Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:
[email protected] /iktató szám K É R E LEM idősotthon elhelyezés esetén
Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhely: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: TAJ-száma: Telefonszáma: Tartásra köteles személy: a.) neve: b.) lakóhelye: c.) telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselõjének) : a.) neve: b.) lakóhelye: c.) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri: Tartós bentlakásos ellátás -idősotthoni ellátás Milyen időtartamra kéri az elhelyezést: a.) határozott (annak ideje): b.) határozatlan: Soron kívüli elhelyezést kér-e: a.) ha igen, annak oka: Rendszeres havi jövedelem: a) Nyugellátás: ,- Ft b) Önkormányzattól folyósított rendszeres pénzbeli ellátás: c) Egyéb jövedelem, rendsz. szoc. járadék, fogyatékossági támogatás: Az előgondozás elvégzésének időpontját az ellátást igénylő és az intézményvezető szóban egyeztette. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Békésszentandrás, 2014. _________________________ ellátást igénylő aláírása törvényes képviselő aláírása
EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS idősotthoni elhelyezés esetén
Név: Születési neve: Születési hely, idő: Lakóhely: TAJ szám: Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): Teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): Prognózis (várható állapotváltozás): Ápolási-gondozási igények: Speciális diétára szorul-e: Szenvedélybetegségben szenved-e: Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: Fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke): Idősotthoni elhelyezés esetén demenciában szenved-e: Gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.) valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:
Fertõzõ megbetegedés 6 hónapon belül: A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:
Békésszentandrás, 2013.
P.H
____________________________ Orvos aláírása
JÖVEDELEMNYILATKOZAT idősotthoni elhelyezés esetén
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám: Az 1993. évi III. törvény 117/B §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): a.) igen -ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III.Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem b.) nem Az ellátást kéremező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa, nettó összege: Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó: Táppénz, gyermekgondozási támogatások: Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: Egyéb jövedelem:(FOT)
Összes jövedelem:
Ft Ft Ft Ft Ft Ft
Ft
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Békésszentandrás, ________________________ ellátást igénylő aláírása törvényes képviselő aláírása
VAGYONNYILATKOZAT (tartós bentlakásos intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni)
A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám: A nyilatkozó vagyona 1. Pénzvagyon: a.) A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege:
…....................Ft
b.) Bankszámlán/fizetési számlánrendelekzésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelekzésre álló összeget is: …....................Ft c.) Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg:
…....................Ft
A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe: 2. Ingatlanvagyon: a.) Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe: helyrajzi száma:............................, a lakás alapterülete:..............m², a telek alapterülete:....................m², tulajdoni hányad..........................., a szerzés ideje:.......................év. Becsült forgalmi érték:.............................Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: a.) igen b.) nem b.) Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: helyrajzi száma:..........................., az üdülő alapterülete:.............m², a telek alapterülete:...................m², tulajdoni hányad:........................., a szerzés ideje:........................év. Becsült forgalmi érték:..............................Ft c.) Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület(épületrész) tulajdon megnevezése(zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):..........................................................................................., címe: helyrajzi száma:.........................., alapterülete:...........................m², tulajdoni hányad:............................., a szerzés ideje:........................év. Becsült forgalmi érték:..............................Ft d.) Termőföldtulajdon megnevezése:.............................................................................................................., címe: helyrajzi száma:........................., alapterülete:............................m²,tulajdoni hányad:.............................., a szerzés ideje:........................év.
Becsült forgalmi érték:..............................Ft e.) 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe: helyrajzi száma:..........................., alapterülete:............................m², tulajdoni hányad:..........................., az átruházás ideje:....................év. Becsült forgalmi érték:..............................Ft f.) Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog: A kapcsolódó ingatlan megnevezése:.........................................................................................................., cime: helyrajzi száma:............................. A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti, használati, földhasználati, lakáshasználati, haszonbérleti, bérleti. Ingatlan becsült forgalmi értéke:...........................Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatomban szereplő adatoknak az eljárásban történő felhasznéléshoz, kezeléséhez.
Békésszentandrás,
_________________________ Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
Megjegyzés: Ha a nyilatkozó vagy kiskorú igénybe vevő esetén családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
A KÉRELEMHEZ MELLÉKELNI KELL:
Január havi nagyalakú nyugdíjasszelvényt illetve az utolsó (nyugdíjszelvény, nyugdíj hivatalos igazolása pénzintézet által).
havi
jövedelemigazolást
érvényes személyi igazolvány, lakcím bejelentő kárlya, születési anyakönyvi kivonat, TAJ-kártya, kórházi zárójelentés, adókártya, három hónapnál nem régebbi negatív széklet bakteriológiai eredmény? egy évnél nem réggebbi negatív? tüdő röntgen eredmény? fogyatékossági támogatás megállapításáról szóló határozat (amennyiben rendelkezik vele), amennyiben a kérelmezőnek tartási szerződése van valakinek érvényben, úgy a tartási szerződés másolata, amennyiben a kérelmező gondnokság alatt áll, úgy a gondnokkirendelő határozat másolata.
ÜGYFÉLFOGADÁS: Helye: Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás, Kálvin u. 10. Telefon: 06-66-218-104 Ideje: munkanapokon: 8.30 – 15. 30 óráig A kérelmet átveszi: az intézmény vezetője vagy a mentálhigiénés munkatárs
