BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
Skor CURB-65
3.1Kerangka Konsep
Penderita Pneumonia Komunitas
Derajat Keparahan Pneumonia Pada Awal Masuk Rumah Sakit
Hubungan (?) Antithrombin III (AT-III)
3.2Definisi Operasional 3.2.1. Pneumonia komunitas adalah infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrat akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan Pneumonia (perubahan suara nafas atau ronkhi setempat) pada orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan jangka panjang selama ≥ 14 hari sebelum timbulnya gejala ataupun dalam rawatan rumah sakit≤ 48 jam (Dahlan Z, 2009). 3.2.2. Penilaian derajat keparahan penyakit adalah suatu alat bantu klinisi untuk membuat keputusan klinik seperti kebutuhan rawat inap, pemberian terapi intravena dan rencana monitoring lanjutan yang diperlukan oleh klinisi di tingkat primer maupun sekunder (Singanayagam A dkk, 2009). 14 3.2.3. Antithrombin III (AT-III) adalah Glikoprotein yg disintesa oleh hati yang berperan sbg antiserine protease inhibitor site koagulasi, tempat berikatan dgn heparin. Fungsi
Universitas Sumatera Utara
menetralkan atau sebagai inhibitor dari faktor koagulasi aktif (thrombin, Xa, IXa, XIa, XIIa). Nilai normal Antithrombin III (AT -III) : 75-125 U/dl atau (75-125%) (Suharti, 2009). 3.2.4. Derajat keparahan Pneumonia dinilai berdasarkan skor CURB- 65 menurut acuan BTS (British Thoracic Society) 2009, seperti yang terlihat pada uraian di bawah ini(Lim WS, 2009) : 1. Konfusio/Confusion : gangguan kesadaran yang baru terjadi atau adanya abnormalitas skor mental. 2. Urea :> 7 mmol/l ; > 20 mg/dl. 3. Laju pernapasan/Respiratory rate : ≥ 30x/menit. 4. Tekanan darah/ Blood Pressure: adanya tekanan darah rendah (sistolik ≤ 90 mmHg dan atau diastolik ≤ 60 mmHg) 5. Umur/Age ≥ 65 tahun. Rentang nilai pada skor di atas adalah 0- 5 dimana setiap kriteria bernilai satu. Untuk penilaian konfusio dapat dibantu dengan skor mental yang telah disesuaikan dengan pengetahuan di Indonesia. Skor Mental (disesuaikan) 1. Berapa usia anda? 2. Kapan tanggal lahir anda? 3. Jam berapa saat ini?( tidak perlu menitnya) 4. Tahun berapa saat ini? 5. Apa nama Rumah Sakit yang anda datangi ini ? 6. Mengenal 2 orang ( contoh: dokter, perawat, anggota keluarga) 7. Alamat rumah saudara? 8. Menghitung mundur angka 20 sampai 1 9. Siapa nama Presiden Indonesia saat ini? 10. Tahun berapa Indonesia merdeka? Setiap pertanyaan bernilai 1 dan jika nilai yang didapat ≤ 8, maka dapat ditegakkan adanya konfusio pada penderita PK.
15
BAB IV
Universitas Sumatera Utara
BAHAN DAN METODE
4.1
Desain Penelitian Penelitian observasional dengan jenis pengukuran secara cross-sectional yang bersifat analitik.
4.2 Waktu dan tempat penelitian Penelitian dilakukan mulai bulan Februari s/d Maret 2013 di Instalasi Gawat Darurat, Ruang Rawat Inap dan Poliklinik Pulmonologi dan Alergi Immunologi RS H. Adam Malik Medan.
4.3 Subjek Penelitian Penderita Pneumonia Komunitas yang dirawat inap maupun rawat jalan di Rumah Sakit H. Adam Malik.
4.4 Kriteria Inklusi 1. Usia di atas 18 tahun 2. Gambaran klinis dan radiologik sesuai dengan diagnosis Pneumonia. 3. Bersedia mengikuti penelitian.
4.5 Kriteria Eksklusi 1. Wanita Hamil. 2. Pada saat 6 bulan post partum. 3. Baru pulang dari rumah sakit 10 hari yang lalu. 4. Penyakit ginjal kronis tahap akhir yang menjalani hemodialisis 5. Mendapat terapi antibiotik selama 48 jam terakhir. 6. Mendapat terapi heparin dan Antithrombin III 7. Pasien dengan gangguan defisiensi Antithrombin III
4.6 Besar Sampel 16
Universitas Sumatera Utara
Studi ini menggunakan sampel tunggal untuk uji hipotesis proporsi suatu populasi. Dan perkiraan besar sampel : n = {Z ( 1-α/2 ) √P0 (1-Po) + Z (1-β ) √Pa(1-Pa) }2 ( Po – Pa)2 = 1,96√0,92 x 0,82 + 1,036√0,216 x 0,784 ( 0,15)2 = 55 orang Dimana: Z (1-α/2) : deviat baku untuk α = 0,05 : 1,96 Z (1-β ): deviat baku untuk β= 0,15: 1,036 Po: Proposi Pneumonia : 0,77 * Qo= 1- Po = 1- 0,77= 0,23 Pa: Perkiraan proporsi Pneumonia yang diteliti: 0,92 ** Qa= 1 – Pa= 1- 0,92= 0,08 Po-Pa = beda proporsi yang bermakna, ditetapkan sebesar 0,15 n = jumlah sampel minimal
Keterangan: **Agapakis dkk, 2010 *WHO sample size determination in Health studies, S. K Lwanga and S.Lomenshow
4.7
17
Cara Kerja
Universitas Sumatera Utara
a. Seluruh pasien yang didiagnosis menderita Pneumoniae komunitas dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi. Setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti darah lengkap, ureum, creatinin, antithrombin III (AT-III) , kultur sputum dan kultur darah. b. Dilakukan penilaian derajat keparahan Pneumoniae dengan skor CURB-65. Jika subjek memiliki skor 0-1 maka disebut ringan, skor 2 disebut sedang dan jika berada pada skor 3-5 disebut berat. c.
Nilai Antithrombin III (AT-III) diukur menggunakan metode ELISA denganreagen kit (Te-Chrom AT,Behring, Marburg, Germany).
4.7.1
Pengambilan sampel darah •
Sampel darah diambil dari vena mediana cubiti dengan terlebih dahulu dilakukan tindakan anti septik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering. Pengambilan darah sebanyak 6 cc dilakukan dengan menggunakan dispossible syringe 10 cc yang dibagi atas 2 bagian. Bagian pertama sebanyak 3 cc darah dengan antikoagulan EDTA untuk pemeriksaan darah lengkap. Bagian kedua sebanyak 3 cc darah tanpa antikoagulan dan diambil serumnya untuk pemeriksaan Antithrombin III. Pengambilan sampel darah dilakukan tanpa memperdulikan hari keberapa pasien dirawat, dimana apabila ditemukan pasien sepsis maka diambil
sampel
darahnya
dalam
waktu
24
jam.
Dan
pada
saat
pengambilansampel darah , pasien dalam posisi berbaring. Pemeriksaan darah lengkap dilakukan dengan alat Cell Dyne 3700dan morfologi darah tepi diidentifikasi dari blood film dengan pewarnaan Giemsa.Pemeriksaan Laju Endap Darah dilakukan dengan caraWestergren.
4.7.2
Teknik Pemeriksaan Antithrombin III Pengambilan dan penyimpanan spesimen :
Mendapatkan sampel darah vena dengan pungsi vena bersih. Sampel darah langsung dicampur dengan 3,2% natrium sitrat Spesimen disentrifuse 1500g dalam l0 menit. (platetet <10000µ/l) 18
Universitas Sumatera Utara
Plasma terpisah setelah disentrifugasi dan simpan di tabung gelas plastik atau tabung gelas silikon. Gunakan plasma dalam waktu 4 jam, dimana akan mencair sesaat sebelum digunakan jika tidak dgunakan bisa disimpan dalam beku.
Manual Metode : Coatron M System System Setup Method : Kinetic
Unit : %
OD-com :0% (100)
Coag-com:0% (100)
Preparation of Standard, Control and Patient Dlutions % AT -III
Plasma
Dilution Buffer
100%
10µl Standard
990µl
50%
500µl 100% STD
500µl
25%
500µl 50% STD
500µl
12,5%
500µl 25% STD
500µl
Patient or Control
10µl Plasma
990µl
Prosedur: Pipet 200µl plasma diencerkan 1: 100 ke kuvet Tambahkan 200 µl faktor Xa reagen dan di inkubasi pada suhu 37 °c selama 2 menit Tambahkan 200 µl Faktor Xa Substrat dan kemudian dilakukan pengujian Hasil Antithrombin III yang normal sekitar : 75-125%
4.7.3
Kultur Darah dan GAL dengan BACTEC 9050 Prinsip Pemeriksaan: Membiakkan dan menginokulasikan bakteri yang terdapat pada sampel darah pada media agar. Jika terdapat pertumbuhan koloni bakteri, dilakukan identifikasi dan selanjutnya dilakukan uji kepekaan. Metode: Kultur Sampel
Jenis
: Darah
Volum
: 8-10 ml (untuk pasien dewasa), 1-3 ml (untuk pasien anak)
Stabilitas: 24 Jam pada suhu ruang pada media Bactec plus Aerobic
Langkah Kerja •
Persiapan 19 Universitas Sumatera Utara
•
Prosedur Kerja
Penanganan Sampel -
Disinfeksi penutup botol dengan kapas alkohol 70%
-
Dengan menggunakan spuilt, masukkan 8-10 ml (untuk pasien dewasa) darah ke dalam botol Bactec Plus Aerobic atau 1-3 ml (untuk pasien anak) darah ke dalam botol Bactec Peds Plus.
-
Masukkan botol ke alat Bactec 9050
-
Inkubasi botol fan aerobic selama 5 hari
-
Keluarkan botol dari alat Bactec 9050
Inokulasi Sampel -
Dengan menggunakan spuit, ambil 1 ml sampel dari botol yang menunjukan hasil positif kemudian ratakan dengan ose (dilakukan secara aseptis) pada permukaan media agar.
-
Inkubasi pada suhu 37oC selama 18-24 jam.
-
Lakukan pewarnaan Gram, identifikasi dan atau uji kepekaan terhadap koloni tersangka
Catatan : untuk kultur Gal, lakukan konfirmasi dengan test serologi anti sera terhadap salmonela.
4.7.4
Kultur sputum o Satu ose bahan sputum ditanam ke media padat blood agar dan Mc Conkey, masukkan ke inkubator 37 C selama 24 jam. o Dibaca dan dilihat pertumbuhan bakterinya, jika tumbuh dibuat direct smear dan dilakukan pengecatan gram. o Bahan yang tumbuh di Mc Conkey agar, dilanjutkan ke reaksi biokimia untuk dimasukkan lagi ke inkubator selama 24 jam dan dibaca serta ditentukan jenis kumannya. o Kalau hanya tumbuh pada blood agar, langsung dibaca dan ditentukan jenis kumannya. d. Selanjutnya skor CURB-65 yang didapat akan dicari hubungannya dengan nilai Antithrombin III.
20 Universitas Sumatera Utara
4.8
Analisa Data Untuk melihat gambaran karasteristik dan nilai Antithrombin III pada subjek PK disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. Untuk melihat hubungan derajat keparahan PK dengan skor CURB-65 terhadap nilai Antithrombin III digunakan korelasi Spearman. Untuk menilai perbedaan rerata pada dua kelompok digunakan uji T independent Analisa data menggunakan program SPSS 15 for windows Untuk semua uji statistik p < 0,05 dianggap bermakna dalam statistik.
4.9 Ethical Clearence dan Informed Consent Ethical clearence (izin untuk melakukan penelitian) diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP (K) pada tanggal 5 Februari 2013 dengan nomor 27/KOMET/FK USU/2013. Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian. 4.10
Kerangka Operasional Kriteria Inklusi • • •
Penderita Pneumonia komunitas
Nama Umur Jenis Kelamin
• • • • •
Darah lengkap Ureum, creatinin Kultur sputum Kultur darah Foto Thorak PA
Kriteria Eksklusi Skor CURB-65
Antithrombin III (AT-III)
BAB V 21 Universitas Sumatera Utara
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1.Hasil Penelitian
Selama periodepenelitian (Februari s/d Maret 2013) di Departemen Ilmu Penyakit Dalam RS. H. Adam Malik Medan diperoleh 55 subjek penelitian dengan pneumonia komunitas. Seluruh subjek penelitian merupakan pasien rawat inap dan rawat jalan. Subjek berjenis kelamin pria sebanyak 28 (50,9%) dan berjenis kelamin wanita sebanyak 27(49,1%) dengan rentang usia antara 24-76 tahun dengan rerata (±SD) adalah 52,8 ± 16,19 tahun. Rentang nilai Hb terletak antara rerata 10,45± 2,5 gr/dl. Rerata leukosit (13.634,7 ± 5770,7/mm3), ureum (48,03 ± 47,69mg/dl) dan kreatinin (1,6 ± 2,4 mg/dl) meningkat dari nilai normal. Lima puluh lima subjek penelitian memiliki rentang nilai Antithrombin III (AT-III) dengan rerata 91,3±13,89%. Pada pemeriksaann kultur darah didapatkan sebanyak 20 orang (36,4%) dimana 3 orang (5,5%) dijumpai kultur darah positif. Dimana didapati tiga bakteri yang terdeteksi pada darah yaitu kuman Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas sp danStaphylococcus Epidermidis.Pada pemeriksaan kultur sputum hanya diperoleh sebanyak 9 orang (16,3%) dimana 4 orang (7,2%) dijumpai kultur sputum positif. Empat bakteri yang terdeteksi pada sputum antara lain Klebsiella Pneumoniae,Providencia Rettgeri dan Dermacoccus Nishinomiyaensis.(Tabel 5.1.1.) Subjek yang tergolong dalam skor CURB-65 berat sebanyak 23 orang (41,8%) , skor sedang sebanyak 17 (30,9%) dan skor ringan sebanyak 15 orang ( 27,3%). Setelah dilakukan uji korelasi spearman diperoleh hubungankoefisien korelasi linier negatif (r=-0,747) signifikan antara derajat skor CURB-65 terhadap penurunan nilai Antithrombin III dengan, p =0,01 (Gambar 5.1.1).
22 Universitas Sumatera Utara
Tabel 5.1.1 Data Karakteristik Dasar Subjek Dengan Pneumonia Komunitas
Variabel
-
-
Jenis Kelamin (n);(%) Pria Wanita Umur (tahun) (± SD) Tanda Vital (± SD) Tekanan darah sistolik(mmHg) Tekanan darah diastolik(mmHg) HR (kali/menit) RR (kali/menit) Temperatur ( Celcius) Laboratorium Hb (gr/dl) (± SD) Lekosit ( /mm3) (± SD) Ureum (mg/dl) (± SD) Creatinin (mg/dl) (± SD) Antithrombin III (AT-III) n (%)
Jumlah
28 (50,9%) 27(49,1%) 52,8 ± 16,19
108 ± 10,784 68,18 ± 6,96 96,07 ± 8,63 29,53 ± 1,72 37,98 ± 0,42 10,45 ± 2,5 13634,7 ± 5770,7 48,03 ± 47,69 1,6 ± 2,4 91,3±13,89
Skor CURB-65 n;(%) Ringan ( 0-1 ) Sedang ( 2 ) Berat (3-5 )
Kultur Sputum Positif Negatif Total (n;%) Kultur Darah Positif Negatif Total (n; %)
15 (27,3%) 17 (30,9 %) 23 (41,8%)
4 (7,2%) 5 (9,1 %) 9 (16,3%) 3 (5,5%) 17 (30,9%) 20 (36,4%)
23 Tabel 5.1.2. Hubungan skor CURB-65 terhadap Antithrombin III*
Universitas Sumatera Utara
AT-III
Skor CURB 65
Spearman’s rho
AT-III
1.000
Correlation Coefficient
.-747** .000
Sig. ( 2-tailed ) 55
55
.-747**
1.000
N Skor CURB 65 Correlation Coefficient
.000
Sig. ( 2-tailed )
55
N
55
**Correlation is significant at the 0,01 level ( 2-tailed) *Korelasi spearman p=0,01 Setelah dilakukan uji korelasi Spearman diperoleh hubungan antara derajat skor CURB-65 terhadap penurunan nilai Antithrombin III dengan koefisien korelasi linier negatif (r= - 0,747) denganp =0,0001. (Tabel 5.1.2 )
r = - 0,747 p = 0,0001
Skor CURB-65
Gambar 5.1.1Korelasi antara Skor CURB-65 dengan Antithrombin III
Tabel 5.1.3 Rerata nilai Antithrombin III terhadap Skor CURB-65
CURB-65
n
Mean
SD
24
SE
Universitas Sumatera Utara
AT-III
Ringan ( 0-1 )
15
103,227
1,69
0,43
Sedang ( 2 )
17
94.841
7,06
1,71
Berat ( 3-5)
23
80.926
14,72
3,07
Rerata Nilai Antithrombin III semakin menurun sesuai dengan semakin memberatnya skor CURB-65. (Tabel 5.1.3)
Tabel 5.1.4 ReratA Nilai Antithrombin III pada penderita PK yang sepsis dengan non-sepsis*
Diagnosis
n
Mean
SD
SE
PK (Sepsis )
32
86,41
15,14
2,67
Non Sepsis
23
98,12
8,23
1,71
AT-III (%)
* Uji Tindependent p= 0,001
Sebanyak 32 orang (58,2%) subjek dengan sepsis dan non sepsis sekitar 23 orang (41,8%). Rerata nilai Antithrombin III pada subjek penderita PK yang sepsis (86,41 ±15,14 %) dan non sepsis (98,12 ±8,23 %) dimana perbedaan itu signifikan berdasarkan uji T independent, p=0,001. (Tabel 5.1.4)
5.2 Pembahasan
25
Universitas Sumatera Utara
Penilaian derajat keparahan penyakit merupakan salah satu langkah awal dalam menentukan rencana manajemen setelah menegakkan diagnosis. Kunci manajemen PK yang aman dan efesien adalah kemampuan untuk memprediksi pasien yang akan membaik atau justru akan mengalami perburukan. Untuk mencapai tujuan ini, telah banyak sistem skoring klinis yang diuji manfaatnya, antara lain seperti skor CURB-65 (AUC: 0,73-0,83) maupun CRB-65 (AUC:0,69-0,78) telah tervalidasi untuk memprediksi kematian dalam 30 hari dan cukup sederhana untuk diterapkan. (Mira JP dkk, 2008), (Singanayagam A dkk, 2009). Pada penelitian ini dihubungkan skor CURB-65 dengan Antithrombin III saat awal pasien masuk rumah sakit. Hasil penelitian ini didapatkan adanya korelasi signifikan secara statistik dengan uji Spearman antara skor CURB-65 dengan nilai Antithrombin III, dengan koefisien linier negatif sebesar (r = - 0,747 ; p= 0,0001). Bahwatemuan ini menyatakan adanya hubungan yang signifikan antara nilai Antithrombin III dengan derajat keparahan PK dimana semakin meningkat skor CURB-65semakin rendah nilai Antithrombin III, yang sesuai dengan penelitian sebelumnya Agapakis dkk.Selain itu, semakin buruk prognosis penderita PK maka semakin rendah nilai Antithrombin III yang diperoleh dan keadaan ini sudah dapat diperkirakan sejak awal pasien masuk. Pada penelitian yang dilakukan Agapakis dkk (2010), menunjukkan penurunan nilai Antithrombin III terhadap derajat keparahan PK, dimana nilai Antithrombin III terlihat menurun pada derajat PK berat, dengan nilai p < 0,001 signifikan. Dari penelitian ini juga dijumpai rerata nilai Antithrombin III yang rendah sesuai dengan memberatnya derajat keparahan PK, yang dinilai berdasarkan skor CURB-65. Pada skor ringan (0-1) :103,227 ±1,69 ; skor sedang (2) : 94,841 ± 7,06; skor berat (3) : 80,926 ± 14,72. Ini menunjukkan bahwa nilai Antithrombin III menurun sejalan dengan memberatnya skor CURB-65. Pada penelitian ini didapatkan bahwa rerata nilai Antithrombin III signifikan lebih rendah pada kelompok penderita PK yang sepsis (86,413±15,14) dibandingkan dengan kelompok non sepsis (98,12± 8,23) dengan uji T independent (p= 0,001) yang sesuai dengan penelitian sebelumnya Fourrier F dkk (1992), Pettila V dkk (2002) dan Arash dkk (2007) yang menunjukkan rendahnya konsentrasi nilai Antithrombin III pada keadaaan sepsis dan ini sejalan dengan berat keparahan penyakit. 26
Universitas Sumatera Utara
Pada penelitian ini juga menelusuri kultur sputum dan kultur darah untuk mendapatkan kuman penyebab. Dari semua subjek hanya 16,3 % berhasil didapatkan kultur sputum. Hal ini disebabkan pasien yang pulang sebelum kultur sputum dilakukan dan faktor-faktor lain seperti cara pengambilan dan pengiriman sputum yang kurang representatif, serta sulitnya mendapatkan spesimen sputum. Pada 7,2% dari kultur sputum positif didapati empat bakteri yang terdeteksi pada sputum antara lain Klebsiella Pneumoniae, Providencia Rettgeri dan Dermacoccus Nishinomiyaensis. Dari penelitian ini juga didapatkan hasil kultur darah positif hanya 5,5 %. Pada temuan didapati tiga bakteri yang terdeteksi yaitu kuman Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas sp dan Staphylococcus Epidermidis. Baik dari pemeriksaan kultur sputum dan darah tidak ditemukan kuman Streptococcus Pneumoniae yang paling umum ditemukan. Hal ini disebabkan jumlah sampel baik kultur sputum dan darah yang masih kurang dari penelitian ini, yang memungkinkan temuan kuman patogen pada penelitian ini berbeda dengan kumankuman patogen penyebab PK yang secara umum banyak disebabkan oleh bakteri gram positif sesuai dengan IDSA dan ATS (2007) serta BTS (2009).
5.3 Keterbatasan Penelitian
Kelemahan penelitian ini adalah jumlah sampel kultur sputum untuk mendapatkan kuman penyebab yang masih kurang sehingga tidak bisa mengambarkan penyebab kuman terbanyak di penelitian ini. Serta jumlah sampel kultur darah yang masih kurang sehingga belum bisa didapatkan hubungan antara rerata nilai Antithrombin III dengan kultur darah.
BAB VI 27
KESIMPULAN DAN SARAN
Universitas Sumatera Utara
6.1
Kesimpulan Dari hasil penelitian ini dapat diambil kesimpulan sebagai berikut : 1.
Antithrombin III merupakan biomarker koagulasi yang memiliki hubungan dengan derajat keparahan PK yang dinilai dengan skor CURB-65 sehingga Antithrombin III dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien PK sejak awal masuk rumah sakit.
2.
Rendahnya nilai Antithrombin III pada penderita sepsis memberi keyakinan klinisi akan infeksi bakteri sehingga dapat membantu klinisi untuk memutuskan pemberian antibiotik tanpa harus berpedoman pada leukosit ataupun hasil kultur.
6.2
Saran 1.
Perlunya penelitian lebih lanjut dengan sampel lebih besar dan desain penelitian kohort ataupun uji survival untuk mendapatkan hubungan antara Antithrombin III, skor CURB-65 dengan mortalitas pasien PK.
2.
Antithrombin III diharapkan dapat diaplikasikan secara klinis pada pasien PK dalam menilai derajat keparahan PK pada saat awal masuk rumah sakit.
28
Universitas Sumatera Utara
