Intake-formulier gedupeerden aandelenlease
Beantwoord a.u.b. alle vragen, dan kan JuroFoon uw kansen het beste inschatten! Heeft u meerdere contracten, dan kunt u dit in de opmerkingen vermelden. U hoeft u maar één keer het formulier in te vullen. U kunt dit formulier opsturen naar: Jurofoon Postbus 568 6200 AN MAASTRICHT ......................................................................................................................................................... PERSOONLIJKE GEGEVENS .........................................................................................................................................................
Geslacht:
Man / Vrouw
Voorletters en achternaam -------------------------------------------------------------------------------Straat en huisnummer -------------------------------------------------------------------------------Postcode en woonplaats -------------------------------------------------------------------------------Geboortedatum -------------------------------------------------------------------------------Telefoonnummer (vast en mobiel) -------------------------------------------------------------------------------E-mail adres -------------------------------------------------------------------------------Cliëntnummer JuroFoon (indien van toepassing)
--------------------------------------------------------------------------------
......................................................................................................................................................... UW PERSOONLIJKE SITUATIE TEN TIJDE VAN HET ONDERTEKENEN VAN HET AANDELENLEASE-CONTRACT ......................................................................................................................................................... Opleidingsniveau (wat is uw hoogst voltooide schoolopleiding?) O lagere school O lager beroepsonderwijs (LBO, VMBO) O middelbaar beroepsonderwijs (MBO) O MAVO O HAVO O VWO O hoger beroepsonderwijs (HBO) O Universiteit Beroepssituatie (selecteer wat het best op uw werksituatie van toepassing is): O werkloos
O O O O O O O O O O
arbeidsongeschikt niet werkend (bv. huisvrouw of -man) gepensioneerd met de VUT schoolgaand studerend lager kader middenkader hoger kader ondernemer
Burgerlijke staat: O ongehuwd O gehuwd / geregistreerd partnerschap Netto inkomsten per maand (totaal gezinsinkomen, salaris, pensioen, uitkering enz.): € .................. ......................................................................................................................................................... UW AANDELENLEASE-CONTRACT .........................................................................................................................................................
Naam van het contract: ........................................................................................ Totale inleg (betaalde rentetermijnen of eenmalig bedrag): € .................. Totale lening (aankoopbedrag van de aandelen, niet de totale "lease-som" die bestaat uit inleg en lening): € .................. Totale restschuld (na afloop contract): € .................. Ingangsdatum aandelenlease-contract: ........................................................................................ Einddatum van het aandelenlease-contract (indien van toepassing): ........................................................................................ ......................................................................................................................................................... AANGAAN VAN HET AANDELENLEASE-CONTRACT .........................................................................................................................................................
Had u voor het aangaan van het contract een brochure ontvangen?: O ja O nee Hoe is het contact tussen u en de aanbieder tot stand gekomen? O O O O
Zelf contact opgenomen naar aanleiding van advertentie/brochure Benaderd door een onbekende tussenpersoon/adviseur Via eigen financieel adviseur Ongevraagd benaderd via telefoon
Wat was uw doelstelling om het aandelenlease-contract aan te gaan? O O O O O O
Sparen Pensioenvoorziening / eerder stoppen met werken Studie kinderen Verbetering eigen woning Beleggen Overig
Had u ervaring met beleggen? O nee, geen enkele ervaring O een beetje ervaring O ja, veel ervaring Is er een cliëntprofiel opgesteld (over uw beleggingservaring, doelstellingen etc)? O ja O nee O weet niet Wist u dat u uw gehele inleg kon verliezen en eventueel een enorme restschuld kon overhouden? O ja, maar alleen dat ik de inleg kon kwijtraken O ja, ik wist dat ik ook een restschuld kon overhouden O nee, daar was ik me niet van bewust
......................................................................................................................................................... VERNIETIGING DOOR ECHTGENOOT/PARTNER (Alleen invullen indien u getrouwd was of een geregistreerd partnerschap had) ......................................................................................................................................................... Heeft uw echtgenoot/partner de aandelenlease-overeenkomst mede ondertekend? O ja O nee Heeft uw echtgenoot/partner de aandelenlease-overeenkomst buitengerechtelijk vernietigd? O ja O nee Zo ja, wanneer en hoe heeft uw echtgenoot/partner de aandelenlease-overeenkomst vernietigd? ........................................................................................ Heeft u bewijzen van de buitengerechtelijke vernietiging door uw echtgenoot/partner (kopie van de brief, aantekenbewijs, ontvangstbevestiging etc)?
O ja O nee
......................................................................................................................................................... RECHTSPOSITIE .........................................................................................................................................................
Heeft u destijds het Dexia-aanbod aanvaard? (indien van toepassing) O ja, ik heb de overeenkomst verlengd O ja, ik ben een afkoopsom overeengekomen O nee Heeft u reeds een minnelijke schikking getroffen met Dexia? (indien van toepassing) O ja O nee Bent u reeds akkoord gegaan met de Duisenberg-regeling? (indien van toepassing) O ja O nee
Bent u reeds in een juridische procedure verwikkeld met Dexia? (indien van toepassing) O ja, ik ben gedagvaard door Dexia O ja, ik heb zelf Dexia gedagvaard O nee Heeft u bij het BKR een A-codering gekregen (achterstandsmelding wegens niet-betalen)? O ja O nee O weet niet Eventuele opmerkingen (relevant voor uw situatie): ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................
TIP: Wilt u de juridische nieuwsbrief van JuroFoon per e-mail ontvangen (met aandelenleasespecial)?
O ja O nee
