BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penelitian Usia bersifat irreversibel dan merupakan fenomena fisiologis progressif ditandai dengan perubahan degeneratif pada struktur organ, jaringan serta cadangan
fungsionalnya.
Kemajuan
dalam
bidang
medis
yang
dapat
meningkatkan umur harapan hidup, prosedur perioperatif dan anestesi pada pasien geriatri (usia lebih dari 65 tahun) menjadi perhatian khusus bagi para ahli. Efek samping anestesi pada pasien geriatri kemungkinan terjadi lebih besar karena adanya keterbatasan fungsi tubuh. Morbiditas dan mortalitas meningkat sesuai dengan peningkatan usia (Sophie, 2007). Pada tahun 2040 diperkirakan jumlah populasi usia 65 tahun atau lebih sekitar 24% dari seluruh populasi, 50%-nya akan membutuhkan layanan kesehatan. Separuh dari populasi tersebut diperkirakan membutuhkan prosedur operasi dengan resiko yang meningkat tiga kali lipat dibandingkan usia muda. Pasien yang menjalani pembedahan genital dan saluran kemih bisa dari berbagai kalangan usia tetapi yang terbanyak adalah usia tua, yang mempunyai riwayat penyakit penyerta dan disfungsi renal (Morgan et al., 2006). Arthritis seringkali dijumpai pada pasien geriatri dan membatasi aktivitas. Osteoporosis, kelemahan dan kekakuan ligamen menjadi penyulit epidural dan spinal. Pasien tua cenderung mudah terjadi fraktur dan dislokasi sendi pada tiap
1
gerakan dan posisi intra operatif. Titik-titik tekanan yang mudah cedera harus diberikan bantalan (Kelly & Mulder, 2001). Pada geriatri terjadi penurunan massa otot dan secara mikroskopik terjadi penebalan celah penghubung neuromuskular (neuromuscular junction). Selain itu juga terjadi atrofi kulit dan sensitif terhadap trauma
karena
plester
perekat,
bantalan
elektrocauter
dan
elektroda
elektrokardiografi. Vena rapuh dan mudah ruptur. Radang persendian akan mengganggu posisi saat operasi (misal lithotomy) dan mempersulit anestesi regional (misal blok subarachnoid) (Morgan et al., 2006). Rekomendasi perioperatif pada pasien geriatri adalah menghindari obatobat yang beresiko meningkatkan delirium, pemberian cairan, kalori adekuat, masalah transportasi, terapi fisik dan segera mungkin dapat melakukan aktifitas sehari hari (Palmer, 2009). Pasien geriatri membutuhkan perhatian ekstra saat penilaian perioperatif, tatalaksana terperinci saat intraoperatif yang bervariasi dan mengetahui status penyakit penyerta serta kewaspadaan terhadap pemberian titrasi dan dosis dari obat-obat yang digunakan (Muravchick & Grichnik, 2008). Sejauh ini tidak ada alat, obat dan tehnik anestesi yang dikatakan terbaik untuk pasien geriatri. Fakta dan penelitian ilmiah yang menyarankan penggunaan anestesi regional pada pasien geriatri karena tehnik yang sederhana, aman, pemulihan cepat dan efek samping minimal dibandingkan anestesi umum (Zaidi et al., 2008). Anestesi regional dapat meliputi spinal, epidural dan caudal. Anestesi spinal juga disebut sebagai blok subarachnoid atau injeksi intrathekal. Pada anestesi spinal dapat dilakukan dengan pendekatan median atau paramedian (Morgan et al., 2006).
2
Anestesi spinal pada umumnya dilakukan dengan pendekatan median. Tehnik pendekatan median pada pasien geriatri seringkali mengalami kesulitan disebabkan adanya perubahan degeneratif struktur elemen dari tulang belakang (Bourdet et al., 2007), keterbatasan posisi pasien untuk fleksi penuh, adanya kalsifikasi, ossifikasi ligamen interspinous dan supraspinous pada pasien geriatri, kelainan congenital serta deformitas karena trauma tulang belakang (Sohail et al., 2011). Bagi pasien geriatri rasa tidak nyaman maupun nyeri dikarenakan kekakuan dari berbagai sendi tubuh merupakan masalah tersendiri pada saat memposisikan untuk anestesi spinal . Pilihan pendekatan anestesi spinal yang dapat digunakan adalah tehnik paramedian, yang tidak memerlukan posisi fleksi penuh dan berguna pada kasus perubahan degeneratif di struktur interspinous (Sohail et al., 2011). Pendekatan paramedian bisa digunakan pada pasien geriatri karena tehnik ini hampir tidak terpengaruh oleh adanya perubahan-perubahan osteoarthritis (Bourdet et al., 2007) Pendekatan paramedian memiliki beberapa keuntungan dibandingkan pendekatan median yaitu memiliki rata-rata tingkat keberhasilan yang tinggi, mudah dalam identifikasi celah intervertebral pada usaha pertama, menurunkan tindakan insersi jarum spinal yang berulang, insersi kateter spinal atau epidural lebih cepat dan menurunkan insiden parestesi. Kerugian pendekatan paramedian yaitu membutuhkan jarum spinal yang menuju ke ruang subarachnoid lebih panjang dibanding pendekatan median dan lebih traumatik dibandingkan
3
pendekatan median karena lokasi vena-vena epidural berada di lateral dari garis tengah (Sohail et al., 2011). Menurut Sohail et al., 2011 melalui penelitian cross-sectional pada 100 operasi perut kebawah dan operasi ekstremitas bawah didapatkan rata-rata keberhasilan anestesi spinal dengan pendekatan median 84% (paramedian 96%) dan berhasil pada usaha pertama dalam memasukkan jarum spinal ke dalam ruang subarachnoid 48% (paramedian 70%). Parestesi dirasakan pada 38% pasien (paramedian 20%) dan insiden bloody tap 6% (paramedian 12%) dengan panjang jarum rata-rata 4-6 cm (paramedian 6-8 cm) masuk sampai ruang subarachnoid. Didapatkan hasil bahwa anestesi spinal dengan pendekatan paramedian memiliki rata-rata keberhasilan yang tinggi dengan sedikit jumlah percobaan dan menurunkan insiden parestesi (Sohail et al., 2011). Dari penelitian Haider et al., 2005 didapatkan bahwa PDPH (Post Dural Puncture Headache) lebih sedikit terjadi pada anestesi spinal dengan pendekatan paramedian dibandingkan median. Dari 25 pasien dalam kelompok anestesi spinal dengan jarum 25-G Whitacre melalui pendekatan median didapatkan 2 pasien dengan skor nyeri ringan (paramedian = 0 pasien dari 25 pasien) dan 5 pasien dengan skor nyeri sedang (paramedian = 1 pasien dari 25 pasien). Hal ini bisa terjadi selain dikarenakan kemudahan dalam injeksi menembus dura juga dihubungkan dengan jumlah insersi jarum spinal yang menembus duramater. Namun demikian data-data yang mendukung alasan ini belum banyak. Pada pendekatan median, jarum melewati supraspinal, interspinal dan ligamentum
4
flavum sedangkan paramedian langsung menembus ligamentum flavum setelah melewati otot-otot paraspinal (Haider et al., 2005). Dari Cho & Lee, 2000 didapatkan bahwa pendekatan paramedian pada anestesi spinal dengan posisi tegak (kepala tidak fleksi penuh) memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada pendekatan median. Dari penelitian tersebut tingkat keberhasilan anestesi spinal pada posisi kepala fleksi-penuh dengan pendekatan median 100% (47 pasien) dan dengan pendekatan paramedian juga 100% (48 pasien), sedangkan tingkat keberhasilan anestesi spinal pada posisi tegak (kepala tidak fleksi penuh) dengan pendekatan median 13% (3 dari 23 pasien) dan dengan pendekatan paramedian 78.3% (18 dari 23 pasien) (Cho & Lee, 2000). Khanduri, 2002 melakukan penelitian anestesi spinal dengan pendekatan paramedian pada 60 operasi di bawah umbilical dan didapatkan tingkat keberhasilan 77% (46 dari 60 pasien) pada usaha pertama memasukkan jarum spinal ke dalam ruang subarachnoid, 17% (10 dar 60 pasien) pada usaha kedua, 6% (4 dari 60 pasien) pada usaha ketiga dan 0% pada usaha lebih dari tiga kali (Khanduri, 2002). Rabinowitz et al., 2007 melakukan CSA (Continuous Spinal Anesthesia) pada 40 pasien berusia lebih dari 75 tahun yang menjalani operasi repair hip. Usaha pertama memasukkan jarum spinal ke dalam ruang subarachnoid, yang dinilai dari terlihatnya LCS (Liquor Cerebro Spinal) di jarum spinal, pada kelompok pendekatan median didapatkan tingkat keberhasilan 45% sedangkan kelompok paramedian 85% (Rabinowitz et al., 2007).
5
1.2 Rumusan Masalah Pada geriatri seringkali terjadi degeneratif massa otot dan secara mikroskopik terjadi penebalan celah penghubung neuromuskular. Arthritis, osteoporosis, kelemahan dan kekakuan ligamen, cenderung mudah terjadi fraktur dan dislokasi sendi pada tiap gerakan dan posisi intraoperatif sehingga menjadi penyulit anestesi epidural dan spinal. Pendekatan paramedian merupakan salah satu tehnik yang digunakan untuk menembus ruang subarachnoid dalam anestesi spinal. Dengan tehnik ini dapat langsung menembus ligamentum flavum setelah melewati otot-otot paraspinal, tidak memerlukan posisi fleksi penuh dan berguna pada kasus perubahan degeneratif di struktur interspinous. Adanya pendekatan paramedian diharapkan dapat memberikan alternatif tehnik dengan angka keberhasilan yang tinggi saat melakukan anestesi spinal pada pasien geriatri.
1.3 Pertanyaan Penelitian Berdasarkan uraian singkat di atas, maka dibuat suatu pertanyaan penelitian
yaitu
:
apakah
pendekatan
paramedian
memberikan
angka
keberhasialan lebih tinggi pada usaha pertama dibandingkan pendekatan median saat anestesi spinal pada pasien geriatri?
6
1.4 Tujuan Penelitian Untuk mengetahui perbandingan angka keberhasilan pada usaha pertama pada pendekatan paramedian dan pendekatan median saat anestesi spinal pada pasien geriatri.
1.5 Manfaat Penelitian Manfaat bagi ilmu pengetahuan, penelitian ini dapat melengkapi serangkaian penelitian pembuktian dan tambahan sumber pustaka dalam memberikan pertimbangan untuk pilihan tehnik pendekatan saat anestesi spinal pada geriatri. Manfaat bagi klinisi khususnya dokter anestesi dapat memberikan rekomendasi tehnik pendekatan saat anestesi spinal pada geriatri untuk mendapatkan angka keberhasilan yang tinggi.
1.6 Keaslian Penelitian Menurut Sohail et al., 2011 melalui penelitian cross-sectional pada 100 operasi perut kebawah dan operasi ekstremitas bawah didapatkan rata-rata keberhasilan anestesi spinal dengan pendekatan median 84% (paramedian 96%) dan berhasil 48% (paramedian 70%) pada usaha pertama memasukkan jarum spinal ke dalam ruang subarachnoid. Rabinowitz et al., 2007 melakukan CSA (Continuous Spinal Anesthesia) pada 40 pasien berusia lebih dari 75 tahun yang menjalani operasi repair hip. Usaha pertama memasukkan jarum spinal ke dalam ruang subarachnoid yang
7
dinilai dari terlihatnya LCS (Liquor Cerebro Spinal) di jarum spinal, pada kelompok pendekatan median didapatkan tingkat keberhasilan 45% sedangkan kelompok paramedian 85%. Penelitian ini membandingkan angka keberhasilan keluarnya LCS pada usaha pertama dengan pendekatan paramedian dan pendekatan median saat anestesi spinal pada pasien geriatri sebagai luaran primer. Penulis belum menemukan penelitian sama yang pernah dilakukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
8
Tabel 1. Beberapa penelitian tentang pendekatan paramedian saat anestesi spinal. Peneliti (tahun)
Yang Dibandingkan
Jenis Pembedahan
1. Cho & Lee, 2000
(1)Kepala fleksi-paramedian (2)Kepala fleksi-median (3)Kepala tegak-paramedian (4)Kepala tegak-median
Operasi bawah umbilical
2. Khanduri, 2002
(1) usaha ke-1 (2) usaha ke-2 (3) usaha ke-3 (4)usaha ke- >3
3. Rabinowitz et al., 2007
(1) CSA paramedian (2) CSA median
Operasi repair hip pada usia >75 thn
4.Sohail et al., 2011
(1) SAB paramedian (2) SAB median
Operasi umbilikal ke bawah dan ekstremitas bawah
Operasi bawah umbilikal - SAB paramedian
Tingkat Keberhasilan (1) 100%, (2) 100%, (3) 78.3% (4) 13%
(1) 77% (2) 17%, (3) 6% (4) 0% (1) 85%
Sampel Total 142
pendekatan paramedian pada anestesi spinal dengan posisi tegak (kepala tidak fleksi penuh) memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi daripada pendekatan median
60
Anestesi spinal dengan pendekatan paramedian menjadi pilihan tehnik dalam era modern.
40
CSA pasien geriatri dengan pendekatan paramedian memberikan angka keberhasilan lebih tinggi dibandingkan pendekatan median.
100
SAB dengan pendekatan paramedian memberikan angka keberhasilan lebih tinggi dibandingkan pendekatan median.
(2) 45%
(1)96%, (2)84%
Hasil
9
