Az RAO diagnosztikája és kezelése az ambuláns praxisban XXII. Lógyógyászati Kongresszus Visegrád dr. Bába András dr. Povázsai Ágnes
Alsó légúti betegségek fontossága ●
● ● ● ● ●
●
Világszerte gyakori probléma Teljesítmény csökkenés Tréningből és versenyből kiesett napok Bevétel kiesés Limitálja a használatot Élethosszig tartó probléma lehet Adásvételt befolyásolhatja
Alsó légúti betegségek előfordulása
●
●
138 klinikai vizsgálat szerint egészséges lóból 129 lónál diagnosztizáltak IAD-t BAL minta alapján
COPD előfordulása légzőszervi betegségre utaló kórelőzmény nélküli lovakban: 54%
Nem fertőző eredetű
Környezet
Allergia
Érzékenyítődés
Alsó légúti betegség
Genetika ?
(több, mint 50%-ban RAO)
Baktérium
Vírus Mycoplasma Celia M. Marr
Fertőző eredetű
Történet, elnevezések •
•
18. század: „szokatlan, kemencére száradt maláta szagú széna” és nehezített légzés kapcsolata (Clark, 1788) Klinikai tünetek alapján: • •
•
Kóroktan alapján: • • •
•
Idült légsejtes tüdőtágulat (COPD) Kehesség
Allergiás légúti betegség Széna betegség (hay sickness) Chicken hypersensitivity pneumonitis
Kórtan alapján: • • •
Kis légutak betegsége Krónikus hörgőgyulladás Emphysema
www.urbanlegends.hu
Recurrent Airway Obstruction • • •
•
Főként idősebb lovak krónikus betegsége Ismétlődő reverzibilis légúti szűkület, bronchokonstrikció Ok: Túlérzékenység a gombákra, spórákra, porra, endotoxinokra
Kórfejlődés: • • •
•
•
Légutak falában kialakuló gyulladás Bronchokonstrikció Nyálka felhalmozódás a légutakban
Az alsó légutak elzáródnak
54 RAO / 100 krónikus légzőszervi tüneteket mutató ló közül (Kutasi O., 2011) 148 RAO és 2 SPAOPD / 270 krónikus légzőszervi tüneteket mutató ló közül (P. M. Dixon et al., 1995)
Gyulladásos válasz
Kezdő behatás (belélegezhető törmelék, vírus stb.)
Sejtes infiltráció 2. Epithel károsodás Gyulladásos mediátorok felszabadulása 1.
3.
Belobbant szövetek
Nincs újabb behatás
Szövetek újra normalizálódnak Celia M. Marr
Újabb behatás
Belobbant szövetek NEM-SPECIFIKUS behatásra is reagálnak (<5 µm) TÚLÉRZÉKENYSÉG
Újabb behatás
Gyulladás fokozódik
Tünetek, ami miatt hívnak • • • • • •
• • •
Nehezített légzés, „húz az oldala” Orrfolyás Köhögés Sípoló hang Kitágult orrcimpák „Már megint befulladt” Teljesítmény csökkenés, köhög, leizzad a munka során Csökkent étvágy, kondíció romlás Elfekvő beteg
Helyszíni diagnosztika ● ● ●
● ● ●
● ● ●
● ●
Kórelőzmény Környezet alapos vizsgálata Fizikális vizsgálat Vérkép Endoszkóp TL – tenyésztés (citológia?) BAL – citológia (Neu >20%) Ultrahang (Radiológia) Buscopan teszt (0,3 mg/ttkg, i.v.) Atropin teszt (0,02 mg/ttkg, i.v.)
Elkülönítő kórjelzés • •
IAD Bronchopneumonia/pleuropneumonia Tályog • Aspirációs pneumonia • Interstitialis pneumonia • EMPF - Equine Multinodular Pulmonary Fibrosis •
• •
• •
Vírus fertőzés Daganat Tüdőférgesség SPAOPD?
Környezet!!! • • •
• • •
• • •
Civilizációs betegség Minél több idő istállón kívül Körbála vagy kockabála
Istálló szellőztetés, légcsere Széna áztatása (nem vizezés!), gőzölése Pormentes forgács szalma helyett Pelletált alom, gumipadozat, papír? Pelletált takarmány széna helyett (szenázs?) Érzékszervi és makroszkópos vizsgálat?
Környezet!!! •
• • • •
•
Trágyázáskor, alomcserénél a lovakat kivinni Seprés módja, gyakorisága Istálló elrendezése Istállóban dolgozó emberek száma, aktivitása Előfordul, hogy csak hetekkel később realizálódik a változtatás hatása! Legelő
K. M. Ivester et al. (EVE, 2014)
Gyógyszeres kezelés •
•
Környezet optimalizálása nélkül hosszútávon nem jelent megoldást! Amit kezelni lehet/kell: • • • •
• •
• • •
Gyulladás Hörgőgörcs Nyálka felhalmozódás (Antibakteriális kezelés)
PO IM IV Inhalációs terápia Kombinált terápia
flexineb.us
Per os •
Gyulladáscsökkentő •
Prednizolon • • • •
•
• •
0,165 mg/ttkg, kétnaponta, reggeli etetés előtt, 3 alkalommal 0,084 mg/ttkg, kétnaponta, reggeli etetés előtt, 3-4 alkalommal 0,042 mg/ttkg, kétnaponta, reggeli etetés előtt, 3-4 alkalommal
Hörgőtágító •
•
reggelente, 7-10 napon át reggelente, 7-10 napon át reggelente, 7-10 napon át kétnaponta reggel, 7-10 napon át
Dexametazon •
•
2,2 mg/ttkg, 1,1 mg/ttkg, 0,5 mg/ttkg, 0,5 mg/ttkg,
Clenbuterol (0,8 μg/ttkg, naponta 2x, 25%-kal emelni)
Nyálkaoldó • •
Acetilcisztein (10 mg/ttkg, naponta 2x) Brómhexin-hidroklorid (0,5 mg/ttkg, naponta 2x)
Intramuszkuláris és Intravénás terápia Gyulladáscsökkentő
• •
Dexametazon • • •
•
Dexametazon-dinátriumfoszfát •
•
0,04-0,1 mg/ttkg, i.v.
Dexametazon-fenilpropionát •
•
0,08-0,1 mg/ttkg i.m., kétnaponta, 3 alkalommal 0,07-0,09 mg/ttkg, i.m., kétnaponta, 3 alkalommal 0,06-0,08 mg/ttkg i.m., kétnaponta, 3 alkalommal
Intramuszkuláris terápia hetente
Triamcinolon-acetonid •
0,04-0,08 mg/ttkg, 1 alkalommal
Nyálkaoldó
• •
Brómhexin-hidroklorid (0,5 mg/ttkg)
Inhalációs terápia •
Kimért dózisú inhalációs aeroszol Metered Dose Inhaler
•
Ultrahanggal porlasztó Ultrasonic nebuliser
•
Nagy nyomású sugárral porlasztó High pressure jet nebuliser
K. M. Ivester et al., EVE 2014
Ultrahanggal és nagy nyomású sugárral porlasztó inhalátorok
Dominique Votion et al., EVJ 1997
Vibrating Mesh Technology
Kimért dózisú inhalációs aeroszolok MDI
Respiratory Diseases of the Horse, Couetil és Hawkins, Manson Publishing 2013
Inhalációs terápia •
Gyulladáscsökkentő • •
Dexametazon Flutikazon-propionát •
•
Beklometazon-diproprionát – HFA •
•
1320 μg/500 ttkg, 2x/nap, MDI, 3M Equine Aerosol Delivery System
Hörgőtágító •
Ipratropium-bromid •
• •
200-500 μg/500 ttkg, 3-4x/nap, MDI, Aeromask®
Fenoterol-hidrobromid •
1-2 mg/500 ttkg, kb. 1 órás hatás, MDI, Aeromask®
Salmeterol •
•
2000 μg/500 ttkg, 2x/nap, MDI, Aeromask®
0,5-1μg/ttkg, 3-4x/nap, MDI, Aeromask®
Nyálkaoldó •
• •
Nátrium-klorid 0,9% Acetilcisztein Brómhexin
®
Inhalációs terápia Ipratropiumbromid Fenoterolhidrobromid
250 μg/ml 500 μg/ml 1-3 ml Berodual inhalációs oldat
2 mg/ml oldat Dexametazondinátriumfoszfát Dexamethason injekciós oldat
2-10 ml
Acetilcisztein
100 mg/ml Fluimucil injekciós oldat
3-9 ml
Nátrium-klorid 0,9%
NaCl infúziós oldat
10-15 ml
1:1
Naponta 1 vagy 2 alkalommal
1:1
Naponta 1 alkalommal
1:1
Naponta 1 vagy 2 alkalommal Naponta 1 vagy 2 alkalommal
Egyéb kezelés •
• •
• • • • •
Alpok, Cote D’Azur… Sókabin (fix, mobil) Immunmodulátor szerek Hiperhidrációs terápia Hideg szauna - Nebulising stable Gyógynövény, gyógynövényes takarmány Takarmány kiegészítők, vitaminok, antioxidánsok Megelőzés? Cellulóz por, Nátrium-kromoglikát
Költség • • • • • •
•
Limit inkább a diagnosztikai eljárások terén Környezetváltozás: olcsó vagy drága? „Kehesítő helyek” „Helyek kehes lovak számára” Kiújulások gyakorisága, súlyossága Hosszútávú kezelés – inhaláltatás Határtalan emberi kreativitás
Kommunikáció a tulajdonossal és „gazda nevelés” • •
• •
• • • •
KOMMUNIKÁCIÓ! Betegség kórfejlődésének ismertetése és megértetése „személyre szabott” módon Kíméletes mozgatás definiálása Az internetről szerzett információk megvitatása Megelőzés fontosságának hangsúlyozása „Értem, de…” Környezet újbóli vizsgálata a változtatások után Ló ismételt felülvizsgálata, nyomonkövetés!
Kommunikáció a tulajdonossal és „gazda nevelés” •
•
• •
• •
„Osztályozás” Terápia változtatása a klinikai tünetek változásának megfelelően – szükséges, de elégséges gyógyszeres kezelés Versenyben résztvevő lovak Élethosszig tartó odafigyelés Örökíthető hajlam? - tenyésztés Ha már semmi nem segít…
Take home message •
• •
• • • •
RAO hazánkban is elterjedt betegség Környezet optimalizálása Optimális környezet keresése Élethosszig tartó menedzsment Inhalációs terápia Folyamatos kontroll Kommunikáción nagyon sok múlik
Köszönöm a figyelmet!
