BEASISWA EKONOMI LEMAH Disediakan bagi calon yang berekonomi lemah tapi masih sanggup mengusahakan kelangsungan biaya pendidikannya sampai selesai I.
Persyaratan yang harus dipenuhi
Ya
Tdk
(diisi petugas PKPP)
1. Pilihan program studi/program sesuai program studi/program yang ditawarkan Beasiswa
(program studi/program tersebut dapat dilihat pada point IV. Keterangan)
2. Memiliki nilai rapor kelas XI semester 1 & 2
sesuai dengan persyaratan Jalur di bawah ini : Jalur Prestasi Jalur Kerjasama / Jalur Umum Sesuai Persyaratan Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006 (KTSP) Rapor untuk Jalur Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 ≥ 75 (Tujuh Prestasi Puluh Lima) Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2013 (K.13) Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 ≥ 3 (Tiga) Untuk Sekolah yang menggunakan kurikulum campuran, contohnya : semester 1 K.13, semester 2 KTSP Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 ≥ 3 (Tiga) Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh Lima)
3. Daya PLN rumah 2200 watt 4. Orang tua calon menjalani tahap wawancara
di Pusat Konseling & Pengembangan Pribadi (PKPP) UK Petra sesuai jadwal, dengan membawa kelengkapan yang diperlukan II. Kelengkapan yang diperlukan :
1. Copy Pemberitahuan Pendaftaran dan atau Kartu Ujian online Jalur Prestasi/Kerjasama/Umum 2. Formulir Beasiswa Ekonomi Lemah yang telah diisi (Form: BEL-01) 3. Surat Rekomendasi Beasiswa Ekonomi Lemah (Form: BEL-02) (Kepala Sekolah/Guru BP/Pendeta)
4. Surat pernyataan calon penerima beasiswa (Form: BEL-03) 5. Daftar Asessment Pemohon Beasiswa (Form: BEL-04) 6. Legalisir copy rapor kelas XI semester 1 & 2 7. Copy KSK/KK dan KTP (orang tua/calon) 8. Copy rekening listrik & telepon masing-masing untuk pembayaran 3 bulan terakhir
9. Surat Keterangan Gaji/ Penghasilan Orang tua (untuk wiraswasta disahkan oleh RT/RW)
10. Surat Keterangan status rumah (asli dan copy), bagi yang tinggal di rumah bukan milik pribadi
11. Foto tempat tinggal dan foto keluarga
III. Fasilitas beasiswa yang diterima 1. Membayar kewajiban Uang Sumbangan Masuk (USM) sesuai tabel kategori USM beasiswa di bawah ini : Program studi/Program USM Program studi/Program USM (Rupiah) (Rupiah) Sastra Inggris 6.000.000 Manajemen Bisnis 8.250.000 English for Creative Industry 6.000.000 Manajemen Kepariwisataan 7.500.000 Teknik Sipil 9.000.000 Manajemen Pemasaran 8.250.000 Teknik Elektro 5.500.000 Manajemen Keuangan 8.250.000 Teknik Mesin 5.500.000 Akuntansi Bisnis 8.250.000 Otomotif 5.500.000 Akuntansi Pajak 8.250.000 Teknik Industri 8.500.000 Ilmu Komunikasi 7.500.000 Informatika 9.000.000 Pendidikan Guru SD (PGSD) 3.750.000 Sist Informasi Bisnis 8.500.000 2. 3.
Mendapatkan beasiswa Uang Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (USPP) sebesar 100% untuk semester 1 Beasiswa selanjutnya akan diberikan maksimum selama 3 semester untuk program S1, apabila memenuhi persyaratan peraturan tentang Beasiswa Ekonomi Lemah (diatur tersendiri)
IV. Keterangan 1. Beasiswa ini ditawarkan untuk Program studi Sastra Inggris, English for Creative Industry, Teknik Sipil, Teknik Elektro, Teknik Industri, Program Teknik Mesin, Program Otomotif, Program Informatika, Program Sistem Informasi Bisnis, Program Manajemen Bisnis, Program Manajemen Kepariwisataan, Program Manajemen Pemasaran, Program Manajemen Keuangan, Program Akuntansi Bisnis, Program Akuntansi Pajak, Program studi Ilmu Komunikasi dan Program studi Pendidikan Guru SD (PGSD). 2. Ketidaklengkapan berkas yang diserahkan dapat menyebabkan permohonan tidak dapat diproses 3. Untuk informasi ttg kelengkapan berkas dapat menghubungi PKPP UK Petra (Ged D Lt.1) telp. (031) 2983202, 2983203
Form : BEL-01
No.Formulir/No.Ujian : __________
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA EKONOMI LEMAH UNIVERSITAS KRISTEN PETRA Kepada Yth. Rektor Up.Pusat Konseling & Pengembangan Diri Universitas Kristen Petra Surabaya Dengan hormat, Bersama ini saya dengan identitas di bawah ini, mengajukan permohonan beasiswa ekonomi lemah. Sebagai pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan. Nama Calon
: ____________________________________________________________
Asal SMA/SMK: ____________________________________________________________ Prog/Prog studi pilihan di UK Petra
: 1. ___________________________ 2. ____________________________
Kelengkapan administrasi yang saya lampirkan No. 1.
Berkas-berkas Surat Rekomendasi Beasiswa Ekonomi Lemah ( Form: BEL-02)
2.
Surat pernyataan calon penerima beasiswa (Form: BEL-03)
3.
Daftar Assesment Pemohon Beasiswa (Form: BEL-04)
4.
Copy Pemberitahuan Pendaftaran dan atau Kartu Ujian online UK Petra
5.
Legalisir copy Rapor SMA kelas XI semester 1 & 2 (dilegalisir oleh Kepala Sekolah)
6.
Copy KSK/KK dan KTP (orang tua/calon)
7.
Copy rekening listrik & telepon masing-masing untuk pembayaran 3 bulan terakhir
8.
Surat Keterangan Gaji/ Penghasilan Orang tua (untuk wiraswasta disahkan oleh RT/RW)
9.
Surat Keterangan status rumah (asli dan copy), bagi yang tinggal di rumah bukan milik pribadi
10.
a. Foto Tempat tinggal keluarga (bersama kehadiran pemohon di dalam foto) b. Foto Keluarga
“Saya menyadari bahwa beasiswa ini diperuntukkan bagi mereka yang benar-benar membutuhkan. Apabila dikemudian ternyata data yang kami berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan hak sebagai mahasiswa UK Petra yang keputusannya tidak dapat diganggu gugat “ Orang tua/Wali pemohon
…………………………..
Pemohon
…………………………. (Nama Terang)
Form : BEL-02
SURAT REKOMENDASI BEASISWA EKONOMI LEMAH 2017/2018 UNIVERSITAS KRISTEN PETRA (Direkomendasikan oleh Pihak Sekolah) Kepada Yth.Rektor Up. Pusat Konseling & Pengembangan Diri Universitas Kristen Petra Surabaya Dengan hormat, Surat Rekomendasi ini bersifat rahasia dan saya berikan sehubungan dengan persyaratan untuk melanjutkan studi ke Universitas Kristen Petra dengan Beasiswa Ekonomi Lemah, atas nama: Calon Mahasiswa : N a m a : Alamat : Sekolah di SMA/SMK : Program/Program studi pilihan di UKP:
dan
Adapun jati diri saya sebagai pemberi rekomendasi adalah: N a m a : Alamat : Telpon : Pekerjaan/Jabatan : Nama Instansi : Alamat Instansi : Pernyataan: Mengenal calon sejak Hubungan dengan calon Frekuensi bertemu
HP
: : :
Keadaan ekonomi keluarga, dan keharmonisan hubungan keluarganya: (ceritakan secara singkat):
Hal-hal positif calon yang menurut saya perlu didukung dan dikembangkan demi menunjang pendidikannya:
Kekurangan calon yang perlu diperhatikan dan diarahkan agar tidak menghambat pendidikannya:
Motivasi calon untuk melanjutkan studi di Universitas Kristen Petra:
Pendapat saya tentang kesanggupan penanggung biaya studi calon untuk membiayainya sampai selesai: (silang pilihan) Masih mampu membiayai tanpa bantuan beasiswa Cukup memerlukan bantuan beasiswa Sangat memerlukan bantuan beasiswa, alasan : ________________________________________ ______________________________________________________________________________
Demikian surat rekomendasi ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun UNIVERSITAS KRISTEN PETRA Siwalankerto 121-131, Surabaya 60236 Telp. (031) 2983202-03 Fax. (031) 8436418 Homepage : www.petra.ac.id
Tanggal, _________________ Pemberi Rekomendasi
___________________________________ Nama Terang
NB: Mohon dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan ditandatangani oleh penilai pada penutup amplop bagian belakang
Tandatangan
Form : BEL-03
SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA Yang bertandatangan di bawah ini saya : N a m a Calon
: ____________________________________
No.Formulir/No.Ujian
: ____________________________________
Program studi/Program
: ____________________________________
Apabila saya dinyatakan sebagai penerima Beasiswa Ekonomi Lemah maka saya bersedia mentaati peraturan di bawah ini serta ketentuan/peraturan Universitas Kristen Petra lain yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila saya tidak memenuhi Pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku dengan tidak menuntut apapun dari Universitas Kristen Petra. Mengetahui, Orang tua/wali
Calon, Materai 6000
____________________ tanda tangan, nama terang
__________________ tanda tangan, nama terang
PERATURAN BEASISWA EKONOMI LEMAH UNIVERSITAS KRISTEN PETRA ( SK NO. 657/Kept/UKP/2002 )
1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.
Beasiswa yang diterimakan : 1.1. Bebas Uang Sumbangan Pendidikan ( USPP ) sebesar 100 % Syarat-syarat Umum : 2.1. Sebagai mahasiswa aktif dengan beban studi minimal 12 sks, sesuai data setelah PRS II 2.2. Berkelakuan baik 2.3. Tidak menikah. 2.4. Tidak berpenghasilan tetap. 2.5. Tidak sebagai mahasiswa di Perguruan Tinggi lain. 2.6. Belum / tidak sedang mendapat beasiswa dalam bentuk lain di dalam lingkungan Universitas Kristen Petra , maupun pihak-pihak lain 2.7. Tidak pernah melakukan tindakan – tindakan yang melanggar peraturan UKP dan ketentuan hukum yang berlaku. 2.8. Bersedia dikunjungi ke rumah , apabila dipandang perlu. Syarat-syarat Khusus : 3.1. Mempunyai Indeks Prestasi Semester (IPS) 2,50 dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 2,00 3.2. Diri atau keluarganya dalam kondisi ekonomi lemah / kurang mampu 3.3. Mengikuti proses wawancara yang diselenggarakan oleh PKPP Lamanya Beasiswa yang Diberikan : 4.1. Untuk S-1, diberikan sebanyak-banyaknya 4 ( empat ) semester Dengan ketentuan setiap semester diadakan evaluasi oleh Tim Evaluasi. Pemberhentian Beasiswa : 5.1. Terbukti melakukan penyelewengan terhadap ideologi negara Pancasila, UUD 1945 atau terlibat dalam kegiatan makar yang menentang negara atau Pemerintah yang sah. 5.2. Terbukti melakukan sesuatu tindak pidana berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap. 5.3. Mencemarkan nama baik Universitas 5.4. Mendapat peringatan karena melanggar Tata Tertib Universitas 5.5. Tidak memenuhi persyaratan umum dan khusus yang diatur dalam keputusan ini. 5.6. Tidak mengikuti kegiatan perkuliahan /akademik selama 2 (dua ) semester berturut- turut tanpa alasan yang sah. 5.7. Memberikan keterangan / bukti yang palsu. Sanksi : 6.1. Jika penerima beasiswa melanggar ketentuan diatas yang mengakibatkan dikeluarkan dari Universitas, maka harus mengembalikan sekurang-kurangnya sejumlah beasiswa yang telah dikeluarkan oleh Universitas, kecuali meninggal dunia. Lain –lain 7.1. Pemberian beasiswa ini tidak berlaku untuk beasiswa semester pendek
form : BEL-04
DAFTAR ASSESMENT PEMOHON
PASFOTO
BEASISWA EKONOMI LEMAH - UK PETRA 2017/2018
TERBARU
(formulir diisi dengan huruf kapital) I
II
3X4
DATA DIRI 1.
NAMA LENGKAP
:
2.
JENIS KELAMIN
:
1. Laki-Laki; 2. Perempuan
3.
AGAMA
:
1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu
4.
KAB/KOTA KELAHIRAN
:
5.
TANGGAL LAHIR
:
6.
ALAMAT
:
7.
KODE POS
:
8.
TELEPON RUMAH
:
9.
HP
:
10. E-MAIL
:
-
-
Tanggal - Bulan - Tahun
-
(Kode wilayah-No telepon)
KELUARGA 1.
NAMA AYAH/WALI
:
2.
PEKERJAAN AYAH/WALI
:
BEKERJA SEBAGAI
:
3.
NAMA IBU
:
4.
PEKERJAAN IBU
:
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7.Lainnya
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya
BEKERJA SEBAGAI 5.
JUMLAH TANGGUNGAN
:
Orang
No
Nama
Status
Kelas/Sekolah
Biayai studi / bulan
1 2 3 4 5 6
III
6.
HP ORANG TUA
:
7.
STATUS ORANG TUA
:
ayah
ibu
1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
8.
PENDIDIKAN ORANG TUA
:
ayah
ibu
1. Tidak Sekolah; 2. SD; 3. SMP; 4. SMA; 5. D1; 6. D2/D3; 7. S1/D4
9.
ORANG TUA KANDUNG
:
ayah
ibu
1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya
RUMAH TINGGAL KELUARGA 1.
KEPEMILIKAN
:
2.
TAHUN PEROLEHAN
:
3.
SUMBER LISTRIK & DAYA
:
4.
LUAS TANAH
:
(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2)
5.
LUAS BANGUNAN
:
(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2)
6
JUMLAH ORANG TINGGAL
:
(1. Sendiri; 2. Dinas; 3. Sewa ; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki; (4)&(5) langsung (IV)
(1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)
Orang
form : BEL-04
DAFTAR ASSESMENT PEMOHON BEASISWA EKONOMI LEMAH - UK PETRA 2017/2018 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV
V
EKONOMI KELUARGA 1.
PENGHASILAN AYAH / WALI
:
rupiah
2.
PENGHASILAN IBU
:
rupiah
3.
SUMBER PENGHASILAN LAIN
:
4
MEMILIKI (SELAIN RUMAH)
:
5
MEMILIKI KENDARAAN (jumlah)
:
Rp.
Ibu : Rp.
Tanah / Kebun / Sawah lain dengan luas :
m2
Mobil, merek
tahun :
Sepeda motor, merek
tahun :
6
RATA-RATA BIAYA LISTRIK / BULAN
: Rp.
7
RATA-RATA BIAYA TELP/HP PER BULAN
: Rp.
8
PENGELUARAN UNTUK SEKOLAH SELURUH ANAK / BULAN
: Rp.
PENDIDIKAN 1.
NAMA SEKOLAH ASAL
:
2.
NOMOR INDUK
:
3.
TAHUN LULUS
:
4.
JURUSAN
:
5.
URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH
:
a. Semester 4
:
Rata-rata Rapor
b. Semester 5
:
Rata-rata Rapor
c. Semester 6
:
Rata-rata Rapor
6.
VI
Ayah :
PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Prestasi 1
:
b. Prestasi 2
:
KEGIATAN DILUAR SEKOLAH 1.
NAMA GEREJA
:
2.
ALAMAT GEREJA
:
3.
KEGIATAN DI GEREJA
:
(apa / sebagai apa)
4.
KEGIATAN LAIN DI LUAR SEKOLAH
:
5.
PRESTASI / PENGHARGAAN
:
DILUAR SEKOLAH (tingkat / kapan-tahun)
VII PILIHAN 1.
NAMA PRODI PILIHAN 1
:
2
NAMA PRODI PILIHAN 2
:
Nomor Induk siswa Nasional
form : BEL-04
DAFTAR ASSESMENT PEMOHON BEASISWA EKONOMI LEMAH - UK PETRA 2017/2018 (formulir diisi dengan huruf kapital) VIII RENCANA HIDUP DI SURABAYA 1.
RENCANA TEMPAT TINGGAL
(bagi calon yang berasal dari luar Surabaya) :
(1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Yayasan; 4. Belum Ada)
Keluarga Di Surabaya (Bila Ada)
IX
a. Nama
:
b. Alamat
:
c. Pekerjaan
:
d. Hubungan
:
2
TRANSPORT DARI DAERAH ASAL
:
Pesawat Terbang
4.
TRANSPORTASI SEHARI HARI
:
(1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya :
Kapal laut
Kendaraan Darat
CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN
:
(sakit kronis, ketunaan, dsb)
X
MOTIVASI CALON UNTUK STUDI DI UNIVERSITAS KRISTEN PETRA 1.
MENGAPA ANDA INGIN MELANJUTKAN STUDI DI PERGURUAN TINGGI ?
2.
MENGAPA ANDA MEMILIH UK PETRA UNTUK MELANJUTKAN STUDI ?
3.
APA PILIHAN PROGRAM STUDI ANDA ? MENGAPA MEMILIH PROGRAM STUDI TERSEBUT ?
APA YANG SAYA TULIS TERSEBUT DI ATAS SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SESUNGGUHNYA, DAN APABILA ADA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI BERUPA PENCABUTAN STATUS KEMAHASISWAAN SAYA. ……………….., ………………………………201…
Nama terang
