A bejelentési adatszolgáltatást nyomtatott betűkkel, olvashatóan kérjük kitölteni.
AZ ÉPÍTÉSI TEVÉKENYSÉGEK MEGKEZDÉSÉNEK ELŐZETES BEJELENTÉSE Az építőipari kivitelezési tevékenységgel kapcsolatos adatszolgáltatásról szóló 191/2009. (IX. 15.) Korm. rendelet 29.§-a alapján, az építésügyi hatósági (létesítési) engedélyhez kötött és az építésügyi bírság megállapításának részletes szabályairól szóló 245/2006. (XII. 5.) Korm. rendelet előírása szerint számított 50 millió forint építményértéket meghaladó, valamint az építtetői fedezetkezelés hatálya alá tartozó, illetve a közbeszerzésekről szóló 2003. évi CXXIX. törvény hatálya alá tartozó építési tevékenységek esetén. Az alábbi adatokat a kivitelezés tervezett megkezdése előtt legalább 15 nappal kell bejelenteni az első fokú építésfelügyeleti hatósághoz (Komárom-Esztergom Megyei Kormányhivatal Építésügyi Hivatala; címe: 2800 Tatabánya, Fő tér 4. 19. iroda, levélcíme: 2801 Tatabánya, Pf. 173.) (ügyfélfogadás: Hétfő: 8.00 – 12.00 és 13.00 – 16.00, Péntek: 8.00 – 12.00). (Kérjük az alábbiakban a □-ben x-szel jelölje a bejelentés indokát.)
□ a kivitelezés 50 M Ft számított építmény-érték feletti, □ építtetői fedezetkezelés hatálya alá tartozik, □ a közbeszerzési törvény hatálya alá tartozik, 1. Építési engedély adatai a) az engedélyező elsőfokú építésügyi hatóság neve: .......................................................................................................................................................... ........ b) az engedélyező építésügyi hatóság címe:
…..………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………... c) építési engedély iktató száma: .............................................................................................................. d) építési engedély jogerőre emelkedésének dátuma: .............................................................................. 2. Építtető(k) adatai a) neve (elnevezése): ................................................................................................................................. b) címe, székhelye (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó vagy Pf.): .......................................................................................................................................... telefonos elérhetősége: 06-……………………………………………. 3. Építési helyszín adatai a) címe (irányítószám, település, utca, házszám):
…………….............................................
.................................................................................................................................................................... b) helyrajzi száma: ....................................................... c) az ingatlan védettségére vonatkozó adatok (műemlék, műemléki terület, védett régészeti lelőhely): ............................................................ d) az építmény rendeltetése (építési munka megnevezése) : ………………………………………….. 4. Kivitelezés megkezdésének tervezett időpontja (csak az első bejelentésnél) 1
2011. év ................................................ hó .......... nap
5/1. Kivitelező (vállalkozó) adatai: tevékenységének építési szerződés szerinti kezdete (dátum): ……….…., vége (dátum): …….…..…… a) neve (elnevezése): ................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………….. b) címe, székhelye (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó vagy Pf.): ……………............................................................................................................................. (képviselőjének) telefonos elérhetősége: 06-............................................................................................ c) vállalkozói engedély vagy cégbírósági bejegyzés száma: .................................................................... d) adóazonosító száma: .………………………………… e) kereskedelmi és ipar kamarai regisztrációs száma:…………A……………… f) szerződött szakági munkanem megnevezése: ………………………………………………………. 6/1. A kivitelező felelős műszaki vezetőjének adatai: tevékenységének (megbízási szerződés szerinti) kezdete (dátum): …..……...., vége (dátum): ..……… a) neve: ……….......................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó) :
…………...………..
………………………………………………………...................................................................................... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: FMV- ……......................................................... telefonos elérhetősége: 06-........................................................................................................................
További, már ismert vállalkozó kivitelezők (az alvállalkozókat nem kell feltüntetni) 5/2. Kivitelező (vállalkozó) adatai: tevékenységének építési szerződés szerinti kezdete (dátum): ……….…., vége (dátum): …….…..…… a) neve (elnevezése): ................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………….. b) címe, székhelye (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó vagy Pf.): ……………............................................................................................................................. (képviselőjének) telefonos elérhetősége: 06-............................................................................................ c) vállalkozói engedély vagy cégbírósági bejegyzés száma: .................................................................... d) adóazonosító száma: .………………………………… e) kereskedelmi és ipar kamarai regisztrációs száma:…………A…..………… 2
f) szerződött szakági munkanem megnevezése: ……………………………………………………….
6/2. A kivitelező felelős műszaki vezetőjének adatai: tevékenységének a (megbízási szerződés szerinti) kezdete (dátum): ….……...., vége (dátum): ……… a) neve: ……….......................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó) :
…………...………..
………………………………………………………...................................................................................... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: FMV- .................................................................. telefonos elérhetősége: 06-........................................................................................................................ 5/3. Kivitelező (vállalkozó) adatai: tevékenységének az építési szerződés szerinti kezdete (dátum): ….….…., vége (dátum): ………..…… a) neve (elnevezése): ................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………….. b) címe, székhelye (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó vagy Pf.): ……………............................................................................................................................. (képviselőjének) telefonos elérhetősége: 06-............................................................................................ c) vállalkozói engedély vagy cégbírósági bejegyzés száma: .................................................................... d) adóazonosító száma: .………………………………… e) kereskedelmi és ipar kamarai regisztrációs száma:…………A…..…………… f) szerződött szakági munkanem megnevezése: ………………………………………………………. 6/3. A kivitelező felelős műszaki vezetőjének adatai: tevékenységének (megbízási szerződés szerinti) kezdete (dátum): ...……...., vége (dátum): ………… a) neve: ……….......................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó) :
…………...………..
………………………………………………………...................................................................................... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: FMV- ................................................................. telefonos elérhetősége: 06-................................................................... 7. Az építési műszaki ellenőrök adatai: 7/1. Építési műszaki ellenőr (személy) adatai: tevékenységének megbízási szerződés szerinti kezdete (dátum): …………, vége (dátum): ….……… a) neve: ...................................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):
................................................
.................................................................................................................................................................... c) szakág megnevezése ............................................................................................................................. 3
d) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: MüE-.................................................................. telefonos elérhetősége: 06-...................................................................
7/2. Építési műszaki ellenőr (személy) adatai: tevékenységének megbízási szerződés szerinti kezdete (dátum): ……………, vége (dátum): …...…… a) neve: ...................................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):
................................................
.................................................................................................................................................................... c) szakág megnevezése ............................................................................................................................. d) névjegyzéki száma, érvényességi lejárati ideje: MüE-....................................................................... telefonos elérhetősége: 06-................................................................... 7/3. Építési műszaki ellenőr (személy) adatai: tevékenységének megbízási szerződés szerinti kezdete (dátum): …………, vége (dátum): ……..…… a) neve: ...................................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):
................................................
.................................................................................................................................................................... c) szakág megnevezése ............................................................................................................................. d) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: MüE-................................................................ telefonos elérhetősége: 06-................................................................... 8. A kivitelezési dokumentáció(ka)t készítő tervezők adatai: 8a. Építész felelős tervező (személy) adatai: (a tervezői nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenységének a tervezői szerződés szerinti kezdete (dátum): …………..,vége (dátum): ……….… a) neve: ...................................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):
.............................................
.................................................................................................................................................................... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: É-........................................................................ telefonos elérhetősége: 06-................................................................... 8b. Tartószerkezeti felelős tervező (személy) adatai: (a tervezői nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenységének a tervezői szerződés szerinti kezdete (dátum): ….……..,vége (dátum): ……….…… a) neve: ...................................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):
................................................
.................................................................................................................................................................... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: T-........................................................................ 4
telefonos elérhetősége: 06-..................................................................
8c. Épületgépész felelős tervező (személy) adatai: (a tervezői nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenységének a tervezői szerződés szerinti kezdete (dátum): …...………..,vége (dátum): ………… a) neve: ...................................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):
...........................................
.................................................................................................................................................................... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: G-........................................................................ telefonos elérhetősége: 06-................................................................... 8d. Elektromos felelős tervező (személy) adatai: (a tervezői nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenységének a tervezői szerződés szerinti kezdete (dátum): …………..,vége (dátum): ……....…. a) neve: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):
.........................................
.................................................................................................................................................................... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: V-........................................................................ telefonos elérhetősége: 06-................................................................... 9. A tervellenőrök adatai. 9a. Tartószerkezeti tervellenőr adatai: ( a tervellenőri nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenysége szerződés szerinti kezdete (dátum): ……….…….…..,vége (dátum): ……….…………. a) neve: ...................................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):
.........................................
.................................................................................................................................................................... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: TELL-................................................................. 9b. Épületgépész tervellenőr adatai: ( a tervellenőri nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenysége szerződés szerinti kezdete (dátum): ………..…….…..,vége (dátum): …….……………. a) neve: ...................................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):
.........................................
.................................................................................................................................................................... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: TELL-................................................................. 9c. Elektromos tervellenőr adatai: ( a tervellenőri nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenysége szerződés szerinti kezdete (dátum): ………..…….…..,vége (dátum): ………….………. a) neve: ...................................................................................................................................................... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó): 5
.........................................
.................................................................................................................................................................... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: TELL-.................................................................
10. Építtetői fedezetkezelő adatai: a) neve, elnevezése: .................................................................................................................................. b) címe (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):
............................................
....................................................................................................................................................................
11. Az építtető (beruházó) mint adatszolgáltató nyilatkozata: Kijelentem, hogy a bejelentésben közölt adatok a valóságnak megfelelőek. Kelt: ............................................ 2011. év ............................................... hó .......... nap
………………………………………………….. beruházó, építtető aláírása
Az adatszolgáltatáshoz a bejelentett résztvevők jogosultságait igazoló okiratok (cégkivonatok, vállalkozói igazolványok, kereskedelmi és iparkamarai regisztrálás, építész illetve mérnök kamarai névjegyzékbe vételi döntések vagy igazolások) másolatait, a tervezői, ill. tervellenőri nyilatkozatokat mellékelni kell.
Az első fokú építésfelügyeleti hatóság átvétele, bélyegzője: Az adatszolgáltatási bejelentést a mai napon átvettem. Záradékolás:………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. Tatabánya, 2011. ……………………………………………
……………………………………………….. építésfelügyelő 6
