BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
MODUL : RUPTUR PERINEUM GRADE III-IV Oleh : Dr.H. Ariadi,SpOG
Diterbitkan Oleh: BagianObstetridanGinekologi FakultasKedokteranUniversitasAndalas 1
Padang, 2016
KATA PENGANTAR Bismillahirrahmanirrahiim Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya, sehingga penulis mendapat kesempatan untuk menyelesaikan modul ruptur perineum grade III-IV ini. Modul ini merupakan acuan bagi senior clerkship yang bertugas di bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas agar pada akhir kegiatan kepaniteraan klinik di bagian Obstetri dan Ginekologi, mereka mampu menerapkan landasan ilmiah dalam menegakkan diagnosis dan melakukan penatalaksaan komprehensif terhadap kelainan sistim reproduksi sesuai dengan kompetensi sebagai dokter layanan primer. Akhir kata, penulis ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada seluruh staf sekretariat Bagian Obstetri dan Ginekologi,RSUP Dr. M. Djamil Padang, serta semua bagian terkait, atas kerjasama, bantuan dan dukungannya selama ini sehingga modul ini dapat diselesaikan. Amin, Ya Rabbal Alamin.
Padang, Januari 2016 Penulis 2
i DAFTAR ISI Hal KATA PENGANTAR
i
DAFTAR ISI……………….....………………………………………...…..
ii
LEARNING OBJECTIVES.…………………………………….…...…….
iii
Kognitif……………………………………………………………….. Psikomotor…………………………………………………………… Attitude……………………………………………………………….. DEFINISI ............................................................................................
1
EPIDEMIOLOGI……………….............................................................
1
ETIOLOGI……………………… ..........................................................
2
PATOGENESIS/PATOFISIOLOGI......................................................
2
GEJALA KLINIS……………................................................................
2
PEMERIKSAAN PENUNJANG……....................................................
2
DASAR DIAGNOSIS………………......................................................
3
DIAGNOSIS BANDING.......................................................................
3
KOMPLIKASI.......................................................................................
3
TATALAKSANA...................................................................................
3
REFERENSI…………………...............................................................
6
PERTANYAAN……..………………………………………………….….
6
LAMPIRAN…………………………………………………………………
3
RUPTUR PERINEUM GRADE III-IV TUJUAN PEMBELAJARAN Kognitif : Mampu menjelaskan cara diagnosa Mampu menjelaskan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat Mampu menentukan rujukan dan tindak lanjut sesudah rujukan Psikomotor : Mampu mendiagnosa Mampu menatalaksana Attitude : Mampu bekerjasama dengan pasien Mampu bekerjasama dengan petugas lain PEMBAHASAN Definisi Ruptur perineum adalah robeknya daerah perineum oleh karena trauma mekanis. Laserasi perineum Tk.III
:
mengenai
spincter ani tapi tidak
mengenai mukosa rectum, robekan sudah melibatkan otot sfingter ani, dibagi menjadi 3 sub grup, yaitu : III a
:robekan mengenai < 50% ketebalan otot sfingter ani eksterna
III b
:robekan mengenai > 50% ketebalan otot sfingter ani eksterna
III c
:robekan sampai mengenai otot sfingter ani interna
Laserasi perineum Tk.lV : mengenai spincter ani dan mukosa rectum sehingga menembus sampai lumen rectum (Leeman, 2003; Gray BR, 2007). Epidemiologi Angka kejadian robekan perineum total pasca persalinan adalah 2,5-7 % dan hampir separuhnya akan mengalami inkontinesia fekal (Gray BR, 2007).
4
Etiologi dan Patogenesis Trauma mekanis pada sfinter ani terjadi pada saat persalinan dan bisa juga karena kecelakaan (Haverson, 2002).
Laserasi perineum derajat III dan IV Gejala Klinis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Pada setiap persalinan terutama persalinan yang berrisiko terjadi robekan perineum yang berat seperti persalinan dengan bantuan alat (ekstraksi vacuum dan
forceps), oksiput posterior, distosia bahu, bayi besar, dan episiotomi
mediana, kita harus waspada akan terjadinya robekan perineum derajat III-IV. Oleh karena itu pasca persalinan harus dinilai benar robekan perineum yang terjadi. Tindakan colok dubur dan pemaparan yang baik sangat membantu untuk mendiagnosis derajat robekan perineum yang terjadi. Sultan dan kawan-kawan melaporkan terjadinya defek pada sfingter ani eksterna maupun interna berkisar 15-44% pada evaluasi USG endoanal pasien-pasien pasca perbaikan rupture perineum derajat III dan IV. Salah satu kemungkinan penyebabnya adalah diagnosis
substandar
dalam
penentuan
derajat
robekan
sebelum
perbaikan.Mendiagnosis dan menentukan derajat robekan perineum sangat penting karena akan menentukan teknik reparasi maupun prognosis pasca perbaikan (Leeman, 2003; Gray BR, 2007). 5
Diagnosis Diagnosis ruptur perineum grade III-IV ini ditegakkan berdasarkan anamnesis gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis Banding : Pemeriksaan Penunjang -
Lab darah rutin dan faal hemostasis
-
Infeksi
-
Inkontinensia fekal
Komplikasi
Tatalaksana Prinsip dan tehnik reparasi adalah sebagai berikut : 1. Reparasi harus dalam kamar operasi, yang pencahayaannya adekuat, peralatan yang sesuai dan kondisi asepsis. 2. Anestesi lokal dapat digunakan pada sebagian besar reparasi perineum. Anestesi umum atau regional kadang dibutuhkan untuk mendapatkan relaksasi otot yang adekuat dan visualisasi pada reparasi perineum yang berat dan kompleks. 3. Reparasi dilakukan dalam posisi litotomi dan dalam kondisi asepsis rutin. Langkah
pertama
adalah
mengevaluasi
derajat
ruptur
dengan
pemeriksaan vaginal dan rektal (Leeman, 2003; Gray BR, 2007). Reparasi perineum tingkat III dan IV (Sultan, 1999; Haverson, 2002; Leeman, 2003; Gray BR, 2007). •
Reparasi perineum tingkat III dan IV membutuhkan approksimasi mukosa rectum, spincter ani internal dan eksternal.
•
Retraktor Gelpi dapat digunakan untuk memisahkan dinding samping vagina sehingga memudahkan visualisasi mukosa rectum dan spincter ani.
•
Puncak laserasi mukosa rectum diidentifikasi dan diapproksimasi menggunakan
vicryl
4.0
secara
interrupted.
Secara
klasik
direkomendasikan untuk tidak menembus dinding mukosa rektum sampai
6
kelumen anus untuk mencegah terbentuknya fistula. Jahitan diteruskan sampai pinggir anus. Spincter ani interna ditutup dengan vicryl 2.0 secara kontinu.
Reparasi Mukosa Rektum
•
Spincter ani eksternal tampak sebagai pita otot rangka dengan kapsul fibrous. Secara klasik teknik end to end digunakan untuk membawa ujung spincter bersama-sama pada 4 kuadran (jam 12, 3, 6, 9 ) dengan jahitan interrupted menembus otot dan kapsul. Teknik alternative adalah reparasi overlapping pada spincter ani eksternal dengan membawa secara bersama ujung spincter dengan jahitan matras dan hasilnya permukaan jaringan yang kontak lebih luas.
•
Diseksi pada spincter ani eksterna dari jaringan sekitamya dengan scissor Metzenbaum kadang dibutuhkan untuk mendapatkan panjang yang adekuat untuk otot yang overlap. Jahitan dilakukan dari puncak sampai dasar melewati flaps superior dan inferior kemudian dari dasar sampai puncak melewati flaps inferior dan superior. Ujung proksimal dari flaps superior dioverlappkan dengan bagian distal dari flap inferior.
7
Teknik end-to-end pada
Teknik overlapping pada
reparasi spincter ani eksternal
reparasi spincter ani eksternal
Perawatan postpartum sebaiknya digunakan analgesia oral. Jika terdapat nyeri yang hebat dalam beberapa hari pasca reparasi, dianjurkan memeriksa segera sebab nyeri sering merupakan tanda adanya infeksi pada daerah perineum. Pasca reparasi laserasi perineum tingkat III-IV, sebaiknya dilakukan terapi selama beberapa minggu dengan "stool softener" seperti sodium docusate (colace) untuk meminimalisir kemungkinan lepasnya jahitan selama defekasi (Haverson, 2002). Pengamatan Lanjut (Sultan, 1999; Haverson, 2002; Leeman, 2003; Gray BR, 2007). Pengamatan lanjut selain bertujuan untuk melihat kesembuhan luka apakah sembuh per primum atau tidak juga untuk melihat apakah terjadi inkontinensia fekal pada pasien secara lebih dini. Pengamatan dilakukan dengan secara klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) juga dilakukan pemeriksaan USG setelah 3 bulan pasca persalinan untuk menilai apakah terdapat defek sfingter dengan menggunakan USG trans perineal atau yang lebih baik dengan menggunakan tranduser endo anal. Pengamatan ini juga penting untuk rencana persalinan yang akan datang. Pada pasien dengan gejala inkontinensia yang jelas disertai adanya defek sfingter ani pada pemeriksaan USG maka dianjurkan untuk dilakukan reparasi sebelum hamil kembali dan pasca reparasi melahirkan dengan cara sectio cesaria, atau dapat hamil lebih dahulu kemudian lahir pervaginam dan dilakukan reparasi pasca persalinan. Untuk pasien yang asimtomatis dan tidak ditemukan defek sfingter ani cara persalinan yang akan datang dianjurkan dengan SC, pada pasien asimtomatis tetapi terdapat defek sfingter ani (occult damage) persalinan juga di anjurkan dengan SC. Penatalaksanaan
robekan
perineum
total
yang
baik
mulai
saat
pencegahan, diagnosis, reparasi dan pengamatan lanjutan, akan mengurangi
8
angka kejadian inkontinensia fekal maupun gangguan lain. Gangguan ini memang jarang menyebabkan mortalitas, tetapi akan berdampak besar dalam kualitas hidup seorang wanita. REFERENSI Grey BR, Sheldon RR, Telford KJ, Kiff SS, Anterior Anal Sphincter Repair Can be Of Long term Benefit : A 12 year Case Cohort From A Single Surgeon. BMC Surg. 2007 Halverson al, Hull TL. Longterm Outcome of Overlapping Anal Sphincter Tears : Risk Factors and Outcome of Primary Repair. Diseases of the Colon and Rectum 2002, 45: 345-8. Leeman L, Spearman M, Rogers R. Repair of Obstetrics Perineal Lacerations. Am Fam Physician 2003, 68 :1585-90. Sultan AH, Monga AK,Kumar D, Stanton SL. Primary repair of Obstetrics Anal Sphincter Rupture Using the Overlap Technique. Obstet Gynecol Survey, Oct 1999. 54(10) : 625-6. PERTANYAAN 1. Sebutkan pembagian ruptur perineum grade III ! Ruptur perineum Grade III : mengenai spincter ani tapi tidak mengenai mukosa rectum, robekan sudah melibatkan otot sfingter ani, dibagi menjadi 3 sub grup, yaitu : III a
: robekan mengenai < 50% ketebalan otot sfingter ani eksterna
III b
: robekan mengenai > 50% ketebalan otot sfingter ani eksterna
III c
: robekan sampai mengenai otot sfingter ani interna
2. Bagaimanakah ruptur perineum grade IV itu ? Ruptur perineum disebut grade IV apabila mengenai spincter ani dan mukosa rectum sehingga menembus sampai lumen rectum 3. Apakah komplikasi yang sering terjadi pada ruptur perineum grade III dan IV ? Infeksi dan inkontinensia fekal
9
