21
BAB 2
BAHAN, SUBJEK, DAN METODE PENELITIAN Pada bab ini akan dibahas mengenai sediaan obat uji, subjek uji dan disain penelitian.
2.1 Bahan Sediaan obat uji yang digunakan adalah kapsul yang mengandung 250 mg ekstrak rimpang jahe merah dan 250 mg ekstrak buah mengkudu. Jahe merah yang digunakan berusia empat bulan dan berasal dari Pangalengan sedangkan buah mengkudu yang
digunakan adalah buah yang hampir masak, berasal dari
Purwakarta. Morfologi rimpang jahe merah dan buah mengkudu terdapat pada Lampiran A sedangkan hasil pemeriksaan karakteristik dan penapisan fitokimia simplisia dan ekstrak terdapat pada Lampiran B dan Lampiran C.
2.2
Subjek Uji
Subjek uji adalah penderita TB paru yang berobat di Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) Bandung dan di Rumah Sakit Paru Dr. H.A. Rotinsulu Bandung yang memenuhi kriteria inklusi. Sebagian penderita merupakan subjek uji “Efektivitas Kombinasi Ekstrak Rimpang Jahe Merah (Zingiber officinale Rosc. var. sunti Val.) dengan Ekstrak Buah Mengkudu (Morinda citrifolia Linn.) sebagai Obat Komplementer Penanganan Tuberkulosis” yang dilakukan
oleh
Surialaga (2006). Subjek uji yang ikut serta dalam penelitian ini menandatangani Surat Pernyataan Persetujuan Untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent) seperti yang terdapat pada Lampiran F. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: a. Penderita dengan diagnosis TB paru baru secara klinis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. b. Pemeriksaan
secara
mikroskopis
terhadap
3
spesimen
dahak
SPS
menunjukkan sedikitnya dua dari tiga spesimen hasilnya BTA positif. Selain itu, hasil rontgen dada menunjukkan gambaran TB aktif.
22
c. Laki-laki atau perempuan, berusia 18-55 tahun. d. Melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium -Hb, leukosit, laju endap darah, trombosit, glukosa darah, faal hati (SGOT, SGPT), dan faal ginjal (kreatinin)- tidak ditemukan penyakit lain pada penderita. e. Bersedia mengikuti penelitian ini dengan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: a. Penderita dengan TB ekstra paru b. Penderita penyakit diabetes melitus dan penyakit lain berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium c. Wanita hamil dan menyusui d. Penderita yang menggunakan obat imunomodulator 2.3
Disain Penelitian
Penelitian ini merupakan uji klinis untuk membandingkan efek dua dosis kombinasi ekstrak rimpang jahe merah dan buah mengkudu dengan plasebo. Penelitian dilakukan dengan pengelompokan subjek secara acak, pengamatan tersamar ganda dan placebo controlled. Parameter yang diamati yaitu berat badan, keadaan umum, gejala klinis, kadar hemoglobin (Hb), jumlah leukosit dan trombosit, laju endap darah (LED), apus dahak BTA, SGOT, SGPT, kadar gula darah dan kreatinin, PT, serta APTT. Uji klinis dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan serta memperoleh rekomendasi kelayakan etik penelitian (ethical clearance). Ethical clearance dapat dilihat pada Lampiran E.
2.3.1 Tempat Penelitian Pemilihan subjek uji dan pemeriksaan radiologis dilakukan di Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) Bandung dan di Rumah Sakit Paru Dr. H.A. Rotinsulu Bandung sedangkan pemeriksaan spesimen dahak secara mikroskopis dan pemeriksaan laboratorium dilakukan di Balai Kesehatan Paru Masyarakat
23
(BKPM) Bandung,
Rumah Sakit Paru Dr. H.A. Rotinsulu Bandung dan di
Laboratorium Patologi Klinik RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung.
2.3.2 Waktu Penelitian Penelitian dilakukan sejak bulan Agustus 2006 sampai dengan bulan Juli 2007.
2.3.3 Tata Cara Penelitian Semua penderita mendapat terapi dengan regimen pengobatan selama 6 bulan yaitu 2 bulan fase intensif dengan pemberian rifampisin, INH, etambutol, dan pirazinamid ditambah vitamin B6 setiap hari (2RHEZ). Dilanjutkan dengan fase lanjutan selama 4 bulan dengan pemberian rifampisin dan INH yang diberikan 3 kali dalam seminggu (4R3H3). Obat antituberkulosis yang diberikan untuk penderita ini sesuai dengan paduan obat antituberkulosis jangka pendek Program Nasional Pemberantasan TB Paru kategori I yaitu pada fase intensif diberikan 450 mg rifampisin, 300 mg INH, 750 mg etambutol, dan 1500 mg pirazinamid setiap hari selama 2 bulan. Kemudian fase lanjutan diberikan 450 mg rifampisin dan 600 mg INH, 3 kali dalam seminggu selama 4 bulan. Penderita yang memenuhi kriteria inklusi dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: -
Kelompok I (kelompok dosis I), selain mendapat OAT penderita diberi kombinasi ekstrak rimpang jahe merah dan buah mengkudu (1:1) dengan dosis 1 g sehari, setiap hari selama 2 bulan, dilanjutkan 3 kali dalam seminggu dengan dosis yang sama selama 4 bulan.
-
Kelompok II (kelompok dosis II), selain mendapat OAT penderita diberi kombinasi ekstrak rimpang jahe merah dan buah mengkudu (1:1) dengan dosis 0,5 g sehari, setiap hari selama 2 bulan, dilanjutkan 3 kali dalam seminggu dengan dosis yang sama selama 4 bulan.
-
Kelompok III (kelompok plasebo), selain mendapat OAT penderita diberi plasebo satu kali sehari selama 2 bulan, dilanjutkan 3 kali dalam seminggu selama 4 bulan.
24
Untuk menghindari interaksi antara obat uji dengan obat standar (OAT), diberikan interval waktu selama 2 jam antara pemberian obat uji dengan obat standar. Penderita yang diteliti pada penelitian ini sudah menjalani pemeriksaan: -
Klinis yang terdiri dari anamnesis meliputi gejala (scoring system: batuk, batuk berdahak, batuk darah, sesak, panas badan, kurang nafsu makan) dan pemeriksaan fisik (skor Karnofsky, berat badan).
-
Pemeriksaan laboratorium yang meliputi Hb, leukosit, laju endap darah, trombosit, glukosa darah, fungsi hati (SGOT, SGPT), fungsi ginjal (kreatinin), dan waktu pembekuan darah (PT, APTT).
-
Pemeriksaan spesimen dahak BTA tiga kali untuk diagnostik.
-
Foto toraks PA (Postero Anterior)
-
Kultur BTA
Semua subjek uji dievaluasi dengan cara sebagai berikut: -
Dilakukan pemantauan secara intensif setiap dua minggu selama dua bulan (fase intensif). Obat diminum di depan pengawas minum obat yaitu seorang anggota keluarga atau teman yang tinggal serumah.
-
Semua penderita menjalani pemeriksaan rutin sebanyak satu kali setiap dua minggu pada fase intensif dan selanjutnya setiap satu bulan sampai akhir bulan keenam (fase lanjutan).
-
Pemeriksaan dilakukan oleh dokter dan petugas Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) dan Rumah Sakit Paru Dr. H.A. Rotinsulu Bandung.
-
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada setiap kunjungan yang mencakup keluhan, adanya adverse events, dan pengukuran berat badan selama dua bulan (fase intensif) dilanjutkan setiap bulan sampai akhir bulan keenam (fase lanjutan).
-
Pemeriksaan bakteriologis spesimen dahak ulang secara mikroskopis dilakukan pada minggu ke-2, ke-4, ke-6, ke-8, ke-20 dan ke-24.
-
Pemeriksaan laboratorium yang meliputi Hb, leukosit, laju endap darah, trombosit, glukosa darah, SGOT, SGPT, kreatinin, PT dan APTT dilakukan pada minggu ke-8 dan ke-24.
25
Tabel 2.1. Pemeriksaan Subjek Uji Selama Fase Intensif dan Lanjutan Jenis Pemeriksaan Anamnesis Pemeriksaan fisik Dahak BTA 3x Pemeriksaan laboratorium Foto rontgen Adverse events Komplikasi
Pemeriksaan terhadap Subjek Uji pada Minggu ke0 2 4 6 8 12 16 20 24 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √ √ √
√
√ √
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √ √ √
2.3.4 Batasan Operasional a. TB Paru TB paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). b. Kategori I Kategori I adalah kategori pengobatan TB dimana penderitanya merupakan penderita dengan: -
kasus baru TB paru BTA positif,
-
kasus baru TB paru BTA negatif dengan kelainan luas di paru,
-
kasus baru TB ekstra paru berat.
Penderita kategori I pada fase intensif selama 2 bulan mendapat Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Etambutol (E) disingkat 2HRZE dan pada fase lanjutan sebanyak 3 kali seminggu
selama 4 bulan mendapat
Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) disingkat 4H3R3. c. Penderita TB Paru Kasus Baru Penderita TB paru kasus baru adalah penderita TB paru yang belum pernah diobati dengan OAT. d. TB Paru BTA Positif TB paru BTA positif ditentukan berdasarkan hasil penelitian spesimen dahak dimana sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS memiliki hasil BTA
26
positif atau 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran TB aktif. e. Fase intensif Fase intensif adalah fase awal ketika penderita TB mendapat OAT setiap hari selama 2 bulan dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT terutama rifampisin. f. Fase lanjutan Fase lanjutan adalah fase setelah fase intensif dimana penderita mendapat jenis obat lebih sedikit dalam jangka waktu yang lebih lama. Fase ini penting untuk membunuh kuman persisten (dorman) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. g. Pemeriksaan sediaan dahak BTA Pemeriksaan sediaan dahak BTA adalah pemeriksaan mikroskopis apus dahak BTA dengan pengambilan spesimen dilakukan 3 kali dalam 2 hari kunjungan yang berurutan yaitu dahak sewaktu (S) ketika penderita pertama kali datang, dahak pagi (P) yang dikumpulkan pagi di rumah pada pagi hari kedua segera setelah bangun tidur, dan dahak sewaktu (S) yang dikumpulkan pada hari kedua saat penderita menyerahkan dahak pagi. Pembuatan apus dahak dilakukan dengan metode Ziehl Neelsen sedangkan pembacaan hasil pemeriksaan
sediaan
dahak
dilakukan
dengan
menggunakan
skala
International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). h. Pemeriksaan biakan Pemeriksaan biakan adalah pemeriksaan spesimen dahak yang dibiakkan dengan media Ogawa 3%. Pembacaan dilakukan setiap minggu. Koloni tersangka yang merupakan koloni BTA berwarna kuning, permukaan kering dan rapuh, bagian pinggir tepi tidak rata. Hasil dinyatakan negatif bila tidak ada pertumbuhan dalam 8 minggu. i. Diagnosis TB paru pada orang dewasa Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BTA hasilnya positif. Apabila hanya satu spesimen yang positif perlu diadakan
27
pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang. -
Jika hasil rontgen mendukung TB, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif.
-
Jika hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan dahak SPS diulangi.
Apabila fasilitas memungkinkan, maka dapat dilakukan pemeriksaan lain, misalnya biakan. Apabila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksazol atau amoksisilin) selama 1-2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan TB, pemeriksaan dahak SPS diulangi. -
Jika hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif
-
Jika hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB •
Bila hasil rontgen mendukung TB, didiagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif
•
Bila hasil rontgen tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan TB.
j. Sembuh Penderita dinyatakan sembuh bila penderita telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow up) paling sedikit dua kali berturut-turut hasilnya negatif (yaitu pada akhir pengobatan dan/atau sebulan sebelum akhir pengobatan dan pada satu pemeriksaan follow up sebelumnya).
2.3.5 Metode Analisis Data Penelitian ini memerlukan analisis statistik yang dapat menguji efektivitas pemberian kombinasi ekstrak rimpang jahe merah dengan ekstrak buah mengkudu sebagai obat penunjang pada penanganan TB paru BTA positif. Analisis statistik yang digunakan adalah uji statistik parametrik (uji t) dan nonparametrik (MannWhitney, Kruskal Wallis, dan Friedman). Semua pengerjaan analisis data menggunakan program SPSS versi 14.
28
2.3.6 Alur Penelitian Alur penelitian adalah sebagai berikut:
Penderita baru yang berobat ke BKPM dan R.S. Paru dr. Rotinsulu Bandung
Tidak Memenuhi kriteria inklusi? Ya Informed consent Pembagian kelompok Tiap minggu ke-0, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, dan 24
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan berat badan Pemeriksaan sediaan dahak BTA 3x
Tiap minggu ke-0, 8, dan 24
Pemeriksaan laboratorium Foto toraks
Tiap minggu ke-0, 2, 4, 6, 8 12, 16, dan 20
Pemberian OAT dan obat uji untuk 2 atau 4 minggu
Analisis
Hasil
Penderita diekslusi
