BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian Efusi pleura adalah adanya cairan yang berlebih dalam rongga pleura baik transudat maupun eksudat.(Smeltzer C Suzanne,2001) Efusi pleura adalah jumlah cairan nonpurulen yang berlebihan dalam rongga pleural,antara lapisan visceral dan parietal.(Mansjoer Arif ,2001 Hal 265) Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat akumulasi cairan yang abnormal dalam rongga pleura.(Brunner dan Suddarth,2001) Jadi kesimpulan Efusi pleura adalah akumulasi cairan abnormal atau penimbunan cairan yang berlebih dalam rongga pleura diantara permukaan visceral dan parietal yang berupa transudat maupun eksudat. Klasifikasi Efusi Pleura : 1. Efusi Pleura Transudat Pada
efusi
jenis
transudat
ini
keseimbangan
kekuatan
menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negatif intra pleura yang meningkat (atelektasis akut) Ciri-ciri cairan : a. Serosa jernih
7
b. Berat jenis rendah (dibawah 1,012) c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil d. Protein < 3 % Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya : a. Payah jantung b. Penyakit ginjal (SN) c. Penyakit hati (SH) d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi) 2. Efusi pleura eksudat Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan
peningkatan permeabilitas
kapiler (misal
pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (misal obstruksi aliran limfa karena karsinoma) Ciri cairan eksudat : a. Berat jenis > 1,015 % b. Kadar protein > 3 % atau > 30 g/dl c. Ratio protein pleura berbanding LDH serum . 0,6 d. LDH cairan pleura lebih besar dari pada 2/3 batas atas LDH serum normal e. Warna cairan keruh Penyebab dari efusi eksudat ini adalah a. kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatik ke paru atau permukaan pleura
8
b. Infark paru c. Pneumonia d. Pleuritis virus
B. Anatomi dan fisiologi 1. Anatomi
Sumber : (Syaifudin,1997) Paru-paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut yang terletak dalam rongga toraks atau dada kedua paru-paru saling terpisah oleh mediastium sentral yang mengandung jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar .Setiap paru-paru mempunyai apeks dan basis. Arteria pulmonalis dan darah arteria bronkhialis, bronkus, saraf dan pembuluh limfe masuk pada
9
setiap paru-paru kiri dan dibagi menjadi tiga lobus oleh fisura interloaris. Paru-paru dibagi menjadi dua lobus, kemudian lobus tersebut dibagi lagi menjadi segmen-segmen sesuai dengan segmen bronchus paru-paru kanan dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paru-paru kiri dibagi menjadi 9. Proses patologis seperti atelektesis dan pneumonia biasanya hanya terbatas pada satu lobus dan segmen saja. Pleura ada dua macam : pleura parietal yang melapisi rongga torak sedangkan pleura viseralis yang menutup setiap paru-paru. Diantara pleura parietal dan viseralis terdapat cairan pleura seperti selaput tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu sama lain selama respirasi, dan mencegah pemisahan thorak dan paru-paru. Sifat ini analog dengan dua slide dari gelas yang saling diletakkan dengan air, kedua slide tersebut dapat bergeser satu sama lain, tetapi keduanya tidak dapat dipisahkan dengan mudah begitu saja hal yang sama juga terdapat pada cairan pleura yang terdapat antara paru-paru dan toraks. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, sehingga mencegah kolaps paru-paru. Ketika paru terserang penyakit. Pleura mengalami peradangan atau udara atau cairan dapat masuk kedalam rongga pleura, menyebabkan paru-paru tertekan atau kolaps diafragma merupakan otot berbentuk lengkungan yang membentuk dasar rongga toraks dan memisahkan rongga tersebut dari rongga abdomen.
( Syaifudin,1997)
2. Fisiologi a. Definisi Pernafasan
10
Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung O2 kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak mengadung CO2 (karbondioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan udara ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi, jadi dalam paru-paru terjadi pertukaran zat antara O 2 ditarik masuk kedalam darah dan CO 2 akan dikeluarkan dari darah secara osmosis seterusnya CO2 akan dikeluarkan melalui traktus respiratorius (jalan pernafasan) dan masuk kedalam tubuh melalui kapiler-kapiler vena pulmonalis kemudian masuk keserambi kiri jantung (atrium sinistra) keaorta keseluruh tubuh (jaringan-jaringan dan sel-sel) disini terjadi oksidasi (pertukaran) sebagai ampas (sisa) dari pembakaran adalah CO2 dan zat ini dikeluarkan melalui peredaran darah vena masuk kejantung (serambi kanan atau atrium dekstra) → ke otak kanan (ventrikel dekstra) dan dari sini keluar melalui arteri pulmonaris kejaringan-jaringan paru akhirnya dikeluarkan menembus lapisan epitel dan alveoli. Proses pengeluaran sisa dari metabolisme lainnya akan dikeluarkan melalui traktus urogenetalis dan kulit b. Fungsi pernafasan 1) Mengambil O2 (oksigen) yang kemudian dibawa oleh darah keseluruh tubuh (sel-selnya) untuk mengadakan pembakaran. 2) Mengeluarkan CO 2 (karbondioksida) yang terjadi sebagai sisa dari pembakaran, kemudian dibawa oleh darah ke paru-paru untuk
11
dibuang karena tidak berguna lagi oleh tubuh. 3) Menghangatkan dan melembabkan udara c. Proses terjadinya pernafasan Dibagi dalam dua yaitu : 1) Inspirasi (menarik nafas) 2) Ekspirasi (menghembuskan nafas) Bernafas berarti melakukan inspirasi dan ekspirasi secara bergantian, teratur, berirama dan terus menerus bernafas merupakan gerak reflek yang terjadi pada otot-otot pernafasan. Reflek bernafas ini diatur oleh pusat pernafasan yang terletak didalam sumsum penyambung (medulla oblongata) oleh karena seseorang dapat menahan, memperlambat atau mempercepat nafasnya, ini berarti reflek bernafas ini juga dibawah pengaruh korteks serebri. Pusat pernafasan sangat peka terhadap kelebihan kadar CO 2 dalam darah dan kekurangan dalam darah. Inspirasi
terjadi
jika
muskulus
diafragma
telah
dapat
rangsangan dari nervus frenikus lalu mengkerut datar. Muskulus interkostalis yang letaknya miring, setelah dapat rangsangan kemudian mengkerut dan tulang iga (kusta) menjadi datar dengan demikian jarak antara sternum (tulang dada) dan vertebra semakin luas dan lebar.
12
Rongga dada membesar maka pleura akan berbalik, dengan demikian akan menarik paru-paru maka tekanan di dalamnya berkurang dan masuklah udara dari luar. Ekspirasi, pada suatu saat otot akan kendor lagi (diafragma akan menjadi cekung, muskulus interkostalis) dan dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara di dalam keluar. Jadi proses pernafasan ini terjadi karena adanya, tekanan antar rongga pleura dan paru-paru. d. Pernafasan jaringan (Pernafasan interna) Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung oksigen dari seluruh tubuh masuk kedalam jaringan akhirnya mencapai kapiler, darah
mengeluarkan
oksigen
kedalam
jaringan,
mengambil
karbondioksida untuk dibawa ke paru-paru terjadi pernafasan eksterna. e. Daya muat paru-paru Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4500 ml – 5000 ml (4,5 - 5 liter) udara yang diproses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10 %, ± 500 ml disebut juga udara pasang surut (pidal air) yaitu yang dihirup dan yang dihembuskan pada pernafasan biasa. f. Pengendalian pernafasan Mekanisme pernafasan diatur dan dikendalikan oleh dua faktor utama kimiawi dan pengendalian saraf. Adanya faktor tertentu merangsang pusat pernafasan yang terletak di dalam medula oblongata
13
kalau dirangsang mengeluarkan impuls yang disalurkan melalui saraf spinal. Otot
pernafasan
(otot
diafragma
atau
interkostalis)
pengendalian oleh saraf pusat otomatik dalam medula oblongata mengeluarkan impuls eferen keotot pernafasan melalui radik saraf servikalis diantarkan ke diafragma oleh saraf prenikus. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan inter costalis yang kecepatanya kira-kira 15 kali setiap menit. Pengendalian secara kimia, pengendalian dan pengaturan secara kimia meliputi frekuensi kecepatan dan dalamnya gerakan pernafasan, pusat pernafasan dalam sumsum sangat peka, sehingga kadar alkali harus tetap dipertahankan, karbondioksida adalah produksi asam dari metabolisme dan bahan kimia yang asam merangsang pusat pernafasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot pernafasan. g. Kecepatan pernafasan Pada wanita lebih tinggi dari pada pria, pernafasan secara normal maka ekspirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat, pada bayi adakalanya terbalik, inspirasi istirahat ekspirasi disebut juga pernafasan terbalik Kecepatan setiap menit Bayi baru lahir
: 30 – 40 x/menit
12 bulan
: 30 x/menit
14
2 - 5 tahun
: 24 x/ menit
Orang dewasa
: 10– 20 x/menit
h. Kebutuhan tubuh terhadap oksigen Oksigen dalam tubuh dapat diatur menurut keperluan, manusia sangat
membutuhkan
oksigen
dalam
hidupnya,
kalau
tidak
mendapatkan oksigen selama 4 menit akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang tak dapat diperbaiki dan bisa menimbulkan kematian, kalau penyediaan oksigen berkurang akan menimbulkan kacau pikiran dan anoksia serebralis misalnya orang bekerja pada ruangan yang sempit, tertutup, ruang kapal, kapal uap dan lain-lain, bila oksigen tidak mencukupi maka warna darah merahnya hilang berganti kebirubiruan misalnya yang terjadi pada bibir, telinga, lengan dan kaki disebut sianosis.
C. Etiologi Etiologi (Davey, 2002) dari efusi pleura ini adalah 1. Efusi pleura transudat a. Gagal jantung b. Sindroma nifrotik c. Hipoalbuminemia d. Sirosis hepatis 2. Efusi pleura eksudat a. Pneumonia bakterialis
15
b. Karsinoma c. Infark paru d. Pleuritis Etiologi secara umum (Mansjoer, 2001) 1. Neoplasma seperti bronkogenik dan metastatik 2. Kardiovaskuler seperti CHF, embolus pulmonas, dan perikarditis 3. Penyakit pada abdomen seperti pankreatitis, asites, abses, sindroma meigs 4. Infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, mikrobakterial dan parasit 5. Trauma 6. Lain-lain seperti SLE, rheumatoid arthritis, sindroma nefrotik atau anemia
D. Patofisiologi Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh selaput tipis cairan serosa lapisan tipis dari selaput ini memperlihatkan adanya keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabsorpsi oleh vena viseral dan parietal dan saluran getah bening. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura, efusi pleura dapat berupa transudat atau eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya pada payah jantung kongestif pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh.
16
Transudat juga terjadi pada hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal atau penekanan tumor pada vena kava. Penimbunan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan nama hidrotorak. Cairan pleura cenderung tertimbun pada dasar paru-paru akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat timbul jika ada peradangan atau keganasan pleura dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau ganguan absorpsi getah bening. Eksudat dibedakan dengan transudat dari kadar protein yang dikandungnya dan dari berat jenisnya. Transudat mempunyai berat jenis kurang dari 1, 015 sedangkan kadar proteinnya < 3 %. Untuk cairan eksudat berat jenis dan kadar proteinnya lebih tinggi.
E. Manifestasi klinik Manifestasi kinik yang muncul (Tierney, 2002 dan Tucker, 1998) ) adalah 1. Sesak nafas 2. Nyeri dada 3. Kesulitan bernafas 4. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi 5. Keletihan 6. Batuk
F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001) 1. Thorakosentasis
17
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian. 2. Pemberian anti biotik Jika ada infeksi. 3. Pleurodesis Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali. 4. Tirah baring Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula. 5. Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan.
G. Komplikasi 1. Infeksi 2. Fibrosis paru (Mansjoer, 2001)
18
H. Pengkajian fokus 1. Biodata Umur, alamat, pekerjaan 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Nyeri dada, sesak nafas, takipneu, hipoksemia b. Riwayat penyakit sekarang Terkait dengan kapan terjadinya keluhan, gejala dan pengobatan yang sudah di lakukan. c. Riwayat penyakit dahulu 1) Menderita CHF, penyakit ginjal, penyakit hati dan malabsorbsi 2) Menderita penyakit pada paru akibat bakteri ataupun virus 3) Menderita Ca pada paru ataupun pernah menderita Ca didaerah lain d. Riwayat penyakit keluarga 1) Keluarga ada yang Ca paru 2) Ada yang menderita TBC 3) Pneumonia 3. Pola fungsional Gordon yang terkait a. Pola nutrisi dan metabolik Karena ada penimbunan cairan dalam rongga pleura terjadi penekanan lambung maka akan menimbulkan rasa penuh pada lambung sehingga terjadi nausea (mual dan muntah). b. Pola persepsi sensori dan kognitif
19
Akibat dari efusi pleura adalah penekanan pada paru oleh cairan sehingga menimbulkan rasa nyeri c. Pola aktivitas dan latihan Karena terjadi penurunan fungsi alveoli maka pertukaran O2 dan CO2 terganggu sehingga suplay O2 menurun yang menyebabkan hipoksia dan pasien akan kelelahan dan terjadi gangguan aktivitas
d. Istirahat dan tidur Karena sesak nafas dan nyeri dada maka dapat mempengaruhi istirahat tidur. 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum
: Pasien tampak sesak nafas
b. Tingkat kesadaran
: Composmentis
c. TTV -
RR
: Takhipneu
-
N
: Takhikardia
-
S
: Jika ada infeksi bisa hipertermia
-
TD
: Bisa hipotensia
d. Kepala
: Mesochepal
e. Mata
: Conjungtiva anemis
f. Hidung
: Sesak nafas, cuping hidung
g. Dada
: Gerakan pernafasan berkurang
20
h. Pulmo (paru-paru ) Inspeksi
: Terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak nafas tampak penggunaan otot bantu nafas
Palpasi
: Vokal Fremitus menurun
Perkusi
: Pekak (skonidulnes), redup
Auskultasi
: Bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas bagian yang terkena
5. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan torak sinar Terlihat
: -
Sudut kostofrenik tumpul Obstruksi
diafragma
sebagian
“putih”
komplet
(opaqul densitas ) pada area yang sakit. b. Torasentesis Mengambil cairan efusi dan untuk melihat jenis cairannya serta adakah bakteri dalam cairan c. Biopsi pleura Jika penyebab efusi adalah Ca untuk menunjukkan adanya keganasan d. GDA Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi gangguan mekanik pernafasan. dan kemampuan mengkompensasi PaCO2 kadang-kadang meningkat PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi O2 biasanya menurun
21
I. Pathways keperawatan Etiologi
Efusi pleura transudat : Gagal jantung, sindroma nefrotik, sirosis hepatis, hipoalbunemia
Tekanan hidrostatik Tekanan onkotik
Pe↑permeabilitas sumbatan/gangguan absorpsi getah bening
Perpindahan cairan ke rongga pleura
Penimbunan cairan dalam rongga pleura Penekanan abdomen
Penekanan rongga pleura
Efusi pleura
Pengembangan paru me
Nyeri
Mual, muntah Dyspnea Tidak nafsu makan
Nutrisi < kebutuhan Tubuh
Pola nafas tidak efektif Pertukaran O2 dan CO2 Dialvioli
O2 paru menurun
Perfusi O2 menurun ke jaringan Keletihan
Gangguan pertukaran gas
Intoleransi aktivitas 22
J. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan paru. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan oksigen pada alveoli 3.
Nyeri berhubungan dengan penekanan rongga pleura oleh penimbunan cairan yang berlebih
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi O2 ke jaringan 5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat, anoreksia, mual muntah
K. Intervensi dan Rasional 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan paru. Tujuan : Pola nafas kembali efektif KH
: Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada pemeriksaan sinar x dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas.
Intervensi : a. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi.
23
Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan,kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien. b. Pertahankan posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan Rasional : Meningkatkan inspirasi maksimum c. Anjurkan klien untuk tidak banyak aktivitas Rasional : Aktivitas yang meningkat akan meningkatkan kebutuhan O2 d. Observasi tanda-tanda vital ( suhu,nadi,tekanan darah,RR dan respon pasien. Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya Penurunan fungsi paru. e. Lakukan auskultasi suara napas tiap 2-4 jam. Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru. f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2. Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan oksigen pada alveoli Tujuan : tidak ada gangguan pertukaran gas KH
: - PO 2
: 85 - 100 mmHg.
24
- PCO2
: 35 - 45 mmHg
- Tidak ada dyspnea - Tidak takipneu Intervensi : a. Observasi pernafasan Rasional : Peningkatan pernafasan mengarah pada peningkatan kebutuhan oksigen b. Posisikan kepala klien lebih tinggi Rasional : Membantu pengembangan ekspansi paru c. Anjurkan klien untuk tidal( banyak aktivitas) Rasional : Peningkatan aktivitas akan meningkat kebutuhan O2 d. Kolaborasi pemeriksaan GDA Rasional : Untuk mengetahui seberapa berat gangguan dalam pertukaran gas 3. Nyeri berhubungan dengan penekanan pada rongga pleura oleh penimbunan cairan yang berlebih Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang atau hilang KH
: Ekspresi wajah rileks, keluhan nyeri berkurang atau hilang, TTV normal
Intervensi: a. Kaji perkembangan nyeri Rasional : Untuk mengetahui terjadinya komplikasi
25
b. Ajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam Rasional : Untuk meringankan nyeri c. Beri posisi yang nyaman Rasional: Untuk memberikan rasa nyaman d. Ciptakan lingkungan yang tenang Rasional: Untuk meringankan nyeri e. Kolaborasi pemberian analgesik Rasional : Untuk meringankan nyeri 4. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan penurunan perfusi O2
kejaringan. Tujuan : Klien toleran terhadap aktivitas KH
: Klien tidak tampak kelelahan, mampu beraktivitas, tidak ada dyspnea saat aktivitas
Intervensi : a. Observasi pernafasan klien Rasional : Peningkatan pernafasan mengarah pada peningkatan kebutuhan oksigen b. Posisikan klien pada semi fowler Rasional : Meningkatkan pengembangan paru c. Anjurkan klien untuk banyak tirah baring Rasional : Untuk mengurangi sesak nafas d. Kolaborasi pemberian oksigen nasal atau masker Rasional : Memenuhi kebutuhan oksigen paru dan jaringan
26
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah, intake tidak adekuat Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi. KH
: Nafsu makan meningkat, porsi habis, BB tidak turun drastis
Intervensi : a. Observasi nafsu makan klien Rasional : Porsi makan yang tidak habis menunjukkan nafsu makan belum baik b. Beri makan klien sedikit tapi sering Rasional : Meningkatkan masukan secara perlahan c. Beritahu klien pentingnya nutrisi Rasional : Klien dapat memahami dan mau meningkatkan masukan nutrisi d. Lakukan oral hygiene setiap hari. Rasional : Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan. e Sajikan makanan semenarik mungkin. Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu makan. f. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit TKTP. Rasional : Diit TKTP sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan pembentukan antibody karena diet TKTP menyediakan kalori dan semua asam amino esensial.
27
