KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS PERTANIAN Alamat : Jl. dr. Soeparno 61Karangwangkal Karangwangkal Telp/Fax. 0281-38971 0281 Purwokerto Website: //.faperta.unsoed.ac.id. Email:
[email protected]
DATA PENGAJUAN CALON PENERIMA BEASISWA PPA / BBP-PPA FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN TAHUN 2014 Yang bertanda tangan di bawah ini, 01.
Nama Lengkap
:
……………………………………………………
02.
N I M / Jenis Kelamin
:
………………………… 1. Pria
03.
Tempat, Tanggal Lahir
:
……………………………………………… ……………………………………………….……..
04.
Alamat Asal
:
…………….....…………………………………….... …………….....…………………………………… ....................................................................................
2. Wanita *)
Telp / HP............. HP............ …………….. 05.
Alamat Kost
:
………………………………………………………
06.
Alamat Email
:
…………………………… ...................................... ……………………………………………………...
07.
Fakultas
:
Pertanian
08.
Program studi
:
........ .………………………………………………. .……………………………………
09.
Jurusan
:
………………………………………………………
10.
Semester/ Tahun Angkatan
:
............................... / ............................................
11.
Indeks Prestasi Komulatif (IPK)
:
………………………………………………………
12. 13.
SKS yang telah diambil Nomor Rekening / Bank
: :
……………………………………………………… ........................ ........................................................................... ** ). )
14.
Nama Ayah
:
…
15.
Nama Ibu
:
…… ……………………1. Hidup 2. Meninggal *)
16.
Pekerjaan Ayah
:
………………………………………………………
17.
Pekerjaan Ibu
:
………………………………………………………
18.
Penghasilan Ayah
:
Rp. ...................................................................
19.
Penghasilan Ibu
:
Rp. ...................................................................
20.
Jumlah Penghasilan Orang Tua
:
Rp……............................................ …….................................................................…… ……..
21.
Tanggungan Keluarga
:
………………… orang
22.
Alamat Orang Tua
:
……………………………………………………… …………………………............................................ …………………………............................................
23.
Status Beasiswa
:
1. Perpanjangan
24.
Pernah mendapat Beasiswa
:
............... Kali, Kali Tahun .............., ..............., ............
1. S1
2. D3 *)
……………………1. Hidup 2. Meninggal *)
2. Baru *)
Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas Keterangan : *)
Pilih dengan melingkari melingkari,
**)
Nama harus sama dengan nama pada buku Rekening.
Mengetahui
Purwokerto, urwokerto,
Maret 2014.
Pembantu Dekan III ,
Pemohon,
Dr.Ir. Ir. V. Prihananto, M.Si. NIP. 19640529 198901 01 1 001
……………………………………….. NIM.
Kepada Yth. Rektor Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto. Berkenaan dengan adanya tawaran beasiswa PPA/BBP-PPA, maka dengan ini kami : Nama
:
………..……………………………
NIM
:
…….. ……………………………
Program Studi :
…….. ……………………………
mengajukan permohonan dengan rincian sebagai berikut : Ada 1.
Blangko Pengajuan Beasiswa
2.
Biodata Mahasiswa
3
Surat pernyataan tidak sedang menerima/diusulkan menerima Beasiswa / keringanan SPP/ UKT /bantuan biaya untuk studi dari lembaga lain
4.
Foto Copy Transkrip/ KHS Terakhir (IPK Min.3,00 untuk PPA dan IPK Min 2,75untuk BBP-PPA) yang dilegalisir
5.
Foto copy kartu keluarga (KK)
6
Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM )
7.
Foto copy Rekening BNI 1946 cabang Unsoed
8.
Surat keterangan Penghasilan orang Tua (disyahkan oleh yang berwenang)
9.
CV Kegiatan Mahasiswa
10.
Surat Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas
Tidak ada
Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak mempertimbangkan permohonan ini, kami sampaikan terima kasih. Mengetahui :
Purwokerto,
Pembantu Dekan III,
Pemohon,
Dr.Ir. V. Prihananto, M.Si NIP. 19640529 198901 1 001
……………………………… NIM.
*) = Beri tanda V pada tempat yang sesuai
Maret 2014
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS PERTANIAN Alamat : Jl. dr. Soeparno 61Karangwangkal Karangwangkal Telp/Fax. 0281-38971 0281 Purwokerto Website: //.faperta.unsoed.ac.id. Email:
[email protected]
SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama N.I.P. Pangkat/ Golongan Jabatan Pada
: : : : :
Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si. 19640529 198901 1 001 Pembina / Lektor Kepala / IV-a IV Pembantu Dekan III Fakultas Pertanian Universitas Jenderal Soedirman
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama
:
N.I.M.
:
Angkatan/ SKS
:
Program Studi
:
Pada tahun 2014 benar benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa aktif Fakultas Pertanian UNSOED, sedang tidak menerima Beasiswa / diusulkan menerima Beasiswa /
keringanan SPP / keringanan UKT / bantuan biaya untuk studi dari lembaga lain dan surat keterangan ini dibuat guna melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, kemudian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto,
Maret 2014
Pembantu embantu Dekan III,
Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si. NIP. 19640529 198901 1 001
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Pekerjaan Alamat
:.................................................................. :.................................................................. :.................................................................
Adalah orang tua dari Mahasiswa Nama NIM Program Studi
:................................................................... :................................................................... :...................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa penghasilan saya selama satu bulan besarnya Rp. ............................... (....................................................................................................) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya tidak benar saya rela beasiswa anak saya dibatalkan.
Mengetahui : Kepala Desa /Lurah Desa / Kelurahan.................................
………………., ……………….2014 Yang menyatakan, Materai
(...............................................................)
Catatan : Blangko ini Khusus Bagi Mahasiswa Yang Orang tuanya Non PNS
( ………………………………….. ) Nama Orang tua Mahasiswa
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
NIM
:
Tahun Angkatan
:
Program Studi
:
Jurusan
:
Fakultas
:
Menerangkan bahwa pada tahun 2014 adalah benar-benar
sedang tidak menerima
Beasiswa/diusulkan menerima Beasiswa / keringanan SPP/ keringanan UKT /bantuan biaya untuk studi dari lembaga lain. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar maka saya bersedia dikenai sanksi.
Purwokerto, ……. Yang menyatakan,
… ……………………….. NIM.
2014
Contoh (tidak untuk diisi) CURICULUM VITAE KEGIATAN MAHASISWA 1. 2. 3. 4.
Nama NIM Program Studi SKS/Angkatan
: : : :
……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
A. Kegiatan yang pernah diiukti No
Nama Kegiatan
Tempat
Status
Tahun
B. Organisasi Kemahasiswaan yang diikuti No
Nama Organisasi
Status
Keterangan
C. Prestasi yang Pernah Diperoleh No
Jenis Prestasi
Tingkat
Tahun
Keterangan
Purwokerto, ……………2014 Yang menyatakan,
(……………………………….) NIM.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS PERTANIAN Alamat : Jl. Drs. Soeparno Karangwangkal Telp/Fax. 0281 0281-38971 Purwokerto
SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama N.I.P. Pangkat/ Golongan Jabatan Pada
: : : : :
Dr. Ir. V. PRIHANANTO, M.Si. 19640529 198901 1 001 Pembina / Lektor Kepala / IV-a IV Pembantu Dekan III Fakultas Pertanian Universitas Jenderal Soedirman
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama
:
N.I.M.
:
Angkatan/ SKS
:
Program Studi
:
benar-benar benar mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Jenderal Soedirman, pada tahun akademik 2013/2014 masih aktif kuliah. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya guna melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa PPA / BBP-PPA kemudian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto ,
Maret 2014.
Pembantu Dekan III,
Dr. Ir. V.PRIHANANTO,M.Si. NIP. 19640529 198901 1 001
