Az eszméletlen gyermek, ha mérgezett (biztosan?) Zacher Gábor

Az eszméletlen gyermek, ha mérgezett (biztosan?) Zacher Gábor

Az elsı perc • Állapotfelmérés – – – – – –

Nézek Tapintok Szagolok Hallgatok Kérdezek Gondolkozom

A második perc • Semmiben sem különbözik a hagyományos ellátástól, de a bogár a fülemben duruzsol, mérgezés(?) • Próbálok valamilyen bizonyítékot keresni – – – – –

Doboz Üveg Növény Állat Heteroanamnézis

enyhe 1 e mésztırendsze r hányás, hasmenés, fájdalom

köze pe s 2

súlyos 3

kifejezett/ elhúzódó hányás

masszív vérzés, perforáció

irritáció, I fokú égés a szájban

II-III fokú égés a szájban

súlyos diszfágia

endoszkópia: eritéma, ödéma

diszfágia

endoszkópia: ulceratív transzmurális lézió

irritáció, köhögés, enyhe diszpnoe

elhúzódó köhögés, diszpnoe

manifeszt légzési elégtelenség

bronhospazmus

stridor

MRTG: súlyos kórós tünetek

MRTG: enyhe kóros tünet

MRTG: közepes tünetek

álmosság,ataxia, vertigo

eszméletlenség-fájdalomérzet

légzésdepresszió

nyugtalanság

rövid apnoe, bradipnoe

extrém agitáció

enyhe kolinerg tünetek

agitáció, delírium

GM, státusz epileptikusz, meningizmus

paresztézia

konvulzió

generalizált paralízis

vizuális, audiotorikus zavar

elhúzódó kolinerg tünetek

vakság, süketség

lokális paralízis

mély kóma ( GCS kisebb mint 8)

bradikardia/ tahikardia

Lown IV

endoszkópia: ulceratív lézió légzé s

ide gre ndsze r

k eringés

izolált ES enyhe hipo- hipertenzió

me ta bolizmus

pitvarfibrilláció I-II fokú AV blokk

aszisztólia

iszkémiás jelek

AMI

hipo- ill. hipertónia

III fokú AV blokk, hipertenzív krízis

enyhe sav-bázis zavar

sav/ bázis zavar (7,15/ 7,6)

pH 7,15 alatt v. 7,7 felett

enyhe elektrolit zavar

K 2,5/ 6,5

K 2,5 alatt v. 7,0 felett

enyhe hipoglikémia

hipoglikémia (2,5 alatt)

hipoglikémia (1,5 alatt )

rövid hipertermia

hosszabb hipertermia

veszélyes hipo ill. hipertrmia

má j

min. enzim emelkedés (2-5x)

enzim emelkedés 5-50x

májelégtelenség

v ese

min. protein ill. hematuria

v ér

izomre ndszer

masszív protein ill. hematuria

anuria

renalis inszuff. creat. 200-500

creat nagyobb mint 500

enyhe hemolízis

hemolízis, koag. zavar

masszív hemolízis, koag. zavar

10-30% metHb, HbCO 15%-ig

30-50% metHb, HbCo 15-30%

metHb nagyobb mint 50%

anémia, thrombocitopénia

HbCO nagyobb mint 30%

leukopénia

súlyos anémia, -pénia

enyhe fájdalom

rigiditás, faszcikuláció

extrém görcsök

CPK 250-1500

rhabdomiolízis (CPK 1500-10000)

kompartmant szindróma CPK nagyobb mint 10000

bır

szem

irritáció, I fokú égés v. II fokú égés 10%-ig II fokú égés 10-50%

II fokú égés nagyobb mint 50%

lokális duzzanat, prurItusz

III-IV fokú égések

regionális duzzanat

enyhe fájdalom

közepes fájdalom

extenzív duzzanat, légúti obstrukció

maghımérséklet 32 oC-ig

maghımérséklet 29-32 oC között

maghımérséklet 29 oC alatt

irritáció, lakrimáció

kornea abrázió, pontszerő fekély

perforáció

Intenzív ellátást igénylı mérgezett betegek • Akut légzési elégtelenség – Gépi lélegeztetés vagy sürgıssége tracheostoma igénye – Légzési elégtelenség ha/és • • • •

– – – – – –

légzésszám<20 vagy>60, <1 év légzésszám<12 vagy>60, >1 év SpO2<92% PaO2<80 Hgmm 100% oxigén belégzése mellett

Gyorsan romló légzési státusz Resp. acidózis ha a PaCO2>60 Hgmm, pH<7,25 Légúti elzáródás Folyamatos terbutalin és isoproterenol infúzió Apnea Anafilaxia

Intenzív ellátást igénylı mérgezett betegek • Hemodinamikai instabilitás, keringési elégtelenség – – – – – – –

Újonnan észlelt ritmuszavar vagy instabil szívritmus Folyamatos infúzióban „szívszerek” Nem tapintható prox. és dist. pulzusok EKG-n iszkémia Kardioverzió igénye Malignus hipertenzió Folyadék:>40 ml/kg 4 óra alatt, >1E vvt. massza 24 órán belül nem onkológiai beteg esetén, Hg<8g/dl vérzı vagy hemolizáló beteg esetén, vérlemezke<20000 aktív vérzéssel, INR>2, – Sokk • • • • •

Kapilláris újratelıdés >4 sec. Újonnan észlelt ritmuszavar vagy instabil szívritmus MAP<50 Hgmm, újszülött 40 Hgmm Centrális véna igénye Akut metabolikus acidózis ha a – pH<7,25 – Bázis deficit>-10 – Szérum bikarbonát<10 mEq/L

Intenzív ellátást igénylı mérgezett betegek • Neurológiai instabilitás – Akut neurológiai zavar • • • •

GCS<10 Zavartság Hallucináció Halmozott görcsrohamok

– ICP monitorizálás – IC vérzés – Emelkedett ICP

Intenzív ellátást igénylı mérgezett betegek • Anyagcserezavarok – – – – –

seNa<125 mmol/l, >160 mmol/l seK<3 mmol/l, >6,5 mmol/l (nem hemolízis) vércukor<1,7 mmol/l, >22mmol/l ionizált kálcium<0,8 mEq/l bázis deficit>-10

Fontosabb tünetek és okozóik

Elváltozások légzésszám szívfrekvencia rektális hımérséklet vérnyomás tudatállapot pupillák nyálkahártyák kültakaró reflexek bélhangok vizelés/vizelet kiválasztás egyéb

Adrenerg nı nı nı nı éber/agitált tág nedves hideg verejték élénk élénk nı görcsök

Antikolinerg nincs változás nı nı nincs változás/nı beszőkült/hallucináció tág száraz száraz normál csökkent csökkent görcsök

Antikolineszteráz nincs változás csökken nincs változás nincs változás beszőkült/zavart szők nedves verejtékes normál/csökkent élénk nı görcsök izom faszcikulációk

Opioid csökken normál/csökkent normál/csökkent normál/csökkent beszőkült szők normál/csökkent normál/csökkent normál/csökkent csökkent normál

Szedato-hipnotikus csökken normál/csökkent normál/csökkent normál/csökkent beszőkült normál normál normál normál/csökkent normál normál

Adrenerg toxinok • • • •

Asthma gyógyszerek Amfetamin származékok, kokain MAO inhibitorok Thyroid hormonok

Antikolinerg toxinok • • • •

Atropin, scopolamin (növények) Antihisztaminok Antipszichotikumok Ciklikus antidepresszánsok

Antikolineszteráz toxinok • Karbamát és organofoszfát inszekticidek • Nikotin származékok • Muszkarin tartalmú gombák

Opioid toxinok • Máktea • Morfin származékok

Szedato-hipnotikus toxinok • • • • • •

Benzodiazepinek Barbiturátok Meprobamat (Andaxin) Chloralhydrat Etanol GHB, GBL

Pupilla szőkületet ill. tágulatot okozó szerek miózis barbiturátok karbamátok clonidin etanol izopropil alkohol organofoszfátok opiátok, opioidok fenciklidin (PCP) fenotiazinok fizosztigmin pilocarpin

midriázis amfetamin származékok antikolinerg szerek antihisztaminok kokain triciklikus antidepresszánsok dopamin megvonási tünetegyüttes glutethimid LSD MAO inhibitorok PCP

A mentális status változását okozó szerek beszőkült tudatállapot antiarritmiás szerek antihipertenzív szerek antipszihotikumok ciklikus antidepresszánsok bethanechol karbamátok nikotin organofoszfátok

agitált állapot szimpatomimetikumok adrenerg agonisták amfetamin származékok koffein kokain származékok ergot alkaloidák MAO inhibitorok theophyllin származékok

fizosztigmin

antikolinerg szerek

pilocarpin

antihisztaminok

alkoholok

antiparkinson szerek

barbiturátok

antipszihotikumok

benzodiazepinek

spazmolitikumok

γ -hidroxi vajsav (GHB)

ciklikus antidepresszánsok

ethklorvinol analgetikumok hasmenés elleni szerek cianidok hidrogén szulfid hipoglikémiát okozó szerek lítium szalicilátok

cyclobenzaprine β-blokkolok clonidin etanol szedato-hipnotikumok LSD marihuána meszkalin PCP pajzsmirigy hormonok

zavartság, delírium alkohol/gyógyszer megvonás antikolinerg szerek antihisztaminok szénmonoxid cimetidin nehéz fémek lítium szalicilátok

Tahi- ill. bradikardiát okozó szerek tahikardia amfetamin származékok antikolinerg szerek antihisztaminok koffein szénmonoxid clonidin kokain cianidok ciklikus antidepresszánsok megvonás elleni szerek efedrin hidralazin hidrogén szulfid methemoglobinémia PCP fenotiazinok pszeudoefedrin teofillin pajzsmirigy hormonok

bradikardia antiarritmiás szerek (1a, 1c) β-blokkolók Ca-csatorna blokkolók karbamátok clonidin ciklikus antidepresszánsok digoxin lítium metoclopramid opiátok, opioidok organofoszfátok fizosztigmin propoxiphen quinidin

Generalizált görcsöket okozó szerek amfetamin antihisztaminok antikolinergikumok antipszihotikumok koffein/teofillin karbamátok szénmonoxid kokain ciklikus antidepresszánsok etilénglikol INH ólom lidocain lítium metanol organofoszfátok PCP hipoglikémiát okozó szerek propranolol szalicilátok

Izomtónus változást okozó szerek disztóniás reakciót okozó szerek haloperidol metoclopramid olanzapin fenotiazin risperidon diszkinéziát okozó szerek antikolinergikumok kokain PCP risperidon izomridgiditást okozó szerek fekete özvegy csípése malignus hipertermia malignus neuroleptikus szindróma PCP sztrichnin fentanil

A maghımérséklet változását okozó szerek hipotermia alkoholok barbiturátok ciklikus antidepresszánsok hipoglikémiát okozó szerek opioidok fenotiazinok kolhicin lítium

hipertermia amfetamin származékok antikolinerg szerek antihisztaminok kokain származékok triciklikus antidepresszánsok megvonási tünetegyüttes LSD MAO inhibitorok malignus hiperthermia PCP fenotiazinok szalicilátok szerotonin szindróma

Dekontamináció

Hánytatás • csak tiszta tudatú betegnél • közvetlenül a méreganyag bevételét követıen (határidı 60 perc) • 6 hónapos kor alatt TILOS • garat mechanikus ingerlése (csak 12 év felett) • meleg (sós) víz itatása (csak 12 év felett) • ipecacuana szirup NEM

Gyomormosás • csak életveszélyes mérgek bevétele esetén • kontraindikáció: – – – – –

nem biztosított légutak hidrokarbon mérgezés vérzés veszélye esetén perforáció veszélye esetén marószer mérgezés

Kortól függı és mérető szondával 10-250 ml testmeleg víz a gyomorban

Gyomormosás • Gyomor ürülését késleltetik: – – – –

aszpirin vaskészítmények barbiturátok anticholinerg szerek

• Csökkentik a bélrendszer motilitását – – – –

opiátok atropin antidepresszánsok phenytoin

Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a gyomormosás

Orvosi szén • általános antidótum • adagja 1g/kg • kontraindikáció: – – – –

nem biztosított légutak vérzés veszélye perforáció veszélye marószer mérgezés

Endoszkópos gyomorvizsgálat • Nem vérzésforrást, Helicobactert, vagy malignus elváltozást keresünk • Kizárólagosan a redık és a gyomortócsa érdekel – Fal redıi közé ékelıdött szemcsék – Bezoárok (meprobamat)

Sebészeti dekontamináció • A betegnek nincs akut hasi katasztrófája, mégis a beavatkozás abszolút indikációjú – Bezoárok – Ólom idegentest nyelése – Gombelem, ceruzaelem nyelése

Antidotárium

MÉRGEZİ ANYAG

ANTIDÓTUM

ADAGOLÁS

GYÁRTMÁNY

BENZODIAZEPIN BÉTA-BLOKKOLÓ

flumazenil glucagon isoproterenol propranolol esmolol Antitoxin calcium-gluconicum atropin K1 vitamin natrium nitrosum natrium thiosulphat Digoxin immun Fab etilalkohol

iv. 0,2-0,5 mg iv. 3-10 mg bolus 70 ug/kg 0,5-1 ug/min. inf. max. 200 ug/min. iv. 0,5-3,0 mg iv. 500 ug/kg/ 1 perc alatt, majd 50-100 ug/kg/min 1-2 ampulla iv. 4h-ként 4-5x 10-20 mg/kg iv. 0,02 mg/kg, sze. Ismételhetı 1-5 mg iv. ismételhetı 0,15-0,3 ml/kg 5 perc alatt 1,65 ml/kg, 1 óra múlva ismételhetı 0,01 x se.digoxin x kg iv. 7,5 ml/kg mg iv. telítı dózis 10%-os oldatból, majd 1-2 ml/kg/h, dialízis alatt dupla adagot kell adni kezdı adag: 15 mg/kg/30 perc, majd 10 mg/kg/12 óránként 4x iv. 50 mg iv. 6x 1 ME/kg /nap 1 mg 100 NE heparinnal eqvivalens 0,1-0,2 ml/kg iv.

Anexate GlucaGen Isuprel Inderal Brevibloc Botulismus Antitoxin Calcimusc 10% Atropinum sulf. Konakion MM Natruim nitrosum Natriumthiosulphat Digibind Saletanol D 10

szükség szerint 0,05-0,1 mg/kg iv. bólus, majd 0,07 mg/h inf. 1g/1g Isoniacid iv. ismeretlen adag:1 g iv. 100 ml/h 50 mg iv. 4-6 óránként 1-2 mg/kg iv. 0,1 mg/kg, ismételhetı lsd. fent 25-50 mg/kg 30 perc alatt, ismételhetı 30% oldat /+20% mannisol 200 ml/1000 ml

Glucose 40 Gluca Gen Vitamin B6 Saletanol D 10 Folsaure forte Metilénkék Narcanti Atropinum sulf. Proto-PAM chloride Fuller Earth

BÉTA-STIMULÁNS BOTULIZMUS CA-CSATORNA BLOKKOLÓ KARBAMÁT KUMARIN CIÁN, CIANID DIGITÁLIS ETILÉNGLIKOL

fomepizol

AMANITA PHALLOIDES HEPARIN HIDROGÉNFLUORID ANTIDIABETIKUMOK ISONIACID METILALKOHOL METHEMOGLOBIN KÉPZİK ÓPIÁT, ÓPIOID ORGANOFOSZFÁT PARAQUAT, DIQUAT

fólsav benzylpenicillin protaminszulfát calcium-gluconicum lokálisan is glukóz glukagon pyridoxin etilalkohol fólsav metilénkék naloxon atropin pralidoximchlorid (PAM) Fuller föld

Antizol Folsaure forte Penicillin Protamin 1000 Calcimusc

MÉRGEZİ ANYAG

ANTIDÓTUM

ADAGOLÁS

GYÁRTMÁNY

ANTIDIABETIKUMOK

glukóz glukagon pyridoxin etilalkohol fólsav metilénkék naloxon atropin pralidoximchlorid (PAM) Fuller föld

szükség szerint 5-10 mg iv. bólus, majd 1-5 mg/h inf. 1g/1g Isoniacid iv. iv. 100 ml/h 50 mg iv. 4-6 óránként 1-2 mg/kg iv. 0,4-2,0 mg iv. lsd. fent 1-2 g iv. bólus majd 2 g/nap 1-2 napig 30% oldat /+20% mannisol 200 ml/1000 ml 250-250 ml 24 óránként 2-3 napig lsd. fent 20-30 mg/kg/nap 3 adagra osztva szájon át 3mg iv. 0,5-3 mg iv. ismételhetı 5-10 perc után lsd. fent 15-50 mg/kg/h iv.

Glucose 40 Gluca Gen Vitamin B6 Saletanol D 10 Folsaure forte Metilénkék Narcanti Atropinum sulf. Proto-PAM chloride Fuller Earth

ISONIACID METILALKOHOL METHEMOGLOBIN KÉPZİK ÓPIÁT, ÓPIOID ORGANOFOSZFÁT PARAQUAT, DIQUAT

RÉZ THEOPHYLLIN

VAS

BAL (dimercaptol) penicillamin adenosin propranolol esmolol deferoxamin

Byanodine Adenocor

Desferal

Tipp • Mérgezés gyanúja=kórházi obszerváció • Nem minden toxin kiszámítható, gyors állapotromlás bekövetkezhet • Toxikológiai betegegek ellátása folyamatosan elérhetı toxikológiai labor nélkül elképzelhetetlen

Köszönöm a figyelmet!