BAB II PEMBAHASAN
2.1 Setting Pendokumentasian Pada Home Care Peraturan pemerintah negara bagian dan negara federal menentukan standar minimal untuk membuat catatan perawatan kesehatan di rumah (home care). Peraturan-peraturan tersebut merupakan tugas lembaga tenaga kesehatan dalam perawatan kesehatan dirumah (home health care) untuk secara akurat, dan benar-benar mendokumentasikan semua asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk agen lisensi / perantara surat ijin dan untuk penggantian. Selanjutnya, Liga Nasional untuk Keperawatan Kesehatan Masyarakat Program Akreditasi (NLNCHAP), National Rumah Peduli Council (NHCC), dan Komisi Bersama Akreditasi Organisasi Kesehatan (JCAHO) menawarkan program akreditasi bagi lembaga yang ingin melampaui standar minimal perawatan kesehatan di rumah. Standar ini menyediakan sarana yang digunakan untuk mengukur masalah jaminan kualitas berdasarkan standar keperawatan profesional yang termasuk struktur, proses dan kriteria hasil. Standar menangani baik generalis perawat dan peran perawat spesialis yang berkaitan dengan proses keperawatan dan dokumentasinya. Dokumentasi perawatan home care menyajikan tantangan yang berkaitan dengan pasien yang berbeda dan beragam. Dan juga lingkungan perawatan rumah sakit, dan komplek perawatan yang berbeda dan beragam juga. Karena, biasanya pada pasien yang sudah lanjut usia sifatnya akan lebih manja daripada pasien dewasa. Karena, mereka mempunyai rasa ingin diperhatikan lebih oleh orang-orang yang ada di sekitarnya seperti keluarga dan perawat, tetapi biasanya lebih ingin diperhatikan oleh keluarganya Area khusus keperawatan tidak lain adalah populasi pasien yang beragam seperti pada perawatan kesehatan di rumah. Usia pasien bisa beragam mulai dari beberapa jam (baru lahir dari 0 sampai 6 jam setelah keluar dari bagian kebidanan rumah sakit), sampai yang berusia lebih dari 100 tahun (orang tua yang lemah). Banyak pasien perawatan rumah yang sakit kronis dengan banyak masalah medis dan masalah keperawatan. Karena grup diagnosis yang berhubungan, pasien terkadang dipulangkan dengan lebih cepat meskipun sebenarnya mengakibatkan pasien lebih sakit. Jadi, tidak jarang pasien yang diterima kembali oleh rumah sakit setelah beberapa waktu di rumah.
Contohnya adalah PANTI JOMPO Panti jompo adalah sebuah komunitas yang unik, berbasis praktik yang mengharuskan perawat untuk memiliki pengetahuan yang maju tentang penggunaan dan mendokumentasikan proses keperawatan dengan pasien dari segala usia. Dan bukan hanya pasien yang memiliki umur remaja atau dewasa saja. karena sifat beragam pada pasien yang sudah lanjut usia, perawat harus mengasumsikan peran tangan pada penyedia terampil. Fungsi dari perawatan kesehatan di rumah secara umum adalah merawat pasien-pasien yang beragam. Kelompok-kelompok yang khusus menyediakan pelayanan kesehatan di rumah telah banyak bermunculan. Karena itu, pengajaran tentang perawatan dengan teknologi tinggi kepada tenaga keperawatan menghabiskan waktu dan mahal. Untuk menghindari situasi ini, kelompok-kelompok tersebut telah memiliki fokus pelayanan keperawatan tersendiri dimana mereka telah memiliki tenaga kerja yang berkualitas pada bidang tersebut. Demikian pula di rumah sakit spesialis juga dituntut untuk memasarkan layanan ini kepada kelompok sasaran tertentu yang sesuai. Historis fokus perawatan di home care dan komunitas telah di populasi perawatan medis untuk orang tua. Berdasarkan demografi saat ini, situasi ini akan terus tumbuh. di samping itu, peningkatan pembayaran medis terhadap perawatan di rumah sakit telah menghasilkan tuntutan yang lebih besar untuk perawatan di rumah bagi pasien yang sakit parah dari segala usia. Selanjutnya, perawatan anak lebih maju dan berkembang sekarang dibandingkan dengan satu dekade lalu. pengaturan home care, populasi pasien, dan kemandirian praktik membuat home care perawatan kesehatan yang berbeda dari lingkungan klinis lainnya. keluarga dan pasien sering memilih perawatan rumah karena mereka ingin berpartisipasi dalam keputusan mengenai perawatan pasien. rumah dipandang sebagai pengaturan yang menarik dan realistis untuk perawatan berlangsung. apalagi, rumah mungkin menjadi alternatif yang aman, efektif, dan sering lebih baik untuk pengaturan perawatan kesehatan lainnya. perawatan di rumah saat ini menjadi alternatif untuk rawat inap atau home care. Bisnis home care telah mengalami pertumbuhan pesat dalam beberapa dekade terakhir. Permintaan home care dipengaruhi beberapa faktor : Pasien yang baru keluar dari rumah sakit peningkatan jumlah orang tua yang lmah berusia lebih dari 80 tahun yang memiliki beberapa penyakit kronik. portabel, aman, peralatan medis tahan lama untuk memberikan perawatan berteknologi tinggi di rumah sudah tersedia .
penggunaan teknologi canggih telah menyebabkan tingkat kelangsungan hidup bagi korban kecelakaan traumatik, bayi beresiko tinggi, dan pasien bedah kritis. perubahan sosial yang meliputi mobilitas yang lebih besar, lebih sedikit anggota keluarga, dan peningkatan wanita yang kembali bekerja telah menghasilan perubahan sosial. gerakan hospice memberikan keluarga dengan pilihan untuk berada di rumah selama tahap terminal penyakit penerimaan ide bahwa rumah itu aman, realistis, rendah ancaman, dan tempat yang nyaman untuk merawat anggota keluarga (strandell, 1989) Biaya home care dapat di sesuaikan dengan perawatan yang kita inginkan. Komponen Pendokumentasian Pengkajian Seperti hal nya penerapan pengkajian dalam praktik d rumah sakit, begitu juga penerapan pengkajian pada perawatan home care. Pasien yang tidak bisa merawat dirinya sendiri atau mereka yang tdak memilkli pengetahuan perawatan memerlukan pengkajian yang teliti agar aman dan perawatan yang adekuat untuk kebutuhan merka di rumah. Pengkajian medic dan perawatan perlu dilakukan secara teliti. Pengkajian lingkungan rumah perlu dilakuakn sebagai bagian dari keseluruhan pengkajian. Kadang, pasien yang tidak buruk di rumah sakit mungkin berkembang di rumah. Dengan cara yang sama, pasien yang tidak baik d rumah sakit mungkin tidak dapat berkembang di rumah. Karena alasan ini, pengkajian homecare tidak hanya dilakukan pada pasien, tetapi juga pada keluarga dan lingkungan nya, karena mereka merupakan faktor yang dapat membantu dalam perencanaan perawatan.Pengkajian harus dilakukan seteliti dan sespesifik mungkin. Karena itu, perawat home care memerlukan pelatihan skill yg khusus. Tidak hanya pasien, tapi juga keluarga dan lingkungan perlu di kaji. Di beberapa intansi, lingkungan rumah mungkin tidak cukup kondusif untuk penyedian perawatan berkualitas tinggi. Bagi bebrapa instansi, akses untuk penyediaan kebutuhan sudah cukup sulit. Bakat kreative perawat home care sering disebut untuk berimprovisasi pada peralatan yg dibuthkan dari apa yang tersedia di rumah.
Sedangkan di instansi lain, lingkungn rumah di setting seperit ICU mini. Memang tidak biasa bagi pasien di rumah dengan ventilatro, monitor apnea, mesin dialisis, dan pompa infus intravenus.konsekuensi ny perawat harus memiliki pengetahuan ttg peralatan nya. Kesimpulannya, semua yg disebutkan sebelumnya harus d tangani saat proses pengkajian. Kadangkadang,penkajian ini bisa menjadi cukup panjang dan rumit. Diagnosa Beberapa diagnosis keperawatan yang umum dalam perawatan kesehatan rumah pengaturan berurusan dengan perubahan pada pasien dan kemampuan keluarga untuk berfungsi secara independen. masalah tersebut dapat didiagnosis sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.
Perubahan dalam proses keluarga berhubungan dengan ketidakmampuan ibu untuk memikul tugas normal rumah tangga. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas dan ketidakmampuan untuk mandi, ke toilet, atau berpakaian sendiri. Gangguan penyesuain penyakit terkait dengan perubahan fokus kontrol dan harus bergantung pada orang lain. Tidak efektifnya mekanisme bertahan/coping. Ketakutan dan kecemasan yang berhubungan dengan ancaman atau perubahan status kesehatan. Keputusasaan dan ketidakberdayaan yang berhubungan dengan pengobatan terkait penyakit yang dideritanya. Ketidakpatuhan atas obat yg diresepkan. Gangguan manajemen pemeliharaan rumah tangga yang terkait dengan berkurangnya pendapatan, organisasi keluarga, dan sistem pendukung yang tidak memadai. Gangguan pola tidur berhubungan dengan penyakit dan perasaan stres. isolasi sosial yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk meninggalkan rumah karena imobilisasi.
Perencanaan Perencanaan keperawatan yang dibuat harus fleksibel juga dapat dilakukan oleh perawat, namun juga harus sesuai dengan rencana yang dibuat dokter. Rencana jangka pendek dan jangka panjang yang dibuat harus spesifik, realistik, dan dapat terukur. Kolaborasi pasien, keluarga, perawat, dan dokter pada keadaan yang optimal dapat mencapai hasil yang diharapkan. Namun keadaan ini tidak selalu dapat tercapai.
Rumah pasien menyediakan lingkungan kerja yang unik. Di rumah sakit, tim kesehatan memiliki tingkat yang relatif tinggi mengenai pengendalian kegiatan perawatan kesehatan. Tetapi pada perawatan di rumah, situasi akan berubah. Perawat akan menjadi tamu dan pasien beserta keluarganya mengendalikan sebagian besar keadaan lingkungan. Intervensi Tindakan intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan. Harapannya adalah akan menguntungkan pasien dan keluarga dalam cara yang dapat dilakukan yang berhubungan dengan masalah dan tujuan yang telah dipilih. Intervensi ini mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan pasien serta harus menyertakan kekuatan-kekuatan pasien bila memungkinkan. Perawat merawat pasien dengan harus mampu mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk menggunakan dan untuk mengukur pasien progres menuju tujuan didirikan. Tidak jarang, beberapa pasien memerlukan kunjungan keperawatan setiap harinya dan perawat harus membenarkan ini perlu untuk asuhan keperawatan, di catatan pasien dengan mendokumentasikan penilaian dan intervensi Evaluasi Jika asuhan keperawatan yang terampil diperlukan, maka perawat harus menilai kembali dan mengevaluasi kembali pasien pada setiap kunjungan. Jangan menggunakan istilah seperti "sama" atau "tidak ada perubahan". Buatlah secara spesifik dalam pencatatan evaluasi tersebut. Update rencana perawatan sering untuk merenungkan akan kegiatan keperawatan dan hasil pasien. Pelaksanaan dokumentasi dari perawatan di rumah sangat penting. Ini perlu menyertakan status pasien, diagnosis yang belum terselesaikan, kemajuan menuju tujuan mencapai, dan rencana untuk perawatan tindak lanjut.
Strategi Dokumentasi Tambahan 1.
Mengikuti stadar yg sesuai dengan dokumentasi home care. Semenjak home care menjadi salah satu pelayanan keshatan yang paling beregulasi, dokumentasi ini harus d refleksikan di semua dokumentasi. Selain itu, perusahaan asuransi (pemerintah dan swasta ) menetapkan
2.
standart lain untuk penggantian. Catatan harus menunjukkan bukti kepatuhan dengan standar tersebut. oleh karena itu, kita perlu akrab dengan standar ini untuk pendokumentasian yang tepat. Masing-masing instansi memiliki standar dan kriteria tertentu untuk dokumentasi. Standar-standar ini berasal dari daftar dan standar nasional yang seragam, pedoman jaminan kualitas, kebijakan dan prosedur, grafik komite, dan arahan perusahaan dari dewan dan komite penasihat. Sebagai contoh, sebuah organisasi perawatan rumah yang memiliki sangkut paut agama mungkin memiliki standar untuk menilai kebutuhan spiritual dan keagamaan pasien bahwa sebuah organisasi yang disponsori nonreligius tidak. Tergantung pada lokasi, agen mungkin juga harus mematuhi standar komunitas tertentu. a. Ketika negara membutuhkan lembaga perawatan di rumah untuk keadaan berlisensi, satu set standar negara harus dipenuhi oleh lembaga untuk lisensi. Standar negara mungkin memerlukan dokumentasi: Koordinasi semua layanan terampil Kontak dan tindak lanjut perawatan dengan semua disiplin ilmu (terapi fisik, medis dan keperawatan), dan frekuensi kontak yang diperlukan Pengawasan pembantu secara rutin (pengawasan pembantu harus merefleksikan evaluasi tapak) Penilaian dan evaluasi kelangsungan perawatan pasien Dokumentasi transfer pasien, transfer informasi dan atau refeeals regardig pasien Semua kontak pasien harus dicatat. Ini menentukan frekuensi dokumentasi keperawatan Rutin kontak dokter, termasuk dokumentasi kunjungan MD b. Medicare (asuransi kesehatan federal) standar mungkin yang paling berpengaruh dari semua peraturan dalam perawatan di rumah. Peraturan Medicare banyak dan sangat menentukan kriteria dokumentasi untuk lembaga perawatan kesehatan di rumah. Beberapa standar mediacare mempengaruhi dokumentasi dimaksud dalam peraturan negara. Dipilih standar yang tercantum di sini: 1) Pasien harus memerlukan perawatan terampil atau pelayanan keperawatan Status pasien memerlukan keterampilan terdaftar atau berlisensi perawat praktis Perawatan harus intermiten (tidak per jam) dan tidak untuk waktu yang tidak terbatas
3.
4.
2) Pasien harus tinggal di rumah Tidak dapat meninggalkan rumah Meninggalkan rumah akan memerlukan upaya yang cukup besar Meskipun semua kriteria yang dikenakan oleh berbagai organisasi, perawat harus selalu memetakan kondisi pasien secara akurat dan harus merumuskan diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan berdasarkan ketetapan keperawatan. dalam hal apapun, perawat tidak seharusnya tidak akurat mendokumentasikan status pasien dalam rangka memenuhi kriteria pembayar. Informasi tidak boleh dihilangkan karena dapat mendiskualifikasi pembayaran depan pasien. ketika pasien tidak lagi memenuhi kriteria penggantian, pasien harus d informasikan dan sumber pembayaran alternatif atau alternatif perawatan harus dicari. Dokumentasi adalah hal yang sangat penting bagi perawat dan rumah sakit karena apabila suatu saat ada pasien yang sudah pulang tetapi kembali lagi dengan keadaan yang mungkin lebih parah dan menuntut rumah sakit dan perawat maka tuntutan tersebut tidak akan berlaku karena perawat telah mendokumentasikannya segala macam hal yang dilakukan pada saat pasien tersebut dirawat dirumah sakit. Maka dari itu dokumentasi adalah hal yang sangat dibutuhkan, karena dokumentasi sangat berperan penting walaupun sudah bertahuntahun disimpan. Karena dokumentasi digunakan sebagai pembelaan apabila ada pasien yang menuntut kepada rumah sakit tersebut.
5.
Data yang harus didapatkan untuk perawatan di rumah: 1.
Data demografis Identitas diri Jenis kelamin Ras dan etnis Status perkawinan Pengaturan hidup sehari-hari Data penanggung jawab a) Penanggung jawab yang meminta perawatan b) Wali yang ditunjuk oleh penanggung jawab
Apakah ada yang bisa dan bersedia memberikan perawatan? 2.
Data status kesehatan Pengelihatan Pendengaran Komunikasi (ekspresif; reseptif) a) Komunikasi secara ekspresif b) Komunikasi secara reseptif Bahasa yang digunakan Aktivitas dasar dari kehidupan sehari-hari a) Makan b) Kegiatan ke kamar mandi c) Perpindahan (dari dan menuju tempat tidur atau kursi) d) Berjalan e) Kebutuhan ditemani saat belanja, bersih-bersih, dan mencuci baju Mandi Memakai baju Pergerakan Pantangan Masalah perilaku Disorientasi atau pelemahan memori Gangguan perasaan Hal-hal yang bersifat prinsip dan diagnosis lain yang penting
3.
Data pelayanan Identitas penyedia layanan a) Nomor pengenal b) Lokasi c) Tipe Penyedia layanan penting terakhir Tanggal penerimaan layanan Pelayanan atau barang yang diberikan secara langsung Biaya Akhir dari pelayanan a) Tanggal b) Alasan pelayanan berakhir Penyerahan tugas atau penyedia layanan selanjutnya
2.2 Pendokumentasian Pada Komunitas A. Dokumentasi dalam pengaturan kesehatan masyarakat tradisional Dalam pengaturan kesehatan masyarakat tradisional, standar untuk pencatatan dikonsepkan sesuai dengan persyaratan baik birokrasi dan sukarela. Badan-badan profesional seperti kesehatan kelompok masyarakat keperawatan praktek ANA dan dewan komunitas keperawatan kesehatan, departemen kesehatan setempat dan negara, masalah hukum dan kode etik: Ulasan rekomendasi pemanfaatan: dan jaminan kualitas rencana semua berkontribusi terhadap perumusan pedoman dokumentasi. Bagian ini membahas peran dokumentasi perawat dalam masyarakat tradisional kesehatan masyarakat setempat. Badan dan mengunjungi perawat asosiasi. Kebijakan mengatasi seperti pemeliharaan catatan kesehatan pribadi untuk semua orang dilayani oleh masyarakat, penggunaan bentuk,. Dan kerahasiaan praktek pencatatan perawat komunitas menunjukkan sejauh mana standar, kebijakan, dan filosofi lembaga sukarela atau pajak yang didukung dilakukan. Oleh karena itu, alasan untuk kebijakan ini harus dipahami oleh
semua perawat rumah sakit. Dokumentasi yang tepat memberikan bukti kesesuaian dengan standar yang direkomendasikan dan prioritas perawatan. Fokus perawatan adalah pada kesehatan daripada penyakit. Populasi, dan keterampilan yang berhubungan promosi kesehatan dan pemeliharaan. Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah: pencatatan menggabungkan persyaratan mencatat dalam pengaturan kesehatan masyarakat tradisional. Dokumentasi praktik keperawatan berhubungan dengan pembenaran untuk Inisiasi perawatan, dan promosi kesehatan dan pemeliharaan individuaks, keluarga, dan kelompok-kelompok, dan populasi secara keseluruhan. dokumentasi lengkap dan akurat sangat penting dalam settting kesehatan masyarakat karena beberapa alasan, termasuk: 1. Untuk memberikan informasi yang lengkap tentang layanan kepada seorang individu 2. Untuk menunjukkan sejauh mana, efisiensi, dan kualitas pelayanan yang diberikan oleh badan 3. Untuk memberikan informasi untuk pendidikan staf dan profesional kesehatan lainnya 4. Untuk membantu mengidentifikasi data yang bersangkutan untuk ulasan pemanfaatan, peer review, auditor, dan program jaminan kualitas. 5. Untuk memberikan informasi untuk studi evaluatif Program dan penelitian. 6. Untuk memprediksi tren penduduk di masyarakat mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan masalah.
untuk
7. Untuk mengidentifikasi tujuan dan arah untuk perencanaan Program kesehatan masyarakat yang komprehensif. 8. Untuk memberikan dala untuk membantu dalam mempersiapkan dan membenarkan anggaran badan 9. Untuk memenuhi persyaratan badan pengawas negara bagian dan lokal dan menyediakan data untuk agen dalam membuat keputusan administrasi
Proses keperawatan memberikan kerangka untuk mendokumentasikan data tentang status kesehatan individu, menetapkan tujuan, asuhan keperawatan berencana diterapkan untuk memenuhi tujuan tersebut, evaluasi efektivitas rencana, dan revisi aprorapriate dari rencana asuhan keperawatan. dokumentasi dengan menggunakan proses keperawatan adalah berlaku bagi kesehatan dan situasi penyakit. semua perawat yang berinteraksi dengan atau individu harus memasukkan data tersebut dalam catatan kesehatan untuk memberikan pada akan rekening perorangan / keluarga kemajuan dan kegiatan, grafik individu merupakan dokumen hukum dan harus dipelihara dengan hati-hati.
2.3 COMPONENTS DOKUMENTASI PERAWATAN KOMUNITAS PENGKAJIAN
Proses penilaian individu yang mencakup data tentang status sekarang orang serta sejarah yang bersangkutan dan harus dimulai pada kontak pertama. itu selesai dalam sebanyak mendalam mungkin dan didokumentasikan secara berkelanjutan, data penilaian awal meliputi: 1. Data biografi seperti nama, tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, tingkat pendidikan, jenis pekerjaan, agama, suku , nomor telepon, alamat rumah dan pekerjaan, dan kontak darurat 2.
Kesehatan / penyakit sejarah atau masalah masa lalu, termasuk konsultasi masa lalu dan arahan
3.
Riwayat keluarga status kesehatan / penyakit
4.
Preferensi gaya hidup
5.
pola koping
6.
Persepsi kesehatan / penyakit
7.
Data kerja
8.
Status sosial ekonomi, termasuk asuransi primer
9. Pemeriksaan fisik, termasuk status emosional / mental yang 10. riwayat nutrisi
11. Hasil studi diagnostik 12. Hasil studi diagnostik 13. Lingkungan / home penilaian Tujuan dari penilaian masyarakat adalah untuk lebih memahami kebutuhan kesehatan masyarakat dan untuk mengidentifikasi aset ang kewajiban. Membentuk digunakan untuk merekam data masyarakat dapat bervariasi, dan meskipun penilaian ini adalah proyek yang sedang berlangsung, penilaian harus selengkap dan permanen mungkin. penilaian masyarakat memberikan data demografi karakteristik dan karakteristik tersebut, budaya / etnis, preferensi agama, lembaga pemerintah dan pelayanan masyarakat yang dapat digunakan sebagai rujukan untuk perencanaan perawatan klien. kartu file dapat dikembangkan untuk masing-masing instansi potensi masyarakat dan menjadi bagian dari sumber daya file. data masyarakat komprehensif pada kartu termasuk nama lembaga, alamat, nomor telepon, jenis layanan yang diberikan, persyaratan, biaya, penerimaan pembayaran pihak ketiga , transportasi pilihan / ketersediaan, catatan spesial seperti fasilitas untuk kursi roda atau menonaktifkan klien, tanggal / waktu kunjungan situs, dan kesesuaian lembaga sebagai sumber rujukan bagi perawat komunitas. jika file ditinjau per tahun dan terus berjalan, mereka akan menjadi waktu yang berharga untuk perawat berlatih dalam pengaturan masyarakat.
Diagnosa Keperawatan Setelah data yang memadai dikumpulkan perawat menentukan status kesehatan individu, keluarga, atau masyarakat dan mengidentifikasi satu atau lebih diagnosa keperawatan. Sebagian besar diagnosis keperawatan akan diarahkan tehadap promosi kesehatan. Pengurangan, dan rehabilitasi. Diagnosis tertentu akan beragam seperti populasi pasien tertentu. Disarankan diagnosa keperawatan meliputi (bukan daftar yang lengkap): 1.
Pengetahuan defisit terkait dengan baik individu atau kebutuhan keluarga untuk informasi lebih lanjut.
2.
Diubah gizi (lebih atau kurang dari kebutuhan tubuh) kemungkinan berhubungan dengan kebutuhan diet / obat pengajaran atau sumber daya keuangan yang terbatas untuk menyediakan nutrisi yang cukup.
3.
Diubah proses keluarga yang terkait dengan sistem keluarga tidak efektif.
4.
Gangguan manajemen rumah perawatan yang berkaitan dengan sumber daya yang tidak memadai, cacat atau penyakit kronis, atau faktor ekonomi / sosial.
5.
Orangtua Diubah terkait dengan gangguan dalam proses ikatan material.
6.
Pertumbuhan diubah dan pengembangan yang berkaitan dengan kecacatan dan penyakit kronis pada anak-anak.
7.
Keluarga atau individu tidak efektif coping (dikompromikan) terkait dengan proses penuaan, penyakit kronisitas dan stess keuangan penyakit.
8.
Proses berpikir Diubah berkaitan dengan penyakit jiwa yang mendasarinya. Jika tidak ada kebutuhan identifikasi kesehatan atau masalah, intervensi keperawatan dapat diarahkan memperkuat atau mendukung pola perilaku sehat dan menjaga kontak perawatan kesehatan berselang. (Lihat pembahasan omaha klasifikasi diagnosis keperawatan kemudian dalam bab ini)
Rencana asuhan keperawatan Sebuah rencana perawatan dikembangkan untuk setiap diagnosis keperawatan. Rencana ini didasarkan pada penilaian orang dan keluarga sebagai satu kesatuan. Hubungan dan tindakan setiap orang harus dievaluasi untuk memberikan gambaran keseluruhan dari fungsi keluarga. Jika rencana ini berhasil, sangat penting untuk menyertakan orang / keluarga dalam proses perencanaan. Tujuan dan hasil yang diharapkan harus dapat diukur dan termasuk dan diharapkan tanggal prestasi. Rencana harus mempertimbangkan berbagai pengaruh seperti budaya, gaya hidup, agama, dan faktor sosial ekonomi yang dapat mempengaruhi individu / keluarga. Ditulis dalam prioritas rencana akan tergantung pada derajat atau tingkat keparahan dari masalah atau kebutuhan, prioritas penunjukan orang / keluarga, dan faktor waktu yang berhubungan. Sebagai prioritas ditetapkan, frekuensi kontak akan ditentukan bersama dengan kebutuhan potensial untuk interdisipliner kesehatan keterlibatan profesional dan rujukan lembaga masyarakat lainnya. Tanggal Dokumen, tujuan rujukan, dan rujukan orang atau instansi pada catatan klien, setiap kali rujukan atau kontak dibuat. Pada setiap perawat / pasien kontak, dokumen catatan kesehatan nama anggota keluarga dan kontribusi terhadap rencana perawatan. Akurat, rekaman yang jelas akan memberikan gambaran terus tingkat fungsi individu dan keluarga.
Intervensi
Setelah rencana perawatan selesai, dapat digunakan sebagai panduan untuk implementasi dan mencatat intervensi. Semua intervensi keperawatan harus dicatat secara sistematis dan diambil. Sangat penting bahwa perawat mendokumentasikan tanggal dan intervensi yang spesifik, termasuk pasien atau tanggapan keluarga untuk intervensi tertentu. Faktor positif dan negatif yang mempengaruhi pelaksanaan rencana harus memetakan. Respon individu / keluarga dapat berkisar dari pemulihan lengkap untuk stabilisasi di beberapa titik di sepanjang kontinum kesehatan. Sering telepon akan digunakan untuk menghubungi pasien untuk memberitahukan kepadanya / nya kunjungan masa depan atau sebagai tindak lanjut dalam kaitannya dengan masalah tertentu atau butuhkan. Bagan tanggal dan sifat semua percakapan telepon (lihat bab 18). Dokumentasi lengkap dari intervensi keperawatan dapat memberikan tanggal keputusan administratif dalam kaitannya dengan pola staf dalam pengaturan kesehatan masyarakat. Intervensi keperawatan masyarakat meliputi program pelaksana kesehatan diarahkan mencapai tujuan kesehatan masyarakat: merumuskan dan mempengaruhi kebijakan kesehatan dan sosial bagi masyarakat berdasarkan data statistik, mengkoordinasikan layanan dan bertindak sebagai advokat bagi klien dan keluarga untuk membantu mereka mencapai tujuan kesehatan mereka; mengawasi staf pendukung dalam memberikan perawatan langsung kepada klien dan keluarga, dan mengajar klien dan keluarga konsep perawatan diri dan keterampilan.
Evaluasi
Sebuah catatan tertulis dari hasil (progresss keluarga pasien terhadap gol) memberikan gambaran tentang kondisi pasien pada waktu tertentu. Revisi rencana asuhan keperawatan mungkin atau mungkin permen dibuat., Tergantung pada respon individu / keluarga untuk intervensi, perubahan perilaku tak terduga, dan prioritas tujuan kesehatan sedang dievaluasi. Arahan harus dievaluasi dengan layanan dalam hal kesesuaian rujukan, dan apakah rujukan membantu dan memenuhi tujuan kesehatan didirikan. Tujuan dari setiap rujukan adalah untuk mempromosikan tingkat tertinggi fungsi independen dalam pasien / keluarga.
Sebuah catatan evaluasi tertulis dari struktur, proses dan hasil evaluasi program kesehatan masyarakat juga dilakukan. Evaluasi ini meliputi analisis biaya-manfaat, kualitas intervensi, sistem pencatatan, dan hasil segera dan jangka panjang dari program. Data evaluasi menyediakan lembaga kesehatan masyarakat dengan input yang digunakan untuk membuat keputusan tentang apakah akan melanjutkan, memodifikasi, atau menghentikan program perawatan kesehatan tertentu. 2.4 STRATEGI PEREKAMAN TAMBAHAN UNTUK PENGATURAN MASYARAKAT
1. Sadarilah bahwa rekaman juga digunakan untuk mempertahankan kontak administratif, membuat keputusan, dan mengendalikan kegiatan dari berbagai unit departemen dalam lembaga kesehatan masyarakat. Beberapa catatan ini meliputi: a. Laporan statistik kecelakaan, melahirkan, sensus penyakit kronis, penyakit menular, kematian, harapan hidup, morbiditas, laporan anak dan penyalahgunaan atau kelalaian, laporan penyakit kerja atau cedera, dan laporan yang berkaitan dengan masalah kesehatan lingkungan. b. Catatan penyedia layanan. Rekor ini diselesaikan setiap hari oleh masing-masing operator, diringkas mingguan untuk catatan tenaga pelayanan individu dan lembaga penagihan, dan diringkas bulanan dan tahunan untuk menunjukkan tren dalam aktivitas perawatan kesehatan. Catatan ini digunakan untuk berkorelasi dengan catatan keuangan lembaga gaji, kepala, dan biaya transportasi dan berfungsi sebagai dasar untuk sistem akuntansi biaya keagenan. Informasi dalam catatan meliputi jumlah kunjungan rumah harian yang dibuat oleh masingmasing operator, transportasi dan jarak tempuh, waktu penyedia dihabiskan dengan klien / keluarga, dan jumlah dan jenis peralatan yang digunakan. c. Sistem indeks Tengah. Berfungsi untuk mengatur kegiatan yang sedang berlangsung dari badan dan merangkum sejarah jasa keagenan. Ini adalah sistem pengarsipan data yang menunjukkan layanan yang diminta, layanan yang ditawarkan, aktif dan tidak aktif klien badan, dan memberikan profil klien badan. d. Laporan pelaksanaan tahunan. Mencerminkan rencana untuk agen dan untuk masing-masing departemen tersebut. Ini termasuk tujuan tahunan program berdasarkan masalah kesehatan masyarakat, metode untuk mencapai tujuan, dan anggaran yang diproyeksikan, personil, dan
persyaratan fakultas. Laporan ini dikembangkan pada awal setiap tahun fiskal. e. Ringkasan Tahunan kegiatan lembaga. Mencerminkan keberhasilan badan dalam memenuhi tujuan laporan pelaksanaan dan laporan data aktual versus diproyeksikan dalam laporan pelaksanaan. Ini mencakup persyaratan yang sebenarnya anggaran, jumlah layanan yang ditawarkan, jumlah nasabah yang dilayani, dan rencana dan perubahan masa depan dianjurkan. Laporan ini biasanya diperlukan oleh departemen negara lembaga kesehatan dan pendanaan dan digunakan untuk membenarkan keberadaan lanjutan dari agen, kebutuhan anggaran, hubungan badan kepada masyarakat, dan permintaan dana. Tinjauan dokumen kesehatan masyarakat lembaga (audit) laporan studidiri, review pemanfaatan, dan hasil program jaminan kualitas semua memberikan masukan untuk mengevaluasi lembaga kesehatan masyarakat. 2. Menyadari nilai menggunakan sistem klasifikasi Omaha untuk dokumentasi dalam pengaturan kesehatan masyarakat. The Omaha sistem klasifikasi (OCS) adalah metode komprehensif untuk mengevaluasi perawatan pasien yang berkembang oleh Perawat mengunjungi 'Asosiasi Omaha, Nebraska. Komponen-komponen sistem termasuk klasifikasi untuk menilai dan masalah klien mengkategorikan, data base, daftar masalah keperawatan, dan kriteria hasil diantisipasi untuk masalah rahasia. Label tertentu atau istilah yang digunakan untuk mengklasifikasikan masalah atau kebutuhan ke dalam empat domain utama: perilaku lingkungan, psikososial, dan kesehatan. Setiap domain berisi label standar untuk masalah individu dan hasil yang diharapkan dengan kriteria langkah-langkah yang diantisipasi sebagai hasil dari asuhan keperawatan. Penjelasan dari domain berikut. a. Lingkungan mengacu pada sumber daya material dan lingkungan fisik rumah, lingkungan, dan masyarakat yang lebih luas di tempat hidup pasien. b. Psikososial mengacu pada pola-pola perilaku, komunikasi, hubungan, dan pengembangan. c. Fisiologis mengacu pada mempertahankan hidup.
status
fungsional
proses
yang
d. Perilaku Kesehatan mengacu pada kegiatan yang memelihara atau meningkatkan kesehatan, mendorong pemulihan, atau memaksimalkan rehabilitasi.
Soal label adalah kata atau kelompok kata dan setiap label diikuti dengan penanda, aktual atau potensial. Sebuah masalah yang sebenarnya didefinisikan sebagai masalah kesehatan yang ada dari seorang individu atau keluarga yang membutuhkan langkah-langkah sekunder atau tersier. Masalah potensial didefinisikan sebagai pola kesehatan, praktek, atau perilaku klien, atau adanya faktor predisposisi, yang meningkatkan kemungkinan kambuh masalah kesehatan dan dapat menghalangi kesehatan yang optimal. Masalah tersebut membutuhkan langkah-langkah utama dari intervensi keperawatan. Suatu perbandingan dari daftar label OCS ke NANDA (konferensi keempat) label dapat diidentifikasi di atas meja 12,7. Hasil yang diharapkan adalah pernyataan dari perubahan diantisipasi, perbaikan atau solusi dari masalah pasien di titik yang ditentukan dalam waktu sebagai hasil dari intervensi keperawatan. Hasil yang diharapkan diberi label sebagai pencegahan, perbaikan, dan / atau pemeliharaan dan dijelaskan oleh OCS sebagai berikut: 1. Pencegahan (dari) mengacu pada menghalangi atau menghindari masalah potensial dalam jangka waktu yang ditentukan. 2. Peningkatan (dari) mengacu pada perubahan ke arah yang positif pada sebuah kontinum yang berkisar dari penurunan kurang melalui resolusi akhir hilangnya masalah aktual dalam jangka waktu tertentu.
OMAHA SISTEM KLASIFIKASI DIBANDINGKAN DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DITERIMA DI KEEMPAT KONFERENSI NASIONAL
Omaha klasifikasi label Domain 1. Lingkungan 01. Penghasilan: Defisit 02. Sanitasi defisit 03A. Keselamatan bahaya: tempat tinggal 03B. Keselamatan bahaya: lingkungan 04. Lain Domain II. Psikososial 05. Komunikasi sumber daya masyarakat dengan: penurunan 06. Isolasi: social 07. Pola perilaku: penurunan 08. Perubahan Peran: penurunan 08. Konflik interpersonal 10.Kesedihan 11. kebingungan 12.Defresi 13. Kegelisahan 14. Seksualitas manusia: penurunan 15. Orang tua: penurunan 16. Abaikan: anak-dewasa
17. Pada : anak-dewasa 18. Pertumbuhan dan pengembangan Lag 19. Lain
Domain III. Fisiologis 20 pendengaran: gangguan 21 visi: penurunan 22 Pidato dan bahasa: penurunan 23 Pertumbuhan gigi: penurunan
Label konferensi nasional Keempat manajemen pemeliharaan terganggu manajemen pemeliharaan terganggu Cedera, potensi Cedera, potensi
Rumah, Rumah,
Bukan pada NANDA Diversional Kegiatan Defisit Kekerasan, potensi Konsep diri, gangguan dalam Kekerasan, potensi Berduka, anticipiratory Berduka, disfungsional Proses berpikir, perubahan dalam Proses berpikir, perubahan dalam Coping, individu tidak efektif disfungsi seksual Orang tua, perubahan: aktual Orang tua, perubahan: Potensial Defisit perawatan diri (sebutkan tingkat: makan, mandi dan kebersihan berpakaian dan dandan, toilet) Cedera, potensial Bukan pada NANDA
Perubahan peceptual sensorik Perubahan peceptual sensorik Komunikasi, gangguan lisan Bukan pada NANDA Kbersihan jalan nafas, pola pernapasan
24 respirasi: penurunan 25 gangguan sirkulasi 26 fungsi neuro-musculo-skeletal: penurunan 27 fungsi pencernaan: penurunan 28A fungsi reproduksi: keluarga berencana 28B reproduksi fungsi: kehamilan 28C fungsi reproduksi: gangguan 29 fungsi usus: penurunan
31 fungsi kemih: penurunan 31 integumen: penurunan
32 nyeri 33 kesadaran: penurunan 34 lainnya Perilaku kesehatan domain IV 35 nutrisi: penurunan
tidak efektif, Tidak efektif Aleration cardiac output : menurun Mobilitas, fisik gangguan Bukan pada NANDA Bukan pada NANDA Bukan pada NANDA Bukan pada NANDA Usus eliminasi, perubahan dalam: diare Usus perubahan, di: mengompol Eliminasi urin, perubahan dalam pola Integritas kulit: kerusakan: aktual Gangguan integritas kulit dari: potensial Kenyamanan perubahan di: nyeri Perubahan persepsi sensorik
Perubahan nutrisi dalam, kurang kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi dalam: lebih dari kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi di potensial untuk lebih dari kebutuhan tubuh 36 pola tidur dan istirahat: penurunan Pola tidur gangguan 37 aktivitas fisik: penurunan Aktivitas fisik: penurunan 38 kebersihan pribadi: Defisit Defisit perawatan diri (sebutkan tingkat: makan, mandi dan kebersihan, berpakaian dan dandan, toilet) 39 substansi: penyalahgunaan Bukan pada NANDA 40A terapi rezim ketidakpatuhan: pengawasan Ketidakpatuhan (sebutkan) medis-gigi 40B terapi rezim ketidakpatuhan: rencana Ketidakpatuhan (sebutkan) pengobatan yang diresepkan 40C terapi rezim ketidakpatuhan: obat yang ketidakpatuhan (sebutkan) diresepkan 40D terapi rezim ketidakpatuhan: diet yang Ketidakpatuhan (sebutkan) diresepkan 41 teknis defisit prosedur Bukan pada NANDA 42 lainnya
Diagnosa keperawatan pada daftar omaha tidak Diagnosa keperawatan pada 4 nat'I jelas pada 4 daftar konferensi nat'I daftar konferensi tidak semu dalam daftar omaha 18 pertumbuhan dan perkembangan lag 23 gigi: penurunan 27 Pencernaan Fungsi: penurunan 28 fungsi reproduksi: a. Familly perencanaan b. Kehamilan c. Pelemahan 39 subtancew: penyalahgunaan 40 prosedur teknis: Defisit
Mengatasi, keluarga takut Defisit volume cairan, yang sebenarnya Volume cairan dificit, potensial Perfusi jaringan Penderitaan rohani Perkosaan sindrom trauma
