraad, kennen dan ook weinig prioriteit toe aan de lokale gezondheidszorg. Beïnvloedde de wisseling van sleutelfiguren (bijvoorbeeld door verkiezingen, of nieuwe beleidsmedewerkers) het beleidsproces? De recente lokale verkiezingen hebben nogal wat politieke verschuivingen veroorzaakt. Bij een viertal gemeenten is een nieuwe wethouder voor volksgezondheid aangesteld. De effecten hiervan zijn volgens de ambtenaren beperkt gebleven. Eén beleidsmedewerker vertelt dat de nieuwe wethouder een hoger ambitieniveau heeft dan zijn voorganger, waardoor de aandacht voor het gezondheidsbeleid enigszins versterkt zal worden. De wisseling van beleidsmedewerkers heeft in een aantal gevallen wel tot grote veranderingen geleid. Vier ambtenaren bekleden hun huidige functie nog niet langer dan een jaar. In twee gevallen trof men een volledig braakliggend terrein aan. Hier heeft de wisseling van beleidsmedewerker een grote invloed gehad bij de totstandkoming van de nota. Het gaat namelijk in beide gevallen om ambitieuze ambtenaren, die een belangrijke rol spelen (entrepreneur) bij het creëren van een lokale gezondheidsnota.

30


Speelden de georganiseerde politieke krachten (belangenverenigingen) een belangrijke factor in het beleidsproces? De invloed van belangenverenigingen is tot op heden als gering te bestem pelen. Maar omdat de meeste gemeenten nog geen definitieve keuzen hebben gemaakt, zijn er voor de georganiseerde politieke krachten nog mogelijkheden aanwezig. Alle beleidsmedewerkers van de gemeenten die nog een nota dienen vast te stellen staan in meer of mindere mate open voor de participatie van belangenverenigingen in het besluitvormingsproces rond de invulling van de nota. De keuze voor een bepaald alternatief is al aan deze fase voorafgegaan. De belangenverenigingen zijn daarbij bewust buiten de deur gehouden. De meeste beleidsmedewerkers geven de voorkeur aan het vaststellen van een afbakening, voordat de belangenverenigingen participeren in het proces. In hoeverre was er sprake van competitie bij de verdeling van de competentie tussen verschillende ambtelijke actoren? Van competitie tussen de ambtelijke actoren bij het nemen van initiatief is in het geheel geen sprake geweest, omdat de meeste gemeenten maar één beleidsmedewerker voor de gezondheidszorg bezitten. Het ambitieniveau van deze ambtenaren verschilt wel in hoge mate. Twee van de ondervraagde personen kenden weinig prioriteiten toe aan het opstellen van een nota collectieve gezondheidszorg. Twee andere medewerkers blijken over een ijzeren wil te beschikken. Zij zijn zeer gemotiveerd aan de slag gegaan, en zien de wettelijke verplichting vooral als een uitdaging. Zij proberen ook de politieke actoren zoveel mogelijk bij de besluitvorming te betrekken, waardoor er een breder draagvlak wordt gecreëerd. De overige ambtenaren zijn te bestempelen als gematigd ambitieus. Zij zijn gemotiveerd zolang er geen grote hindernissen dienen te worden genomen om het gewenste beleid tot stand te brengen. Op een bepaald niveau lopen zij tegen een muur op van praktische problemen, waar ze moeilijk doorheen komen. Het verschil met de ambitieuze collega’s is dat zij op dit punt gekomen niet zo vast houdend zijn. 6.5

Policy windows Op welke momenten ging er een policy window open en wat was de aanleiding? De aanleiding is in alle gevallen het bij elkaar brengen van de stromen door de entrepreneur. Dit proces heeft zich bij alle gemeenten geleidelijk afgespeeld. Het door Kingdon veronderstelde probleem versterkende effect van bijvoorbeeld een crisis, is in het geval van de lokale gezondheidsnota de deadline 1 juli 2003. De druk wordt langzaam opgevoerd, omdat op dat moment van iedere gemeente verwacht wordt dat zij een nota lokaal gezondheidsbeleid kan presenteren. Het policy window opent zich bij de gemeenten dus geleidelijk. Vanaf het moment dat het raam op een kier staat probeert de entrepreneur de stromen aan elkaar te koppelen. Om de koppeling daadwerkelijk tot stand brengen moet het raam zich eerst nog wat verder openen, en dat gebeurt onder de toenemende druk van de deadline.


31

Welke persoon trad als entrepreneur op, waardoor policy windows zich openden? In bijna alle gemeentehuizen ging het om een ambtelijk initiatief. In één gemeente was er een rol voor de burgemeester weggelegd, als initiatiefnemer. De beleidsmedewerker heeft hier de taak vervolgens op zich genomen. Maar een entrepreneur doet meer dan het initiatief nemen. Het vervullen van een voortrekkersrol in het gehele besluitvormingsproces en het bij elkaar brengen van de ‘stromen’ zijn eveneens kenmerken waaraan een entrepreneur te herkennen is. Het blijken over het algemeen de beleidsmedewerkers te zijn die in eerste instantie in aanmerking komen voor de rol van entrepreneur. De ‘ambitieuze’ ambtenaren weten aan deze rol het beste inhoud te geven. Daar waar de ambtenaren de entrepreneurrol niet oppakken zien we dat de GGD deze functie opgedragen krijgt of wellicht gaat krijgen. De drie verschillende stromenmodellen die in het volgende hoofdstuk worden gepresenteerd, zijn in grote mate gebaseerd op de vraag wie op welke wijze het entrepreneurschap inhoud geeft.

32


7

Bevindingen In dit hoofdstuk zal nader worden stilgestaan bij de bevindingen van dit onderzoek. Aan de hand van de onderzoeksvragen zullen de bevindingen stapsgewijs worden besproken. Deze bevindingen vormen de opmaat voor de aanbevelingen in het volgende hoofdstuk. Vraag 1

Aan welke wettelijke taken op het gebied van het lokale gezondheidsbeleid en in het bijzonder de lokale gezondheidsnota, dienen gemeenten te voldoen?

In het hoofdstuk ‘Beleidskader’ zijn de Wcpv met haar Memorie van Toelichting en de financiële wetgeving de revue gepasseerd. De Wcpv bevat een bepaling waardoor gemeenten verplicht zijn om vanaf 1 juli 2003, om de vier jaar een gezondheidsnota vast te stellen. In deze nota dient men onder andere aan te geven op welke wijze er invulling wordt gegeven aan de wettelijke specifieke deeltaken, die in de Wcpv genoemd worden. Maar er wordt meer verwacht van gemeenten, zo blijkt uit de Memorie van Toelichting bij de Wcpv. De regierol dient sterker in handen te komen van de gemeenten. De nota dient te worden afgestemd met andere beleidsonderwerpen en op een interactieve wijze tot stand te komen. Het betreft hier slechts wensen en geen eisen. Gemeenten zijn dus grotendeels vrij om een invulling aan de nota te geven, alleen de taken ten behoeve van de collectieve preventie moeten verplicht worden opgenomen. Daarnaast geeft de Memorie van Toelichting aan dat er ook vierjaarlijks een landelijke nota gezondheidsbeleid wordt opgesteld, waarin de gewenste richting voor het lokale beleid wordt weergegeven. Deze is echter tot op heden nog niet opgesteld. Wanneer er wel een landelijke nota te verwachten is, is afhankelijk van het politieke klimaat. Er zijn buiten de middelen uit het stimuleringsfonds geen extra bronnen van inkomsten voor de gemeenten beschikbaar om invulling te geven aan de nota. Het geld uit het stimuleringsfonds openbare gezondheidszorg wordt grotendeels beschikbaar gesteld aan de GGD, die het vervolgens inzet ten behoeve van de door de gemeenten gevraagde vormen ondersteuning en advisering. Vraag 2:

Op welke wijze geven gemeenten momenteel invulling aan deze wettelijke taken?

Slechts één gemeente blijkt al over een lokale gezondheidsnota te beschikken. De andere zeven bevinden zich nog in de oriëntatiefase of hebben net een startnotitie ontwikkeld. De helft van de gemeenten hebben ervoor gekozen om de nota in regionaal verband, in samenwerking met de GGD op te zetten. Via een bundeling van uren ontstaan schaalvoordelen voor de samenwerkende gemeenten. Met name binnen de kleinere gemeenten zien we intenties tot samenwerkingsverbanden. Deze gemeenten hebben immers niet voldoende specialistische kennis en financiële middelen in huis om een gedegen invulling te geven aan de lokale gezondheidsnota. De GGD verleent hier ondersteuning en advisering op basis van de wensen en behoeften van de


33

betrokken gemeenten. Een mogelijke consequentie is dat de typische lokale kenmerken niet in een regionale benadering aan bod zullen komen. Daarnaast zal helderheid gecreëerd moeten worden over de invulling van de regiefunctie van de betrokken gemeenten. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat de GGD vanwege haar specifieke kennis en de aanwezigheid van relevante informatiebronnen de eindredactie en eindverantwoordelijkheid voor de notitie op zich neemt. Daarnaast is het voorstelbaar dat in het beleidsvormingsproces het gewicht dat aan een nota lokaal gezondheidsbeleid in het licht van landelijke ontwikkelingen wordt gesteld. Het gegeven dat op landelijk niveau er nog geen document het licht heeft gezien kan de suggestie voeden dat er ‘niet zo hard aan getrokken hoeft te worden’. Een goed voorbeeld doet immers goed volgen. Bovendien plaatsen enkele beleidsmedewerkers kanttekeningen bij de effectiviteit van een integraal opgestelde nota. De pragmatische benadering op de diverse beleidsterreinen heeft er volgens hen toe geleid dat beleid tot op de dag van vandaag tot tevredenheid wordt uitgevoerd. Een nieuw op te stellen nota zal niet leiden tot een kwaliteitsimpuls. Vraag 3

Hoe verhoudt het gemeentelijk beleid zich met de regiovisie en welke invloed heeft de regiovisie op het lokale gezondheidsbeleid?

De invloed van de regiovisie op het gemeentelijk beleid is zeer wisselend. Met name de beleidsmedewerkers die zelf betrokken zijn bij de ontwikkeling van de regiovisie zijn positief gestemd. Ze gebruiken zowel de verschillende regiovisies als de informatie uit de overlegstructuur bij de vorming van het eigen lokale beleid. Een aantal ondervraagde ambtenaren geeft aan dat de vertaling van de regiovisies in lokaal beleid moeizaam verloopt. Wellicht dat met de komst van de nota’s lokaal gezondheidsbeleid er een tweerichtingsverkeer gaat ontstaan tussen de regiovisie en de lokale gezondheidsnota’s. Geen eenzijdige ‘topdown’-benadering waarin de elementen van de regiovisie door dienen te sijpelen naar het lokale niveau, maar een tweezijdige benadering waarbij gegevens van het lokale niveau eveneens input kunnen vormen voor de regiovisie. Hoewel dit op dit moment eveneens mogelijk is, zal met een politiek-bestuurlijk vastgesteld document deze weg eenvoudiger te bewandelen te zijn. Vraag 4

Hoe geven gemeenten momenteel invulling aan de tendens tot vermaatschappelijking van de zorg?

De beleidsmedewerkers beschouwen de vermaatschappelijking van zorg in beginsel als een wenselijke ontwikkeling. Maar er blijken zich binnen de gemeenten nog vele barrières te nemen. Opvallend is dat de belangrijkste belemmeringen juist vragen om een integrale benadering zoals die voor ogen staat in de nota lokaal gezondheidsbeleid. Uit de gesprekken met de gemeentelijke medewerkers is verder gebleken dat men zich vaak wel bezighoudt met de vermaatschappelijking van zorg, maar dat een algemene visie ontbreekt. De gezondheidsnota leent zich bij uitstek om een visie in deze te ontwikkelen en vast te stellen.

34


Vraag 5

Welke factoren bepalen de (te verwachten) diversiteit tussen gemeenten op het terrein van de collectieve gezondheidszorg?

Op basis van de antwoorden op de vragen rond de agendavorming in hoofdstuk 6, heb ik een drietal stromenmodellen geconstrueerd. De toelichting bij deze modellen geeft weer waardoor de gemeentelijke verschillen zijn veroorzaakt. 7.1

De ambitieuze gemeenten Bij het onderzoek zijn twee gemeenten betrokken die ik als een ambitieuze gemeente wil betitelen, daar waar het de lokale gezondheidsnota betreft. Deze ambitie is te herleiden tot de beleidsmedewerker. Deze gemotiveerde ambtenaar heeft in eerste instantie als initiatiefnemer aan de wieg gestaan van de (opzet van een) gezondheidsnota. Vervolgens heeft hij het gehele proces op gang gebracht en voortgetrokken tot en met het moment waarbij de ‘stromen’ aan elkaar worden gekoppeld. Ook uit de keuzen die uiteindelijk zijn gemaakt (of naar verwachting zullen worden gemaakt) blijkt de ambitie van deze entrepreneur. Binnen de stroom met problemen ziet de beleidsmedewerker niet de verplichte nota als het op te lossen probleem, maar het gebrek aan transparantie, de kloof tussen de verschillende beleidsterreinen, en de diverse lokale problemen. De beleidsmedewerker heeft vervolgens als entrepreneur de politieke actoren overtuigd van het belang van een brede lokale gezondheidsnota, waardoor er voldoende middelen zijn vrij gemaakt om deze nota op te stellen en uit te voeren. De oplopende druk bij het College van Burgemeester en Wethouders door de naderende deadline van 1 juli 2003, speelt daarbij vermoedelijk een rol. Daar waar in het verleden geen prioriteit werd gegeven aan het ontwikkelen van een visie voor de openbare gezondheidszorg,wordt dit vanuit wettelijk oogpunt wel een issue. Omdat de entrepreneur een echte lokale nota wil produceren, en daarbij niet afhankelijk wil zijn van de beleidsmedewerkers van buurgemeenten, kan hij ervoor kiezen om in samenwerking met de GGD een lokale nota op te stellen. De inhoud dient integraal te zijn, en op een interactieve wijze tot stand te komen. Onderstaand figuur geeft het stromenmodel van de ambitieuze gemeente weer. De problemen, alternatieven en politiek-bestuurlijke ontwikkelingen waartussen door de entrepreneur een koppeling is aangebracht, zijn in de stromen weergegeven. De dikte van de pijlen geeft daarbij de invloed van de entrepreneur weer.


35

Het stromenmodel van de ‘ambitieuze gemeenten’ Beleidsmedewerker

Politiek-bestuurlijke ontwikkelingen

Politiekeprioriteit door Wcpv Ambitieuze ambtenaren

Problemen

Gebrek transparantie Scheiding beleidsterreinen Lokale problemen Individueel Interactief

Alternatieven

Breed & integraal GGD kader

= open vensters = entrepreneurs Beleidsmedewerker Het stromenmodel: Gebaseerd op Van de Graaf & Hoppe, beleid en politiek, 1989, p.198.

7.2

36

De gemeenten met ‘beperkte mogelijkheden’ Het stromenmodel van de gemeenten met beperkte mogelijkheden, geeft een reconstructie van de werkelijkheid van vooral de kleinere gemeenten weer. De beleidsmedewerkers treden in dit model eveneens als entrepreneur op. Maar, zoals door de pijl in onderstaande figuur tot uitdrukking wordt gebracht, is de invloed die door deze entrepreneurs wordt uitgeoefend beduidend kleiner dan die van de collega’s in het vorige model. De entrepreneurs beschikken niet over voldoende capaciteiten om de gewenste koppelingen tussen de stromen te bewerkstelligen. Hierbij dient aangetekend te worden dat deze koppelingen bij kleinere gemeenten ook moeilijker te maken zijn, omdat er minder middelen beschikbaar zijn. Als belangrijkste problemen worden de specifieke lokale problemen, de kloof tussen de beleidsterreinen, en de gebrekkige regierol genoemd. Dit laatste probleem is veroorzaakt door een grote mate van uitbesteding van de gezondheidstaken. Zowel de GGD als andere instellingen hebben zich in het verleden ontfermd over de van oorsprong gemeentelijke taken, waardoor ook het overzicht naar deze instellingen is verschoven. De entrepreneur in onderstaand stromenmodel slaagt er niet in om de politieke organen te overtuigen van de voordelen die een breed opgezette lokale gezondheidsnota met zich mee brengt. De politieke actoren stellen andere prioriteiten. Vaak wordt op regionaal niveau de samenwerking opgezocht. De GGD kan als adviseur en ondersteuner van dit samenwerkingsverband aansturen op een ontwikkelingsnota, ook wel een groeimodel genoemd.


In een dergelijke nota is in de beginfase het ambitieniveau ‘reëel’ en is de participatie van de zorgvrager en de belangenverenigingen naar verwachting gering. Pas in een later stadium zullen zij in beeld zijn . Het stromenmodel van de ‘gemeenten met beperkte mogelijkheden’ Beleidsmedewerker Politiek-bestuurlijkeontwikkelingen

Geen pol. prioriteit Ambt. Gematigd ambitieus

Problemen

Lokale problemen Gebrekkige regierol Scheiding beleidsterreinen

Alternatieven

Beperkt interactief Regionale samenwerking Ontwikkelingsnota

= open vensters = entrepreneurs

Beleidsmedewerker

Het stromenmodel: Gebaseerd op Van de Graaf & Hoppe, beleid en politiek, 1989, p.198.

7.3

De afwachtende gemeenten’ Deze derde categorie wordt vooral getypeerd door de houding van de beleidsmedewerkers ten opzichte van de gewijzigde Wcpv. De verplichte nota wordt door deze ambtenaren en de politieke actoren als verplichting gezien met een lage prioriteit. De GGD treedt in de praktijk op in de rol van ‘pusher’ die de betreffende gemeenten door het traject begeleidt. De GGD zal in samenwerking met de gemeenten een traject uitstippelen. De GGD speelt een belangrijke rol in dit traject door partijen bij elkaar te brengen, te initiëren en uiteindelijk te schrijven. Er zijn vooraf afspraken gemaakt over elkaars verwachtingen. De beleidslijn van de GGD is hierin altijd dat de eindverantwoordelijkheid voor de inhoud van de nota lokaal gezondheidsbeleid ligt bij het gemeentelijk bestuur. De GGD faciliteert de uitvoering van het proces en de totstandkoming van de nota, maar is nimmer eindverantwoordelijk. Het stromenmodel dat hieronder is weergegeven illustreert de ‘afwachtende gemeenten’, waarbij de GGD dus als entrepreneur optreedt.


37

Het stromenmodel van de ‘afwachtende gemeenten’ GGD Politiek-bestuurlijke ontwikkelingen

Afwachtende politici Afwachtende ambtenaren

Problemen

Verplichte nota

Niet-interactief

Alternatieven

Regionale samenwerking Enge benadering GGD kader en begeleiding

= open vensters = entrepreneurs GGD Het stromenmodel: Gebaseerd op Van de Graaf & Hoppe, beleid en politiek, 1989, p.198.

Uitzondering Een van de gemeenten, die in het onderzoek is betrokken staat buiten de hierboven geschetste stromenmodellen. Het betreft de gemeente die ook in het verleden al een aantal gezondheidsnota’s heeft gerealiseerd. Voor deze gemeente bracht de gewijzigde wet geen veranderingen met zich mee. Dit betekent dat er ook geen agendavormingsproces heeft plaats gevonden, de gezondheidsnota was immers niks nieuws. Een interessant gegeven is dat deze gemeente is teruggekomen op de in eerste instantie ingezette brede benadering van de nota. Gaandeweg concludeerde men dat een dergelijke benadering niet realistisch was, omdat er geen uitvoering aan kon worden gegeven. Een ander opvallend feit is dat deze gem eente als enige aangeeft geen gebruik te maken van het kader van de GGD.

38


8

Aanbevelingen Dit onderzoek is verricht in opdracht van het RPCP-Noordoost Brabant. Zij zijn geïnteresseerd in de wijze waarop gemeenten binnen hun werkgebied anticiperen op de wettelijke verplichting om voor 1 juli 2003 een nota lokaal gezondheidsbeleid te hebben vastgesteld. Het RPCP komt op voor de belangen van de bij hen aangesloten organisaties. Om belangen op een adequate wijze te kunnen behartigen is inzicht in de omgeving waarbinnen het RPCP opereert van belang. In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan voor het RPCP op basis van de bevindingen bij de geïnterviewde gemeenten.

8.1

Zorg als RPCP dat je weet hoe je het spel moet spelen… Om op een effectieve wijze de belangen van de aangesloten organisaties te kunnen behartigen is het van belang dat het RPCP aan de volgende drie aspecten ruim aandacht besteed. De interne organisatie Het eerste aspect heeft betrekking op de interne organisatie. Een voortdurende kritische blik op de eigen missie, werkwijzen en koers is voorwaardenscheppend voor het effectief behartigen van belangen van de aangesloten organisaties. Onderstaande strategische vragen zijn uiterst relevant in deze beoordeling: Hebben wij voldoende voeding vanuit de lidorganisaties?, Weten de lidorganisaties ons te vinden op het thema van lokaal gezondheidsbeleid? Beschikken we over voldoende capaciteit om aan de gestelde doelen te kunnen voldoen? Zijn onze werkwijzen en kwaliteiten voldoende effectief? Maak een goede ‘arena-analyse’ Het tweede aspect heeft betrekking op het maken van een ‘Arena-analyse’. Hiermee bedoelen we of het RPCP voldoende op het netvlies heeft wat er zich afspeelt binnen het speelveld waarin zij zich bevindt, wie de belangrijkste stakeholders zijn en of ze daar op adequate wijze mee omgaan. Dit onderzoek heeft drie modellen gepresenteerd waarbinnen belangrijke ‘entrepreneurs’ zijn benoemd. Deze entrepreneurs zijn belangrijk voor het RPCP omdat zij degene zijn die de eerste A4’tjes schrijven en de voorstellen doen voor de kaderstelling. In twee stromenmodellen is de entrepreneur een beleidsmedewerker van de gemeente. In het derde model is de GGD als entrepreneur benoemd. Afhankelijk van het te volgen proces is dan ook een beleidsmedewerker of de GGD een belangrijke stakeholder. De lokale lidorganisaties van het RPCP kunnen hierbij een signalerende rol vervullen en de toegang tot de entrepreneurs wellicht vergemakkelijken. Het is daarnaast belangrijk om inzicht te verwerven wie eventueel als bondgenoten kunnen optreden en waarmee coalities gesloten kunnen worden. Het gezamenlijk optrekken maakt het RPCP en de bondgenoot sterker. Denk hierbij aan huisartsen, zorginstellingen, woningbouwverenigingen, en dergelijke.


39

Lees de wedstrijd… Het derde aspect betreft het ‘weten hoe je het moet spelen’. Goed inzicht hebben in de procedures waarbinnen de voorbereidings- en uitvoeringstrajecten verlopen, weten wanneer belangrijke beslismomenten zich voordoen, wanneer een aanvang wordt genomen met het schrijven van (voor het RPCP) belangrijke stukken en glashelder hebben voor welke topics je sterk gaat maken zijn hierin van belang. Dit vraagt om strategisch handelen, voortdurend aftasten of je de juiste weg bewandeld en welke resultaten de ingezette lijn op kan leveren. 8.2

Maak een programma van wensen en eisen De meeste gemeenten bevinden zich in de startfase of oriënteren zich op de wijze waarop de lokale gezondheidsnota tot stand kan worden gebracht. Het RPCP zal moeten aftasten of juist dit een goed moment is om kenbaar te maken wat zij belangrijk vindt in de totstandkoming van de notitie. Het betreft zowel de proceskant als de inhoudelijke vormgeving. Dit betekent dat het RPCP helder voor ogen dient te hebben welke wensen en eisen zij verwezenlijkt willen zien in de lokale nota. Het opstellen van een kort overzichtelijk ‘puntenprogramma’ kan behulpzaam zijn. Daarbij dient wel afgewogen te worden op welke wijze dit programma geïntroduceerd wordt. Welke weg is het meest effectief: is dit via de lokale lidorganisaties of neemt het RPCP zelf het directe contact voor haar rekening? De lokale lidorganisaties kunnen bovendien aan de hand van het door het RPCP opgestelde programma van wensen en eisen over een toetsingskader beschikken. Op deze manier wordt voorkomen dat elke lidorganisatie haar eigen lijn volgt. Er wordt aanbevolen om het puntenprogramma in gezamenlijkheid met de lidorganisaties op te stellen omdat dit het draagvlak en ‘commitment’ aan het puntenprogramma verhoogt.

8.3

Schakel het landelijke netwerk in… Het RPCP maakt onderdeel uit van de Nederlandse Patiënten- en Consumenten Federatie (NPCF). Deze professionele belangenorganisatie beschikt over goede contacten met de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG), Ministeries, bewindspersonen, politici, en andere belangenorganisaties. Binnen dit gremium is veel kennis en informatie voorhanden over gezondheidsbeleid. Het RPCP kan van de NPCF op dit terrein vragen om ondersteuning. Vanuit diverse invalshoeken zoals de VNG en GGD Nederland wordt aangegeven bij de Nederlandse regering dat voor de uitvoering van een adequaat lokaal gezondheidsbeleid passende financiële middelen behoren. Tot op heden zijn hier nauwelijks extra financiële middelen voor vrijgemaakt. De ervaringen die de verschillende RPCP’s opdoen bij de totstandkoming van lokale gezondheidsnota’s kan voor de landelijke NPCF dienen als versterking van de argumenten. Zij kunnen met deze ervaringen in de hand een betere strategie bepalen in samenhang met de VNG en GGD Nederland.

40


8.4

Zoek naar draagvlakverbetering Op het lokale en regionale niveau spelen vele spelers een belangrijke rol. Een aantal belangrijke organisaties is geen lid van een patiënten- en consumentenplatform. Desondanks kennen vele organisaties de weg naar het gemeentehuis, de GGD, de zorgverleners en andere belangrijke actoren. Voor het RPCP zijn dit wellicht organisaties die het draagvlak voor de beleidskoers van het RPCP kunnen vergroten. Voorbeelden van dergelijke organisaties zijn de wijken dorpsraden, buurtverenigingen, ouderenbonden, participatiecommissies en cliëntenraden. Het RPCP wordt dan ook aanbevolen om aan de hand van een ‘lokale sociale kaart’ deze organisaties op te zoeken en daar waar zinvol intensief de samenwerking te stimuleren.


41

42


Bijlage 1: Wettelijke taken gemeenten

Wet Collectieve Preventie Gezondheidszorg (2002) Algemene taken gemeenten: De gemeenteraad bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen collectieve preventie alsmede de onderlinge afstemming tussen deze collectieve preventie en de curatieve gezondheidszorg. -

De gemeenteraad stelt voor 1 juli 2003 en vervolgens elke vier jaar een nota gemeentelijk gezondheidsbeleid vast, ten minste geeft hij hierin aan hoe hij uitvoering geeft aan de taken zoals deze hieronder en bij specifieke taken staan beschreven.

-

Het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen.

-

De gemeenteraden dragen zorg voor de instelling en instandhouding van gemeentelijke gezondheidsdiensten.

-

Alvorens besluiten te nemen die belangrijke gevolgen kunnen hebben voor de collectieve preventie vraagt de gemeenteraad onderscheidenlijk burgemeester en wethouders advies aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

-

De gemeenteraad draagt er zorg voor dat de gemeentelijke gezondheidsdienst in ieder geval beschikt over deskundigen op de volgende terreinen: · geneeskunde; · epidemiologie; · verpleegkunde; · gezondheidsvoorlichting en -opvoeding; · tandzorg; · gedragswetenschappen; · informatica.

-

Bij Algemene Maatregel van Bestuur kan van bepaalde wetgeving worden afgeweken. Onze Minister beschikt over de mogelijkheid om nadere aanwijzingen te geven aan de gemeenteraad op bepaalde binnen de wet aangegeven artikelen.

Specifieke taken gemeenten: Het verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking, gebaseerd op epidemiologische analyse. Deze taak omvat in ieder geval: het eenmaal per vier jaar, voorafgaand aan de opstelling van de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid op landelijk gelijkvormige wijze verzamelen en analyseren van gegevens omtrent deze gezondheidssituatie.


43

44

-

Het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s, met inbegrip van gezondheidsvoorlichting en opvoeding.

-

Het bevorderen van medisch-milieukundige zorg, waaronder in ieder geval wordt verstaan: · Het signaleren van ongewenste situaties. · Het adviseren over risico’s, in het bijzonder bij rampen of dreigingen van rampen. · Het beantwoorden van vragen uit de bevolking. · Het geven van voorlichting. · Het doen van onderzoek.

-

Het bevorderen van technische hygiënezorg, waaronder in ieder geval wordt verstaan: · Het bijhouden van een lijst met instellingen waar, gezien de aard van de doelgroep en de omstandigheden waaronder de activiteiten worden verricht, een verhoogd risico bestaat op verspreiding van pathogene micro-organismen. · Het adviseren van deze instellingen over mogelijkheden op het gebied van bouw, inrichting en organisatie van de activiteiten om deze risico’s te verkleinen. · Het signaleren van ongewenste situaties. · Het beantwoorden van vragen uit de bevolking. · Het geven van voorlichting.

-

Het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg, waaronder in ieder geval wordt verstaan: · Het signaleren en bestrijden van risicofactoren op het gebied van de openbare geestelijke gezondheidszorg. · Het bereiken en begeleiden van kwetsbare personen en risicogroepen. · Het functioneren als meldpunt voor signalen van crisis of dreiging van crisis bij kwetsbare personen en risicogroepen. · Het bieden van psychosociale hulp bij rampen. · Het tot stand brengen van afspraken tussen betrokken organisaties over de uitvoering van de openbare geestelijke gezondheidszorg.

-

De gemeenteraad draagt zorg voor de uitvoering van de infectieziektebestrijding, waaronder in ieder geval wordt verstaan: · Algemene infectieziektebestrijding. · Bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder aids. · Tuberculosebestrijding. · Bron- en contactopsporing bij vermoeden op epidemieën van infectieziekten. · Het beantwoorden van vragen uit de bevolking en het geven van voorlichting en begeleiding.


-

De gemeenteraad draagt eveneens zorg voor de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg. Men draagt in ieder geval zorg voor: · Het op systematische wijze volgen en signaleren van ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van jeugdigen en van gezondheidsbevorderende en -bedreigende factoren. · Het ramen van de behoeften aan zorg. · De vroegtijdige opsporing en preventie van specifieke stoornissen, met uitzondering van de perinatale screening op phenylketonurie (PKU), congenitale hypothyroïde (CHT) en adrenogenitaal syndroom (AGS) en het aanbieden van vaccinaties voortkomend uit het Rijksvaccinatieprogramma. · Het geven van voorlichting, advies, instructie en begeleiding. · Het formuleren van maatregelen ter beïnvloeding van gezondheidsbedreigingen.

Begripsbepalingen Collectieve preventie: bescherming en bevordering van de gezondheid van de bevolking of van specifieke groepen daaruit alsmede het voorkómen en het vroegtijdig opsporen van ziekten onder die bevolking. Epidemie van infectieziekten: een in korte tijd sterke toename van het aantal nieuwe patiënten lijdend aan een bij of krachtens artikel 2 of 3 van de Infectieziektenwet aangewezen ziekte. Jeugdgezondheidszorg: preventieve gezondheidszorg ten behoeve van personen in de leeftijd van nul tot negentien jaar, bestaande uit de in artikel 3a, tweede lid, bedoelde taken. Memorie van toelichting (2002) -

Collectieve preventie beoogt gezondheidswinst voor zoveel mogelijk mensen. Gezondheidswinst wordt daarbij opgevat als: verlengen van de gezonde levensverwachting, voorkomen van vermijdbare sterfte en verhogen van de kwaliteit van het leven.

-

Het bereiken van een betere gezondheid door het aanbieden van preventie werkt het beste langs korte lijnen (zeker bij kwetsbare groepen). Daarom is gekozen voor het situeren van een gezondheidsdienst bij de gemeente en voor het principe van gemeentelijke beleidsvrijheid bij de organisatie van de werkzaamheden.

-

De Wcpv maakt de gemeente verantwoordelijk voor het uitvoeren van de taken, ongeacht wie ze feitelijk uitvoert.

-

Samenwerking over de grenzen van de verschillende deelterreinen van de gemeentelijke gezondheidszorg en sociale zorg vormt de kern van de Wcpv.


45

-

Een taak hoort in het basispakket thuis als wetenschappelijk gebleken is, dan wel, bij gebreke daarvan, als deskundige aannemelijk achten, dat de betreffende actie tegen redelijke kosten de kans op gezondheidswinst vergroot.

-

Het beleid van de gemeente inzake openbare gezondheid moet meer omvatten dan uitvoering van de Wcpv door de GGD. Het vormt onderdeel van het lokale politieke debat en dient afgestemd te worden met andere gemeentelijke beleidsonderwerpen (wonen, werken, verkeer, sociale zekerheid, onderwijs, welzijn).

-

Verder ligt voor de hand dat gemeenten bij het stellen van streefdoelen en het vastleggen daarvan samenwerken met buurgemeenten, met zorgverzekeraars, met zorgaanbieders en met patiënten/consumentenorganisaties.

-

De gemeentelijke beleidsnota kan ook aandacht besteden aan de verbetering van de communicatie over het beleid, van de bereikbaarheid en van de herkenbaarheid voor burgers.

-

Het staat de gemeente vrij om een gezamenlijke regionale nota, met desgewenst specifieke paragrafen voor elke gemeente afzonderlijk, op te stellen. Er wordt tevens gepleit voor de toevoeging van een plan van aanpak. Verwijzing naar andere nota’s is toegestaan, daar het zeker niet de bedoeling is om dubbel werk te verrichten.

-

Het maken van de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid vormt geen onderdeel van de collectieve preventie.

-

Gemeentelijke nota’s dienen rekening te houden met de inhoud van de landelijke nota.

Nationaal contract Openbare Gezondheidszorg (2001)

46

-

Dit contract is tot stand gekomen vanuit de visie dat een betere afstemming tussen lokaal en nationaal beleid nodig is. In de tweede plaats is het noodzakelijk dat men het gezondheidsbeleid meer gaat integreren met andere onderdelen van het beleid; afgestemd op de (plaatselijke) omstandigheden en behoeften.

-

Thema’s: · Zo gelijk mogelijke kansen op gezondheid voor alle burgers. · Bevordering van gezond leven. · Samenwerking tussen cure, care en openbare gezondheidszorg.

-

VNG verplicht zich zodanig in te spannen dat medio 2002 60% van de gemeenten een nota gezondheidsbeleid heeft vastgesteld en in uitvoering genomen, en dat medio 2003 75% van de gemeenten zover is.


Financiën Indien de gemeenteraad een bijdrage heft voor het verrichten van werkzaamheden in het kader van collectieve preventie draagt hij er zorg voor dat dit niet ten koste gaat van het bereik van deze werkzaamheden (WCPV). -

Behoudens de uitbreiding van de JGZ met 0-4 jarigen heeft de wetswijziging geen gevolgen voor gemeenten en wordt uitgegaan van de huidige (financiële) situatie. Voor de JGZ wordt ter financiering een deel overgeheveld uit de AWBZ; aangevuld met middelen uit het gemeentefonds (MvT).

-

Uitgangspunt is dat uiteindelijk de gehele financiering van het basistakenpakket via het gemeentefonds zal plaatsvinden (MvT).

-

VNG en GGD Nederland: door de nieuwe wetgeving moet er meer geld bij! Basistaken leveren aanzienlijke meerkosten op; daarnaast krijgen gemeenten een forse taakuitbreiding inzake de jeugdgezondheidszorg (Nieuwsbrief VOGZ).

-

Minister Borst verwijst naar een onderzoek naar de kosten van de WCPV. Ook stelt zij dat er meer geld voor preventie gewenst is, maar dat dit maar in de nieuwe regeerperiode moet worden geregeld (Nieuwsbrief VOGZ).

-

Het kabinet heeft op 25 augustus 2000 besloten eenmalig een bedrag van ƒ 50 mln. beschikbaar te stellen voor een stimuleringsfonds openbare gezondheidszorg (Oprichting SSOG 2000). Deze middelen zijn bedoeld voor: · Ontwerp van gemeentelijke nota volksgezondheid. · Ondersteuning van afstemming tussen gemeentelijk en landelijk niveau. · Mogelijk maken van innovaties door GGD. · Mogelijk maken van afspraken in nationaal contract voor de openbare gezondheidszorg.


47

Bijlage 2: Interviewguide

Inleiding: Aanleiding interview

-

Introductie; Gijs Walraven Opdrachtgever: Regionaal Patiënten Consumenten Platform Noordoost-Brabant: studiedag lokaal gezondheidsbeleid. Op welke wijze anticiperen gemeenten in NoordoostBrabant op de ontwikkelingen die voortkomen uit de gewijzigde Wcpv? Nieuwe Wcpv centraal Integrale aanpak

Bandrecorder

-

Toestemming vragen

Vertrouwelijkheid

-

De informatie zal gebruikt worden in de rapportage voor het RPCP Noordoost-Brabant Naam/functie/blijven vertrouwelijk in rapportage

-

-

Structuur interview

-

Functie

Wetgeving collectieve preventie volksgezondheid en de gemeentelijke invulling hiervan Verhouding met regiovisie Vermaatschappelijking van zorg Agendavorming Afsluiting

-

Wat houdt uw functie precies in? Werkt u al lang in deze functie?

-

Werd er in het verleden door deze gemeente ook al een gezondheidsnota gemaakt? . Door wie? . Integraal karakter?

-

Heeft u de nieuwe Wcpv gelezen; of kent u ongeveer de inhoud?

-

En de Memorie van toelichting?

-

Is de nieuwe wettelijke regelgeving duidelijk?

-

Wat vindt u van de nieuwe wet cpv? Wordt u extra uitgedaagd?

Wcpv:

48


-

Brengt de nieuwe wet voor de gemeente veel veranderingen met zich mee? . Zo ja, welke?

-

Bent u op de hoogte van de regiovisie?

Verhouding met regiovisie:

-

Hoe verhoudt het gemeentelijk beleid zich met de regiovisie? . Invloed regiovisie op gem. beleid? . Relatie regiovisie en lokaal beleid?

-

Op welke manier wordt er samengewerkt met de gemeenten uit deze regio? . Gezamenlijke nota? . Uitwisseling van kennis/ervaringen? . Rol daarbij van GGD?

-

Speelt de GGD een rol bij de totstandkoming van de nota wcpv? . Zo ja, welke rol?

-

Wat is uw visie bij het begrip: ‘vermaatschappelijking van zorg’? En de visie van de gemeente? Komt deze overeen met uw eigen visie?

-

De huidige tendens is om de zorg steeds meer te laten aansluiten bij leven, wonen, welzijn, arbeid, educatie etc. ervaart u dit als een positieve ontwikkeling? . Waarom? . Wordt de zorgvrager er beter van?

-

Verwacht u dat deze toename van de vermaatschappelijking van zorg ook tot uiting komt in de gezondheidsnota? . Op welke manier? . Hoe breed wordt dit opgepakt?

Vermaatschappelijking van zorg:


49

Agendavorming: (Problemen) -

(Oplossingen)

(Politiek/ bestuurlijk)

50

Wat was de aanleiding om met een nieuwe nota gezondheidsbeleid aan de slag te gaan? . Wie nam het initiatief? . En de voortrekkersrol? . Waarom?

-

Voor welke problemen bij deze gemeente kan de nieuwe wet een oplossing bieden ? Bijvoorbeeld: . integratieproblematiek . gebrek aan vermaatschappelijking . gebrek aan gemeentelijk initiatief . voldoen aan eisen van rijk (sancties)

-

Hoe verliep de erkenning van deze problemen? Door wie?

-

In hoeverre bestonden er concurrerende visies op de problemen? . tussen ambtenaren . tussen politici . politici versus ambtenaren

-

De nieuwe wet verleent vrij veel beleidsruimte aan de gemeenten. Gemeenten kunnen zelf bepalen of ze alleen aan de minimale eisen voldoen (zoals deze in de wet zijn geformuleerd), of dat ze voor een zeer brede integrale aanpak kiezen. In hoeverre zijn deze mogelijkheden in overweging genomen? . Wie heeft de keuze gemaakt? (GGD, B&W, Raad, ambtenaren, externen, (PON)? . Welke partijen waren daarbij betrokken? . Waarom is voor deze mogelijkheid gekozen? . Werd deze keuze door alle betrokken partijen geaccepteerd?

-

Op basis waarvan is de keuze gemaakt tussen het creëren van een eigen nota gezondheidsbeleid of het uitbesteden hiervan aan bijvoorbeeld de GGD? . Welke rol had de GGD hierbij? . Interesse ambtenaren?

-

Speelt de huidige publieke opinie ten aanzien van de zorg een rol bij de vorming van de nota?

-

Beïnvloedde de veranderde samenstelling van de raad en het college het gezondheidsbeleid? Eventuele andere wisselingen van sleutelfiguren (bijvoorbeeld ambtenaren)?


Afsluiting:

-

In hoeverre worden belangenverenigingen en welzijnsinstellingen betrokken bij de totstandkoming van de nota? . Welke? . Waarom? . Mate van invloed? . Rol RPCP Noordoost-Brabant?

-

Wordt de zorgvrager bij de beleidsvorming betrokken? . Hoe? . Wie? . Mate van invloed?

-

Samenvatten Vragen? Bedanken: behoefte aan rapport, na openbaarmaking? Eventueel opvragen nota’s (oud en nieuw)


51

Literatuurlijst Basisnota lokaal gezondheidsbeleid. Raamwerk voor het opstellen van een gemeentelijke nota Lokaal gezondheidsbeleid, GGD Hart voor Brabant, ’s-Hertogenbosch, 2001. Behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet collectieve preventie volksgezondheid, Tweede Kamer der Staten-Generaal, ’s-Gravenhage: Sdu Uitgevers, 2002. Bekke, H., J. de Vries en G. Neelen, De salto mortale van het ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij. Beleid, organisatie en management op een breukvlak, Alphen aan den Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink, 1994. Besluit collectieve preventie volksgezondheid, Staatsblad, 1998. Foppen, J.W., Gistend beleid, veertig jaar universitaire onderwijspolitiek, Den Haag: VUGA, 1989. Gestel, N. van, De onzichtbare overheid. naar nieuwe vormen van sturing, het voorbeeld van de Arbeidsvoorzieningenwet, Delft: Eburon, 1994. Gestel, N.M. van, Het juiste moment voor bestuurlijke vernieuwing, Het stromenmodel van John W. Kingdon, in: N.J.M. Nelissen, A.J.A. Godfroij en P.J.M. De Goede (red), vernieuwing van bestuur, inspirerende visies, Bussum: Couthino, 1996, p.205-227. Goede, P. de, Omroepbeleid met en tegen de tijd. Interacties en instituties in het Nederlandse omroepbestel, 1919-1999, Dissertatie Leiden, Amsterdam: Otto Cramwinckel, 1999. Graaf, H., van de, en R. Hoppe, Beleid en politiek: een inleiding tot de beleidswetenschap en de beleidskunde, Bussum: Coutinho, 1996. Herstel vertrouwen van de burger staat voorop, Persbericht VNG 25/5/02, www.vngnet.nl, 2002. Kickert, W.J.M., Empirische besluitvormingstheorie. Het werk van Herbert A. Simon, In: A.F.A. Korsten (red) en T.A.J. Toonen (red), Bestuurskunde. Hoofdfiguren en kernthema’s, Leiden: Stenfert Kroese, 1988, p. 71-84. Kingdon, J.W., Agendas, Alternatives and Public Policies, Boston: Little, Brown and Company, 1984. Klink, E., Pleitbezorgers en policy windows. De institutionalisering van de integratie van emancipatieaspecten in het nieuwe adviesstelsel, Doctoraal scriptie Leiden, Home.planet.nl/~mklink, 2000.

52


Koppenjan, J.F.M., A.B. Ringeling, R.H.A. te Velde, Beleidsvorming in Nederland, een vergelijkende studie naar de totstandkoming van wetten, Den Haag: VUGA, 1987. Koppenjan, J.F.M., Management van de beleidsvorming, een studie naar de totstandkoming van beleid op het terrein van het binnenlands bestuur, Dissertatie Rotterdam, Den Haag: VUGA, 1993. March, J.G. en J.P. Olsen (red.), Ambiguity and Choice in Organizations, Bergen: Universitetsforlaget, 1976. Nationaal Contract Openbare Gezondheidszorg. Intentie tot samenwerking 2001-2003, www.vogz.nl, 2002. Nieuwsbrief VOGZ april 2002, Tweede kamer heeft de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid aangenomen, www.vogz.nl, 2002. Oprichting Stichting Stimuleringsfonds Openbare Gezondheidszorg, StatenGeneraal, ’s-Gravenhage: Sdu Uitgevers, 2000. Regionale startnotitie gemeentelijk gezondheidsbeleid, Tiel: GGD rivierenland, 2002. e

Rijksnota ondersteunt belang van preventie, Gezonde Gemeente, 6 jaargang, 2002 nr. 1, p. 3. RPCP, Jaarverslag 200, Professionalisering, Communicatie, Kwaliteit, RPCP Noordoost-Brabant, Rosmalen, 2001. Regiovisie verzorging en verpleging Noordoost-Brabant. “Samenhang in zorg en welzijn”, Provincie Noord-Brabant, 2001. Schoot, L. van der, Lokaal gezondheidsbeleid. Verslag regionale studiedagen in het kader van de week van de chronisch zieken 2001,Rpcp NoordoostBrabant, Rosmalen, 2002. Teisman, G., De reconstructie van beleidsprocessen: over fasen, stromen en ronden, in: O. van Heffen en M.J.W. van Twist (red.), Beleid en wetenschap: Hedendaagse bestuurskundige beschouwingen, Alphen aan den Rijn: Samsom H.D. Tjeenk Willink 1993, p. 18-32. Wijziging van de Wet collectieve preventie volksgezondheid. Memorie van toelichting, Tweede Kamer der Staten-Generaal, ’s-Gravenhage: Sdu Uitgevers, 2002.


53

Overzicht PON-publicaties U kunt onderstaande publicaties bestellen door overmaking van het genoemde bedrag op postbankrekeningnummer 1081447, ten name van: PON Tilburg, onder vermelding van PONrapport nummer/titel. Een overzicht van de PON-publicaties van de afgelopen jaren kunt u gratis aanvragen via e-mail [email protected] of telefonisch (013) 535 15 35. De publicaties zijn per categorie ondergebracht. Van elke publicatie is een korte omschrijving opgenomen, het aantal pagina’s, het PON-bestelnummer en het ISBN.

54

02-22

Walraven, G., S. van Erp en M. Knegtel Beleid komt niet vanzelf. Gemeentelijk gezondheidsbeleid in NoordoostBrabant. € 6,--

02-21

Swinkels. M. Evaluatie pilot Boxtel; functiegerichte indicatiestelling en zorgtoewijzing. € 6,--

02-20

Verkaar, E. en E. Edelmann Begrensd vertrouwen. Draagvlakonderzoek AZC Tilburg -Noord. € 10,--

A-042

Russel, N. Jongleren in de praktijk. Praktijkvoorbeelden van het Cultuur Educatie Project in ’s-Hertogenbosch-Oost. € 5,--

02-19

Smets, J. Hulp gezocht? Vragen en ervaringen van jongeren en opvoeders. € 6,50

02-18

Wezel, M. van ‘De samenstelling van je team is je visitekaartje’. Allochtone werknemers in de non-profit. Praktijkervaringen. € 5,--

02-17

Bekkers, M. Evaluatie pilot vaccinatieprogramma tegen hepatitis B bij eerstelijns gezondheidsprofessionals. € 6,--

02-16

Edelmann, E. en K. Nauta De Kleine Waarheid. Over verhuisbewegingen in enkele Brabantse plattelandsgemeenten. Samenvatting. € 4,--

02-15

Edelmann, E. en K. Nauta De Kleine Waarheid. Over verhuisbewegingen in enkele Brabantse plattelandsgemeenten. € 11,50


02-14

Dorrestein, A. en K. du Long Jongleren. Evaluatie-onderzoek naar het Cultuur Educatie Project in ’s-Hertogenbosch-Oost. € 12,50

02-13

Erp, S. van Zorglandschappen. Beelden van zorgboerderijen. € 6,--

02-12

Bekkers, M., A. Groen en T. Rietveld Handboek Techno Zorg Bus. € 50,--

02-11

Erp, S. van Combining the World of Farming and Care. The surplus value of a new development. gratis verkrijgbaar

02-10

Wezel, M. van Het geheim van De Ketting. Tilburgs moedercentrum als onmisbare schakel. € 6,50

02-09

Rutjes, L., M. Bekkers, P. van den Bogaart en D. van Veen Zo-zo-zo op school. Voorstudie monitor Schoolmaatschappelijk Werk in het Voortgezet Onderwijs in de B5 van de provincie Noord -Brabant. € 6,50

02-08

Groen, A. en T. Rietveld Draaiboek Techno Zorg Bus. Ontwikkeling en opzet van een voorlichtingsbus. € 6,50

02-07

Bekkers, M. en L. Rutjes Van wet naar werkelijkheid. Cliëntenraden in de Brabantse jeugdzorg. € 5,--

02-06

Nauta, K. Verdeelde of gedeelde ruimte. Wonen, leren, werken, zorgen en ontspannen op één locatie. € 11,50

02-05

Franken, P. en K. du Long Zorge(n)loos wonen in Hoogeloon. Wonen, zorg en welzijn door de ogen van Hoogeloonse ouderen. € 6,50

02-04

Tabibian, N. en P. Franken Brabantse scholen maken zich breed. De ontwikkeling van brede scholen in de provincie Noord-Brabant: een onderzoek. € 6,--

02-03

Smets, J. Crisisopvang voor jongeren in Helmond. € 6,--


55

56

02-02

Bekkers, M. Vervolgevaluatie experiment cliëntenvertrouwenspersoon in de ambulante jeugdzorg in Zuidoost-Brabant. € 6,--

02-01

Erp. S. van en M. Swinkels Dicht bij huis. Integraal zorgarrangement LG. € 4,50

PON

Jaarboek 2002 Versnelling en vertraging. De hedendaagse worsteling met tijd. € 19,50

01-20

Wakker, A. van de Afstemming jeugdwelzijn en jeugdzorg in de gemeente Eindhoven. € 4,50

01-19

Rietveld, T. en S. van Erp Informele zorg in Noord -Brabant. Een eerste inventarisatie. € 10,--

01-18

Dorrestein, A. en P. van Daal Een domoticahuis voor ouderen. De eerste ervaringen van vijf Brabantse domoticaprojecten. Tussentijdse rapportage. € 7,--

01-17

Swinkels, M. Multifunctioneel centrum in Lage Zwaluwe. Haalbaarheidsstudie. € 6,--

01-16

Smets, J. Brabant en zijn multi-etnische samenleving - IV. Actualisering van cijfermatige gegevens. € 6,--

01-15

Rietveld, T. en M. Swinkels Palliatieve terminale zorg in Noord-Brabant. Een quick scan. € 6,--

01-14

Swinkels, M. en C. van Leeuwen De zorg gaat door! Participatie van mantelzorgers in verpleeg- en verzorgingshuizen. € 7,--

01-13

Rietveld, T. en A. van den Bulck Knap grijs. Ouderennota gemeente Goirle. € 9,--

01-12

Daal, P. van Met het hart. Vrijwilligerswerk in ’s-Hertogenbosch. € 8,--


PON

Luijten, J. en P. Franken Video: Blijvend thuis in eigen huis. Veilig en comfortabel wonen tot op hoge leeftijd. € 9,--

01-11

Kooger, E, K. du Long en M. Verhoef Bakens in zicht. Procesmonitor wijkontwikkelingsstrategie Hambaken ’s-Hertogenbosch. € 6,50

01-10

Thouars, B. de en C. van Leeuwen Dorp over de drempel. Leefbaarheidsprojecten als inspiratiebron. € 3,--

01-9

Wezel, M. van en P. van der Woude Illegalen en lokaal beleid. € 3,--

01-8

Swinkels, M. Ouderen en ICT-gebruik. Ondersteuningsaanbod voor en door ouderen. Een inventarisatie. € 5,70

01-7

Kooger, E. Integraal lokaal ouderenbeleid Berkel-Enschot en Udenhout. € 10,30

01-6

Rietveld, T. Beelden van mantelzorgers. Een fotoboek vol verhalen. € 9,--

01-5

Wezel, M. Sociale activering in Vught. Vraag en aanbod vrijwilligerswerk. € 5,70

01-4

Dorrestein, A. en M. Verhoef Hoe rijk is armoedebeleid? Onderzoek naar het armoedebeleid van tien Brabantse gemeenten. € 10,30

01-3

Long, K. du en Sj. Cox Onzichtbaar aanwezig. Een verkenning van mantelzorg voor Turkse en Marokkaanse ouderen in Noord-Brabant. € 9,10

01-2

Long, K. du en J. Smets Positionering van de MAVO’s binnen het VMBO. Inventarisatie in het kader van de herstructurering VMBO. € 8,--

01-1

Bekkers, M. De toekomst met vertrouwen tegemoet? Evaluatie experiment Cliëntvertrouwenspersoon Ambulante Jeugdzorg Zuidoost-Brabant. € 6,90


57

Beleid komt niet vanzelf. Gemeentelijk gezondheidsbeleid in Noordoost-Brabant

Recommend Documents