BAB I PENDAHULUAN Nyeri pinggang merupakan masalah kesehatan yang nyata. Ia merupakan penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza. Sekitar 65%-80% manusia akan mengalami nyeri pinggang pada satu waktu selama hidupnya. Nyeri pinggang mencapai 30%-50% dari keluhan reumatik pada praktek umum. Nyeri Pinggang Bawah (NPB) merupakan salah satu keluhan yang dapat menurunkan produktivitas manusia; 50-80% penduduk di negara industri pernah mengalami nyeri pinggang bawah, prosentasenya meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Nyeri pinggang bawah menghilangkan banyak jam kerja dan membutuhkan banyak biaya untuk penyembuhannya. Haanen et al. (1986) yang meneliti 3000 laki-laki dan 3500 wanita usia 20 tahun ke atas (1975 1978) menyatakan bahwa 51% laki-laki dan 57% wanita mengeluh NPB, 50% tidak bugar untuk bekerja selama beberapa waktu dan 8% harus alih pekerjaan. Banyak klasifikasi nyeri pinggang ditemukan dalam literatur, tetapi tidak ada yang benar-benar memuaskan. Masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Sangat beragamnya klasifikasi nyeri pinggangini antara lain karena banyaknya penyakit atau kelainan yangdapat menyebabkan nyeri pinggang. Penyebab nyeri pinggang sangat bervariasi, dari yang ringan (misalnya sikap tubuh yang salah) sampai yang berat dan yang serius (misalnya keganasan). Mengingat tingginya kekerapan nyeri pinggang dan banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkannya,diperlukan suatu pendekatan yang sistemik dalam menangani kasus nyeri pinggang. Pendekatan sistemik ini memungkinkan waktu, tenaga dan biaya pemeriksaan dapat digunakan sehemat mungkin. Pendekatan sistemik terhadap nyeri pinggang sebagaimana dikemukakan dibawah ini dihimpun dari berbagai sumber.
1
BAB II PENGENALAN
A. PENGERTIAN NYERI PINGGANG Nyeri merupakan suatu informasi yang menyatakan adanya suatu proses patologis dalam badan yang menimbulkan perangsangan ujung saraf atau serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri. Nyeri karena perangsangan ujung saraf (reseptor) disebut nyeri protopatik yang bersifat nyeri setempat, nyeri karena perangsangan serabut saraf disebut nyeri neuropatik yang sifatnya menjalar sesuai perjalanan sarafnya.Low back pain (nyeri pinggang) adalah nyeri di daerah lumbal dan sakral serta sekitarnya. Jaringan peka nyeri di daerah vertebra dan sekitarnya adalah periostium, kapsula sendi, jaringan otot, jaringan ikat tendo, ligamentum, annulus fibrosus, meningen, radiks saraf, pleksus saraf, dan saraf tepi. Jika terjadi kerusakan oleh karena peradangan, trauma, iskemik, penekanan ataupun peregangan pada jaringan peka nyeri tersebut maka akan timbul nyeri. Tetapi proses di dalam abdomen dan pelvis juga dapat dirasakan di daerah pinggang yang disebut “referred pain”. Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai “low back”. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan dapat ditinjau dari sudut mekanika. Beban yang ditanggung oleh tulang belakang lumbal dapat dipelajari dengan diskus intervertebralis antara L-5 sampai S-1 atau L-4 dan L-5 sebagai titik tumpuan. Bila mengangkat benda berat, tangan, lengan dan badan dapat dianggap sebagai lengan beban posterior pendek, yang berjarak dari pusat diskus intervertebralis sampai prosessus spinosus belakang. Penyelidikan itu menghasilkan perbandingan antara lengan beban anterior dan posterior, yakni 15 lawan 1. Ini berarti bahwa untuk dapat mengangkat benda seberat 50 kg lengan beban posterior itu harus diimbangi dengan bobot sebesar 750 kg. Tenaga yang mengimbangi lengan beban posterior itu adalah tenaga yang dihasilkan oleh kontraksi otot-otot. Berdasarkan asas mekanika itu, perhitungan-perhitungan yang lebih kompleks telah dilakukan. Seseorang yang berat badannya 75 kg mengangkat benda seberat 90 kg. Benda itu berada 35 cm dari diskus intervertebralis antara L-5 dan S-1. Sedangkan fleksi tulang belakang pada pelvis adalah sebesar 40º. Dengan perhitungan bahwa bobot total dari kepala, leher, dan kedua lengan seberat 13 ½ kg dan bobot badan di atas L-1 sampai S-1 sepanjang 45 cm dan jarak antara toraks ke L-5 hingga S-1 sepanjang 15 cm, maka tenaga yang mengimbangi beban keseluruhan itu pada diskus intervertebralis L-5 sampai S-1 adalah 9391,9 kg. Dari penyelidikan tersebut di atas telah jelas peranan otot-otot erektor trunksi yang memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Di samping itu tenaga otot abdominalis berperanan 2
juga dalam masalah sokoguru. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak. Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi. Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya. B. PATOFISIOLOGI Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Sokoguru bagian belakang tersebut terdiri dari lumbal dan tulang belakang pada umumnya. Tiap ruas tulang belakang berikut diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan berupa korpus vertebralis dan diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai pengemban yang kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Berfungsi sebagai penahan tekanan adalah nukleus pulposus. Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis vertebralis yang didalamnya terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L 2. Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya ke perifer. Di tingkat servikal dan torakal, berkas serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut dikarenakan medula spinalis membujur hanya sampai L 2 saja. Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna vertebrale dijamin oleh ligamenta secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot tersebut. Ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta, otot-otot, periostium, lapisan luar anulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior. C. EPIDEMIOLOGI Kebanyakan nyeri pinggang tidak mengakibatkan kecacatan. Lebih dari 50% penderita nyeri pinggang membaik dalam 1minggu, sementara lebih dari 90% merasa lebih baik dalam 8 minggu. Sisanya sekitar 7%-10% mengalami keluhan yang berlanjut sampai lebih dari 6 bulan.
3
Pada nyeri pinggang terdapat faktor risiko, termasuk diantaranya pekerjaan dan kejiwaan; misalnya mengangkat barang di luar batas kesanggupan atau pada posisi yang tidak baik. Nyeri pinggang mungkin pula berkaitan dengan berbagai kondisi psikologis seperti neurosis, histeria dan reaksi konversi. Depresi lebih jarang menyebabkan nyeri pinggang akut, tetapi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang kronik. Obesitas dan merokok juga merupakan faktor risiko nyeri pinggang. Sembilan puluh persen (90%) penderita nyeri pinggang mempunyai dasar mekanik. Nyeri pinggang mekanik (mechanical low back pain) didefinisikan sebagai nyeri pinggang pada struktur anatomik normal yang digunakan secara berlebihan (muscle strain) atau nyeri yang sekunder terhadap trauma atau deformitas (misalnya hernia nukleus pulposus); 10% penderita nyeri pinggang sisanya menunjukkan keluhan penyakit sistemik. Diperkirakan ada lebih dari 70 penyakit non-mekanik yang berkaitan dengan nyeri pinggang. Evaluasi klinis yang teliti dapat memisahkan penderita nyeri pinggang mekanik dari penderita nyeri pinggang nonmekanik/medik. D. ANATOMI PINGGANG Sebelum membicarakan lebih lanjut tentang nyeri pinggang atau LBP, ada baiknya kita lihat dulu susunan normal/anatomi yang membentuk pinggang . Struktur penting yang membentuk pinggang antara lain : tulang belakang (vertebra), sendi tulang belakang, ligamentum yang mengikat tulang belakang, serat saraf, otot, organ dalam perut dan pelvis serta kulit yang menutupi daerah pinggang.
Secara anatomi, kolumna vertebra terdiri dari 33 ruas tulang yaitu 7 ruas tulang servikal, 12 ruas tulang torakal, 5 ruas tulang lumbal, 5 ruas tulang sakral dan 4 tulang koksigeal. Secara fungsional kolumna vertebralis merupakan suatu kesatuan, baik dalam fungsi statik maupun fungsi dinamik.
4
Kolumna vertebralis secara anatomi dan kinesiologi terdiri dari unit-unit fungsional dan tiap unit fungsional terdiri dari 2 segmen yaitu segmen anterior dan posterior. 1. Segmen anterior . Segmen ini struktur utamanya adalah korpus vertebrae yang berfungsi untuk menyangga berat badan dan karena berat badan kita terpusat ditulang belakang bagian bawah, maka korpus vertebra di daerah lumbo sakral bentuknya lebih besar dan kuat dari pada di daerah servikal dan torakal. Diantara 2 korpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis, yang bentuknya seperti cakram, konsistensinya kenyal dan berfungsi sebagai peredam kejut ( shock absorber ).
5
2. Segmen posterior. Segmenposterior terdiri atas : 2 arkus vertebra, 2 prosesus transversus, 1 prosesus spinosus dan 2 pasang artikulasio yang dibentuk oleh prosesus artikularis superior dan inferior. Sendi ini merupakan artikulasio sinovialis dan diselubungi oleh kapsul yang melekat erat pada tepi fasies artikularisnya. Segmen posterior ini bentuknya seperti cincin dari tulang yang amat kuat dimana didalam lubang tengahnya terletak medula spinalis. Kolumna vertebralis mempunyai 3 fungsi penting yaitu : fungsi statik, untuk menyangga beban dan menyokong sikap badan, fungsi dinamik ( pergerakan ) dengan adanya sendi faset dan diskus intervetebralis, fungsi protektif terhadap medula spinalis dan akar-akarnya. Ligamen-ligamen yang memperkuat tulang belakang dapat dibagi : a. Ligamen intersegmental, yang menghubungkan seluruh panjang tulang belakang. Pada kelompok ini terdiri dari :-. Ligamentum supraspinatus. -. Ligamentum longitudinalis anterior. -. Ligamentum longitudinalis posterior. b. Ligamen intrasegmental. Ligamen ini pendek-pendek dan menghubungkan 2 ruas tulang belakang yang berdekatan. Pada kelompok ini terdapat : -. Ligamentum intertransversus -. Ligamentum flavum. -. Ligamentum interspinosus. c. Ligamen – ligamen yang menghubungkan tulang sakrum dan pelvis. Otot – otot yang menyokong punggung bawah dikelompokkan sesuai dengan fungsi gerakannya : -.Otot-otot ekstensor : m.quadratus lumborum, m.sacrospinalis, m.multifidius, m.intertransversarii dan m.interspinalis. 6
-.Otot-otot fleksor : m.obligus abdominis eksternus, m.obligus abdominis internus, m.transversalis abdominis, m. rectus abdominis, m.psoas mayor, m.psoas minor -.Otot-otot laterofleksi : m.quadratus lumborum, m.psoasmayor, m.psoas minor,kelompok m.abdominis dan m.intertransversarii. Semua ligamen, otot, tulang dan sendi-sendi faset adalah struktur tubuh yang sensitif terhadap rangsangan nyeri oleh karena terdapatnya saraf sensoris, kecuali ligamentum flavum, ligamentum interspinosum, dan diskus intervertebralis yang sifatnya resisten terhadap rangsangan nyeri karena tidak memiliki persarafan sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut diatas seperti tekanan dan tarikan, dapat menyebabkan keluhan nyeri. Nyeri punggung bawah muskuloskeletal sering berasal dari ligamentum longitudinalis anterior atau posterior yang mengalami iritasi. Nyeri yang berasal dari otot dapat terjadi oleh karena : aktivitas motoneuron, iskemia muskuler dan peregangan miofasial pada waktu otot berkontraksi kuat. Serat saraf yang lewat melalui tulang belakang berfungsi untuk menghantarkan rasangan sensoris maupun motoris ke organ yang ada di bawahnya. E. FAKTOR RESIKO NYERI PINGGANG 1. Faktor Umur Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.1 Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun. 2. Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. 3. Faktor Indeks Massa Tubuh a.Berat Badan Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. 7
b. Tinggi Badan Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. 4. Pekerjaan Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.3 5. Aktivitas / Olahraga Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu. Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang. F. ETIOLOGI 1.Etiologi low back pain dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut : a. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, osteoartritis. Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses degneratif ini dikenal sebagai osteoartrosis deformans, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif dapat juga mengenai anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoartritis.
8
b. Penyakit inflamasi. Nyeri pinggang akibat inflamasi terbagi menjadi 2 macam, yang pertama adalah pada artritis rematoid, yang sering timbul sebagai penyakit akut. Persendian keempat anggota gerak dapat terkena secara serentak atau dengan selisih beberapa hari/minggu. Yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika. Keluhan yang paling dini dihadapi oleh penderita ialah sakit punggung dan sakit pinggang. Sifatnya ialah pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan. c. Osteoporotik Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau nyeri atau nyeri radikular dapat juga disajikan sebagai keluhan. d. Kelainan kongenital Anomali kongenital yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis terlampau sering dianggap sebagai kelainan yang mendasari sakit pinggang. Spina bifida okultra sering ditemukan pada foto rontgen polos para penderita yang berkunjung ke dokter bukan karena sakit pinggang, melainkan, misalnya, keluhan urogenital atau gastrointestinal. Lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian juga sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis. e. Gangguan sirkulatorik Adakalanya aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan sakit pinggang yang hebat, yang dapat menyerupai sprung back atau HNP. Seyogyanya aneurisma aorta abdominalis sebagai pembangkit sakit pinggang yang hebat teringat bilamana kita mengahadapi seorang pasien yang berumur lebih dari 50 tahun, yang sudah pernah mendapat ‘stroke’ ringan, sudah memperlihatkan tanda-tanda arteriosklerosis seperti tungkai bawah selalu dingin dan pulsasi arteri perifer yang lemah. Dalam hal ini palpasi abdominal untuk mencari benjolan yang berpulsasi adalah suatu tindakan untuk cepat mendiagnosa aneurisma aorta abdominalis. Gangguan sirkulatorik yang lain, yaitu trombosis aorta terminalis, perlu mendapat perhatian oleh karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejala-gejala yang timbul akibat trombosis aorta terminalis ini dikenal sebagai sindrom Leriche. Anamnesa pasien biasanya seragam. Sakit pinggang yang dapat meluas ke bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi. Bilamana ditanyakan mengenai sifat-sifat sakit pinggangnya, terungkaplah bahwa sakit pinggangnya terasa kalau berbaring, duduk dan berdiri, tapi kalau berjalan baru timbul sakit pinggang.
9
f. Tumor Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis. g. Toksik Keracunan logam berat, misalnya radium. h. Infeksi Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik. i. Masalah dalam abdomen/pelvis. Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan radiologi. Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan. Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis. j. Problem Psikoneurotik Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis. 2. Penyebab nyeri setempat : a. Cedera karena tarikan pada otot, ligamen, sendi vertebra, sendi sakroiliaka, atau kerja berlebihan pada punggung. b. Fraktur vertebra. c. Fibrositis d. Osteoporosis e. Spondilitis Ankilopoetika (Ankylosing spondylitis) f. Nyeri otot 3. Penyebab nyeri radikuler : a. b. c. d. e. f. g. h.
HNP Spondilitis TBC Tumor metastase Tumor dalam kanalis vertebralis Osteoartritis (pengrusakan tulang rawan sendi, spondilolysis) Stenosis spinal Deformitas vertebra seperti skoliosis, kyphosis Spondylolisthesis 10
i. j. k. l. m. n. o. p. q.
Spondiloartrosis deformans Fraktur vertebra lumbal, sakral Fraktur pelvis, radang dalam rongga panggul, tumor rongga panggul Radikulitis TBC, luetika Arakhnoiditis (perdarahan subarahnoid, obat-obatan intratekal) Herpes Zoster Neuropati N.Iskhiadikus (rematik, diabetik dll) Artritis sakroiliaka Kelainan kongenital
4. Nyeri pinggang karena masalah dalam abdomen / pelvis a. Penyakit peradangan pelvis b. Aneurisma aorta c. Ulkus peptikum d. Penyakit kandung empedu 5. Penyebab Tersering Nyeri Pinggang. Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain (LBP). a. Peregangan tulang pinggang (akut, khronis) Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan. Peregangan tulang pinggang sering terjadi pada orang yang berumur diatas 40 tahun. Terkadang keadaan ini bisa menyerang tanpa batasan usia. Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain adanya rasa tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami tekanan mekanis. Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak otot yang mengalami cidera. Diagnosis peregangan pinggang ditegakan melalui wawancara untuk mengetahui riwayat trauma yang terjadi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rontgen. Penanganan nyeri pinggang oleh karena peregangan yang paling utama adalah mengistirahatkan pingang agar tidak terjadi cidera ulangan. Obat obatan diperlukan untuk meredakan nyeri dan melemaskan otot yang kaku. Bisa pula dilakukan pemijatan, penghangatan dan penguatan otot pinggang, namun tetapi harus dilakukan secara hati hati. b. Iritasi saraf 11
Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus. c. Radikulopathy lumbar Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau kombinasi antara keduanya. Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif dengan obat obatan atau bila keadaan parah bisa dilakukan tindakan pembedahan. d. Kondisi tulang dan sendi Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara lain gangguan kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi. 6. Adapun beberapa faktor mekanik yang sering menyebabkan nyeri pinggang: a. Sikap tubuh yang jelek Yang dimaksud dengan sikap tubuh jelek adalah sikap berdiri yang bungkuk, perut menonjol dan hyperlordosis lumbal. Keadaan ini akan membuat titik berat badan akan bergeser ke depan. Sebagai kompensasi punggung harus ditarik ke belakang yang akhirnya akan menimbulkan hyperlordosis lumbal makin hebat, sehingga terjadi kelelahan otot dan rangsangan pada ligamen yang akan menimbulkan sumber rasa nyeri. b. Panjang tungkai tidak sama c. Kegemukan dan kehamilan Kegemukan dan kehamilan juga dapat menyebabkan perpidahan pusat gaya berat ke depan. d.Sepatu dengan tumit yang terlalu tinggi e. Kelemahan pada otot-otot dinding perut Kelemahan pada otot ini akan menyebabkan perut menonjol ke depan dan selanjutnya berat badan condong ke depan yang akhirnya pusat gaya berat bergeser ke depan dengan segala akibatnya. f. Terlalu banyak duduk
12
Kebiasaan duduk yang terlalu lama akan menyebabkan pemendekan pada otot hamstring yang selanjutnya akan mempengaruhi ritme lumbar pelvis (rasio antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal). g. Kurang olahraga Kekurangan olah raga menyebabkan kurangnya fleksibilitas pada sendi serta ekstensibilitas jaringan ikat menjadi kurang baik. G. KLASIFIKASI ada beberapa hal yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah atau low back pain, oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang berbeda. Banyak klasifikasi nyeri pinggang yang kita temukan didalam literatur, dan tidak ada yang benar-benar memuaskan. Masingmasing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Dalam hal ini yang penting adalah bagaimana kita memanfatkan masing-masing klasifikasi tadi untuk memahami segala masalah yang berkaitan dengan nyeri punggung bawah. 1. Berdasarkan etiologi a. Mekanik: - Statik - Kinetik b. Organik -Gangguan osteogenik dan diskogenik -Lesi intraspinal -Nyeri tersalur c. Non organik/ psikogenik 2. Berdasarkan waktu dan intensitas a. Akut : 0 sampai kurang dari 7 minggu b. Sub akut: 7 sampai 12 minggu c. Kronik : lebih dari 12 minggu 3. Klasifikasi lain yang dikemukakan dibawah ini, dibuat berdasarkan sumber rasa nyeri yaitu : • Viserogenik. • Neurogenik. • Vaskuler. • Psikogenik. • Spondilogenik. a. Nyeri Pinggang viserogenik Nyeri pinggang ini dapat berasal dari ginjal, organ-organ pelvis, lesi omentum minus atau dari tumor retroperitoneal. Nyeri pinggang biasanya bukan merupakan keluhan satu-satunya. Nyeri ini dapat dibedakan dari nyeri pinggang yang berasal dari kelainan tulang belakang berdasarkan sifatnya yang tidak diperberat oleh aktifitas atau diperingan oleh istirahat. 13
Kelainan pada alat-alat viscera dan retroperitoneum Pada alat-alat reproduksi wanita kelainannya berupa tumor dan infeksi, endometriosis dan dismenorhe. Sedang pada laki-laki kelainan yang menyebabkan nyeri pinggang adalah prostatitis dan karsinoma prostat. Alat dalam lain yang sering menimbulkan nyeri adalah penyakit ginjal dan ureter, gangguan pembuluh nadi besar, aneurisma aorta, trombosis bifurkasio aorta dan arteria iliaka komunis. b. Nyeri Pinggang Vaskuler Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat mengakibatkan nyeri pinggang atau ischialgia. Aneurisma aorta abdominalis menimbulkan nyeri lumbal yang tidak berkaitan dengan aktifitas. Insufisiensi a. glutealis superior dapat menimbulkan nyeri bokong yang sifatnya hilang timbul, diperberat oleh berjalan dan hilang/berkurang kalau berdiri tanpa bergerak. Nyeri dapat menjalar ketungkai sesuai dengan daerah persarafan n. ischiadicus. Nyeri vaskuler tidak dipicu atau diperberat oleh membungkuk, stooping atau mengangkat barang. Ini penting untuk membedakannya dengan nyeri diskogenik. Keluhan yang berkaitan dengan penyakit pembuluh darah perifer dapat menyerupai stenosis spinalis. Penderita yang mengalami keadaan ini sering mengeluh akan nyeri dan kelemahan pada tungkai yang diawali dan diperberat oleh berjalan dalam jarak dekat. Satu sifat penting yang membedakannya dengan stenosis spinalis ialah bahwa pada stenosis spinalis nyeri tidak hilang dengan berdiri tanpa bergerak. c. Neurogenik Nyeri Pinggang Lesi susunan saraf pusat seperti tumor talamus dapat menimbulkan nyeri tungkai tipe kausalgia. Iritasi arachnoid atau tumor duramater dapat menimbulkan nyeri pinggang. Tetapi lesi yang paling mungkin menimbulkan kebingungan ialah neurofibroma, neuriloma, ependimoma dan kista atau tumor lain yang mengenai radiks saraf vertebra lumbal. Riwayat penyakit mungkin menyerupai penekanan saraf akibat HNP. Tetapi penderita biasanya menceritakan bahwa pada malam hari ia sering harus bangkit dari tidur untuk berjalan guna mengurangi keluhannya. d. Nyeri Pinggang Psikogenik Pengaburan gambaran klinis oleh emosi sering ditemukan. Meskipun demikian, agaknya nyeri pinggang yang benar-benar disebabkan oleh faktor psikis tidak sesering yang umum diduga. Dilain pihak, mungkin saja nyeri pinggang berlangsung lebih lama pada penderita, berkaitan dengan klaim asuransi atau pada penderita yang memanfaatkannya untuk tidak masuk bekerja. Tetapi bukti yang pasti tidak mungkin diperoleh. e. Nyeri Pinggang Spondilogenik Nyeri pinggang spondilogenik dapat didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari tulang belakang dan struktur yang berkaitan. Nyeri sering bertambah melalui aktifitas dan menghilang dengan berbaring. Ada beberapa perkecualian seperti nyeri dan kekakuan pada Spondilitis Ankilosa yang cenderung berkurang setelah aktifitas. Pola nyeri dalam keadaan membungkuk, postur tubuh tertentu dan pola gerakan tulang belakang 14
serta toraks dapat memberikan gambaran yang sangat karakteristik. Sebagai contoh, gerakan membungkuk kedepan biasanya memperberat nyeri diskogenik, sedangkan nyeri pada spondilolistesis sering menghilang akibat gerakan ini. Nyeri dan kekakuan dialami oleh penderita dengan HNP pada fleksi dan ekstensi tulang belakang, tetapi biasanya tidak pada laterofleksi. Pada spondilitis, gerakan pada semua bidang terganggu. Masalah yang spondilogenik, khususnya yang berkaitan dengan bidang reumatologi dibagi dalam 7 kelompok : I. II.
Kelainan degeneratif. Spondilitis ankilosa dan kelainan lain yang berkaitan.
III.
Infeksi
IV.
Osteochondritis
V. VI. VII.
Kelainan metabolic Neoplasma Kelainan struktural
I. Kelainan Degeneratif Degenerasi diskus intervertebralis sering ditemukan pada semua golongan umur mulai dari dekade ke tiga dan kadang-kadang timbul pada usia muda. Keluhan awal biasanya terbatas pada nyeri akut pada daerah lumbosacral. Terdapat perbedaan pola nyeri pinggang antara prolapsus diskus dengan spondilitis ankilosa, baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka waktu panjang. Nyeri siatika dapat muncul kemudian akibat diskus yang menekan atau menyebabkan peregangan saraf lumbal/sakral atau menekannya ke lamina atau ligamentum flavum dibelakang. Siatika dapat disertai postur dan langkah yang abnormal serta kelainan lain. Dalam hal ini kaku pinggang biasanya tidak begitu menonjol seperti pada spondilitis ankilosa. Kelainan degeneratif diskus dapat menimbulkan nerve root entrapment pada keadaan-keadaan dibawah ini : ruptur diskus, penekanan radiks oleh tulang dsb. Penting untuk ditekankan bahwa nyeri tungkai yang berkaitan dengan penyakit diskus degeneratif dapat berupa referred pain, dan keluhan siatika penderita tidak selalu berarti bahwa terdapat iritasi radiks saraf. Degenerasi diskus dapat hadir dalam berbagai bentuk : asimtomatik, berkaitan dengan perubahan dalam diskus sendiri yang dapat menimbulkan nyeri atau dapat mengakibatkan ketidak-stabilan mekanik yang menyebabkan tulang belakang rentan terhadap trauma dan nyeri akibat kerusakan ligamentum atau sendi posterior. Mekanisme pasti terjadinya ruptur diskus intervertebralis tidak diketahui, tetapi ada 2 lesi anatomis utama, yaitu protrusi diskus (penonjolan tanpa ruptur anulus) dan herniasi diskus (ruptur anulus disertai keluarnya materi diskus). Osteoartritis dan spondilosis Dua keadaan ini biasanya ditemukan bersama-sama dan menimbulkan gambaran klinis yang 15
mirip, meskipun istilah spondilosis sebenarnya berarti degenerasi diskus intervertebralis dengan perubahan radiologisnya sedangkan osteoartritis berarti penyakit sendi apofiseal (sindroma facet joint). Karakteristik dengan nyeri tulang belakang akut dengan skiatika, sering nyeri juga timbul saat penderita dalam keadaan istirahat. Posisi hiperekstensi akan mengaksentuasikan nyeri. Sering pada usia muda, dengan istirahat 48 jam dengan posisi supine dan kaki diangkat, diikuti terapi fisik dan exercises biasanya membaik. Hiperostosis ankilosa Dikenal juga sebagai penyakit Forestier, etiologinya belum diketahui. Diduga merupakan bentuk berat dari spondilosis. Merupakan kelainan yang jarang ditemukan, terjadi pada orang tua dan lebih sering pada penderita diabetes. Sering dikacaukan dengan spondilitis ankilosa. II. Spondilitis ankilosa Spondilitis ankilosa sering muncul pada pria muda (wanita lebih jarang) dalam bentuk nyeri dan kaku pada tulang belakang. Pada pemeriksaan, prosesus spinosus vertebra lumbal tidak dapat meregang dengan baik satu sama lain dan pengembangan rongga dada terbatas. Pada fase awal penting untuk membedakannya dengan prolaps diskus vertebra lumbal. Pengembangan rongga dada biasanya normal pada prolaps diskus, kecuali penderita seorang perokok berat atau juga menderita penyakit didaerah dada. Gerakan diafragma dan menonjolnya dinding abdomen pada inspirasi meningkat pada spondilitis dan normal pada prolaps diskus. LED mungkin agak meninggi, sedangkan pemeriksaan laboratorium rutin lain dalam batas-batas normal. Antigen HLA-B27 terdapat pada 96 % penderita, tetapi ini bukan pemeriksaan rutin. Kelainan radiologis yang karakteristik terlihat pada sendi sakroiliaka dan tulang belakang. Penting juga untuk membedakan gambaran radiologis sendi sakroiliaka pada osteitis condensans ilii dengan sakroiliits awal pada spondilitis ankilosa. Yang disebut dahulu merupakan kelainan ringan/jinak, lebih sering pada wanita dan sering asimtomatik. Dapat ditemukan penyakit lain yang berkaitan dengan spondilitis seperti psoriasis, kolitis ulseratifa, penyakit Crohn atau penyakit Reiter baik pada penderita maupun pada anggota keluarganya. Penderita spondilitis ankilosa mungkin mengalami komplikasi diluar sistem muskuloskeletal seperti sistem kardiovaskuler (pembesaran jantung, gangguan hantaran, perikarditis dan insufisiensi aorta), mata (iritis) dll. III.Infeksi Infeksi tulang belakang meskipun relatif jarang tidak boleh dilupakan sebagai salah satu sumber nyeri pinggang. Penyebabnya misalnya infeksi piogenik, tuberkulosis, demam tifoid, bruselosis, jamu dan parasit. Nyeri pinggang merupakan keluhan utama yang paling sering, dan pada fase awal tidak dapat dibedakan dari nyeri pinggang akibat faktor mekanis. Onset yang samar-samar dan tidak adanya kelainan radiologis merupakan penyebab terlambatnya penegakan diagnosis, dapat sampai 8-10 minggu. Dengan berlanjutnya penyakit, intensitas nyeri pinggang meningkat kemudian menetap dan lebih jelas pada malam hari. Setiap gerakan tulang belakang memperberat rasa nyeri. 16
IV.Osteochondritis Osteochondritis tulang belakang (penyakit Scheuermann) serupa dengan osteochondritis pada bagian lain tubuh. Penyakit ini mengenai epifisis korpus vertebrae lumbal atas dan bawah bagian dorsal, etiologinya tidak diketahui. Nekrosis aseptik diduga merupakan salah satu faktor yang berperan. Terutama ditemukan pada pria dewasa yang mengalami kifosis, rounding of the shoulders dan flattening of the chest. Keadaan ini mungkin disertai nyeri. Keluhan mungkin makin berat dengan adanya perubahan degeneratif sekunder. Gambaran radiologis menunjukkan permukaan vertebra yang tidak rata (ireguler), penyempitan diskus intervertebralis, ‘wedging’ vertebra dan nodul Schmorl. Pengobatan terutama ditujukan untuk mempertahankan postur normal. V.Kelainan metabolic Tulang belakang dapat terkena pada penyakit tulang metabolik seperti osteofibrosis, osteopetrosis, alkaptonuria dan hipofosfatemia familier. Penyakit tulang metabolik yang paling sering muncul dengan keluhan nyeri tulang belakang ialah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik, mungkin berat jika terdapat fraktur kompresi. Yang khas ialah peningkatan rasa nyeri oleh gerakan yang ringan saja. Penderita sering mengeluhkan postur yang jadi bungkuk dan berkurangnya tinggi badan. Gambaran radiologi menunjukkan kelainan yang khas. Fraktur kompresi dapat terjadi pada satu atau beberapa vertebra. Osteoporosis harus dibedakan dari osteomalacia atau penyakit tulang metabolik lain. VI. Neoplasma Diagnosis tumor tulang belakang terutama bergantung kepada pemeriksaan radiologis. Tumor jinak dan keganasan primer tulang belakang jarang ditemukan. Secara radiologis, lesi pada tulang belakang baru terlihat setelah terjadi kerusakan paling sedikit 30 % massa tulang. Nyeri tulang belakang akibat metastasis dapat merupakan gejala utama pada 25 % penderita yang mengidap tumor ganas. Pada setiap penderita berumur diatas 50 tahun yang datang dengan riwayat nyeri pinggang yang timbul mendadak tanpa trauma, tidak hilang dengan istirahat, berkaitan dengan nyeri yang episodik disertai kenaikan LED yang bermakna harus dicurigai adanya metastasis sebelum dibuktikan sebaliknya. Kecurigaan ini lebih besar jika penderita mempunyai riwayat keganasan. VII.Kelainan struktural Spondilolisis Spondilolisis berarti defek pada pars interartikularis. Penyebabnya mungkin fraktur yang terjadi akibat trauma berulang pada tulang belakang. Kondisi ini saja biasanya tanpa keluhan, tetapi jika terjadi bilateral dapat mengakibatkan pergeseran antara ruas-ruas tulang belakang. Pergeseran ini disebut spondilolistesis. Baik spondilolisis maupun spondilolistesis dapat diketahui pada foto lateral dan oblik. Spondilolistesis Keluhan nyeri pinggang dapat disebabkan oleh pergeseran spontan corpus vertebra lumbal 17
terhadap segmen dibawahnya biasanya berupa pergeseran kedepan. Misalnya tergelincirnya L5 terhadap S1 akibat patah degeneratif dari prosesus spinosus. Keluhan berupa nyeri pinggang kronik dengan atau tanpa siatika, seringkali dirujuk kedaerah koksigeal atau bagian lateral dari tungkai bawah. Nyeri pinggang bertambah jika berdiri dan membaik kalau membungkuk. Jika pergeseran ini cukup berat, dapat dilihat atau diraba suatu lekukan diatas krista sakrum. Gerakan tulang belakang biasanya masih dalam batas-batas normal. Kelainan kongenital Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang yang penting. Termasuk disini scoliosis, lumbalisasi S1, sakralisasi L5 dan kegagalan pemisahan vertebra. Tekanan dan tarikan pada daerah lumbal tiap gerakan menjadi lebih besar dari orang normal. Sehingga beban yang berat pada otot dan ligamen sering menimbulkan nyeri pinggang. Pada pemeriksaan ditemukan adanya kurvatura pada tulang belakang. Akibat lengkungan yang tajam dapat pula menimbulkan nyeri radikuler. Artritis degeneratif sekunder ini pada orang dewasa dapat menimbulkan rasa sakit yang menetap dan mungkin ketidakmampuan (disability). Stenosis spinal Stenosis spinal sekarang merupakan suatu sindroma klinis yang telah dikenal baik berupa nyeri pinggang dan tungkai waktu berjalan akibat penekanan radiks saraf didalam kanalis spinalis yang sempit. Dikenal 2 bentuk stenosis, yaitu stenosis sentral dan stenosis lateral. Penyebab stenosis spinal adalah kongenital, degeneratif, kongenital dan degeneratif, degeneratif disertai prolapsus diskus intervertebralis, kongenital dan degeneratif disertai prolapsus diskus intervertebralis. Dalam keadaan istirahat penderita mungkin tidak mempunyai keluhan atau gejala, denyut nadi perifer biasanya dapat diraba. Gejala-gejalanya mirip dengan klaudikasio, hanya pada stenosis spinal ditemukan juga disestesi dan kelemahan otot. Stenosis spinal biasanya ditemukan pada pria usia pertengahan dan onsetnya mungkin timbul akibat trauma tulang belakang. Keluhan timbul lebih lambat dari yang diperkirakan karena pengaruh degeneratif terhadap efek kanalis spinalis yang sempit. Trauma dan gangguan mekanis Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama nyeri pinggang. Trauma ini selalu dihubungkan dengan fraktur, baik fraktur prosesus transverses atau fraktur kompresi. Fraktur prosesus transversus sering mengakibatkan nyeri pinggang yang lama pada penderita. Fraktur biasanya merupakan akibat aktifitas muskuler yang hebat, seperti strain pada rotasi yang ekstrim. Nyeri menetap yang timbul setelah fraktur kompresi korpus vertebra biasanya disebabkan oleh kerusakan sendi posterior yang bersangkutan. Nyeri setelah trauma yang berat jarang menimbulkan kesulitan dalam diagnosis, karena penderita dapat mengingat dengan jelas faktor presipitasi (trauma) dan keluhan yang timbul setelah itu. Dilain pihak, harus diingat bahwa trauma langsung terhadap tulang belakang jarang menyebabkan nyeri pinggang yang menetap. Jadi jangan gegabah mengaitkan trauma terhadap tulang belakang dengan nyeri pinggang. Strain atau sprain miofasial Ditemukan nyeri tekan lokal dan nyeri yang berlangsung singkat. Selalu ada riwayat trauma yang spesifik. Nyeri yang ada dan nyeri tekan lokal selalu diluar garis tengah. Keluhan dapat 18
berlangsung sampai 3 minggu, selama waktu itu penderita dinasihatkan untuk menghindari aktifitas fisik yang berat. Radang (inflamasi) Radang sebagai penyebab nyeri pinggang banyak ditemukan, diantaranya adalah fibrositis, yaitu adanya nodul yang nyeri tekan bersamaan dengan nyeri tulang belakang dan menghilangnya (kadang-kadang) keluhan setelah suntikan anestetik lokal memperkuat konsep fibrositis. Tendinitis secara klinis ditandai dengan adanya daerah nyeri tekan dimana tendo atau ligamen melekat pada tulang, dan lesi ini berkaitan dengan nyeri yang menyebar secara difus. Pada tulang belakang, kelainan ini dapat ditemukan pada tempat perlekatan otot dengan sakrum atau krista iliaka, atau pada ligamen supraspinosum dan menimbulkan nyeri pinggang yang tidak begitu dipengaruhi oleh aktifitas. Kissing spines dan sprung back Kedekatan proses spinosus (kissing spines) dan terbentuknya bursa diantara mereka telah dinyatakan sebagai salah satu penyebab nyeri pinggang. “Sprung back” adalah suatu istilah yang dikaitkan dengan ruptur ligamentum supraspinosum yang terjadi setelah strain akibat fleksi mendadak tulang belakang dengan pelvis yang terfiksasi, seperti pada keadaan jatuh terduduk dengan tungkai terjulur lurus kedepan. Kelainan pada sakroiliaka Sprain sakroiliaka diluar yang terjadi setelah proses melahirkan sangat jarang. Pada 30 % populasi berusia diatas 45 tahun terjadi ossifikasi kapsul anterior sendi sakroiliaka. Instabilitas sakroiliaka terjadi pada penderita yang mempunyai riwayat trauma yang ini mengakibatkan terjadinya disrupsi pelvic ring. Kelainan sikap tubuh (posture) Nyeri pinggang akibat kelainan sikap tubuh biasanya didapat pada orang-orang dengan tipe astenis, dimana tonus otot-otot rendah serta kebiasaan sikap yang tidak tegak atau pada orangorang yang terlampau gemuk.
19
4. Dari berbagai jenis nyeri pinggang, yang sering dipakai yakni klasifikasi nyeri berikut ini: I. II. III. IV.
Nyeri setempat Nyeri radikuler “Referred pain” Nyeri karena spasme otot sekunder
I. NYERI SETEMPAT Korpus vertebra yang dirusak tumor ganas tidak menyebabkan nyeri selama periosteumnya tidak teregang atau terangsang, oleh Karena korpus vertebra tidak mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Proses patologik apapun yang membangkitkan nyeri setempat harus dianggap sebagai perangsang jaringan-jaringan yang peka-nyeri, yaitu jaringan yang mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Nyeri setempat biasanya terus menerus atau hilang timbul (intermiten). Nyeri bertambah pada suatu sikap tertentu atau karena gerakan. Pada penekanan nyeri dapat bertambah hebat atau di luar masa nyeri dapat ditimbulkan nyeri tekan. II. NYERI RUJUKAN (REFERRED PAIN) ‘Referred pain’ yang dirasakan di daerah pinggang dapat bersumber pada proses patologik di daerah peka-nyeri di kawasan abdominal, pelvis atau pun belakang lumbalnya sendiri. ‘Referred pain’ yang berasal dari tulang belakang lumbal bagian atas dirasakan di daerah anterior paha dan tungkai bawah. Jika sumber nyerinya di bagian bawah tulang belakang lumbal, maka ‘referred pain’ terasa pada daerah gluteal(bokong), bagian posterior dari paha dan betis. Ciri khasnya ialah sukar terlokalisir karena terasanya dalam dan difus. Walaupun terasa di bagian anterior atau posterior paha, namun demikian tidak ada suatu tempat yang benar-benar nyeri tekan. ‘Referred pain’ yang bersal dari organ-organ abdominal dan di pelvis terasa di samping pinggang dan di daerah permukaan perut sendiri. Yang terasa di daerah garis tengah tulang belakang lumbal atas adalah ‘referred pain yang bersumber di dinding posterior duodenum (ulkus duodeni) atau dinding posterior lambung (ulkus ventrikuli). Pada pancreatitis, atau tumor pankreas dapat dirasakan nyeri pinggang. Tetapi lebih sering dirasakan di samping kanan bila kaput pankreas yang terkena atau di samping kiri pinggang jika kaudanya yang mengandung proses patologik. Pada kholesistitis pun dapat dirasakan ‘referred pain’ di samping kanan pinggang. Proses patologik di bagian retroperitoneal seperti batu ginjal, limfoma, karsinoma atau sarkoma dan aneurisma aorta dapat membangkitkan “referred pain’di pinggang dengan penjalaran ke daerah perut bawah sampai garis inguinal bahkan ke labia atau testis. Kolitis, diverkulitis atau tumor di kolon dapat menyebabkan nyeri sampai di pinggang serta bagian perut bawah. Bila proses patologik berlokalisasi di kolon transverses nyeri pinggang di samping kiri atau kanan setinggi L.1 sampai L.3 dapat dirasakan sesuai debgan lokalisasi di kolon transversusnya. Jika sigmoideum yang mengandung proses patologik,’Referred pain’ dirasakan pada daerah lumbal bawah atau di sacrum. 20
‘Referred pain’ di pinggang yang bersumber pada organ di pelvis diakibatkan oleh proses patologik apapun yang menegangkan ligamen turn sakrouterina. Posisi uterus yang salah dapat menarik ligamentum tersebut dan tumor ganas seperti endometriosis atau karsinoma uteri dapat melakukan infiltrasi di ligamen tersebut dan menimbulkan ‘Referred pain’ di pinggang bagian bawah. Sistitis pada wanita dapat menimbulkan ‘Referred pain’ di pinggang bagian bawah, sebaliknya penyakit-penyakit ginjal jika menjadi sumber ‘Referred pain’, menimbulkan nyeri di pinggang bagian atas (torakolumbal) yang selanjutnya menyebar ke samping dan ke bawah ke jurusan perut atau daerah inguinal. III. NYERI RADIKULAR
Nyeri radikular menjalar secara tegas, terbatas pada dermatomnya dan sifat nyerinya lebih keras dan terasa pada permukaan tubuh. Nyeri radikular timbul karena perangsangan terhadap radiks, baik yang bersifat penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan. Hal ini berarti bahawa proses patologik yang menimbulkan nyeri radikular harus berada di sekitar foramen intervertebralis. Batuk bangkis dan napas menimbulkan nyeri radikular jika ada proses patologik yang menekan atau menyentuh atau meregang radiks dorsalis. Hal ini disebabkan karena pada batuk dan bersin tekanan ruang subarakhnoidal melonjak sejenak dan memperhebat penekanan atau sentuhan atau peregangan pada radiks dorsalis yang sedang terganggu. Lonjakan tekanan di ruang subarakhnoidal dapat ditimbulkan juga dengan penekanan pada kedua vena jugularis selama 1 sampai 2 menit. Berdasarkan pada tindakan ini maka tes dari Naffziger dianggap sebagai diagnostikum paling eksak untuk menentukan adanya nyeri radikular. Pada penderita yang mengalami iskhialgia dilakukan penekanan pada vena jugularis selama 1 sampai 2 menit. Pada akhir masa penekanan ia diminta untuk mengejan sejenak. Bilamana nyeri 21
radikular timbul menjalar sesuai dengan perjalanan serabut radiks dorsalis L.5-S.1 yang dinamakan nervus iskhiadikus, maka test Naffzigger disebut positif. Dalam hal ini harus ditarik kesimpulan bahwa iskhialgia bersifat diskogenik. Jika nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus timbul pada waktu bersin atau batuk, belumlah pasti bahwa iskhialgia tersebut bersifat diskogenik. Oleh karena pada waktu batuk dan bersin ikut tergerak, sehingga bila nervus iskhiadikus ikut terlibat dalam proses radang di sendi panggul atau sakroiliaka, ia memperoleh perangsangan tambahan. Nyeri yang menjalar karena terlibatnya nervus iskhiadikus di tingkat sendi sakro-iliaka atau sendi panggul saat batuk atau bersin dinamakan nyeri pseudoradikular. IV. NYERI AKIBAT SPASMUS OTOT Otot dalam keadaan tegang secara terus-menerus menimbulkan perasaan yang dinamakan kebanyakan orang sebagaI ‘pegal’. Sikap duduk, tidur, jalan dan berdiri yang salah dapat menimbulkan ‘sakit pinggang’. Keadaan tegang mental menyebabkan ketegangan kepada otototot lumbal juga, sama halnya juga kepada otot-otot leher-bahu.
BAB III 22
DIAGNOSA Untuk menegakkan diagnosa suatu penyakit perlu dilakukan anamnesa, pemeriksaan umum, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang. Demikian juga untuk low back pain walaupun bukan suatu penyakit melainkan sekesar suatu gejala dari suatu perubahan patologik tertentu. Dengan demikian diagnosis low back pain di sini mempunyai kaitan pengertian sebagai diagnosis etiologic, A. ANAMNESA Anamnesa merupakan langkah penting dalam evaluasi penderita nyeri pinggang. Penderita dibiarkan menuturkan riwayat penyakitnya dengan kata-katanya sendiri sambil dipandu ke arah yang memungkinkan munculnya informasi penting yang diperlukan untuk diagnosis. Usia penderita dapat membantu dalam menentukan penyebab potensial nyeri pinggang mereka. Beberapa penyebab timbul lebih sering pada usia muda (spondilitis ankilosa, sindrom Reiter), sedangkan yang lain pada usia lebih tua (stenosis spinal, polimialgia reumatika). Jenis kelamin juga dapat membantu. Beberapa penyakit lebih sering ditemukan pada pria (spondiloartropati), yang lain lebih sering pada wanita (fibromialgia, osteoporosis). Ada pula yang kekerapannya sama pada kedua jenis kelamin (inflammatory bowel disease). ‘Sakit pinggang’ yang dikemukakan seorang penderita harus ditentukan dahulu arti yang dimaksud oleh penderita. Jenis ‘sakit pinggang’ harus digambarkan oleh penderita sendiri. Dan untuk itu penderita harus diberi waktu dan kebebasan yang cukup, bila perlu harus dibimbing tanpa mempengaruhi penggambaran oleh penderita. Dalam hal ini ditanyakan ciri-ciri ‘sakit pinggang’, sehinga dapat ditetapkan apakah ‘sakit pinggang’ yang dikemukakan itu: 1. 2. 3. 4. 5.
Nyeri di pinggang setempat atau difus. ‘Referred pain’ di pinggang. Nyeri pinggang dengan nyeri radikular / pseudoradikular. Nyeri akibat spasmus otot. Nyeri yang tidak dapat dikelompokkan pada jenis jenis tersebut di atas.
Ciri-ciri khas bagi proses setempat yang menimbulkan nyeri setempat ialah bahwa nyeri timbul pada gerakan tubuh atau perubahan sikap tubuh. Selain itu didapat nyeri tekan pada tempat yang dapat ditunjuk oleh penderita sendiri secara tepat. ‘Referred pain’ pada daerah pinggang mudah teringat kalau penderita menyatakan adanya nyeri atau pegal di pinggang, akan tetapi tempat nyeri tidak dapat ditunjuk dengan tepat. Kebanyakan nyeri pinggang terbatas pada daerah lumbo-sakral. Nyeri radikuler ke paha atau lutut biasanya berhubungan dengan nyeri referral dari unsur-unsur tulang belakang (otot ligamen atau sendi apofiseal). Nyeri yang menjalar dari pinggang sampai ke bawah lutut biasanya neurogenik dan menunjukkan kemungkinan adanya proses patologik yang mengenai radiks saraf spinal. 23
Nyeri radikular dan pseudoradikular harus selalu dibedakan dan diselidiki baik secara anamnestik maupun dengan cara pemeriksaan sensibilitas. Secara spontan penderita dapat menyatakan bahwa nyeri yang timbul menjalar menurut suatu pola. Bila tidak diceritakan, orang sakit diingatkan debgan pertanyaan: “Apakah hanya terasa disitu ataukah menjalar atau meluas juga ke daerah lain?” Ciri khas bagi nyeri akibat spasmus otot ialah bahwa pijat dan ‘urut’ meringankan bahkan melenyapkan keluhan. ‘Sakit pinggang’ yang secara anamnestik sukar dikenal, tetapi pada pemeriksaan radiologik mudah terungkap ialah ‘sakit pinggang’ pada osteoporosis. Bilamana dari anamnesa sudah diketahui jenis ‘sakit pinggang’, maka sumber keluhannya, mudah terlokalisasi. Lokasi dan lamanya nyeri membantu menentukan pertanyaan berikutnya. Nyeri pinggang mekanik mempunyai onset yang berhubungan dengan aktifitas fisik dan biasanya berlangsung singkat (beberapa hari sampai beberapa minggu) sedangkan nyeri pinggang medik onsetnya lambat tanpa faktor presipitasi yang jelas dan sering berlangsung lama (beberapa minggu sampai beberapa bulan). Sifat dan lokalisasi sumber itu dapat terungkapkan secara anamnestik melalui pertanyaanpertanyaan mengenai soal: 1.Bagaimana mula timbulnya dan bagaimana perkembangan selanjutnya. 2.Faktor-faktor yang dapat memperberat ‘sakit pinggang’ 3.Faktor-faktor yang memperingan ‘sakit pinggang’ 4.Gejala-gejala yang mendahului, menyusul atau umumnya menyertai bangkitnya ‘sakit pinggang’ Seringkali trauma dikemukakan sebagai informasi yang mungkin mempunyai arti etiologik. Pada kebanyakan ‘sakit pinggang’ psikogen trauma yang banyak terjadi pada saat anak-anak dituturkan dalam bentuk pertanyaan dan pada kebanyakan ‘sakit pinggang’ psikogen seringkali penderita akan mengungkapkan sendiri sifat psikogennya. Di samping menilai nyeri, menemukan faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri sangat membantu menentukan sumber keluhan. Yang khas, gangguan mekanik bertambah berat bila melakukan aktifitas, termasuk duduk atau berdiri dalam jangka waktu lama, serta membaik jika berbaring. Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan eksaserbasi nyeri radikuler pada penderita dengan HNP. Gerakan yang tiba-tiba dapat menyebabkan kontraksi refleks otot paraspinal tanpa penjalaran nyeri ke tungkai bawah. Beratnya nyeri dapat diukur dengan berbagai cara. Penderita mungkin menceritakan bagaimana rasa nyerinya telah mempengaruhi aktifitasnya sehari-hari. Contoh lain ialah dengan rnenggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Ada yang rnenggunakan diagram nyeri; penderita diminta mengisi diagram yang menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya nyeri. Diagram nyeri ini membantu pencatatan luas daerah nyeri dan respon terhadap pengobatan. 24
Informasi mengenai gejala-gejala yang mendahului, menyertai atau menyusul timbulnya ‘sakit pinggang’ mempunyai arti yang menentukan. Terutama mengenai ‘Referred pain’, oleh karena keluhan tersebut jarang timbul secara sendiri, melainkan hampir selamanya secara bergandengan dengan nyeri atau gejala apapun yang merupakan manifestasi penyakit primernya. ‘sakit pinggang’ nefrogenik bergandengan dengan gejala-gejala kolik, disuria dan infeksi saluran air kencing secara hilang timbul (nefrolitiasis), oedem kedua tungkai, hematuria dan proteinuria ( trombosis vena renalis). Sifat nyeri di pinggang dapat mengungkapkan jenis proses patologik. Misalnya nyeri yang pada mula timbulnya tidak begitu mengganggu, tetapi lambat laun bertambah keras secara progresif mencirikan proses neoplasmatik. Juga nyeri di pinggang yang menghebat pada waktu berbaring seringkali terbukti disebabkan oleh tumor. Untuk mendapatkan kesan betapa hebat nyeri yang dirasakan adalah praktis dan tepat bila diperoleh informasi mengenai macam obat yang pasien pernah gunakan untuk melenyapkan nyeri. Nyeri sedang dapat dihilangkan dengan salisilat. Obat yang sering digunakan ialah Novalgin, Bodrex, Antalgin. Lebih tegas jika ditanyakan berapa jumlah tablet yang dikonsumsi untuk menghilangkan nyeri. Nyeri di pinggang yang disebabkan proses reumatoid seringkali didahului oleh nyeri setempat di bagian lain tubuh, misalnya di sendi bahu, lutut atau jari jari. Nyeri di pinggang pada seseorang yang mempunyai saudara yang menderita spondiloisis ankilopoetika dapat bersifat imajiner. Secara faktual ia belum atau tidak menunjukkan tanda -tanda penyakit herediter tersebut ,tetapi kesadaran bahwa suatu saat penyakit tersebut dapat bermanifestasi pada dirinya sendiri mebuat ia tegang dan berobsesi ‘sakit pinggang’. Spondiloitis ankilopoetika benar bermula dari daerah sakrum dan lumbal bawah, tetapi ada orang-orang yang tegang karena khawatir akan mendapatkan manifestasi penyakit tersebut tidak menunjukkan tanda dini. Lagi pula dengan obat penenang tanpa analgetikum ‘sakit pinggang’ tersebut dapat dihilangkan. Riwayat Penyakit Sekarang Sebagian besar anamnesis digunakan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri. Anamnesis diarahkan kepada pemahaman tentang perkembangan kronologis nyeri pinggang, karakteristik dan responnya terhadap pengobatan. Daerah lumbosakral mempunyai beberapa tipe persarafan sensoris spesifik yang menentukan perbedaan kualitas nyeri. Ada 6 kategori utama nyeri, yaitu : ·Nyeri somatik superfisial. ·Nyeri somatik dalam (spondilogenik). ·Nyeri radikuler. ·Nyeri neurogenik. ·Nyeri referal. ·Nyeri psikogenik. Riwayat Keluarga Dan Sosial 25
Sebagai tambahan terhadap riwayat penyakit sekarang, riwayat keluarga dan riwayat sosial dapat membantu mengungkapkan kelainan yang merupakan dasar nyeri pinggang yang diderita sekarang; mungkin terdapat faktor predisposisi familial. Salah satu contoh penting ialah sekelompok penyakit yang menyebabkan spondiloartropati. Faktor etnispun dapat merupakan predisposisi terhadap penyakit tertentu, misalnya wanita kulit putih dari Eropa Utara mempunyai risiko besar menderita osteoporosis. Kelainan mekanik seperti HNP dan stenosis spinal mungkin mempunyai predileksi keluarga.Pekerjaan dan riwayat sosial penting untuk mengidentifikasi penderita-penderita yang mempunyai risiko mengalami nyeri pinggang mekanik. Hubungan kerja dengan onset nyeri penting dalam menentukan ganti rugi. Kebiasaan sosial juga perlu diketahui, terutama yang berkaitan dengan rokok, alkohol dan penggunaan obat-obat tertentu/terlarang. Merokok merupakan faktor risiko yang independen pada nyeri pinggang. Penggunaan alkohol yang berlebihan berkaitan dengan osteoporosis, sedangkan obat-obat tertentu dapat menyebabkan imunosupresi dan predisposisi terhadap infeksi. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dahulu dan anamnesis sistem perlu ditinjau secara singkat. Biasanya tidak banyak informasi yang dapat membantu. Meskipun demikian, pada penderita nyeri pinggang medik dapat diperoleh data yang berharga. Riwayat penyakit dahulu seperti keganasan, artritis atau penyakit tulang metabolik sangat membantu. Data dari anamnesis sistem dapat mengidentifikasi penderita yang mempunyai penyakit sistemik yang menyebabkan nyeri pinggang sekarang, tetapi tidak menyadari hubungan antara keduanya (misalnya ruam kulit dengan spondiloartropati). B. PEMERIKSAAN Evaluasi nyeri pinggang memerlukan pendekatan kritis dan sistematik, yang harus disesuaikan dengan keluhan spesifik penderita. Jarang keluhan dan gejala pada seorang penderita dapat segera dihubungkan dengan proses patologik pada organ tertentu. Jika dapat, pengobatan spesifik dapat segera diberikan.Tetapi, pada kebanyakan kasus, organ tubuh yang terkena seperti tulang, otot, ligamen, fasia atau saraf - tidak segera dapat dipastikan sebagai sumber nyeri pinggang. •
Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan.
•
Pemeriksaan fisis, dengan perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemis, tandatanda keganasan yang tersembunyi, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (Laseque), dan pemeriksan rektum (tonus sfingter dan prostat).
•
Pemeriksaan neurologis, dengan perhatian khusus pada afek dan alam perasaan, kelemahan otot, atrofi, atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum, refleks (tendon dalam, abdominal, anal, kremaster). 26
•
Pemeriksaan laboratorium yaitu foto rontgen polos (anterior posterior, lateral, oblik) hitung darah lengkap dan laju endap darah, serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, asam urat, fosfatase asam (pria), gula darah puasa.
•
Pemeriksaan khusus (misalnya sken tulang, gula darah 2-jam postprandial, sken magnetik resonan, sken tomografik, mielografi) bergantung pada hasil pemeriksaan rutin di atas.
1. TINDAKAN DIAGNOSTIK FISIK PADA NYERI PINGGANG Seringkali pasien tidak dapat menunjukkan lokasi sakit pinggangnya secara tepat. Oleh karena itu berbagai tindakan pemeriksaan dilakukan untuk membangkitkan nyeri pinggang. Jika diduga terdapat nyeri pinggang medik, pemeriksaan jasmani lengkap harus dilakukan sebelum mengevaluasi pinggang. Tanda-tanda penyebab spesifik nyeri pinggang mungkin ditemukan pada waktu melakukan pemeriksaan umum. Kelainan pada berbagai organ (misalnya kulit, mata, saluran cerna) dapat ditemukan pada penderita dengan nyeri pinggang medik. Langkah-langkah sistematis dalam pemeriksaan klinis adalah inspeksi, langkah/gaya berjalan (gait), nyeri, mobilitas, berjongkok, refleks-refleks, panjang tungkai, sensibilitas, kekuatan otot motorik, mengangkat tungkai lurus, tes faber dan nadi. Pemeriksaan dimulai pada saat pasien masuk ke dalam ruang periksa. Gaya berjalannya diperhatikan, cara pasien duduk diobservasi dan juga sikap duduk yang disukainya, cara pasien naik tempat tidur periksa untuk berbaring. Sebagai titik tolak pemeriksaan dapat dipakai tempat nyeri yang ditunjuk pasien atau yang telah diprovokasi dengan gerakan tulang belakang atau dengan penekanan pada lamina-lamina. Perhatian dan pemeriksaan diarahkan pada: 1. Posisi pelvis, selisih panjang tungkai, posisi krista iliaka. 2. Bentuk kolumna vertebralis torakolumbal dan lumbosakral berikut deformitasnya. 3. Meneliti adanya atrofi atau spasmus di sekitar lokasi nyeri. 4. Batas lingkup gerakan tulang belakang lumbosakral 5. Hasil tes Lasegue, tes O’Connel, tes Patrick, tes kebalikan Patrick, tes Gaenslen. 6. Kelainan-kelainan neurologik: a. Adakah iskhialhia. b. Adakah defisit motorik pada kedua tungkai. c. Adakah defisit sensorik pada kedua tungkai. d. Adakah gangguan sfinkter ani dan uretrae.
27
28
Penderita diperiksa pada posisi yang berbeda-beda, yaitu pada posisi tegak (erect position), posisi telentang (supine position) dan posisi tengkurap (prone position). Pada posisi tegak diperiksa sikap tubuh dan kemiringan pelvis, deformitas, atrofi otot, spasme otot, pembengkakan lokal, nyeri (vertebra, sakroiliaka, perlekatan otot), derajat pergerakan (fleksi, ekstensi dan rotasi), langkah/gaya berjalan (gait) dan panjang tungkai. Pada posisi telentang diperiksa tes Patrick, panjang tungkai, mengangkat tungkai lurus, tes Graenslen (tes regangan sakroiliaka), derajat pergerakan (fleksi, ekstensi, rotasi), sirkulasi darah (bising abdominal, nadi) dan refleks-refleks. Pada posisi tengkurap diperiksa deformitas, inspeksi otot, atrofi otot (termasuk otot paha dan betis), spasme otot, nyeri (vertebra, sendi apofiseal, sendi sakroiliaka, otot-otot sakroiliaka dan pemeriksaan rectal. Kondisi inflamatorik pada tulang lumbosakral mengakibatkan mendatarnya lordosis lumbosakralis. Kolumna vertebralis bergerak sebagai suatu lesi padanya. Para penderita dengan spondilosis memperlihatkan pembatasan lingkup gerakan fleksi dan ekstensi, namun lingkup gerakan lateralnya masih cukup baik. Sebaliknya, pada spondilitis ankilopoetika fleksi lateral sudah sangat terbatas pada tahap dini. 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Sebagian besar penderita nyeri pinggang tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium pada evaluasi awal. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan bergantung kepada dugaan penyebab nyeri pinggang. Pemeriksaan yang paling bermanfaat dalam membedakan nyeri pinggang medik dari nyeri pinggang mekanik ialah pemeriksaan laju endap darah (LED). LED yang tinggi mengarah kepada adanya peradangan dalam tubuh, sehingga dapat dimulai pemeriksaan yang lebih mendalam terhadap kemungkinan adanya kelainan inflamatif sistemik pada penderita. Pada satu penelitian, LED yang lebih dari 25 mm/jam mempunyai false positive rate hanya sebesar 6%. 29
Pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan misalnya kadar kalsium dan fostatase alkali (penyakit tulang difus), peninggian aktifitas fostase asam (metastasis karsinoma prostat), darah samar pada tinja (pemeriksaan penyaring terhadap ulkus atau tumor saluran cerna) dan sebagainya. 3. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK Pemeriksaan radiologis penting segera dikerjakan pada penderita nyeri pinggang yang datang dengan riwayat trauma, kelainan tulang belakang setelah pemeriksaan fisik, pasien geriatric atau pada pasien dengan riwayat pengobatan yang mengganggu metabolisme tulang (steroid, dilantin, dsbnya). Pemeriksaan yang dilakukan adalah foto polos, scintigrafi tulang (untuk menilai akibat cedera olahraga, artritis inflamasi, osteomalacia, osteoporosis, osteomyelitis). Computerized tomography (CT-scan) dengan atau tanpa kontras akan membantu penderita dengan HNP, degenerasi facet dan spinal stenosis. Elektif mielografi dengan kontras akan membantu memeriksa pasien dengan diagnosis HNP bila dibandingkan dengan CT Scan, akurasi mielografi dengan kontras 83% dan CT Scan 72%. Magnetic resonance imaging (MRI) membantu pasien dengan diagnosis degenerasi diskus, infeksi diskus vertebralis dan kelainan jaringan lunak. Selain itu pemeriksaan lain yang digunakan adalah arthrografi untuk sindroma facet joint, termografi, angiografi spinal dan diskografi lumbal. Foto rontgen biasa tulang belakang lumbosacral sebaiknya selalu dibuat pada setiap orang yang mengeluh tentang sakit pinggang. Oleh karena fraktur, osteoporosis, dislokasi, tumor dan infeksi dapat diperlihatkan oleh foto-foto tersebut. Foto rontgen yang harus dibuat ialah foto lumbalsacral dengan proyeksi anterior-posterior, lateral, oblik kanan dan kiri. Menurut penyelidikan diskus intervertebrale antara ruas lumbal terbawah dan S1 selalu menyempit pada orang-orang yang berusia 50 tahun ke atas, sehingga nyeri yang tidak berlokalisasi di tempat tersebut tidak boleh dihubungkan dengan lesi diskogen antara luas lumbal terbawah dan S.1. Pada foto dengan proyeksi lateral dapat ditinjau perbandingan antara jarak korpus vertebralis lumbal dan jarak kanalis vertebralis lumbal. Jarak anterior-posterior korpus vertebralis lumbal ialah 42 sampai 45 mm. Sebagai patokan dapat diambil separuh jarak tersebut sebagai jarak antero-posterior kanalis vertebralis lumbal yang normal. Bila jarak itu kurang dari 19 mm, maka stenosis kanalis vertebralis lumbal harus dipikirkan. Pemeriksaan radiologik : pemeriksaan foto polos lumbosakral dengan proyeksi AP : untuk melihat deformitas susunan tulang bila ada fraktur, skoliosis, sakralisasi, serta destruksi gambaran tulang, proyeksi Lateral : melihat lordosis lumbalis, spondilolisthesis, posisi obliq : untuk melihat ada tidaknya penyempitan foramen intervertebralis dan untuk melihat keutuhan scotty dog.
30
31
Pemeriksaan radiologik yang dapat dilakukan: ·Foto polos ·Scintigrafi tulang ·Computerized tomography (CT-scan) ·Mielografi ·Magnetic resonance imaging (MRI) ·Lain-lain : angiografi spinal, diskografi lumbal, termografi dan sebagainya selain pemeriksaan di atas, dapat dilakukan pula elektromiografi C. PENCEGAHAN LOW BACK PAIN Low back pain (LBP) merupakan permasalah yang sering muncul dalam suatu asuhan keperawatan dengan gejala umum yang terasa pada bagian lumbo-sacral, otot gluteal, paha dan sering kali pada ekstremitas bawah. Ketika karakteristik gejala low back pain muncul maka diperlukan pengangkatan suatu diagnosa dan bagaimana penanganannya yang tepat. Hampir dari 90 % penduduk pernah mengalami LBP dalam siklus kehidupannya dan LBP merupakan keluhan nomor dua yang sering muncul setelah keluhan pada gangguan system pernafasan. Terdapat hasil penelitian yang menyebutkan bahwa hampir 48% klien dengan LBP tidak diketemukan penyebabnya yang jelas (Croft, 1999). Croft juga menyebutkan bahwa 90 % klien dengan LBP menghentikan pengobatannya setelah 3 bulan pengobatan walaupun nyerinya masih terasa. 32
Low back pain dikatagorikan sebagai akut (kurang dari 12 minggu), sub akut (6-12 minggu) dan kronik (lebih dari 12 minggu). Umumnya LBP berhubungan dengan peregangan ligament dan otot yang diakibatkan dari mekanik tubuh yang salah saat mengangkat sesuatu. Faktor resiko untuk mengalami LBP adalah berat badan berlebih, memiliki postur dan memiliki kekuatan otot perut yang buruk. Berikut ini akan diuraikan cara pencegahan terjadinya low back pain dan cara mengurangi nyeri apabila LBP telah terjadi. 1. Latihan Punggung Setiap Hari • • •
Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.
2. Berhati-Hatilah Saat Mengangkat • • • • •
Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah Peganglah benda dekat perut dan dada Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
3. Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri • • • • •
Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi
4. Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat •
Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah 33
• • •
Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi. Tidurlah di kasur yang nyaman. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.
5. Hubungi petugas kesehatan bila nyeri terus berlanjut Menurut dr. John W. Knight, hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi nyeri antara lain 1. Duduklah dengan posisi tegak. Untuk itu, pilihlah kursi dengan sandaran tinggi dan kuat. Bila capek dan ingin menyelonjorkan kaki, jangan lakukan sembari duduk, tetapi lakukan dengan cara berbaring. Bila terpaksa harus duduk lama, misalnya dalam perjalanan jauh, pakailah bantal untuk menahan punggung. 2. Pertahankan posisi punggung tetap tegak. Ketika mengangkat beban berat, jaga posisi punggung agar tetap tegak. Anda mesti berjongkok dengan punggung tegak dan bukan membungkuk. Caranya, tekuklah lutut dan biarkan kaki Anda yang menerima beban karena kaki lebih kuat ketimbang punggung. Bila beban terlalu berat, jangan paksakan diri. 3. Tidurlah di atas kasur agak keras. Kasur terlalu empuk akan membuat punggung dalam posisi melengkung, sehingga Anda merasa tak nyaman saat bangun tidur. 4. Capailah bobot badan normal. Orang gemuk mudah sakit punggung karena ada beban tubuh yang harus diterima punggung. 5. Khusus Wanita, Hindari sepatu bertumit tinggi. Tumit tinggi, terutama yang ujungnya lancip, akan menyebabkan tekanan tidak wajar pada punggung. Untuk amannya, pakailah sepatu bertumit rendah dan usahakan tegak selama berdiri atau berjalan. Bila tetap ingin bergaya dengan sepatu tumit tinggi, pilihlah yang bersol rata. D. PENANGANAN NYERI PINGGANG Penanganan nyeri pinggang sangat terggantung dari penyebab nyeri itu. Setiap kasus harus ditangani secara individual untuk mengetahui latar belakang dari keluhannya sehingga dapat dikelola dengan tepat. Prinsip utama penanganan nyeri pinggang adalah mengatasi nyerinya terlebih dahulu, setelah itu baru dicari penyebab dari nyeri pinggangnya.Sayangnya keluhan ini bisa kambuh kambuhan sehingga sangat menjengkelkan bagi beberapa pasien, untuk itu perlu dijelaskan dengan baik tentang kemungkinan kemungkinan yang terjadi. 34
Penanggulangan nyeri pinggang bertujuan untuk mengatasi rasa nyeri, mengembalikan fungsi pergerakan dan mobilitas, mengurangi residual impairment, pencegahan kekambuhan, serta pencegahan timbulnya nyeri kronik. Perlu diperhatikan walaupun yang terbaik adalah memberikan pengobatan sesuai dengan penyebab nyeri, tetapi sangat sulit menentukannya pada fase akut nyeri atau bahkan pada nyeri kronik sekalipun. Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat, dan modalitas. Penjelasan singkat penatalaksanaan perlu diberikan dan hindari penggunaan istilah yang tidak banyak dimengerti oleh awam atau dapat menimbulkan rasa takut seperti kata nyeri psikiatrik, artritis, spasme, penyakit diskogenik, dan sebagainya. Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang. Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung Modalitas itu bisa berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan. Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural. Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau bracing. E. TERAPI NYERI PINGGANG
Nyeri punggung bawah (LBP) merupakan masalah kesehatan yang ditemukan dimana-mana. Di Amerika Serikat sendiri, LBP merupakan masalah kesehatan no 5 yang menjadi alasan kunjungan pasien ke dokter. Terapi dengan menggunakan obat-obatan merupakan penanganan yang paling sering direkomendasikan untuk LBP.
35
Terapi nyeri pinggang akut dibedakan dengan nyeri pinggang kronis (lebih dari 3 bulan). Terapi hendaknya dilakukan secara komprehensif berupa pendidikan terhadap penderita, aktifitas fisik terkontrol dengan excercise, NSAID, relaksan otot dan fisioterapi. Terapi nyeri pinggang pada 4 minggu pertama adalah istirahat selama 2 – 3 hari, kemudian diberikan pendidikan tentang kebiasaan-kebiasaan atau sikap yang baik sehubungan dengan konstruksi tulang belakang. Obat-obatan yang sering diresepkan oleh dokter untuk menangani LBP adalah antiinflamasi non steroid (AINS), muscle relaxant, dan analgesik opioid. Obatobatan yang dijual bebas (OTC) seperti asetaminofen, aspirin, dan beberapa AINS juga sering digunakan oleh pasien sendiri untuk mengatasi LBP. Terapi fisik seperti es, kompres hangat atau pijat dan exercise. Penentuan diagnosis spesifik, apakah strain otot paraspinal, vertebra lumbal atau HNP tidak begitu penting pada tahap ini. Semua penderita nyeri pinggang diobati dengan cara yang sama. Beberapa diantaranya mungkin memerlukan pemeriksaan penunjang yang lebih mendalam atau pengobatan yang lebih agresif. Analgesik dan NSAID yang digunakan adalah golongan salisilat, paraaminofenol (asetaminophen, parasetamol), pirazolon (dipiron, fenilbutason dan oksifenbutazon) dan golongan asam organik lain seperti asam mefenamat, asam propionat (ibuprofen, naproksen, ketoprofen), asam asetat (Natrium diklofenak, indometasin, fentiazak) dan derivat oksikam (piroksikam, tenoksikam, meloksikam) Bila penderita belum berkurang nyerinya pada minggu ke 4 – 12, ulangi assesment apakah ada tanda kelainan sistemik seperti berat badan yang turun, demam, atau nyeri pada malam hari dimana mengindikasikan adanya infeksi, metastasis atau spondilitis.Terapi exercise diteruskan dengan rutin, bila tidak ada perbaikan dirujuk pada spesialis rehabilitasi untuk terapi manipulasi, edukasi tulang belakang, atau dilakukan injeksi pada trigger point, ligamentum dan facet joints. Terapi setelah minggu ke 12 adalah program rehabilitasi dengan fitness fisik dikombinasikan dengan terapi psikologis. Beberapa review mengenai obat-obatan yang sering digunakan dalam penanganan LBP telah dilakukan terutama mengenai efektivitas AINS dan AINS mana yang paling efektif dalam penanganan LBP. Berikut ini kami sampaikan kesimpulan dari beberapa review yang telah dilakukan mengenai efikasi AINS dalam penanganan LBP. Review yang dilakukan oleh Roelofs dkk. dengan menggunakan sumber data dari MEDLINE, EMBASE, dan Cochrane. Berdasarkan 65 studi klinis yang di-review, dapat disimpulkan bahwa AINS efektif untuk penanganan simptomatik jangka pendek pada pasien dengan LBP akut dan kronik tanpa sciatica (nyeri yang menjalar di sepanjang tungkai atas hingga ke bawah lutut menurut distribusi nervus sciatic, dimana terdapat gangguan pada akar serabut saraf yang berhubungan dengan tekanan mekanik atau peradangan). Tidak ada AINS dari kelas tertentu yang lebih efektif dalam penanganan LBP. Inhibitor selektif COX-2 memperlihatkan efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan AINS konvensional pada studi secara acak 36
yang termasuk dalam review ini. Namun, studi terbaru memperlihatkan bahwa inhibitor COX-2 berhubungan dengan peningkatan risiko kardiovaskular pada populasi pasien tertentu. Review yang dilakukan oleh Koes dkk.. dengan menggunakan sumber data dari studi-studi klinis secara acak yang dipublikasikan. Berdasarkan 26 studi secara acak yang direview, dapat ditarik kesimpulan bahwa AINS dapat efektif untuk penanganan simptomatik jangka pendek pada pasien dengan LBP tanpa komplikasi, namun kurang efektif atau tidak efektif pada pasien LBP dengan sciatica dan pasien sciatica dengan gejala-gejala akibat gangguan pada akar serabut saraf. Review yang dilakukan oleh Chou dan Huffman dengan menggunakan sumber data dari MEDLINE dan Cochrane. Dari review ini dapat ditarik kesimpulan : pengobatan dengan efektivitas jangka pendek yang baik dalam penanganan LBP adalah AINS, skeletal muscle relaxant (untuk LBP akut), dan antidepresan trisiklik (untuk LBP kronik). Dari bukti-bukti yang ada, tidak ada satu obat yang dapat memberikan keuntungan secara menyeluruh dalam penanganan LBP dikarenakan adanya hubungan yang kompleks antara keuntungan dan kerugian dari masing-masing jenis obat. Masing-masing pasien memiliki perbedaan dalam hal keuntungan dan kerugian dari setiap obat-obatan yang digunakan. 1. Terapi untuk nyeri pinggang akut karena faktor mekanik Pengobatan dengan menggunakan analgesic, pengaturan gerakan dan aktifitas Analgesic OTC(Over The counter) dan NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Desease) Hot pack atau icepack --- tergantung mana yang paling nyaman Membatasi aktifitas untuk beberapa hari biasanya jalan merupakan hal yang baik untuk tulang belakang dan otot-otot untuk posisi yang nyaman biasanya posisi terlentang dengan hip fleksi dan lutut/knee fleksi. Aktifitas normal seperti biasa secara bertahap Jika nyeri masih lebih dari 1 minggu, gejala memburuk atau tidak ada perbaikan sama sekali maka pemeriksaan kembali perlu dilakukan dalam hal ini fisioterapi sangatlah berperanan
2. Terapi nyeri pinggang akut radikulopati Pengobatan sama dengan nyeri pinggang akut mekanik, meskipun resep untuk obat nyeri diperlukan ( seperti narkotik ) dapat juga diberikan muscle relaxant Pasien diberikan pengertian , bahwa kondisi penyakitnya memerlukan waktu yang relatif sedikit lama. Lebih dari 90% pasien dengan radikulopati sembuh baik dengan atau tanpa operasi
37
Pasien ini biasanya mengeluh nyeri sekali. Apabila pasien tidak menunjukkan perubahan maka rujukan ke fisioterapi atau ke spesialis merupakan sebuah pilihan Jika tidak ada kontraindikasi , steroid oral dapat diberikan Tujuan jangka panjang dengan fisioterapi adalah belajar latihan dirumah yang dipantau dan diberikan oleh fisioterapi Saat menjalani fisioterapi, alat yang dapat digunakan misalnya hot pack,eletrical stimulasi, ultrasoud. Hal yang paling terpenting dari pelayanan Fisitoerapi adalah memberikan pengetahuan program latihan, positioning dan edukasi tentang tulang belakang.Apakah sebuah program gerakan ektensi tulang belakang atau fleksi tulang belakang tergantung dari kenyamanan pasien Biasanya HNP (Hernia Nucleus Pulposus) akan menunjukkan efek yang baik terhadap program gerakan ektensi (McKenzie) akan tetapi bagi usia lanjut dengan canal stenosis gerakan akan memperburuk kondisinya sehingga program gerakan fleksi (William) harus digunakan. Apabila pengobatan dengan fisioterapi selama 4 - 6 session tidak menunjukkan hasil yang berarti, maka program fisioterapi dapat diganti atau dihentikan. Saat pasien dalam stadium recovery maka tugas seorang fisioterapi adalah memberikan program program latihan lanjutan dan evaluasi kunjungan 1 atau 2 minggu sekali, dan bahkan bisa berkurang. Posisi aktifitas untuk pasien nyeri pinggang akut radikulopati adalah posisi yang nyaman. Pasien kemudian secara bertahap melakukan aktifitas seperti biasa kembali. Pengobatan chicopractik dapat dipertimbangkan. Jika pasien tidak mengalami perbaikan selam 3 kali kunjungan, hentikan !
3. Terapi Nyeri Pinggang Kronis atau radikular kronis Nyeri pinggang kronis atau radikular kronis merupakan sesuatu yang dikatakan "highly situational", sehingga memerlukan pemeriksaan yang lebih seksama dari riwayat riwayat yang ada, dan memiliki masalah yang yang sangat kompleks, sehingga dalam hal ini rujukan diperlukan. 4. Indikasi dilakukannya MRI Untuk membedakan nyeri pinggang karena faktor mekanik atau bukan mekanik maka MRI dapat dilakukan.CT scan dapat digunakan bagi apabila ada kontraindikasi, misalnya pace maker, metal 38
implants dan lain sebagianya, atau karena claustrophobia MRI diperlukan apabila setelah dilakukan x-ray menunjukkan hal yang tidak normal dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut MRI tidak diperlukan untuk pengobatan awal pada radikulopati saat diduga adanya Hernia Nucleus pulposus.MRI diperlukan saat saat atau jika rencana terapi diatas tidak menunjukkan hasil dan terapinya memerlukan tindakan invasive misalnya epidural steroid, operasi. MRI diperlukan jika terjadi fraktur kompresi dengan adanya tanda tanda radiculer, atau ada pertimbangan dilakukan kyphoplasty. Nyeri dan kesemutan di anggota badan sebelah bawah tanpa pola neurologi yang abnormal mempunyai penyebab yang beraneka ragam, akan tetapi ini bukan merupakan indikasi MRI. Pemeriksaan oleh seorang spesialis sebelum dilakukan MRI pada kasus ini dapat membantu mengurangi penyalah gunaan penggunaan MRI yang berlebih. F. INTERVENSI FISIOTERAPI Sebelum tindakan fisioterapi pada kondisi nyeri pinggang bawah maka langkah-langkah yang harus dilakukan adalah 1. Pengumpulan data penderita secara objektif (anamnesis) : - Identitas penderita - Hal-hal lain yang berkaitan dengan keluhan - Riwayat perjalanan penyakit 2. Pemeriksaan : - Inspeksi statis dan dinamis 3. Pemeriksaan fungsi dasar : - Gerakan aktif tulang belakang - Gerakan pasif tulang belakang - Gerakan isometrik tulang belakang melawan tahanan 4. Pemeriksaan spesifik : - Palpasi - Tes Kibler - Tes Kompresi - Tes Naffziger - Tes Laseque - Tes Patrick - Tes anti Patrick - Tes refleks - Tes sensorik 39
5. Problematik Fisioterapi - Nyeri daerah pinggang dan bokong - Keterbatasan gerak punggung - Gangguan aktivitas sehari-hari 6. Program Fisioterapi a. Tujuan Umum : - Memelihara dan meningkatkan kemampuan fungsional penderita seoptimal mungkin. b. Tujuan Khusus : - Mengurangi/menghilangkan nyeri - Menormalkan gerakan tulang belakang - Memperbaiki sikap tubuh - Memulihkan aktivitas kegiatan sehari-hari 7. Pengobatan Fisioterapi a. High frequency current ( HFC CFM) Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain : - Mempercepat resolusi inflamasi kronik - Mengurangi nyeri - Mengurangi spasme - Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous b. Traksi Mekanik Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh. Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah : - Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi - Peregangan terhadap diskus intervertebralis - Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus artikularis. - Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh c. Bugnet Exercises Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan kesanggupan dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini: - Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh - Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan - Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan. - Mengurangi nyeri G. PENATALAKSANAAN 40
1). Langkah pertama Pemberian obat-obat analgetika, anti inflamasi, trankuilizer/ relaksan otot 2) Langkah ke dua. Nyeri pinggang mekanik akut · Tirah baring total 2448 jam, pemanasan setempat (terapi panas superfisial: kompres hangat, bantal nemanas. sinar infra merah; terapi panas dalam: diatermi, TENS (transcutaneus electric nerve stimulation), anestesi lokal dengan atau tanpa kortikosteroid, atau spray stretch pada suatu ` trigger point ` untuk mengurangi spasmus otot dan merangsang peregangan. Nyeri pinggang mekanik kronik: · Latihan peregangan otot pinggang dan otot hamstring serta penguatan otot perut/dinding abdomen dan gluteus maksimus · Pemanasan setempat, TENS, anestesi lokal dengan atau tanpa kortikosteroid, spray stretch, relaksasi dan biofeedback, akupunktur · Reconditioning. Spondilitis tuberkulosa: · Tuberkulostatika, disusul operasi 2-3 minggu kemudian. Fraktur kompresi: · Operatif. · Konservatif -- tirah baring 4--6 minggu bila faktur stabil dan tirah baring 68 minggu bila fraktur tidak stabil, disusul mobilisasi dengan korset/brace selama 46 minggu. Osteoporosis: · Latihan-latihan. · Pemasangan korset. · Obat-obatan misalnya kalsium, kalsitonin, atau estrogen pada wanita yang sudah menopause. Spondilosis: · Tirah baring yang dilanjutkan dengan latihan-latihan. · Terapipanas (sinar infra merah, diatermi) · Traksi pelvis (manual, intermiten) · TENS (transcutaneus electric nerve stimulation) · Operatif (dekompresi) : laminektomi, foraminotomi, ` dysfragment excision' Hernia nukleus polposus : · Tirah baring pada alas tidur yang keras, diberi matras tipis (kedua tungkai sebaiknya diganjal dengan bantal di bawah lutut) selama 1--6 minggu; tirah baring yang terlalu lama akan menghambat penyembuhan akibat kurangnya nutrisi diskus · Latihan-latihan pasif sedini mungkin, biasanya pada hari ke dua atau tiga setelah serangan. · Terapi fisik yang meliputi terapi panas (sinar infra merah, diatermi), traksi pelvis (manual, intermiten), TENS. 41
· Injeksi steroid epidural. · Mobilisasi: pada permulaan dilakukan dengan bantuan korset lumbal .untuk mencapai kurve fisiologis tulang belakang. · Kemonukleolisis dengan enzim proteolitik, misalnya kemopapain · Operatif (dekompresi, dengan indikasi : Kegagalan pengobatan konservatif. * Pengobatan konservasi berhasil, 'namun sering kambuh kembali. * Adanya kelemahan yang nyata dari sekelompok otot dan/ atau fenomena kompresi radiks pada EMG. * Adanya gangguan otonom. * Adanya gangguan neurologik yang progresif. Nyeri psikogenik · Anti cemas/trankuiliser. · Anti depresan bila terjadi depresi. · Relaksasi dan biofeedback · Psikoterapi. · Hipnoterapi dan lain-lain. 3) Langkah ke tiga. Melakukan evaluasi aktivitas pramorbid, nasehat-nasehat, dan usaha pencegahan Waktu berdiri. · Jangan memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi. · Bila harus berdiri untuk waktu lama, selingilah dengan berjongkok beberapa menit, atau letakkan satu kaki lebih tinggi dengan meletakkannya pada sesuatu. · Meja kerja, meja dapur jangan terlalu rendah sehingga harus bekerja sambil membungkuk. · Bila akan mengambil sesuatu di lantai jangan membungkuk, tetapi dengan menekuk lutut. · Bila harus mengangkat barang berat, renggangkanlah ke dua tungkai, lalu paha dan lutut ditekuk, namun pinggang tetap lurus. Kemudian bawalah barang tersebut sedekat mungkin dengan tubuh. Waktu berjalan. · Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa. Waktu duduk. · Kalau terpaksa duduk lama, satu lutut hams diletakkan lebih tinggi dari yang lain dengan cara meletakkan salah satu kaki pada tempat pijakan kaki; duduk adalah aktivitas yang paling buruk untuk keluhan nyeri pinggang bawah. · Periode duduk yang lama harus sering diselingi.dengan berdiri beberapa menit. · Kursi yang dipakai untuk duduk tidak boleh terlalu tinggi sehingga lutut lebih rendah dari paha pada saat duduk. · Bila mengendarai mobil, tempat duduk jangan terlalu jauh jaraknya dari kemudi sehingga posisi tungkai menjadi hampir lurus. 42
Waktu tidur. · Sebaiknya tidur dengan posisi berbaring di tempat tidur yang tidak terlalu lembek. · Posisi tidur yang terbaik adalah terlentang dengan bantal di bawah lutut sehingga sendi paha dan lutut dalam keadaan fleksi dan pinggang mendatar. H. PROGNOSA Secara umum prognosa berarti hasil yang mungkin didapatkan atau kesempatan untuk sembuh. Seperti yang telah disebutkan bahwa ada dua tipe dari nyeri pinggang, akut dan kronik, prognosa dari masing-masing tipe ini berbeda. Pasien dengan nyeri pinggang akut pada umumnya sembuh tanpa adanya gejala fungsional sisa tetapi pasien nyeri pinggang akut dapat mengalami kondisi yang komplikasi jika tidak ditangani secara cepat dan tepat. Prognosa nyeri pinggang baik dimana 80% pasien sembuh total dari nyeri pinggang, dalam jangka waktu 4 sampai 6 minggu. Berbeda dengan prognosis nyeri pinggang kronik yang tergantung dari penyebab yang melatar belakangi nyeri tersebut.
BAB IV PENDEKATAN NYERI PINGGANG A. Penyakit-Penyakit yang Berhubungan dengan Keluhan Nyeri Pinggang Dalam klinik, terdapat penyakit-penyakit yang memang memiliki keluhan nyeri pinggang, seperti : 43
1. HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
44
Diskus intervertebralis terdiri atas nukleus pulposus yang berupa jaringan ikat halus longgar seperti jelly yang semakin usia bertambah, komponen airnya semakin berkurang dan komponen jaringan ikatnya semakin bertambah sehingga menjadi lebih keras. Nukleus pulposus ini dibungkus jaringan ikat kuat annulus fibrosus. Annulus fibrosus ini dapat menjadi lemah karena degenerasi atau trauma berulang, atau trauma berat sekaligus sehingga nukleus pulposus dapat menonjol disebut protrusi. Jika annulus fibrosus sobek sehingga nukleus pulposus keluar, maka disebut hernia nukleus pulposus. HNP ini dapat terjadi ke depan, ke samping belakang ke foramen intervertebralis, atau kebelakang ke dalam kanalis vertebralis. HNP ke depan sangat jarang terjadi. Yang lebih sering adalah ke dalam foramen intervertebralis, dan paling sering ke dalam kanalis vertebralis. HNP ke 45
dalam kanalis vertebralis sangat jarang di tengah karena adanya ligamentum longitudinalis yang kuat, tetapi hampir selalu ke sisi kiri atau kanan. Jika terjadinya di tengah disebut HNP sentral. HNP yang ke belakang ini paling sering di L4-5 dan L5-S1, walaupun dapat terjadi di L1-2, L2-3, L3-4. Lebih sering pada satu diskus intervertebralis tetapi dapat mengenai beberapa diskus intervertebralis. Radiks L5 dan S1 tertekan karena HNP pada sekitar 95% dari semua HNP. Keluhan yang timbul pada HNP karena nyeri setempat (low back pain) oleh proses degenerasi atau sobeknya annulus fibrosus, atau peregangan jaringan ikat di sekitar sendi karena perubahan posisi yang mendadak, ataupun karena spasme otot oleh nyeri setempat. Yang paling mengganggu adalah nyeri yang timbul karena penekanan atau pendorongan radiks yang menimbulkan rasa sakit yang menjalar sepanjang perjalanan radiks tersebut. HNP yang menekan radiks yang membentuk N iskhiadikus dalam hal ini terutama radiks L 4, L5, S1, maka keluhan nyeri yang timbul di sebut iskhialgia. Perlu diingat bahwa iskhialgia ini dapat timbul oleh proses apa saja yang menimbulkan gangguan pada radiks seperti spondilolistesis, fraktur, tumor yang menekan radiks, ataupun peradangan pada radiks sendiri. Juga gangguan pleksus lumbosakral dan N. iskhiadikus sendiri menimbulkan keluhan yang serupa.
SIMTOMATOLOGI 1. Nyeri pinggang 2. Terjadi spasme otot sedemikian rupa sehingga badan seperti kaku karena gerakan sedikit saja timbul rasa nyeri. 3. lordosis lumbal berkurang 4. miring ke sisi nyeri bertambah sakit, sehingga penderita berusaha miring ke sisi sehat untuk mengurangi nyeri 5. Tanda Spurling + 46
6. Nyeri radikuler. HNP L3-4 (radiks L4), menimbulkan penjalaran nyeri dari bokong, paha samping, depan tungkai bawah, medial kaki. HNP L4-5 (radiks L5) dengan penjalaran nyeri dari bokong, samping lateral paha, lateral tungkai bawah, dorsal kaki. HNP L 5-S1 (radiks S1) dengan nyeri bokong, belakang paha, belakang betis, lateral kaki. 7. Tanda Naffziger +, tanda Dejerine +. 8. Lasegue +, kadang-kadang Lasegue silang (reverse lasegue) + 9. Gangguan sensibilitas. Radiks L4 di medial pedis, radiks L5 dorsum pedis, S1 di lateral pedis. 10. Gangguan motorik. Kalau ada biassanya ringan. Radiks L4, KPR mungkin menurun, Radiks L5 dorsofleksi menurun, Radiks S1 plantarfleksi menurun atau APR menurun. PEMERIKSAAN 1. Foto lumbosakral : lordosis lumbal berkurang, skoliosis, penyempitan diskus intervertebralis 2. Mielografi : untuk melihat identasi 3. EMG untuk melihat iritasi/kompresi radiks yang terkena, atau ada tidaknya gangguan saraf tepi. 4. CTscan lumbosakral 5. MRI lumbosakral TERAPI 1. Konservatif : istirahat baring selama 3-4 minggu, analgetik, antiepilepsi, diatermi Posisi-posisi yang mengurangi rasa nyeri : prinsipnya posisi lordosis dikurangi. Tidur di atas kasur yang keras. Tidur miring dengan tungkai dibengkokkan. Duduk di atas kursi yang keras dengan sandaran yang lurus. Posisi duduk dengan lutut yang lebih tinggi. 2. Operasi 2. SPONDILITIS TBC Sebenarnya spondilitis TBC lebih sering pada vertebra thorakal. Spondilitis TBC yang mengenai vertebra lumbal, selain nyeri setempat juga timbul nyeri radikuler. Penjalaran nyeri tergantung pada radiks yang terganggu. Biasanya kerusakan dimulai pada korpus vertebra yang pada perjalanan penyakitnya akan timbul abses paravertebra. Perlu dilakukan evaluasi sumber infeksi, terutama di paru-paru. PEMERIKSAAN 1. Foto vertebra lumbal : destruksi korpus vertebra, abses paravertebra 2. Foto thoraks : untuk evaluasi sumber infeksi TBC 3. Pemeriksaan laboratorium untuk penegakan diagnosis TBC : sputum BTA, test Mantoux, PCR TBC, LED dst. 4. EMG untuk evaluasi radiks yang terganggu. 47
TERAPI 1. Istirahat 2. Analgetik 3. Obat anti tuberkulosis 4. Operasi 3. TUMOR METASTASE Biasanya tumor primer di mamma, prostat, paru, tiroid, atau ginjal. Selain itu juga dari traktus digestivus, melanoma. Nyeri berupa nyeri setempat dapat ringan atau berat. Nyeri berlangsung terus-menerus, juga sewaktu tidur di malam hari. Penekanan atau infiltrasi ke radiks menimbulkan nyeri radikuler. Bila pasien menderita suatu tumor ganas, atau pasca operasi suatu tumor ganas, kemudian timbul paraparesis, maka yang paling pertama dipikirkan adalah tumor metastase ke tulang belakang. PEMERIKSAAN : 1. Foto polos vertebra 2. Pemeriksaan marker tumor 3. CTScan vertebra 4. MRI vertebra 5. Pemeriksaan lain untuk mencari tumor primer TERAPI 1. Analgetik 2. Radioterapi : bersifat palliatif 3. Operasi : palliatif 4. Sitostatika 4. TRAUMA VERTEBRA LUMBAL Pada trauma tulang belakang, yang dapat terjadi : 1. Fraktur tulang belakang tanpa perubahan posisi: dalam hal ini yang terjadi hanya nyeri setempat tanpa nyeri radikuler, mungkin terjadi nyeri radikuler karena edema jaringan lunak yang menekan radiks atau pleksus lumbosakralis. 2. Fraktur impresi pada korpus vertebra 3. Fraktur dengan fragmen tulang menekan ke dalam kanalis vertebralis atau foramen intervertebralis, sehingga timbul penekanan radiks, kerusakan radiks atau terputusnya radiks. Keluhan berupa nyeri setempat dan nyeri radikuler 4. Spondilolistesis yang bila cukup jauh dapat menekan radiks 5. Perdarahan epidural spinal 6. Cedera jaringan lunak berupa memar otot, sobek atau kerusakan insersio otot erektor trunsi, putus atau kerusakan ligamentum interspinosus, dengan keluhan nyeri setempat.
48
PEMERIKSAAN 1. Foto polos vertebra 2. CTScan / MRI vertebra 3. EMG bila ada nyeri radikuler TERAPI Prinsipnya reposisi dengan operasi terutama bila ada tanda penekanan jaringan saraf berupa defisit neurologis dalam hal ini nyeri radikuler. Tanpa tanda-tanda penekanan jaringan saraf, terapi konservatif berupa istirahat baring sampai terjadi penyembuhan 5. TUMOR DALAM KANALIS VERTEBRALIS Tumor yang banyak ditemukan dalam kanalis vertebralis daerah lumbasakral adalah ependimoma, neurinoma, dan meningioma. Pada penekanan radiks akan menimbulkan nyeri radikuler. Penekanan pada jaringan bukan saraf, yang peka nyeri menimbulkan nyeri setempat berupa nyeri pinggang. Selain nyeri radikuler, tentu gangguan sensorik, motorik dan otonom sesuai radiks yang tertekan. Diagnosis ditegakkan dari klinis yang dicurigai dengan pemeriksaan foto Ro, mielografi, CTScan, MRI daerah lumbosakral. Terapi dengan operasi. 6. SPONDILOARTROSIS DEFORMANS (Spondilosis) Penyakit degenerasi pada umur di atas 50 tahun. Timbul karena faktor degenerasi atau ketuaan. Kelainan yang tampak pada foto Ro adalah osteofit-osteofit, penyempitan diskus, penyempitan sela sendi, rarefikasi korteks tulang, osteolisis, osteosklerosis. Penderita mengeluh sakit pinggang, kaku, pegal, ngilu, terutama setelah duduk lama kemudian berdiri, atau waktu bangun pagi. Nyeri radikuler timbul bila radiks terjepit atau tertekan oleh penyempitan sela antar vertebra dan osteofit. Terapi dengan analgetik, diatermi, latihan otot-otot punggung.
KELAINAN KONGENITAL 7. SPONDILOLISIS & SPONDILOLISTESIS Spondilolisis terjadi di mana arkus vertebra tidak bertemu dengan korpus vertebra saat di dalam kandungan. Pada spondilolistesis korpus vertebra tergeser kedepan, biasanya L5. Merupakan kondisi spinal yang abnormal dimana vertebra yang satu menimpa vertebra yang lainnya. 49
Keluhan timbul sesudah usia 35 tahun, bila mulai timbul proses degenerasi. Keluhan ini berkurang atau hilang bila duduk, bertambah bila berdiri atau berjalan. Bila spondilolistesis agak hebat dapt menekan radiks L5, sehingga timbul nyeri radikuler. 8. SPINA BIFIDA Merupakan celah pada arkus vertebra di bagian dorsal, yang nampak pada foto Ro, sehingga tidak terbentuk ligamentum interspinosum. Pada permukaan kulit di atasnya biasanya ada benjolan yang ditumbuhi bulu. 9. STENOSIS KANALIS VERTEBRALIS Gejala dan keluhan biasanya beru timbul setelah berumur 35 tahun. Kelainan yang tampak pada mielografi adalah kanalis vertebralis yang sempit. Keluhan timbul saat berjalan berupa nyeri radikuler yang hilang atau berkurang bila penderita istirahat atau duduk B. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing seperti beberapa contoh dibawah ini : 1. LBP akibat sikap yang salah • Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas. • Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak • Lordosis yang menonjol • Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon • Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan. 2. Pada Herniasi Diskus Lumbal • Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat. 50
• • • •
Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin. Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh. Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.
3. LBP pada Spondilosis • Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis • Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena • Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks • Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis. • Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal. 4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis • Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol. • Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat. • Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat abses dingin) • Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan kifosis) • Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra. • Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik. 5. LBP pada Spondilitis Ankilopoetika • Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun. • Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan. • Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal. • Laju endap darah meninggi. • Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa. C. SISTEMATIKA PENDEKATAN PADA NYERI PINGGANG 51
Setiap penderita nyeri pinggang datang ke dokter dengan kombinasi keluhan yang berbeda. Kombinasi keluhan ini berasal dari variasi kelainan yang sangat luas, dari strain otot,spondiloartropati, sampai ke metastasis keganasan. Masalah yang dihadapi dokter ialah bagaimana mengintegrasikan keluhan dan gejala menjadi diagnosis yang logis, diikuti oleh pengobatan awal dan memisahkan mayoritas penderita dengan dasar kelainan mekanik dari individu dengan kelainan yang lebih serius. Sebagian besar penderita nyeri pinggang akan membaik dan tidak memerlukan pemeriksaan diagnostik lain; pemeriksaan-pemeriksaan penunjang harus dilakukan dengan mempertimbangkan efektifitas dan efisiensi. Penderita mula-mula dievaluasi terhadap kemungkinan adanya, kelainan yang membahayakan jiwa (life threatening disorders), yaitu kompresi kauda ekuina atau aneurisma aorta yang membesar.Penderita dengan kompresi kauda ekuina menunjukkan kompleks keluhan berupa nyeri pinggang, siatika bilateral, anestesi sadel atau inkuitinensia urinae et alvi. Penyebab mekanik paling sering ialah HNP sentral, sedangkan abses epidural dan massa tumor merupakan penyebab non-mekanik tersering. Bila kita menduga ke arah kompresi kauda ekuina, penderita perlu diperiksa secara radiologik untuk melihat anatomi daerah yang terkena. Pemeriksaan yang paling sensitive untuk ini ialah MRI. Selanjutnya penderita diobati sesuai dengan penyebabnya. Jika nyeri pinggang seperti disayat-sayat atau berdenyut-denyut disertai pusing mendadak, harus dicurigai aneurisma aorta yang membesar. Perubahan frekuensi, intensitas atau lokasi nyeri mengarah kepada pembesaran aneurisma. Penderita aneurisma aorta biasanya berusia lanjut dan mempunyai riwayat klaudikasi ekstremitas bawah. Jika tekanan darah penderita rendah atau mengeluh sinkop, mereka harus dievaluasi terhadap kemungkinan adanya aneurisma. Penderita dengan aneurisma yang membesar dapat dievaluasi dengan CT-scan atau USG, bergantung pada status hemodinamik penderita. Penderita memerlukan tindakan operatif. Jika tidak termasuk kasus bedah seperti di atas, dilakukan evaluasi terhadap kemungkinan nyeri pinggang medik. Sebagian besar penderita dapat diidentifikasi melalui anamnesis karena biasanya ditemukan salah satu dari yang tersebut dibawah ini : ·Demam dan atau penurunan berat badan ·Nyeri bertambah jika berbaring ·Kaku pagi hari selama beberapa jam ·Nyeri tulang lombosakral yang akut dan terlokalisir ·Nyeri viseral yang berkaitan dengan gangguan fungsi saluran cerna atau saluran urogenital. Penderita nyeri pinggang yang tidak termasuk kasus bedah rnaupun nyeri pinggang medik langsung menjalani pengobatan konservatif tanpa pemeriksaan laboratorium atau radiologik. Pengobatan konservatif nyeri pinggang akut berupa pendidikan terhadap penderita, akfifitas fisik terkontrol, NSAID, relaksan otot atau fisioterapi. Salah satu atau semua komponen pengobatan konservatif ini dapat diterapkan pada penderita. Pengobatan konservatif diteruskan selama 4 - 6 minggu. Penentuan diagnosis spesifik - apakah strain otot paraspinal vertebra lumbal atau HNP -tidak begitu penting pada tahap ini. Semua penderita pinggang diobati dengan cara yang sama. Beberapa di antaranya mungkin memerlukan pemeriksaan penunjang yang lebih mendalam atau 52
pengobatan yang lebih agresif. Terbukti bahwa pengobatan konservatif dan waktu sangat efektif (>90% berhasil dalam 2 bulan), sehingga sebagian besar penderita tidak memerlukan pemeriksaan atau pengobatan yang mahal. Cara ini bertitik tolak dari fakta bahwa sebagian besar penderita merupakan penderita nyeri pinggang yang tidak menjalar atau back strain. Penyebab nyeri pada back strain belum jelas. Beberapa kemungkinan misalnya injury terhadap berkas otot, ligament atau fasia, mekanik berkaitan dengan postur yang buruk robeknya anulus fibrosus. Keluhan nyeri timbulnya akut, sering berhubungan dengan trauma akibat aktifitas berlebihan pada posisi yang tidak lazim atau akibat kontusio. Nyeri terlokalisir lateral dari garis tengah dekat lumbosacral junction. Kadang-kadang nyeri dapat menjalar ke bokong atau melewati garis tengah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan berkurangnya gerakanvertebra lumbal, nyeri pada otot yang terkena dan meningkatnya kontraksi otot. Pemeriksaan laboratorium dan radiologic normal. Jika abnormal, perlu dipikirkan kemungkinan diagnosis lain. Setelah 4 - 6 minggu, penderita yang tidak menunjukkan perbaikan dimasukkan ke dalam 4 kelompok, bergantung kepada lokalisasi dan penjalaran nyeri. Keempat kelompok ini ialah : 1. Kelompok dengan nyeri pinggang lokal. 2. Kelompok nyeri pinggang yang disertai nyeri tungkai sampai di bawah lutut (siatika). 3. Kelompok nyeri pinggang yang disertai nyeri paha bagian anterior. 4. Kelompok nyeri pinggang yang disertai nyeri paha bagian posterior. 1. Nyeri Pinggang Lokal Kelompok ini merupakan kelompok terbesar. Dengan pemeriksaan foto polos dapat ditemukan beberapa kelainan yang merupakan penyebab : a. Spondilosis dengan atau tanpa spondilolistesis : merupakan kelainan struktural tersering yang menyebabkan nyeri pinggang. Kadang-kadang kelainan ini asimtomatik. Kebanyakan penderita merasa nyeri pada ekstensi tulang belakang; sebaliknya pada fleksi. b. Kalsifikasi diskus intervertebralis : keadaan ini berkaitan dengan ochronosis, CPPD, hemochromatosis, hiperparatiroidisme dan akromegali. Penderita kalsifikasi diskus intervertebralis harus dievaluasi terhadap kemungkinan adanya kelainan hormonal atau metabolik. Penderitaa nyeri pinggang lokal yang menetap tetapi tidak ditemukan spondilolisis dan atau spondilolistesis, kalsifikasi diskus intervertebralis atau spondiloartrosis harus dievaluasi kembali terhadap kemungkinan adanya kelainan sistemik yang menyebabkan keluhan ini. Re-evaluasi ini termasuk peninjauan kembali anamnesis dan pemeriksaan jasmani. Penderita mungkin melupakan suatu keluhan penting pada anamnesis awal atau mempunyai keluhan baru selama pengobatan. Penderita dibagi dalam 5 kelompok sesuai dengan keluhannya : 1) Demam dan atau penurunan berat badan. 53
Penderita dengan demam atau penurunan berat badan sering menderita infeksi atau tumor sebagai penyebab nyeri pinggang. Infeksi ini misalnya berupa: Osteomielitis vertebra: disebabkan bakteri, tuberkulosis, jamur, spirochaet atau parasit. Radang diskras, intervertebralis (Discitis). Sakro-ilitis piogenik. 2) Nyeri malam hari atau bila tidur telentang. Tumor vertebra atau medula spinalis menyebabkan nyeri malam hari atau pada saat tidur telentang. Tumornya dapat ganas atau jinak. Nyeri malam hari disebabkan oleh pembengkakan jaringan tumor yang berkaitan dengan inaktifitas pada posisi telentang atau akibat peregangan jaringan saraf oleh massa tumor. Beberapa lesi neoplastik yang dapat menyebabkan nyeri pinggang : Jinak : Osteoid osteoma, Osteoblastoma; Osteochondroma, Hemangioma, Granuloma eosinofillik. Ganas : Mieloma multipel, Chondrosarkoma, Limfoma, Metastasis ke tulang. Tumor medula spinalis : - Ekstradural : Metastasis - Intradural-ekstrameduler: neurofibroma, meningioma. -Intrameduler : Astrositome, ependimoma. Tumor jinak biasanya menyebabkan nyeri lokal dan mengenai bagian posterior vertebra. Tumor ganas menyebabkan nyeri yang lebih difus, keluhan sistemik dan mengenai bagian anterior vertebra. Di samping itu onsetnya gradual, tetapi menetap dan intensitasnya cenderung meningkat. 3) Kaku pagi hari. Kaku pagi hari vertebra lumbosakral merupakan keluhan yang sering ditemukan pada penderita artropati inflamatif yang ditemukan pada penderita inflamatif yang mengenai tulang aksial. Termasuk di sini ialah spondilitis ankilosa, sindroma Reiter, artritis psoriatika, artritis enteropati, sindroma Bechcet, demam Mediterania familial, penyakit Whipple dan diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). Jika kaku pagi hari akibat faktor mekanik berlangsung 1 jam atau kurang, kaku akibat pondiloartropati khas berlangsung berjam-jam. Spondiloartropati merupakan sekelompok artritis dengan inflamasi sendi sakroiliaka dan tulang aksial. Peradangan sendi sakroiliaka mungkin unilateral atau bilateral. Penderita spondilitis ankilosa atau spondilitis enteropatik mulanya mengalami sakroiliitis dan selanjutnya timbul spondilitis. Penderita spondiloartropati mengalami kesulitan besar bangkit dari tempat tidur pagi hari karena kekakuan. Mereka juga sering terbangun malam hari karena nyeri pinggang. 4) Nyeri tulang lokal akut. Kelompok ini mungkin datang dengan nyeri pinggang akut pada garis tengah. Nyeri garis tengah biasanya akibat kelainan yang mengenai tulang vertebra lumbal. Umumnya disebabkan oleh fraktur atau ekspansi tulang. Setiap proses sistemik yang menambah hilangnya mineral tulang atau menyebabkan nekrosis tulang atau mengganti sel-sel tulang dengan sel radang atau sel tumor akan melemahkan tulang vertebra sampai batas tertentu sehingga dapat terjadi fraktur spontan atau akibat trauma yang minimal. Beberapa penyakit yang menyebabkan kelainan di atas antara lain : 54
Hormonal/metabolik : Osteoporosis, osteomalasia, hiperparatiroidisme. Penyakit darah : hemoglobinopati, mielofibrosis, mastositosis. Lain-lain : Penyakit Paget, endokarditis subakut, sarkoidosis, fibrosis retroperitoneal. Penderita dengan fraktur akut merasakan nyeri akut yang terlokalisir pada tulang bersangkutan. Nyeri tulang mungkin merupakan manifestasi pertama penyakit atau dapat juga timbul bersamasama dengan keluhan lain. Anamnesis – termasuk anamnesis sistem - dapat menunjuk ke arah dasar penyebab nyeri pinggang. Misalnya : batu ginjal, hiperparatiroidisme, batuk kronis, sarkoidosis. Pemeriksaan jasmani menunjukkan nyeri tekan lokal pada daerah yang terkena. Mungkin terdapat spasme otot di sekitar daerah tulang yang nyeri. Pemeriksaan laboratorium hendaklah disesuaikan dengan kausa yang paling mungkin. Anemia atau peningkatan LED harus menimbulkan kecurigaan suatu proses inflamasi. Analisis kimia darah dapat menemukan gangguan metabolisme kalsium yang berkaitan dengan defisiensi vitamin D (osteomalasia) atau peninggian kadar hormon paratiroid (hiperparatiroidisme). Peninggian kadar fosfatase alkali menunjukkan peningkatan aktifitas tulang, berkaitan dengan neoplasma atau penyakit Paget. Pemeriksaan radiologik dipusatkan pada daerah nyeri yang ditemukan pada pemeriksaan jasmani. Foto polos menunjukkan osteopenia jika tulang telah kehilangan kalsium lebih dari 30%-50%. Daerah sklerosis sesuai dengan penyakit Paget atau fraktur yang menyembuh juga dapat dilihat. Mikrofraktur dapat menyebabkan nyeri yang cukup berarti, tetapi tidak dapat ditemukan dengan foto polos. Kelainan ini dapat ditemukan dengan bone scintigraphy yang menunjukkan peninggian aktifitas tulang berkaitan dengan fraktur. CT-scan dapat mendeteksi lokasi fraktur atau daerah tulang, yang telah diganti oleh jaringan inflamasi. 5) Nyeri viseral : Kelainan vaskuler, traktus urinarius atau saluran cerna dapat menstimulasi saraf sensoris yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri baik pada daerah yang rusak rnaupun pada jaringan superfisial yang dipersarafi oleh segmen medulla spinalis yang sama. True visceral pain dirasakan di daerah stimulasi primer dan bersifat tumpul, nyeri, difus dan dalam. Nyeri referal (referred pain) ke tulang lumbosakral bersifat tajam, berbatas jelas dan mungkin disertai hiperalgesia. Lama dan pola nyeri viseral mengikuti periodisitas organ yang terkena. Nyeri kolik timbul bersamaan dengan gelombang peristaltik dan berkaitan dengan alat dalam yang berongga seperti ureter, uterus, kandung empedu atau usus. Nyeri berdenyut-denyut berkaitan dengan struktur vaskuler. Nyeri pinggang jarang merupakan satu-satunya keluhan kelainan visera. Gangguan fungsi traktus urinarius atau saluran cerna dapat dipakai sebagai petunjuk ke arah sumber nyeri pinggang. Nyeri viseral tidak banyak dikurangi oleh bedrest.Kebanyakan penderita malah lebih menyukai bergerak untukmencari posisi yang nyaman. Lesi vaskuler menyebabkan nyeri abdomen yang tumpul, menetap dan tidak berhubungan dengan aktifitas. Nyeri pinggang biasanya berkaitan dengan rasa tidak enak di epigastrium dan mungkin menjalar ke pinggul atau paha jika terdapat 55
iritasi struktur retroperitoneal. Ruptur atau pengembangan akut aneurisma menyebabkan nyeri yang menyayat dan shok. Nyeri pinggang yang sering kambuh secara teratur dan berhubungan dengan makan atau minum alkohol mengarah pada saluran cerna sebagai penyebabnya. Nyeri juga dapat berhubungan dengan pankreatitis, ulkus peptikum atau kelainan kolon maupun rektum. Pemeriksaan abdomen dapat mengindentifikasi sumber nyeri maksimal. Pemeriksaan laboratorium atau endoskopi dapat menunjukkan kelainan alat dalam (kadar amilase meningkat ---pankreatitis; endoskopi untuk mendeteksi ulkus atau massa tumor). Penderita nyeri pinggang yang tidak menunjukkan keluhan konstitusional harus ditanya lebih teliti tentang nyeri dan kaku otot. Jika penderita berusia lebih dari 50 tahun dan mengeluh kaku otot proksimal (gelang bahu dan gelang panggul), diagnosis polimialgia reumatika harus dipikirkan. Penderita juga sering mengeluh nyeri pinggang.Pada penderita muda dengan nyeri yang lebih terlokalisir, fibromialgia boleh jadi merupakan penyebab nyeri pinggang. Ditemukan tender points pada lokasi yang karakteristik. Diagnosis kedua penyakit di atas merupakan diagnosis klinik. Pada polimialgia reumatika didapatkan LED yang meninggi, sedangkan pada fibromialgia LED normal. Sebagian penderita tetap tidak terdiagnosis. Mungkin terdapat penyakit yang perkembangannya tidak sampai pada tingkat yang dapat dideteksi. Penderita-penderita ini memerlukan pengawasan yang teliti untuk melihat munculnya keluhan dan gejala lain sementara mereka menjalani pengobatan. Pemeriksaan LED merupakan cara yang efektif untuk mengidentifikasi penyakit dasar penderita yang berkembang menjadi proses inflamasi. Jika evaluasi medis tetap tidak berhasil, perlu dievaluasi masalah psikososial penderita. Ketergantungan obat, depresi, alkoholisme dan histeria dapat berkaitan dengan nyeri pinggang. Penderita ini akan menunjukkan perbaikan dengan pengobatan yang ditujukan terhadap mengontrol adiksi obat atau masalah, psikiatri mereka. 2. Nyeri Pinggang Disertai Nyeri Tungkai Sampai Dibawah Lutut (Siatika) Sebagian penderita yang tetap merasakan nyeri muskuloskeletal meskipun telah menjalani pengobatan konservatifselama 4 - 6 minggu adalah penderita dengan siatika. Diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan kelainan anatomis yang menyebabkan keluhan penderita. Penderita mungkin memerlukan pemeriksaan CT-scan dan MRI. Kelainan yang paling mungkin menyebabkan keadaan ini ialah HNP dan stenosis spinal. Stenosis spinal ialah penyempitan kanalis spinalis akibat perubahan degeneratif yang terjadi dengan berjalannya waktu. Golongan umur yang paling sering terkena ialah diatas umur 60 tahun. 3. Nyeri Pinggang Disertai Nyeri Paha Bagian Depan
56
Sekelompok kecil penderita mengalami nyeri paha bagian depan bersamaan dengan nyeri pinggang. Nyeri semacam ini dapat berasal dari berbagai sumber. Dapat berasal dari kelainan panggul, hernia, ginjal, neuropati femoral atau kelainan di daerah retroperitoneal anterior. Artritis coxae menimbulkan nyeri terutama pada lipat paha, tetapi saraf tepi yang mempersarafi sendi panggul juga mempersarafi otot pinggang dan paha bagian depan. Penyakit sendi panggul mungkin muncul sebagai nyeri pinggal lateral dan nyeri paha bagian depan. Pemeriksaan jasmani yang teliti termasuk lingkup gerak sendi akan menemukan penderita dengan gerak sendi panggul yang terbatas. Nyeri penderita dapat timbul dengan memberi penekanan pada sendi panggul. Foto polos akan menunjukkan kelainan sendi panggul. Hernia inguinalis dapat pula menyebabkan nyeri paha bagian depan. Kadang-kadang nyeri menjalar ke pinggang bagian lateral. Pemeriksaan jasmani dapat memastikan adanya hernia inguinalis. Penderita penyakit ginjal mungkin datang dengan nyeri paha bagian depan. Nefrolitiasis mungkin menyebabkan nyeri yang menjalar dari belakang ke genitalia atau paha bagian depan. Pemeriksaan urin rutin akan menunjukkan hematuria atau pyuria yang mengarah kepada ginjal sebagai sumber nyeri. Bila perlu dilakukan pemeriksaan BNO/IVP. Nyeri paha bagian depan dapat ditimbulkan oleh gangguan n.femoralis. Saraf kulit n.femoralis anterior (L2, L3) mempersarafi paha bagian depan. Neuropati perifer dapat mengenai n.femoralis. Diabetes melitus merupakan penyebab tersering neuropati perifer. Jadi diperlukan evaluasi kemungkinan diabetes melitus pada penderita neuropati femoral. Setiap proses retroperitoneal dapat merujuk nyeri ke paha bagian depan. Organ retroperitoneal yang dapat menimbulkan nyeri ini misalnya ginjal atau aorta. Tumor atau proses infiltratif yang melibatkan retroperitoneum juga dapat menyebabkan nyeri pinggang dan paha bagian depan. Jika diduga ada kelainan retroperitoneum, perlu dilakukan pemeriksaan dengan CT-scan untuk melihat keadaan aorta, ginjal dan kelenjar getah bening. 4. Nyeri Pinggang Disertai Nyeri Paha bagian Belakang Kelompok keempat ialah penderita nyeri pinggang dengan penjalaran ke paha bagian belakang. Nyeri mungkin berupa nyeri referral atau nyeri radikuler. Penderita dengan nyeri referral sumbernya ialah tulang, ligamen atau otot pada vertebra lumbal. Otot-otot paha bagian posterior dan bokong secara embriologis sama dengan otot-otot pada vertebra lumbal. Injury terhadap unsur-unsur vertebra lumbal ini dapat dirujuk ke paha bagian belakang. Penderita dengan penekanan radiks saraf L2 dan L3 mungkin merasakan nyeri pada bagian medial dan lateral paha bagian belakang. Daerah ini dipersarafi oleh saraf kulit yang berasal dari medula spinalis L2 dan L3. MRI dapat pula menunjukkan penekanan saraf pada tempat yang lebih tinggi. Pemeriksaan EMG akan memperlihatkan adanya radikulopati. Tindakan operasi hanya perlu dipertimbangkan jika terbukti ada radikulopati. D. NOSOLOGI SAKIT PINGGANG Nosologi sakit pinggang dapat dikelompokkan dalam dua kelompok. Kelompok pertama yakni kelompok dengan keluhan sakit pinggang tanpa nyeri radikular/ pseudoradikular atau sensasi yang tak meluas bagaimanapun. Yang termasuk dalam kelompok ini yakni: 57
1. Sakit pinggang akibat sikap yang salah. 2. Sakit pinggang fibrositis lumbal akut (lumbago). 3. Sakit pinggang pada osteoporosis 4. Sakit pinggang pada spondilitis ankilopoetika. Kelompok yang kedua yakni kelompok dengan keluhan sakit pinggang yang dapat disertai nyeri radikular atau pseudoradikular, termasuk dalam kelompok ini yakni: 1. Sakit pinggang akibat lesi traumatik. 2. Sakit pinggang pada spondilo-artrosis deformans lumbal. 3. Sakit pinggang pada artritis sakro-iliaka. 4. Sakit pinggang pada lesi diskogenik. 5. Sakit pinggang sebagai referred pain. 6. Sakit pinggang pada kelainan kongenital. 7. Sakit pinggang pada tumor intraspinal. 1. SAKIT PINGGANG AKIBAT SIKAP YANG SALAH
Keluhan utama sakit pinggang akibat sikap yang salah dapat berupa pegal di pinggang yang bertahun –tahun, sengal dan panas di pinggang, pinggang kaku dan tidak enak, pinggang terasa seperti mau patah, pinggang yang terus menerus lelah dan sebagainya. Kadang pasien merasa lebih nyaman bila dipijat setelah beraktivitas, ataupun nyeri menghilang apabila tidak bekerja ataupun sedang beristirahat. Sering dituturkan pula trauma pada masa kecil atau yang sudah lama sekali terjadi. Keluhan tambahan satu-satunya yang selalu bergandengan dengan sakit pinggang tersebut ialah badan letih walaupun cukup tidur, cukup makan dan pekerjaan tidak berat. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan otot-otot paraspinal yang agak spastik di daerah lumbal. Tetapi motilitas tulang belakang bagian lumbal masih belum sempurna, walaupun hiper-fleksi dan hiper-ekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak. Lordosis yang agak lebih dan sering biasa menarik perhatian. Gangguan sensibilitas, motorik dan reflek tendon tidak ditemukan. Foto rontgen tulang belakang lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan. Sakit pinggang tersebut diakibatkan oleh perubahan- perubahan pada otot-otot dan ligamen di daerah lumbal karena kondisi fisik dan mental. Kurang bergerak, selalu duduk dengan posisi tulang belakang lumbal yng melengkung, obesitas, konstipasi, dan hidup sebagai pemalas merupakan faktor yang lama kelamaaan mengganggu keseimbangan siatik dan kinetic yang dipertahankan oleh sendi posterior, diskus intervertebralis dan ligament tulang belakang lumbal. Berdiri dan duduk tegap mencirikan penghidupan mental yang sehat. Sebaliknya sikap fisik yang 58
salah hampir selamanya berpangkal pada gangguan psikogen. Ketegangan mental yang sering dihibahkan pada daerah lumbal ialah ketegangan dalam bidang seks. Kegagalan atau frustasi seksuil seringkali dipersoalkan oleh penderita dalam hubungan denagn sakit pinggang, hal ini merupakan konsep sikap mental yang salah. Anggapan salah yang lainnya yakni tulang belakang lumbal menjadi kering karena beronani secara berlebihan. PERAWATAN Untuk pasien sakit pinggang akibat sikap yang salah maka nasihat memperbaiki sikap merupakan terapi utama. Bila lordosis lumbal berlebihan, maka latihan untuk mengecilkan perut harus dianjurkan dan dilarang menngunakan sepatu dengan hak tinggi. Sikap duduk harus tegak yang dapat tercapai dengan cara menempatkan pantat sedekat- dekatnya pada sandaran kursi. Dianjurkan pula senam untuk memelihara motilitas tulang belakang lumbal yang optimal. Bila ternyata bahwa ketegangan mental merupakan sikap penghidupan yang salah, maka koreksi dalam bidang mental harus dilakukan. Sakit pinggang setelah bersetubuh sering dijumpai. Dalam hal ini penjelasan dokter mengenai penghidupan seksual matrimonial harus dapat menenangkan alam pikiran penderita yang terganggu oleh suatu konsep yang menyesatkan. Pemberian analgetika seringkali bermanfaat. Tetapi sebiknya diberikan penjelasan bahwa penggunannya hanya untuk membantu pasien dalam masa transisional dalam mencapai sikap hidup yang sehat. Campuran analgetikum dengan ‘minor tranquilizer’ merupakan pilihan yang baik, misalnya Neuralgin (campuran methampyrone, chlordiazepoxide dan vitamin, Kalbe Farma) dan Metaneuron (campuran metamizol, diazepam dan vitamin, Phapros).
2. SAKIT PINGGANG FIBROSITIS LUMBAL AKUT Fibrositis lumbal akut atau lumbago merupakan diagnosa yang tidak mempunyai arti, namun sudah mendapatkan pengakuan yang cukup kuat. Sebagai diagnose klinis ‘lumbago’ dapat digambarkan sebagair berikut. Nyeri di daerah pinggang dengan lokalisasi yang jelas, nyeri pada penekanan, nyeri jika daerah yang terkena bergerak, baik pada gerakan volunter maupun gerakan badan akibat bersin atau batuk. Nyerinya hebat, timbul mendadak dan seringkali dinyatakan disebabkan oleh angin: dengan istilah angin, masuk angin, atau dingin dimaksudkan daerah lumbal terkena kipas angin atau AC secara langsung atau terkena keringat yang tertimbun di bagian bawah baju kaos dalam. Bukti bahwa daerah yang nyeri terdapat fibrositis yang relevan belum didapatkan, oleh karena itu secara patologik anatomic fibrositis sering ditemukan di otot-otot paraspinal yang tidak menjadi sumber nyeri sehebat itu. Pada mula timbulnya nyeri lumbago hebat sekali dan analgetika tidak dapat menghilangkannya. Pemanasan daerah lumbal lebih meredakan nyeri. Penderita gelisah dan setiap gerkan memperhebat deritanya. Oleh karena itu ia cepat mencari pertolongan dokter. 59
Biasanya ia diangkut ke dokter dan jika berdiri tampak skoliosis yang berlebihan. Sikap patologik ini sementara dan protektif, yaitu untuk meringankan dan mencegah timbulnya nyeri lumbago yang hebat. Jika orang sakit berbaring ia tidak dapat berbalik ke kiri atau kanan tanpa menjerit karena timbulnya nyeri. Pada sisi yang nyeri otot-otot paraspinal jelas spastik. Tindakan Lasegue, Brudzinki, Patrick dan tindakan test apapun yang dapat mengakibatkan tergerknya daerah lumbal menimbulkan nyeri. Adakalanya nyeri akibat hernia nucleus pulposus yang akut tidak dapat dibedakan dengan nyeri lumbago. Hanya ada nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus merupakan diagnose banding yang mencirikan hernia nucleus pulposus. PERAWATAN Penyuntikan anestetikum local atau cortisone acetate setempat dapat mempercepat hilangnya nyeri lumbago. Pemberian analgeticum yang kuat untuk 3-5 hari sudah cukup untuk membebaskan orang sakit dari deritanya. Jangan lupakan pemeriksaan foto rontgen tulang belakang lumbal dengan proyeksi AP,lateral dan oblik kanan dan kiri setelah terbebas dari nyeri lumbagonya. Hal tersebut perlu dilakukan oleh karena kemungkinan HNP akut masih harus disingkirkan. Pada kunjungan berikutnya, orang sakit dapat diperiksa lebih seksama oleh karena motilitas tulang belakang, tindakan Lasegue dan sebagainya dapat dilakukan tanpa dihalanghalangi oleh nyeri lumbago. 3. SAKIT PINGGANG PADA OSTEOPOROSIS Sakit pinggang merupakan keluhan dini dan utama dari osteoporosis. Mekanisme belum diketahui. Sakit pinggang karena fraktur kompresi akibat osteoporosis mudah dimengerti. Tetapi sakit pinggang tanpa fraktur pada osteoporosis masih belum dapat dijelaskan. Walaupun demikian kenyataannya ialah \bahwa seluruh daerah lumbal berasa pegal pada osteoporosis. Tanpa pengobatan apapun pinggang pegal dapat hilang sendiri, untuk timbul pada masa lain yang tidak berkaitan dengan aktivitas bertenaga apapun. Sakit pinggang pada osteoporosis yang sering disajikan kepada dokter biasanya diakibatkan kompresi fraktur. Tetapi adakalanya osteoporosis tanpa fraktur ditemukan pada kasus sakit pinggang umum. Jika terdapat fraktur kompresi, seringkali trauma disangkal. Memang benar bahwa fraktur kompresi pada osteoporosis sering timbul karena trauma yang tidak berarti dan tidak disadari. Batuk , bersin atau duduk di kendaraan terguncang karena lubang jalanan dapat menimbulkan fraktur kompresi pada tulang belakang yang osteoporotik. Karena fraktur tersebut biasanya medula spinalis tidak mengalami gangguan apapun. Tetapi radiks dapat terjepit sehingga menimbulkan nyeri radikular. Walaupun osteoporosis merupakan manifestasi berbagai penyakit, osteoporosis yang sering dijumpai ialah pada wanita tua yang dikenal sebagai osteoporosis post-menopause. Foto rontgen tulang belakang perlu dibuat untuk konfirmasi. Demineralisasi yang menyeluruh dapat terlihat, lagipula osteofit-osteofit tidak tampak walaupun usia penderita sesuai untuk memperlihatkan osteofit. Gambaran rontgen osteoporosis perlu dibanding dengan gambaran tulang yang mengalami demineralisasi akibat adenoma paratiroidea atau myeloma multiple dan metastasis tumor ganas. PERAWATAN 60
Osteoporosis pada orang muda harus diselidiki secara seksama. Keadaan tersebut dapat terjadi pada keadaan- keadaan hipogonadal, sindroma Cushing, tirotoksikosis, akromegalia dan kehamilan. Osteoporosis pada segala usia dapat terjadi akibat penggunaan corticosteroid jangka panjang. Osteoporosis senilis dan post menopause tidak perlu penyelidikan yang intensif. Karena proses involusi yang dipikirkan pada osteoporosis senilis dan postmenopause, maka dahulu terapi hormon estrogen dan androgen diberikan. Kini telah terbukti bahwa terapi hormon tersebut tidak memberikan manfaat, bahkan sering menimbulkan neoplasma pelvik ganas. Yang kini dianjurkan ialah 1. Anjuran untuk cukup bergerak dan larangan untuk diam berbaring di tempat tidur. 2. Jika tidak ada keadaan kontra-indikatif, maka makanan harus tinggi protein. Obatobat ‘penjamin protein’ atau anabolic seperti nandrolone decanoate (Deca-durabolin, Organon) dapat digunakan. 3. Vitamin D dengan 1 gram calcium sehari (Calcium-D-Redoxon, Roche) menjamin absorpsi calcium yang cukup. 4. Sodium fluoride(Vinafluor, Nicholas) dapat ditambahkan untuk memperbaiki enamelasi tulang. 4. SAKIT PINGGANG PADA SPONDILITIS ANKILOPOETIKA Sakit pinggang merupakan keluhan dini dari spondilitis ankilopoetika jenis Strumpell-Marie. Penderita penyakit ini biasa mengeluh sakit pinggang sejak umur 20 tahun. Sakit pinggang Strumpell-Marie ini bersifat menjemukan di daerah Jumbo-sakral. Pegal, kaku, dan ngilu sering disebut untuk menjelaskan apa yang dirasakan. Perasaan tersebut berlangsung terus menerus, tidak hilang dengan istirahat dan juga tidak boleh diperberat dengan gerakan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal. Kelainan lainnya tidak ada. Mungkin ditemukan juga laju endap darah yang meninggi. Foto tulang belakang Jumbo-sakral tidak memperlihatkan abnormalitas. Walaupun demikian, jika penyakit Strumpell-marie ini ditanyakan perihal hereditasnya maka dalam keluarga sering dijumpai beberapa saudara yang terkena. Lelaki lebih sering mendapatkan penyakit tersebut daripada wanita. PERAWATAN Progresivitas penyakit tidak dapat dicegah atau dihentikan. Pertolongan medic bersifat simptomatik dan terdiri dari: a. Analgetika, yang paling baik ialah salisilat. b. Anjuran untuk senam sehingga motilitas tulang belakang terpelihara. c. Jika nyeri hebat timbul yang sukar dihilangkan dengan analgetika, terapi radiasi rontgen dapat dilakukan. Penjelasan yang tidak terlampau pesimistik mengenai efek terapi dan pemberian obat antidepresi dapat menolong penderita untuk hidup dengan gairah yang sehat. Sukses dalam penghidupan merupakan kompensasi derita. Karena itu anak muda yang mulai memperlihatkan manifestasi penyakit Strumpell-Marie harus dibesarkan hatinya, agar ia mencapai sukses yang cukup besar untuk mengimbangi penderitaan. 61
5. SAKIT PINGGANG AKIBAT LESI TRAUMATIK Lesi traumatik yang dimaksud ialah lesi akibat trauma besar atau akibat trauma kecil yang terjadi berkali-kali. Trauma besar yang sekali terjadi dapat menimbulkan: a. Insertio otot erector trunsi terbedol. Dalam hal ini nyeri local dapat ditunjuk oleh penderita secara tepat dan adanya nyeri tekan merupakan konfirmasi yang nyata. Udema setempat atau hematoma setempat adakalanya dapat dijumpai. b. Ruptur ligament interspinosus dapat terjadi secara mutlak atau parsial. Nyeri tajam dirasakan pada tempat rupture yang diperhebat pada waktu membungkuk. Penderita dapat menunjukkan tempat ruptur secara tepat dan nyeri tekan terdapat pada tempat yang dilokalisasi penderita sendiri. c. Fraktur korpus vertebra lumbal. Korpus vertebra lumbal yang sering terkena fraktur ialah lumbal bawah. Pada waktu terjadinya fraktur penderita merasakan nyeri setempat. Tetapi kemudian nyeri setempat dapat disertai radiasi ke tungkai. Nyeri ini disebut referred pain. Jika lumbal atas yang terkena maka referred pain dirasakan pada daerah anterior paha dan tungkai bawah. Jika korpus vertebra bawah yang patah, referred pain terasa di derah posterior tungkai atas dan bawah. Tergantung pada posisi kepingan tulang yang patah akan didapati berbagai macam sindrom low back pain, yaitu sakit pinggang dengan nyeri radikular yang sungguh-sungguh, sakit pinggang dengan gangguan miksi, sakit pinggang dengan paraparesis inferior ringan. Akibat trauma kecil yang sering terjadi dapat dijumpai: ‘sacro-illiac strain’ dan ‘lumbo-sacral strain’, yaitu sendi sakroiliaka dan Jumbo-sakral mengalami penderitaan terus-menerus. Kedua sendi tersebut merupakan pengmban badan yang menanggung tugas berat, terutama bilamana perut besar dan melakukan pekerjaan dimana sikap membungkuk diperlukan. Sakit pinggang akibat ‘sacro-illiac strain’ dan’lumbo-sacral strain’ merupakan diagnose yang menjadi wadah diagnose yang tidak menentu. Oleh karena itu harus dipertimbangkan benarbenar, janganlah terburu-buru membuat diagnose. Keluhan utama sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu(linu, sengal) dan panas pada bagian bawah pinggang. Di daerah itu tidak terdapat nyeri tekan. Motilitas tulang belakang masih cukup baik. PERAWATAN Sakit pinggang karena rupture ligament interspinosus atau pembedolan insersio otot erector trunsi dapat disembuhkan dengan istirahat dan penggunaan analgetikum. Bilamana lesi tersebut baru saja terjadi, obat anti udema dan suntikan anestesi local dapat meringankan penderitaan dan mempercepat penyembuhan. Sakit pinggang pada fraktur korpus vertebra memerlukan pengamatan yang lebih seksama. Foto rontgen tulang belakang harus dibuat untuk mengetahui sifat dan derajat fraktur. Bilamana sakit 62
pinggang akibat fraktur korpus vertebra disertai referred pain, nyeri radikular atau gejala-gejala kompresi konus( kauda ekwina) maka kasus tersebut harus dikirimkan ke dokter ahli bedah saraf. Sakit pinggang akibat ‘sacro-illiac strain’ dan ‘lumbo-sacral strain’ harus dirawat sebagai kasus sakit pinggang akibat sikap fisik dan mental yang salah. 6. SAKIT PINGGANG PADA SPONDILO-ARTROSIS DEFORMANS LUMBAL Kelainan degeneratif pada tulang belakang dapat dijumpai pada 3% orang-orang diatas usia 50 tahun. Kelainan tersebut terdiri dari osteofit-osteofit, penyempitan-pelebaran sela persendian, penyempitan jarak anatara korpus vertebra, osteolisis, osteosklerosis dan adakalanya fraktur kompresi. Proses degenerative yang terjadi merupakan proses multifktorial dimana faktor hereditas dan proses menua memegang peranan utama. Oleh karena itu penyakitnya dinamakan spondilo-artritis deformans. Kini lebih dikenal sebagai spondilosis. Spondilo-artritis deformans merupakan salah satu sebab umum dari sakit pinggang, terutama pada orang-orang yang sudah berusia 50 tahun. Sakit pinggang tersebut bersifat pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh pinggang. Keluhan tersebut bertambah pada gerakan pinggang, terlebihlebih pada waktu melakukan gerakan pinggang setelah berdiam dalam sikap duduk atau baring. Adakalanya terasa nyeri yang menjalar ke bokong dan tungkai yang menyerupai iskhialgia diskogenik. Tetapi umumnya hanya sakit pinggang saja yang dirasakan orang dengan spondilosis lumbal. PERAWATAN Sakit pinggang tanpa nyeri radikular pada seorang yang memperlihatkan tanda-tanda spondilosis lumbal pada foto rontgen dapat ditolong dengan termoterapi dan penggunaan analgetika nonadiktif. Obat-obat yang tergolong antireumatika sangat bermanfaat. Tetapi walaupun umumnya penderita penyakit tersebut tergolong orang tua, anjuran untuk senam dan memperbaiki sikap duduk dan sewaktu bekerja seyogyanya diberikan sebagai terapi pelengkap. 7. SAKIT PINGGANG PADA ARTRITIS SAKRO-ILIAKA Arthritis sakro-iliaka dapat bersifat tuberkulosa atau non-tuberkulosa. artritis sakro-iliaka non tuberkulosa sering dijumpai sedangkan yang jenis tuberkulosa jarang dijumpai. Sifat sakit pinggang arthritis sakro-iliaka ialah nyeri dengan penjalaran radikular sepanjang nervus ischiadikus. Tempat nyeri dapat ditunjuk oleh penderita secara tepat di suatu tempat pada garis persendian sacro-ilaka. Pada setiap perubahan sikap tubuh dimana pelvis ikut tergerak akan dirasakan nyeri, misalanya sewaktu berbalik ke salah satu sisi, mengangkat badan untuk bangun dari sikap duduk dan sebagainya. Oleh karena itu penderita tidak datangs endiri ke praktek dokter, melainkan ia diangkut atau dokter dipanggil ke rumahnya untuk memeriksa. Biasanya sebelum menderita nyeri di pinggang bagian bawah itu, penderita pernah mendapatkan arthritis di persendian lain, misalnya periostitis pada persendian di siku. Tidak jarang wanita-wanita mengidap penyakit tersebut setelah melahirkan bayi atau dalam masa hamil. Pada pemeriksaan didapatkan nyeri tekan pada suatu tempat di garis sakro-iliaka. Disitu terdapat kelenjar-kelenjar limfa yang membesar. Tindakan kebalikan dari Patrick membangkitkan nyeri 63
tepat pada garis sakro-iliaka yang nyeri tekan. Test naffziger tidak menimbulkan parestesia atau nyeri radikular. Tetapi tindakan Lasegue dapat positif pada sudut kurang dari 30°. Pemeriksaan sensorik seringkali tidak dapat mengungkapkan adanya deficit, tetapi secara subjektif terasa parestesia sepanjang perjalanan nervus ischiadikus tidak ada. Hal ini didapat pada ischialgia karena neuritis nervus ischiadikus. Diagnosa banding dengan hernia nucleus pulposus atau neuritis nervus ischiadikus perlu dipikirkan oleh karena banyak persamaannya. Berikut daftar faktor-faktor diagnose banding: ARTRITIS SAKRO-ILIAKA
NEURITIS
H.N.P
Anamnesa trauma
-
-
+
Anamnesa artritis
+
+
-
Nyeri pinggang
+
-
-
Nyeri radikular
+
+
+
Naffziger
-
-
+
Lasegue
+
±
+
Nyeri tekan sepanjang nervus ischiadikus
-
+
-
PERAWATAN Pemeriksaan laboratorium dapat memperlihatkan laju endap darah yang meninggi. Pembuatan foto rontgen pelvis untuk menilai sendi sakro-iliaka tidak usah dilakukan segera, oleh karena biasanya tidak mengungkapkan kelainan yang eksklusif, lagipula penderita masih belum tahan manipulasi sewaktu pembuatan foto rontgen. Suntikan 25 mg cortisone acetate di tempat nyeri tekan pada garis persendian sakro-ioliaka cepat meredakan nyeri. Obat-obat antireumatika memberikan kesembuhan dalam jangka waktu 1 sampai 6 minggu. Suntikan cortisone acetate setempat tersebut diatas dapat diberikan 5 hari sekali dan dihentikan setelah nyeri tekan lenyap. Bila gigi-geligi memperlihatkan karies ,orang sakit harus menjalani sanitasi yang menyeluruh. Karies yang tidak capat dibuang dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan relapse. Juga infeksi bagian atas traktus respiratorius dapat disusul dengan timbul kembalinya arthritis sakroiliaka. Maka anjuran untuk cepat berobat jika infeksi kerongkong mulai terasa mencegah timbulnya kembali arthritis sakro-iliaka. 8. SAKIT PINGGANG PADA LESI DISKOGENIK 64
Pada umumnya sindroma hernia nukleus pulposus mulai dengan sakit pinggang. Hal ini disebabkan oleh degenerasi diskus dan ligamentum longitudinal akibat stress setiap kali seseorang mengangkat beban berat, menegakkkan badan secara bertenaga seperti pada waktu terpeleset, membedol tanaman dan sebagainya. Dalam hal itu anulus fibrosus dapat terobek. Reaksi yang kemudian timbul dapat berupa udema dan perdarahan kecil yang selanjutnya dibereskan dengan pembentukan jaringan proliferatif. Diskus intervertebralis yang sudah cacat demikian dapat mengalami trauma lagi yang dapat menimbulkan nyeri radikular ipsilateral dan protusi ke median tidak usah menimbulkan manifestasi. Kerusakan pada diskus yang kemudian dapat disusul dengan protrusio diskus sering terjadi pada tingkat lumbal terbawah dan S1, atau antara L.4-L.5. Jika sudah protrusio diskus ke lateral, maka sakit pinggang disertai nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus ischiadikus. Orang sakit akan mengunjungi dokter karena iskhialgia. Selama diskus belum menonjol ke dalam ruang kanalis vertebralis keluhan utama dan satu-satunya ialah sakit pinggang. Sakit pinggang diskogenik bersifat pegal dan adakalanya nyeri pada satu tempat, yaitu di tingkat L.5-S.1. Motilitas tulang belakang lumbosakral terbatas. Lordosis lumbal sedikit mendatar. Nyeri tekan tidak ditemukan pada tahap sebelum terjadi protusi, tetapi jika sudah timbul protusi, nyeri tekan dijumpai pada tempat yang sesuai dengan protusi diskus. Manifestasi hernia nukleus pulposus berupa iskhialgia. PERAWATAN Adalah sukar sekali untuk membedakan sakit pinggang diskogenik selama nyeri radikular belum dijumpai dengan sakit pinggang akibat ‘sacroiliac strain’-‘lumbosacral strain’ dan akibat spondilosis lumbal. Hasil pemeriksaan fisik tidak memberikan jalan keluar. Juga foto rontgen dapat memberikan gambar yang normal. Hal ini biasa terjadi jika lesi diskogenik terdiri dari degenerasi ringan pada nukleus dan anulus saja. Tetapi anamnesa sudah dapat mengungkapkan faktor-faktor yang penting. Sakit pinggang akibat spondilosis adalah biasa pada orang-orang yang berusia 50 tahun ke atas. Dan sakit pinggang akibat ‘lumbo-sacral strain’ atau ‘sacro-iliac strain’ biasa dijumpai pada orang-orang yang gemuk dengan lordosis lumbal berlebihan atau skoliosis atau kifosis torakal yang berlebihan dan orang-orang yang melakukan pekerjaan dimana beban gerakan dan beban pengembanan jelas memberikan efek yang buruk. Sakit pinggang diskogenik dapat dibedakan berdasarkan informasi anamnestik, yaitu pernah mendapatkan nyeri pinggang akut pada waktu terpeleset, mengangkat benda berat, mendorong kendaraan, membedol tanaman dan sebagainya, penderita tergolong pada kelompok segala usia, tetapi kebanyakan dibawah 50 tahun. Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analgetika atau antireumatika serta nasihat untuk jangan sekali-kali mengangkat beban berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikular penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dengan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik. 9. SAKIT PINGGANG SEBAGAI REFERRED PAIN Perasaan tidak enak di pinggang yang seringkali disajikan sebagai sakit pinggang adakalanya timbul akibat reffered pain dari proses patologik di abdomen dan pelvis. Adakalanya nyeri tajam di pinggang juga merupakan manifestasi referred pain tersebut. Daerah pinggang merupakan kawasan proyeksi referred pain yang bersumber pada batu ginjal, pielonefritis dan sistitis, ulkus 65
ventrikuli/duodeni, aneurisma aorta abdominalis, karsinoma kolon/diverticulitis kolon, pancreatitis, tumor uteri dan adneksa ,dan penyakit pankreas. a. Sakit pinggang akibat batu ginjal. Batu dari berbagai jenis ukuran di dalam ginjal dapat timbul. Selama batu berada di ginjal biasanya pinggang tidak sakit. Tetapi adakalanya menimbulkan pegal di daerah lumbal sesisi jika batu ginjalnya unilateral. Jika batu tersebut terlepas, kepingan itu dapat menimbulkan nyeri tergantung pada tempatnya. Sewaktu batu turun melalui ureter, nyeri hebat dirasakan menjalar dari daerah lumbal atas ke bagian abdomen bawah, daerah inguinal dan testis atau labia dan vagina. Nyeri hebat ini dikenal sebagai kolik renal. Pemeriksaan urina mengungkapkan adanya eritrosit, hasil perdarahan akibat luka pada intima ureter karena tepi-tepi tajam kepingan batu ginjal. b. Sakit pinggang pada pielonefritis dan sistitis. Pielonefritis dapat menimbulkan sakit pinggang sesisi di derah lumbal atas. Biasanya disertai demam, menggigil, disuria dan poliuria. Pada pemeriksaan dapat ditemukan nyeri pada daerah di sudut kosto vertebral jika daerah tersebut diketuk-ketuk secara ringan. Pemeriksaan urina mengungkapkan adanya leukosit dalam jumlah yang besar, eritrosit dan kuman. Sistitis dan gejala-gejalanya yang khas dapat menimbulkan sakit pinggang di sekitar sacrum. Adakalanya orang sakit mengunjungi dokter karena sakit pinggang, sedangkan disuria dan poliuria tidak dikemukakan secara spontan. Baru setelah ditanyakan, pasien dapat membenarkan adanya gejala-gejala sistitis tersebut juga. Baik sistitis maupun pielonefritis lebih sering dan umum pada wanita daripada pria. c. Sakit pinggang pada ulkus ventrikuli/ duodeni. Ulkus di dinding ventrikel atau duodenum tidak menimbulkan nyeri yang dirasakan di pinggang. Tetapi bilamana dinding posterior terkena ulkus dan terlebih bilamana sudah terjadi perlekatan antara dinding posterior dan pancreas, maka nyeri pinggang bagian atas bukan gejala yang ganjil. Nyeri tersebut tajam, terasa pada satu titik di garis tengah tulang belakang lumbal atas. Jika nyeri menghebat nyeri tersebut dapat dirasakan seolah-olah mengikat abdomen bagian atas. Nyeri tajam itu tidak merupakan gejala yang utama, melainkan masih ada gejala ulkus sendiri yang lebih umum, yaitu nyeri, perih dan lapar yang dirasakan di daerah epigastrium pada waktuwaktu menjelang makan pagi, siang dan malam, bahkan pada waktu dini pagi (ulkus duodeni) sehingga pasien terbangun dari tidurnya. Nyeri tersebut hilang setelah minum (susu) dan makan makanan ringan seperti biskuit, roti tawar atupun bubur. d. Sakit pinggang pada aneurisma aorta abdominal. Nyeri hebat abdominal pada aneurisma aorta dapat terasa juga sampai di pinggang. Sakit pinggang tersebut terus menerus dan bersifat difus, yang sebenarnya tidak sakit, tetapi cukup mengganggu dan menjemukan. Gerakan dan sikap badan tidak mempengaruhi sakit pinggang tersebut. 66
e. Sakit pinggang pada karsinoma kolon/divertikulitis kolon. Adakalanya karsinoma kolon menimbulkan nyeri di pinggang/sacrum. Nyeri tersebut terus-menerus dengan puncak-puncak nyeri hebat. Sikap duduk dirasakan sebagai posisi yang meringankan. Berbaring terlentang memperhebat nyeri. Bila nyeri di pinggang timbul pada seseorang yang juga mengeluh tentang adanya konstipasi, susut badan, kotoran yang sesekali berdarah/berlendir dan berdiare setelah melewati masa konstipasi, maka karsinoma kolon adalah proses patologik utama yang harus dipikirkan. Diverticulitis kolon merupakan penyakit orang tua. Sakit perut yang samar-samar sepanjang daerah kolon yang disertai diare, konstipasi dan perdarahan per anum merupakan gejala-gejala diverticulitis kolon. Adakalanya sakit pinggang melengkapi gejala-gejala yang telah disebutkan. f. Sakit pinggang pada pancreatitis akut/khronik. Nyeri abdominal adalah gejala pankreatits akut dan khronik. Jika bagian korpus yang terkena, nyeri abdominal dirasakan di epigastrium. Jika kaudanya yang terkena, nyeri andominal terasa di sisi kiri sampai daerah hipoiliaka kiri. Tidak jarang nyeri abdominal tersebut disertai nyeri pinggang setinggi T.10-L.2. Sikap untuk meringankan nyeri seringkali dijumpai pada kebanyakan penderita, yakni duduk sambil kedua tungkainya ditekuk di lutut seperti pada sikap jongkok pada mana kedua lengan merangkul lutut dengan melengkungkan tulang belakang semaksimal mungkin. Jika timbul nyerinya dianalisa secara cermat, maka dari penuturan penderita dapat diringkaskan, bahwa pada mula timbulnya nyeri terasa di bagian atas abdomen, tepat di garis tengah. Nyeri ini terus-menerus dan sifatnya ialah mengebor ke dalam. Selanjutnya nyeri meluas ke belakang ke pinggang bagian atas, ke abdomen bagian atas dan juga ke toraks bagian bawah. Pada umumnya panreatitis timbul pada orang-orang yang mempunyai kholelitiasis atau ulkus peptikum. Sering juga didapatkan informasi bahwa penderita sering menggunakan alkohol atau corticosteroid. Penyakit predisposisi lain yang berkaitan erat dengan panreatitis ialah hiperparatiroidea danb kelainan tubular ginjal. Pada pemeriksaan dapat dijumpai dinding perut yang normal, walaupun nyeri abdominal yang dirasakan hebat sekali. Pergerakan tulang belakang baik. Walaupun pemeriksaan fisik tidak banyak menghasilkan abnormalitas, sebaiknya nyeri abdominal yang dirasakan penderita sehebat itu harus merupakan indikasi untuk dikirimkan ke rumah sakit untuk pemeriksaan dan perawatan yang sesuai. Pada pemeriksaan urina dan darah akan didapatkan tanda-tanda yang lebih jelas mengarah ke pancreatitis. Dimana pada darah tepi sering ditemukan leukositosis yang jelas. Kimia darah terganggu. Hiperglikemia sering dijumpai dan kadar amilase jelas meningkat, (lebih dari 250 satuan Somogyi). Bilirubin darah meningkat dan di urina didapati bilirubin. g. Sakit pinggang pada tumor dan adneksa. 67
Tumor uteri dan adneksa seta infeksi pada organ-organ pelvik dapat menimbulkan sakit pinggang. Pada kebanyakan wanita, sakit pinggang ringan dirasakan pada masa menstruasi. Sakit pinggang yang berkaitan dengan proses patologik di pelvis pada wanita disebabkan oleh teregangnya ligamentum sakro-uterina. Sifatnya lebih difus pegal daripada nyeri setempat. h. Sakit pinggang pada penyakit prostat. Prostatitis atau karsinoma prostat dapat menimbulkan nyeri di daerah sekitar lumbosakral. Gejala khas penyakit prostat yang berupa sulit mengeluarkan air seni selalu ada. Sehingga tidaklah sukar untuk menyimpulkan bahwa sakit pinggang tersebut bersifat prostatogenik. PERAWATAN Sakit pingang yang merupakan manifestasi referred pain dari penyakit-penyakit abdominal dan pelvik tidak memerlukan tindakan khusus. Perawatan yang ditujukan kepada penyakit primernya, sekaligus menghilangkan referred pain di pinggang. 10 SAKIT PINGGANG PADA KELAINAN KONGENITAL Kelainan kongenital pada tulang belakang yang dimaksud yakni spondilolistesis, spondilolisis, spina bifida, dan stenosis kanalis vertebralis lumbal. a. Pada spondilolistesis terdapat pergeseran ke depan dari suatu ruas tulang belakang. Yang sering tergeser ialah lumbal kelima. Kelainan ini terjadi pada perkembangan dalam masa intrauterine. Walaupun kelainan tersebut congenital, namun keluhan sakit pinggang baru timbul pada usia 35 tahun ke atas. Hal ini disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi dalam masa menjelang umur tersebut. Sakit pinggang tersebut bersifat pegal difus di daerah sakrolumbal. Karena spondilolistesis, radiks L.5 dapat tertekuk dan menimbulkan nyeri radikular, dapat diringankan dengan istirahat dan analgetikum. b. Keadaan ayng dinamakan spondilolisis adalah keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat diskontuinitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi karena arkus neuralis putus tidak lama setelah neonates dilahirkan. Sering juga kelainan tersebut dijumpai bersama-sama dengan spondilolistesis. Keluhan sakit pinggang yang didasari oleh sppondilolisis timbul pada usia 35 tahun ke atas. c. Pada spina bifida terdapat defek pada arkus spinosus lumbal atau sacral, akibat gannguan proses pembentukannya. Oleh karena defek itu, maka di bagian tulang belakang tersebut tidak terdapat ligament interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Kelemahan tersebut mendasari mudah timbulnya ‘lumbo-sacral strain’ yang bermanifestasi sebagai sakit pinggang. Adanya spina bifida sering diungkapkan oleh sekelompok rambut yang tumbuh pada daerah kulit yang menutupi spina bifida. Baik spondilolistesis, spondilosis maupun spina bifida merupakan diagnose rontgenologik. d. Stenosis kanalis vertebralis juga merupakan diagnose rontgenologik. Stenosis kanalis vertebralis lumbal merupakan gejala pada masa usia 35 tahun. Penjelasannya ialah 68
karena perbahan-perubahan sekunder yang terjadi pada kanalis vertebralis yang secara congenital memang sudah sempit. Manifestasinya terdiri dari nyeri radikular pada waktu berjalan dengan sikap tegak. Maka seringkali penderitanya mengambil sikap membungkuk untuk menghilangkan atau meringankan nyeri. PERAWATAN Sakit pinggang pada spondilolistesis, spondilolisis dan spina bifida dapat dihilangkan dengan istirahat di tempat tidur dan penggunaan analgetika. Tetapi jika nyeri radikular melengkapi sakit pinggang spondilolistesis/spondilolisis, pertolongan dokter ahli bedah saraf diperlukan. Korset yang baik dapat menolong banyak terutama pada spina bifida. 11. SAKIT PINGGANG PADA TUMOR INTRASPINAL Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural dibagian lumbal. Mayoritas dari kelompok ini terdiri dari neoplasma yang merusak tulang. Tujuh puluh persen dari kelompok ini berupa metastatic. Sisanya terdiri dari neoplasma primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non-osteogenik. Tumor metastatic di tulang menunjukkan preferensi terhadap tulang-tulang tertentu. Metastasis dari tumor ganas apapun, tulang yang paling sering dituju ialah tulang belakang. Lalu secara berturut-turut adalah pelvis, bagian proksimal tulang panjang dan iga. Metastasis di tulang yang berada distal dari siku dan lutut adalah jarang. Jenis tumor ganas yang cenderung bermetastasis ke tulang ialah adenokarsinoma mamma, prostat, paru, ginjal, dan tiroid. Mengingat hal tersebut di atas maka setiap penderita yang telah menjalani operasi tumor ganas apapun yang kemudian mengunjungi dokter karena sakit di tulang umunya dan tulang lumbal khususnya, harus selalu dicurigai mempunyai metastasis. Metastasis dari adenokarsinoma mamma ke tulang dapat terjadi dalam beberapa bulan bahkan juga beberapa tahun (5-10 tahun) setelah masektomi. Sakit pinggang pada tumor metastatic atau tumor primer di tulang lumbal dimulai dengan pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang dan akhirnya nyeri sekali sehingga tidak tertahankan. Adakalanya metastasis yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal karena trauma yang tidak berarti. Dalam hal ini, deringkali metastasis tidak dikenal. Maka dari itu pada suatu fraktur tulang harus selalu diselidiki betapa beratnya gaya traumatic itu. Jika terdapat diskrepansi antara derajat fraktur dan intensitas trauma yang diceritakan, maka adanya metastasis yang mendasari fraktur harus dicurigai. Foto rontgen akan meperlihatkan lesi pada tulang. Metastasis yang berasal dari mamma, prostat, dan kolon misalnyan berupa bercak-bercak yang radio-opaque tetapi yang disebabkan oleh karsinoma paru dan lesi myeloma ialah radio-lucent. Kedua lesi itu dikenal sebagai lesi osteoblastik dan osteolitik ( atau osteoklastik). Tumor ekstradural yang belum merusak tulang dan tumor intramedulaspinal menimbulkan sakit pinggang pada tahap lanjut. Gejala dininya ialah nyeri radikular atau gejala-gejala kompresi medula spinalis. PERAWATAN 69
Kasus sakit pinggang akibat proses neoplasmatik tidak dapat ditanggulangi oleh dokter umum, tetapi harus dirujukkan ke pusat onkologik. Kesulitan didapatkan ketika ingin memberitahukan prognosa kepada keluarga penderita dan terlebih lagi kepada penderitanya sendiri. Pada umumnya dokter keluargalah yang merawat penderita kembali. Oleh karena sepulangnya dari perawatan di pusat onkologik, orang sakit biasanya masih memerlukan perawatan pasca terapi radiologic. Bilama penderita dipulangkan kembali oleh pusat onkologik karena keadaan sudah parah, maka pertolongan yang keluarga harapkan ialah dari dokter keluarga saja. Dalam hal ini dokter tidak usah ragu-ragu untuk menggunakan analgetika jenis obat bius (morfin, pethedine) untuk membebaskan penderita dari nyeri yang menyiksanya.
BAB V PENUTUP
Kesimpulan
LBP sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari, sehingga sebagian besar dari kita pernah menderita LBP pada suatu waktu dalam masa hidup kita. Penyebab LBP beraneka ragam dan sebagian besar kausa neurologis disebabkan oleh sindroma radikuler spinal khususnya lumbal. Secara ideal, maka patofisologi serta diagnosis spesifik dari kausa LBP harus di mengerti dengan baik, sehingga dapat dianalisa lebih lanjut dan diberikan terapi yang adekuat. Dan hendaknya dalam menangani nyeri pinggang bawah kita harus mencermati anamnesis mula terjadinya, perjalanan penyakit serta analisis rasa nyeri dilaksanakan dengan teliti agar pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis (rontgen, CT Scan, MRI) dan laboratorium lebih terarah dan berindikasi tepat mengingat biaya dan waktu untuk penderita. Pengobatan pada LBP berputar pada masalah pemilihan cara pengobatan yang merubah perjalanan penyakit, karena bila tidak demikian, maka terapi hanya dianggap sementara dan juga pemilihan antara terapi konservatif atau operatif memerlukan suatu pertimbangan yang matang dan tepat dari hasil yang menyeluruh baik anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 70
71
