6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Thalasemia Thalasemia berasal dari bahasa Yunani yaitu thalasso yang berarti laut. Pertama kali ditemukan oleh seorang dokter Thomas B. Cooley tahun 1925 di daerah Laut Tengah, dijumpai pada anak-anak yang menderita anemia dengan pembesaran limfa setelah berusia satu tahun. Anemia dinamakan splenic atau eritroblastosis atau anemia mediteranean atau anemia Cooley sesuai dengan nama penemunya (Ganie, 2005). Thalasemia adalah suatu penyakit keturunan yang diakibatkan oleh kegagalan pembentukan salah satu dari empat rantai asam amino yang membentuk hemoglobin, sehingga hemoglobin tidak terbentuk sempurna. Tubuh tidak dapat membentuk sel darah merah yang normal, sehingga sel darah merah mudah rusak atau berumur pendek kurang dari 120 hari dan terjadilah anemia (Herdata.N.H. 2008 dan Tamam.M. 2009). Hemoglobin adalah suatu zat di dalam sel darah merah yang berfungsi mengangkut zat asam dari paru-paru ke seluruh tubuh, juga memberi warna merah pada eritrosit. Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan hem dan globin. Hem terdiri dari zat besi (Fe) dan globin adalah suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptida. Hemoglobin pada manusia normal terdiri dari 2 rantai alfa (α) dan 2 rantai beta (β) yang meliputi HbA (α2β2 = 97%), sebagian lagi HbA2 (α2δ2 = 2,5%) sisanya HbF (α2ƴ2 = 0,5%).
6
7
Gambar 1. Rantai hemoglobin. Sumber : Virginia 2007. Rantai globin merupakan suatu protein, maka sintesisnya dikendalikan oleh suatu gen. Dua kelompok gen yang mengatur yaitu kluster gen globin-α terletak pada kromosom 16 dan kluster gen globin-β terletak pada kromosom 11. Penyakit thalasemia diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin beta. Gen globin beta ini yang mengatur pembentukan salah satu komponen pembentuk hemoglobin. Gen globin beta hanya sebelah yang mengalami kelainan maka disebut pembawa sifat thalassemia-beta. Seorang pembawa sifat thalassemia tampak normal atau sehat, sebab masih mempunyai 1 belah gen dalam keadaan normal dan dapat berfungsi dengan baik dan jarang memerlukan pengobatan. Kelainan gen globin yang terjadi pada kedua kromosom, dinamakan penderita thalassemia mayor yang berasal dari kedua orang tua yang masing-masing membawa sifat thalassemia. Proses pembuahan, anak hanya mendapat sebelah gen globin beta dari ibunya dan sebelah lagi dari ayahnya. Satu dari orang tua menderita thalasemia trait/bawaan maka kemungkinan 50% sehat dan 50% thalasemia trait. Kedua orang tua thalasemia trait maka kemungkinan 25% anak sehat, 25% anak thalasemia mayor dan 50% anak thalasemia trait (Ganie. R.A, 2008).
8
Gambar 2. Skema Penurunan Gen Thalassemia menurut Hukum Mendel. Sumber : Ganie.R.A, 2008 2.2.1. Klasifikasi Thalasemia Thalasemia diklasifikasikan berdasarkan molekuler menjadi dua yaitu thalasemia alfa dan thalasemia beta. 1. Thalasemia Alfa Thalasemia ini disebabkan oleh mutasi salah satu atau seluruh globin rantai alfa yang ada. Thalasemia alfa terdiri dari : a. Silent Carrier State Gangguan pada 1 rantai globin alfa. Keadaan ini tidak timbul gejala sama sekali atau sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat. b. Alfa Thalasemia Trait Gangguan pada 2 rantai globin alpha. Penderita mengalami anemia ringan dengan sel darah merah hipokrom dan mikrositer, dapat menjadi carrier.
9
c. Hb H Disease Gangguan pada 3 rantai globin alfa. Penderita dapat bervariasi mulai tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa. d. Alfa Thalassemia Mayor Gangguan pada 4 rantai globin alpha. Thalasemia tipe ini merupakan kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe alfa. Kondisi ini tidak terdapat rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang diproduksi. Janin yang menderita alpha thalassemia mayor pada awal kehamilan akan mengalami anemia, membengkak karena kelebihan cairan, perbesaran hati dan limpa. Janin ini biasanya mengalami keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan. 2. Thalasemia Beta Thalasemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin beta yang ada. Thalasemia beta terdiri dari : a. Beta Thalasemia Trait. Thalasemia jenis ini memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer). b. Thalasemia Intermedia. Kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa produksi sedikit rantai beta globin. Penderita mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.
10
c. Thalasemia Mayor. Kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat. Penderita thalasemia mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama kelamaan akan menyebabkan kekurangan O2, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Penderita thalasemia mayor memerlukan transfusi darah yang rutin dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya (Dewi.S 2009 dan Yuki 2008). 2.1.1. Gejala Penderita thalasemia memiliki gejala yang bervariasi tergantung jenis rantai asam amino yang hilang dan jumlah kehilangannya. Penderita sebagian besar mengalami anemia yang ringan khususnya anemia hemolitik (Tamam.M. 2009). Keadaan yang berat pada beta-thalasemia mayor akan mengalami anemia karena kegagalan pembentukan sel darah, penderita tampak pucat karena kekurangan hemoglobin. Perut terlihat buncit karena hepatomegali dan splenomegali sebagai akibat terjadinya penumpukan Fe, kulit kehitaman akibat dari meningkatnya produksi Fe, juga terjadi ikterus karena produksi bilirubin meningkat. Gagal jantung disebabkan penumpukan Fe di otot jantung, deformitas tulang muka, retrakdasi pertumbuhan, penuaan dini (Herdata.N.H. 2008 dan Tamam. M. 2009).
11
2.1.2. Diagnosis Penderita pertama datang dengan keluhan anemia/pucat, tidak nafsu makan dan perut membesar. Keluhan umumnya muncul pada usia 6 bulan, kemudian dilakukan pemeriksaan fisis yang meliputi bentuk muka mongoloid (facies
Cooley),
ikterus,
gangguan
pertumbuhan,
splenomegali
dan
hepatomegali. Pemeriksaan penunjang laboratorium yang dilakukan meliputi : Hb bisa sampai 2-3 g%, gambaran morfologi eritrosit ditemukan mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Pemeriksaan khusus juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis meliputi : Hb F meningkat 20%-90%, elektroforesis Hb (Dewi.S. 2009 dan Herdata.H.N. 2009). 2.1.3. Terapi Penderita thalasemia sampai saat ini belum ada obat yang dapat menyembuhkan secara total. Pengobatan yang dilakukan meliputi pengobatan terhadap penyakit dan komplikasinya. Pengobatan terhadap penyakit dengan cara tranfusi darah, splenektomi, induksi sintesa rantai globin, transplantasi sumsum tulang dan terapi gen. Pengobatan komplikasi meliputi mencegah kelebihan dan penimbunan besi, pemberian kalsium, asam folat, imunisasi. Pemberian vitamin C 100-250 mg/hari untuk meningkatkan ekskresi besi dan hanya diberikan pada saat kelasi besi saja. Vitamin E 200-400 IU/hari untuk
12
memperpanjang umur sel darah merah. Transfusi harus dilakukan seumur hidup secara rutin setiap bulannya (Herdata.H.N.2008 dan Tamam.M. 2009). 2.2. Dampak Transfusi Berulang Pada Thalasemia Mayor Penderita thalasemia mayor membutuhkan transfusi seumur hidup untuk mengatasi anemia. Transfusi diberikan apabila kadar Hb < 8 gr/dl dan diusahakan kadar Hb diatas 10 gr/dl namun dianjurkan tidak melebihi 15 gr/dl dengan tujuan agar suplai oksigen ke jaringan-jaringan cukup juga mengurangi hemopoesis yang berlebihan dalam sumsum tulang dan mengurangi absorbsi Fe dari traktus digestivus. Transfusi diberikan sebaiknya dengan jumlah 10-20 ml/kg BB dan dalam bentuk PRC (paked read cells) (Priyantiningsih R.D. 2010). Tindakan transfusi yang dilakukan secara rutin selama hidup selain untuk mempertahankan hidup juga dapat membahayakan nyawa penderita karena berisiko terinfeksi bakteri dan virus yang berasal dari darah donor seperti infeksi bakteri Yersinia enterocolitica, virus hepatitis C, hepatitis B dan HIV (Herdata N.H. 2009 dan Kartoyo P.dkk 2003). Transfusi
yang
berulang-ulang
setiap
bulan
akan
mengakibatkan
penumpukan zat besi pada jaringan tubuh seperti hati, jantung, pankreas, ginjal. Akumulasi zat besi pada jaringan hati mulai terjadi setelah dua tahun mendapat transfusi. Penelitian yang dilakukan pada tahun 1998, melaporkan didapat gangguan faal hati yang terjadi pada transfusi ke 20 hingga 30, dengan jumlah total darah yang ditransfusikan 2.500-3.750 ml pada usia penderita 2-9 tahun (Priyantininsih R.D. 2010). Penimbunan zat besi pada jaringan sangat berbahaya dan apabila tidak dilakukan penanganan yang serius dapat berakibat kematian.
13
Mengurangi penimbunan dapat dilakukan dengan terapi khelasi besi, yang sering digunakan adalah deferoksamin, deferipron dan deferasirox. Pemberian obat ini pada usia 3 tahun yang melalui infus subkutan dan dapat juga melalui oral. Penimbunan zat besi pada jaringan akan menyebabkan terjadinya hemosiderosis dan hemokromatosis (Herdata N.H.2008 dan Priyantiningsih R.D.2010). 2.2.1. Hemosiderosis Hemosiderosis sebagai akibat dari transfusi berulang-ulang karena dalam 1 liter darah terkandung 750 mikrogram zat besi. Zat besi tersebut akan menambah jumlah zat besi dalam tubuh. Manusia normal zat besi plasma terikat pada trasnferin, kemampuan transferin mengikat zat besi sangat terbatas sehingga apabila terjadi kelebihan zat besi maka seluruh transferin berada dalam keadaan tersaturasi. Besi dalam plasma berada dalam bentuk tidak terikat atau NTBI (non-transferrin bound plasma iron) yang dapat menyebabkan pembentukan radikal bebas hidroksil dan mempercepat peroksidasi lipid membran in vitro. Kelebihan zat besi terbanyak terakumulasi dalam hati, namun paling fatal adalah akumulasi di jantung karena menyebabkan hemosiderosis miokardium dan berakibat gagal jantung yang berperan pada kematian awal penderita. Penimbunan besi di hati yang berkelebihan berakibat pada gangguan fungsi hati. (Priyantiningsih R.D.2010). 2.2.2. Hemokromatosis Hemokromatosis yaitu gangguan fungsi hati sebagai akibat dari penimbunan zat besi dan saturasi transferin. Hemokromatosis terjadi disertai
14
dengan kadar feritin serum > 1000 µg/L. Ferritin merupakan suatu protein darah yang kenaikannya berhubungan dengan jumlah besi yang tersimpan dalam tubuh. Kadar feritin yang tinggi dapat meningkat pada infeksi-infeksi tertentu seperti hepatitis virus dan peradangan lain dalam tubuh. Kenaikan ferritin tidak spesifik untuk mendiagnosis hemokromatosis. Pemeriksaan lain untuk mendiagnosa hemokromatosis adalah TIBC dan transferi saturation. TIBC adalah suatu pengukuran jumlah total besi yang dapat dibawa dalam serum oleh transferrin. Transferrin saturation adalah suatu jumlah yang dihitung dengan membagi serum besi oleh TIBC, hasil angka yang mencerminkan besarnya persentase dari transferrin yang sedang dipakai untuk mengangkut besi. Hasil transferrin saturation pada manusia sehat antara 20 dan 50 %. Penderita dengan hemokromatosis keturunan, serum besi dan transferrin saturation hasilnya di atas normal. Tes yang paling akurat untuk mendiagnosis hemokromatosis adalah dengan biopsi jaringan hati sehingga dapat melihat langsung seberapa besar kerusakan hati. Gejala klinis yang paling sering dijumpai adalah hepatomegali, pada stadium lanjut dapat terjadi sirosis yang ditandai dengan splenomegali, ikterus, asites dan edema. Sirosis dapat mengakibatkan kanker hati. Penderita thalasemia lebih beresiko terkena hemokromatosis sebagai akibat dari penimbunan zat besi pada hati (Herdata.N.H.2009 dan Kartoyo.P. dkk 2003). 2.3. Hati Hati merupakan organ intestinal terbesar yang terletak dalam rongga perut sebelah kanan atas tepatnya di bawah diafragma dan disamping kirinya terletak
15
organ limpa. Hati terbagi atas dua bagian besar yaitu lobus kanan dan kiri, juga satu bagian kecil ditengah yaitu lobus asesorius. Hati tersusun atas tiga jarinagn yang meliputi saluran empedu, susunan pembuluh darah dan sel parenkim. Hati juga memiliki dua suplai darah yang berasal dari saluran cerna dan limfa melalui vena porta hepatika dan dari aorta melalui arteri hepatika. Hati terdiri atas bermacam-macam sel, 60 % adalah hepatosit dan sisanya terdiri dari sel-sel epithelial system empedu dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotelium, sel kupffer dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang. Sel-sel lain yang terdapat dalam dinding sinusoid adalah sel fagositik. Sel kupffer yang merupakan bagian penting sistem retikuloendothellial dan lebih mudah dilalui selsel makro. Sel stellata memiliki aktifitas yang dapat membantu pengaturan aliran darah. Sel-sel hati menghasilkan bilirubin dan serum-serum yang digunakan sebagai pemantau fungsi hati. Hati sebagai pusat metabolisme tubuh (Fathoni 2008 dan Sudoyo dkk 2006).
Gambar 3. Struktur hati. Sumber : Fathoni F, 2008
16
2.3.1. Fungsi hati Hati mempunyai fungsi dasar hati dapat dibagi menjadi: 1. Fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah. Hati tempat mengalir darah yang besar dan juga sebagai penyimpanan sejumlah besar darah. Aliran limfe dari hati juga sangat tinggi karena pori dalam sinusoid hati sangat permeabel, di hati terdapat sel Kupffer yang berfungsi untuk menyaring darah ( Fathoni F, 2008). 2. Fungsi dalam sistem metabolisme tubuh meliputi karbohidrat, lemak, protein. Hati sebagai metabolisme karbohidrat adalah mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis, karena proses-proses ini maka hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh. Hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa untuk menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs) (Fathoni F 2008). Metabolisme lemak juga dilakukan di hati yang tidak hanya membentuk/mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak yang dipecah menjadi beberapa komponen yaitu senyawa 4 karbon, senyawa 2 karbon, pembentukan cholesterol, pembentukan dan pemecahan fosfolid. Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan
17
ekskresi kholesterol, dimana kolesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid (Frathoni F, 2008). Peran dalam metabolisme protein dengan proses deaminasi, hati mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea. ∂ - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang β – globulin hanya dibentuk di dalam hati (Fathoni F, 2008). 3. Sekresi dan ekskresi hati dalam membentuk empedu. Fungsi sekresi hati membentuk empedu sangat penting, salah satu zat yang dieksresi ke empedu adalah pigmen bilirubin yang berwarna kuningkehijauan. Bilirubin aadalah hasi akhir dari pemecahan hemoglobin. Empedu dibentuk oleh hati, melalui saluran empedu interlobular yang terdapat di dalam hati, empedu yang dihasilkan dialirkan ke kantung empedu untuk disimpan. Bilirubin atau pigmen empedu yang menyebabkan warna kuning pada jaringan dan cairan tubuh sebagai indikator penyakit hati dan saluran empedu (Fathoni F, 2008). Hati juga mempunyai fungsii metabolik yang lain yaitu : 1. Hati merupakan tempat penyimpanan vitamin. Hati juga menyimpan vitamin dan sebagai sumber vitamin tertentu yang baik pada penggobatan pasien. Vitamin yang paling banyak disimpan adalah
18
vitamin A, tetapi sejumlah besar vitamin D dan vitamin B12 juga disimpan secara normal. 2. Hati menyimpan besi dalam bentuk ferritin Besi sebagian besar disimpan dihati dalam bentuk ferritin. Besi yang tersedia dalam cairan tubuh apabila jumlahnya banyak maka besi akan berikatan dengan apoferritin membentuk ferritin dan disimpan di dalam sel hati sampai diperlukan, bila besi dalam sirkulasi cairan tubuh mencapai kadar yang rendah maka ferritin akan melepaskan besi. 3. Hati membentuk zat-zat yang digunakan untuk koagulasi darah. Zat-zat yang dibentuk dihati yang digunakan pada proses koagulasi meliputi fibrinogen, protrombin, globulin, akselereratol, factor VII, dan beberapa faktor koagulasi penting lain. Vitamin K dibutuhkan oleh proses metabolisme hati, untuk membentuk prototrombin dan factor VII, IX dan X. 4. Hati mengekresikan obat-obatan, hormon dan zat lain. Medium kimia yang aktif dari hati adalah dalam melakukan detoksifikasi atau eksresi berbagai obat-obatan ke dalam empedu. Hormon yang disekresi oleh kelenjar endokrin di ekskresikan atau dihambat secara kimia oleh hati, meliputi tiroksin atau semua hormon steroid seperti esterogen, kortisol, dan aldesteron. Kerusakan hati dapat mengakibatkan penimbunan hormon ini didalam cairan tubuh yang menyebabkan aktivitas berlebihan sistem hormon. (Fathoni F. 2008, Jawi M.I.dkk 2006 dan Sardini. S. 2007).
19
2.3.2. Pemeriksaan laboratorium fungsi hati Organ hati terdapat enzim-enzim sebagai detoksifikasi pada hati, sehingga enzim-enzim tersebut dapat digunakan sebagai parameter kerusakan hati (Gatot. D. 2007). Dua macam enzim transamine yang sering digunakan dalam diagnosis klinik kerusakan sel hati adalah SGOT dan SGPT. Transamine adalah sekelompok enzim yang bekerja sebagai katalisator dalam proses pemindahan gugus amino dari suatu asam alfa amino ke suatu asam alfa keto. Trasamine dalam plasma pada kadar di atas nilai normal memberi gambaran peningkatan kecepatan kerusakan jaringan (Kharima.N.R.N. dkk 2010 dan Qodariyah 2006). SGOT dan SGPT dalam jumlah kecil diproduksi oleh sel otot, jantung, pankreas, dan ginjal. Sel-sel otot apabila mengalami kerusakan maka kadar kedua enzim ini pun meningkat. Kerusakan sel-sel otot dapat disebabkan oleh aktivitas fisik yang berat, luka, atau trauma, sebagai contoh ketika mendapat injeksi intra muskular seperti suntik lewat jaringan otot, maka sel-sel otot pun bisa mengalami sedikit kerusakan dan meningkatkan kadar enzim transaminase (Fathoni 2008 dan Jawi dkk 2003). 1. SGOT SGOT disebut juga AST (aspartat aminotransferase). SGOT selain di hati terdapat juga di jantung, otot rangka, otak dan ginjal. Kenaikan SGOT bisa bermakna kelainan non hepatik atau kelainan hati yang didominasi kerusakan mitokondria karena SGOT berada dalam sitosol dan mitokondria (Sardini. S. 2007).
20
2. SGPT SGPT disebut juga ALT (alanin aminotransferase). Jaringan hati mengandung banyak SGPT daripada SGOT. SGPT paling banyak ditemukan dalam sitoplasma sel hati, sehingga dianggap lebih spesifik untuk mendeteksi kelainan hati dibanding SGOT (Kosasih.E.N. dkk 2011). Peningkatan kadar SGOT dan SGPT akan terjadi jika adanya pelepasan enzim secara intraseluler ke dalam darah yang disebabkan adanya kerusakan hati secara akut. Kerusakan hati yang disebabkan oleh keracunan atau infeksi berakibat pada kenaikan aktivitas SGOT dan SGPT dapat mencapai 20-100 X nilai batas normal tertinggi. Kenaikan aktivitas SGPT terjadi pada kerusakan hati yang meningkat (Fathoni 2008). 2.4. Ginjal Ginjal adalah bagian organ ekskresi yang berbentuk mirip kacang dan bagian dari sistem urin. Ginjal merupakan organ penting dalam tubuh yang terletak pada dinding belakang abdomen di luar rongga peritonium. Ginjal memiliki tiga bagian utama yaitu, korteks, medulla, dan pelvis renalis. Bagian korteks ginjal mengandung nefron. Sisi medial ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut hilum yang merupakan tempat dilaluinya arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai darah dan ureter yang membawa urin akhir dari ginjal ke vesica urinaria. Sistem sirkulasi di ginjal terdiri dari dua bentuk kapiler yaitu kapiler glomerulus dan kapiler peritubulus. Ginjal pada bagian belakang dilindungi oleh iga dan otot-otot sedangkaan bagian depan dilindungi oleh bantalan usus. Lebih dari 90% darah yang masuk ke ginjal didistribusikan ke
21
korteks, sedangkan sisanya didistribusikan ke medula. Nefron merupakan unit fungsional ginjal terdiri dari komponen kapsula Bowman, tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, dan tubulus kontotus distal. Ginjal akan mengalami kegagalan dalam menjalankan fungsinya jika lebih dari 70 % nefronnya tidak seimbang dalam menjalankan fungsi (Price.S.A dkk 2006, Purnomo 2008 dan Satriana 2008).
Gambar 4. Struktur ginjal Sumber : Satriana 2008 2.4.1. Fungsi ginjal Ginjal melakukan fungsinya dengan cara menyaring plasma darah, zatzat yang tidak dibutuhkan lagi diekskresikan melalui urin dan zat yang masih dibutuhkan tubuh dikembalikan ke dalam darah. Zat-zat sisa produk metabolisme tubuh yang tidak diperlukan lagi oleh tubuh meliputi urea, kreatinin, asam urat, bilirubin, metabolit hormon, dan toksin. Ginjal memiliki fungsi yang multipel sebagai pengatur keseimbangan air dan elektrolit, pengaturan konsentrasi osmolitas cairan tubuh, pengatur keseimbangan asam basa, ekskresi produk sisa metaboli dan bahan kimia asing serta sekresi hormon (Purnomo B.B 2008 dan Satriana.2008).
22
1. Pengaturan keseimbangan air dan elektrolit. Ekskresi air dan elektrolit sesuai dengan asupan dalam tubuh. 2. Pengaturan keseimbangan asam-basa. Ginjal bersama dengan sistem dapar paru dan cairan tubuh mengatur keseimbangan asam-basa dengan mengekskresikan asam dan menyimpan dapar cairan tubuh. 2. Ekskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia asing. Ginjal membuang produk sisa-sisa metaboloisme yang tidak diperlukan tubuh seperti urea, kreatinin, asam urat, produk akhir pemecahan hemoglobin. 4. Pengaturan tekanan arteri Ginjal berperan dalam pengaturan tekanan arteri jangka panjang dengan mengekskresikan sejumlah natrium dan air, juga dalam pengaturan tekanan arteri jangka pendek dengan mengekskresi faktor atau zat vasoaktif. 5. Glukoneogenesis Ginjal mensintesis glukosa dari asam amino dan prekursor lainnya selama masa puasa yang panjang, sama seperti hati. 6. Pengaturan produksi eritrosit Ginjal menyekresikan eritropoietin, yang merangsang pembentukan sel darah merah. Kira-kira 90 persen dari seluruh eritropoietin dibentuk dalam ginjal. 7. Organ endokrin Ginjal menghasilkan kinin, 1,25-dihidroksikolekalsiferol serta membentuk dan mensekresi renin.
23
2.4.2. Pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal Pemeriksaan fungsi ginjal yang biasa dilakukan diantaranya penilaian kadar ureum dan kreatinin. Ureum adalah hasil pembakaran protein dalam tubuh. Kreatinin adalah hasil produk akhir keratin dalam otot. Kedua zat ini dikeluarkan dari tubuh melalui ginjal dan bila terjadi gangguan atau kerusakan pada ginjal, kadar zat ini dapat meningkat. (Kosasih.E.N dkk 2010). 1. Ureum Ureum berasal dari metabolisme protein yang dibentuk di hati dari CO2 dan NH3 melalui proses biokimia yang dikenal siklus Ornithin. Ureum dihidrolisis dalam air dan menghasilkan NH3 dan CO 2. Ornithin bersama CO2 dengan NH3 akan bereaksi menghasilkan senyawa sitrulin dan hasilnya akan bereaksi kembali dengan NH3 akan menghasilkan senyawa arginin. Arginin ini akan bereaksi dengan H2O mengalami reaksi arginase dan menghasilkan ureum dan ornithin. Sitrulin dan arginin merupakan kelompok asam amino (Satriana 2008). Ornithin + CO2 + NH3
Ureum
arginase
sitrulin + NH3
Arginin + H2O
Gambar 5. Skema mekanisme pembentukan ureum Sumber : Satriana 2008 Kenaikan ureum dalam darah dipengaruhi oleh beberapa hal seperti gagal ginjal akut maupun kronik, gagal jantung, kekurangan elektrolit dan cairan tubuh. Kenaikan kadar ureum dalam darah tidak selalu menunjukkan
24
adanya kerusakan ginjal. Kadar ureum dapat dikatakan sebagai tanda kerusakan
ginjal
apabila
disertai
pemeriksaan
urin
yang
hasilnya
menunjukkan diatas nilai normal, selain itu juga harus didukung dengan diagnosa klinis (Satriana 2008). 2. Kreatinin Kreatinin adalah produk katabolisme dari kreatin fosfat yang ada di dalam otot. Secara kimiawi, kreatinin merupakan derivat dari kreatin. Biosintesis kreatin sendiri juga berasal dari glisin, arginin, dan metionin Hasil katabolisme tersebut memiliki nilai yang konstan dalam tiap individu setiap harinya. Kreatinin sangat bergantung dari masa otot. Proses reaksi dehidratasi dalam otot, kreatin akan diubah menjadi kreatinin yang dapat diperfusi ke seluruh cairan tubuh dan diekskresikan melalui urin (Satriana 2008). Kreatin
dehidratasi
kreatinin
urin Gambar 6. Skema mekanisme pembentukan kreatinin. Sumber : Satriana 2008 Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang setiap hari bergantung pada massa otot total daripada aktivitas otot atau tingkat metabolisme protein, Pembentukan kreatinin setiap harinya tetap, kecuali jika terjadi cedera fisik yang berat atau penyakit degeneratif yang menyebabkan kerusakan masif pada otot. Kenaikan kadar kreatinin mengindikasikan adanya gangguan fungsi ginjal. Peningkatan kadar kreatinin dijumpai pada : gagal ginjal akut maupun
25
kronis, nekrosis tubular akut, glomerulonefritis, dehidrasi, leukemia, diet tinggi protein, obat-obatan juga dapat meningkatkan kreatinin (Satriana 2008). 2.5. Metabolisme Gangguan Fungsi Hati dan Ginjal Thalasemia Mayor. Penderita thalasemia mayor mengalami kelainan pada gen globin menyebabkan produksi hemoglobin berkurang dan sel darah merah mudah rusak/berumur lebih pendek dari sel darah merah normal. Kerusakan sel darah merah pada penderita thalasemia mengakibatkan zat besi akan tertinggal di dalam tubuh. Manusia normal, zat besi yang tertinggal dalam tubuh digunakan untuk membentuk sel darah merah yang baru. Penderita thalasemia, zat besi yang ditinggalkan sel darah merah yang rusak akan menumpuk dalam organ tubuh seperti hati dan dapat mengganggu fungsi organ tubuh. Zat besi paling banyak terakumulasi di hati karena fungsi hati sebagai sintesis ferritin (simpanan besi) dan transferin (protein pengikat besi) juga tempat penyimpanan terbesar cadangan besi dalam bentuk ferritin dan hemosiderin. Penderita thalasemia mayor harus mendapat suplai darah terus menerus dari darah transfusi untuk mengatasi anemia sehingga akan menambah penumpukan zat besi di dalam hati. Penumpukan zat besi ini harus dikeluarkan karena akan sangat membahayakan dan dapat berujung pada kematian (Herdata N.H, 2008). Penumpukan zat besi juga terdapat di ginjal. Kelebihan zat besi dapat dikurangi dengan terapi kelasi besi berupa obat yang diberikan secara oral maupun lewat infus. Fungsi ginjal diantaranya sebagai ekskresi sisa metabolik dan bahan kimia asing juga produk akhir pemecahan hemoglobin. Obat khelasi besi
26
selain bermanfaat namun juga berbahaya karena mengandung bahan kimia. Sebagian besar zat besi diekskresikan melalui feses dan < 10 % lewat urin, dengan cara mengeliminasi atau mengurangi ikatan serum non transferin besi. Obat khelasi besi ini diabsorbsi dan bersirkulasi selama beberapa jam. Jangka waktu yang lama maka menambah beban ginjal sebagai ekskresi yang dapat mengakibatkan kerusakan ginjal. Ginjal juga berfungsi sebagai pengatur produksi sel
darah
merah,
ginjal
menyekresikan
eritropoetin
yang
merangsang
pembentukan sel darah merah. 90 % dari seluruh eritropoetin dibentuk dalam ginjal. Penderita thalasemia mayor pembentukan sel darah merah lebih cepat sehingga ginjal akan lebih sering menyekresikan eritropoetin untuk pembentukan sel darah merah baru, lama kelamaan dapat mengakibatkan kerusakan fungsi ginjal (Fathoni F.2008, Herdata N.H.2008 dan Qodariah N.R.2006) .
2.6. Kerangka Teori Thalasemia mayor
Hemosiderosis Hemokromatosis
Transfusi berulang-ulang
Hemosiderosis Pembuangan kelebihan zat besi
Gangguan hati
Gangguan ginjal
SGOT dan SGPT
Ureum dan Kreatinin
27
2.7. Kerangka Konsep
Thalasemia mayor
SGOT dan SGPT
Ureum dan kreatinin
2.8. HIPOTESIS 1. Ho : Tidak ada perbedaan kadar SGOT pada penderita thalasemia mayor berdasarkan lamanya transfusi. Ha : Ada perbedaan kadar SGOT pada penderita thalasemia mayor berdasarkan lamanya transfusi. 2. Ho : Tidak ada perbedaan kadar SGPT pada penderita thalasemia mayor berdasarkan lamanya transfusi. Ha : Ada perbedaan kadar SGPT pada penderita thalasemia mayor berdasarkan lamanya transfusi. 3. Ho : Tidak ada perbedaan kadar ureum pada penderita thalasemia mayor berdasarkan lamanya transfusi. Ha : Ada perbedaan kadar ureum pada penderita thalasemia mayor berdasarkan lamanya transfusi.
28
4. Ho : Tidak ada perbedaan kadar kreatinin pada penderita thalasemia mayor berdasarkan lamanya transfusi. Ha : Ada perbedaan kadar kretinin pada penderita thalasemia mayor berdasarkan lamanya transfusi.
