BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs JAA(02)



BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs 8840621JAA(02) 2014-03 Magyar

A CE-jelzéssel kapcsolatos tudnivalókat a termék címkéjén olvashatja. JAVASOLT HASZNÁLAT – A Sensi-Disc érzékenységi tesztkorongokat gyakori, gyorsan növő és néhány érzékeny patogén baktérium szemikvantitatív in vitro antibiotikum-érzékenységének korongdiffúziós vizsgálatához használják. Ezen baktériumok közé tartoznak az Enterobacteriaceae, a Staphylococcus fajok, a Pseudomonas fajok, az Acinetobacter fajok, az Enterococcus fajok és a Vibrio cholerae, valamint módosított eljárással alkalmazható a következő fajokra: Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae és más streptococcusok. MEGJEGYZÉS: A pneumococcusok, az enterococcusok és a meticillin-/oxacillin-rezisztens staphylococcusok vizsgálatához, a β-laktamáz vizsgálatok végrehajtásához, valamint a széles spektrumú β-laktamáz (ESBL) szűréséhez és megerősítő vizsgálatához speciális eljárások szükségesek. Lásd az „EREDMÉNYEK” szakaszt. A Franciaországban elfogadott zónaáérővel kapcsolatos értelmezési kritériumokat illetően lásd a melléklet francia nyelvű szakaszában található úutatót. ÖSSZEGZÉS ÉS MAGYARÁZAT – Az agardiffúziós módszereket az 1940-es években fejlesztették ki. Ezek adott koncentrációjú antibiotikum-hatóanyagokkal átitatott, szárított szűrőpapírkorongokat használnak. A teszt során fellépő variabilitás kizárására vagy minimalizálására Bauer és mtsai. kidolgoztak egy olyan szabványosított eljárást, amelyben a Mueller Hinton agart választották teszttáptalajnak.1,2 Számos szabványosító testület és szabványíró szervezet közölt a Bauer-Kirby módszeren alapuló standard referenciaeljárásokat. A legkorábbi és legszélesebb körben elfogadott szabványos eljárások között szerepeltek az Amerikai Gyógyszer- és Élelmiszerügyi Hivatal (FDA)3 és az Egészségügyi Világszervezet (WHO)4,5 által megjelentetett eljárások. Az eljárást konszenzusos szabványként elfogadta a Klinikai és Laboratóriumi Minősítő Intézet (CLSI), és azt rendszeresen felülvizsgálja.6,7 A legújabb előírások tekintetében tekintse át a legfrissebb CLSI kiadványokat. AZ ELJÁRÁS MŰKÖDÉSI ELVE – Az antibiotikum-hatóanyagok széles skáláját tartalmazó korongokat Mueller Hinton agar (vagy H. influenzae esetén Haemophilus Test Medium agar, N. gonorrhoeae esetén IsoVitaleX-szel dúsított GC II agar, illetve S. pneumoniae és a streptococcusok β-hemolitikus és viridans csoportja esetében 5% birkavért tartalmazó Mueller Hinton agar) lemezekre kell helyezni, amelyeket a klinikai izolátumok tiszta tenyészetével inokuláltak. Az inkubáció után, a lemezeket megvizsgálják és megmérik a korongok körül látható gátlási zónákat, majd összehasonlítják azokat az egyes antibiotikumokhoz rendelt gátlási zóna méretekkel, hogy megállapíthassák, mely hatóanyag(ok) a legalkalmasabb(ak) az antimikrobiális kezeléshez. REAGENSEK – A Sensi-Disc márkájú korongok 6 mm áérőjűek, amelyekben a kiváló minőségű szűrőpapír pontosan meghatározott mennyiségű antibiotikummal vagy más kemoterápiás szerrel van átitatva. A korongokat mindkét oldalukon jól láthatóan betűkkel és számokkal látják el, így jelölve a hatóanyag nevét és mennyiségét. (Lásd a hatóanyagok koncentrációját tartalmazó táblázatot.) A korongok hatóanyagtartalmát az FDA által meghatározott eljárások, vagy az Egyesült Államok Federal Registere által közölt módszerekhez hasonló vagy azokkal összehasonlítható módszerek szerint mérik. A Sensi-Disc hatóanyagokat 50 korongot tartalmazó kazettákba csomagolva szállítják. Minden kazettában az utolsó korongon „X” jelölés látható, és a kód szerinti hatóanyagot tartalmazza. A kazettákat a BD BBL Sensi-Disc adagolókkal lehet alkalmazni; ez lehet egyes korongadagoló (Single Disc Dispenser), 8-as korongadagoló (8-Place Dispenser) 100 mm-es Petri-csészékhez, 6-os és 8-as öntamponáló adagoló (6- and 8-Place Self-Tamping Dispenser) 100 mm-es vagy 12-es öntamponáló adagoló (SelfTamping 12-Place Dispenser) 150 mm-es Petri-csészékhez. Figyelmeztetések és óvintézkedések: In vitro diagnosztizáláshoz. Kövesse az eljárás előírásait. A korongok hatékonysága nemcsak azok hatásától függ, hanem az inokulum és a kontrolltenyészetek helyes kezelésétől, a funkcionálisan előtesztelt lemezektől, a helyes tárolási hőmérséklettől és egyéb tényezőktől is. Dolgozzon aszeptikusan, és az összes munkafolyamat során legyen elővigyázatos a mikrobiológiai veszélyek elkerülése érdekében. Használat után sterilizálja a kultúrákat, a tartályokat és minden egyéb szennyezett eszközt. Tárolási feltételek: 1. Kézhez vétel után a korongokat -20 – +8°C-on tárolja. Amennyiben a laboratóriumi hűtő ajtaját gyakran nyitják és csukják, és az állandó hőmérséklet nem biztosítható, úgy oda mindig csak egy heti adagot készítsen elő. Némely korongokat (pl. a β-laktámokat) jobb mélyhűtőben, -20°C-on tárolni. 2. A tartályok felnyitása előtt hagyja azokat szobahőmérsékletre felmelegedni. A korongok adagolásának befejeztével a fel nem használt korongokat tegye vissza a hűtőbe. A felnyitás után a tároláshoz helyezze a korongokat szorosan zárható, száraz tartályba. 3. A legrégebbi korongokat használja fel elsőként. 4. A lejárt korongokat dobja ki. Ezenkívül azokat a kazettákat, amelyekből hét közben gyakran vettek ki korongokat, illetve éjszakára szobahőmérsékleten hagytak, ki kell dobni, vagy használat előtt a korongok alkalmasságát ellenőrizni kell. 5. Ha a korong az előírt kontroll-mikroorganizmussal nem szabályos gátlási zónákat hoz létre, úgy az egész eljárást ellenőrizni kell; a hibás zónaméretet okozhatja a korong, a nem megfelelő inokuláció, a táptalaj hibás előkészítése vagy nem megfelelő mélysége (kb. 4 mm), illetve egyéb tényezők. A szavatossági idő kizárólag a sértetlen tartályban, az előírásoknak megfelelően tárolt korongokra vonatkozik. MINTÁK FELHASZNÁLÁSA – Ezen vizsgálat során a minták nem szokásszerűen használandók. Olvassa el az úutatót, amely további tudnivalókat tartalmaz az inokulum előkészítésével kapcsolatban. Amennyiben lehetséges, a tiszta tenyészetek olyan betegek mintájából származzanak, akiknél még nem kezdték el az antibiotikumkezelést.

AZ ELJÁRÁS Szállított anyagok: Sensi-Disc érzékenységi tesztkorongok, a címkének megfelelően. Szükséges, de nem biztosított anyagok: Kiegészítő tápleves a tenyésztéshez, reagensek, minőség-ellenőrző mikroorganizmusok és laboratóriumi eszközök, amelyek a standardizált korongdiffúziós érzékenységi teszt kivitelezéséhez szükségesek. 0,5 mL 0,048 M BaCl2 [1,175% (m/V) BaCl2•2H2O] és 99,5 mL 0,18 M [0,36 N] H2SO4 [1% (V/V)] hozzáadásával készítsen 0,5 McFarland-os turbiditás standardot. Ezt spektrofotométerben ellenőrizze egy 1 cm-es fényúttal rendelkező küvettában; 625 nm-en az abszorbancia értékének 0,08 – 0,13 között kell lennie. Úutató és kontrollvizsgálatok:6 1. Az inokulum előkészítése a teszt- és a kontrolltenyészetekkel. a. Végezzen Gram-festést. Kizárólag tiszta tenyészeteket használjon. b. Válasszon ki 3 – 5 hasonló telepet, és inokuláló tűvel vagy kaccsal vigye át azokat 4 – 5 mL megfelelő táplevesbe, pl. Trypticase Soy Broth-ba (vagy érzékeny mikroorganizmusok esetében Mueller Hinton Broth-ba). c. Inkubálja a táplevestenyészeteket 35°C-on 2 – 6 óráig, amennyiben szükséges 0,5 McFarland standard turbiditásnak megfelelő turbiditásig (körülbelül 1 – 2 x 108 CFU/mL). A szuszpenzió elkészíthető közvetlenül is tápleves vagy fiziológiás sóoldat használatával az éjszakán át inkubált lemezről kiválasztott telepekből (ehhez nem szelektív táptalajt használjon, pl. véres agart, vagy a H. influenzae vagy N. gonorrhoeae esetében csokoládé agart). A közvetlen szuszpenziókészítés különösen Staphylococcus fajok, S. pneumoniae és egyéb streptococcusok, Haemophilus fajok, valamint N. gonorrhoeae esetében ajánlott.6 d. Amennyiben a 0,5 MacFarland-os turbiditásérték beállításához szükséges, hígítsa a szuszpenziót. A hígításhoz használjon steril táplevest vagy fiziológiás sóoldatot. Az inokulumot fotometrikusan is standardizálhatja; a gyorsan növő mikroorganizmusok beállításához használja a Prompt Inoculation System rendszert (térfogaérésen alapuló inokulum-készítő eszköz).8 Éjszakán át inkubált tápleves-tenyészetek nem használhatók inokulumként. 2. Inokulálás. a. Legfeljebb 15 percen belül merítsen bele egy steril mintavételi pálcikát a pontosan hígított inokulumba, majd néhányszor görgesse meg azt a kémcső felső részéhez nyomva, hogy a felesleges folyadékot kipréselje. b. Szélessze az inokulumot a Mueller Hinton agar (vagy más megfelelő agar) teljes felületén háromszor úgy, hogy minden szélesztés után 60°-os szögben elfordítja a lemezt az egyenletes inokulálás érdekében. c. A fedőt nyitva lehet hagyni 3 – 5 percig, de legfeljebb 15 percig, annak érdekében, hogy az agar felülete beihassa a felületi nedvességet a gyógyszerrel impregnált korongok ráhelyezése előtt. 3. Válassza ki a megfelelő korongokat (a 7-es számú irodalom M100 [M2] 1A és 1B táblázatának megfelelően). 4. Helyezze el a korongokat BBL adagoló segítségével, betartva az aszeptikus körülményeket. A korongokat úgy helyezze el, hogy azok középpontja egymástól legalább 24 mm-re legyen. A penicillin és cefalosporin korongokat tanácsos úgy elhelyezni, hogy legalább 10 mm-re legyenek a Petri-csésze szélétől, középpontjaik egymástól pedig legalább 30 mm-re. Lehetőleg ezt a két korongot ne tegye egymás mellé. A H. influenzae, a N. gonorrhoeae és a S. pneumoniae esetében a 150 mm-es lemezeken legfeljebb 9, a 100 mm-es lemezeken pedig legfeljebb 4 korongot használjon. Ha a korongokat nem öntamponáló adagoló (Self-Tamping Dispenser) segítségével helyezte el, akkor egy steril tűvel vagy csipesszel finoman nyomkodja rá azokat a táptalaj felületére. 5. 15 percen belül helyezze a Petri-csészéket az aljukkal felfelé egy 35 ± 2°C-os inkubátorba (Staphylococcus fajok esetében a 35°C fölötti hőmérsékleten történő tesztelés nem mindig mutatja ki a meticillin-rezisztens staphylococcusokat (MRS); a N. gonorrhoeae-t pedig 36 ± 1°C-on kell inkubálni [de 37°C alatt]). A Haemophilus fajokat, a N. gonorrhoeae-t, a S. pneumoniae-t és más streptococcusokat 5% CO2-dal dúsított légkörben kell inkubálni. 6. 16 – 18 óra inkubáció után ellenőrizze a lemezeket (20 – 24 óra N. gonorrhoeae, S. pneumoniae és más streptococcusok esetében). Teljes 24 órás inkubáció javasolt Staphylococcus fajoknál a meticillin-/nafcillin-/oxacillin-/vankomicin-rezisztens staphylococcusok, és az Enterococcus fajoknál a vankomicin-rezisztencia kimutatására. Szemmérték segítségével becsülje meg a teljes gátlás zónájának áérőjét. A gátlási zónák mért áérőjét kerekítse teljes milliméterre. A gátlási zónák mérésével kapcsolatos további információkért olvassa el az idevonatkozó szakirodalmat.6 Amennyiben kizárólag különálló telepek fejlődnek, az inokulum túl híg volt, és a tesztet meg kell ismételni. A különböző hatóanyagokat tartalmazó korongok körüli gátlási zónák alapján a hatóanyagok aktivitását nem lehet összehasonlítani. Lásd a Zónaáérők értelmezése táblázatot, amely a gyakori aerobok vizsgálata során mért várható értékeket tartalmazza. A zónák mérése egyszerűbbé tehető BD BBL™ Sensi-Disc zónaértelmező készlet használatával. 7. Előírt tenyészetekkel végzett kontrollvizsgálatokat kell végrehajtani minden érzékenységi vizsgálat végzésének napján vagy hetente, amennyiben a CLSI szabványnak megfelelő kielégítő teljesíény dokumentálható.6 Az E. coli ATCC 25922, a S. aureus ATCC 25923, a P. aeruginosa ATCC 27853, a H. influenzae ATCC 49247, a H. influenzae ATCC 49766, a N. gonorrhoeae ATCC 49226, a S. pneumoniae ATCC 49619, az E. coli ATCC 35218 (β-laktamáz-termelő törzs), az E. faecalis ATCC 29212 (120 µg-os gentamicin- és 300 µg streptomycin-korongok minőség-ellenőrző vizsgálatára) és a Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (ESBL szűréséhez és megerősítő tesztjéhez) fajokra jellemző zónaméretek megtalálhatók a táblázatban (vagy a lábjegyzetben), jelezve a teljes eljárás helyes végrehajtásának módját. Javasolt továbbá az E. faecalis ATCC 29212 (vagy 33186) új Mueller Hinton agar sarzsok alacsony timin- és timidin-tartalmának megítélésére (lásd: „tt” lábjegyzet). Haemophilus Test Medium agar növekedést elősegítő tulajdonságának ellenőrzésére a H. influenzae ATCC 10211 hasznos kiegészítő minőség-ellenőrző törzs.7 EREDMÉNYEK6,7 – MEGJEGYZÉS: Az ajánlott értékelési kritériumok az Egyesült Államokban szokásos dózismennyiségeken és alkalmazott irányelveken alapulnak. 2006 elején a CLSI meghatározta a Neisseria meningitidis-re, a Burkholderia cepacia-ra és a Stenotrophomonas maltophilia-ra vonatkozó zónaáérővel kapcsolatos értelmezési tartományokat. Ezekről a tartományokról bővebb információt a CLSI M100-S217 dokumentumban, vagy a legfrissebb M100-as mellékletben találhat. Ezenkívül, számos mikroorganizmus, 2

beleértve a Campylobacter-t, a Corynebacterium fajokat, a Bacillus fajokat stb., tesztelésével kapcsolatos további tudnivalók megtalálhatók a CLSI M45-ös irányelvében (Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria, Ritkán izolált vagy érzékeny baktériumok antimikrobiális hígításos és korong-érzékenységi vizsgálati módszerei)9 A kísérő táblázatban, vagy a fent említett dokumentumokban nem szereplő mikroorganizmusok esetében a vizsgálatok még nem megfelelőek az eredmények értékelésére alkalmas végleges, reprodukálható szabványok felállítására. Szükség esetén a hígításos módszer a legmegfelelőbb teszteljárás, amely megkívánhatja a mikroorganizmus referencialaboratóriumba történő továbbítását. Egyes esetekben a CLSI új zónaáérő tartományokat vezetett be az értékelési vagy minőség-ellenőrzési kritériumok számára. Ilyen esetekben az „aa” lábjegyzet jelzi, hogy a mellékelt, az FDA által jóváhagyott zónaáérők különböznek az aktuális CLSIelőírásoktól. Hasonlítsa össze a mért zónaáérőket a táblázatban lévőkkel; az adott mikroorganizmus lehet Rezisztens, Mérsékelten érzékeny vagy Érzékeny. Némely mikroorganizmus/antibiotikum hatóanyag kombináció esetében a rezisztens törzsek hiánya, vagy ritka előfordulása eleve kizárja, hogy az „Érzékeny”-től eltérő kategóriába kerüljön az adott mikroorganizmus. Azon törzsek esetében, amelyek minősítése „nem érzékeny”-nek tűnik, az azonosítást és az antibiotikum-érzékenységi teszt eredményét meg kell erősíteni. Ilyenkor az izolátumokat el kell tenni, és referencialaboratóriumba kell küldeni, amely megerősíti az eredményeket CLSI hígítási módszert alkalmazva.6 A Haemophilus fajok, a N. gonorrhoeae és a Moraxella catarrhalis esetén egy gyors β-laktamáz teszt (pl. Cefinase korongokkal) hamarabb hozhat klinikailag is releváns eredményt, mint egy korongdiffúziós teszt. Továbbá ez az egyetlen megbízható teszt a β-laktamáz termelő Enterococcus fajok kimutatására. A pozitív β-laktamáz teszt Haemophilus fajok, N. gonorrhoeae és M. catarrhalis esetében penicillin-, ampicillin- és amoxicillin-rezisztenciát, míg staphylococcusok és enterococcusok esetében penicillin-rezisztenciát valószínűsít, beleértve az amino-, karboxi- és ureido-penicillineket is. A negatív β-laktamáz teszt nem zárja ki a más mechanizmusok miatt fellépő rezisztenciát. Ne tesztelje az Enterobacteriaceae, a Pseudomonas fajok tagjait és más aerob gram-negatív pálcákat, mivel a teszteredményekből nem lehet a kezelésben leggyakrabban használt β-laktámok elleni rezisztenciára következtetni. A staphylococcusokban a β-laktamázok pontos kimutatásához szükség lehet az enzim indukálására és egy nitrocefin-alapú teszt legfeljebb 1 órás inkubálására. Az indukciót könnyen el lehet végezni az oxacillin korong körüli gátlási zóna széléről kiinduló növekedés tesztelésével. A pontos eredmények érdekében ügyeljen a gondos munkavégzésre, valamint a megfelelő pozitív és negatív kontrolltörzsek tesztelésére a klinikai izolátumok vizsgálatával egyidőben.6 Enterobacteriaceae: Székletből izolált Salmonella és Shigella fajok vizsgálata esetén rutinszerűen kizárólag az ampicillin, a kinolon és a trimetoprim/szulfametoxazol teszt eredményét szükséges a leleten feltüntetni. Extraintestinalis Salmonella fajok izolátumai esetében emellett el kell végezni egy klóramfenikol és egy harmadik generációs cefalosporin vizsgálatot is, és a leleten ezeket fel kell tüntetni. Salmonella és Shigella fajok esetén az aminoglikozidok, az első és második generációs cefalosporinok, valamint a cefamicinek in vitro hatékonynak mutatkozhatnak, de klinikailag nem hatnak, ezért ezek az izolátumok nem minősíthetők érzékenynek.7 Az Enterobacter, Citrobacter és Serratia törzsek a harmadik generációs cefalosporinokra rezisztenssé válhatnak elnyújtott kezelés során. Ezért azok az izolátumok, amelyek kezdetben érzékenyek, 3 – 4 nappal a kezelés kezdete után rezisztenssé válhatnak. Szükség lehet további izolátumok vizsgálatára.7 A széles spektrumú β-laktamázok (ESBL-ek) olyan, gram-negatív pálcák által termelt enzimek, amelyek mutációs úton keletkeztek hagyományos, plazmid-mediált β-laktamáz génekből. Az ESBL-termelő Klebsiella fajok és az E. coli klinikailag rezisztensek lehetnek a penicillinre, a cefalosporinra vagy az aztreonamra annak ellenére, hogy in vitro érzékenynek mutatkoznak egyes hatóanyagokra ezek közül. Ezen törzsek némelyike a normál érzékeny populációnál kisebb, de bizonyos széles spektrumú cefalosporinok és az aztreonam standard breakpoint értékénél nagyobb gátlási zónákat fog mutatni; az ilyen törzseket, mielőtt penicillin, széles spektrumú cefalosporinok vagy aztreonam tekintetében értékelnék őket, meg kell vizsgálni potenciális ESBL termelésre az ESBL breakpoint értékek alapján. Más törzsek a standard breakpoint értékek alapján a fenti hatóanyagok közül egyre vagy többre mérsékelten érzékenyek vagy rezisztensek lehetnek. Az összes ESBL-lel rendelkező törzs esetén a széles spektrumú cefalosporinok és az aztreonam közül egynél vagy többnél a gátlási zóna áérőjének növekednie kell klavulánsav jelenlétében a fenotípusos megerősítő tesztben leírtak szerint. Minden megerősített ESBL-termelő törzset a vizsgálatok eredményében az összes penicillinre, cefalosporinra és az aztreonamra nézve rezisztensnek kell nyilvánítani. Lásd a „t” lábjegyzetet az ESBL szűrésére és megerősítő vizsgálatára vonatkozóan. A döntést intézményi szinten kell meghozni arra vonatkozóan, hogy minden vizeletből származó izolátumot vizsgáljanak-e ESBL-re nézve; a döntésben meghatározó az előfordulási gyakoriság, valamint a kezelési és a fertőzés-megelőzési megfontolások.7 A Proteus mirabilis ESBL-termelésének szűrésével kapcsolatban lásd az M100-es dokumentumot.7 Nem Enterobacteriaceae: A P. aeruginosa-tól, az Acinetobacter fajoktól, a B. cepacia-tól és a S. maltophilia-tól eltérő, nem Enterobacteriaceae fajok hígításos módszerrel vizsgálandók (lásd M710). B. cepacia és S. maltophilia esetén a zónaáérő értékelési standardjaival és a minőség-ellenőrzéssel kapcsolatban lásd a CLSI M100-S21-es dokumentumát. A P. aeruginosa elnyújtott kezelés esetén minden antibiotikummal szemben rezisztenssé válhat. Azok az izolátumok, amelyek kezdetben érzékenyek, 3 – 4 nappal a kezelés kezdete után rezisztenssé válhatnak, ezért szükség lehet további izolátumok vizsgálatára.7 A cisztikus fibrózisban szenvedő páciensekből izolált Pseudomonas aeruginosa érzékenységét általában megbízhatóan meg lehet határozni a korongmódszerrel, de az érzékenység elbírálásához akár 24 órás inkubáció is szükséges lehet.7 Staphylococcus fajok: A Staphylococcus fajok rezisztenciát fejleszthetnek ki elnyújtott kinolonkezelés alatt. Ezért azok az izolátumok, amelyek kezdetben érzékenyek, 3 – 4 nappal a kezelés kezdete után rezisztenssé válhatnak. Szükség lehet további izolátumok vizsgálatára.7 A meticillin-rezisztens staphylococcusok kimutatásához az oxacillin- vagy cefoxitin-korong teszt, illetve a mecA génre, illetve az általa kódolt, penicillinkötő 2a fehérjére (PBP 2a, más néven PBP 2’) kidolgozott tesztek használhatók. Korábban a más osztályú hatóanyagokkal szembeni rezisztenciára alapozták a meticillin- (oxacillin-) rezisztencia megállapítását. Ennek ellenére néhány meticillin-rezisztens S. aureus (MRSA), mint például a közösségben szerzett fertőzéskor kimutatottak, nem multirezisztensek.6 3

Az MRSA-t és a meticillin-rezisztens, koaguláz-negatív staphylococcusokat rezisztensként kell feltüntetni a leleten (vagy nem kell feltüntetni) penicillinekre, karbapenemekre, cefemekre és β-laktám/β-laktamáz-gátló kombinációkra, függetlenül attól, hogy ezekkel a hatóanyagokkal milyenek voltak az in vitro teszteredmények. Ennek az az oka, hogy számos, bizonyítottan meticillin-rezisztens fertőzés a β-laktám kezelésre gyengén reagált, és a β-laktámok MRS-sel szembeni klinikai hatékonyságát még alá kell támasztani meggyőző klinikai adatokkal. Az oxacillin-érzékeny S. aureus és a koaguláz-negatív staphylococcusok esetében, a parenterális és orális cefemek, β-laktám/β-laktamáz-gátló kombinációk, valamint a karbapenemek (ha történt ilyen irányú vizsgálat) eredményeit a rutin értelmező kritériumok felállításakor kapott eredményeknek megfelelően kell besorolni. Az oxacillin-rezisztens S. aureus és a koaguláz-negatív staphylococcusok (MRS) esetében a többi β-laktám hatóanyag, például a penicillinek, a β-laktám/β-laktamáz-gátló kombinációk, a cefemek és a karbapenemek in vitro hatékonynak tűnhetnek, de klinikailag nem hatékonyak. Az ezekre a hatóanyagokra kapott eredményeket rezisztensként kell feltüntetni a leleten (illetve nem kell feltüntetni). Ennek az az oka, hogy számos, bizonyítottan MRS fertőzés a β-laktám kezelésre gyengén reagált, és ezen hatóanyagok klinikai hatékonyságát még alá kell támasztani meggyőző klinikai adatokkal. A S. saprophyticus vizeletből származó izolátumainak rutinszerű vizsgálata nem javallott, mivel a fertőzések reagálnak az akut, komplikációmentes húgyúti fertőzésekre adott antibiotikumok vizeletben kialakuló koncentrációira (pl. nitrofurantoin, trimetoprim/szulfametoxazol vagy fluorokinolon).6,7 A Staphylococcus fajok mecA-mediált rezisztenciájának cefoxitin (30 µg) alkalmazásával történő kimutatásával kapcsolatban lásd a CLSI M100-S21-es dokumentumot. Hasonlóan, a Staphylococcus fajok indukálható klindamicin-rezisztenciájával kapcsolatban lásd a CLSI M100-S21-es dokumentumot. Enterococcus fajok: Az enterococcusok az alacsony affinitású penicillinkötő fehérjék (PBP) vagy a β-laktamáz termelés miatt gyakran rezisztensek penicillinre és ampicillinre nézve. A korong módszer helyesen kimutatja a módosult PBP-kel rendelkező izolátumokat, de nem jelzi megbízhatóan a β-laktamáz termelő törzseket. Ez utóbbi törzseket direkt β-laktamáz teszttel6, pl. Cefinase nitrocefin korongokkal vagy kromogén cefalosporin korongokkal lehet megbízhatóan kimutatni. Az Enterococcus fajok esetében a cefalosporinok, az aminoglikozidok (kivéve a magas fokú rezisztencia szűrést), a klindamicin és a trimetoprim/szulfametoxazol in vitro hatékonynak mutatkozhatnak, de klinikailag nem hatnak, ezért az izolátumokat nem lehet érzékenynek minősíteni. Haemophilus fajok: Az agygerinc folyadék eredetű H. influenzae izolátumai esetében rutinszerűen kizárólag az ampicillinnel, egy harmadik generációs cefalosporinnal, klóramfenikollal és meropenemmel végzett teszteket kell a leleten feltüntetni. Az amoxicillin/klavulánsav, az azitromicin, a klaritromicin, a cefaklór, a cefprozil, a lorakarbef, a cefdinir, a cefixim, a cefpodoxim, a cefuroxim axetil és a telitromicin olyan orálisan alkalmazható szerek, amelyek a Haemophilus fajok okozta légúti fertőzések empirikus kezelésére használhatók. Ezekkel az antibiotikumok-hatóanyagokkal végzett érzékenységi vizsgálatok gyakran nem hasznosíthatók az egyes betegek kezelésében. Ennek ellenére a Haemophilus fajok ezen vegyületekkel történő érzékenységi vizsgálata megfelelő lehet ellenőrzésre vagy epidemiológiai tanulmányokban. Streptococcus fajok (S. pneumoniae-től eltérőek): Az Amerikai Gyógyszer- és Élelmiszerügyi Hivatal (FDA) által a S. pyogenes vagy a S. agalactiae kezelésére jóváhagyott penicillinek és más β-laktámok esetében klinikai célú érzékenységvizsgálatokat nem szükséges elvégezni vagy rutinszerűen végrehajtani, mivel a vankomicinhez hasonlóan eddig még nem találtak rezisztens törzset. A fokozódó rezisztencia követéséhez, epidemiológiájához vagy a vele kapcsolatos gyógyszerészeti fejlesztésekhez értelmező kritériumok állnak rendelkezésre. Minden mérsékelten érzékeny vagy rezisztens törzset referencialaboratóriumba kell küldeni megerősítésre. Hasonlóan, a β-hemolitikus streptococcus fajok indukálható clindamicin-rezisztenciájával kapcsolatban lásd a CLSI M100-S21-es dokumentumot.7 AZ ELJÁRÁS KORLÁTAI 1. Az itt leírt teszt elsősorban gyorsan növő aerob patogénekre alkalmazható. Az érzékeny baktériumokkal kapcsolatban (kivéve H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae és más streptococcusok) lásd az M100-as (N. meningitidis) vagy az M45-ös dokumentumot.7,13 Máskülönben a tesztelést hígításos módszerrel végezze el. Az anaerob kórokozók teszteléséhez speciális eljárások szükségesek.11 2. A rezisztens, mérsékelten érzékeny vagy érzékeny kategóriák közötti különbség csupán 1 milliméter, ami beleesik a normál laboratóriumi hibatartományba. Egyes kultúrák bizonytalan zónákat adhatnak, amelyek napról napra, illetve laboratóriumról laboratóriumra változhatnak; az ilyen tenyészetek viszonylag ritkák. 3. A pneumococcusok és az enterococcusok rezisztenciájának vizsgálatánál szigorúan kövesse a CLSI által előírt módszereket.6 4. A táblázatban felsoroltakon kívül számos más antibiotikum lehet használatban. Az ezekkel a hatóanyagokkal végzett érzékenységi teszteket a gátlási zóna jelenléte illetve hiánya alapján kizárólag minőségi vizsgálatként lehet értelmezni, mindaddig, míg az értelmező zónaméreteket meg nem határozzák. Minden gátlási zóna áérőjét fel kell jegyezni. 5. Az ESBL megerősítő teszt csak abban az esetben érvényes, ha mind a négy korongot (cefotaxim, cefotaxim/klavulánsav, ceftazidim, ceftazidim/klavulánsav) egyszerre használják. A CLSI nem tanácsolja ezen korongok különálló használatát.6,7 6. A pontos eredmények eléréséhez fontos a minőség-ellenőrzési mikroorganizmusok megfelelő tárolása és fenntartása. Ez különösen igaz az E. coli ATCC 35218 és a K. pneumoniae ATCC 700603 esetében, mivel ezeknél leírták a β-laktamázt kódoló plazmid spontán elvesztését. A minőség-ellenőrzési mikroorganizmusok megfelelő tárolásával és fenntartásával kapcsolatos további tájékoztatást az M2-es CLSI szabvány tartalmaz.6 7. Nem ismert, hogy a termék alkalmas-e a vankomicin-rezisztens Staphylococcus aureus (VRSA) kimutatására. A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ajánlása szerint az S. aureus izolátumok hatóanyag-érzékenység vizsgálatánál, különösen a meticillin-rezisztens S. aureus (MRSA) esetében, további vizsgálati módszerek bevonása is szükséges. Ide tartoznak a nem automatizált MIC módszerek (például a tápleves mikrohígítás vagy az agarhígítás) és a vankomicines agar szűrőteszt (Brain Heart Infusion Agar 6 µg/mL vankomicinnel). Ezen módszereknél a VRSA kimutatásához teljes 24 órás inkubáció szükséges. További információkért lásd a CDC honlapját.12 4

IRODALOMJEGYZÉK 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496. 2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100. 3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973. 4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90. 5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M2-A10. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 10th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2011. M100-S21 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457. 9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2010. Approved guideline M45-A2. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. 2nd ed. CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M7-A8. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 8th ed. CLSI, Wayne, Pa. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. Approved standard M11-A7. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labFAQ.hl 13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. Zone Diameter Interpretive Chart † Antimicrobial Agent

Code

Zone Diameter Control Zone Interpretive Standards (mm) Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Potency tant mediate a tible b 25922 25923 27853 49247 c 49766 c 49226 d 49619 e

Amikacin AN-30 30 µg Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci ≤14 15 – 16 ≥17

19 – 26 20 – 26 18 – 26

Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg 18 – 24g,ii 28 – 36 — Enterobacteriaceae ≤13 14 – 17 ≥18 j Staphylococcus spp. ≤19 — ≥20 Haemophilus spp. c,k ≤19 — ≥20 15 –23c

—

Ampicillin h,l AM-10 10 µg 16 – 22 27 – 35 — Enterobacteriaceaeii and V. cholerae m ≤13 14 – 16 ≥17 Staphylococci j,ii ≤28 — ≥29 Enterococcus spp. n,o,ii ≤16 — ≥17 Listeria monocytogenes f ≤19 — ≥20 Haemophilus spp. c,k,p ≤18 19 – 21 ≥22 13 – 21c — Streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic — — ≥24ii only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg 19 – 24g,ii 29 – 37 — Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter q and staphylococci j ≤11 12 – 14ii ≥15ii Haemophilus spp. c,k ≤19 — ≥20

30 – 36e

14 –22c —

Azithromycin AZM-15 15 µg — 21 – 26 — Staphylococcus spp. r ≤13 14 – 17 ≥18 Haemophilus spp. c — — ≥12 13 – 21c — S. pneumoniae and other streptococci e,r,s ≤13 14 – 17 ≥18 19 – 25e Azlocillin AZ-75 75 µg P. aeruginosa ≤17 — ≥18

—

—

24 – 30

Aztreonam A-30 30 µg 28 – 36 — 23 – 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter ≤15 16 – 21 ≥22 Haemophilus spp. c — — ≥26 30 – 38c — Bacitracin f B-10 10 U ≤ 8 9 – 12 ≥13 — 12 – 22 — Carbenicillin CB-100 100 µg Enterobacteriaceae and Acinetobacter ≤19ii 20 – 22ii ≥23 P. aeruginosa ≤13 14 – 16 ≥17

23 – 29

—

Cefamandole MA-30 30 µg Enterobacteriaceae and staphylococci j ≤14 15 – 17 ≥18

26 – 32 26 – 34

18 – 24

—

27ii

Cefazolin CZ-30 30 µg 21 – 29 – 35 — Enterobacteriaceae u and staphylococci j ≤14 15 – 17 ≥18 Cefdinir h CDR-5 5 µg 24 – 28 25 – 32 — Enterobacteriaceaekk and methicillin-susceptible staphylococci j ≤16 17 – 19 ≥20 Haemophilus spp. c — — ≥20

5

—

24 – 31c

Zone Diameter Interpretive Chart † Antimicrobial Agent

Code

Zone Diameter Control Zone Interpretive Standards (mm) Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Potency tant mediate a tible b 25922 25923 27853 49247 c 49766 c 49226 d 49619 e

Cefepime h,i FEP-30 30 µg 31 –37ii 23 – 29 24 – 30 Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, j Acinetobacter and staphylococci ≤14 15 – 17 ≥18 Haemophilus spp. c — — ≥26 25 –31c — N. gonorrhoeae d — — ≥31 37 – 46d,ii e,ccc ii ii ii Viridans Streptococci (non-S. pneumoniae) ≤ 21 22 – 23 ≥24 Streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic — — ≥24ii only)aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg 23 – 27 — — Enterobacteriaceae v ≤15 16 –18 ≥19 Haemophilus spp. c — — ≥21 25 – 33c — N. gonorrhoeae d — — ≥31 37 – 45d Cefmetazole CMZ-30 30 µg 26 – 32 25 – 34 — Enterobacteriaceae and staphylococci j ≤12 13 – 15 ≥16 d w N. gonorrhoeae ≤27 28 – 32 ≥33

28 – 35e

31 – 36d

Cefonicid CID-30 30 µg 25 – 29 22 – 28 — Enterobacteriaceae and staphylococci j ≤14 15 – 17 ≥18 Haemophilus spp. c,k ≤16 17 – 19 ≥20 — 30 – 38c Cefoperazone CFP-75 75 µg 28 – 34 24 – 33 23 – 29 Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j ≤15 16 – 20 ≥21 Cefotaxime h CTX-30 30 µg 29 – 35 25 – 31 18 – 22 Enterobacteriaceae,t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j ≤14 15 – 22ii ≥23ii c Haemophilus spp. — — ≥26 31 – 39c — N. gonorrhoeae d — — ≥31 38 – 48d Viridans Streptococci (non-S. pneumoniae) e,i,ccc ≤25 26 – 27 ≥28 Streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic — — ≥24ii only)aaa,ccc Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t

31 – 39e

Cefotetan CTT-30 30 µg 28 – 34 17 – 23 — Enterobacteriaceae and staphylococci j ≤12 13 – 15 ≥16 N. gonorrhoeae d ≤19 20 – 25w ≥26 30 – 36d Cefoxitin FOX-30 30 µg 23 – 29 23 – 29 — Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa ≤14 15 – 17 ≥18 N. gonorrhoeae d ≤23 24 – 27w ≥28 33 – 41d Cefpodoxime h,i CPD-10 10 µg 23 – 28 19 – 25 — Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j ≤17 18 – 20 ≥21 Haemophilus spp. c — — ≥21 25 – 31c — N. gonorrhoeae d — — ≥29 35 – 43d Cefprozil h,i CPR-30 30 µg 21 – 27 27 – 33 — Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j ≤14 15 – 17 ≥18 c,k Haemophilus spp. ≤14 15 – 17 ≥18

—

20 – 27c

Ceftazidime CAZ-30 30 µg 25 – 32 16 – 20 22 – 29 Enterobacteriaceae,t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j ≤14 15 – 17 ≥18 Haemophilus spp. c — — ≥26 27 – 35c — N. gonorrhoeae d — — ≥31 Ceftazidime/ Clavulanic Acid t

35 – 43d

CAZ/CLA 30/10 µg

Ceftizoxime h,i ZOX-30 30 µg 30 – 36 27 – 35 12 – 17 Enterobacteriaceae,t,x P. aeruginosa,ii Acinetobacter and staphylococci j ≤14 15 – 19 ≥20 Haemophilus spp. c — — ≥26 29 – 39c — N. gonorrhoeae d — — ≥38 42 – 51d Ceftriaxone h CRO-30 30 µg 29 – 35 22 – 28 17 – 23 Enterobacteriaceae,t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j ≤13 14 – 20ii ≥21ii Haemophilus spp. c — — ≥26 31 – 39c — d N. gonorrhoeae — — ≥35 39 – 51d Viridans Streptococci (non-S. pneumoniae) e,i,ccc ≤24 25 – 26 ≥27 Streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic — — ≥24ii only)aaa,ccc Cefuroxime (sodium) h,i CXM-30 30 µg 20 – 26 27 – 35 — Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) ≤14 15 – 17 ≥18 c,k Haemophilus spp. ≤16 17 – 19 ≥20 — 28 – 36c N. gonorrhoeae d ≤25 26 – 30w ≥31 Cephalothin CF-30 30 µg Enterobacteriaceae u and staphylococci j ≤14 15 – 17 ≥18

15 – 21 29 – 37

30 – 35e

33 – 41d

—

Chloramphenicol C-30 30 µg 21 – 27 19 – 26 — Enterobacteriaceae,r P. aeruginosa,r Acinetobacter r, staphylococci,r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r ≤12 13 – 17 ≥18 Haemophilus spp. c,r ≤25 26 – 28 ≥29 31 – 40c — e,r S. pneumoniae ≤20 — ≥21 23 – 27e Streptococci (non-S. pneumoniae) e,r ≤17 18 – 20 ≥21 Cinoxacin CIN-100 100 µg Enterobacteriaceae ≤14 15 – 18 ≥19

26 – 32

—

—

Ciprofloxacin CIP-5 5 µg 30 – 40 22 – 30 25 – 33 Enterobacteriaceae,ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci ≤15 16 – 20 ≥21 Haemophilus spp. c — — ≥21 34 – 42c — N. gonorrhoeae d ≤27 28 – 40w ≥41 48 – 58d

6

Zone Diameter Interpretive Chart † Antimicrobial Agent

Code

Zone Diameter Control Zone Interpretive Standards (mm) Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Potency tant mediate a tible b 25922 25923 27853 49247 c 49766 c 49226 d 49619 e

Clarithromycin CLR-15 15 µg — 26 – 32 — Staphylococcus spp. r ≤13 14 – 17 ≥18 Haemophilus spp. c ≤10 11 – 12 ≥13 11 – 17c — S. pneumoniae and other streptococci e,r,s ≤16 17 – 20 ≥21 r Clindamycin CC-2 2 µg — 24 – 30 — Staphylococcus spp.ii ≤14 15 – 20 ≥21 S. pneumoniae and other streptococci e ≤15 16 – 18 ≥19 Colistin aa,dd

CL-10 10 µg

≤8

9 – 10

≥11

Doripenem Enterobacteriaceaeaa

DOR-10 10 µg — — ≥23 Pseudomonas aeruginosaf — — ≥24 f Acinetobacter baumannii — — ≥17 Streptococcus anginosus group (S. constellatus and S. intermedius)e,f — — ≥24 Doxycycline ee D-30 30 µg Enterobacteriaceaeaa, P. aeruginosa, Acinetobacteraa, staphylococci and enterococci yy ≤12 13 – 15 ≥16

11 – 15 — — 28 – 35aa 33 – 42eee 29 – 35aa 21 – 31jj

18 – 24 23 – 29

—

—

25 – 31e

19 – 25e 30 – 38cc

—

Enoxacin ENX-10 10 µg 28 – 36 22 – 28 22 – 28 Enterobacteriaceaeddd and staphylococciff ≤14 15 – 17 ≥18 N. gonorrhoeaed ≤ 31 32 – 35 ≥36 43 – 51d Ertapenemh,i ETP-10 10 µg 29 – 36 24 – 31 13 – 21 28 – 35 Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp.j ≤15 16 – 18 ≥19 Haemophilus spp.c — — ≥19 20 – 28 27 – 33 Erythromycin E-15 15 µg — 22 – 30 — Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy ≤13 14 – 22ii ≥23ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s ≤15 16 – 20 ≥21 25 – 30e Fosfomycin z FOS-200 200 µg 22 – 30ii 25 – 33 — E. coli and E. faecalis only

≤12

13 – 15

≥16

Gatifloxacin GAT-5 5 µg 30 – 37 27 – 33 20 – 28mm Enterobacteriaceaeddd and Staphylococcus spp.aa ≤14 15 – 17 ≥18 P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococciz ≤14ii 15 – 17ii ≥18ii H. influenzaec and H. parainfluenzaec — — ≥18 33 – 41c — N. gonorrhoeaed ≤33 34 – 37 ≥38 45 – 56d ii ii ii S. pneumoniae and other streptococci ≤17 18 – 20 ≥21 (non-S. pneumoniae, β-hemolytic only)e

24 – 31e

Gentamicin Testing enterococci GM-120 120 µg 6 7 – 9 hh ≥10 — — — for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM-10 10 µg 19 – 26 19 – 27 16 – 21 P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci ≤12 13 – 14 ≥15 h,i Imipenem IPM-10 10 µg 26 – 32 — 20 – 28 Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j ≤13 14 – 15 ≥16 Haemophilus spp. c — — ≥16 21 – 29c — Kanamycin K-30 30 µg Enterobacteriaceae and staphylococci ≤13 14 – 17 ≥18

17 – 25 19 – 26

—

Levofloxacin LVX–5 5 µg 29 – 37 25 – 30 19 – 26 Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci ≤13 14 – 16 ≥17 Haemophilus spp. c — — ≥17 32 – 40c — S. pneumoniae and other streptococci ≤13 14 – 16 ≥17 (non-S. pneumoniae, β-hemolytic only) e Linezolid LZD-30 30 µg — 25 – 32ii — Staphylococcus spp. — — ≥21 Enterococcus spp. ≤20 21 – 22 ≥23 — S. pneumoniae and other streptococci e — ≥21 Lomefloxacin LOM-10 10 µg 27 – 33 23 – 29 22 – 28 Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci ≤18 19 – 21 ≥22 Haemophilus spp. c — — ≥22 33 – 41c — N. gonorrhoeae d ≤26 27 – 37 ≥38 Meropenem h,i MEM-10 10 µg 28 – 34 29 – 37ii 27 – 33 Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j Haemophilus spp. c

≤13 14 – 15 ≥16 — — ≥20 ii Mezlocillin MZ-75 75 µg 23 – 29 — 19 – 25 Enterobacteriaceae and Acinetobacter ≤17 18 – 20 ≥21 P. aeruginosa ≤15 — ≥16 Minocycline ee MI-30 30 µg 19 – 25 25 – 30 — Enterobacteriaceaeaa, P. aeruginosa, Acinetobacteraa, staphylococci and enterococci yy ≤14 15 – 18 ≥19 Moxalactam MOX-30 30 µg Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j ≤14 15 – 22 ≥23

20 – 28c

20 – 25e

25 – 34e,ii

45 – 54d

—

28 – 35 18 – 24 17 – 25

Moxifloxacin MXF-5 5 µg 28 – 35 28 – 35 —aa Enterobacteriaceaef,ddd and Staphylococcus spp.aa ≤15 16 – 18 ≥19 H. influenzaec and H. parainfluenzaec — — ≥18 31 – 39c — S. pneumoniaee ≤14 15 – 17 ≥18 Nafcillin NF-1 1 µg Staphylococcus aureus j,nn ≤10 11 – 12 ≥13

—

7

16 – 22

—

25 – 31e

Zone Diameter Interpretive Chart † Antimicrobial Agent

Code

Zone Diameter Control Zone Interpretive Standards (mm) Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Potency tant mediate a tible b 25922 25923 27853 49247 c 49766 c 49226 d 49619 e

Nalidixic Acid NA-30 30 µg Enterobacteriaceae z ≤13 14 – 18 ≥19 Neomycin f N-30 30 µg ≤12 13 – 16 ≥17

22 – 28

—

17 – 23 18 – 26

— —

Netilmicin NET-30 30 µg Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci ≤12 13 – 14 ≥15

22 – 30 22 – 31 17 – 23

Nitrofurantoin F/M-300 300 µg Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci ≤14 15 – 16 ≥17 Norfloxacin ii NOR-10 10 µg Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa,

20 – 25 18 – 22

Acinetobacter, staphylococci and enterococci

≤12

13 – 16

≥17

Novobiocin f NB-30 30 µg (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use)

≤17

18 – 21

≥ 22

≤14

15 – 16

≥17

—

28 – 35 17 – 28 22 – 29

—

22 – 31

—

Ofloxacin OFX-5 5 µg 29 – 33 24 – 28 17 – 21 Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci aa ≤12 13 – 15 ≥16 Haemophilus spp. c — — ≥16 31 – 40c — N. gonorrhoeae d ≤24 25 – 30w ≥31 43 – 51d e S. pneumoniae and other streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic only) e ≤ 12 13 – 15 ≥16

16 – 21e

Oxacillin OX-1 1 µg — 18 – 24 — Staphylococcus aureus j,nn,oo ≤10 11 – 12 ≥13 j,nn Staphylococci, coagulase-negative ≤17 — ≥18 S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h — — ≥20 ≤12 e,bbb Penicillin h P-10 10 U — 26 – 37 — Staphylococcus spp. j,pp ≤28 — ≥29 Enterococcus spp. n,o ≤14 — ≥15 L. monocytogenes f ≤19 20 – 27 ≥28 N. gonorrhoeae d,qq,ii ≤26 27 – 46 w ≥47 26 – 34d Streptococci (non-S. pneumoniae, — — ≥24ii 24 – 30e β-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP-100 100 µg Enterobacteriaceae and Acinetobacter ≤17 18 – 20 ≥21 P. aeruginosa ≤17 — ≥18 Piperacillin/ Tazobactam g TZP-110 100/10 µg Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii ≤17 18 – 20 ≥21 Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii ≤17 — ≥18 Polymyxin B aa,dd PB-300 300 U ≤8 9 – 11 ≥12

24 – 30g

—

25 – 33

24 – 30g 27 – 36 25 – 33ii

12 – 16

—

—

Quinupristin/Dalfopristin SYN-15 4.5/10.5 µg — 21 – 28ii — Staphylococcus spp., ≤15 16 – 18 ≥19 Enterococcus faecium and S. pyogenese only 19 – 24e,ii,cc Rifampin RA-5 5 µg 8 – 10 26 – 34 — Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy ≤16 17 – 19 ≥20 Haemophilus spp. c ≤16 17 – 19 ≥20 22 – 30c — S. pneumoniae e ≤16 17 – 18 ≥19 25 – 30 e ii Sparfloxacin SPX–5 5 µg 30 – 38 27 – 33 21 – 29 Staphylococcus spp. ≤15 16 – 18 ≥19 S. pneumoniae e ≤15ii 16 – 18 ii ≥19 21 – 27 e Spectinomycin SPT-100 100 µg — — — N. gonorrhoeae d ≤14 15 – 17w ≥18 Streptomycin Testing enterococci S-300 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S-10 Sulfisoxazole tt G-.25

300 µg

6

10 µg

≤11

250 µg

Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m

12 – 14

≥15

≤12

23 – 29d

7 – 9 hh ≥10 — — —

13 – 16

12 – 20 14 – 22

—

15 – 23 24 – 34

—

≥17

Telavancin TLV-30 30 µg — 16 – 20 — 17 – 24 Staphylococcus aureus (including methicillin-resistant isolates) f — — ≥15 Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus group (S. anginosus, S. constellatus and S. intermedius)e,f — — ≥15 Enterococcus faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f — — ≥15 Telithromycin TEL-15 15 µg — 24 – 30 — aa aa S. aureus — — ≥22 Haemophilus spp.c ≤11 12 – 14 ≥15 17 – 23 — S. pneumoniaee ≤15 16 – 18 ≥19 27 – 33 ee Tetracycline Te-30 30 µg 18 – 25 24 – 30 — Enterobacteriaceaeaa, P. aeruginosa, Acinetobacteraa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m ≤14 15 – 18 ≥19 Haemophilus spp. c ≤25 26 – 28 ≥29 14 – 22c — N. gonorrhoeae d,uu ≤30 31 – 37w ≥38 30 – 42d e S. pneumoniae and other streptococci ≤18 19 – 22 ≥23 27 – 31e Ticarcillin TIC-75 75 µg Enterobacteriaceae and Acinetobacter ≤14 15 – 19 ≥20 P. aeruginosa ≤14 — ≥15

24 – 30

8

—

21 – 27ii

Zone Diameter Interpretive Chart † Antimicrobial Agent

Code

Zone Diameter Control Zone Interpretive Standards (mm) Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Potency tant mediate a tible b 25922 25923 27853 49247 c 49766 c 49226 d 49619 e

Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg Enterobacteriaceae and Acinetobacter ≤14 15 - 19 ≥20 P. aeruginosa ≤14 — ≥15 Staphylococcus spp. j ≤22 — ≥23

24 –30g,ii 29 – 37 20 – 28

Tigecycline TGC-15 15 µg 20 – 27 20 – 25 9 – 13mm 23 – 31jj — 30 – 40zz Enterobacteriaceaef,ss ≤14 15 - 18 ≥19 f S. aureus (including MRSA) — — ≥19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only)f — — ≥19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae)e,f — — ≥19 23 – 29cc Tobramycin NN-10 10 µg Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci ≤12 13 – 14 ≥15

18 – 26 19 – 29 19 – 25

Trimethoprim P-5 5 µg Enterobacteriaceae and staphylococci ≤10 11 – 15 ≥16

21 – 28 19 – 26

—

Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt 23.75 µg 23 – 29ii 24 – 32 — Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m ≤10 11 – 15 ≥16 Haemophilus spp. c ≤10 11 – 15 ≥16 24 – 32c — S. pneumoniae e ≤15 16 – 18 ≥19

20 – 28e

Vancomycin Va-3 0 30 µg — 17 – 21 — Staphylococcus spp. vv,ii — — ≥15 Enterococcus spp. n,o,ww ≤14 15 – 16 ≥17 S. pneumoniae xx and other streptococci e — — ≥17 20 – 27 e

† Részben a CLSI M100-S21 (M2) (Korongdiffúziós kiegészítő táblázatok, Teljesíényszabványok az antibiotikum-érzékenységi vizsgálatokhoz) dokumentumból átvéve, engedéllyel. A teljes szabvány megrendelhető: Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898, USA. Az M100-S21-ből hiányzó értékek megtalálhatók az egyéb lábjegyzetekben. A vonatkozó MIC értékekhez lásd az M100-S21 dokumentumot.6,7,9 a A „mérsékelten érzékeny” kategóriába olyan izolátumok tartoznak, melyek antibiotikum-hatóanyagának MIC értékei megközelítik az elérhető vér- és szöveti szinteket, és amelyek válaszadási foka alacsonyabb lehet az érzékeny izolátumokénál. A „mérsékelten érzékeny” kategória gyógyszerei klinikailag alkalmazhatók a test olyan részein, ahol a gyógyszerek fiziológiásan koncentrálódnak (pl. a kinolonok és a β-laktámok a vizeletben), illetve akkor, amikor egy gyógyszer normál adagjánál magasabb dózis is alkalmazható (pl. β-laktámok). A „mérsékelten érzékeny” kategória „pufferzónaként” is funkcionál, amely segít megelőzni, hogy apró, ellenőrizhetetlen technikai tényezők nagy eltérésekhez vezessenek az értelmezés során, különösen az alacsony kemoterápiás indexű gyógyszerek esetében. b Az összesítő antibiogramok készítésével kapcsolatos minden eljárást a fertőző betegségekkel foglalkozó szolgálattal, az irányító személyzettel, valamint a gyógyszerészeti és a gyógyászati bizottságokkal összhangban kell végezni. Az érzékeny és mérsékelten érzékeny eredményeket a legtöbb esetben nem szabad egyesíteni ugyanabban a statisztikában. c Ezen zónaáérő standardok és minőség-ellenőrző határértékek kizárólag Haemophilus teszt-táptalajon (Haemophilus Test Medium, H) 5%-os CO2-légkörben (16 – 18 órán át) inkubált Haemophilus fajokra vonatkoznak. A H. influenzae ATCC 10211 a H növekedést elősegítő tulajdonságainak megerősítésére szolgáló hasznos kiegészítő minőség-ellenőrző törzs. A zóna határa ott húzódik, ahol szabad szemmel már nem látható növekedés. Azokat a gyenge növekedésű telepeket, amelyek halványabbak a jól látható zónánál, nem kell figyelembe venni a kiértékeléskor. Haemophilus H-en, amoxicillin/klavulánsav jelenlétében történő tesztelése során az E. coli ATCC 35218 kontrolltörzset kell alkalmazni. E. coli ATCC 35218 esetében amoxicillin/ klavulánsav jelenlétében és normál levegőn inkubálva az elfogadható határérték 17 – 22 mm. d Ezen zónaáérő standardok és minőség-ellenőrző határértékek kizárólag meghatározott növekedést segítő kiegészítőket tartalmazó (pl. BBL GC II Agar IsoVitaleX-szel dúsítva) 5% CO2-légkörben (20 – 24 órán át) inkubált GC agarral végzett vizsgálatokra vonatkoznak. e Ezen zónaáérő standardok és minőség-ellenőrző határértékek kizárólag 5% defibrinált birkavért tartalmazó 5% CO2légkörben (20 – 24 órán át) inkubált Mueller Hinton agarral végzett vizsgálatokra vonatkoznak. Az értelmező standardok a S. pneumoniae-ra és az egyéb felsorolt streptococcusokra vonatkoznak. Az eredmények pontatlanok lehetnek, ha a megadott kritériumokat a felsoroltaktól eltérő mikroorganizmusokra alkalmazzák. A S. pneumoniae-től eltérő streptococcusokra vonatkozó értelmezési kritériumok kidolgozása a különböző törzsek populációinak megoszlásán, az antimikrobiális hatóanyagok farmakokinetikáján, a legújabb szakirodalmon és a CLSI albizottság bizonyos tagjainak klinikai tapasztalatain alapszik. A csoport számos vegyületéhez nem állt rendelkezésre szisztematikusan összegyűjtött klinikai adat a vizsgálathoz.7 Habár a S. pneumoniae bizonyos β-laktámokkal szembeni érzékenységének értékeléséhez hiányoznak a megbízható korongdiffúziós értelmező kritériumok, a S. pneumoniae ATCC 49619 törzzsel minden Streptococcus fajon végzett korongdiffúziós teszt minőség-ellenőrzése végrehajtható. f FDA által elfogadott gyógyszergyári zónaméret ajánlások, melyeket a CLSI M100-S21 (M2-A10) szakasza nem tartalmaz.7 g Egy másik E. coli-t (ATCC 35218) is megjelöltek a β-laktámok és β-laktamáz inhibitorok kombinációját tartalmazó korongok minőség-ellenőrzéséhez. Ez a törzs olyan β-laktamázt tartalmaz, amelyet az inhibitornak inaktiválnia kell. ATCC 25922-vel együtt alkalmazva a kombinációt tartalmazó korong mindkét komponense nyomon követhető. Ezen törzs határértékei amoxicillin/klavulánsav esetén 17 – 22 mm, ampicillinre 6 mm (vagyis nincs zóna), ampicillin/szulbaktamra 13 – 19 mm, piperacillinre 12 – 18 mm, piperacillin/tazobaktamra 24 – 30 mm, tikarcillinre 6 mm (vagyis nincs zóna), tikarcillin/ klavulánsavra pedig 21 – 25 mm. Az E. coli ATCC 35218 kontrolltörzs egy plazmidon kódolt β-laktamázt tartalmaz (nem ESBL); ezért ez a mikroorganizmus rezisztens a penicillináz hatására bomló hatóanyagokra, de érzékeny a β-laktám/βlaktamáz-gátló kombinációkra. Ahhoz, hogy a minőség-ellenőrző teszt érvényes legyen, a plazmidnak jelen kell lennie a kontrolltörzsben; a plazmid a mélyhűtőben vagy a fagyasztóban való tárolás során elveszhet. További részletekért lásd „Az eljárás korlátai” című szakaszt, valamint az M2-es dokumentumot. h A legalább ≥20 mm-es oxacillin zónaméretű pneumococcusok érzékenyek (MIC ≤0,06 µg/mL) penicillinre és érzékenynek tekinthetők ampicillinre, amoxicillinre, amoxicillin/klavulánsavra, ampicillin/szulbaktamra, cefaklorra, cefdinirre, 9

cefepimre, cefetametre, cefiximre, cefotaximra, cefprozilra, ceftibutenre, ceftriaxonra, cefuroximra, cefpodoximra, ceftizoximra, ertapenemre, imipenemre, lorakarbefre és meropenemre az elfogadott javallatok esetében, ezeket a hatóanyagokat tesztelni nem kell. A penicillin és a cefotaxim, a ceftriaxon vagy a meropenem MIC értékeit meg kell határozni azon izolátumok esetében, amelyek oxacillin zónamérete ≤19 mm, mivel ≤19 mm-es zónaméret előfordulhat penicillin-rezisztens, mérsékelten érzékeny és érzékeny törzseknél is. Az izolátumokat nem lehet penicillin-rezisztensnek vagy mérsékelten érzékenynek nyilvánítani kizárólag ≤19 mm-es oxacillin zónaméret alapján. Az amoxicillin, az ampicillin, a cefepim, a cefotaxim, a ceftriaxon, a cefuroxim, az ertapenem, az imipenem és a meropenem használható pneumococcus fertőzések kezelésére; mindamellett egyelőre nem léteznek megbízható korongdiffúziós érzékenységi tesztek ezekre a hatóanyagokra. Ezen antibiotikumok in vitro aktivitását célszerűbb MIC módszerrel meghatározni. A penicillin és a cefotaximot, a ceftriaxont vagy a meropenemet megbízható MIC módszerrel kell vizsgálni (ilyen a CLSI M79 dokumentumban található módszer), és rutinszerűen a S. pneumoniae CSF izolátumaival együtt kell elbírálni. Ezen izolátumokat vizsgálni kell továbbá vankomicin ellen MIC-vagy korongmódszer segítségével. Más helyről származó izolátumoknál a korongos oxacillin szűrőteszt alkalmazható. Amennyiben az oxacillin zónamérete ≤19 mm, meg kell határozni a MIC értékeket penicillinre és cefotaximra vagy ceftriaxonra. A S. pneumoniae-től eltérő streptococcusok cefdinirre vonatkozó érzékenységének megállapításához használjon 10 egységes penicillin korongokat; a ≥28 mm zónaméretű izolátumok érzékenyek penicillinre és érzékenynek tekinthetők cefdinirre. i A penicillinre érzékeny streptococcus izolátum érzékenynek tekinthető ampicillinre, amoxicillinre, amoxicillin/ klavulánsavra, ampicillin/szulbaktama, cefaklorra, cefazolinra, cefdinirre, cefepimre, cefprozilra, cefotaximra, ceftibutenre (csak A csoportba tartozó streptococcusok esetén), ceftriaxonra, cefuroximra, cefpodoximra, ceftizoximra, cefalotinre, cefapirinre, cefradinra, imipenemre, lorakarbefre és meropenemre az elfogadott javallatok esetében; ezeket a hatóanyagokat tesztelni nem kell. Vérből vagy a test normál esetben steril területeiről (pl. cerebrospinalis folyadék, vér, csont stb.) izolált viridans streptococcusok penicillin- vagy ampicillinérzékenységét MIC módszerrel kell vizsgálni. j A penicillin-érzékeny staphylococcusok érzékenyek más, az FDA által staphylococcus fertőzések kezelésére elfogadott penicillenekre, β-laktám/β-laktamáz inhibitor kombinációkra, cefemekre és karbapenemekre is. A penicillin-rezisztens, oxacillin-érzékeny törzsek rezisztensek penicillináz-labil penicillinekre, de érzékenyek más, penicillnáz-stabil penicillinekre, β-laktám/β-laktamáz inhibitor kombinációkra, fontosabb cefemekre és karbapenemekre. Az oxacillin-rezisztens staphylococcusok rezisztensek az összes jelenleg hozzáférhető β-laktám antibiotikumra. Ennélfogva a β-laktám antibiotikumok széles skálájára való érzékenységre vagy rezisztenciára következtetni lehet csak a penicillin és az oxacillin vizsgálatából. Nem javasolt az egyéb penicillinek, a β-laktám/β-laktamáz inhibitor kombinációk, a cefemek és a karbapenemek rutinszerű vizsgálata.7 Az oxacillin-rezisztens staphylococcusok kizárólag rezisztensként bírálhatók el. k A Haemophilus influenzae ritka, β-laktamáz-negatív, ampicillin-rezisztens (BLNAR) törzsei rezisztensnek tekintendők amoxicillin/klavulánsavra, ampicillin/szulbaktamra, cefaklorra, cefetametre, cefonicidre, cefprozilre, cefuroximra és lorakarbefre, némely BLNAR törzs ezen hatóanyagokkal szembeni in vitro tapasztalható érzékenysége ellenére. l Az ampicillin és amoxicillin osztály képviselője. m A V. cholerae esetében a korongdiffúziós vizsgálatok eredményei ampicillin, tetraciklin, trimetoprim/szulfametoxazol és szulfonamidok esetében (azaz az érzékenyek, a mérsékelten érzékenyek és a rezisztensek aránya) jól korrelálnak a tápleves-mikrodilúciós módszerrel megállapítottakkal. A tetraciklinnel kapott eredményekből következtetni lehet az izolátumok doxiciklinnel szembeni valószínű érzékenységére; ne használjon korongos vizsgálatokat doxiciklin vagy eritromicin használata esetén, mert azok eredményei rosszul korrelálnak a MIC módszer eredményeivel. n Az ampicillin és amoxicillin osztály képviselője az ampicillin. Az ampicillin vizsgálatakor kapott eredmények valószínűsíthetik a következő hatóanyagokkal szembeni érzékenységet: amoxicillin/klavulánsav, ampicillin/szulbaktam, piperacillin és piperacillin/tazobaktam nem-β-laktamáz-termelő enterococcusoknál. A penicillin-érzékeny enterococcusok valószínűleg érzékenyek a következő hatóanyagokkal szemben: ampicillin, amoxicillin, ampicillin/szulbaktam, amoxicillin/ klavulánsav, piperacillin és piperacillin/tazobaktam nem-β-laktamáz-termelő enterococcusoknál. Ennek ellenére az ampicillinre érzékeny enterococcusok nem tekinthetők penicillinre is érzékenynek. Ha penicillinnel kapcsolatos eredmények szükségesek, el kell végezni a penicillin tesztelését. Mivel a rutin korongos vagy hígításos módszerekkel nem mutatható ki megbízhatóan az enterococcusok β-laktamáz termelés miatti ampicillin- vagy penicillin-rezisztenciája, közvetlen, nitrocefin alapú β-laktamáz teszt javasolt vérből és cerebrospinalis folyadékból származó izolátumok esetén. Pozitív β-laktamáz teszt valószínűsíti mind a penicillinnel, mind az amino-, a karboxi- és az ureido-penicillinekkel szembeni rezisztenciát. Bizonyos penicillin- vagy ampicillin-rezisztens enterococcusok magas fokú rezisztenciával rendelkezhetnek (pl. ≥128 µg/mL MIC érték penicillinre vagy ≥64 µg/mL MIC érték ampicillinre). Korongos vizsgálattal nem különíthetők el a normál rezisztenciával rendelkezők a magas fokú rezisztenciával bíróktól. A vérből és a cerebrospinalis folyadékból eltávolított enterococcusok esetén megfontolandó az aktuális MIC érték meghatározása penicillinre vagy ampicillinre, mivel a normálisnál alacsonyabb fokú rezisztenciával (≤64 µg/mL MIC érték penicillinre és ≤32 µg/mL MIC érték ampicillinre) rendelkező enterococcus törzsek potenciálisan érzékenynek tekintendők aminoglikoziddal szinergiában történő kezelésre (magas fokú aminoglikozid-rezisztencia hiánya esetén), míg a magasabb rezisztenciájú törzsek rezisztensek lehetnek ilyen szinergiára.6 o Enterococcusok esetében az ampicillin, a penicillin vagy a vankomicin és egy aminoglikozid közötti szinergia megléte megjósolható magas szintű aminoglikozid (gentamicin és sztreptomicin) szűrővizsgálat segítségével. Egyéb aminoglikozidok tesztelése nem szükséges, mivel az enterococcusokkal szembeni aktivitásuk nem múlja felül a gentamicinét és a sztreptomicinét. p Az amoxicillin aktivitására az ampicillin-érzékenységi vizsgálatok eredményeiből kell következtetni. Az ampicillinre és az amoxicillinre rezisztens H. influenzae izolátumok nagy része TEM-típusú β-laktamázt termel. A közvetlen β-laktamáz teszt a legtöbb esetben az ampicillin- és amoxicillin-rezisztencia gyors kimutatását teszi lehetővé. q Egyéb hatóanyagokra rezisztens Acinetobacter fajként sorolható be. r Húgyutakból származó izolátumok esetén nincs rutinszerűen feltüntetve a leleten. s Az azitromicinnel, a claritromicinnel és a diritromicinnel szembeni érzékenység és rezisztencia eritromicin segítségével megjósolható. 10

t

Lásd az ESBL-ről írtakat az „EREDMÉNYEK” szakaszban. Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca és E. coli esetén az ESBL-ek szűrő és megerősítő vizsgálatával kapcsolatban lásd az „EREDMÉNYEK” szakaszt és a 7. referenciát. A szűrési breakpointok a következők (Mueller Hinton agar, szabványos korongdiffúziós eljárás, 35 ± 2°C, normál levegő, 16 – 18 órás inkubáció): aztreonamnál (≤27 mm), ceftazidimnél (≤22 mm), cefotaximnál (≤27 mm), cefpodoximnél (≤17 mm) és ceftriaxonnál (≤25 mm). A minőség-ellenőrzési ajánlások a következők: E. coli ATCC 25922 (ahogy a táblázatban szerepel); K. pneumoniae ATCC 700603 (aztreonam 9 – 17 mm), ceftazidim (10 – 18 mm), cefotaxim (17 – 25 mm), cefpodoxim (9 – 16 mm) és ceftriaxon (16 – 24 mm).7 Egynél több antibiotikum-hatóanyag használata a szűrés során növeli a kimutatás érzékenységét. A fenotípusos megerősítő vizsgálathoz mind a cefotaxim, mind a ceftazidim használata szükséges, önmagukban és klavulánsavval kombinálva is. Az önmagában tesztelt esettel szembeni ≥5 mm-es zónaáérő a klavulánsavval tesztelt esetben bizonyítja az ESBL jelenlétét bármelyik hatóanyagnál. A minőségellenőrzési ajánlások a következők: Az E. coli ATCC 25922 negatív törzse amely ≤2 mm-es zónaáérő növekedést mutat az antibiotikum hatóanyagának önálló használata esetén szemben a klavulánsavval tesztelt zónaáérővel; a K. pneumoniae ATCC 700603 pozitív törzse, amely ≥3 mm-es zónaáérő növekedést mutat cefotaxim, és ≥5 mm-es zónaáérő növekedést ceftazidim esetén. Lásd „Az eljárás korlátai” című szakaszt. Lásd a 7. referenciát az eljárás részleteit illetően. u A cefalotin felhasználható a cefalotin, a cefapirin, a cefradin, a cefalexin, a cefaklor és a cefadroxil aktivitásának megjóslására. A cefazolin, a cefuroxim, a cefpodoxim, a cefprozil, és a lorakarbef (kizárólag húgyúti izolátumokban) az egyes esetekben külön-külön tesztelhetők, mivel néhány izolátum érzékeny lehet ezen hatóanyagokra, míg a cefalotinra rezisztensnek mutatkozik. v Nem alkalmas Morganella fajok vizsgálatára. w N. gonorrhoeae esetén az antibiotikum-hatóanyagra kapott mérsékelten érzékeny eredmény vagy technikai problémát jelez, amely a teszt megismétlésével kiküszöbölhető, vagy a klinikai tapasztalat hiányát jelzi a mikroorganizmus adott antibiotikumokkal való kezelésében. Az utóbbi eset állhat fenn cefmetazol, cefotetan, cefoxitin és spektinomicin esetében. A többi hatóanyaggal szemben mérsékelten érzékeny zónákat mutató törzsek esetén leírt gyógyulási arány (85 – 95%) alacsonyabb az érzékeny törzsekhez (>95%) képest. x Cerebrospinalis folyadékból származó izolátumok esetében a cefalotin és a cefazolin helyett cefotaximot, ceftizoximot vagy ceftriaxont kell vizsgálni és a leleten feltüntetni. y Mivel a Providencia faj bizonyos törzsei cefprozil korongokkal álérzékenynek mutatkoztak, ezen faj törzseit nem szabad ezzel a koronggal vizsgálni és a leleten feltüntetni. z Kizárólag húgyúti izolátumokhoz használandó. Húgyúti izolátumok vizsgálata mellett a nalidixsav használható extraintestinalis Salmonella fertőzésben szenvedő betegekből származó izolátumok csökkent fluorokinolonérzékenységének vizsgálatára. Lásd a „ddd” lábjegyzetet. aa A CLSI előírásoktól különböző, az FDA által engedélyezett zónaáérők értékelő és/vagy minőség-ellenőrzési kritériumok esetében. bb V. cholerae vizsgálata esetén óvatosan járjon el, mert a korongdiffúziós teszttel számos mikroorganizmus téves besorolást kaphat (magasabb minor hibaarány). cc Ezen gyógyszer Streptococcus pneumoniae-val történő vizsgálatát támogató kritériumok nem léteznek. Az ellenőrzési tartomány kizárólag minőség-ellenőrzési célokra szolgál. dd A colistin és a polimixin B gyengén diffundál az agarban, ennélfogva a diffúziós módszer pontossága ezeknél alacsonyabb, mint más antibiotikumoknál. A rezisztencia minden esetben szignifikáns, ha azonban megfontolandó egy érzékeny törzsek okozta szisztémás fertőzés kezelése, javasolt a diffúziós teszt megerősítése hígításos módszerrel. ee A tetraciklinre érzékeny mikroorganizmusok érzékenynek tekintendők doxiciclinre és minociklinre is. Ugyanakkor néhány olyan mikroorganizmus, amely mérsékelten érzékeny vagy rezisztens tetraciklinre, érzékeny lehet doxiciklinre vagy minociklinre vagy mind a kettőre. ff Az FDA által elfogadott S. saprophyticus és S. epidermidis esetén (S. aureus esetén nem). gg A 120 µg-os gentamicin és a 300 µg-os sztreptomicin korongok határértékének megállapításához használjon E. faecalis ATCC 29212 törzset (gentamicin esetén: 16 – 23ii mm; sztreptomicin esetén: 14 – 20ii mm). hh Amennyiben a zónaáérő 7 – 9 mm, a teszt eredménye nem állapítható meg, ilyenkor a rezisztencia megerősítésére agarhígításos vagy tápleves-mikrohígításos szűrővizsgálatokat kell végezni. ii A CLSI által javasolt zónaméretek, amelyek különböznek az FDA által elfogadott zónaméret-ajánlásoktól. jj Nem állapítottak meg szempontokat amelyek támogatnák a gyógyszer tesztelését H. influenzae törzzsel. Az ellenőrzési tartomány kizárólag minőség-ellenőrzési célokra szolgál. kk Mivel a Citrobacter, a Providencia és az Enterobacter fajok bizonyos törzsei cefdinir és lorakarbef korongokkal álérzékenynek mutatkoztak, ezen fajok törzseit nem szabad vizsgálni ezekkel a korongokkal és a leleten feltüntetni. ll Az FDA által engedélyezett K. pneumoniae-re nézve. mm Ezen gyógyszer Pseudomonas aeruginosa-val történő vizsgálatát támogató kritériumok nem léteznek. Az ellenőrzési tartomány kizárólag minőség-ellenőrzési célokra szolgál. nn A penicillináz-stabil penicillin tesztelésekor az oxacillin a legjobb választás, a kapott eredmények alkalmazhatók a többi penicillináz-stabil penicillinre, a kloxacillinre, a dikloxacillinre, a flukloxacillinre, a meticillinre és a nafcillinre. Az oxacillin azért előnyös, mert jobban ellenáll a tárolás alatti lebomlásnak, továbbá nagyobb valószínűséggel mutatja ki a heterorezisztens staphylococcus törzseket. Kloxacillin korongok nem használhatók, mert nem biztos, hogy kimutatják az oxacillin-rezisztens S. aureust. Oxacillin helyett a cefoxitin is tesztelhető (lásd: M100-S21). Teljes 24 órás inkubáció után áteső fényben (a csészét a fény felé tartva) vizsgálja meg, hogy nincs-e gyenge növekedés az oxacillinkorong gátlási zónáján belül. A gátlási zónán belüli bármilyen minimális növekedés oxacillin-rezisztenciát jelez. oo Ha S. aureus esetén az oxacillin mérsékelten érzékeny eredményt mutat, a mecA vagy a PBP 2a vizsgálatához végezze el a cefoxitin tesztet, egy oxacillin MIC-tesztet vagy az oxacillinsó agar szűrővizsgálatot. A mérsékelten érzékeny teszteredmény helyett az alternatív teszt eredményét tüntesse fel a leleten. pp A Staphylococcus aureus penicillin-rezisztens, oxacillin-érzékeny törzsei β-laktamázt termelnek, ezért javasolt a teszthez 11

a 10 egységes penicillin korongok használata az ampicillin korongok helyett. Az összes β-laktamáz-labil penicillin – úgy mint az ampicillin, az amoxicillin, az azlocillin, a karbenicillin, a mezlocillin, a piperacillin és a tikarcillin – érzékenységének vizsgálatához penicillin használandó. Hasonlóképpen a pozitív β-laktamáz teszt rezisztenciát valószínűsít ezen hatóanyagokkal szemben.6 Az oxacillin-rezisztens staphylococcusok kizárólag rezisztensként bírálhatók el. qq A pozitív β-laktamáz teszt rezisztenciát valószínűsít penicillinnel, ampicillinnel és amoxacillinnel szemben. A β-laktamáz teszt N. gonorrhoeae esetében a penicillin-rezisztencia egy formáját mutatja ki, és ez epidemiológiai információként szolgálhat. A kromoszóma-mediált rezisztenciával rendelkező törzsek kizárólag további vizsgálatokkal, korongdiffúziós módszerrel vagy agarhígításos MIC módszerrel mutathatók ki. Gonococcusok esetében a 10 egységes penicillin korongok körüli ≤19 mm-es zónaáérő β-laktamáz-termelő törzsek jelenlétére utal. Mindemellett a β-laktamáz teszt továbbra is előnyt élvez az egyéb érzékenységi módszerekkel szemben ezen plazmid-mediált penicillin-rezisztencia gyors és pontos felismerésében. rr S. pyogenes esetében ritkán szükséges penicillin-érzékenységi vizsgálatok végzése, mivel ez a mikroorganizmus továbbra is teljes mértékben érzékeny a penicillinre. Ennek ellenére, néhány S. agalactiae törzs mérsékelten érzékeny eredményt adhat penicillinre.7 ss A tigeciklin csökkent in vitro aktivitással rendelkezik a Morganella fajok, a Proteus fajok és a Providencia fajok ellen. tt A szulfizoxazol korong az összes jelenleg hozzáférhető szulfonamidot helyettesíti. A vért tartalmazó táptalajok (kivéve a lizált lóvért tartalmazókat) általában nem alkalmasak szulfonamidok vagy trimetoprim vizsgálatára. A Mueller Hinton agarnak a lehetőségek szerint timidin-mentesnek kell lennie a szulfonamid és/vagy trimetoprim vizsgálathoz. Annak megállapítására, hogy a Mueller Hinton agar megfelelően kevés timint és timidint tartalmaz, az Enterococcus faecalis ATCC 29212 vagy ATCC 33186 törzsei tesztelhetők a trimetoprim-szulfametoxazol koronggal (lásd a 13. referenciát). A ≥20 mm áérőjű, halvány telepektől alapvetően mentes gátlási zóna jelzi a megfelelően alacsony timin- és timidinszinteket.6 uu Gonococcusok esetében a 30 µg-os tetraciklin korong ≤19 mm-es zónaáérője általában plazmid-mediált tetraciklinrezisztens N. gonorrhoeae (TRNG) izolátum jelenlétét jelzi. Ezen törzsek jelenléte hígításos vizsgálattal megerősítendő (MIC ≥16 µg/mL) és/vagy a törzsek közegészségügyi laboratóriumba szállítandók epidemiológiai vizsgálatokra. vv Minden 14 mm-es vagy kisebb vankomicin zónaáérőkkel rendelkező staphylococcus izolátum MIC módszerrel tesztelendő. A korongdiffúziós módszer nem különíti el a vankomicinre mérsékelten érzékeny (MIC 4 – 8 µg/mL) törzseket az érzékeny törzsektől (MIC 0,5 – 2 µg/mL) még 24 órás inkubáció alatt sem. Ezenkívül a vankomicin-rezisztens S. aureus (VRSA) törzsek (MIC ≥16 µg/mL) a vankomicin korong körül csak gyenge növekedést mutatnak. Az enterococcusoknál leírt vankomicin agar szűrőteszt (Brain Heart Infusion agar 6 µg/mL vankomicinnel) alkalmazható a vankomicinre mérsékelten érzékeny vagy rezisztens S. aureus törzsek kimutatási hatékonyságának fokozására, ha a Petri-csészéket teljes 24 órára 35°C-on inkubálják.6 A specificitás biztosítására elengedhetetlen egy érzékeny minőség-ellenőrző törzs, mint pl. az E. faecalis ATCC 29212 használata. Pozitív (vagyis rezisztens) kontrollként a E. faecalis ATCC 51299 törzset lehet használni. Amíg további adatok nem állnak rendelkezésre ezen izolátumok gyakoriságát vagy klinikai jelentőségét illetően, a laboratóriumok dönthetnek az MRSA törzsek gondosabb vizsgálata mellett a vankomicinnel szembeni emelkedett MIC értékek kimutatásával.6 Pillanatnyilag nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy ezen agar szűrőteszt használata ajánlható lenne a koaguláz-negatív staphylococcusok kimutatásához. Minden vankomicinre magas MIC-értéket (≥4 µg/mL) mutató staphylococcus mintát küldjön be egy referencialaboratóriumba. ww A vankomicin enterococcusokkal szembeni vizsgálata során a lemezeket teljes 24 órán át inkubálni kell, majd áteső fényben meg kell azokat vizsgálni; homály vagy bármilyen növekedés jelenléte a gátlási zónán belül rezisztenciát jelez. A mérsékelten érzékeny zónával rendelkező mikroorganizmusok MIC módszerrel vizsgálandók a CLSI M7-es dokumentumban leírtak szerint. Lásd még a 2D MIC táblázatban leírt (M100-S21) vankomicin agar szűrőtesztet.9 xx 17 mm-es vankomicin gátlásizóna-áérővel rendelkező S. pneumoniae törzseket még nem mutattak ki; az ilyen törzseket küldje referencialaboratóriumba.7 yy A korlátozott lehetőségek miatt vankomicin-rezisztens enterococcusok (VRE) ellen klóramfenikol, eritromicin, tetraciklin (vagy doxiciklin illetve minociclin) és rifampin használható, ezenkívül javasolt a konzultáció infektológus szakorvossal.7 zz Nem állapítottak meg szempontokat amelyek támogatnák a gyógyszer tesztelését N. gonorrhoeae törzzsel. Az ellenőrzési tartomány kizárólag minőség-ellenőrzési célokra szolgál. aaa 24 mm-nél kisebb ampicillin, cefepim, cefotaxim, ceftriaxon vagy penicillin gátlásizóna-áérővel rendelkező β-hemolizáló streptococcus törzseket még nem mutattak ki; az ilyen törzseket küldje referencialaboratóriumba. bbb Az oxacillin korongok tartalmának lebomlása legjobban a S. aureus ATCC 25923 törzsével mutatható ki, amely esetben az elfogadható zónaáérő 18 – 24 mm. ccc Az ampicillin, cefepim, cefotaxim, ceftriaxon és penicillin esetében a kizárólag β-hemolizáló streptococcusok magukba foglalják az A (S. pyogenes), a C vagy a G csoport antigénjeivel bíró, nagy telepeket létrehozó, piogén streptococcus törzseket és a B csoport (S. agalactiae) antigénjével bíró törzseket. A cefepim, cefotaxim és ceftriaxon esetében a Viridans Streptococcusok magukba foglalják az A, C, F vagy G csoport (S. anginosus, régebbi nevén S. milleri) antigénjével bíró kis telepeket létrehozó β-hemolizáló törzseket, továbbá a S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. salivarius, S. intermedius, S. constellatus, S. mutans és S. bovis törzseket. ddd Fluorokinolon-érzékeny Salmonellák tesztelés során kimutatott nalidixsav-rezisztenciája klinikai elégtelenséggel vagy az extraintestinalis salmonellosisban szenvedő fluorokinolonnal kezelt betegek kezelésre adott elnyújtott válaszával hozható összefüggésbe. Az extraintestinalis Salmonella izolátumok nalidixsav-rezisztenciáját is meg kell vizsgálni. Olyan izolátumok esetében, amelyeket a teszt fluoroquinolonokra érzékenynek, de nalidixsavra rezisztensnek mutatnak, tájékoztatni kell az orvost, hogy az izolátumot a fluoroquinolon-kezelés nem szünteti meg teljesen. Javasolt egy infektológus szakorvossal konzultálni. eee Nem állapítottak meg szempontokat amelyek támogatnák a gyógyszer tesztelését S. aureus törzzsel. Az ellenőrzési tartomány kizárólag minőség-ellenőrzési célokra szolgál. Műszaki szerviz BD Diagnostics: Az Amerikai Egyesült Államokon kívül vegye fel a kapcsolatot a BD képviseletével, vagy munkatársainkkal a www.bd.com/ds címen. 12





Manufacturer / Производител / Výrobce / Fabrikant / Hersteller / Κατασκευαστής / Fabricante / Tootja / Fabricant / Proizvođać / Gyártó / Fabbricante / Атқарушы / Gamintojas / Ražotājs / Tilvirker / Producent / Producător / Производитель / Výrobca / Proizvođač / Tillverkare / Üretici / Виробник Use by / Използвайте до / Spotřebujte do / Brug før / Verwendbar bis / Χρήση έως / Usar antes de / Kasutada enne / Date de péremption / Upotrijebiti do / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Дейін пайдалануға / Naudokite iki / Izlietot līdz / Houdbaar tot / Brukes for / Stosować do / Prazo de validade / A se utiliza până la / Использовать до / Použite do / Upotrebiti do / Använd före / Son kullanma tarihi / Використати до\line YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec měsíce) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) ΕΕΕΕ-MM-HH / ΕΕΕΕ-MM (MM = τέλος του μήνα) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fin del mes) AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp) AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj mjeseca) ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja) AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) ЖЖЖЖ-АА-КК / ЖЖЖЖ-АА / (АА = айдың соңы) MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mėnesio pabaiga) GGGG-MM-DD/GGGG-MM (MM = mēneša beigas) JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesiąca) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârşitul lunii) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = конец месяца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet av månaden) YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu) РРРР-MM-ДД / РРРР-MM (MM = кінець місяця)



Catalog number / Каталожен номер / Katalogové číslo / Katalognummer / Αριθμός καταλόγου / Número de catálogo / Katalooginumber / Numéro catalogue / Kataloški broj / Katalógusszám / Numero di catalogo / Каталог нөмірі / Katalogo numeris / Kataloga numurs / Catalogus nummer / Numer katalogowy / Număr de catalog / Номер по каталогу / Katalógové číslo / Kataloški broj / Katalog numarası / Номер за каталогом



Authorized Representative in the European Community / Оторизиран представител в Европейската общност / Autorizovaný zástupce pro Evropském společenství / Autoriseret repræsentant i De Europæiske Fællesskaber / Autorisierter Vertreter in der Europäischen Gemeinschaft / Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα / Representante autorizado en la Comunidad Europea / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus / Représentant autorisé pour la Communauté européenne / Autorizuirani predstavnik u Europskoj uniji / Meghatalmazott képviselő az Európai Közösségben / Rappresentante autorizzato nella Comunità Europea / Европа қауымдастығындағы уәкілетті өкіл / Įgaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Pilnvarotais pārstāvis Eiropas Kopienā / Bevoegde vertegenwoordiger in de Europese Gemeenschap / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo we Wspólnocie Europejskiej / Representante autorizado na Comunidade Europeia / Reprezentantul autorizat pentru Comunitatea Europeană / Уполномоченный представитель в Европейском сообществе / Autorizovaný zástupca v Európskom spoločenstve / Autorizovano predstavništvo u Evropskoj uniji / Auktoriserad representant i Europeiska gemenskapen / Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Уповноважений представник у країнах ЄС



In vitro Diagnostic Medical Device / Медицински уред за диагностика ин витро / Lékařské zařízení určené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk anordning / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro διαγνωστική ιατρική συσκευή / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medicinska pomagala za In vitro Dijagnostiku / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medicale per diagnostica in vitro / Жасанды жағдайда жүргізетін медициналық диагностика аспабы / In vitro diagnostikos prietaisas / Medicīnas ierīces, ko lieto in vitro diagnostikā / Medisch hulpmiddel voor in-vitro diagnostiek / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urządzenie medyczne do diagnostyki in vitro / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Dispozitiv medical pentru diagnostic in vitro / Медицинский прибор для диагностики in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Medicinski uređaj za in vitro dijagnostiku / Medicinteknisk produkt för in vitro-diagnostik / İn Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Медичний пристрій для діагностики in vitro



Temperature limitation / Температурни ограничения / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperaturbegrenzung / Περιορισμοί θερμοκρασίας / Limitación de temperatura / Temperatuuri piirang / Limites de température / Dozvoljena temperatura / Hőmérsékleti határ / Limiti di temperatura / Температураны шектеу / Laikymo temperatūra / Temperatūras ierobežojumi / Temperatuurlimiet / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limites de temperatura / Limite de temperatură / Ограничение температуры / Ohraničenie teploty / Ograničenje temperature / Temperaturgräns / Sıcaklık sınırlaması / Обмеження температури



Batch Code (Lot) / Код на партидата / Kód (číslo) šarže / Batch-kode (lot) / Batch-Code (Charge) / Κωδικός παρτίδας (παρτίδα) / Código de lote (lote) / Partii kood / Numéro de lot / Lot (kod) / Tétel száma (Lot) / Codice batch (lotto) / Топтама коды / Partijos numeris (LOT) / Partijas kods (laidiens) / Lot nummer / Batchkode (parti) / Kod partii (seria) / Código do lote / Cod de serie (Lot) / Код партии (лот) / Kód série (šarža) / Kod serije / Partinummer (Lot) / Parti Kodu (Lot) / Код партії



Contains sufficient for tests / Съдържанието е достатъчно за теста / Dostatečné množství pro testů / Indeholder tilstrækkeligt til tests / Ausreichend für Tests / Περιέχει επαρκή ποσότητα για εξετάσεις / Contenido suficiente para pruebas / Küllaldane testide jaoks / Contenu suffisant pour tests / Sadržaj za testova / teszthez elegendő / Contenuto sufficiente per test / <п> тесттері үшін жеткілікті / Pakankamas kiekis atlikti testų / Satur pietiekami pārbaudēm / Inhoud voldoende voor “n” testen / Innholder tilstrekkelig til tester / Zawiera ilość wystarczającą do testów / Conteúdo suficiente para testes / Conţinut suficient pentru teste / Достаточно для тестов(а) / Obsah vystačí na testov / Sadržaj dovoljan za testova / Innehåller tillräckligt för analyser / test için yeterli malzeme içerir / Вистачить для аналізів:



Consult Instructions for Use / Направете справка в инструкциите за употреба / Prostudujte pokyny k použití / Se brugsanvisningen / Gebrauchsanweisung beachten / Συμβουλευτείτε τις οδηγίες χρήσης / Consultar las instrucciones de uso / Lugeda kasutusjuhendit / Consulter la notice d’emploi / Koristi upute za upotrebu / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l’uso / Пайдалану нұсқаулығымен танысып алыңыз / Skaitykite naudojimo instrukcijas / Skatīt lietošanas pamācību / Raadpleeg de gebruiksaanwijzing / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja użytkowania / Consultar as instruções de utilização / Consultaţi instrucţiunile de utilizare / См. руководство по эксплуатации / Pozri Pokyny na používanie / Pogledajte uputstvo za upotrebu / Se bruksanvisningen / Kullanım Talimatları’na başvurun / Див. інструкції з використання



Do not reuse / Не използвайте отново / Nepoužívejte opakovaně / Ikke til genbrug / Nicht wiederverwenden / Μην επαναχρησιμοποιείτε / No reutilizar / Mitte kasutada korduvalt / Ne pas réutiliser / Ne koristiti ponovo / Egyszer használatos / Non riutilizzare / Пайдаланбаңыз / Tik vienkartiniam naudojimui / Nelietot atkārtoti / Niet opnieuw gebruiken / Kun til engangsbruk / Nie stosować powtórnie / Não reutilize / Nu refolosiţi / Не использовать повторно / Nepoužívajte opakovane / Ne upotrebljavajte ponovo / Får ej återanvändas / Tekrar kullanmayın / Не використовувати повторно

13



Serial number / Сериен номер / Sériové číslo / Serienummer / Seriennummer / Σειριακός αριθμός / Nº de serie / Seerianumber / Numéro de série / Serijski broj / Sorozatszám / Numero di serie / Топтамалық нөмірі / Serijos numeris / Sērijas numurs / Serie nummer / Numer seryjny /Número de série / Număr de serie / Серийный номер / Seri numarası / Номер серії



For IVD Performance evaluation only / Само за оценка качеството на работа на IVD / Pouze pro vyhodnocení výkonu IVD / Kun til evaluering af IVD ydelse / Nur für IVD-Leistungsbewertungszwecke / Mόνο για αξιολόγηση απόδοσης IVD / Sólo para la evaluación del rendimiento en diagnóstico in vitro / Ainult IVD seadme hindamiseks / Réservé à l’évaluation des performances IVD / Samo u znanstvene svrhe za In Vitro Dijagnostiku / Kizárólag in vitro diagnosztikához / Solo per valutazione delle prestazioni IVD / Жасанды жағдайда «пробирка ішінде»,диагностикада тек жұмысты бағалау үшін / Tik IVD prietaisų veikimo charakteristikoms tikrinti / Vienīgi IVD darbības novērtēšanai /Uitsluitend voor doeltreffendheidsonderzoek / Kun for evaluering av IVD-ytelse / Tylko do oceny wydajności IVD / Uso exclusivo para avaliação de IVD / Numai pentru evaluarea performanţei IVD / Только для оценки качества диагностики in vitro / Určené iba na diagnostiku in vitro / Samo za procenu učinka u in vitro dijagnostici / Endast för utvärdering av diagnostisk användning in vitro / Yalnızca IVD Performans değerlendirmesi için / Тільки для оцінювання якості діагностики in vitro For US: “For Investigational Use Only”



Lower limit of temperature / Долен лимит на температурата / Dolní hranice teploty / Nedre temperaturgrænse / Temperaturuntergrenze / Κατώτερο όριο θερμοκρασίας / Límite inferior de temperatura / Alumine temperatuuripiir / Limite inférieure de température / Najniža dozvoljena temperatura / Alsó hőmérsékleti határ / Limite inferiore di temperatura / Температураның төменгі руқсат шегі / Žemiausia laikymo temperatūra / Temperatūras zemākā robeža /Laagste temperatuurlimiet / Nedre temperaturgrense / Dolna granica temperatury / Limite minimo de temperatura / Limită minimă de temperatură / Нижний предел температуры / Spodná hranica teploty / Donja granica temperature / Nedre temperaturgräns / Sıcaklık alt sınırı / Мінімальна температура



Control / Контролно / Kontrola / Kontrol / Kontrolle / Μάρτυρας / Kontroll / Contrôle / Controllo / Бақылау / Kontrolė / Kontrole / Controle / Controlo / Контроль / kontroll / Контроль



Positive control / Положителен контрол / Pozitivní kontrola / Positiv kontrol / Positive Kontrolle / Θετικός μάρτυρας / Control positivo / Positiivne kontroll / Contrôle positif / Pozitivna kontrola / Pozitív kontroll / Controllo positivo / Оң бақылау / Teigiama kontrolė / Pozitīvā kontrole / Positieve controle / Kontrola dodatnia / Controlo positivo / Control pozitiv / Положительный контроль / Pozitif kontrol / Позитивний контроль



Negative control / Отрицателен контрол / Negativní kontrola / Negativ kontrol / Negative Kontrolle / Αρνητικός μάρτυρας / Control negativo / Negatiivne kontroll / Contrôle négatif / Negativna kontrola / Negatív kontroll / Controllo negativo / Негативтік бақылау / Neigiama kontrolė / Negatīvā kontrole / Negatieve controle / Kontrola ujemna / Controlo negativo / Control negativ / Отрицательный контроль / Negatif kontrol / Негативний контроль



Method of sterilization: ethylene oxide / Метод на стерилизация: етиленов оксид / Způsob sterilizace: etylenoxid / Steriliseringsmetode: ethylenoxid / Sterilisationsmethode: Ethylenoxid / Μέθοδος αποστείρωσης: αιθυλενοξείδιο / Método de esterilización: óxido de etileno / Steriliseerimismeetod: etüleenoksiid / Méthode de stérilisation : oxyde d’éthylène / Metoda sterilizacije: etilen oksid / Sterilizálás módszere: etilén-oxid / Metodo di sterilizzazione: ossido di etilene / Стерилизация әдісі – этилен тотығы / Sterilizavimo būdas: etileno oksidas / Sterilizēšanas metode: etilēnoksīds / Gesteriliseerd met behulp van ethyleenoxide / Steriliseringsmetode: etylenoksid / Metoda sterylizacji: tlenek etylu / Método de esterilização: óxido de etileno / Metodă de sterilizare: oxid de etilenă / Метод стерилизации: этиленоксид / Metóda sterilizácie: etylénoxid / Metoda sterilizacije: etilen oksid / Steriliseringsmetod: etenoxid / Sterilizasyon yöntemi: etilen oksit / Метод стерилізації: етиленоксидом



Method of sterilization: irradiation / Метод на стерилизация: ирадиация / Způsob sterilizace: záření / Steriliseringsmetode: bestråling / Sterilisationsmethode: Bestrahlung / Μέθοδος αποστείρωσης: ακτινοβολία / Método de esterilización: irradiación / Steriliseerimismeetod: kiirgus / Méthode de stérilisation : irradiation / Metoda sterilizacije: zračenje / Sterilizálás módszere: besugárzás / Metodo di sterilizzazione: irradiazione / Стерилизация әдісі – сәуле түсіру / Sterilizavimo būdas: radiacija / Sterilizēšanas metode: apstarošana / Gesteriliseerd met behulp van bestraling / Steriliseringsmetode: bestråling / Metoda sterylizacji: napromienianie / Método de esterilização: irradiação / Metodă de sterilizare: iradiere / Метод стерилизации: облучение / Metóda sterilizácie: ožiarenie / Metoda sterilizacije: ozračavanje / Steriliseringsmetod: strålning / Sterilizasyon yöntemi: irradyasyon / Метод стерилізації: опроміненням



Biological Risks / Биологични рискове / Biologická rizika / Biologisk fare / Biogefährdung / Βιολογικοί κίνδυνοι / Riesgos biológicos / Bioloogilised riskid / Risques biologiques / Biološki rizik / Biológiailag veszélyes / Rischio biologico / Биологиялық тәуекелдер / Biologinis pavojus / Bioloģiskie riski / Biologisch risico / Biologisk risiko / Zagrożenia biologiczne / Perigo biológico / Riscuri biologice / Биологическая опасность / Biologické riziko / Biološki rizici / Biologisk risk / Biyolojik Riskler / Біологічна небезпека



Caution, consult accompanying documents / Внимание, направете справка в придружаващите документи / Pozor! Prostudujte si přiloženou dokumentaci! / Forsigtig, se ledsagende dokumenter / Achtung, Begleitdokumente beachten / Προσοχή, συμβουλευτείτε τα συνοδευτικά έγγραφα / Precaución, consultar la documentación adjunta / Ettevaatust! Lugeda kaasnevat dokumentatsiooni / Attention, consulter les documents joints / Upozorenje, koristi prateču dokumentaciju / Figyelem! Olvassa el a mellékelt tájékoztatót / Attenzione: consultare la documentazione allegata / Абайлаңыз, тиісті құжаттармен танысыңыз / Dėmesio, žiūrėkite pridedamus dokumentus / Piesardzība, skatīt pavaddokumentus / Voorzichtig, raadpleeg bijgevoegde documenten / Forsiktig, se vedlagt dokumentasjon / Należy zapoznać się z dołączonymi dokumentami / Cuidado, consulte a documentação fornecida / Atenţie, consultaţi documentele însoţitoare / Внимание: см. прилагаемую документацию / Výstraha, pozri sprievodné dokumenty / Pažnja! Pogledajte priložena dokumenta / Obs! Se medföljande dokumentation / Dikkat, birlikte verilen belgelere başvurun / Увага: див. супутню документацію



Upper limit of temperature / Горен лимит на температурата / Horní hranice teploty / Øvre temperaturgrænse / Temperaturobergrenze / Ανώτερο όριο θερμοκρασίας / Límite superior de temperatura / Ülemine temperatuuripiir / Limite supérieure de température / Gornja dozvoljena temperatura / Felső hőmérsékleti határ / Limite superiore di temperatura / Температураның руқсат етілген жоғарғы шегі / Aukščiausia laikymo temperatūra / Augšējā temperatūras robeža / Hoogste temperatuurlimiet / Øvre temperaturgrense / Górna granica temperatury / Limite máximo de temperatura / Limită maximă de temperatură / Верхний предел температуры / Horná hranica teploty / Gornja granica temperature / Övre temperaturgräns / Sıcaklık üst sınırı / Максимальна температура



Keep dry / Пазете сухо / Skladujte v suchém prostředí / Opbevares tørt / Trocklagern / Φυλάξτε το στεγνό / Mantener seco / Hoida kuivas / Conserver au sec / Držati na suhom / Száraz helyen tartandó / Tenere all’asciutto / Құрғақ күйінде ұста / Laikykite sausai / Uzglabāt sausu / Droog houden / Holdes tørt / Przechowywać w stanie suchym / Manter seco / A se feri de umezeală / Не допускать попадания влаги / Uchovávajte v suchu / Držite na suvom mestu / Förvaras torrt / Kuru bir şekilde muhafaza edin / Берегти від вологи



Collection time / Време на събиране / Čas odběru / Opsamlingstidspunkt / Entnahmeuhrzeit / Ώρα συλλογής / Hora de recogida / Kogumisaeg / Heure de prélèvement / Sati prikupljanja / Mintavétel időpontja / Ora di raccolta / Жинау уақыты / Paėmimo laikas / Savākšanas laiks / Verzameltijd / Tid prøvetaking / Godzina pobrania / Hora de colheita / Ora colectării / Время сбора / Doba odberu / Vreme prikupljanja / Uppsamlingstid / Toplama zamanı / Час забору



Peel / Обелете / Otevřete zde / Åbn / Abziehen / Αποκολλήστε / Desprender / Koorida / Décoller / Otvoriti skini / Húzza le / Staccare / Ұстіңгі қабатын алып таста / Plėšti čia / Atlīmēt / Schillen / Trekk av / Oderwać / Destacar / Se dezlipeşte / Отклеить / Odtrhnite / Oljuštiti / Dra isär / Ayırma / Відклеїти Perforation / Перфорация / Perforace / Perforering / Διάτρηση / Perforación / Perforatsioon / Perforacija / Perforálás / Perforazione / Тесік тесу / Perforacija / Perforācija / Perforatie / Perforacja / Perfuração / Perforare / Перфорация / Perforácia / Perforasyon / Перфорація



Do not use if package damaged / Не използвайте, ако опаковката е повредена / Nepoužívejte, je-li obal poškozený / Må ikke anvendes hvis emballagen er beskadiget / Inhal beschädigter Packungnicht verwenden / Μη χρησιμοποιείτε εάν η συσκευασία έχει υποστεί ζημιά. / No usar si el paquete está dañado / Mitte kasutada, kui pakend on kahjustatud / Ne pas l’utiliser si l’emballage est endommagé / Ne koristiti ako je oštećeno pakiranje / Ne használja, ha a csomagolás sérült / Non usare se la confezione è danneggiata / Егер пакет бұзылған болса, пайдаланба / Jei pakuotė pažeista, nenaudoti / Nelietot, ja iepakojums bojāts / Niet gebruiken indien de verpakking beschadigd is / Må ikke brukes hvis pakke er skadet / Nie używać, jeśli opakowanie jest uszkodzone / Não usar se a embalagem estiver danificada / A nu se folosi dacă pachetul este deteriorat / Не использовать при повреждении упаковки / Nepoužívajte, ak je obal poškodený / Ne koristite ako je pakovanje oštećeno / Använd ej om förpackningen är skadad / Ambalaj hasar görmüşse kullanmayın / Не використовувати за пошкодженої упаковки

14



Keep away from heat / Пазете от топлина / Nevystavujte přílišnému teplu / Må ikke udsættes for varme / Vor Wärme schützen / Κρατήστε το μακριά από τη θερμότητα / Mantener alejado de fuentes de calor / Hoida eemal valgusest / Protéger de la chaleur / Držati dalje od izvora topline / Óvja a melegtől / Tenere lontano dal calore / Салқын жерде сақта / Laikyti atokiau nuo šilumos šaltinių / Sargāt no karstuma / Beschermen tegen warmte / Må ikke utsettes for varme / Przechowywać z dala od źródeł ciepła / Manter ao abrigo do calor / A se feri de căldură / Не нагревать / Uchovávajte mimo zdroja tepla / Držite dalje od toplote / Får ej utsättas för värme / Isıdan uzak tutun / Берегти від дії тепла



Cut / Срежете / Odstřihněte / Klip / Schneiden / Κόψτε / Cortar / Lõigata / Découper / Reži / Vágja ki / Tagliare / Кесіңіз / Kirpti / Nogriezt / Knippen / Kutt / Odciąć / Cortar / Decupaţi / Отрезать / Odstrihnite / Iseći / Klipp / Kesme / Розрізати

 

Collection date / Дата на събиране / Datum odběru / Opsamlingsdato / Entnahmedatum / Ημερομηνία συλλογής / Fecha de recogida / Kogumiskuupäev / Date de prélèvement / Dani prikupljanja / Mintavétel dátuma / Data di raccolta / Жинаған тізбекүні / Paėmimo data / Savākšanas datums / Verzameldatum / Dato prøvetaking / Data pobrania / Data de colheita / Data colectării / Дата сбора / Dátum odberu / Datum prikupljanja / Uppsamlingsdatum / Toplama tarihi / Дата забору µL/test / µL/тест / µL/Test / µL/εξέταση / µL/prueba / µL/teszt / мкл/тест / µL/tyrimas / µL/pārbaude / µL/teste / мкл/аналіз



Keep away from light / Пазете от светлина / Nevystavujte světlu / Må ikke udsættes for lys / Vor Licht schützen / Κρατήστε το μακριά από το φως / Mantener alejado de la luz / Hoida eemal valgusest / Conserver à l’abri de la lumière / Držati dalje od svjetla / Fény nem érheti / Tenere al riparo dalla luce / Қараңғыланған жерде ұста / Laikyti atokiau nuo šilumos šaltinių / Sargāt no gaismas / Niet blootstellen aan zonlicht / Må ikke utsettes for lys / Przechowywać z dala od źródeł światła / Manter ao abrigo da luz / Feriţi de lumină / Хранить в темноте / Uchovávajte mimo dosahu svetla / Držite dalje od svetlosti / Får ej utsättas för ljus / Işıktan uzak tutun / Берегти від дії світла



Hydrogen gas generated / Образуван е водород газ / Možnost úniku plynného vodíku / Frembringer hydrogengas / Wasserstoffgas erzeugt / Δημιουργία αερίου υδρογόνου / Producción de gas de hidrógeno / Vesinikgaasi tekitatud / Produit de l’hydrogène gazeux / Sadrži hydrogen vodik / Hidrogéngázt fejleszt / Produzione di gas idrogeno / Газтектес сутегі пайда болды / Išskiria vandenilio dujas / Rodas ūdeņradis / Waterstofgas gegenereerd / Hydrogengass generert / Powoduje powstawanie wodoru / Produção de gás de hidrogénio / Generare gaz de hidrogen / Выделение водорода / Vyrobené použitím vodíka / Oslobađa se vodonik / Genererad vätgas / Açığa çıkan hidrojen gazı / Реакція з виділенням водню



Patient ID number / ИД номер на пациента / ID pacienta / Patientens ID-nummer / Patienten-ID / Αριθμός αναγνώρισης ασθενούς / Número de ID del paciente / Patsiendi ID / No d’identification du patient / Identifikacijski broj pacijenta / Beteg azonosítószáma / Numero ID paziente / Пациенттің идентификациялық нөмірі / Paciento identifikavimo numeris / Pacienta ID numurs / Identificatienummer van de patiënt / Pasientens ID-nummer / Numer ID pacjenta / Número da ID do doente / Număr ID pacient / Идентификационный номер пациента / Identifikačné číslo pacienta / ID broj pacijenta / Patientnummer / Hasta kimlik numarası / Ідентифікатор пацієнта



Fragile, Handle with Care / Чупливо, Работете с необходимото внимание. / Křehké. Při manipulaci postupujte opatrně. / Forsigtig, kan gå i stykker. / Zerbrechlich, vorsichtig handhaben. / Εύθραυστο. Χειριστείτε το με προσοχή. / Frágil. Manipular con cuidado. / Õrn, käsitsege ettevaatlikult. / Fragile. Manipuler avec précaution. / Lomljivo, rukujte pažljivo. / Törékeny! Óvatosan kezelendő. / Fragile, maneggiare con cura. / Сынғыш, абайлап пайдаланыңыз. / Trapu, elkitės atsargiai. / Trausls; rīkoties uzmanīgi / Breekbaar, voorzichtig behandelen. / Ømtålig, håndter forsiktig. / Krucha zawartość, przenosić ostrożnie. / Frágil, Manuseie com Cuidado. / Fragil, manipulaţi cu atenţie. / Хрупкое! Обращаться с осторожностью. / Krehké, vyžaduje sa opatrná manipulácia. / Lomljivo - rukujte pažljivo. / Bräckligt. Hantera försiktigt. / Kolay Kırılır, Dikkatli Taşıyın. / Тендітна, звертатися з обережністю



Becton, Dickinson and Company 7 Loveton Circle Sparks, MD 21152 USA



Benex Limited

Pottery Road, Dun Laoghaire Co. Dublin, Ireland

ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection. Prompt is a trademark of 3M. BD, BD Logo and all other trademarks are property of Becton, Dickinson and Company. © 2014 BD.