17.
fejezet
Az emésztôrendszer károsodásai Lonovics János id. Dubecz Sándor Erdôs László Juhász Ferenc Misz Irén Irisz
Általános rész
A fejezet az emésztôrendszer tartós károsodásainak, a károsodások következtében kialakuló fogyatékosságok, az átmeneti és a tartós munkaképesség-változás minôsítésének elveit mutatja be. A fejezet a tápcsatorna és a hasnyálmirigy károsodásait tárgyalja. A szájüreg és a garat károsodásaival az orr-fül-gége fejezet foglalkozik. A máj, az epehólyag és az epeutak betegségei külön fejezet tárgyát képezik. Az emésztôrendszer betegségeirôl pontos hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre. Jelentôségüket érzékelteti, hogy a Betegségek Nemzetközi Osztályozása szerinti fôcsoportokon belül az emésztôrendszer betegségei, a szív és a keringési rendszer, a mentális és a viselkedési zavarok, a daganatok és a csont–izom rendszer és a kötôszövet betegségei után a negyedik helyet foglalják el a rokkantság okai között. Magyarországon az emésztôrendszer betegségei miatt évente mintegy 2400–2500 beteget véleményeznek 67%-ot meghaladó mértékben munkaképesség-csökkentnek az orvosi bizottságok. A hazai keresôképtelenségi statisztikában az emésztôrendszer betegségei rendszeresen az ötödik helyet foglalják el a vírusfertôzések, a keringési, a légzôszervi és a mozgásszervi betegségek mögött. Ez évente mintegy 160 ezer esetet és több mint 4,5 millió kiutalt napot jelent, melyek táppénzes kihatása a 6,5–7 milliárd Ft-ot is eléri. Az elmúlt évtizedek során a gasztroenterológiai betegségek diagnosztikája és kezelése egyaránt gyökeresen megváltozott: pl. a peptikus fekély kezelése a Helicobacter pylori eradikációjával vagy az epemûtétek során alkalmazott en-
doszkópos technika olyan váltást hozott a gasztroenterológiában, melyeknek jelentôs kihatásai vannak az átmeneti és a tartós munkaképességcsökkenés alakulására.
A tápcsatorna felépítése, mûködése Lonovics János A tápcsatorna részei a száj, a garat, a nyelôcsô, a gyomor, a vékonybél, a vastagbél és a végbél. Az emésztôrendszerhez tartoznak továbbá az emésztônedveket termelô exokrin mirigyes szervek – a nyálmirigyek, a máj, a hasnyálmirigy – s ezek kivezetô rendszerei. A tápcsatorna felépítése régiónként változik, az általános szöveti felépítést a 17.1. ábra mutatja be. Az emésztôrendszer általános funkciói a táplálék felvétele, lebontása, a tápanyagok vérbe juttatása és a salakanyagok eltávolítása. E fô feladatokat az emésztôrendszer a motilitás, a szekréció, az emésztés, a felszívás és a szintézis révén valósítja meg, melyek kapcsolódnak az emésztôrendszer specifikus funkciói – a hormontermelés, s a különbözô immunológiai mechanizmusok. A gasztrointesztinális rendszer mûködésének szabályozását hormonális és idegi mechanizmusok biztosítják: • A gasztrointesztinális rendszerben termelôdô hormonhatású anyagokat a 17.1. táblázat sorolja föl.
822
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.1. ábra. A tápcsatorna általános felépítése
17.1. táblázat. Gasztrointesztinális hormonok
A hormont termelô endokrin sejtek elhelyezkedése
Hormon
Gyomor
gasztrin szomatosztatin
Vékonybél
szekretin kolecisztokinin (CCK) motilin gasztrikus inhibitor peptid (GIP) szomatosztatin
Hasnyálmirigy-szigetek
inzulin glukagon pancreas eredetû polipeptid szomatosztatin
Vékonybél, vastagbél
enteroglükagon peptid YY neurotenzin szomatosztatin
• Az idegi szabályozást a szimpatikus és a paraszimpatikus idegrendszer végzi (17.2. ábra). A szenzoros beidegzést a bélfalban levô mechano-, kemo-, nociceptív, a disztenziót észlelô receptorok, s azok neuronjai valósítják meg. A motoros pályát a szimpatikus neuronok, a n. vagus neuronjai és más paraszimpatikus neuronok, az izmokhoz, az erekhez, a hámhoz, a mirigyekhez futó rostok és a mozgató végkészülékek alkotják. A tápcsatorna „saját” idegrendszerét a submucosában elhelyezkedô plexus submucosus (Meissner-) és a két izomréteg között lévô plexus myentericus (Auerbach-) alkotják (17.3. ábra). A négy alapfunkció megvalósításában a tápcsatorna különbözô területei más-más mûködéseik révén vesznek részt.
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
központi idegrendszer
17.2. ábra. A tápcsatorna autonóm beidegzése
17.3. ábra. A bélfal mûködésének idegi szabályozása
823
824
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
A tápcsatorna felsô szakaszának funkciói A tápcsatorna felsô szakaszának funkciói a táplálék feldarabolása, nyállal való keverése és a nyelés. A rágás a szájban történik. A táplálék feldarabolása és nyállal történô keverése részben akaratlagos, részben reflexes folyamat. A nyálmirigyek által termelt nyál mucint és amilázt tartalmaz. A nyelés a tápláléknak a szájból a gyomorba történô juttatása. Kezdeti fázisa akaratlagos, ezt követôen azonban reflexes szabályozás alatt áll (17.4. ábra). A faringeális fázisban, amikor a falat
17.4. ábra. A nyelési mechanizmus
(bolus) a garatba jut, a gégefedô reflexes mechanizmus révén lezárja a tranchea bemenetét, s a légzés leáll. A táplálék gyomorba jutását, egyirányú mozgását a nyelôcsô aktív perisztaltikája, valamint a felsô és az alsó nyelôcsôzáró-izom (sphincter) biztosítja. Különösen nagy jelentôsége van az alsó „sphincter”-nek, melynek elégtelensége esetén a gyomortartalom visszajut a nyelôcsôbe (gasztroözofageális reflux). A reflux gyomorégést,
szegycsont mögötti fájdalmat, nyelôcsôgyulladást okozhat. Ha a nyelési folyamat bármelyik fázisa károsodik, nyelészavar áll elô.
A gyomor funkciói A gyomor tárolja, tovább aprózza és keveri a táplálékot, tartalmát a duodenumba üríti. A pylorus zárómechanizmusa akadályozza meg a duodenumnedv visszajutását a gyomorba. A duodeum tartalmának refluxa esetén az epés tartalom csökkenti a gyomornyálkahártya gyomorsavval szembeni védekezôképességét. A gyomor sósavat, pepszint, bikarbonátot, nyákot és egyéb anyagokat tartalmazó gyomornedvet termel. A nyáknak, a bikarbonátnak, s a nyálkahártya sajátos szerkezetének (nyálkahártyabarrier) köszönhetôen a gyomor fala ellenáll a sav hatásának. A barrier károsodása esetén (epés regurgitáció, gastritis, gyógyszerek stb.) fekélyek keletkezhetnek. A gyomornedv-szekréciót idegi (vagális) és humorális (gasztrin) mechanizmusok szabályozzák (17.5. ábra). E mechanizmusok károsodását tették felelôssé a legutóbbi idôkig a fekélyek kialakulásáért. Az utóbbi években bizonyítást nyert, hogy a barrier károsodását a Helicobacter pylori okozta gastritis eredményezi. A gyomorban megkezdôdik az emésztés és bizonyos anyagok (egyszerû cukrok, aminosavak, vitaminok, gyógyszerek, alkohol, víz) felszívódása.
A vékonybél funkciói A tápcsatorna emésztô és abszorpciós funkciójának fô megvalósítója a vékonybél. Hosszúsága mintegy 6 m, belsô felülete a lumenbe domborodó kiemelkedésekkel (Kerckring-redôk), a bélbolyhoknak (villi intestinales) és a bemélyedéseknek (Lieberkühn-crypták) köszönhetôen a számítható területnél jóval nagyobb. A vékonybél falában jelentôs transzportmechanizmusok zajlanak; az abszorpció: a béltartalom meghatározott alkotórészeinek felszívódása
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.5. ábra. A gyomorszekréció fázisai és szabályozása
a vérbe, illetve a szekréció (exkréció): bizonyos anyagok kiválasztása a bél lumenébe.
Emésztés – felszívás Az emésztés enzimek segítségével, a felszívódás diffúzió, carrierek (vivô) anyagok és endocytosis útján történhet az emésztôtraktus sejtjeinek membránjain keresztül. A különbözô anyagok emésztése és felszívódása eltérô mechanizmusok szerint zajlik. A víz és az elektrolitok felszívódása. A gasztrointesztinális folyadéknak (emésztônedv), melybôl napi 5–8 l termelôdik a gasztrointesztinális rendszerben, kb. 80%-a a vékonybélben visszaszívódik, passzív, ozmotikus folyamat révén. A víz- és elektrolit-felszívódás zavarait okozhatják: • az iontranszportrendszer elégtelensége, • egyes tápanyagok abnormis felszívódása (pl. szénhidrát-malabsorptio), • a bél fokozott motilitása, • a víz és az elektrolitok fokozott szekréciója (pl. pankreatikus cholera).
A szénhidrátok emésztése és felszívódása. Az összetett szénhidrátok egyszerû cukrok (glükóz, galaktóz, fruktóz) formájában szívódnak fel, zömmel a jejunum felsô részében. A poliszacharidok bontása a diszacharidáz, az amiláz és más enzimek segítségével történik. A megfelelô enzimek hiánya esetén malabszorpciós szindrómák alakulnak ki. A felszívódás zavarai közé tartozik a lebontatlan szénhidrátok (pl. maltóz) felszívódása vagy a bélben bekövetkezô tejsavas erjedés (17.6. ábra). A fehérjék emésztése és felszívódása. A fehérjék emésztése a pepszin, a tripszin és az aminopeptidázok segítségével történik, felszívódásuk tripeptidek, dipeptidek, aminosavak formájában a vékonybélben, zömmel az ileumban zajlik. Normális körülmények között az elfogyasztott fehérjét a szervezet alkotóelemeire bontja, az alkotóelemeket abszorbeálja. A fehérjefelszívódás zavarai következtében hypoproteinaemia lép fel, és aminosavak jelennek meg a vizeletben (cystinuria, prolinuria). A zsírok emésztése és felszívódása. A táplálékban lévô triglicerideket, telített és telítetlen zsírsavakat a hasnyálban levô lipolitikus enzimek (lipáz, koleszterin-észteráz, foszfolipáz) bontják.
825
826
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.6. ábra. A szénhidrátok lebontása és felszívódása
A zsírok emulgeálását az epesavak végzik. A felszívódás zsírsavak, foszfolipidek, koleszterin és monogliceridek formájában történik. A zsírok emésztésének és felszívódásának zavarai jóval gyakoribbak a szénhidrát- és a fehérjemalabsorptióknál. Oka leggyakrabban az epesavak hiánya és a hasnyálmirigy-elégtelenség. A zsíremésztés zavarai klinikailag zsírszéklet (steatorrhoea) formájában jelentkezhetnek. A zsíremésztés és -felszívódás zavarai egyúttal a zsírban oldódó vitaminok (A, D, E, K) felszívódási zavaraival is járhatnak. A zsírok, a zsírban oldódó vitaminok, a koleszterin felszívódásához nélkülözhetetlenek a zsírok emulgeálását megvalósító epesavak. A vitaminok felszívódása. A B12-vitamin, a folsav, a K-vitamin, a nikotinsav, a riboflavin stb. felszívódásának zavarai anaemiát, neurológiai és egyéb mûködési zavarokat, rendellenességeket okoznak.
A vékonybél immunológiai funkciója A táplálékkal sok antigén és baktérium jut a szervezetbe, velük szemben a bél nyálkahártyája védelmet nyújt. Ezt a feladatot az ún. nyálkahártya-barrier látja el, elsôsorban a bél immunrendszere (Peyer-plakkok, immunsejtek, plazmasejtek, lymphocyták) segítségével. Az immunrendszer Ig-A-t termel, mely gátolja a baktériumok, vírusok megtapadását és invázióját, leköti az antigéneket.
A bélflóra állandóságának biztosítása A vékonybéltartalom csak „relatíve” steril: a jejunumban 103–104, az ileumban 106–107 baktérium van a béltartalom 1 ml-ében. A vékonybél flóráját Gram-pozitív baktériumok (streptococ-
17. FEJEZET
cusok, staphylococcusok, lactobacillusok és gombák alkotják). A flóra állandóságát a sósav hatása, a motilitás, a baktériális interakciók, a Bauchin-billentyû és az immunmechanizmusok tartják fenn. A hipaciditás, a pangás, az immunmûködés zavarai a baktériumflóra „torzulását” (dysbacteriosis) eredményezik; ez a zsír- és fehérjeemésztés és -felszívódás károsodását, vitaminhiányt, anaemiát okozhat.
A vékonybél motilitása A vékonybél motilitása biztosítja • a béltartalom továbbítását a propulzív mozgásokkal, a perisztaltikával, • a béltartalom keverését és tárolását a keverô mozgásokkal.
Az emésztôrendszer károsodásai
sodik, s a fölötte lévô bélszakasz kórosan kitágul (Hirschsprung-betegség). A rectum és az anális csatorna sajátos funkciója a széklet tárolása, tartása (continentia) és ürítése (defecatio). A rectum telôdése reflexesen kiváltja a belsô anális sphincter relaxációját, valamint a külsô sphincter összehúzódását (székelési inger). A külsô sphincter akaratlagos megnyitása esetén defecatio következik be (17.7. ábra). A mûködés kulcsfontosságú eleme a sphinctermechanizmus, melynek momentumai: • az anorectum, a rectum telôdésének érzékelése a nyálkahártya receptormechanizmusai által, • a szenzoros és a motoros beidegzési pályák és központok, valamint • a sphincterizomzat mûködése.
A bélfal mozgását idegi [intraenterikus reflexek: szimpatikus ganglion (bél-)] reflexek és humorális (kolecisztokinin, szekretin, gasztrikus inhibitor hormon) mechanizmusok szabályozzák. A motilitászavar hipermotilitásban és hipomotilitásban egyaránt megnyilvánulhat.
A vastagbél funkciói A vastagbél az ileumtól az anusig terjed. Részei: a coecum, a colon ascendens, a flexura hepatica, a colon transversum, a flexura lienalis, a colon descendens, a sigma, a rectum és az anális csatorna. A vastagbél funkciója a széklet kialakítása, továbbítása, tárolása, kiürítése. Többek között itt zajlik a víz és az elektrolitok, a zsírsavak, a vitaminok felszívódása. A vastagbél mikroflórájának egyensúlya a zavartalan mûködés feltétele. A szûkületek, a besugárzás, a gyógyszerek a normális baktériumflóra pusztulását, összetételének átalakulását okozhatják. A motilitás szabályozása az intramurális ideghálózaton keresztül történik. Ezen idegképletek hiánya esetén az adott bélszakasz motilitása káro-
17.7. ábra. A defekációs reflex felépítése
A reflexes és az akaratlagos sphinctermechanizmus károsodása esetén a széklet és a bélgázok visszatartásának képessége csökken vagy megszûnik (incontinentia).
827
828
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
A hasnyálmirigy funkciói A hasnyálmirigy külsô és belsô elválasztású mirigy. A naponta kb. 1 liternyi mennyiségben termelôdô pancreasnedv fô komponensei: • víz és elektrolitok (Na+, K+, HCO-3 Cl-, Mg++, Zn++ stb.); • enzimek: • fehérjebontó enzimek (proenzimek formájában): tripszinogén, kimotripszinogén, proelasztáz, prokaboxipeptidázok; • szénhidrátbontó enzimek (amiláz); • lipázok, zsírbontó észterázok; • ribonukleázok, dezoxiribonukleázok; • szabályozó molekulák (kolipáz, tripszininhibitor stb.). A proteolitikus enzimek inaktív formában (zimogének) termelôdnek, s csak a duodeumban aktiválódnak. A hasnyálmirigy exokrin tevékenységét bonyolult neurohumorális mechanizmusok szabályozzák (17.8. ábra). Az enzimeket az acinusok sejtjei termelik, s azok az interkaláris, az interlobuláris ductusok, majd a fô vezetéken, a ductus Wirsungianuson át a Vater-papillában jutnak a duodenumba. Anatómiai sajátosság, hogy az esetek egy részében (mintegy 1/3-ában) a ductus Wirsungianus és az epevezeték közös szájadékot képez. A kö-
zös szájadék epekô általi elzáródása a pancreasnedv ürülését gátolva pancreatitis kialakulásához vezethet (17.9. ábra).
17.9. ábra. A ductus Wirsungianus és a ductus choledochus közös csatornája beékelt epekôvel és epés refluxszal
Az emésztôrendszer tartós károsodásai Lonovics János Az emésztôrendszer tartós károsodása a táplálék felvételének, emésztésének, felszívódásának, illetve a salakanyagok kiválasztásának, kiürítésé-
a vagusingerlés enzimeket szabadít fel az acinusokban
17.8. ábra. A hasnyálmirigy szekréciójának szabályozása
17. FEJEZET
nek klinikailag bizonyított, objektíven meghatározható kóros eltérése.
A táplékfelvétel és az emésztés orális fázisainak zavarai A rágászavarok, a nyáltermelôdés zavarai stb. az orr-fül-gégészeti fejezetben kerülnek tárgyalásra.
Nyelészavarok A nyelészavarok közé tartozik a tápláléknak az orrba, a légcsôbe jutása, a nyelés nehezítettsége vagy képtelensége (dysphagia). A primer nyelészavarok leggyakrabban az oesophagus organikus betegségei (daganatok, szûkületek, diverticulumok) következtében jönnek létre. Sajátos formájuk az achalasia, mely az alsó nyelôcsôsphincter elégtelen nyitása esetén jelentkezik. A nyelészavarok általában másodlagos károsodások, legtöbbször valamilyen neurológiai, neuromuszkuláris betegséghez társulnak. A nyelészavarokat súlyosságuk szerint az alábbi kategóriákba sorolhatjuk: • Folyadék és pépes étel fogyasztásának képessége. • Kizárólag folyadék fogyasztásának képessége. • Teljes nyelésképtelenség: a beteg semmilyen táplálékot (a saját nyálát sem) képes lenyelni.
Gasztroözofageális reflux A nyelôcsô alsó zárómechanizmusának elégtelensége miatt a gyomortartalom a nyelôcsôbe regurgitál, ahol gyulladást, retroszternális fájdalmat, égetô érzést, vérzést okozhat. A súlyos refluxoesophagitis következménye lehet a nyelôcsô alsó harmadának szûkülete.
Az emésztôrendszer károsodásai
Gastritis A gyomornyálkahártya gyulladása, melyet a Sydney osztályozási rendszer az alábbi kategóriákba sorol: • akut gastritis: leggyakrabban gyógyszerek, toxinok, alkohol stb. okozzák; • krónikus gastritis: pl. a Helicobacter pylori okozta gastritis; • specifikus gastritisek: Crohn-betegség, nem szteroid gyulladásgátlók stb. okozta hurutos megbetegedések. A krónikus gastritisek kínzó diszpepsziás panaszokat okoznak, a gyomorsavtermelés csökkenéséhez, fekélyképzôdéshez, a daganatképzôdés kockázatához vezetnek. A krónikus, gastritisszel járó csökkent gyomorsavtermelés következtében bakteriális túlburjánzás indulhat meg a tápcsatornában, zavart szenved az emésztés és a felszívódás. A fedôsejtek pusztulásának (atrophiájának) következtében a kobalaminfelszívódás zavara alakulhat ki, s ez anaemia perniciosához vezethet.
Peptikus fekély A peptikus fekélyek a gyomornyálkahártya-barrier károsodása következtében a gyomorban, savtúltengés esetén a duodenumban, illetve a tápcsatorna egyéb részein (nyelôcsô, vékonybél) alakulnak ki. A fekélybetegség patogenezisében a korábbi pszichoszomatikus, humorális, genetikai okokat feltételezô elméletek mellett az utóbbi években nagy jelentôséget tulajdonítanak a Helicobacter pylori-fertôzésnek (17.10. ábra). A jellegzetes tünetek (dyspepsia, fájdalom) mellett a fekélybetegség szövôdményeinek (vérzés, perforáció, stenosis) van jelentôsége.
A gyomor ürülési zavarai A pylorus vagy a gyomor egyéb részeinek szûkülete, a gyomor formájának bizonyos megvál-
829
830
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
Malabszorpciós szindróma
17.10. ábra. Helicobacter pylori-fertôzés okozta károsodások
A tápcsatorna emésztési és felszívódási zavaraival járó tünetegyüttes. A primer malabsorptio veleszületett formái örökletes rendellenességek, de leggyakrabban pancreatitis, a pancreasvezeték elzáródása vagy a mirigy sebészi eltávolítása következtében fellépô elégtelen pancreasnedv-termelés miatt alakul ki A szekunder malabsorptiók kiterjedt vékonybél-resectiók, a gyomor teljes eltávolítása után, a vékonybél súlyos dysbacteriosisában, illetve passzázszavarok esetén fordulnak elô. Malabsorptiót eredményeznek az ún. fehérjevesztô enteropathiák (17.2. táblázat). 17.2. táblázat. A fehérjevesztô enteropathiák okai
tozása (pl. „teáskannagyomor”) ürülési zavart okoz, mely hányásban, fekélyképzôdésben nyilvánulhat meg (gasztrintúltermelés). A gyomor ürülési zavarait leggyakrabban daganatok, s a peptikus károsodások talaján kialakuló hegesedések - pylorusstenosis, a gyomor alakjának megváltozása – okozzák. A stenosis súlyossága szerint • szubklinikai, • kompenzált, • dekompenzált, illetve komplett formákat különböztetünk meg. A gyomortartalom szájon át történô expulzív kiáramlása a hányás (vomitus).
A mezenteriális nyirokutak károsodásai • lymphangiectasia • pangásos szívelégtelenség • retroperitoneális fibrosis Gyulladásos bélbetegségek • • • • •
Crohn-betegség colitis ulcerosa erozív gastritis pszeudomembranózus enterocolitis irradiációs enteritis Egyéb betegségek
• • • •
carcinoma polyposis adenoma villosum Zollinger–Ellison-szindróma
A savtermelés zavarai A savtermelés az élettani szinthez képes lehet fokozott (hiperaciditás), illetve csökkent mértékû (hipaciditás, achlorhydria).
A súlyos hypoproteinaemiához vezetô fehérjevesztés a csökkent fehérjeszintézis, a fokozott lebontás, s a bélfal általi „fehérjeszekréció” eredményeként alakulhat ki. A malabszorpciós szindrómát alkotó tünetegyüttes: • gasztrointesztinális panaszok, tünetek (hasi fájdalom, meteorismus, hasmenés, steatorrhoea);
17. FEJEZET
• • • •
fogyás; oedema (a hypoproteinaemia miatt); anaemia; osteomalacia, tetania stb.
Az emésztôrendszer károsodásai
lönbözô intezitású hasi fájdalom, dyspepsia (meteorismus, hányinger, hányás stb.) és anális panaszok (tenesmus) kísérhetik.
Hasmenés. Akkor áll fenn, ha naponta 3-nál többször ürül nagy mennyiségû, híg széklet. (A hasmenést el kell különíteni a széklettartás zavarától, az incontinentiától.) A diarrhoea kialakulásához vezethetnek: • a vékonybél fertôzöttsége [dysbacteriosis, az emésztés, illetve a felszívódás zavara (maltózabsorptio, tejsavas erjedés stb.) következtében nagy volumenû, nagy ozmolaritású béltartalom kerül a vastagbélbe]; • a vastagbél gyulladásos megbetegedései; • a vastagbélpasszázs organikus vagy funkcionális károsodásai (tumorok, szûkületek, irritábilis colon szindróma stb.).
Obstipatio (székrekedés). A vastagbél csökkent motilitása, a béltartalom lassú mozgása következtében alakul ki. A széklet napokat „késik”, nagy mennyiségû, kemény. A székrekedés hátterében általában életmódbeli, táplálkozási okok, rostszegény étrend, elégtelen folyadékfogyasztás, mozgáshiány, pszichés instabilitás állnak. A hipomotilitást elôidézhetik a tápcsatorna beidegzési zavarai, myopathiák, társulhat szisztémás kötôszöveti, neurológiai (Parkinson-kór), endokrin és egyéb betegségekhez. Obstipatio elôfordulhat bizonyos fémekkel (pl. ólom) történô intoxikácó következtében is. Passzázsakadályok, anatómiai eltérések (daganatok, adhaesiók, vak kacs stb.) esetén jellemzô a hasmenéssel váltakozó obstipatio. A plexus myentericus ganglionsejtjeinek hiánya esetén az adott bélszakasz motilitása károsodik, a béltartalom továbbítására képtelen (Hirschsprung-betegség). A károsodott szakasz felett a bél extrém mértékben kitágul (megacolon). A passzázszavar organikus háttér nélkül is mutathat olyan súlyos képet, hogy a bélelzáródás klinikai képét ölti (akut pszeudoobstrukciós szindróma). Gyakrabban fordul elô az ún. krónikus intesztinális pszeudoobstrukciós szindróma, melyet az obstipatio, dyspepsia, urogenitális panaszok, egyéb neuropathiák, pszichés zavarok jellemeznek.
A kialakulás mechanizmusa szerint megkülönböztetünk ozmotikus, szekretoros és exszudatív jellegû hasmenéseket. A hasmenés jelentôs elektrolit- és folyadékveszteséget okozhat. A krónikus hasmenéses állapotok következményei lehetnek a fehérjevesztô enteropathiák. Akut és krónikus vérürítés esetén anaemia alakulhat ki. A felsorolt jelenségek eredényeképpen a betegnél alultápláltsághoz vezetô malabszorpciós károsodás, kiszáradás, fogyás, általános leromlás jön létre. A súlyos hasmenést elôidézô állapotokat kü-
Funkcionális dyspepsia. Szervi vagy biokémiai rendellenességgel nem magyarázható, viszonylag állandó, az életminôséget különbözô fokban befolyásoló gasztrointesztinális panaszok, tünetek összessége. A népesség 20–40%-ánál rendszeresen elôfordul. A panaszok más-más személyeknél különbözô kombinációkban fordulnak elô. A dyspepsiában dominálhatnak: • a gasztroözofageális reflux tünetei (retroszternális fájdalom); • a gyomor fekélyjellegû vagy ürülési zavarai (fájdalom, teltségérzet, aerophagia);
Az emésztés és a felszívódás zavarai alultápláltságot (malnutritio) okozhatnak. A malnutritio következményei sokrétûek: fertôzéssel szembeni csökkent ellenálló képesség, oedemakészség, coagulopathia, a szellemi mûködés lelassulása.
A vastagbél mûködésének zavarai A vastagbél funkciójának károsodásai a széklet megformálásának, továbbításának, tárolásának, az abszorpciónak és – leggyakrabban – a motilitás zavarának formájában jelentkeznek.
831
832
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
• irritábilis vékony- és vastagbél szindróma (hasmenés, székrekedés, meteorismus, flatulentia); • epehólyag-, epeút-dyskinesia.
Az anus károsodásai Az anális károsodások a széklettartás (continentia) és -ürítés (defecatio) zavarában, abnormis szenzációkban (tenesmus, fájdalom, viszketés stb.), gyulladás (hólyag, fistula) formájában, valamint egyéb (nodus, daganat) elváltozásokban nyilvánulnak meg. A végbél záróizmának károsodása esetén széklettartási képtelenség (incontinentia), a székletürítés zavara lép fel. A széklet ürítését reflexes (ún. székelési reflex) és akaratlagos mechanizmusok szabályozzák, e reflex károsodásainak különbözô formái fordulhatnak elô: • az intrinsic székletürítési reflex kiesik az anus hámjának és saját idegelemeinek nagyfokú károsodása esetén, ez általában nagy, destruktív folyamatok esetén fordul elô; • a conus medullaris sérülése esetén a defecatio mechanizmusának teljes bénulása következik be (a rectum kiürítése külsô segítséget igényel); • a gerincvelô sérülése esetén a székletürítés mechanizmusának akaratlagos mûködésû elemei károsodnak (rendszeres, kis beöntésekkel biztosítható a rectum kiürítése). A defecatio nehezítettsége elôfordulhat a rectum és az anus organikus szûkületei miatt, illetve pszichés megbetegedések esetén is. Az anus károsodásait okozhatják gyulladásos jellegû betegségek is. A tályog képzôdése általában az anális mirigyekbôl indul ki, s gyakran fistula-képzôdéssel jár. Többszörös fistulaképzôdés fordulhat elô Crohn-betegségben, s ez az állapot tartós károsodást jelenthet.
A hasnyálmirigy külsô elválasztású mûködésének károsodásai A hasnyálmirigy külsô elválasztású funkciójának károsodása megnyilvánulhat az enzimprodukció általános csökkenésében, bizonyos enzimek hiányában (enzimdefektus) és a pancreasnedv ürítésének zavarában. A hasnyálmirigy-funkció elégtelensége – a súlyos emésztési és felszívódási zavarok egyik leggyakoribb oka – súlyos malabsorptiót, malnutriót eredményezhet. A károsodást elôidézhetik veleszületett rendellenességek, destruktív betegségek, daganatok, gyulladás. A krónikus hasnyálmirigy-elégtelenség gyakran fordul elô krónikus pancreatitis esetén, ez a napi tevékenységet jelentôsen korlátozó hasi fájdalommal, diszpepsziás panaszokkal, hányással, hányingerrel, bélmotilitás-zavarokkal járhat. A felszívódási zavarok miatt a betegek lefogynak, általános védekezôképességük csökken. A mirigy kivezetô csatornáinak – a Vater-papillát is beleértve – rendellenességei (szûkületek, kövek stb.) egyrészt korábbi gyulladások következményei, másrészt az elfolyási akadályok pancreatitis, exacerbatiók kialakulására hajlamosítanak. A hasnyálmirigy endokrin funkciójának károsodását az endokrinológiai fejezetben tárgyaljuk.
A gasztrointesztinális mûtétek utáni állapotok A mûtét utáni állapotok önmagukban nem jelentenek tartós, súlyos károsodást. Ellenkezôleg: az eredményes kuratív vagy rehabilitációs jellegû mûtétek a károsodások prevencióját jelentik. A mûtétek ugyanakkor általában módosítják az anatómiai struktúrákat, s ez önmagában enyhe fokú károsodásnak ítélhetô. Jelentôs, tartós károsodást okozhatnak azonban a tápcsatornán végzett kiterjesztett mûtétek: • a gyomor teljes egészének vagy jelentôs részének eltávolítása után fordulhat elô a mal-
17. FEJEZET
•
•
• •
absorptióval, ürülészavarral, anaemiával járó posztgasztrektómiás tünetegyüttes (dömping-, afferens kacs, gyomorhiányos szindróma); a nagy kiterjedésû béleltávolítások felszívódási zavart, malabsorptiót, súlyos tüneteket okozhatnak (a tapasztalat szerint az 1 m-nél hosszabb, illetve a bél hosszának több mint 40%-át érintô vékonybélszakasz-eltávolítás súlyos következményekkel jár); a hasnyálmirigy szubtotális rezekciója vagy teljes eltávolítása az emésztônedvek termelôdésének elégtelenségét eredményezi, és inzulindependens diabeteshez vezethet; extraanatómiás jellegû epemûtétek cholangitishez, májkárosodáshoz vezethetnek; az anuskörnyéki mûtéti beavatkozások incontinentiát eredményezhetnek.
Szorosan véve nem tartoznak az anális károsodások közé a béltartalom elvezetésére szolgáló mesterséges hasi vendégnyílások (stomák). Az ezeken át történô székletürítés lényegesen befolyásolhatja az egyén életvitelét, tartós károsodásnak tekinthetô. A magasabb bélszakaszra nyíló stomák mûködése nehezebben szabályozható, több törôdést igényel (ileostoma, jejunostoma). Lényegében ugyanez vonatkozik a spontán kialakuló tápcsatornasipolyokra is.
Az emésztôrendszer károsodásainak kimutatása, funkcionális kapacitásának vizsgálata
Az emésztôrendszer károsodásai
Az emésztési funkciók épsége, a tápláltság megítélésére szolgálnak a különbözô funkcionális terhelési vizsgálatok. Megjegyzendô, hogy egyes képalkotó eljárások (pl. nyelési, passzázsvizsgálatok), laboratóriumi vizsgálatok (aciditás, emésztettség, vérvizsgálatok) is tájékoztatnak az emésztôrendszer funkcióképességérôl; így tágabb értelemben funkcionális vizsgálatnak tekintendôk.
Képalkotó eljárások A hasi szervek vizsgálata az 1970-es évekig a klasszikus kontrasztanyagos radiológai módszerekkel történt. A hagyományos kontrasztanyagos vizsgálatokat (nyelés, gyomor-bél vizsgálat, i.v. angiográfia) egyre inkább felváltják az endoszkópos és az endoszkópiához csatolt radiológiai vizsgálatok. A számítógépek fejlôdésének köszönhetôen ultrahangos, CT-, MR-vizsgálatokkal bôvültek a képalkotó eljárások. Bármelyik vizsgálati módszert alkalmazzuk is, a vele szemben állított követelmény, hogy: • szenzitív legyen, • a képi ábrázolás közelítsen a makroszkópos (anatómiai/patológiai) képhez, • vizsgálat során nyert információ a lehetô legjobban tükrözze a vizsgált szerv funkcionális állapotát. A fentiek alapján minden eddiginél pontosabb diagnózis felállítása vált lehetôvé. A korszerû, a pontos manipulációt is lehetôvé tevô diagnosztikai eszközök birtokában új terápiás irányzat alakult ki: ez az intervenciós terápia, mely egyre nagyobb szerepet kap a hasi szervek elváltozásainak gyógyításában.
Lonovics János Az anamnézis, a panaszok, s a tünetek értékelése mellett az emésztôrendszer károsodásainak kimutatásához nélkülözhetetlenek a különbözô képalkotó eljárások, az endoszkópos, a szövettani vizsgálatok, illetve a vér, a széklet és egyéb anyagok laboratóriumi vizsgálatai.
Hagyományos radiológiai vizsgálatok A képalkotó eljárások közül még ma is hasznos információkat nyújtanak a hagyományos radiológiai vizsgálatok.
833
834
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
A mellkas és a has natív vizsgálata. A natív vizsgálatok számos esetben a kivizsgálás elsô lépését képezik, és önmagukban is hasznos információt nyújthatnak a szervek állapotáról (anatómiai viszonyok, a gyomor és a rekesz helyzete, bélgázok, telítettségi állapot stb.). Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok. A vizsgálat báriumtartalmú vagy felszívódó kontrasztanyag tápcsatornába juttatásával (nyelés, beöntés stb.) történik. Nyelésvizsgálat. Tájékoztatást nyújt a nyelési funkciók állapotáról, a nyelôcsô alaki, méretbeli és funkcionális változásáról. A gyomor kontrasztanyagos vizsgálata. A gyomor elhelyezkedésérôl, alakjáról, mozgásáról, patológiás állapotáról, ürülésérôl, más szervekhez való viszonyáról, mûtétet követô anatómiájáról informál. Az endoszkópos vizsgálat elôtt az eszközös behatolás lehetôségét segíti feltérképezni. A gyomor röntgenvizsgálatának szerves részét képezi a duodenum vizsgálata. Enterográfia, szelektív enterográfia. A kontrasztanyag mozgását, ürülését vizsgálja. A vékonybél állapotáról is tájékoztatást ad (entritis, mûtét utáni státus). Az ileum–coecum átmenet viszonyai is leképezhetôk a vizsgálattal. A vizsgálat kivitelezhetô a kontrasztanyag szondán át történô bélbe juttatásával is, egyes vagy kettôs kontrasztosan, ilyenkor a bél anatómiai viszonyai térképezhetôk föl (szûkület, gyulladás, tumor). Irrigoszkópia, kettôs kontrasztú irrigoszkópia. Feltöltés, kettôs kontrasztos eljárás során a sigmabél, a colon, a coecum anatómiája, helyzete, redôzete, patológiás eltérései képezik a diagnosztika alapját. Defekográfia. A székelés és a székletvisszatartás kontrasztanyaggal történô, dinamikus vizsgálata.
Ballonproktográfia. A puborektális (anorektális) szög vizsgálata kontrasztanyaggal töltött ballon segítségével. Az epeutak és az epehólyag radiológiai vizsgálata. Az epehólyag és az epeutak kontrasztanyaggal való feltöltése történhet katéren keresztül, tûszúrásos (PTC: perkután transzhepatikus kolangiográfia) vagy endoszkópos (ERCP: endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia) módszerrel. Tájékoztat az epehólyag és az epeutak anatómiai viszonyairól, az azok ûrterében levô képzôdményekrôl (általában epekövekrôl), az epeutak ürülési viszonyairól. Az endoszkópos radiológiai vizsgálatok terápiás manipulációt is lehetôvé tesznek az epeutakban és a hasnyálmirigy vezetékrendszerében (kôeltávolítás, papillotomia, stentbehelyezés stb.). Az epehólyag rendellenességeit UH-vizsgálattal lehet kimutatni. Az epepasszázs legérzékenyebb mutatója a koleszcintigráfia. Új módszer a mágneses rezonanciás epeút-, epehólyagés pancreasvezeték-vizsgálat (MRCP), amely során kontasztanyag adása nélkül, a vezetékekben levô folyadékot jelenítik meg.
Angiográfia A máj, a hasnyálmirigy, valamint a hasi érrendszer állapotáról, elváltozásairól nyújt hasznos információt.
Ultrahang- (UH-) vizsgálat Az UH-készülék vizsgálófeje ultrahangokat bocsát a szervezetbe, a visszaverôdô ultrahangokat felfogja, majd a csatlakoztatott számítógép az adatokból képet generál. A módszer alkalmas a máj, az epehólyag, a pancreas, a retroperitoneum ábrázolására. A nagy hasi erek keringési viszonyait speciális vizsgálófej segítségével ábrázolja. Mûfogásokkal alkalmas a tápcsatorna vizsgálatára is.
17. FEJEZET
Komputertomográfiás (CT-) vizsgálat A CT-vizsgálat lényege a testen áthaladó röntgensugár változásának detektálása, csakúgy, mint a hagyományos rtg-vizsgálat esetében. Míg a hagyományos rtg-vizsgálatnál fényérzékeny filmen szummálódik a vizsgált testrész teljes térfogata, addig a CT-vizsgálat során nagyszámú érzékeny sugárdetektor méri a test egy „szeletén” átjutott sugarat, amibôl egy számítógép szummáció nélküli képet készít. A módszer alkalmas a máj, a pancreas, a retroperitoneum és általában a hasüreg vizsgálatára. Használható a szabad hasi levegô, folyadék, ileus megállapítására is. A vékonybél – feltöltése után – CT-vel vizsgálható. Megfelelô elôkészítés után a colon is vizsgálható ezzel az eljárással. CT segítségével angiográfia is készíthetô.
Mágneses rezonancia (MR-) vizsgálat A szervezet erôs mágneses térbe helyezése után a vizsgálandó területet rádióhullámokkal gerjesztjük, majd egy antennával felfogjuk a nyugalmi állapotba kerüléskor kibocsátott jeleket. Ezekbôl a jelekbôl számítógép készít képet. A módszer alkalmas a máj, a pancreas, a retroperitoneum és általában a hasüreg vizsgálatára. Vannak kórképek, melyekben többet nyújt, mint a CT-vizsgálat, de olyanok is, ahol kevesebbet. Speciális vizsgálati lehetôség az MRCP. Az eljárás alkalmas angiográfiára is.
Szcintigráfiás vizsgálat Az emésztôrendszer különbözô ábrázolására alkalmazott többféle izotópos módszer közös tulajdonsága, hogy a vizsgálni kívánt területhez speciálisan kötôdô anyagot sugárzó izotóppal jelöli, a jelölt anyagot (radiofarmakon) a szervezetbe juttatja. A „kötôdési idô” elteltével a vizsgált szerv sugárzását több irányból detektálja.
Az emésztôrendszer károsodásai
Ilyen módon vizsgálható a gyomor ürülési ideje, a hepatocyták radiofarmakonkiválasztása, ez epepasszázs az epeutakban, az epehólyag telôdése vagy lezárt volta, az epehólyag ürülése. Megjeleníthetô a máj Kupffer-sejtjeinek eloszlása, vizsgálható a máj keringése, detektálhatók az intrahepatikus kavernózus haemangiomák. Kimutathatóak a lobgáttal körülvett hasi tályogok. Segítségével felszívódási vizsgálatok is végezhetôek.
Endoszkópos vizsgálatok A hagyományos, merev csövû endoszkópos vizsgálatokat (özofagoszkópia, rektoszkópia) felváltották a flexibilis, száloptikával ellátott eszközökkel végzett endoszkópos eljárások. Ezek az eszközök gyakorlatilag módot adnak az emésztôrendszer minden területének megtekintésére, átvizsgálására, szövetminta vételére. Az elmúlt évtizedekben olyan endoszkópos technikák kerültek kidolgozásra, melyek a diagnosztikai tevékenység mellett a terápiás beavatkozásokat is lehetôvé teszik (kôeltávolítás, sphincterplasztika, idegentest-eltávolítás, tályogok, cysták tartalmának lebocsátása, daganatok eltávolítása stb.). A tápcsatorna egy-egy meghatározott régiójának a vizsgálatára speciális endoszkópokat alakítottak ki, s a vizsgálatot a régiónak megfelelôen nevezik el (özofagoszkópia, gasztroduodenoszkópia, koledochoszkópia, panendoszkópia, kolonoszkópia, rektoszigmoidoszkópia, anoszkópia).
Szövettani vizsgálatok A biopsziával nyert vagy a mûtéti preparátum szövettani vizsgálatának értékelését a fejezet részletes részében mutatjuk be.
835
836
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
Laboratóriumi vizsgálatok Aciditási vizsgálatok A gyomorsavszekréciós vizsgálatok értéke az elmúlt években csökkent. A hagyományos próbareggelit gyakorlatilag már nem is végezzük. A provokált szekréciós vizsgálatoknak (pentagasztrinos, hisztaminos) elsôsorban a gasztrintermelô tumorok (Zollinger–Ellison-szindróma) és a sebészi beavatkozás indikációjának, illetve módjának meghatározásában van jelentôsége. A szekréciós vizsgálatok során mérhetôk: • az ún. bazális szekréció (BAO: basal acid output, normálérték: 0–5 mol/h), • a maximális szekréció (MAO: maximal acid output, normálérték: 10–60 mol/h) és • a csúcsaciditás (PAO: pick acid output, normálérték: 10–40 mol/h) értékei. (A magas BAO- és PAO-értékek Zollinger–Ellisonszindróma gyanúját vetik fel.) Bizonyos esetekben értékes információt szolgáltathat az oesophagus pH-jának mérése.
Bakteriológiai vizsgálatok A bakteriológiai vizsgálatok leggyakrabban székletmintából történnek. Bizonyos bélfertôzések, dysbacteriosisok kórokozói kimutatásának a leggyakrabban alkalmazott módszerei. (A tünetmentes baktériumhordozás nyomon követésének közegészségügyi jelentôsége van.) Az elmúlt években különös jelentôséget nyert a krónikus gastritis, a fekélybetegség, a diszpepsziás, a rákelôzô állapotok elôidézésében felelôsnek tartott Helicobacter pylori kimutatása. E célra használatosak az invazív (biopsziás anyag szövettani és tenyésztési vizsgálata) gyors ureázteszt (RUT) és a nem invazív (szerológiai, ureakilégzési teszt és széklet-H. pylori-antigén, HOSA) vizsgálatok. E vizsgálatok szenzitivitása meghaladja a 90%-ot.
Székletvizsgálatok A bakteriológiai vizsgálatok mellett ebbe a körbe tartozik az okkult vérzés kimutatása, a széklet zsírés keményítôtartalmának kimutatása (emésztettségi vizsgálatok). Ez utóbbiak tulajdonképpen a funkcionális vizsgálatok közé sorolhatók.
Vérvizsgálatok A vércukor, az enzimek, a hormonok vérszintjének meghatározása direkt módon utalhat egyegy funkció károsodására.
Az emésztôrendszer funkcionális vizsgálatai A funkcionális vizsgálatokkal elsôsorban az emésztés, a felszívódás és a motilitás állapotáról kívánunk tájékozódni.
Az emésztési és a felszívódási funkciók megítélése Az emésztés és a felszívódás funkciójának megítélése valamilyen jelzett vagy jelöletlen, a tápcsatornába juttatott anyag (tesztanyag) vérben, vizeletben mért koncentrációja, illetve a béltartalomban vagy a szervezetben mért értéke alapján történik. Ezek az ún. gasztroenterológiai terheléses vizsgálatok. A szénhidrátok emésztésének és felszívódásának vizsgálata. A diszacharidázok hiánya esetén a beadott diszacharidok lebomlásának akadályozottsága miatt a vér glükózszintje nem emelkedik. Ennek kimutatására szolgál az ún. diszacharóztolerancia-próba. A cukrok felszívódása megítélhetô a szervezetben nem metabolizálódó, de a bélbôl felszívódó D-xilóz-terhelés vizeletértékei alapján. Normális felszívódás esetén a xilóz 35–40%-a 5 órán belül megjelenik a vizeletben.
17. FEJEZET
A zsírok emésztésének és felszívódásának vizsgálata. Normális emésztés esetén a zsír nagy része felszívódik a bélben. A beadott zsír 10%-át meghaladó mennyiségû zsír ürítése a széklettel (steatorrhoea) emésztési zavarra utal. A pancreas és a bél eredetû staetorrhoeát 131I-vel jelölt triolein és olajsav adásával lehet megkülönböztetni. A zsírok és az epesavak metabolizmusának vizsgálatára a 14C-vel történô vizsgálatok szolgálnak, melyek során a kilélegzett levegôben mérjük az izotópot tartalmazó CO2 mennyiségét. A fehérjevesztés kimutatása. Az aktív (szecernált) fehérjevesztés is kimutatható az intravénásan adott izotóppal jelölt humán albuminok székletbeli mennyiségének mérésével. A vas felszívódásának vizsgálata. Ferrosók (Fe2+) vagy izotóp vas adásával, és a szervezetben vagy a székletben kimutatható koncentrációjának a mérésével történik. A B12-vitamin felszívódásának vizsgálata. Jelölt B12-vitamin székletbeli vagy vizeletbeli mennyiségének meghatározásával történik.
A krónikus pancreatitis kimutatása A krónikus pancreatitis kimutatására szolgál a szekretin–pankreozimin próba, amelynek során szekretin vagy szekretin–pankreozimin kombináció parenterális adása után duodeumszondával gyûjtik a hasnyálat, és meghatározzák annak mennyiségét, bikarbonát- és enzimtartalmát. A Lundh-próba esetén a provokáló ágens a gyomorba juttatott tejpor, cukor és olaj keveréke.
A tápcsatorna motilitásának vizsgálata A tápcsatorna motilitásának vizsgálatára is alkalmas a hagyományos radiológiai vizsgálatok egy része (ürülés-, passzázsvizsgálat stb.). A sphincterek mû-
Az emésztôrendszer károsodásai
ködésérôl adhatnak tájékoztatást a manometriás vizsgálatok (özofago-, gasztro-, proktomanometria). Az anális sphincterek beidegzésérôl nyújthat tájékoztatást az anus elektromiográfiás vizsgálata.
A tápláltsági állapot eltéréseinek értékelése A tápláltsági állapot felmérése történhet tapasztalati alapon és antropometriai adatokat felhasználó táblázatok segítségével. A tápláltság egyes tényezôit meg lehet ítélni laboratóriumi adatok alapján is. (Lásd A tápláltság zavarai c. fejezetet is.) A tapasztalati alapon történô megítélésnél a betegség elôtti testsúlyt vesszük figyelembe, s ahhoz viszonyítjuk (százalékban kifejezve) a testsúlyveszteséget. A nem, a kor, a testmagasság testsúllyal való összefüggéseit mutató táblázatok általános, populációs szinten kiválóan használhatóak, de nem veszik figyelembe az egyéni konstitucionális, életmódbeli és egyéb különbségeket. Az antropometriai adatok a testzsír mérése (bôrredôvastagság-méréssel, CT-vel, bioelektromos impendancia analízissel), az izom tömegének becslése, az izomerô mérése. A biokémiai vizsgálatok elsôsorban a fehérjeanyagcserére vonatkozóan nyújtanak hasznos információt: • a szérum összfehérje- és albuminszintje, • a szérum kreatininszintje, • a lymphocyták állapota (celluláris immunitás) tekintetében. A tápláltsági állapot komplex megítélésére különbözô képleteket alkalmaznak. Ilyen pl. a Mullen-index, mely a szérum albumin- és transzferrinszintjét, a bôrredô vastagságát, s az immunológiai reakció intenzitását veszi figyelembe.
837
838
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
A gyomor-bél rendszer és a hasnyálmirigy károsodásainak hatása a napi tevékenységre és a szervezet funkcióképességére Juhász Ferenc Az emésztôrendszer tartós károsodásaihoz tartoznak a szervek anatómiai károsodásai – azok teljes vagy részleges hiánya, strukturális eltérései. A tartós károsodások nagy részét a funkcionális károsodások – az emésztôrendszer különbözô funkcióinak kiesése, csökkenése, fokozottá válása, torzulása – jelentik. A károsodások értékelése során az egyik legfontosabb szempont, hogy a rendellenességek mennyire befolyásolják az egyén napi tevékenységét, milyen mértékben korlátozzák részvételét a
társadalom életében. Az emésztôrendszer funkcióinak, funkciózavarainak és azok következményeinek összefüggéseit a 17.3. táblázat mutatja be. Nagyfokú károsodások. Folyamatosan, tartósan és jelentôsen korlátozzák az önellátás (tisztálkodás, testápolás, toaletthasználat, öltözködés, étkezés) képességét. E károsodás eseteiben korlátozódik a mozgás, a közlekedési eszközök használatának a lehetôsége is. Az egyén képtelen biztosítani létszükségletének alapvetô feltételeit, társadalmi, interperszonális kapcsolatai beszûkülnek. Ezek a súlyosan károsodott személyek általában fogyatékosak, munkavégzésre, keresô tevékenységre alkalmatlanok. Kevésbé súlyos károsodások. Eseteikben a napi élettevékenységek folyamatosan, illetve gyakran korlátozottak. Az ilyen károsodás által érintett személy önellátó, bár az önellátás képes-
17.3. táblázat. Az emésztôrendszer funkciókárosodásainak hatása a tevékenységekre és a társadalmi részvételre
funkciók
funkciókárosodások
következmények
a napi tevékenység követelményei
rágás
rágászavar
alultápláltság
nyelés
nyelészavar
tanulás, gondolkodás, kommunikáció, mozgás
a táplálék transzportja
obstrukció, hányás, obstipatio, diarrhoea
szekréció
nyáltermelési zavar, hiperaciditás
emésztés
az elektrolitháztartás, a savbázis egyensúly zavara anaemia
a B12-vitamin felszívódásának zavara
felszívás
az exokrin pancreas elégtelensége, emésztési zavar
székletürítés
malabsorptio a székletürítés zavarai
teheremelés, mozgatás járás, közlekedési eszközök használata háztartási tevékenység, interperszonális kapcsolatok
fehérjevesztés, vitaminhiány
sport kulturális tevékenység, az intim széfra zavarai
incontinentia
a munkavégzés követelményei
az egyes munkakörök feladatainak, munkakörülményeinek megfelelôen
17. FEJEZET
sége bizonyos vonatkozásokban csökkenhet. Tartós, folyamatos és jelentôs fizikai erôkifejtésre gyakran képtelen. Csak meghatározott munkatevékenységre alkalmas. Sok esetben csak a funkcióképesség felmérése ad választ a foglalkoztathatóság és a rehabilitálhatóság kérdéseire. Enyhébb fokú károsodások. A tevékenységek korlátozottságai csak idônként, meghatározott körülmények között vagy speciális terhelések esetén jelentkeznek. Minimális fokú károsodások. A strukturális és a funkcionális károsodások ugyan kimutathatóak, de azok nem okozzák a képességek számottevô csökkenését, a tevékenységek korlátozottságát. A károsodások értékelése során fontos szempont a diéta, a gyógyszeres kezelés szükségessége, illetve ezek eredményessége vagy eredménytelensége. Enyhébb fokú károsodások esetén a betegek gyógykezelést nem igényelnek, illetve a kezelés a tüneteket, a panaszokat, a funkciózavarokat megszünteti. Súlyos károsodás esetén a tünetek és a panaszok gyógykezeléssel alig befolyásolhatók vagy befolyásolhatatlanok. Hasonló elbírálás elá kerülnek a mûtétek indokoltságának, illetve eredményességének szempontjai. Az elvégzett mûtétek önmagukban az esetek nagy részében nem okoznak károsodást, vagy ha igen, csak enyhe fokút. Más – ritkább – esetekben a mûtétek következményei önmagukban is jelentôs és súlyos károsodásokat jelentenek. A mûvi vendégnyílások (stomák) jelentôsen befolyásolják az életminôséget, viselésük tényét a károsodások értékelése során hangsúlyosan figyelembe kell venni. Az emésztôrendszer alapvetô funkciója a táplálékfelvétel, az emésztés, a szervezet tápanyagokkal történô ellátása. E folyamatok „szummációs” eredménye a szervezet tápláltsági állapotában nyilvánul meg. A tápláltság állapota – melyet számos tényezô befolyásol – tehát az emésztôrendszer mûködésére is érzékenyen utal. A tápláltság állapotát a testsúlycsökkenés mérté-
Az emésztôrendszer károsodásai
kével, a testtömeg-index mutatóitól való lemaradás fokával lehet jellemezni. A gasztrointesztinális és a hasnyálmirigy-károsodásokat és azok értékelésének iránymutató szabályait a 17.4. táblázat mutatja be. A rectum és az anus károsodásainak értékelése során (17.5. táblázat) figyelembe veendôk: • A tünetek, melyek lehetnek, „lokálisak” (hasi, gáttáji, medencetáji): fájdalom, tenesmus, vérzés, gyulladás, váladékozás, aranyér, sipoly, fissura, fistula. A tünetek között különös súllyal kell értékelni a széklettartási zavart (incotinentiát). Az általános tünetek közül a leggyakoribbak a láz, a fogyás, az anaemia, a pszichés zavarok. • Az értékelés során figyelembe vesszük a panaszok és a tünetek jellegét, tartósságát, súlyosságát. Törekedni kell a hátterükben álló elváltozások objektív vizsgálati módszerekkel (endoszkópia, szövettani, radiológiai vizsgálatok, elektromiográfia, manometria stb.) történô kimutatására. • A károsodások értékelését alapvetôen az szabja meg, hogy azok mennyire kortlátozzák a napi tevékenységet, milyen hatással vannak az élet minôségére. A személyi higiéné, az intim szféra, a közösségben való tartózkodás, az önellátás, a munkavégzés, az egyéb társadalmi tevékenységek (rekreáció, sport, kulturális élet stb.) korlátozottságát, nehézségeit, ezek kiküszöbölésének lehetôségeit, a rehabilitációs tennivalók szükségességét milyenségét kell értékelni. Fontos szempont a gyógykezelés szükségessége, folyamatossága, eredményessége. Önmagában sem a mûtét szükségessége, sem annak az anamnézisben való szereplése nem jelent tartós károsodást. Ez esetben is – csakúgy, mint a konzervatív kezelés esetén – csak az eredményesség az értékelendô szempont. A tartós gyógyászati-segédeszköz-használat (betét, pelenka, széklettartály stb.) szükségessége a károsodás súlyossabb voltára utal. A gasztroenterológiai károsodások megítéléséhez nyújt segítséget az orvosszakértôi vizsgálati ûrlap (17.6. táblázat).
839
840
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.4. táblázat. A gasztrointesztinális és a hasnyálmirigy-károsodások értékelése*
A károsodás kritériumai
Össz-szervezeti egészségkárosodás (%) 0–9
1. Objektív vizsgálatokkal kimutatható gasztrointesztinális panaszok, tünetek, anatómiai rendellenességek 2. Napi tevékenység
nem korlátozott
folyamatosan nem szükséges
és/vagy 4. Mûtéti kezelés szükségessége, eredményessége
5. Testsúlycsökkenés
nem indokolt, vagy mûtét az anamnézisben
idônként korlátozott
és
50–80
folyamatosan, illetve gyakran korlátozott
folyamatosan, tartósan, jelentôsen korlátozott
és
tartós, eredményes, diéta a panaszok és diéta és gyógyszeres és a gyógyszeres tünetek diétával, kezelés kezelés ellenére gyógyszeres sem panasz- és kezeléssel nem tünetmentes befolyásolhatók és/vagy
és/vagy
és/vagy
nem indokolt, a mûtét után sem mûtéttel nem vagy mûtét az panasz- és befolyásolható anamnézisben tünetmentes panaszok, tünetek
és
és/vagy
vagy
nincs
10%-ot nem meghaladó súlyvesztés
10–20%-os súlyvesztés
és/vagy 6. Mûvi vendégnyílás
25–49
kimutathatók
és 3. Diéta, gyógyszeres kezelés szükségessége, eredményessége
10–24
colostomia
vagy 20%-nál nagyobb súlyvesztés
és/vagy ileostomia, jejunostomia, gastrostomia
* A felszívódási zavarok okozta egyéb funkciózavarok (pl. anaemia) a megfelelô szervrendszernél értékelendõk, s a károsodás értékei a gasztrointesztinális károsodások értékeivel kombinálandók.
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.5. táblázat. A rectum és az anus károsodásainak értékelése
Kritériumok
Össz-szervezeti egészségkárosodás (%) 0–9
1. Objektív vizsgálatokkal kimutatható helyi anatómiai elváltozások, tünetek
2. Általános tünetek
3. Incontinentia
4. A napi tevékenység korlátozottsága (az életminôség romlása)
5. Gyógykezelés szükségessége, eredményessége
kimutathatóak
10–29
30–50
jelentôsek
súlyosak
és/vagy
és/vagy
nincsenek
kimutathatóak
jelentôsek
és/vagy
és/vagy
és/vagy
részleges
teljes, állandó
és
és
és
idônkénti, néhány tevékenységben
tartós, számos tevékenységben
és
és
enyhe (a gázok és a híg széklet visszatartásának zavara)
diéta, idônkénti konzervatív kezelés, eredménye mûtét
diéta, eredményes tartós konzervatív kezelés, v. mûtét, gyógyászati segédeszköz használat
állandó, számos tevékenységben
és eredménytelen, gyógyászati segédeszköz-használat
17.6. táblázat. Gasztroenterológiai vizsgálati lap
Személyi adatok Munkakör
Tanult foglalkozás
A betegség diagnózisa(i) A károsodások Táplálkozás a) rágás: nem károsodott – károsodott a károsodás foka: enyhe – közepes – súlyos b)
nyáltermelôdés: normális – fokozott – csökkent
c)
nyelés: nem károsodott – károsodott nyelészavarok: folyadék, pépes – darabos étel fogyasztása – aspiráció – teljesen nyelésképtelen
d)
reflux: van – nincs retroszternális fájdalom – oesophagitis – szûkület
e)
gyakori hányás
841
842
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.6 táblázat. Gasztroenterológiai vizsgálati lap (folytatás)
A tápcsatorna motilitása a) hasmenés: naponta 4-szer – 4–6-szor – 6-nál többször b) obstipatio: széklet 3 naponta – hetente – ritkábban c) paralysis: d) krónikus obstrukció: van – nincs e) pylorusstenosis: A gyomor szekretoros funkciója a) aciditás: anaciditás – hipaciditás – hiperaciditás b) gasztrin: Se-gasztrin: c) pepszin: A hasnyálmirigy exokrin funkciója a) enzimhiány amiláz – tripszin – lipáz – egyéb b) tápláléktolerancia: érzékenység: allergia: intolerancia: Malnutritio a) fogyás: nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs b) lemaradás a testsúlyindextôl: 0 – 10 – 20% – több Székletürítés a) continentia: incontinentia – folyékony – szilárd b) székelési nehezítettség: nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs – súlyos c) sipolyok: szoliter, multiplex d) hasmenés: Vendégnyílás Mûvi sigmoidostomia – transversostoma – ileostoma – coecostoma – jejunostoma – gastrostoma – oesophagostoma Spontán sipoly: lokalizáció Epehólyag, epeutak a) epehólyag-eltávolítás: volt – nem b) choledochotomia: volt – nem c) panaszok: fájdalom – dyspepsia nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs – súlyos d) icterus: sebi: direkt: indirekt: e) cholangitis: nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs – súlyos f) diéta, gyógyszeres kezelés: nem szükséges – eredményes – változó eredmény – eredménytelen Az össz-szervezeti egészségkárosodás százaléka Munkaképesség a) jelenlegi munkakörben: megtartott – csökkent b) tanult foglalkozásokban: megtartott – csökkent ha megtartott, a foglalkozás megnevezése: c) milyen egyéb foglalkozás ajánlott Orvosi rehabilitáció a) az eddigi rehabilitáció eredményei megfelelô – teljes értékû – hiányos – nem történt b) további rehabilitációs teendôk c) segédeszköz használat Következô véleményezés nem szükséges — szükséges: javasolt idôpont
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai és a munkavégzés Juhász Ferenc
Átmeneti munkaképességcsökkenés (keresôképtelenség) a tápcsatorna megbetegedéseiben A nyelôcsô betegségei. Átmeneti munkaképesség-csökkenést (keresôképtelenséget) a betegség akut fázisában (pl. korrozív oesophagitis), s a napi életet, a teljesítôképességet jelentôsen befolyásoló tünetek, szövôdmények esetén okoznak. A táplálkozási zavarokat is elôidézô nyelési zavar, a vérzô oesophagusvarix keresôképtelenséget okoz. A kivizsgálás, a rendszeresen ismétlôdô terápiás beavatkozások (ballonos tágítás) idôtartamára néhány napos keresôképtelenség megítélése indokolt. A mûtétek utáni átmeneti munkaképességcsökkenés idôszaka függ a mûtéti beavatkozás jellegétôl (pl. egy vagy két testüreg megnyitásának szükségessége), az esetleges szövôdményektôl. Nyelôcsô-carcinoma esetén a keresôképtelenség általában – még kuratív mûtétek esetén is – tartós. Palliatív mûtétek esetén a keresôképtelenség a tartós munkaképesség-csökkenés megállapításáig tart. A keresôképtelenség idôtartamára vonatkozó ajánlásokat a 17.7. táblázat mutatja be. A gyomor betegségei. Az akut megbetegedések, az exacerbációk, a mûtét utáni rekonvaleszcencia idején okoznak átmeneti munkaképesség-csökkenést (keresôképtelenséget). A szövôdmények kialakulása – exsiccosis, súlyos anaemia, vérzés, táplálkozási képtelenség, perforatio – általában fekvôbeteg-gyógyintézeti ellátást, illetve tartós ambuláns kezelést igényel, melynek idôtartama alatt a beteg keresôképtelennek minôsíthetô. Mindezeket és a más országok hasonló adatait figyelembe véve a fôbb be-
Az emésztôrendszer károsodásai
tegségcsoportokban a keresôképtelenség idôtartamára a 17.8. táblázat ajánlásai iránymutatók. A vékonybél betegségei. Közülük elsôsorban a baktériális és a különbözô fertôzô bélgyulladások, az enteritisek okoznak keresôképtelenséget. A keresôképtelenség idôtartalmát az utóbbiak esetében járványügyi, közegészségügyi okok is befolyásolhatják. A súlyos hasmenéssel, súlyos diszpepsziás panaszokkal, hányással, folyadék- és elektrolitvesztéssel járó megbetegedések a panaszok fennállása idején keresôképtelenséget eredményezhetnek. Ugyanez vonatkozik a táplálkozási zavarokra, a malabsorptiókra – az exacerbatiók idején, alultápláltság, anaemia kialakulása esetén átmeneti munkaképesség-csökkenést lehet megállapítani. A vékonybél betegségei esetén keresôképtelenség véleményezhetô az akut állapotokban, gyulladásos, váladékozó elváltozásoknál, akut, szubakut széklettartási zavaroknál. A bélcsatorna krónikus megbetegedései. Eseteikben szövôdmények, exacerbációk, általános tünetek (láz, táplálkozási zavar stb.) fennállásakor keresôképtelenség véleményezhetô. Daganatos megbetegedések. A beteg munkaképtelen a kivizsgálás és a mûtét utáni rekonvaleszcencia, s az onkológiai gyógykezelés idôszakában. Palliatív kezelés esetén a betegek általában keresôképtelenek. A vékonybél, az alsó tápcsatorna, s a végbéltáji betegségek miatti keresôképtelenség idôtartamára a 17.9. (844– 847. o.) és a 17.10. táblázat (847. o.) mutat be ajánlásokat. A hasnyálmirigy betegségei. A keresôképtelenség véleményezhetô a gyulladások akut fázisaiban, a krónikus pancreatitis exacerbációi esetén (hasi fájdalom, érzékenység, láz, meteorismus stb.). A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén halmozódó hasi fájdalom, súlyos malabsorptio, kompressziós tünetek jelentkezésekor a betegek ugyancsak keresôképtelenek (17.11. táblázat).
843
844
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.7. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a nyelôcsô különbözô betegségeiben (ajánlás)
BNO
I85
I85.9 K21
K22.0
K22.2
K22.4
K22.5
C15
Betegség
Könnyû fizikai vagy szellemi
Nyelôcsô-varicositas vérzéssel – endoszkópos szkleroterápia – portokavális shunt
15 50
0
0–3 12–14
4–6 30–40 4–6 30–50
30–40
Nyelôcsô-dyskinesis – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés Nyelôcsô-diverticulum – konzervatív kezelés – thoracotomia A nyelôcsô rosszindulatú daganata – oesophagectomia – palliatív kezelés
50 360
0
Achalasia, cardiaspasmus – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés Nyelôcsôszûkület – tágítás – mûtéti kezelés
Nehéz fizikai
30 180
Nyelôcsô-varicositas vérzés nélkül Gasztroözofageális reflux – refluxoesophagitis – korrozív oesophagitis
Közepesen nehéz fizikai munka
50–60
0–6 0–6 0 30–40
0–6 30–50
180
50–60
360 360
17.8. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a gyomor és a nyombél betegségeiben (ajánlás)
BNO K25.0
K25.1 K25.3
Betegség
Szellemi vagy könnyû fizikai munka
Közepesen nehéz fizikai munka
Nehéz fizikai munka
Gyomorfekély heveny vérzéssel – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés
7–15 20–30
15–30 30–40
30–40 40–50
Gyomorfekély átfúródással – mûtéti kezelés
20–30
30–40
40–50
Gyomorfekély heveny, vérzés vagy átfúródás nélkül – konzervatív kezelés
10–20
20–30
Az emésztôrendszer károsodásai
17. FEJEZET
17.8. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a gyomor és a nyombél betegségeiben (ajánlás) (folytatás)
BNO K25.7
K26.0
K26.1
K26.3
K26.7
K29.1 K29.5 K29.9 K30 K31.5
C16
Betegség Gyomorfekély idült, vérzés vagy átfúródás nélkül – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés: vagotomia – laparoszkópos eljárás, vagotomia – nyílt eljárás, rezekciós típusú mûtétek
Szellemi vagy könnyû fizikai munka
Közepesen nehéz fizikai munka
Nehéz fizikai munka
7–15 7–15
15–20 20–30
15–20
20–30
20–30
20–40
20–30
30–40
40–50
Nyombélfekély heveny vérzéssel – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés
7–15 20–30
15–30 30–40
30–40 40–50
Nyombélfekély heveny átfúródással – mûtéti kezelés
20–30
30–40
40–50
Nyombélfekély heveny, vérzés vagy átfúródás nélkül – konzervatív kezelés Nyombélfekély idült vérzés vagy átfúródás nélkül – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés: vagotomia – laparoszkópos eljárás, vagotomia – nyílt eljárás, rezekciós típusú mûtétek Heveny gastritis – gyógyszeres kezelés
15–20
7–15
7–15 15–20
15–20 20–30
20–30
20–30
30–40
30–40
A gyomor rosszindulatú daganata – mûtéti kezelés – resectio – gastrectomia – palliatív kezelés
5–7
7–10
5–7 3–7
Dyspepsia – gyógyszeres kezelés Nyombélszûkület – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés: vagotomia – laparoszkópos eljárás, vagotomia – nyílt eljárás, rezekciós típusú mûtétek
40–50
3–7
Idült gastritis – gyógyszeres kezelés Gastroduodenitis – gyógyszeres kezelés
20–30
7–10 5–7
7–10
0–3
3–5
0–7 7–15
7–15 15–20
15–20 20–30
20–30
20–30
30–40
30–40
40–50
40–60 50–60
180 180–360
180–360 360 360
845
846
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.9. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a vékonybél, a vastagbél és a féregnyúlvány betegségeiben (ajánlás)
BNO K50
K51
K52
C17
K55.0
K55.1
K56
K57
K58 K59.3
Betegség Crohn-betegség (enteritis regionalis) – konzervatív kezelés akut fellobbanás esetén – mûtéti kezelés: ileostomia – resectio-colectomia
Szellemi vagy könnyû fizikai munka
Közepesen nehéz Nehéz fizikai munka fizikai munka
20–30
20–40
30–45 40–180
50–120
20–30
20–40
30–50 180–360 360
Colitis ulcerosa – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés: colectomia
40–180
Egyéb nem fertôzéses gastroenteritis és colitis – gyógyszeres kezelés
5–7
A vékonybél rosszindulatú daganata – mûtéti kezelés: • resectio • palliatio
20–30 30–360
20–30
A belek heveny vaszkuláris rendellenességei – mûtéti kezelés: resectio
20–30
30–40
60–180
A belek idült vaszkuláris rendellenességei – mûtéti kezelés: endarteriectomia v. bypass
30–40
45–60
60–180
Bélhûdés és bélelzáródás – mûtéti kezelés: • adhaesiolysis • resectio
14–20 20–30
20–30 30–40
30–40 40–60
30–50 360
7–10
10–14
40–60 180–360
A belek diverticulosisa (vastagbél diverticulosisa) – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés: resectio
30–40
Irritábilis bél szindróma – gyógyszeres kezelés
0–5
7–10
10–14
Megacolon – gyógyszeres kezelés
0–20
0–30
0–50
20–30
40–60 40–60
0–180
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.9. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a vékonybél, a vastagbél és a féregnyúlvány betegségeiben (ajánlás) (folytatás)
BNO C18
K35.0
K35.1
K35.9
Betegség A vastagbél rosszindulatú daganata mûtéti kezelés: – jobb v. bal oldali hemicolectomia – szegmentális resectio • kétszakaszos mûtét (Hartmann-eljárás) – endoszkópos polypectomia – palliatív beavatkozások: • colostomia, megkerülô anastomosisok • radiokemoterápia
Szellemi vagy könnyû fizikai munka
Közepesen nehéz fizikai munka
40–60 30–40
60–180 30–50
Nehéz fizikai munka
180–360 60–180
180 0–3
0–5
3–5
60 60
60–180 180–360
180–360 360
Heveny féregnyúlványgyulladás, általános hashártyagyulladással – mûtéti kezelés – laparoszkópos eljárás – nyílt laparotomia
7–10 7–14
0–14 14–20
14–20 20–30
Heveny féregnyúlványgyulladás, hasüregi tályoggal, periappendikuláris absc. – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés
7–15 15–20
15–20 20–30
20–30 20–30
Heveny féregnyúlványgyulladás k.m.n. mûtéti kezelés: – laparoszkópos eljárás – nyílt laparotomia
5–7 7–10
15–20
A mûtét utáni reconvalescentia, a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatai, intenzíven váladékozó sipolyok esetén is véleményezhetô keresôképtelenség.
7–15 15–25
Az emésztôrendszer károsodásainak szerepe a tartós munkaképesség-csökkenés (rokkantság) kialakulásában. A foglalkoztathatóság szempontjai Az emésztôrendszeri megbetegedésekben a munkaképesség alakulását számos tényezô befolyásolja:
847
848
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.10. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) az anorectum betegségeiben (ajánlás)
BNO I84
K60,4
K60,4 K61 C20
Betegség Aranyér (nodus haemorrhoidalis) – konzervatív kezelés: • szklerotizáció • gumiligáció – mûtéti kezelés
Szellemi vagy könnyû fizikai munka
Közepesen nehéz fizikai munka
0–2
Nehéz fizikai munka
4–5
5–15
0–1 5–7
7–10
7–20
Fissura ani – mûtéti kezelés: • tágítás • ectomia
5–7
0–1 7–10
7–15
Fistula ani – mûtéti kezelés
3–5
5–7
7–20
Anus- és rectumtályogok – mûtéti kezelés
7–10
14–20
A végbél rosszindulatú daganatai – mûtéti kezelés: • abdominoperineális rectumexstirpáció • resectio anterior sec. • Dixon – palliatív beavatkozások: • krio-, lézer-, elektrokoaguláció • stoma
1–27
20–30
180
360
180
180–360
180–360
A tápláltság állapota. Súlyos táplálkozási, emésztési-felszívódási zavarokkal, hasmenéssel, fehérjevesztéssel járó megbetegedésekben nehéz fizikai munkával, hôterheléssel, vegyi expozícióval vagy akár nagy szellemi megterheléssel járó munkakörökben a betegek nem foglalkoztathatóak. A nyelési zavarokat okozó nyelôcsôbetegségek, a malabsorptiót okozó krónikus gyulladásos bélbetegségek, a krónikus pancreatitis, a krónikus cholangitis, a tartós külsô sipolyok, a súlyos posztgasztrektómiás tünetegyüttesek tartoznak ebbe a csoportba. A súlyos funkciókárosodással járó, nagy csonkoló mûtéteket igénylô, rossz prognózisú daganatos megbetegedések – a nyelôcsô, az epehólyag, az epeutak, a máj, a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatai – esetén a betegek munkaképessége
360 360
jelentôsen korlátozódik. Kompenzált stádiumban a könnyû fizikai, illetve a szellemi munka végzése megengedhetô számukra. Ez vonatkozik a teljes gyomorkiirtás esetére is. Az emésztôszervi betegek gyakran szigorú diétára kényszerülnek, ez esetben olyan munkakörülményeket kell számukra biztosítani, ahol az elôírt, rendszeres étkezés megvalósítható. Gyakori székletürítéssel (hasmenéssel) járó megbetegedésekben, sztómás betegeknél, váladékozó sipolyok esetében megfelelô higiénés viszonyok szükségesek; azokon a munkahelyeken, ahol ez a lehetôség nem biztosított, a munkavégzés lehetôségeknek akadályozottsága áll fenn. Bizonyos károsodások esetén egyes munkahelyi egészségkárosító kockázatok csökkentése vagy kerülése indokolt. Így pl. krónikus gastritis vagy fekély-
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.11. táblázat. A keresôképtelenség idôtartalma (napokban) a hasnyálmirigy betegségeiben (ajánlás)
BNO K85
K86
K86.2
C25
Betegség Akut pancreatitis – catarrhalis, konzervív kezelés abscessus, necrosis konzervatív kezelés, – mûtéti kezelés Pancreatitis chronica – konzervatív kezelés – plexus coeliacus blokád – pancreasresectio, pancreaticojejunostomia – totális pancreatectomia – Whipple-mûtét Pancreascysta: – perkután drenázs – mûtéti eltávolítás, marsupialiatio Pancreascarcinoma: – parciális pancreatectomia – teljes pancreatectomia – Whipple-mûtét – palliatív mûtét
Szellemi vagy könnyû fizikai munka
Közepesen nehéz fizikai munka
7–10 20–50
20–50
0–10
0–20
Nehéz fizikai munka
7–14 30–70 20–30
7–14
0–30
30–50 90–120 180
50–70 120–180 120–360
360
7–20
20–30
20–30
20–40
40–60
40–120
180 180
180–360 360
betegség esetén nem célszerû a gasztrotrop mérgekkel (Hg, P, Pb, As, Co, Cr, benzol és származékai stb.) exponált munkaterületen történô foglalkoztatás. A hôterheléssel járó munkavégzés ellenjavallt idült hasmenéses állapotok, krónikus pancreatitis esetén. A munkaegészségügy egyre nagyobb jelentôséget tulajdonít a pszichés megterhelésnek, a „stresszhelyzetek”-nek – a fekélybetegség, a diszpepsziás megbetegedések, a „bélirritációk” súlyosabb eseteinél az ilyen körülmények között történô foglalkoztatás mérlegelendô.
360
Gasztroenterológiai rehabilitáció Misz Irén Irisz A gasztroenterológiai megbetegedések többnyire idült formában zajlanak. A relapszusok és remissziók sorozatában, minden epizód után súlyosbodó funkciózavar maradhat fenn, amely – a természetes kompenzációs mechanizmusok kimerülésével – folyamatos funkcióvesztést eredményezhet. A folyamatosan fennálló funkciózavar/funkcióvesztés a testi állapot leromlása, s az ehhez csatlakozó pszichés károsodások a munkaképesség csökkenéséhez, a napi életvitel és az
849
850
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
életminôség negatív változásához vezethetnek; a szomatikus és a következményes pszichés állapotromlás fogyatékosságot, rokkantságot idézhet elô. A gasztroenterológiai rehabilitáció célja a funkciózavar/funkcióvesztés mértékének csökkentése, a fogyatékosság kialakulásának megelôzése és a kiesett funkciók helyreállítása, pótlása. A gasztroenterológiai betegek fogyatékossága sok esetben nem jár olyan látványos külsô tünetekkel és jelekkel, mint amilyeneket más típusú (pl. mozgásszervi, neurológiai, légzôszervi stb.) betegségekben észlelhetünk, azonban az életminôség romlása – a munkaképesség csökkenése vagy az életkilátások tekintetében – akár rosszabb prognózist is hordozhat. A gasztroenterológiai rehabilitáció a rehabilitáció általános módszereit alkalmazza, érvényesítve annak bizonyos sajátosságait (17.12. táblázat).
Állapotfelmérés Az állapot felmérése során elsôsorban a károsodások súlyosságát, s a hátterükben mutatkozó funkcionális zavarokat mérjük fel. Gasztroenterológiai betegek esetén különös figyelmet kell fordítani a beteg szociális helyzetére, élet- és munkakörülményeire. Az állapot felmérésekor elengedhetetlen az étkezési szokások megismerése (étkezési anamnézis) és a táplálkozási zavarnak megfelelô tápanyagszükségletek meghatározása. A beteg pszichés státusát pszichiátriai, pszichológiai vizsgálatokkal, interjúkkal, pszichológiai tesztekkel, életminôség-indexek (GIQLI) meghatározásával lehet felmérni.
17.12. táblázat. A gasztroenterológiai rehabilitációban leggyakrabban alkalmazott terápiás módszerek és eljárások
1. Diéta 2. Életmód-tanácsadás 3. Mechanoterápia: • aktív: • passzív:
– speciális emésztôszervi gyógytorna – masszázsterápia (szegmentmasszázs, svédmasszázs, önmasszázs, aromaterápia) – ultrahangkezelés
4. Elektroterápia: – kis-, közép-, nagyfrekvenciás elektromos kezelések 5. Balneoterápia: – ivókúra – fürdôkúra – iszapkezelés 6. Hidroterápia: – fürdô- és vízkezelések 7. Fototerápia:
– helioterápia – ultraibolya-terápia – infravörös-terápia – lézerterápia
8. Magnetoterápia 9. Klímaterápia 10. Pszichoterápia 11. Gyógyszeres terápia
17. FEJEZET
Diéta A táplálkozás módja és mikéntje minden egészséges vagy beteg ember életében meghatározó jelentôségû. A táplálék nagyrészt meghatározza szervezetünk mûködését, életünk minôségét; vagyis a bevitel (input) ebben az esetben is meghatározza az eredményt (output). Mivel az emésztôszervi betegségek komoly zavarokat és megváltozott viszonyokat idézhetnek elô a táplálékok emésztési, lebontási, felszívódási, hasznosulási, valamint a salakanyagok kiürülési folyamatában, a gasztroenterológiai betegek rehabilitációjában kulcsfontosságú a megfelelô étrend, a diéta. Különösen igaz ez az évek óta fennálló, irreverzíbilis elváltozásokat okozó, krónikus gasztroenterológiai kórképekben vagy a mûtéti megoldást igénylô, végleges anatómiai defektushoz vezetô betegségekben. A gyomor 2/3-ának mûtéti eltávolítását követôen épp úgy lehetetlen a korábbi táplálkozás folytatása, mint a hosszabb bélszakasz eltávolítása után. Ezekben az esetekben meg kell tanulni új módon táplálkozni és új módon élni. Ehhez nyújtanak segítséget a táplálkozási szakemberek. A dietikusok tevékenysége sokrétû – elkezdôdik az aktív ellátásban és gyakorlatilag végigkíséri a beteget további élete során: • felmérik, nyomon követik a beteg táplálkozási szokásait, megismerik a táplálkozással kapcsolatos laboratóriumi, az alkalmazott étrendi változások hatásait; • részt vesznek a beteg tápláltsági állapotának meghatározásában, nyomon követésében; • kialakítják az egyénre szabott étrendet; • felvilágosítják a beteget a javasolt étrendi változtatások szükségességérôl, hatásairól; • segítséget nyújtanak az étrend összeállításához, megismertetik a beteget (hozzátartozóját) a diétát szolgáló ételkészítési technológiákkal. A különbözô megbetegedésekben más és más étrendi elôírásokat kell alkalmazni. A gaszroenterológiai rehabilitációban leggyakrabban alkalmazott diétafajták:
• • • • • • • • • • • • •
Az emésztôrendszer károsodásai
kolitiszes diéta ulkuszos diéta pancreaskímélô diéta cukorbeteg-diéta epekímélô diéta laktózmentes diéta lisztmentes diéta kalóriaszegény diéta roboráló diéta könnyû-vegyes diéta vegetáriánus diéta (többféle) egyéni diéta speciális diéták (AB0-vércsoport diéta, Haydiéta stb.).
Az étrend összeállításánál figyelemmel kell lenni az esetleges egyéb megbetegedésekre, s azok megelôzésére. Így pl. a gasztroenterológiai betegek diétájának egyúttal kardioprotektívnek is kell lennie. E követelménynek megfelelôen az étrendet mindig egyénre szabottan kell összeállítani.
Életmód-tanácsadás Az emésztôszervi betegek életvezetése, életmódjuk átalakítása, új szokásrendszer kialakítása; a gasztroenterológiai rehabilitáció kardinális kérdései. A hiteles életmód-tanácsadás nem kevesebbet jelent, mint életévekben mérhetô idôtartamot és életminôséget. Az életmód-tanácsadás team-munka; a beteg rehabilitációjában részt vevô összes szakember összehangolt kommunikatív, felvilágosító, szakmai tudáson és tapasztalaton alapuló együttmûködését igényli, amely meggyôzô segítségnyújtás formájában kell, hogy megnyilvánuljon a beteg számára, kiváltva motiváltságát, önkéntes tenni akarását és felelôsségét saját egészsége érdekében. A tanácsadás során a betegnek meg kell ismernie betegségét, annak fôbb tüneteit, lefolyási lehetôségeit és prognózisát. Tisztában kell lennie a rehabilitáció esélyeivel és céljával, annak várható eredményével, valamint azzal, hogy
851
852
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
életmódja a továbbiakban milyen mértékben és milyen módon befolyásolja állapotát. Meg kell tanítani a beteget a számára ajánlott speciális gyógytornára, az önmaga által elvégezhetô masszázs fogásaira és alkalmazására, az esetleges ivókúrára, a diétás étrendre, az otthonában elvégezhetô fizioterápiás módszerekre (pakolások, fürdôkezelések, fizioterápiás készülékek használta), az alkalmazható gyógyszerek mellett bizonyos gyógyhatású készítmények használhatóságára, relaxációs technikákra, illetve arra, hogy a betegségével járó tünetek jelentkezésekor milyen módon segíthet magán és hol van az a határ, amikor haladéktalanul orvoshoz kell fordulnia. Az életmód-tanácsadásnak – az általános tudnivalók mellett – mindig individuálisnak, egyénre szabottnak kell lennie! A tanácsadás történhet csoportos formában, de minden esetben szükséges az egyéni konzultáció és a gyakorlati tanácsadás is.
bilitációban – végezhetô speciális emésztôszervi gyógytorna. A fekvô- és a járóbeteg-rehabilitációs intézetek feladata, hogy a beteget megtanítsák a megfelelô gyógytornára és elfogadtassák vele, hogy az adott tornagyakorlatok – a továbbiakban – életének napi részévé váljanak. Az emésztôszervi gyógytorna végezhetô szárazon vagy vízben, hidro- vagy balneoterápiával egybekötve is.
Passzív mechanoterápia (masszázs) A gasztroenterológiai rehabilitációban több masszázsfajtát alkalmazunk. Legelterjedtebb a regionális svéd masszázs, amely általában a testtájakra terjed ki, de lehet teljes testmasszázs is. Általános hatása kiváló, azonban elsôdlegesen nem az emésztôszervekre hat.
Mechanoterápia
Szegmentmasszázs
A gasztroenterológiai rehabilitációban a mechanoterápia mindkét fajtáját; mind az aktív, mind a passzív mechanoterápiát alkalmazzuk, és ide soroljuk az ultrahangkezelést is.
A belsô szervek vizsgálatához és kezeléséhez egyaránt jól felhasználhatók az ún. Head-zónák. A belsô szervektôl távol esô területeken jelentkezô tünetek – fájdalom, bôrérzékenység, izomspasmus, nyomásérzékenység, olykor hyperaemia, oedema – oka, hogy a gerincvelô hátsó szarvába befutó (a rami communicantes útján) kóros viszcerogén ingerület facilitálja a bôr felôl ugyanide érkezô szomatoszenzoros rostok ingerületét. Az emésztôszervi betegség által kiváltott fokozott ingerlékenység – amely fiziológiás állapotban nem facilitálódik, vagy ha igen, csak kismértékben és küszöb alatti ingereket hoz létre – a betegség állapotában fájdalmat vált ki a megfelelô gerincvelôi szegment által ellátott dermatomában. A belsô szervhez tartozó viscerotom-, dermatom-, myotom-, sclerotom-, neurotom területen izgalmi állapot jön létre, ami speciális vizsgálóeljárásokkal mind intenzitásában, mind kiterjedésében kimutatható. Ezen izgalmi állapotnak megfelelô tünetek – viszcerokután, kután-
Aktív mechanoterápia (gyógytorna) A speciális emésztôszervi gyógytorna kifejezetten olyan tornagyakorlatokból áll, amelyek a hasizmok és a medenceizmok igénybevétele révén a has állapotára, a perisztaltikára, a hasi szervek keringésére, a harántcsíkolt és a simaizomzat tónusára, az emésztôszervek mûködésére hatnak. Eltérô jellegû tornagyakorlatok szükségesek gyulladásos bélbetegségekben, a krónikus ulcus tünetei esetén, diszpepsziás emésztési zavarokban, puffadáskor vagy obstipatióban. Ugyancsak más gyógytorna végzendô aktivizálódott tünetek vagy krónikus szimptómák esetén. Külön figyelmet érdemel a mûtétek után – a korai reha-
17. FEJEZET
viszcerális, viszceroviszcerális és viszceromuszkuláris reflexek révén – terápiásan jól befolyásolhatók a különbözô fizioterápiás kezelésekkel. A Head-zónákban alkalmazott szegmentmasszázs végzésével csökkenthetô vagy megszüntethetô a zsigeri szervek fájdalma, enyhíthetôk vagy oldhatók a görcsök, javítható a közérzet, megszüntethetô a puffadás, befolyásolható a gyomorsav-termelôdés. Az aromaterápia bôrön át felszívódó gyógyhatású aromás olajokkal történô masszázskezelés; amely az olaj hatásának megfelelôen kiegészíti és fokozza a masszázs hatását.
Elektroterápia Napjainkban a legelterjedtebb fizioterápiás kezelés az elektroterápia, azaz az áramkezelés. A zsigeri szervek kezelése ez esetben is a Headzónákon keresztül történik, de a nagyfrekvenciás kezeléseket olykor direkt módon is alkalmazzuk. Elektromos egyenáram hatására a bôrön át különbözô anyagok; sók, savak, lúgok és így gyógyszerek juttathatók be a szervezetbe. A jelenséget elektroforézisnek, a kezelést iontoforézisnek nevezzük. Az elektromos úton, bôrön át alkalmazott gyógyszeres kezelés elônyei: • Olyan anyagokat juttathatunk a szervezetbe a bôrön át, amelyekkel szemben a bôr egyébként impermeábilis. • Olyan gyógyszerrel is végezhetjük a kezelést, melynek más módon (per os vagy injekció) történô alkalmazása valamely okból nem kívánatos. (Különösen fontos lehet ez a gasztroenterológiai kórképekben, ahol a per os gyógyszerszedés sok esetben problematikus, illetve megoldhatatlan.) • Nagy gyógyszer-koncentrációt érhetünk el lokálisan, a hatás helyén. Az áram és a gyógyszer hatása összeadódik. A kis- és középfrekvenciás áramkezelések alkalmazására analgetikus és spazmolitikus hatásuk miatt, leginkább heveny tünetek, fájdalmak, görcsös, spasztikus, gyulladásos állapotok esetén,
Az emésztôrendszer károsodásai
illetve krónikus betegségek exacerbációjakor kerül sor. A nagyfrekvenciás rövidhullám- és mikrohullám-kezelések fellazítják a lobgátakat. Fô alkalmazási területük a gasztroenterológiai rehabilitációban a zsigeri szervek krónikus gyulladásos elváltozásai, mûtét utáni hasi adhaesiók.
Balneoterápia A balneoterápia alatt mindig gyógyvízzel – bizonyítottan gyógyhatású vízzel – történô kezelés értendô, azaz a balneoterápia gyógyvízkezelés. A gyógyvizeket balneológiai felhasználásuk során alkalmazhatjuk: • belsôleg: ivókúra, beöntés, belégzés formájában és • külsôleg: fürdôkúra során. A gasztroenterológiai rehabilitációban elsôd-legesen az ivókúrát használjuk. Az emésztôszervi betegek kezelésében leginkább az alkáli-hidrogénkarbonátos (alkalikus), a kalcium-magnézium-hidrogénkarbonátos (földes-meszes), a szulfátos (keserû) és a kénes vizeknek van szerepe. A gyógyvizes ivókúrák hatását a gyógyvizek különféle paraméterei együttesen szabják meg; az elfogyasztásra kerülô víz hômérséklete, mennyisége, összetétele, ásványianyag-tartalma, az elfogyasztás módja és idôtartama egyaránt befolyásolja a gyógyhatást. A semleges hômérsékletû víz – a benne oldott ásványi anyagoktól függetlenül is – mennyiségének megfelelôen, enyhe ingert gyakorol a gyomor motilitására és szekréciós tevékenységére. A túl hideg és a túl meleg víz a gyomor mozgásait, kiürülését egyaránt lassítja. A hideg víz fokozza, a meleg víz csökkenti a bélmozgásokat, megnyugtatja a beleket. Ha a gyógyvíz fogyasztása étkezés elôtt, közben vagy étkezés után történik, az eltérô módon befolyásolja a táplálék felszívódását, illetve a salakanyag kiürítését. Az ivókúra lényegéhez tartozik a legalább 4–8 hétig, naponta egyszer vagy többször, szabályosan megismétlôdô, kellô mennyiségû gyógyvíz fogyasztása.
853
854
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
A gasztroenterológiai rehabilitációban az ivókúrák mellett olykor alkalmazzuk a balneológia másik belsôleges módszerét, a gyógyvizes beöntést is. A gasztroenterológiai rehabilitációban a fürdôkezelésnek nincs olyan nagy jelentôsége, mint egyéb rehabilitációs ágakban (pl. mozgásszervi rehabilitáció), azonban relaxációs, áthangoló, erônlétjavító, immunrendszert erôsítô hatását, azaz általános hatásait eredményesen hasznosíthatjuk. Az iszapkezeléseket a gasztroenterológiai rehabilitációban elsôsorban krónikus gyulladások esetén, valamint mûtétek utáni adhaesiók kialakulásának megelôzésére, illetve tüneteinek enyhítésére használhatjuk jó eredménnyel.
Hidroterápia A zsigeri szervekre a hidroterápia (vízgyógyászat) a kután-viszcerális reflexmechanizmus útján hat, a bôrt érô nyomások, erôhatások és hôhatások révén. A zsigeri szervek falának izomzatát a tartós meleg lazítja, a mozgáskészséget, a perisztaltikát csökkenti; különösen a nedves meleg borogatások hatékonyak. A meleg fájdalomcsillapító hatása is hozzájárul a görcsös állapotok enyhítéséhez. A rövid, meleg helyi ingerek azonban élénkítik a perisztaltikus mozgásokat és a mirigyek elválasztótevékenységét. Petyhüdt, atóniás állapotok esetén a rövid hidegingerek szintén élénkítôen hatnak. Atonia esetén ezért alkalmaznak sok esetben rövid meleg és hideg váltóborogatást vagy fürdôket. Tartós hideg hatására – a meleghez hasonlóan – az izomtónus és az izomaktivitás csökken. Hasüregi vérzéseket, akut gyulladást emiatt gyakran váltott hideggel vagy jégtömlôvel borogatunk. A tartós hideg a bôr hôreceptorait bénítja, a mélyben a simaizom-mozgásokat és az összes szöveti tevékenységet reflexesen gátolja. A mirigyek kiválasztó tevékenysége hasonlóan reagál. A hidroterápia formái: • fürdôkezelések (egész-, fél-, részfürdôk, hideg-, meleg-, felmelegedô fürdôk, váltófürdôk);
• hidromechanikai eljárásokkal kombinált fürdôk (víz alatti kézi vagy eszközös masszázs, zuhanymasszázs, víz alatti aktív vagy passzív gyógytorna, kimozgatás, asszisztált gyakorlatok); • szubakvális bélfürdô; • gyógyszeres fürdôk (szénsavas, konyhasós, kénes, mustáros, extraktumos fürdôk); • borogatások, göngyölések; • gôzfürdô, hôlégfürdô a gasztroenterológiai rehabilitációban eredményesen alkalmazhatók.
Fényterápia A fényterápia legôsibb és legtermészetesebb módja a napfényterápia. Alkalmazásakor figyelembe kell venni, hogy helioterápia alkalmával a többi klimatikus tényezô hatása is érvényesül. Napfénykezelés bárhol végezhetô; a gyógyhelyek ezen célból napozókat alakítanak ki. Az UV-sugárzás helyi (erythemakiváltás) és általános hatásai (D-vitamin, hisztaminszerû anyagok képzôdése, a vérképzô rendszerre gyakorolt hatás stb.) alapján hasznosan alkalmazható a gasztroenterológiai rehabilitációban is. Az infravörös sugárzás terápiás hatását a felmelegedés adja, amely lokális, illetve távolhatásként fájdalomcsillapítást eredményez. A bôr Head-zónáinak besugárzása révén szûnik a belsô szervek iszkémiás fájdalma. A lézerterápia legfontosabb élettani hatásai: az izomrelaxációs, görcsoldó, fájdalomcsillapító, mikrocikulációjavító, gyulladáscsökkentô, revaszkularizáló, idegregenerációs, sebgyógyulást elôsegítô, antivirális hatások. A gasztroenterológiai rehabilitációban a Head-zónák direkt besugárzása és a pontról pontra haladó kezelés alkalmazható, az akupunktúrás pontoknak megfelelôen.
Magnetoterápia A magnetoterápia stabil vagy pulzáló elektromágneses terek gyógyászati alkalmazását jelenti. A kezelés célja a sejt megzavart, kóros vezér-
17. FEJEZET
lésének helyreállítása. Gyorsítja a sebgyógyulást, a regenerációt, csillapítja a fájdalmat, a gyulladást, javítja az emésztést, normalizálja a vegetatív idegrendszer mûködését, melyek alapján az egyik leghatékonyabb és leggyakrabban alkalmazható terápiás eljárás, mind a korai, mind a prolongált gasztroenterológiai rehabilitációban.
Klímaterápia Az emésztôszervi betegek rehabilitációját több évszázados tradíció és kialakult protokollok szerint végzi a Parádfürdôi Állami Gyógyintézet – mint közismert klimatikus gyógyhely – és ugyancsak több évtizedes gyógyászati hagyományokkal bír a gasztroenterológiai rehabilitáció területén a Visegrádi Rehabilitációs Intézet is.
Pszichoterápia A pszichoterápia mindennemû rehabilitációs folyamat fontos terápiás eszköze, és ma már kétségtelenül – akár minimumfeltételként – hozzátartozik a betegek ilyen irányú kezeléséhez. Különösen igaz ez a gasztroenterológiai rehabilitációban, hiszen a pszichoszomatikus kórképek kialakításában és fenntartásában, illetve a tünetek súlyosbításában bizonyítottan jelentôs szerepet játszanak a pszichés mechanizmusok. A rehabilitáció eredményességét döntheti el, hogy a beteg milyen mértékben képes betegsége elfogadására, állapota súlyosságának valós megítélésére, saját felelôsségének felismerésére és vállalására, életmódja szükséges változtatásait illetôen. A tényfeltáró, a beteget partnernek tekintô kommunikáció, a problémák közös explorálása, az esetleges szekunder pszichés szimptómák (szorongás, depressio) verifikálása és kezelése a gasztroenterológiai rehabilitáció elengedhetetlen része.
Az emésztôrendszer károsodásai
Gyógyszeres terápia A gasztroenterológiai rehabilitációban – ellentétben az aktív gasztroenterológiai ellátással – a gyógyszeres terápia lényegesen kisebb súllyal szerepel. Ez a törekvés teljesen tudatos és a minél kisebb mértékû gyógyszer-fogyasztás elérésére irányul, tekintettel arra, hogy az alapbetegség éppen az emésztôcsatornát érinti, ahol a különbözô kemikáliák felszívódása további nem kívánatos reakciókat indíthat el. A rehabilitáció a lehetô legkevesebb gyógyszer alkalmazásával, illetve teljes gyógyszermentesség mellett, egyéb – az elôbbiekben részletezett – terápiás módszerekkel kíván eredményt elérni; elônyben részesítvén a fizioterápia nyújtotta természeti energiák és a természetes gyógymódok felhasználásán alapuló eljárásokat.
A gasztroenterológiai rehabilitáció szervezeti-szakmai keretei A cél, hogy mindazon gasztroenterológiai kórképekben szenvedô betegek számára biztosítsuk a szükséges rehabilitációs ellátást, akiknél akut vagy krónikus emésztôszervi megbetegedés vagy mûtéti beavatkozás következtében tartós egészségromlás, az életminôség átmeneti vagy végleges megváltozása, a munkaképesség átmeneti, tartós vagy végleges csökkenése, esetleg elveszítése következett vagy következhet be. A munkaképesség elveszítése azonban nem jelentheti egyben a rehabilitációs ellátás további indokoltságának megszûnését. Az életminôség javítása és a fokozódó egészségromlás megelôzése, illetve késleltetése – úgy is, mint szekunder prevenció – változatlanul a rehabilitáció feladata marad. A munkaképesség-csökkenés elbírálása elôtt, valamennyi betegség esetén, feltétlenül szükséges, hogy a beteg a rehabilitáció megfelelô formájában részesüljön. A rokkantság tényérôl és mértékérôl felelôsen nyilatkozni kizárólag a rehabilitáció eredményének ismeretében lehet. A gasztroenterológiai rehabilitáció – hasonlóan a betegellátás és a rehabilitáció egyéb terüle-
855
856
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
teihez – járó- és fekvôbeteg-rehabilitáció formájában végezhetô.
A járóbeteg-rehabilitációs ellátás Rehabilitációs nappali kórház emésztôszervi betegek számára. Az intézeti ellátás kizárólag a beteg orvosi rehabilitációjára vonatkozik – szemben a fekvôbeteg-ellátással –, azaz sem a 24 órás hotelszolgáltatás, sem az étkeztetés nem tartozik a nappali kórházi szolgáltatási körbe. Diagnosztikai tevékenységet nem vagy kizárólag a kezelésekhez kapcsolódóan, kontrolljelleggel végeznek. Kezelési idô: 4–6 óra/nap. A „nappali kórház” járóbeteg- vagy fekvôbeteg-intézmény részegységeként egyaránt mûködtethetô, de önálló intézetként is funkcionálhat. Rehabilitációs szakrendelés emésztôszervi betegek számára. Rehabilitációs szakorvos irányításával, szakorvosi rendelôben végzendô járóbeteg-ellátás, amely megfelelô szakmai környezetben (dietetikus, gyógytornász, fizikoterapeuta stb.) magas szintû rehabilitációt tesz lehetôvé. A szükséges diagnosztikai és terápiás szolgáltatások nyújtására egyaránt alkalmas. Az idült emésztôszervi betegségben szenvedôk prolongált rehabilitációs ellátását túlnyomórészt ebben a formában tanácsos végezni. Rehabilitációs alapszintû ellátás-gondozás emésztôszervi betegek számára. Az intézeti vagy szakrendelôi körben rehabilitációs ellátásban részesített – „beállított” – beteg életmódbeli változtatásainak további segítése, szakmai és pszichés támogatása, a megfelelô kontrollvizsgálatok idôszakos elvégzése, a beteghez napi szinten közelálló orvos, a háziorvos feladata.
A fekvôbeteg-rehabilitációs ellátás Az intézeti bentlakással, teljes ellátással járó gyógykezelés a szervezett betegellátás legmaga-
sabb szintjét képviseli; a legszélesebb körû diagnosztikai és terápiás lehetôségekkel. A rehabilitációs betegellátásnak (is) következésképpen ez a legköltségigényesebb formája. A gasztroenterológiai rehabilitáció céljára jelenleg Magyarországon összesen 221 ágy áll rendelkezésre, ami az emésztôszervi betegek több milliósra becsülhetô népes és egyre növekvô táborát tekintve elégtelennek mondható.
A gasztroenterológiai rehabilitáció szakmai formái és indikációi Korai és prolongált gasztroenterológiai rehabilitációt különböztethetünk meg. Korai rehabilitációról beszélhetünk, ha a betegség diagnosztizálása és az aktív szak ellátása után a teljes gyógyulás (restitutio ad integrum) nem következik be, és a mielôbbi felépüléshez vagy az esetleges szövôdmények megelôzéséhez, illetve a folyamat idültté válásának megakadályozásához – az eredeti élettani helyzet és funkciók visszaállításához – rehabilitációs ellátásra van szükség. Korai rehabilitáció alkalmazandó a frissen diagnosztizált krónikus betegségek esetén (pl. diabetes mellitus, colitis ulcerosa, ételallergiák stb.), amikor az életmód megváltoztatása és a változás lényegi elemeinek elsajátítása feltétlenül szükséges, továbbá egyes emésztôszervi mûtétek után, közvetlenül a varratszedést követôen; az életfunkciók mielôbbi visszarendezôdésének elôsegítése érdekében, az esetleges szövôdmények megelôzése céljából. Prolongált rehabilitációról beszélhetünk, amikor idült betegség vagy a korábbiakban végzett mûtét következtében – átmenetileg vagy véglegesen – anatómiai és/vagy funkcionális károsodás alakult ki, melynek további szövôdményeit, illetve súlyosbodását megelôzendô, bizonyos rendszerességgel (pl. exacerbációk, relapszusok alkalmával) ismételt kezelések végzendôk az életminôség és a munkaképesség megôrzése érdekében.
17. FEJEZET
Rehabilitációs terv és terápiás protokollok a gasztroenterológiai rehabilitációban A gasztroenterológiai rehabilitáció során – hasonlóan más rehabilitációfajtákhoz – minden esetben ajánlatos rehabilitációs terv készítése; amely tartalmazza a beteg tervezett rehabilitációs ellátásának részletes leírását; az állapotfelméréstôl az alkalmazandó terápiáig. A rehabilitációs terv különleges fontosságát az adja, hogy felhasználva az adott gyógyintézet diagnosztikai és terápiás protokolljait, egyénre szabott; a beteg aktuális állapotához, szomatikus
Az emésztôrendszer károsodásai
és pszichés személyiségéhez igazodó kezelés nyújtását teszi lehetôvé. A rehabilitációs terv egyben biztosíték arra, hogy a legnagyobb szakmai és gazdaságossági igényességgel összeállított szakmai protokollok alkalmazása mellett is, az egyén – a beteg ember – individuumként maradjon a gyógyítás középpontjában. A rehabilitációs terv a beteg állapotának, toleranciájának, személyiségének megfelelôen egyénre szabja és/vagy kiegészíti a protokollokat. A 17.13. táblázat néhány, a gasztroenterológiai rehabilitációban alkalmazható terápiás protokollt ismertet.
17.13. táblázat. Néhány gasztroenterológiai betegség rehabilitációs protokollja
Ulcus duodeni – ulcus ventriculi Gyógyvizes ivókúra (2 x 2 dl a reggeli és a déli étkezés elôtt legalább fél órával, lassan, kortyonként fogyasztva; parádi Csevice vagy bükkszéki Salvus) Diéta (a betegség aktuális fázisától függôen) Speciális emésztôszervi gyógytorna Átmozgató, kondicionáló torna Szegmentmasszázs – a bal D5–D9 Head-zónának megfelelôen gyomorfekély esetén – a jobb D6–D10 Head-zónában nyombélfekély esetén Elektroterápia a fenti Head-zónákban – relapszusban, fájdalom esetén: dionin iontoforézis és/vagy diadinámiás kezelés – remisszióban: interferenciakezelés (középfrekvenciás) Magnetoterápia (egésztest- és Head-zóna) Ultrahangos kezelés a Head-zónában (a remissziós fázisban!) Lézer- vagy infravörös-sugárkezelés a szegmenteknek megfelelôen (a remissziós fázisban!) Fürdô- és/vagy hidroterápiás kezelések Életmód-tanácsadás Pszichoterápia Szükség esetén gyógyszeres kezelés
857
858
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.13. táblázat. Néhány gasztroenterológiai betegség rehabilitációs protokollja (folytatás)
Colitis ulcerosa – Crohn-betegség Gyógyteás ivókúra (kamilla, FONO-s keverék stb.) Speciális colitisdiéta vagy egyéni diéta Gyógyszeres kezelés Speciális colitis-gyógytorna Átmozgató, kondicionáló torna Szegmentmasszázs a bal, illetve a jobb oldali D9–D12 Head-zónában Elektroterápia a fenti szegmentekben – szubakut tünetek esetén: dionin iontoforézis, diadinámiás kezelés – remisszióban: interferenciakezelés (1–50 vagy 50–100 Hz) Magnetoterápia egésztest- és szegmentális kezelés Ultrahangkezelés a Head-zónában (a remissziós fázisban!) Fürdô- vagy hidroterápiás kezelések; iszappakolás nadrágiszap formájában, 35–38 °C Életmód-tanácsadás Pszichoterápia
Krónikus pancreatitis Gyógyteás/gyógyvizes ivókúra Pancreaskímélô diéta Speciális emésztôszervi gyógytorna Átmozgató, kondicionáló torna Szegmentmasszázs-kezelés a bal oldali D7–D9 Head-zónában Magnetoterápia, egésztest- és szegmentális kezelés Diadinámiás (CP, LP) és/vagy interferencia- (50–100 Hz) kezelés a Head-zónában Fürdô- és/vagy hidroterápiás kezelések (a relapszus, remisszió figyelembe vételével!) Életmód-tanácsadás Pszichoterápia Szükség esetén gyógyszeres kezelés
Gyomor-bél mûtétek utáni korai rehabilitáció Egyéni diéta vagy mesterséges táplálás Székletrendezés Magnetoterápia a sebgyógyulás és a sejtanyagcsere elôsegítésére (továbbá thrombosisprofilaxis, fájdalomcsillapító, regeneráló, relaxáló hatás) Frissítô, keringésjavító általános és/vagy részmasszázs (thrombosisprofilaxis) Hidroterápia (különbözô hôfokú lemosások)
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.13. táblázat. Néhány gasztroenterológiai betegség rehabilitációs protokollja (folytatás)
Egyéni átmozgató (passzív és aktív) gyógytorna, mobilizálás Egyéni, speciális emésztôszervi gyógytorna (a perisztaltika, a motilitás, a digestio elôsegítésére) Elektroterápia fájdalomcsillapítás, spazmolitikus hatás elérésére (dionin iontoforézis) Életmód-tanácsadás Pszichoterápia Szükség szerinti gyógyszeres terápia
A stomát viselôk rehabilitációja id. Dubecz Sándor A béltartalom és a vizelet természetellenes ürítését biztosító stomák (ritkábban tartós sipolyok) jelentôs mértékben korlátozzák viselôik napi tevékenységét, munkaképességét, életük minôségét. Ezen betegek számára alapvetô fontosságú a társadalmi reintegrációt biztosító rehabilitáció megvalósítása, az egészségügyi ellátás, a szûkebb és a tágabb környezet segítô együttmûködése. A becslések szerint a világon több mint 2 millióan élnek stomával, Magyarországon számuk mintegy 15 ezerre tehetô.
17.11. ábra. Egynyílású stoma (anus prae) a sigmabélen. a) stoma a hasfalhoz kivarrt sigmabélen; b) ugyanez sémás rajzon (a fehéren ábrázolt bélszakasz eltávolítva)
A stomák formái Az anális sphincter kiirtásának, a sphinctermechanizmus károsodásának bizonyos eseteiben a vastagbél tartalmát „vendégnyíláson át”, a hasfalon keresztül vezetjük ki (anus praeternaturalis, hasfali stoma, hasfali vendégnyílás). A vastagbélre helyezett oldalsó sipoly a colostomia, a végálló sipoly a colostoma (17.11. ábra). A hasi stomák lehetnek átmenetiek és tartósak (véglegesek). A vendégnyílást el lehet helyezni a perineumban, a keresztcsonti tájékon is, ezek a megoldások azonban nem terjedtek el, mivel ápolásuk nehézségekbe ütközik, s zavarják a beteget a különbözô tevékenységekben. A hasi stomák jól látható, tehát az ápolás számára hozzáférhetô helyen vannak, kevésbé akadályozzák a mozgást, az öltözködést, s annak el-
lenére, hogy kezdetben lelkileg megviselik a beteget, a széklet kivezetésére a lehetô legjobb természetellenes megoldást jelentik. A stoma attól függôen kapja elnevezését, hogy milyen bélszakaszon történt a kivezetés (sigmabél: sigmoideostoma, colon descendens: descendostoma, colon tansversum: transversostoma, coecum: coecostoma, appendix: appendicostoma). Az ileum kivezetése az ileostoma (17.12. ábra), melyet általában a vastagbél teljes eltávolítása után készítenek. Az ileostomán keresztül szinte folyamatosan híg, enzimekben gazdag béltartalom ürül, mely irritálja a környezô bôrt. A béltartalom szakaszos ürülésének biztosítása céljából sajátos sphincterszerû megoldásokkal vagy tartályképzéssel (Kock-rezervoár) próbálkoznak.
859
860
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.13. ábra. Urostoma. a) A húgyvezeték beszájaztatása a kiiktatott vékonybélszakaszba, b) a hasfalra kivezetett vékonybélszájadékon át ürül a vizelet 17.12. ábra. Ileostoma. a) Stoma a hasfalhoz kivarrt csípôbélen; b) ugyanez sémás rajzon (a fehéren ábrázolt bélszakasz eltávolítva)
A stoma lehet egy- vagy többnyílású. Az egynyílású stomák általában jobban kezelhetôek. Azt szoktuk mondani, hogy minél disztálisabb szakaszon történik a kivezetés, annál „természetesebb”. A proximális tápcsatornaszakaszra felhelyezett stomák (stomiák: oesophagostomia, gastrostomia, enterostomia), leggyakrabban a mesterséges táplálás céljait szolgálják. A vizelet rendellenes elvezetését szolgálják az urostomák. A kiszájadztatott vizeletelvezetô szakasznak megfelelô nevük nephrostoma, pyelostoma, urotherostoma, cystostoma. A vizelet elvezethetô a tápcsatornába is, ez esetben a vizelet a széklettel együtt ürül. A széklet és a vizelet kivezetését meg lehet oldania hasfalra kivezetett izolált vékonybélkacs révén is (17.13. ábra). A hasi stomák leggyakoribb szövôdményei a stoma körüli bôr irritációja, gyulladása, kisebesedése. A nyálkahártya vérzései általában megfelelô ápolással megszüntethetôek. A szájadék szûkülete (stenosis) tágítással vagy mûtéti megoldással szüntethetô meg. Ugyancsak mûtéti megoldást igényelhet a stoma visszasüllyedése (retractio), elôesése (prolapsus) vagy a stoma körüli terület herniatiója. A stomával élôk rehabilitációjának alapvetô
elemei a táplálkozás, a székürítés szabályozása, a stomák ellátása, s a mindennapi élettevékenység korlátozottságainak felszámolása.
A stomával élôk táplálkozása Az étrend összeállításánál kemény, formált székletre és annak ritka ürülésére kell törekedni. Kerülni kell a hasmenést, a székszorulást, a bélgázok, a kellemetlen szagok képzôdését elôsegítô ételeket. Ileostoma esetén a széklettel nagy mennyiségû folyadék és elektrolit is kiürül a szervezetbôl. Ennek pótlására, s a megfelelô vizeletmennyiség produkálása érdekében nagy mennyiségû folyadék- és sóbevitel szükséges. Emellett a napi tápláléknak tartalmaznia kell kb. 70–100 g fehérjét, 70–90 g zsírt, 400–450 g szénhidrátot, s összességében mintegy 2300–2500 kcal-nyi energiát kell biztosítania. A stomát viselô betegek étrendjében fokozottan kerülni kell az állati eredetû zsírok, az erôsen cukrozott ételek (lekvár, gyümölcsíz), a különbözô káposztafélék, a hüvelyesek, a spenót, a paprika, a hagyma, a majonézes és a csípôs ételek fogyasztását. Az italok közül kellemetlen hatást válthatnak ki a cukorral édesített levek, a szénsavas italok, a pezsgô és a sör.
17. FEJEZET
Általában véve hasmenésre hajlamosítanak: • a forralatlan tej, a savanyított tejtermékek, • a fûszerezett és a hüvelyesekbôl készült levesek, • a nyers zöldségek-gyümölcsök, a hüvelyesek, a káposztafélék, a savanyúságok, a majonézes ételek, • a zsíros, sült húsok, a sózott húsok, az állati eredetû zsírok, • az édes tésztafélék, sütemények, • a szárított gyümölcsök, a dzsemek, lekvárok, • a fûszerezett ételek, • a gyümölcslevesek, a savanyított zöldségfélék, az alkoholos italok. Lehetôleg kerülni kell a felfúvódást, puffadást, a túlzott bélgázképzôdést okozó élelmiszereket: a füstölt húsokat, a hüvelyeseket, a káposztaféléket, a paradicsomot, a retket, az uborkát, a hagymát. A friss kenyér, a kelt tészták, a csonthéjas gyümölcsök, a szénsavas italok, a sör fogyasztása fokozott gázképzôdést idézhet elô. A stomát viselôk számára az egyik legnagyobb problémát a szagképzôdés jelenti. Ezt bizonyos ételek (tejtermékek, tojás, egyes sajtok, hüvelyesek, halak, vadak, fûszerek, alkohol) fogyasztásának mellôzésével csökkenteni lehet. Az emésztést elôsegítô szerek, valamint az aktív szén csökkenthetik a szagképzôdést.
A stomával élôk székürítése Minél disztálisabb bélszakaszra kerül a stomanyílás, a széklet konzisztenciája és ürülésének ritmusa annál inkább megközelíti a normális székletürítést. Így a legkedvezôbb ürítési viszonyokat a sigmoideostoma biztosítja, míg ileostoma esetén szinte állandóan ürül a folyékony, nagy volumenû, irritatív széklet. A székletürítés ritmusát a stomát viselôk esetében is biztosítani lehet: • a táplálékfelvétel szabályozásával, a rendszeres, napi öt-hatszori étkezéssel; • az étrend helyes összeállításával;
Az emésztôrendszer károsodásai
• kivételesen a székletürítés gyógyszeres szabályozásával (gyógyteák, gyógyhatású késztmények, gyógyvizek); • testmozgással, tornával; • a stomák rendszeres ürítését meg lehet oldani a rendre ugyanazon idôben alkalmazott beöntésekkel. A beöntést általában maguk a stomát viselôk végzik a reggeli órákban.
A széklettartályok használata A széklettartályok a széklet felfogását, összegyûjtését, a bôr izgató hatások elleni védelmét, a szagvédelmet szolgálják. A megfelelô tartály mindemellett könnyen cserélhetô, higiénikus, könnyen tisztítható, nem akadályozza a testmozgásokat, s lehetôvé teszi a megfelelô – akár divatos – öltözködést is. Megkülönböztetünk öves, öntapadós és kombinált rendszerû tartályokat. Az elmúlt évtizedek fejlôdése nyomán gyakorlatilag tökéletes székletfelfogó rendszereket sikerült kialakítani, melyek biztosítják a megfelelô szigetelést, a szagzárást és a bôr védelmét. A beöntési módszer kiegészítéseként használatosak különféle stomazacskók, minizacskók, illetve zacskó nélküli stomazáró berendezések. Nehezebb megoldani az ileostoma lezárását, erre még ma sem rendelkezünk tökéletes eszközzel. Urostoma esetén vizelettartályt kell alkalmazni, melynek feladata a szigetelés, a szagmentesség biztosítása és a bôrvédelem. A vizeletfelfogó tartály üríthetô. A hasi stomák gondozása mind a beteg, mind az egészségügyi személyzet számára fontos feladat. Számos országban e feladat segítésére ún. stomagondozókat (stomaterapeuták) foglalkoztatnak. A széklet és a vizelet rendellenes kivezetése (a kellemetlen szag, a bélgázok hangos távozása stb.) kedvezôtlenül befolyásolhatja a beteg társadalmi kapcsolatainak alakulását. Ez a hátrányos helyzet azonban fegyelmezett életvezetéssel, tartályok alkalmazásával, személyi higiénével enyhíthetô. A normális mindennapi tevékenység megva-
861
862
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
lósításának fontos eleme a stomát viselô pszichés felkészítése, támogatása. A rehabilitáció egyik legfontosabb színtere a család: a családtagok megértése, segítô közremûködése az egyik legszilárdabb bázis, melyre a visszailleszkedés építhetô. A család mellett a társaság nem szánakozó attitûdje, befogadó készsége fontos eleme a rehabilitációnak. A stoma viselése a legtöbb munka viszonylatában nem jelent korlátozást. A tapasztalat azt bizonyítja, hogy ezekben az esetekben a nehéz fizikai munka kivételével a legtöbb munka elvégezhetô. A stomaviselôk számos sporttevékenységre is képesek, kivétel ez alól a nehézatlétika és a szoros testi érintkezéssel járó sportok (birkózás,
cselgáncs). A rekreációs tevékenység gyakorlatilag nem korlátozott. Gondot okozhat az intim szféra, a szexuális élet. A stomát viselôket a hasi stoma, a hagyományosabb stomazáró-készülék visszatartja a nemi érintkezéstôl. A korszerû stomazáró eszközök használata, a pszichoterápia, de mindenekelôtt a partnerek közötti bensôséges kapcsolat segítheti a probléma áthidalását. A stomával élôk társadalmi rehabilitációjukat megkönnyebbítendô civil szervezetekbe, az ún. ILCO (ileostoma, colostoma) klubokba tömörülnek. A hazai ILCO klubok több mint 3000 tagot számlálnak. E klubok jelentôs szerepet töltenek be a pszichés támogatásban, az oktatásban, a tájékoztatásban.
Részletes rész
A nyelôcsô
lem, tüdôtályog stb.), amelynek kiindulópontja a nyelôcsô elváltozása.
Lonovics János, Erdôs László A nyelôcsô a tápcsatornának a garatot a gyomorral összekötô szakasza. Falát belsô körkörös és külsô hosszanti izomréteg alkotja; belsô felszínét laphám borítja. Vérellátása szegmentális, nyirokérhálózata bôséges, különösen az izomrétegben. Nyirokdrenázsa nem szegmentális, így távoli metastasis kialakulhat anélkül, hogy helyi áttét jelentkezne. Beidegzését a nervus vagus, illetve a szimpatikus idegrendszer végzi.
A nyelôcsôbetegségek tünetei A nyelôcsôbetegségek legfontosabb vezetô tünetei a gyomorégés, a savas regurgitáció, a fájdalmas (odynophagia) és a nehezített nyelés (dysphagia). Az utóbbi a refluxbetegség szövôdményeként, motilitászavar (achalasia) és nyelôcsôdaganat következményeként jelentkezhet. A mérsékelt, enyhe nyelési zavar a késôbbiekben elvezethet a nyelési, táplálkozási képtelenségig, amelyet a beteg nagymérvû fogyása és általános leromlása kísér. A különbözô kóreredetû nyelôcsôbetegségek megkövetelik a pontos diagnózis felállítását.
A nyelôcsôbetegségek diagnosztikája Mellkasfelvétel. Információkkal szolgálhat a mediastinumban és a tüdôben lezajló folyamatokról (pl. mediastinitis, pleurális folyadékgyü-
Báriumkontrasztos röntgenvizsgálat. Felvilágosítást ad a nyelôcsô motilitászavarairól, lumenbeli elváltozásairól (pl. diverticulumok, tumoros szûkületek, achalasia stb.). A finomabb nyálkahártya-eltérések kimutatására a kettôs kontrasztos technikát alkalmazzák. Endoszkópia. Nyelôcsôpanaszok esetén kötelezô vizsgálat. Kiegészítô diagnosztikai lehetôségeket is nyújt (biopszia, citológiai vizsgálat, intravitális festés). Endoszkópos ultrahangvizsgálat. A submucosában elhelyezkedô daganatok kimutatásában és a folyamat nyomon követésében, ellenôrzésében lényegesebb szerepet játszik, mint a tumorstaging meghatározásában. Manometria. A nyelôcsô lumenében méri a nyomásváltozást. A motoros rendellenességek kimutatására alkalmas eljárás, ha a diszfágiás panasz hátterében az endoszkópos vizsgálat nem mutat kóros eltérést. Izotópvizsgálatok. A tápláléknak a szájüregbôl a gyomorba juttatásáig eltelt idôt lehet a segítségével mérni. Segítséget nyújt a nyelôcsômotilitás rendellenességeinek korai felismerésében is. CT- és MRI-vizsgálatok. A tumoros folyamatok kiterjedésérôl, a tumor stádiummeghatározásához (staging) szolgáltatnak ismereteket.
864
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
A nyelôcsô betegségei Achalasia cardiae A nyelôcsô neuromuszkuláris mûködésének zavara, amelyet a disztális nyelôcsô falában elhelyezkedô Auerbach-plexus hiánya vagy degenerációja okoz. Az alsó nyelôcsôsphincter ellazulási képtelensége, mely megakadályozza a táplálék gyomorba jutását. Prevalenciája az USA-ban és Európában 1:100 000. Mindkét nemet érintheti a 25–65. életév között. Fô tünete a dysphagia. Elôrehaladott esetekben nyelôcsôtágulatot, pangást, regurgitatiót, sôt „aspirációs pneumoniát” okozhat. A radiológiai vizsgálat a cardiánál szûk, fölötte tágult, kanyargós, spasztikus, tölcsérszerûen szûkült nyelôcsövet mutat, megtartott nyálkahártya-rajzolattal. A manometriás vizsgálat, ha az alsó oesophagussphincter emelkedett nyomását és a relaxáció inkomplett voltát mutatja, megerôsíti a diagnózist. Kezelés. A ballonos tágítás az esetek 80%-ában eredményes: a dilatáció átmenetileg vagy véglegesen csökkenti a sphincter spasmusát. Az eljárás a 40–45 év feletti betegeknél ad jó eredményt. A sebészi megoldás a Heller-féle hosszanti myotomia hagyományos vagy laparoszkópos technikával, melyet mellkasi vagy hasi behatolásból lehet elvégezni, az eredmény 70–85%-os. Némelyek a fenti eljárást antireflux mûtéttel egészítik ki. Ha a nyelôcsô zsákszerûen tágult, kanyargós, elvékonyodott falú, különbözô kiterjedésû nyelôcsô-rezekció jön szóba, mely az esetek 40–80%ában ad jó eredményt.
Gasztroözofageális reflux betegség Gasztroözofageális reflux betegségrôl (GORB) akkor beszélünk, ha az alsó oesophagussphincter zárómechanizmusának elégtelensége következtében savas vagy epével kevert gyomortartalom regurgitál a nyelôcsôbe, és hosszabb idejû hatása nyomán gyulladásos tünetek alakulnak ki.
Elôfordulási gyakorisága földrészenként és népesség szerint is változik. Egy 1988-as Gallupfelmérés szerint az USA-ban a felnôtt lakosság 44%-a érez havonta legalább egyszer gyomorégést, és a lakosság 7%-ának vannak nyelôcsôgyulladásra utaló tünetei. Hazai elôfordulási gyakoriságát 18–27%-ra tehetjük, tehát hazánkban is népbetegségnek tekinthetô. Jelentôségét jól érzékeltetik az OEP Keresôképtelenséget Monitorozó Rendszerének 2001-es adatai, melyek szerint a gasztroözofageális reflux miatt 5000 körüli volt a keresôképtelenségi esetek száma, átlagban 3–4 hetes idôtartammal. Ennek táppénzkiadási vonzata mintegy 225 m Ft volt. A folyamatot elôidézô tényezôk: • Az alsó oesophagussphincter mûködési zavara (pl. hiatus hernia). • A nyelôcsô-nyálkahártya védekezô képességének károsodása. • A gyomorürülés zavarai. • A gyomortartalom agresszív hatása. A GORB tünetei. Legtipikusabb az epigastriumban jelentkezô, retroszternálisan kisugárzó égô érzés, melyhez idônként anginaszerû mellkasi, légzési panaszok is csatlakoznak. A nyelés nehezítettsége már a szövôdmények megjelenését jelzi. Számos más atípusos tünet (pl. éjszakai köhögési roham, nyelési kényszer, reggeli rekedtség stb.) színezheti a refluxbetegség tünettanát. Diagnosztika. A laboratóriumi vizsgálatok, a mellkas-rtg, az EKG, a hasi ultrahang után az eszközös, radiológiai és egyéb speciális vizsgálatokat a betegek és a költségek kímélése érdekében megfelelô sorrendben kell alkalmazni: Endoszkópos vizsgálat. Kimutatja az oesophagitis fennállását, mely a GORB-ban 30–40%-os gyakorisággal fordul elô. Biopsziás mintavétellel kiegészítve a diagnózis pontosítását és egyéb kórképek kizárását segítjük elô. A prognózis és a terápiás terv felállításában, a kezelés hatásosságának követésében, a szövôdmények kimutatásában is elsôdleges szerepe van az endoszkópiának. Az egységes értelmezés céljából a Savary–Miller-
17. FEJEZET
féle beosztást ajánlják: 1. hyperaemia, 2. eroziók, fekély, 3. Barrett-metaplasia, 4. szûkület. Röntgenvizsgálat. A GORB szövôdményei (szûkület, fekély, Barrett-oesophagus), illetve a hiatushernia kimutatásában van jelentôsége. 24 órás nyelôcsô-pH-monitorozás. Jelenleg a legjobb módszer a reflux felismerésére. A beteg a mérés idôtartalma alatt napi aktivitását fenntarthatja, így az étkezés és a refluxos panaszok kapcsolata megállapítható. Manometria. A GORB diagnosztizálására nem alkalmas, de mindenképpen elvégzendô a konzervatív terápia hatástalansága esetén, a mûtéti megoldások kiválasztására, illetve ha a klinikai tünetek és a pH-monitorozás eredményei ellentmondásosak. Szövôdmények. Strictura. Fôleg idôsebb korban (50–60 év), hosszabb ideje fennálló és nem megfelelôen kezelt oesophagitis következtében alakul ki. (Ezekben az esetekben a nyelôcsô röntgenvizsgálata és a biopszia elvégzése szükséges, hogy a benignus stricturát elkülönítsük a carcinomától.) Ulcusvérzés. A ritkább szövôdmények közé tartozik. Kizárandó az egyéb vérzésforrás (pl. a nyelôcsôvarix-ruptura). Barrett-metaplasia. A nyelôcsô disztális részében a laphám elpusztul, helyét metaplasztikus hengerhám foglalja el, mely ellenállóbb a savas refluxszal szemben, így a beteg panaszai enyhülhetnek, de az elváltozás talaján (1000-bôl 5 esetben) adenocarcinoma alakulhat ki. Terápia. A GORB kezelésének célja a tünetek megszüntetése, az oesophagitis meggyógyítása, a relapsusok, szövôdmények megelôzése. A konzervatív kezelés diétás rendszabályokat és életmódbeli változtatásokat igényel. Ezek eredménytelensége esetén alkalmazzuk a különbözô gyógyszeres kezelést. Oesophagitisben a különbözô savkötôk, antacidumok terápiás hatásossága ellentmondásos. Mivel a patogenezisben döntô a savas gyomortartalom kontaktusa a nyelôcsô nyálkahártyájával, ezért a H2-receptorblokkolók és protonpumpa-gátlók adása képezi
Az emésztôrendszer károsodásai
a kezelés gerincét. A gyógyszeres kezelés elhagyása után az oesophagitis csaknem mindig recidivál. Mûtéti megoldás az alábbi esetekben indokolt: • A konzervatív terápiára nem reagáló esetekben, gyakori recidivák esetén. • Ha a refluxbetegség mellett hiatushernia vagy egyéb sebészi megoldást indokló betegség (pl. epekövesség) áll fenn. • Barrett-oesophagus esetén. Az utóbbi idôben elôtérbe kerültek a laparoszkópos mûtéti megoldások, mivel biztonságosak, kevés szövôdménnyel járnak és költségkímélôk. Nem elhanyagolható szempont a kórházi tartózkodás idejének 2–3 napra való csökkenése sem. A normális napi aktivitáshoz való visszatérés is sokkal hamarabb történik. Amerikai adatok szerint a keresôképtelenség ideje ebben az esetben átlagosan 21,3 nap, ezzel szemben a nyílt mûtéten átesettek 38,2 napig keresôképtelenek. A laparotómiás mûtét költségei a kétszeresét teszik ki a laparoszkóposénak. Laparotómiás fundoplicatiót (Nissen-mûtétet) elsôsorban recidiva esetén, gyomorrezekció után, tumorgyanú esetén végeznek.
Nyelôcsô-varicositas Oka: portális hypertensio. Rupturája súlyos vérzést okozhat, melynek mortalitása kb. 30%-os. A betegség prevalenciája hazánkban 30–40:100 000. A nyelôcsô-varicositáshoz vezetô portális hypertensio okai: • Prehepatikus blokk. A vénás keringés akadályozottsága a máj elôtt jön létre. Az összes esetek 10–15%-át teszi ki. • Intrahepatikus blokk. A májban támadt keringési zavart leggyakrabban az alkoholos májcirrhosis okozza. A cirrhosisban szenvedô betegek felénél oesophagusvarix alakul ki, ezen esetek 1/3-ában lép fel varixruptura. • Poszthepatikus blokk. Leggyakrabban a Budd–Chiari-szindróma áll a háttérben.
865
866
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
Nyelôcsôvarix-ruptura. A vérzés leggyakrabban friss, piros vér vagy kávéaljszerû hányadék formájában jelentkezik, mely véres székürítéssel, a keringés instabilitásával társul. Kórházi ellátást igényel. Ilyenkor a teendôk: • Urgens endoszkópia. Célja a varixvérzés tényének és súlyosságának megállapítása, a vérzés megszüntetése. • Ballontamponád. Varixvérzés gyanúja esetén lehet terápiás és diagnosztikus értékû. • Endoszkópos szkleroterápia. A szkleroterápia célja a varixok trombotizálása. Hátránya, hogy ismételt eszközlevezetést igényel, és aktív vérzés esetén nem alkalmazható. • Gyógyszeres kezelés. A vazoaktív szerek adása és a volumenpótlás az eszközös beavatkozásokkal egy idôben történik. • Akut sebészi beavatkozás. Ha a konzervatív, szemikonzervatív kezelésre nem szûnik a vérzés, oesophagustranssectiót vagy más, a portális nyomást csökkentô eljárást kell alkalmazni. Ezek a beavatkozások magas mûtéti mortalitással (40–60%) járnak. • Transzvenózus intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS). Ezzel az invazív angiológiai módszerrel a nyelôcsô eredetû aktív vérzés az esetek jelentôs részében uralható. A vérzés recidivájának valószínûsége 60–80%-os. Az endoszkópos szkleroterápia, a gyûrûligatura 20–40%-kal csökkentheti a magas recidivaarányt. Gyógyszeres kezelések (β-blokkolók, nitrátok) és a mûtéti (portoszisztémás shuntök, TIPS-behelyezések) eljárások is szignifikánsan csökkentik a vérzés recidiváját.
Jóindulatú nyelôcsôdaganatok Az összes nyelôcsôdaganatok mintegy 10%-át teszik ki a nyeles nyálkahártya-polypusok, illetve az intramurálisan elhelyezkedô leiomyomák. Leggyakrabban fiatal korban (20–50 év között), férfiakban jelentkeznek, dysphagiát és diszkomfortérzést okozva. Kimutatásukban jelentôs szerepe van az endoszkópos ultrahang-
vizsgálatnak. Kezelésük mûtéti: polypectomia, enucleatio.
Rosszindulatú nyelôcsôdaganatok A nyelôcsô malignus daganatainak száma az utóbbi években növekedett. Többségük a 6–7. életévtizedben fordul elô. A férfi–nô arány 9:1. Elôfordulásukban jelentôsek a földrajzi különbségek: az USA-ban 2–5:100 000, Észak-Kínában, Indiában, Észak-Iránban, a Kaszpi-tenger környékén 100:100 000 az elôfordulás gyakorisága. Magyarországon évente 250–300 új esetet regisztrálnak. Hazánkban a keresôképtelenségi statisztika adatai alapján 2001-ben 384 beteget tartottak nyelôcsôrákkal keresôképtelenségi betegállományban, az összkiadás 27 millió Ft volt. Észak-Amerikában és Európában a dohányzás és az alkoholfogyasztás a legjelentôsebb kóroki tényezô, de kialakulásában a vitaminok és az ásványi anyagok hiánya, a helytelen táplálkozási szokások és különbözô benignus nyelôcsô-elváltozások (pl. achalasia, Barrett-oesophagus, korrozív nyelôcsô-károsodás stb.) is szerepet játszanak. A nyelôcsôdaganatok túlnyomó többsége laphámrák. Ezek prognózisa kedvezôtlen, az operált esetekben az ötéves túlélés 15–20%-os. A mûtétet kiegészítô adjuváns kezelés sem javít lényegesen a kórjóslaton. Tünettan. Az esetek 80%-ában az elsô tünet a dysphagia, valamint a jelentôs és gyors testsúlycsökkenés. A jellegzetes tünetek ellenére is csak 10% körüli az esetek korai felfedezése. Diagnosztika • Általános vizsgálatok (labor, EKG, mellkasrtg, hasi UH, CEA). • Nyelési röntgenvizsgálat. A tumor elhelyezkedésérôl, kiterjedésérôl és esetleges szövôdményeirôl ad felvilágosítást. • CT, MRI. A tumor helyi kiterjedésének és regionális áttéteinek vizsgálatában van szerepük.
17. FEJEZET
• Endoszkópos vizsgálatok. Tájékoztatnak a tumor elhelyezkedésérôl, lehetôvé teszik a szövettani mintavételt, ha technikailag lehetséges USG-vizsgálattal kiegészítve megmutatják a fali propagatiót. Terápia. A rendelkezésre álló kezelési módszerek közül jelenleg a legeredményesebb a tumor sebészi eltávolítása. A diagnózis felállításakor a tumor azonban az esetek többségében túl van a korai stádiumon. Így 60%-ban exploratio, 40%-ban csak palliatív terápia jöhet szóba. A palliatív kezelés célja a nyelési képtelenség megelôzése és a táplálás biztosítása. Módszerei: palliatív resectio vagy bypass mûtétek, Celestin–Rüsch-tubus behelyezése, gastrostoma készítése.
A gyomor és a duodenum Lonovics János, Erdôs László Gyomor. Az emésztôcsatorna legtágabb része, a nyelôcsô és a nyombél között helyezkedik el. Fô részei a fundus, a corpus, az antrum. A gyomor izomzata külsô hosszanti, középsô körkörös, belsô ferde lefutású rostokból áll. Nyálkahártyájának 60–70%-át a fundusmirigyek alkotják, melyek a pepszinogén-, a sósav- és a mucintermelésben vesznek részt. Nyombél. A pylorustól a Treitz-szalagig terjedô, patkó alakú vékonybélszakasz. Vérellátását a kis és a nagygörbületen páros artériák biztosítják. Beidegzését posztganglionáris szimpatikus és a n. vagus törzsébôl eredô paraszimpatikus rostok látják el. Az utóbbiak élettani szerepe a gyomor motilitásában és a savszekrécióban van. A táplálékot a gyomor elôkészíti a bélben történô emésztésre, homogenizálja, és a sósav, pepszin hatása révén emésztését megkezdi, majd adagonként (bolus) továbbítja a duodeum felé. A duodenumban a táplálék összekeveredik a bélnedvekkel, s folytatódik az emésztés.
Az emésztôrendszer károsodásai
A gyomor és a duodeum károsodásainak kimutatása Endoszkópia. Indikáció: • Fekélyes panaszok. • Gasztrointesztinális vérzés gyanúja. • Ismételt hányás, hányinger, passzázszavar. • Indokolatlan fogyás, gyomortumor gyanúja. • Nyelési zavarok. • Retroszternális égô érzés, savas regurgitatio. A talált elváltozás természetétôl függôen a vizsgálat kiegészülhet biopsziával, citológiai vizsgálattal, intravitális festéssel, amelyekkel alapvetôen tisztázni lehet a betegség jellegét, annak jó vagy rosszindulatú voltát, az esetleges recidivát és a terápia hatásosságát. Az eljárás felhasználható némely kórképben terápiás célból is. A heveny emésztôszervi vérzések 2/3-át teszik ki a felsô gasztrointesztinális vérzések. Ezek diagnosztikájában és a vérzés csillapításában az endoszkópos eljárásnak kitüntetett szerepe van. Az urgens endoszkópos vizsgálat 80–90%-os találataránnyal mutatja ki a vérzés forrását, intenzitását. Az endoszkópos módszereknek lényeges szerepük van a daganatok diagnózisában és kezelésében (polypectomia) is. Megfelelô eszközök és technika alkalmazásával az endoszkópia útján a gyomorba került idegentesteket is el lehet távolítani. Gyomor-röntgenvizsgálat. A peptikus fekélyek telôdési többletként és tapadó foltként, a gyomor jóindulatú daganatai éles, sima kontúrú képletként ábrázolódnak. A gyomor rosszindulatú daganatainak gyanúja esetén a redôkonvergencia és a redôamputatio keresése vezethet eredményre. Kiegészítô endoszkópos vizsgálattal a találati arány tovább növelhetô. Az eljárásnak a fejlôdési anomáliák és diverticulomok igazolásában is fontos szerepe van. Operált gyomor esetében a passzázs megítélése ma is radiológiai feladat.
867
868
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
A Helicobacter pylori kimutatása. Hazánk felnôtt lakosságának 50–60%-ában mutatható ki Helicobacter pylori, amely a gyomornyálkahártya felszínén tapadó nyákban kolonizálódik, krónikus gastritist okozva, bonyolult patofiziológiai folyamat útján segíti elô a nyombélfekély kialakulását. A fejlôdô országok lakosságának 80–90%-a Helicobacter-fertôzött; ez a fertôzés szocioökonómiai meghatározottságára utal.
A gyomor és a duodenum fekélybetegségei Peptikus fekélybetegség A gasztrointesztinális kórképek közül elôfordulási gyakorisága miatt a peptikus panaszok és a fekélybetegség az egyik legjelentôsebb kórforma. Az Amerikai Egyesült Államokban a statisztikai adatok alapján 4,5 millió ember szenved fekélybetegségben. Az aktív gyomor- és nyombélfekély prevalenciája az USA-ban hozzávetôlegesen 1,8%. Hazánkban a felnôtt lakosság mintegy 1–1,5%-a fekélyhordozó, és a fekélyesek mintegy felének panaszai és tünetei vannak. Ez mintegy 35–50 ezer embert érint. A kórházi kezelésre szoruló duodenális és gasztrikus ulcusok száma – különösen a nem szövôdményes fekélyeké – az 1970-es évektôl kezdôdôen csökkenô tendenciát mutat. Ennek megfelelôen harminc év alatt a duodenális ulcus miatti orvosi ellátások száma is lényegesen csökkent. Kevésbé változott ugyanezen idôszak alatt a perforált duodenális fekély és a gasztrointesztinális vérzés miatt kórházba utaltak száma. A halálozási arány a gasztrikus és a duodenális fekélybetegségben 1976–1986 között jelentôsen csökkent. Az 1962. évi 3,1–3,5:10 000 mortalitási ráta 1979-re 1:100 000-re csökkent. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 500 ezer új peptikus fekélyt regisztrálnak, a fekélyrelapsusok száma 4 millió, így kb. 4,5 millió ember szenved fekélybetegségben. A felnôtt lakosság mintegy 10%-át érinti ez a betegség élete során.
A peptikus fekélyek a duodenumban ötször gyakoribbak, mint a gyomorban, a nyombélfekélyek a 30–55 év közöttieket, a gyomorfekélyek az 55–70 év közöttieket érintik elsôsorban. Az alkohol és az étrendi tényezôk nem játszanak lényeges szerepet kialakulásukban. Az utóbbi 30 évben a nyombélfekélyek elôfordulásának gyakorisága drámaian csökkent, míg a gyomorfekélyeké növekedni látszik, talán a NSAID-ok kiterjedt alkalmazásának következményeként. A peptikus fekélyeknek mortalitása az USA-ban 3–4%, Angliában 8–9%, Németországban 23%, Magyarországon az összes hálálozás 0,7%-át teszik ki. A peptikus fekélyek kialakulásában számos kóroki tényezô játszik szerepet. Bizonyított, hogy a H. pylori az egyik leggyakoribb és legfontosabb patogenetikai faktor. A kórokozó eradikációja a fekélyt szanálja, kiújulását megelôzi. Ha a fenntartó kezelés abbamarad, a recidiva aránya elérheti a 60–80%-ot, míg az eradikációt követô fenntartó kezelés a recidivaarányt 0–5%-ra csökkenti. Mai felfogásunk szerint a fekély kialakulását az agresszív és a defenzív faktorok közötti nyálkahártya-barrier egyensúlyának megbomlása okozza. Schwartz 1910-ben közzétett megállapítása („sav nélkül nincs fekély”) ma is helytálló. A H. pylori és a savszekréció etiológiai szerepét hangsúlyozó teóriák nem egymást kizáró, hanem egymást alátámasztó elméletek. A H. pylorifertôzés a duodenális ulcusok 80–90%-ában kimutatható; a gasztrintermelés stimulálása révén fokozza a gyomorsav-szekréciót, csökkenti a bikarbonát-szekréciót, ureázpozitivitása pedig direkt toxikus hatású. A bonyolult patomechanizmusban a genetikai faktorok, a környezeti és az életmódbeli tényezôk is jelentôséggel bírnak. Nem szteroid gyulladásgátló (NSAID) által okozott fekély. Az NSAID a világon a leggyakrabban szedett gyógyszercsoport. A tartós NSAID-szedôk 20–30%-ában gasztrointesztinális szövôdmények (vérzés, perforatio) alakulnak ki, amelyet a 65 év feletti kor, az anamnézisben szereplô fekélybetegség vagy az egyidejûleg szedett kortikoszteroidok potenciálnak.
17. FEJEZET
Stresszfekély, akut fekély és erosio. A hoszszan tartó betegségek, a politraumatizáció, az égés, a szeptikus sokk, a multiplex szervelégtelenségek stb. folyamán fellépô stresszállapotok multiplex erosiók és gyorsan kialakuló fekélyek megjelenéséhez vezetnek. Klinikai manifesztációjuk általában a fájdalom nélkül jelentkezô különbözô fokú gasztrointesztinális vérzés. Kezelésük – s ez a megelôzés módszere is – a gyomortartalom neutralizációjából áll, (H2-receptor-antagonisták, savközömbösítôk); ez a gyomornyálkahártya-károsodást elôzi meg. Zollinger–Ellison-szindrómához társuló fekély. A kórkép hátterében a pancreas vagy a duodenum gasztrintermelô tumora áll. Az excesszív gasztrinhatás következtében fellépô extrém gyomorsav-túltermelés multiplex gasztroduodenális fekélyek kialakulásához vezet. Klinikai tünete a hasi fájdalom, a hiperaciditás és a hasmenés. A savszekréciós vizsgálatoknál a BAO-érték a 14–35 mol/h-t is eléri. Terápiája: masszív savszekréció-gátló kezelés, a tumor eltávolítása, s gyakrabban a célszerv (gyomor) resectiója.
A peptikus fekélybetegség tünettana Legjellemzôbb tünete az epigasztriális fájdalom, amely az étkezés után 2–3 órával lép fel. Gyakori panasz a hányinger, a hányás. Az utóbbi esetben legtöbbször tiszta savas gyomortartalmat hány a beteg. Fontos tudni, hogy a fekélybetegség fennállhat típusos fekélyes panaszok nélkül is, ugyanakkor a diszpepsziás betegek típusos fekélyes panaszokról számolhatnak be a fekély fennállása nélkül is. A gyomor- és a nyombélfekély klinikai képe különbözô. Gyomorfekély esetén tompa, étkezés utáni fájdalom, gyakori hányinger, olykor ételhányás és a diszpepsziás tünetek dominálnak. Duodenális fekély esetén napszakos és évszakos fájdalomperiodicitás, savhányás és ritkább diszpepsziás tünetek a jellemzôk.
Az emésztôrendszer károsodásai
A peptikus fekélybetegség szövôdményei A peptikus ulcus okozta vérzések a felsô tápcsatorna vérzéseinek 15–25%-át adják. Kialakulásukat elôsegítik a véralvadási zavarok, a portális hypertonia, bizonyos gyógyszerek (NSAID) szedése. Kórismézésében az endoszkópia játssza a fôszerepet. A peptikus fekély gyakori és súlyos szövôdménye a perforatio. A fekélybetegek 5%-ában alakul ki, incidenciája emelkedô tendenciát mutat, különösen a nem szteroid gyulladáscsökkentôt szedôk körében. Kimutatása fizikális és natív hasi rtg-vizsgálattal történik. Kezelése mûtéti. Konzervatív kezelése csak fedett perforatio esetében javallt. Hazánkban évente mintegy 2000 mûtétet végeznek perforatio miatt. A perforatión átesett betegek halálozása 5%. A duodenális fekélyek okozta stenosisok 90–95%-a a pylorus környékén fejlôdik ki. Kezelésük a kompenzált állapotban konzervatív, egyébként sebészi megoldást igényelnek.
A peptikus fekélybetegség kezelése A peptikus fekélybetegség kezelésében az utóbbi évtizedek paradigmaváltást hoztak. A H2-receptor-antagonisták és protonpumpagátlók adása, a Helicobacter pylori eradikációs kezelése háttérbe szorította a különbözô sebészeti eljárásokat; az ilyen jellegû beavatkozások száma 1/3ára csökkent. Ma már gyakorlatilag csak a fekélybetegség szövôdményeinek megoldására (perforatio, vérzés, stenosis, a malignizáció gyanúja) végeznek mûtétet. A konzervatív (belgyógyászati) kezelés két fô pillére a diétás és a gyógyszeres kezelés. Diétás kezelés. Nem várható tôle a fekély gyógyulása, de elôsegíti a tünetek enyhülését, a relapszusok megakadályozását. Gyógyszeres kezelés. Célja a fekélyt kialakító agresszív faktorok hatásának csökkentése, a recidivák, szövôdmények megakadályozása, a mun-
869
870
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
kaképesség helyreállítása. Az antacidumok közömbösítik a gyomorsavat, csökkentik a peptikus aktivitást, és elôsegítik a gyomornyálkahártya regenerálódását. Az akut fájdalmat csökkentik, de a fekélyt nem gyógyítják be, ezért monoterápiában nem alkalmazzák. A H2-receptor-antagonisták (hisztaminantagonisták) a savtermelô parietális sejtek H2-receptoraihoz kötôdve gátolják a savszekréciót. A panaszmentesség rövid idôn (kb. 2 héten) belül érhetô el, 6–8 hetes kezeléssel a duodenális fekélyek 85–90%-a meggyógyítható. A gyomorfekély kezelését a gyógyulás reményében 8 hétig kell folytatni. A protonpumpa-inhibitorok a savképzôdés intracelluláris mechanizmusára hatva gátolják a savszekréciót. A Helicobacter pylori eradikációja. A fekélyesek 80%-a H. pylori-pozitív (ez hazánkban mintegy 30–40 ezer embert jelent). A H. pylori eradikációja a fekélyes panaszokat 90%-os eredménnyel szünteti meg. Eredményes eradikációs kezelés után fenntartó kezelés általában nem szükséges. A panaszok perzisztálása esetén H2receptor-blokkolók adása ajánlható. A gyomorfekélyt a kezelés után 6–8 héttel gasztroszkópiával kell ellenôrizni, a malignisatio veszélye miatt. Sebészi kezelés. A fekélybetegségek esetén a mûtéti megoldások a szövôdmények kezelésében játszanak szerepet. Néhány esetben a konzervatív kezelés eredménytelensége, a malignitás gyanúja, a compliance hiánya napjainkban is valamilyen sebészi megoldást igényel. Rezekciós típusú mûtétekre ma már csak elvétve kerül sor. A különbözô, savszekréciót gátló mûtéteknél a laparoszkópos technika kerül elôtérbe.
Gastritis és gastropathia A gastritis a gyomornyálkahártya gyulladásos elváltozása, a gyulladás kifejezett szövettani jeleivel. A gastropathia gyulladás nélküli epitheliumvagy endotheliumkárosodással járó állapot.
Gastritis erosiva, gastritis haemorrhagica Az erozív gastritis általában tünetmentesen fejlôdik ki, olykor étvágytalanság, epigasztriális fájdalom, émelygés és hányás a bevezetô tünet. Leggyakoribb klinikai megjelenési formája a felsô tápcsatornai vérzés, amely különbözô súlyosságú formákban léphet föl. Az endoszkópiás vizsgálatot ajánlott az elsô 24 órában elvégezni, ez a vérzés okát is kimutatja, és terápiás beavatkozásra is lehetôséget nyújt. A kiváltó ok szerint megkülönböztetünk: • stresszgastritist, • NSAID-gastritist, • alkoholos gastritist és • portális hypertensióhoz társuló gastritist.
Krónikus, nem specifikus gastritis Legjelentôsebb típusa a Helicobacter pylori által okozott idült gyomornyálkahártya-gyulladás.
„Másodlagos” gastritisek A gastritisek speciális formái; szekunder, más betegségek (granulomatózisos gastritis, eosinophil gastritis, hipertrófiás gastropathia) által okozott elváltozások. A gyomornyálkahártya jellegzetes szöveti elváltozásaival járnak. Kezelésük az alapbetegség befolyásolására irányul.
A gyomor jóindulatú daganatai A hiperplasztikus polypusok malignusan nem transzformálódnak, de megfigyelésük szükséges. Az adenomatózus polypusok esetében a malignizáció veszélye 10–20%-os, ezért ezeket el kell távolítani. A submucosa elváltozásai fakultatív mûtéti indikációt képeznek.
17. FEJEZET
A gyomor rosszindulatú daganatai Gyomorrák A gyomor rosszindulatú daganatainak 95%-át a gyomorrák adja. Incidenciája az életkorral nô, jobbára 50–70. életév között fordul elô, a férfinô arány 2:1. Az utóbbi években a gyomorrák incidenciája csökken. (Magyarországon ez az egyedüli tumor, melynek mortalitása az utóbbi években csökkent.) Kialakulását a környezeti faktorok, a táplálkozási szokások is befolyásolják. A H. pylori által okozott krónikus gastritis a gyomorrák relatív kockázatát 4–6-szorosára növeli. Kockázatfokozó a kávéfogyasztás, a dohányzás, de nem lehet kizárni a genetikai faktorok szerepét sem. Kockázati tényezô az intesztinális metaplasiával járó krónikus gastritis, az anaemia perniciosa és a korábbi gyomorresectio is. A gyomorrák makroszkópos típusainak Bormann-féle felosztását a 17.14. ábra mutatja be. Tünetek. Korai stádiumban alig okoz panaszokat, késôbb sem jellegzetesek a tünetei (dyspep-
Az emésztôrendszer károsodásai
sia, bizonytalan epigasztriális fájdalom, fogyás, gyengeség). A hányás, a vérzés és a tapintható epigasztriális rezisztencia a folyamat elôrehaladottságát jelzi. Diagnosztika. Az endoszkópia az elsô és mással nem pótolható vizsgálóeljárás, mind a diagnózis, mind a differenciáldiagnózis szempontjából. A diszpepsziás panaszok állandósulásakor minden 45 év feletti betegnél elvégzendô az endoszkópos vizsgálat. Japánban a szûrôvizsgálat során felfedezett tumorok 40%-a korai carcinoma; 5 éves túlélés ezekben az esetekben csaknem 90%-os. Az endoszkópos vizsgálatot a biopszia és citológia egészítik ki; a diagnózis megbízhatósága a 98%-ot is eléri. Terápia. A gyomorrák kezelése ma elsôsorban sebészi. A mûtét lehet • kuratív sebészi resectio (a disztális tumorokat kivéve a gastrectomia a választandó eljárás; korai carcinomák esetében, T1–T2 stádiumban szubtotális resectiót kell végezni); • palliatív mûtét (irresecabilitas esetén –
Bormann I.: körülírt, polipózus carcinoma, jelentôs ulceratio nélkül
Bormann II.: körülírt, felhányt szélû, kifekélyesedô carcinoma
Bormann III.: diffúzan infiltráló, kifekélyesedô carcinoma
Bormann IV.: diffúzan infiltráló, carcinoma ulceratio nélkül, gyakran nyálkahártya-lézió nélkül (linitis plastica)
17.14. ábra. Az elôrehaladott gyomorcarcinoma osztályozása Bormann szerint
871
872
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
amennyiben lehetséges – a passzázs biztosítására kell törekedni); • sugárterápiára a gyomorcarcinoma sugárrezisztens volta és a környezô szervek csekély sugártoleranciája miatt gyakorlatilag nem kerül sor. A kemoterápia csak az elôrehaladott formák ellátásában jön szóba. Prognózis. A gyomorcarcinoma hosszú távú túlélése nem éri el a 15–20%-ot. Sikeres kuratív mûtét esetében az 5 éves túlélés 45–53%, a korai rákok esetében 82–88%.
Malignus lymphomák A primer extranodális lymphomák 20–25%-a a gyomorra lokalizálódik. A nyálkahártya mellett a nyirokszövet („mucosa associated lymphoid tissue”) a MALT-lymphomák kiindulási helye. Diagnózisuk, kezelésük hasonló a gyomorcarcinomáéhoz, az 5 éves túlélés esélye 40–60%-os.
A vékonybél Lonovics János, Erdôs László
Felépítés, funkció E fejezet a vékonybélnek a tápcsatorna Treitzszalagtól a Bauhin-billentyûig tartó, 5–6 m hosszúságú szakaszát tárgyalja. Orális 2/5-e az éhbél (jejunum), további 3/5-e a csípôbél (ileum). Az artériás vérellátását az a. mesenterica superior biztosítja, a vénás vér a mesenterica superioron át a vena portae rendszerébe ömlik. A vékonybél autonóm beidegzésû. A paraszimpatikus rostok a motilitás és a szekréció részserkentôi, a szimpatikus rostok – melyek érzôingerületeket is vezetnek – a gátló beidegzést végzik. A vékonybél funkciói: a táplálék továbbítása, a szekréció, az emésztés és a felszívás. A lumenben körkörösen futó Kerckring-redôk és a bélbolyhok jelentôsen növelik a felszívófelületet.
A szénhidrátok, fehérjék, zsírok az emésztés folyamatai által felszívódásra alkalmassá tett „építôkövei” mellett itt zajlik az ásványi anyagok és a vitaminok nagy részének felszívódása is. A fiziológiás folyamatok zavara vezet a malabszorpciós szindróma kialakulásához. Jelentôs a vékonybél mucosájának immunfunkciója, ez a szervezet többi immunmechanizmusával szoros kapcsolatban, azokkal összehangoltan mûködik. Az immunrendszer struktúráját a vékonybél-nyálkahártyában található Peyerplakkok, az ôket fedô epithelium immunsejtjei és az epiteliális sejtek közötti lymphocyták (intraepiteliális lymphocyták, ún. bélhez kapcsolódó immunrendszer: gut associated lymphoid tissue; GALT) alkotják. A bolyhok közötti cryptákban szerotonint elválasztó argentaffin sejtek találhatók. E speciális sejtek részt vesznek a gyomor–bél–pancreas rendszer hormonjainak (vazoaktív peptidek) kiválasztásában, illetve tárolásában.
Diagnosztika A vékonybél a közvetlen vizsgálatok számára nehezen hozzáférhetô. Betegségeinek tünetei nem jellegzetesek; ez is nehezíti felismerésüket. A laboratóriumi vizsgálatok körzé tartoznak a széklet kémiai, bakteriológiai vizsgálatai is. A speciális módszerek közül a különbözô ellenanyagok szerológiai tesztekkel történô kimutatását kell kiemelni. Felszívódási zavar esetén az endoszkópos nyálkahártya-biopszia segíti a diagnózis felállítását. Radiológiai vizsgálat. A szakaszos vékonybélpasszázs-vizsgálat a peristaltica megváltozását, szûkületet, árnyékkiesést mutathat ki. Ektopiás nyálkahártyaszigetek kimutatása – különösen vékonybél eredetû vérzések esetében – izotóptechnikával (technécium 99) lehetséges. Az angiográfia, az UH, a CT a vékonybélbetegségek diagnosztikájában nem annyira megbízható, mint más hasi szervek kóros állapotainak kórismézésében. A vékonybél-motilitást vizsgáló módszerek a béltranzit változását (lassulás, gyorsulás)
17. FEJEZET
mutatják ki, így közvetett módon utalnak motilitás zavarára. A bél kontrakciós tevékenységének manometriás vizsgálata direkt módon mutatja ki a motilitás zavarát.
A vékonybél betegségei Coeliakia A primer malabsorptiók közé tartozik. Gluténintolerancia által okozott kórkép. Jellemzôje a vékonybél proximális szakasza nyálkahártyájának diffúz károsodása, mely a legtöbb tápanyag felszívódásának zavarához vezet. Kialakulását genetikai tényezôk és autoimmun mechanizmusok idézik elô. Gyermekkorban jelentkezik, komoly klinikai tünetek azonban sokszor csak fiatal felnôtt korban (20–40. év) lépnek fel. A glutén (bizonyos gabonafélékben: a búzában, a rozsban, az árpában és a zabban található fehérje) étrendbôl való kiiktatásatása a panaszok megszûnését eredményezi. Tünetek. Hasmenés, fogyás, flatulentia, zsíros széklet. Az érintett vékonybél hosszától függenek. A felszívódási zavarok következtében malnutritio, anaemia alakul ki. A dermatitis herpetiformisben szenvedô betegek 80–85%-ában észlelhetôk a coeliakia jelei a nyálkahártya-biopszia során, ám az klinikailag nem minden esetben manifesztálódik. Diagnosztika. A coeliakia kimutatását célzó speciális vizsgálatok: • A széklet zsírtartalmának vizsgálata: 10 g/nap zsír ürítése kóros. • Szerológiai vizsgálat. A coelikai szûrésre használható. Az IgA-antitest 90% feletti specificitása és szenzivitása miatt a kezeletlen esetek kimutatásában a leghasznosabb eljárás; IgG-vizsgálattal kiegészítve a találatarány 95% feletti. • A nyálkahártya-biopszia a coeliakia kórismézésének standard módszere. Negatív esetben a kórkép kizárható.
Az emésztôrendszer károsodásai
A coeliakia elkülönítendô a malabsorptio egyéb okaitól. A gluténmegvonást követô klinikai javulás jelei diagnosztikai jelentôséggel bírnak. Terápia. Alapvetô módja a gluténtartalmú élelmiszerek elhagyása az étrendbôl: Néhány hét múlva a panaszok csökkenéséhez vezet. Fontos a megfelelô energia- és fehérjebevitel, valamint a vitaminok pótlása. A kezelt betegek mindenfajta munkavégzésre alkalmasak, a nôk szülhetnek. A gluténmentes diétára refrakter esetekben az immunszuppresszív kezelés megkísérelhetô, ám ezek prognózisa rossz.
Whipple-kór Több szervet érintô, ritkán elôforduló, lázzal, nyirokcsomó-megnagyobbodással, ízületi fájdalommal járó bakteriális (Tropheryma whippleii) fertôzés okozta malabsorptio. Legtöbbször a 4–6. életévtizedben jelentkezik, fehér férfiakban. Tünetek. Migráló arthritis és a gasztrointesztinális tünetek (hasmenés, hasi fájdalom, fogyás) az esetek 75–80%-ában jelentkeznek. Nyirokcsomó-megnagyobbodás a betegek felénél észlelhetô. A betegek 10%-ánál idegrendszeri tünetek lépnek fel. Gyakori a szemgyulladás (uveitis, retinitis stb.). Diagnosztika. A jellegzetes vékonybél-biopsziás kép alapján a Whipple-kór könnyen megkülönböztethetô más felszívódási zavaroktól. Terápia. Az antibiotikus kezelés gyors klinikai javulást okoz, teljes remisszió 1–3 hónap alatt érhetô el. Prognózis. Replasus késôbbi években is elôfordul, ezért eredményes terápia után is szoros észlelés ajánlott.
873
874
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
Bakteriális túlnövekedés A szekunder felszívódási zavarok közé tartozik. A vékonybélben kórosan felszaporodó baktériumok többféle mechanizmus útján vezethetnek felszívódási zavarhoz. Az epesavak bakteriális lebontása zsírfelszívódási zavart okoz, csökkenhet a vitaminok, szénhidrátok felszívódása is. A baktériumok közvetlen nyálkahártya-károsító hatása tovább fokozza a fehérje- és szénhidrát-felszívódási zavart. Okai: • achlorhydria, • a vékonybél pangásával járó anatómiai eltérések (Pl. afferens kacs szindróma, diverticulomok stb.), • vékonybél-motilitási zavarok, • gasztrokolikus fistula és egyéb betegségek. Tünetek. Puffadás, fogyás, zsírszék vagy vízszerû hasmenés. Gyakori a megaloblasztos anaemia és a neurológiai tünetek fellépése. Diagnosztika. D-xilóz-kilégzési teszttel, Shilling-próbával, vékonybél-nyálkahártya-biopsziával történik. Fennállására bizonyítékot a bél aspirációs váladékából végzett baktériumtenyésztés eredménye ad. Kóros a 105/ml feletti baktériumszám.
Tünetek. Napi többszöri vizes, epés hasmenés. A tápanyagok, víz, elektrolitok és vitaminok szekunder felszívódási zavara, anaemia, jelentôs testsúlyvesztés. Terápia. Elementáris diéta, parenterális táplálás. Szóba kerülhet a vékonybél-transzplantáció is. A krónikus parenterális táplálásra szoruló betegeknél a fellépô szövôdmények miatt a mortalitás 2–5%. A vékonybél-transzplantáltak 5 éves túlélése 50–70%. E betegek hosszabb távú életben maradásának esélye csekély. Sem szellemi, sem fizikai munkát nem képesek folyamatosan végezni.
Laktázhiány A laktózt glükózra és galaktózra bontó laktáz enzim deficienciája. Lehet veleszületett autoszomális recesszív öröklésû vagy szerzett. Másodlagos okai közé tartozik a Crohn-betegség, a coeliakia, a Whipple-kór, a rövidbél-szindróma stb. Az Egyesült Államokban mintegy 50 millióra tehetô a részleges vagy teljes laktózintoleranciában szenvedôk száma. Angliában a felnôtt lakosság 5%-át érinti ez a betegség. Vannak népcsoportok, melyekben elôfordulásának gyakorisága akár 65–90%-os is lehet.
Terápia. Ha lehetséges, a baktérium-túlnövekedést okozó anatómiai rendellenességek korrigálása. Ha erre nincs mód, akkor széles spektrumú aerob és anaerobokra ható, 1–2 hétig tartó antibiotikus kezelés, amely recidiva esetén megismételhetô.
Tünetek. A meg nem emésztôdött laktóz lebontásának következtében alakulnak ki; puffadás, hasi görcsök, hasmenés.
Rövidbél-szindróma
Terápia. A laktózban gazdag ételek (pl. tejtermékek) kerülése, vagy a még elfogyasztható és tünetet nem okozó mennyiség meghatározására.
Akkor jön létre, ha a vékonybél hossza nem haladhatja meg az 50–80 cm-t. Legtöbbször bélelhalás miatt végzett mûtét után alakul ki, de bizonyos betegségekben (pl. Crohn-betegség) is létrejöhet.
Diagnosztika. Hidrogénkilégzési teszt 50 g laktóz elfogyasztása után. A laktózmentes diéta eredményessége empírikusan utal a laktózhiányra.
Ø Megfelelô diétás kezelés esetén tartós károsodást nem okoz. A munkaképességet átmenetileg sem csökkenti.
17. FEJEZET
Gyulladásos bélbetegségek A vékonybél gyulladásos megbetegedései (enteritisek) lehetnek banális fertôzések vagy bizonyos fertôzô betegségek (salmonella, dysenteria, hastífusz, paratífusz stb.) megjelenési formái. Ez utóbbiak ismertetése a „Fertôzô betegségek” c. fejezetben történik.
A vékonybél daganatai A vékonybél jó- és rosszindulatú daganatai ritkák (1–5%). Jóindulatú daganatok. Az ileum alsó és a jejunum felsô, ún. fixált szakaszán 4–5%-os gyakorisággal fordulnak elô, jelenlétüket legtöbbször valamilyen szövôdmény (ileus, invaginatio, vérzés) árulja el. Rosszindulatú daganatok. A vékonybél rosszindulatú daganatai rendkívül ritkák. Legtöbbször vérzéssel, elzáródással vagy áttétes betegség formájában jelentkeznek, leggyakorabban az 50–60 év közötti férfiaknál. A kialakulásukat elôsegítô tényezôk: Crohnbetegség, villózus polypus, immunhiányos állapot (pl. AIDS), posztirradiációs enteritis stb. Leggyakoribb az adenocarcinoma, mely a vékonybélrákok 30–40%-át képezi. Ezen agresszív lefolyású daganatok 80%-a felfedezése idôpontjában már áttétes. A lymphomák kialakulhatnak elsôdlegesen a tápcsatornában, vagy másodlagosan érintik azt. A vékonybél rosszindulatú daganatainak 1/3-át alkotják. Kezelésük komplex: sebészi, kemoterápia és esetleg besugárzás is. A carcinoid daganatok jó- és rosszindulatú formái fordulnak elô, a vékonybél-malignomák 20–40%-át alkotják. Carcinoid szindróma az esetek 10%-ában alakul ki, amikor már májmetastasisok alakulnak ki, a betegek 70%-a azonban tünetmentes. Tünetek. A jóindulatú daganatoknak csak mintegy fele okoz tüneteket. A rosszindulatú
Az emésztôrendszer károsodásai
daganatok eseteiben a tünetek jelentkezése és a dianózis felállítása között átlagosan több mint fél év telik el. Felismerésük idôpontjában 50%-ban már metastasis észlelhetô. Az általuk okozott komplikációk (bélelzáródás, vérzés, perforáció) terelik rájuk a figyelmet. Diagnosztika. A frakcionált, kettôs kontrasztos vékonybélpasszázs-vizsgálat az esetek 75%-ában kimutatja a tumort, ezért ez az elsô választandó vizsgálati eljárás. Az endoszkópia, a felsô szakaszt érintô lokalizációk esetében segíthet. Szelektív angiográfia: vérzô tumorok esetében, amikor a passzázsvizsgálat negatív eredménnyel zárul. Carcinoid tumor gyanúja esetén a vizelet 5-HIAA- és a szérum szerotoninszintjének meghatározása segíthet a diagnózis felállításában. Terápia. Mûtéti: a tumor által érintett bélszakasz szegmentális resectiója a hozzá tartozó mesenteriumgyökkel. Inoperábilis esetekben a passzázst megkerülô anastomosissal állítjuk helyre. A lymphomák eseteiben a staging és a szöveti klasszifikáció szabja meg a kiegészítô kemo-, illetve radioterápiát. Prognózis. Carcinoid esetében a daganat sebészi eltávolítása után az 5 éves túlélés 80–85%-os, még májmetastasisok esetén is lehet az átlagos túlélés 3 év. A hormontermelô daganatok esetében a szomatosztatinanalóg kortikoszteroidkezelés javasolt; ez a beteget átlagban egy évre panasz- és tünetmentessé tesz. Inoperábilis májmetastasisok esetén az a. hepatica embolizációja és a kemoterápia a panaszok csökkenéséhez vezethet. Ø A sebészileg kezelhetô esetekben az átmeneti munkaképesség-változás (keresôképtelenség) 4–6 hetes lehet. Az elôrehaladott esetekben tartós károsodás, fogyatékosság, rokkantság alakul ki.
875
876
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
A vékonybél ritkán elôforduló betegségei Meckel-diverticulum. A ductus omphaloentericus ébrényi maradványa. Az emberek 2%ban található meg, gyakrabban a férfiakban. Ritkán okoz panaszt. Klinikai jelentôségét az akut szövôdmények 30–40%-a adja. A leggyakoribb a gyulladás, melynek appendicitistôl való elkülönítése alig lehetséges. Kongenitális szalagjai akut bélelzáródást okozhatnak. Az esetek 16%-ában elôforduló heterotop gyomornyálkahártya-szigetekben peptikus fekély, perforáció, vérzés keletkezhet. Vékonybélsipolyok. Leggyakrabban mûtét után alakulnak ki. Laparotomiák után elôfordulási arányuk 1–3/1000. Az állapot – az enterokután sipolyokhoz hasonlóan – malabsorptiót, szeptikus állapotot eredményezhet. Lokalizálásuk fisztulográfiával történhet. Kezelésük kezdetben konzervatív: teljes carentia és totális parenterális táplálás, antibiotikus terápiával kiegészítve. Sebészi kezelés a 6–8 hét után is perszisztáló fistulák esetében jön szóba; a letalitás ma is jelentôs (20–25%). A mezenteriális erek akut elzáródása. Hasi katasztrófa képében jelentkezik, akut hasi tüneteket okoz. Megoldása sebészi. Krónikus keringési zavar. A mezenteriális erek arteriosclerosis által okozott fokozatos beszûkülése, mely abdominális angina tüneteivel jelentkezik. Jellemzôje a posztprandiális elhúzódó hasi fájdalom, a malabsorptio. Kezelése konzervatív (diéta, gyógyszer). Elôrehaladott esetekben érsebészeti megoldás (endarteriectomia vagy bypass-mûtét) jöhet szóba.
Vékonybélileus Az akut hasi katasztrófák 20%-át ileus okozza, az ileusok 80%-a vékonybélileus. Az ileus a kiváltó ok szerint lehet:
• mechanikus ileus: a béltartalom továbbhaladását mechanikus akadály gátolja; • destrukciós ileus esetén a bélfal különbözô fokú vérellátási zavara lép fel, amely hamar bélnecrosishoz vezet; • funkcionális ileus: lehet paralitikus és spasztikus ileus; a paralitikus ileus legtöbbször reflektorikusan, mûtét után alakul ki. A spasztikus formát valamilyen toxikus noxa okozza. Ilyenkor mechanikus akadály nincs, azonban hiányzik a bélfal propulziós tevékenysége. Tünetek. Görcsös hasi fájdalom, hányás. Széklet, szelek nem távoznak, meteorismus alakul ki. A tünetek intenzitását az elôidézô ok, illetve az elzáródás magassága jelentôsen befolyásolja. Terápia. A mechanikus vékonybélileusok kezelése mûtéti, melynek célja a bélelzáródásra vezetô ok megszüntetése. A nyitott mûtétek mellett egyre gyakrabban alkalmazzák napjainkban az endoszkópos technikát. Halálozása 0–5%-os. A funkcionális ileusok esetében a kiváltó ok megszüntetése az elsôdleges cél, vaszkuláris eredetûeknél pedig a véráramlás helyreállítása. Ø A keresôképtelenség tartalma általában a mûtét után 4–6 hét, a beteg munkakörétôl függôen. Tartós károsodás a malignus tumorok esetében jöhet létre.
Appendicitis A féregnyúlvány-gyulladás elôfordulásának gyakorisága az utóbbi évtizedekben csökkent. Ennek ellenére mégis ma is ez az egyik leggyakoribb oka a sürgôs mûtétet igénylô hasi katasztrófáknak. Hazánkban évente több mint 10 000 appendectomia történik. Letalitása az országos statisztikák szerint 0,1–0,5% közötti. Perforáció esetén a halálozás 3–5%-ra emelkedik, a meghaltak 60–70%-a 65 évesnél idôsebb. Terápia. A féregnyúlvány mûtéti eltávolítása, az appendectomia az egyetlen biztos lehetôség az
17. FEJEZET
appendicitis gyógyítására és szövôdményeinek megelôzésére. Az appendectoma ma már laparoszkópos eljárással is elvégezhetô. Szövôdményei közül leggyakoribb a perforáció (20%-a). A periappendikuláris infiltrátum esetében az ún. „a froid” stádiumban 23 hónap múlva drenázsmûtétet vagy UH-vezérelt tályogpunctiót és drenázst végeznek. Ø A féregnyúlvány betegségei tartós károsodást, rokkantságot nem okoznak. A keresôképtelenség szövôdménymentes appendectomiák után 1–2 hét, a laparoszkópos megoldás ezt az idôt akár a felére csökkentheti. Szövôdményes esetekben 2–6 hétig is tarthat a keresôképtelenségi állapot.
Az emésztôrendszer károsodásai
A vastagbél fiziológiás mûködése biztosítja a béltartalom felszívódását, formálását, továbbítását és a kiürüléshez való elôkészítését. Felszívódás. A víz és az elektrolitok reszorpciója a vastagbélben történik. A híg vékonybéltartalom – napi 1–1,5 liternyi – mintegy tizedére sûrûsödik a vastagbélben, többnyire a jobb colonfélben. Lényeges a vastagbél szerepe az epesavak enterohepatikus körforgásában is. A vastagbélben az anaerob baktériumok túlsúlyban vannak az aerob baktériumtörzsekkel szemben. Az utóbbiak közül E. coli, az Enterococcus és a lactobacillusok a legfontosabbak. A bélflóra szintetizál bizonyos vitaminokat. A szakszerûtlen antibiotikus kezelés a rezisztens patogén törzsek túlburjánzásához vezet, mely súlyos klinikai állapotot idéz elô.
A vastagbél és a végbél
A vastagbél károsodásai
Lonovics János, Erdôs László
Diverticulosis
Felépítés, mûködés
A valódi diverticulumok a colon falának zsákszerû kiöblösödései; a bélfal valamennyi rétegét tartalmazzák. Az áldiverticulumok az élet folyamán szerzett elváltozások: a serosával fedett nyálkahártya az erek eredésének megfelelô helyeken az izomrétegen keresztül kitüremkedik. Gyakorisága az ún. „civilizált” országokban a 40 év körüliek körében 5–10%-os, a 60 év felettiekben 30–40%-os, a 80 évesnél idôsebbek korcsoportjában 65% feletti. Közel azonos arányban érinti a férfiakat és a nôket. Kialakulásában a megemelkedett luminális nyomás, a kóros motilitás és az örökletes tényezôk mellett a rostszegény táplálkozás is döntô szerepet játszik. A diverticulumok közel 2/3-a a sigmabélen, 1/3-a a colon proximális részén alakul ki. A betegek többsége sohasem szerez tudomást diverticulumairól.
A vastagbél a valvula ileocoecalistól az anusig terjed. Klinikai szempontból jobb és bal colonfelet különböztethetünk meg. • Vérellátás. A jobb colonfél vérellátását az a. mesenterica superiorból kapja, a bal colonfelet a rectum felsô harmadáig az a. mesenterica inferior, a rectum alsó kétharmadát az a. iliaca interna látja el. • Nyirokerek, nyirokcsomók. Az artériák lefutását követik, kialakítva a parakolikus-intermedier-centrális nyirokcsomócsoportokat. A tumor limfogén terjedésében van jelentôségük, ezt a daganat sebészi kezelésében figyelembe kell venni. • Beidegzés. Mind a szimpatikus, mind a paraszimpatikus rendszer részt vesz a vastagbél beidegzésében, az elôbbi a gátló, az utóbbi a serkentô. A vastagbél falában mienterikus és szubmukózus idegfonatok találhatók.
Szövôdmények • Diverticulitis. A klinikai képet láz, bal alhasi fájdalom és tapintható rezisztencia alkotja.
877
878
17. FEJEZET
•
•
•
•
Az emésztôrendszer károsodásai
Antibiotikumokra, jegelésre és diétára a folyamat rendszerint gyógyul. Perforáció. A gyulladás következtében kialakuló vérellátási zavar perforációhoz vezet. Következmény a súlyos peritonitis stercoralis. Mûtéti beavatkozást igényel. Tályog- és sipolyképzôdés. Ha a perforációt a szervezet a környezô belekkel és cseplesszel lezárja, abscessus, ha a folyamat a környezô szervekre is rátör, belsô sipoly alakul ki. Ileus. A diverticulitis beszûkítheti a vastagbél lumenét és annak részleges vagy teljes elzáródását okozhatja. Vérzés. Az enyhe vérzés a betegség egyik leggyakoribb tünete, a masszív vérzés szerencsére ritka. A diverticulumokból származó vérzések mintegy 90%-a spontán szûnik, további kezelést nem igényel.
A diverticulumok szövôdményeit a 17.15. ábra mutatja be. Terápia. Az akut diverticulitis és egyéb szövôdmények kezelése folytán mintegy 20–30%ban kerül sor sebészi beavatkozásra. Sürgôsségi sebészi beavatkozás javallata a diffúz peritonitis, a
tályog, az ileus, míg a sipolyok, stricturák elektív sebészi beavatkozást igényelnek. Ø Konzervatív kezelés esetén 7–14 napi keresôképtelenség állapítható meg. Mûtéti beavatkozást igénylô esetekben, mivel a kétszakaszos mûtéti megoldás a gyakori, a keresôképtelenség idôszaka hosszabb. Végleges munkaképesség-csökkenést nem okoz.
Megacolon A vastagbél különbözô okból bekövetkezô krónikus kitágulását megacolonnak nevezzük. Lehet veleszületett (Hirschsprung-kór), idiopátiás vagy diffúz gasztrointesztinális motilitászavar. Veleszületett megacolon (Hirschprungkór). Oka a bélfal valamely területe (általában sigma–rectum) idegelemeinek veleszületett hiánya. Az aganglionáris szakasz motilitása hiányos vagy csökkent, a bélszakasz állandóan kontrahált, míg a károsodás feletti bélszakaszok tágultak. A motilitáshiány passzázszavart, obstipatiót, hasi fájdalmakat, elôrehaladott esetekben a bél extrém mérvû kitágulását, alultápláltságot okoz. A dignózist a ganglionhiány szövettani kimutatásával lehet felállítani. Szerzett megacolon. A vastagbél krónikus kitágulása hátterében nem lehet kimutatni veleszületett, aganglionáris elváltozást. Ide tartozik a Chagas-kór, a vastagbél pszeudoobstrukciója (Ogilvie-szindróma), s a puffadásos bélbetegségek következtében kialkuló toxikus megacolon.
Gyulladásos bélbetegségek
17.15. ábra. A sigmadiverticulumok fôbb szövôdményei
A gyulladásos bélbetegségek (IBD: inflammatory bowel diseases) csoportjába soroljuk a colitis ulcerosát és a Crohn-betegséget, melynek vastagbélre lokalizált formáját colitis granulomatosának nevezzük. Etiológiájuk ismeretlen, jellemzôjük a kró-
17. FEJEZET
nikus lefolyás. Kialakulásukban felmerül a genetikai faktorok szerepe, valamint a környezeti hatásokra (fertôzés, táplálkozási) adott patológiás immunválasz lehetôsége. A két betegség szövettanilag elkülöníthetô egymástól, azonban a vastagbélre lokalizált kórformák esetében ez nem mindig sikerül. Elkülönítésük azért elengedhetetlen, mert kezelésük eltérô (17.14. táblázat). A gyulladásos bélbetegségek fehérjevesztô enteropathiát okozhatnak, az elváltozások következtében súlyos folyadék- és elektrolit-háztartási zavar, alultáplálság, anaemia alakulhat ki.
Enteritis regionalis (ileitis terminalis, Crohn-betegség), colitis granulomatosa 1932-ben Crohn és munkatársai a tápcsatorna ismeretlen eredetû, akut fellángolásokkal és remissziókkal tarkított, leggyakrabban a terminális
Az emésztôrendszer károsodásai
ileumra lokalizált krónikus szkelerotizáló gyulladását írták le. Mai ismereteink szerint ez az egész gasztrointesztinális traktust érintô elváltozás az úgynevezett gyulladásos bélbetegségek (IBD) közé tartozó kórkép. Gyakran jár szövôdményekkel és nagy a recidivahajlama. Elôfordulás és etiológia. A fiatal felnôttek betegsége. Incidenciája 3–7:100 000. Eredete ismeretlen. Kialakulásában számos tényezô (pl. genetikai faktorok, fertôzések, immunológiai tényezôk) játszhat szerepet. A bélfal jellemzô patológiai elváltozásai, melyek egyúttal az elváltozások jelentkezésének egymásutániságát, fokozatát is jelentik: cryptatályog → granuloma → nyálkahártya-oedema → aphták, fekélyek → transzmurális gyulladás → stenosis → összetapadás a szomszédos szervekkel → konglomerátumok, fistulák képzôdése. Az érintett bélszakaszon a bélfal megvastago-
17.14. táblázat. A colitis ulcerosa és a colitis granulomatosa (Crohn-betegség) jellemzôinek összevetése
Jellemzôk
Colitis ulcerosa
Colitis granulomatosa
Tünet, szövôdmény - hasmenés - súlyos vérzés - perianális sipoly - átfúródás
kifejezett jellegzetes ritka szabad perforáció
kevésbé súlyos ritka gyakori fedett perforáció
- belsô sipoly - lokalizáció
diffúz, összefüggô koncentrikus elváltozások ritka inkább a bal oldalon
éppel váltakozó excentrikus elváltozások gyakori inkább a jobb oldalon (+ileum!)
Patológia - pseudopolypusok - fekélyek - bélfal vastagsága
összefüggô elváltozás a rectum érintett jellegzetesek felületes fekélyek nem vastagabb
szegmentális elváltozás a rectum gyakrabban nem érintett nem jellegzetesek nagy, mély fekélyek, vastag bélfal
Mikroszkóposan - fibrosis - granuloma
mucosa-submucosa érintett nincs ritka
valamennyi réteg érintett vagy gyakori
Lefolyás
fellobbanások, akár fulmináns, halálos lefolyás
lassú, folyamatos
Gyógyszeres kezelésre válasz
jó hatás (80–90%-ban)
hosszabb ideig ritkán van jó hatás
Sebészeti megoldás és eredménye
colectomia totalis, ileostoma vagy ileoanalis anastomosis; nem újul ki
részleges vagy teljes colectomia; a rectum sokszor megtartható; gyakori kiújulás
Röntgenjelek
879
880
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
dik, ödémássá, merevvé, csôszerûvé válik. A serosa rôtvörös színû, a mesenteriumban a nyirokcsomók megnagyobbodnak. Makroszkóposan ép és kóros szakaszok változnak (skip area). A nyálkahártyán a vérzô aftoid fekélyek és a bél falában mélyre terjedô fissurák ún. utcakôrajzolatot (cobble stones) hoznak létre. A gyulladásos összenövések között tályogok, fistulák, stenosisok alakulnak ki. A tápcsatorna különbözô területeinek érintettsége a következôképpen alakul: • vékonybél: 30–40%, • vékonybél és vastagbél együttesen: 40–55%, • vastagbél: 15–20%. Tünetek. Az érintett bélszakasz anatómiai lokalizációja és az elváltozás kiterjedése meghatározó jellegû. Jellemzô a görcsös hasi fájdalom, hasmenés, jelentôs testsúlyvesztés, hôemelkedés, láz. A késôbbiekben kialakult rezisztenciát, belsô vagy külsô sipolyokat extraintesztinális manifesztációk (arthritis, iridocyclitis, erythema nodosum stb.) kísérhetik. A gyulladásos összenövések, stenosisok bélelzáródást okozhatnak. Nem ritka az appendicitisszel kezdôdô klinikai kép. Ilyenkor a mûtét során derül fény az alapbetegségre. A masszív bélvérzés és a szabad perforáció ritka szövôdmény. Diagnosztika. A vékonybél és a vastagbél passzázsvizsgálata kimutatja a nyálkahártyafekélyeket, a sipolyokat, a bélfal merevségét (Cantortünet) és a lumen beszûkülését. Endoszkópos vizsgálattal és az ennek során végzett multiplex biopszia révén közelíthetünk a kórképhez, és ezt mint differenciáldiagnosztikai lehetôséget – a colitis ulcerosától való elkülönítésben – is felhasználhatjuk. Terápia. A szövôdménymentes esetekben a betegeket konzervatív terápiában részesítjük. Fehérje- és vitamindús, rostszegény diéta javasolható. A kezelést gyulladáscsökkentôk, metronidazol, szteroidok adásával egészítjük ki. A hosszú távú terápia hatékony formája az immunszuppresszív kezelés. Ha malabsorptio alakult ki, ún. elementáris diéta, parenterális táplálás jön szóba.
A sebészi kezelés lényegében a szövôdmények megoldására szolgál. Abszolút javallat: akut hasi katasztrófát okozó szabad perforáció, peritonitis, bélelzáródás, masszív vérzés és szeptikus szövôdmények. Relatív mûtéti javallat a krónikus ileus, a tumorgyanú. Ø A betegség természetébôl adódó kórlefolyás miatt gyakoriak a rövidebb-hosszabb, átmeneti munkaképtelenséggel járó állapotok. A keresôképtelenségi adatok alapján hazánkban egy év alatt mintegy 1200 beteg volt átlagosan 47 napig keresôképtelen állományban, ez 90 m Ft táppénzkiadással járt. Szövôdmények esetén súlyos tartós károsodás alakulhat ki, mely fogyatékosságot, rokkantságot okozhat.
Colitis ulcerosa A colitis ulcerosa elsôdlegesen a rectum–sigma (50%) és a bal colonfél nyálkahártyájára lokalizálódik. Prevalenciája a fejlett országokban 2–10:100 000. Az érintettek életkormegoszlása két csúcsot mutat: 15–25 év és 55–65 év. Tünetek. Korai tünet a véres, nyákos széklet ürítése, de ezek a tünetek akár éveken át fennállhatnak. A hasi fájdalmat hôemelkedés, láz, esetleg extraintesztinális tünetek (ízület, szem, bôr) kisérhetik. Lefolyásában aktív és nyugalmi periódusok váltakozhatnak, az aktív periódusban az enyhe colitistôl egészen a súlyos, fulmináns lefolyású colitisig terjedhet a kórkép súlyossága. A colitis ulcerosa lefolyása lehet: • intermittáló: évente 1–2-szer jelentkeznek a tünetek; • krónikus, intermittáló: évente többször jelentkeznek a tünetek, illetve • krónikus, állandó. A betegség súlyossági osztályozására leginkább a Truelove és Wils által ajánlott séma használatos: • Enyhe forma. Naponta négynél kevesebb hasmenés, enyhe általános tünetek.
17. FEJEZET
• Közepesen súlyos forma. Naponta 4–6 hasmenéses széklet, mérsékelten kifejezett, váltakozó általános tünetekkel. • Súlyos forma. Naponta 6-nál több véres-nyákos széklet, szubfebrilitás, láz, tachycardia, anaemia, folyadék- és elektrolit-háztartási zavarok, malabsorptio. Diagnosztika. Kimutatása endoszkópos vizsgálattal történik, melyet biopszia egészíthet ki. Elkülönítendô az egyéb hasmenéssel járó kórformáktól, mint pl. fertôzéses eredetû hasmenések, Crohn-colitis, iszkémiás colitis stb. Szövôdmények • Toxikus megacolon. Az összes colitisek 1–3%-ban fordul elô. Aktív, agresszív konzervatív kezelés mellett is az esetek több mint felében elkerülhetetlen a proctocolectomia. • Perforáció. Az estek 3%-ában fordul elô, különösen súlyos az elsô manifesztáció idején, és 50%-os feletti halálozással jár. • Vérzés. A betegek 4%-ánál alakul ki. Rendszerint konzervatív terápiával gyógyítható. • Szûkületek. A betegek 10%-ánál jönnek létre. • Rosszindulatú elfajulás. Függ a betegség fennállásának idejétôl, a betegség folyamatos klinikai aktivitásától és a betegség kiterjedésétôl. 10 évnél hosszabb fennállás esetén számolni kell a kialakulásával. A colitis ulcerosával kapcsolatos összes halálozás egyharmada coloncarcinoma eredménye. A coloncarcinoma kialakulásának kumulatív kockázata 25 évig tartó betegség után eléri a 9%-ot. Terápia. Az enyhe esetekben szulfaszalazin, középsúlyos, súlyos esetekben szteroid adása – antibiotikumokkal kiegészítve – szükséges. • fulmináns colitis, • toxikus megacolon, • perforáció, masszív vérzés és elzáródás esetén.
Az emésztôrendszer károsodásai
Elektív mûtét végzendô • eredménytelen gyógyszeres kezelés, • a malignus elfajulás veszélye, • súlyos extraintesztinális tünetek esetén. A totális proctocolectomia ileostomával a betegség végleges gyógyulását eredményezi. Ileoanális anastomosissal a végleges sztomák kialakítása elkerülhetôvé válik. Ø Az IBD csoportba tartozó betegségek akut fellángolása idején a munkakörtôl függôen 7–21 nap keresôképtelenség állapítható meg. A sebészeti beavatkozások általában 30–60 napos keresôképtelenséget okoznak. Súlyos esetekben, ismételt mûtétek után végleges munkaképtelenség/rokkantság alakulhat ki.
A vastagbél ritkábban elôforduló gyulladásai Iszkémiás colitis. A keringési rendszer betegségei számának növekedésével egyre nagyobb jelentôséget kapnak a vastagbél vérellátási zavarából adódó funkciókárosodások, ezeket összefoglaló néven „iszkémiás colitis”-nek nevezzük. A vérellátási zavar (ischaemia) lehet akut – ez esetben akut hasi katasztrófa alakul ki a következményes peritonitisszel. A fokozatosan kialakuló, parciális keringési zavar krónikus ischaemiát idéz elô, mely során a nyálkahártya atrofizálódik, hegesedik, a bél motilitása csökken, szûkület alakul ki. A krónikus keringési zavarok jelentkezhetnek kólikaszerû rohamok formájában. A gasztrointesztinális traktus krónikus keringési zavarainak az egyik legsúlyosabb következménye lehet a malabsorptio és a malnutritio. A keringési zavar kimutatására az angiográfiás vizsgálatok alkalmasak. A gyógykezelés lényege a revascularisatio sebészi vagy gyógyszeres eszközökkel történô biztosítása. Posztirradiációs colitis. A kismedencei szervek sugárterápiájának késôi szövôdménye. Gyakran sipolyképzôdéssel jár. Eredménytelen
881
882
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
konzervatív kezelés (gyulladáscsökkentôk, szteroidok) esetén mûtét szükséges. Olykor elkerülhetetlen a stoma kialakítása. Antibiotikus kezelés nyomán kialakuló colitis. Legtöbbször Clostridium difficile-fertôzésnek tulajdonítható. Tünetei rendszerint enyhék és maguktól megszûnnek. Súlyosabb esetekben toxikus megacolon kialakulásához, átfúródáshoz és halálhoz vezethetnek. Ø Ezen ritka esetek kivételével átmeneti keresôképtelenséget (14–28 nap) okozhat. Fertôzéses eredetû colitisek. Tünetei: láz, hasi fájdalom, vérzés, nyálkás hasmenéses széklet, tenesmus. Legfontosabb formái: bakteriális coloitisek, salmonellosis, patogén E. coli-fertôzések, virális colitisek, parazitás colitisek; ezeket a „Fertôzô betegségek” c. fejezet tárgyalja. Irritábilis bél szindróma. A gasztrointesztinális traktus azon funkcionális tüneteinek összesége, melyek hátterében organikus elváltozásokat nem lehet kimutatni. A bélmûködéssel kapcsolatos panaszok „civilizációs” ártalmak (a neurosishoz, a pánikbetegséghez, a vegetatív dystoniához hasonlóan), melyek jelentôsen terhelik az egészségügyi és társadalombiztosítási ellátásokat, s számottevô munkaerôkiesést okoznak. A leggyakrabban elôforduló funkcionális zavarok: • különbözô lokalizációjú hasi fájdalom, • puffadás, meteorismus, flatulentia, • gyomorégés, teltségérzés, hányinger, • rendezetlen bélmûködés, székelési zavar, tenesmus. E betegeknél a gasztrointesztinális panaszokon kívül gyakran megfigyelhetôk egyéb tünetek is (szorongás, alvászavar, szívpanaszok, urogenitális panaszok stb.). A funkcionális bélbetegség bizonyítása nehéz, hiszen ki kell zárni az esetleges organikus megbetegedéseket. Nem kevésbé nehéz feladat ezen állapotok kezelése sem. Az esetek egy részében a gasztro-
enterológiai kezelés mellett pszichés, pszichológiai kezelést is kell folytatni. Ø Az irritábilis bél szindróma csak akkor értékelhetô tartós károsodásként, ha a mindennapi élet, a munkavégzés tartós korlátozottságát okozza.
A vastagbél daganatai Jóindulatú vastagbéldaganatok A jóindulatú vastagbéldaganatok közé tartoznak az adenomák és a különbözô dysplasiák, melyeket prekancerózus állapotokként szoktunk jelölni. Adenoma. Hasi eredetû, benignus daganat, amely leggyakrabban a bél lumenébe elôdomborodva, polypusként jelenik meg (polypus adenomatosus). A vastagbél-polypusok fontosabb formáit a 17.15. táblázat mutatja be. A vastagbél-polypusok jelentôségét a malignus elfajulására való hajlam, bizonyos speciális tünetek, s a szövôdmények kialakulásának lehetôségei jelentik. A klinikai tapasztalt azt mutatja, hogy a multiplex polypus, valamint az adenomák bizonyos típusaiban a malignizáció veszélye szignifikánsan nagyobb. Ilyenek: • az 1 cm-nél nagyobb szesszilis, villózus szerkezetû adenomák; • a juvenilis polyposis; • a multiplex familiáris polyposis esetén a carcinoma kialakulása szinte törvényszerû, a malignus elfajulás kockázata a polypus számával arányosan nô; • az ún. „flat” adenomák a mucosa lapos képletei, gyakorlatilag a vastagbél-carcinomák prekancerózos stádiumai; • a villózus adenomák 40–50%-ában lehet kimutatni invazív carcinomát. Az adenomatózus polypusok és a vastagbél-carcinoma közötti összefüggést számos tény bizo-
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
17.15. táblázat. Vastagbélpolypusok
Szoliter
Multiplex
Hamartomák
juvenilis polypus
juvenilis polyposis; familiáris juvenilis polyposis; Peutz–Jeghers-szindróma; multiplex hamartoma szindróma
Hiperplasztikus polypus
sporadikus
pseudopolyposis
Polypus adenomatosus
tubuláris adenoma villózus adenoma tubulovillózus adenoma
familiáris adenomatózus polyposis; „flat” adenoma szindróma
Egyéb jóidulatú daganatok
lymphoma lipoma neurinoma fibroid polypus
limfomatózus polyposis
nyítja (azonos lokalizáció, epidemiológiai adatok, karcinómás gócok az adenomákban, szinkron adenomák, carcinomák, kimutatható adenomák a carcinomák mellett a polypusok számának arányos malignizációs kockázat stb.). A villózus adenomák elektrolitokban és fehérjében gazdag nyákot ürítenek, s ennek fokozódása esetén a kálium- és fehérjevesztés következtében hypokalaemia, hypoproteinaemia alakulhat ki. A vastagbél-polypusok leggyakoribb szövôdménye a gasztrointesztinális vérzés, mely gyakran masszív haemorrhagiák formájában is elôfordulhat. További szövôdményként lehetséges a különbözô fokú és jellegû passzázszavar. Súlyos esetekben ileus, illetve annak sajátos formája, az intussusceptio is kialakulhat. A súlyos, életet veszélyeztetô szövôdmények (ileus, gasztrointesztinális vérzés) mellett a multiplex, adenomatózus polypusok malignizációs hajlama határozza meg a kezelés stratégiáját. Familiáris adenomatózus polyposis. A betegeket és vér szerinti családtagjaikat szoros ellenôrzés alatt kell tartani. A rendszeresen végzett endoszkópos vizsgálatok során a malignitásra gyanús polypusokat el kell távolítani, illetve bizonyos életkor után, a polypusok nagy száma vagy a malignus elfajulás esetén az érintett vas-
tagbélszakaszt el kell távolítani. Az egész vastagbélre terjedô polyposis esetén proctocolectomiát, korlátozottabb kiterjedés esetén szubtotális colectomiát kell végezni. Ha a folyamat disztális kiterjedése miatt szükségessé válik az anális sphincter kiirtása, a széklet elvezetése hasi vendégnyílással – colostomiával vagy ileostomiával – oldható meg.
Rosszindulatú vastagbéldaganatok Az Egyesült Államokban 1997-es becsült adatok alapján évente mintegy 131 200 új vastagbélrákmegbetegedés és 57 000 haláleset fordul elô, így a daganatos halálokok között a vastagbélrák a második helyet foglalja el. A Cancer Statistics 1997-es, 48 ország összesített adatait tartalmazó kimutatásában Magyarország a kolorektális rákok gyakorisága tekintetében a világon a második helyen áll. A hazai rákhalálozáson belül szintén ez a második leggyakoribb daganatos halálok. Elôfordulása a 40. életév után meredeken emelkedik, a 60. életévig 5 évenként megkétszerezôdik, de egyre gyakrabban találkozunk ezzel a daganattípussal a fiatalabb korosztályokban is. Az elmúlt évtizedekben az iparosodott országokban a vastagbélrákok gyakorisága jelentôsen megnôtt. Magyarországon az elmúlt 30 év során
883
884
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
a kolorektális carcinomák miatti halálozás csaknem megháromszorozódott. A vastagbélrákok kialakulásában jelentôs szerepet lehet tulajdonítani a környezeti, az életmódbeli, s fôleg a táplálkozási okoknak. Az állati eredetû zsírok, fehérjék túlsúlya a magasabb rosttartalmú táplálékokkal szemben, a káros szokások (dohányzás, sörfogyasztás stb.), a tápanyagokban lévô adalékanyagok lehetnek azok a tényezôk, melyek a vastagbéltumorok számának növekedéséhez vezethetnek. Bizonyított a gyulladásos vastagbélbetegségek, a polypus szerepe a carcinomák kialakulásában. A vastagbélrákok döntô többsége hám eredetû adenocarcinoma, melynek különbözô differenciáltsági fokai (egészen az anaplasztikus folyamatokig) ismeretesek. Prognózis. A vastagbélrákok prognózisa a tapasztalatok szerint függ a bélfal inváziójának fokától és a nyirokcsomók érintettségétôl. Ezen alapszik a kolerektális carcinomák Dukes-szerinti, s valójában a TNM stádiumbeosztása is. Dukes-féle stádiumbeosztás A stádium: felszínes nyálkahártya-folyamat, nyirokcsomó-érintettség nélkül; B1 stádium: a muscularis mucosaet áttörô folyamat, nyirokcsomó-érintettség nélkül; B2 stádium: a serosát áttörô folyamat, nyirokcsomó-érintettség nélkül; C1 stádium: a bélfalat involváló folyamat, pararektális nyirokcsomóérintettséggel; C2 stádium: a bélfalat involváló folyamat, regionális nyirokcsomó-érintettséggel; D stádium: az elôzôek, távoli metastasissal.
TNM-stádiumbeosztás A bélfal érintettsége: T1 (tumor): a muscularis mucosae felett T2: a muscularis mucosaet áttöri T3: a serosát áttöri Nyirokcsomó-érintettség: N0 (nodus): nincs N1: pararektális nyirokcsomó N2: regionális nyirokcsomó Távoli metastasis: M0 (metastasis): nincs M1: van A TNM-stádiumokat ezen mutatók kombinációja adja: T1N0M0 – T2N1M1 – T3N2M1 stb. Tünetek. A vastagbélrák tünetei két fô csoportba oszthatók. A különbözô fokú passzázszavarokból, a helyi propagatióból, a széklet kóros változásaiból adódnak az ún. lokális tünetek: • hasi fájdalom, meteorismus; • akut vagy krónikus bélelzáródás tünetei; • véres széklet. Kezdetben a has puffadása, a széklet habitusának megváltozása, székrekedés és hasmenés váltakozó elôfordulása jellemzô mint klinikai tünet. A jobb colonfél tumorai gyakran véreznek és vashiányos anaemiát okoznak, amely fáradékonyságban és gyengeségben nyilvánulhat meg. A bal colonfélben gyakoribbak a sztenotizáló tumorok, ezért jellemzô tünetük a széklethabitus-változás, a paradox hasmenés, amely fokozódó passzázszavart okozva vastagbél-elzáródáshoz vezethet. A végbélrák esetén a tenesmus, a parancsoló székelési inger, a véres székletürítés a legjellemzôbb klinikai tünetek. Az általános tünetek a távoli metastasiok és a karcinomás intoxikáció eredményei.
17. FEJEZET
Diagnosztika. A hagyományos laboratóriumi és radiológiai vizsgálatok mellett jelenleg kiemelt jelentôsége van a szövettani vizsgálatot is lehetôvé tevô endoszkópos vizsgálatoknak. Az ultrahang, a CT-, az MR-vizsgálatoknak a folyamat propagációja, a stádiumok megállapítása szempontjából van jelentôsége. A tumormarkerek (karcinoembrionális antigén: CEA) a szûrésben és a recidivák kimutatásában nyújtanak segítséget. Terápia. A vastagbélrák diagnózisa mûtéti indikációt jelent. A mûtéti eljárások megválasztását az határozza meg, hogy akut vagy elektív mûtét történik-e. Sürgôsségi beavatkozások: bélelzáródás, vérzés, perforáció esetén mindenképpen törekedni kell a tumor eltávolítására. Igyekezni kell a resectiót és a folytonosság helyreállítását egy ülésben elvégezni. Ha ennek feltételei nincsenek meg, akkor a folytonosságot második ülésben kell helyreállítani (pl. Hartman-mûtét). Elektív mûtétek: • a jobb oldali colonfél tumora esetében végzendô beavatkozások kétszakaszos mûtét (Hartman-eljárás) vagy kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia primer anastomosis képzésével; • szegmentális resectiók; • rectumtumorok esetében a záróizomzat megtartásával járó resectiót a modern varrógépek alkalmazása jelentôsen megkönnyítik. Típusos mûtétnek a Dixon szerint végzett resectio tekinthetô. Abdominoperineális exstirpatiót végzünk, ha a resectio feltételei nincsenek meg, vagy ha a daganat alacsony differenciáltságú. Ez esetben hasi vendégnyílást készítünk. Az adjuváns módszerek közül • a sugárterápiát elsôsorban rectumcarcinománál alkalmazunk; • a kemoterápia a túlélés kilátásait javítja; az esetek 20%-ában lassítja a progressziót és enyhíti a panaszokat. (általában Dukes C–D stádiumban alkalmazzuk).
Az emésztôrendszer károsodásai
A palliatív beavatkozások célja az inoperábilis daganat életet veszélyeztetô szövôdményeinek elhárítása és az életminôség javítása. Ide tartoznak a megkerülô anastomosisok vagy a végleges colostoma. A szoliter máj- és tüdômetastasisok sebészi eltávolítása lehetséges. Multiplex májmetastasisok esetén májperfúziós citosztatikus kezelés kísérelhetô meg. A betegeket tervezetten ellenôrizni kell. Célja a recidivák, a metastasisok, metakron tumorok még tünetmentes stádiumban történô felfedése. A daganatos folyamat kontrolljának legfontosabb eszköze a CEA-vizsgálat, amelyet eszközös vizsgálatok egészítenek ki. A vastagbéltumoros betegek 30–50% a mûtétet követô 5 éven belül meghal. A Dukes A–B csoportba tartózók ötéves túlélésének kilátásai a legjobbak (70–90%). A vastagbéldaganatok prevenciója. A vastagbélrák megelôzése a betegség gyakorisága és súlyos következményei miatt népegészségügyi szintû feladat. A primer prevenció keretében össztársadalmi szinten is szükséges figyelmet fordítani a környezeti tényezôk, a táplálkozási szokások alakítására. Egyes országokban kísérleteznek az élelmiszerekhez adagolt, a vastagbélrák keletkezését megakadályozó anyagokkal. A primer prevencióhoz tartozik a rákelôtti állapotok (gyulladásos betegségek, polyposisok) gyógyítása. A szekunder prevenció célja a már kialakult, de korai rosszindulatú folyamat kimutatása és eredményes gyógykezelése. Ezt a feladatot valósítja meg a szûrés. Ide tartoznak az okkult vérzés kimutatása, valamint az endoszkópiás vizsgálatok. A rectumdaganatok esetén az egyik legeredményesebb „szûrômódszer” a digitális vizsgálat, melylyel az elváltozások 2/3-át lehet észlelni.
885
886
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
Anorectum Lonovics János, Erdôs László
Felépítés, mûködés Az anorectum feladata a béltartalom megfelelô idôben, helyen történô ürítése (defecatio), illetve a béltartalom ürítésének megakadályozása (continentia). E bonyolult funkció megvalósítását az anorectum szenzoros és motoros mechanizmusai valósítják meg. Az anorectum felépítésének vázlatát a 17.16. ábra mutatja be. A rendszer kulcsfontosságú része a sphinctermechanizmus, melynek alkotóelemei: • az anorectum, a rectum telôdésének kontrollásása a nyálkahártya receptormechanizmusai által, • a szenzoros és a motoros pályák, valamint a központok, • a sphincterizomzat.
17.16. ábra. Az anorectum anatómiája
A fenti struktúrák összehangolt mûködése valósítja meg a sphincter zárómechanizmusát, a vastagbél széklettároló funkcióját, az anális csatorna szenzoros, s az ahhoz kapcsolódó reflexes tevékenységét. A rendszer elemeinek izolált vagy együttes károsodása az anorektális funkció különbözô fokú és jellegû károsodásait eredményezi.
Az anorectum károsodásainak vizsgálata A hagyományos vizsgálati módszerek mellett a funkcionális károsodások megítélése szempontjából a speciális continentiavizsgálatoknak van jelentôsége. Anális manometria. E célra különbözô (folyadékáramlásos, ballonos stb.) módszerek használhatóak. A vizsgálat során különbözô paraméte-
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
• obstipatio, • obesitas, • a v. portae redszerében uralkodó túlnyomás (szekunder nodus).
reket (az anális csatorna, a rectum nyugalmi nyomása, maximális szorítási nyomás, a rectum dystensiója, rektoanális reflex stb.) mérési eredményei alapján következtetünk a károsodásra. Így pl: • ha az alapnyomás gyengül, a beteg a híg székletet nem tudja visszatartani, • ha a szorítási nyomás is csökken, a szilárd széklet visszatartása is károsodott, • proctitisben csökken a rectum befogadó kapacitása, • Hirschpung-kórban hiányzik a rektoanális reflex, • az aranyérbetegségre jellemzô a magas alapnyomás.
Tünetek. A csomó elôboltosulása, elôesése, fájdalom, viszketés és vérzés. A vérzés és a csomó prolapsusa alapján az aranyérbetegségeket súlyossági stádiumokra osztják: I. stádium: vérzékeny csomó, elôesés nélkül; II. stádium: vérzô, székeléskor elôesô csomó; III. stádium: spontán elôesô, de visszahelyezhetô, vérzô, váladékozó csomó; IV. stádium: u.a. mint elôzôekben, de a csomó nem visszahelyezhetô.
Defekográfia. A székelés és a székletvisszatartás krónikus, kontrasztanyagos vizsgálata.
Az aranyérbetegség szövôdménye az aranyér kizáródása, a csomók vérzése és thrombosisa.
Ballonproktográfia. A puborektális (anorektális) szög vizsgálata kontrasztanyaggal töltött ballon segítségével.
Terápia. A betegség kezelése a folyamat súlyosságától függôen diétával, gyógyszerrel, sebészi úton történhet. Az utóbbi idôben kevésbé invazív kezelési módok (szkleroterápia, gumigyûrûzés, lézeres és elektrokoaguláció) terjedtek el.
Elektromiográfia. Felületi vagy tûelektródok segítségével el lehet különíteni a direkt izomkárosodásokat az idegi károsodásoktól.
Fissura ani
Az anorectum betegségei Aranyérbetegség Az aranyérbetegség az anorectum submucosájában, illetve subcutisában elhelyezkedô vaszkuláris plexusok tágulata. Belsô aranyeres csomókról beszélünk, ha azok a linea dentata fölött, a végbélnyálkahártya alatt helyezkednek el. A külsô aranyeres csomókat a linea dentata alatt, a subcutisban találjuk. A plexusokat odavezetô artéria táplálja és elvezetô véna drenálja. Az aranyérbetegség kialakulását konstitucionális tényezôkön kívül elôsegíti a vénás visszafolyás akadályozottsága: • tartós ülés, guggolás, • terhesség,
A linea dentata alatt jelentkezô fájdalmas, hosszanti berepedés, fekély. Általában a hátsó, ritkábban az elsô commissurában alakulnak ki.
Periproktális tályog Az anális crypta gyulladása, traumás sérülés, idegentest-perforáció okozza. Elhelyezkedése szerint lehet: • perianális, • szubmukózus, • intramuszkuláris, • ischiorektális és • pelvirektális tályog. Kezelés: sebészi feltárás.
887
888
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
Prognózis. A spontán megnyíló vagy a sebészileg drenált tályogok gyakran fistulaképzôdéssel járnak.
Fistula ani A rectum és a bôr felszíne között, az anus körül elhelyezkedô járat. Általában periproktális tályog következtében alakul ki. Gyakran fordul elô Crohn-betegségben. A fistula belsô nyílása valamely Morgagni-crypta mélyén nyílik, az ún. Goodsall-szabály szerint: az anus oldalirányú középtengelyétôl hátra nyíló sipolyok belsô nyílása a hátsó commissurában van, a tengelytôl elôl elhelyezkedô sipolyok belsô nyílása a legközelebbi cryptában van. A végbélsipolyok kezelése sebészi úton történik.
Vastagbélileus A heveny vastagbél-elzáródás az utóbbi években jelentôsen megszaporodott, és jelenleg is növekvô tendenciát mutat. Hazánkban becsült adatok alapján évi 1500–1800 esetrôl van szó. Az esetek 75–80%-áért a kolorektális tumorok felelôsek, ezt követi gyakoriságban a diverticulitis és az egyéb vastagbélbetegségek által okozott mechanikus ileus. Tünetek. Görcsös hasi intermittaló fájdalom, a hányás, a széklet és a szelek távozásának megszûnése. Diagnosztika. Az álló helyzetben elvégzett ap. irányú röntgenfelvétel kórjelzô. Az akut rektoszigmoideoszkópia és irrigoszkópia az elzáródás magasságát mutatja meg, a pontos preoperatív diagnózist biztosítva. Terápia. A mûtéti kezelésnél többféle megoldás lehetséges, amely függ a kiváltó betegségtôl, az ileuszos bél állapotától, az elzáródás helyétôl, valamint a beteg általános állapotától. Daganatos elzáródás esetén törekedni kell az egy ülésben végzett, a tumort is eltávolító mûtétre (primer
resectio). A kétüléses, Hartman-típusú mûtét malignitás esetén is eredményezhet megfelelô radikalitást. A háromszakaszos mûtéti eljárás a magas morbiditás és mortalitás miatt háttérbe szorult.
Hasnyálmirigy Lonovics János, Erdôs László
A hasnyálmirigy károsodásainak kimutatása A hasnyálmirigy exokrin mûködésének elégtelenségét direkt és indirekt módszerekkel vizsgálhatjuk. Direkt vizsgáltatok a szekretinstimulációs próba, indirekt eljárások a pancreasenzim pótlására adott válasz. Az elôbbi eljárás szenzitivitása és specificitása magasabb (98%), mint a terheléses vizsgálatoké, de munka- és költségigényesek.
A hasnyálmirigy betegségei A hasnyálmirigy gyulladásai Az 1984-es marseille-i osztályozás heveny és idült formát különített el. A heveny forma felléphet egyszer vagy ismételten. A kiváltó ok megszüntetése után a mirigyállomány teljes restituciója jön létre vagy ritkán átmehet krónikus formába. A krónikus gyulladás a pancreas állományának fibrosisához, calcifikációjához, exokrin és endokrin mûködésének zavarához vezet.
Pancreatitis acuta A pancreatitis acuta kóroktanában számos kiváltó tényezôt ismerünk. Az epe és az epeutak megbetegedései, az alkoholabusus együttesen 80%-ban felelôsek a heveny gyulladás kialakulá-
17. FEJEZET
sáért. Ritka okok mint a különbözô gyógyszerek (szteroidok, diuretikumok, ösztrogének), trauma, anyagcsere-eltérések, infekciók, herediter idiopátiás elváltozások az esetek 20%-át adják. Elôfordulási gyakorisága 10–12:100 000 lakosra. Klinikailag enyhe, jóindulatú, súlyos és rosszindulatú formáját különítik el. Terápia. A súlyos lefolyású, különbözô szövôdményekkel járó esetek 20–30%-ában sebészi beavatkozás válik szükségessé a konzervatív alapkezelés mellett. Sikeres komplex terápiának köszönhetôen a nekrotikus pancreatitis magas (35–80%-os) mortalitását az utóbbi években 15–20%-ra sikerült csökkenteni.
Pancreatitis chronica Az idült hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb oka a krónikus alkoholizmus, melynek következménye a szerv fibrosisa, az exokrin és az endokrin mûködés zavara. A férfiak körében 5–10-szer gyakoribb, mint a nôknél; a betegség általában a 35–40. életév körül veszi kezdetét. Lényegében egy önmagát fenntartó kórfolyamat, melynek klinikai manifesztációja az egyre ismétlôdô súlyos, görcsös hasi fájdalom és a malabsorptio. Gyakori az étványtalanság, a hányinger, a hányás, és jelentôs a súlyvesztés. A fájdalom végül szinte állandóvá válhat, kialakul a steatorrhoea, a májcirrhosis és az endokrin funkció elégtelenségének jeleként a diabetes mellitus. A krónikus pancreatitis ereményezte enzimhiány a malabsorptio egyik leggyakoribb oka. A krónikus pancreatitis egyik leggyakoribb szövôdménye a cystaképzôdés. 75%-ban álcysták, 25%-ban hámbéléssel rendelkezô valódi cysták. Az elôbbiek kialakulásához a mirigyállomány heveny vagy idült gyulladása vezet. Létrejöttéhez egy zárt peritoneális üreg, a duktális rendszer sérülése, aktív szekréció és a pancreasnedv-elfolyás akadályozottsága szükséges. Általában az akut szak lezajlása után 4–6 héttel alakulnak ki. Kimutatása hasi UH- és CT-vizsgálattal történik.
Az emésztôrendszer károsodásai
Diagnosztika. Laborvizsgálatok. A rohamok során a pancreasenzimek (pl. az amiláz) és a bilirubin szintje emelkedhet. Glycosuria állhat fenn. A széklet kémiai vizsgálata fokozott zsírtartalmat mutathat ki. Képalkotó eljárások. A natív hasi felvételek a betegek mintegy 1/3-ban mutatnak ki calcificatiót. Ultrahangvizsgálat a parenchymaeltérés mellett esetleg a társuló megbetegedések (máj, epe) tisztázásához szükséges. Komputertomográfiás vizsgálatra a vezetéktágulat, valamint a mirigy-inhomogenitás kimutatása mellett tumorgyanú esetén van szükség. Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) a választott diagagnosztikus vizsgálat a krónikus pancreatitisben. Duktális eltérések (dilatatio, strictura, kô stb.) kimutatásában és a tumor elkülönítésében döntô jelentôsége van. Specificitása 90–100%-os. Az MRI a parenchymát és a vezetékrendszert együttesen ábrázolja, így az esetek többségében a funkcionális vizsgálatokat elkerülhetôvé teheti. Terápia. A konzervatív kezelés célja a fájdalom, a recidivák, a szövôdmények megszüntetése, a progresszió megállítása és a regeneráció elôsegítése. Teljes alkoholabsztinenciára, megfelelô diétára, szubsztitúciós kezelésekre a fájdalom csökken, a progresszió lelassul, a diabetes ritkábban alakul ki és a steatorrhoea is megszûnik. A fájdalomcsillapítók szedése nyomán azonban nem ritka a gyógyszerfüggôség kialakulása. A betegség mûtéti kezelését az állandósult fájdalom, a szomszédos szervek sztenotikus tünetei, pseudocysta, vezetékkövesség és tumorgyanú teszi szükségessé. Mûtéti megoldások: • Dekompressziós mûtétek. Lényegük, hogy a nagy nyomású, tágult Wirsung-rendszerbôl a pangó hasnyál részére szabad elfolyást biztosítanak úgy, hogy a duktális rendszert beszájadztatják a gyomorba vagy a vékonybélbe. • Rezekciós mûtétek. A pancreatoduodenectomiának az utóbbi években az ún. szervmegtartó változatai kerültek elôtérbe. Leta-
889
890
17. FEJEZET
Az emésztôrendszer károsodásai
litásuk 2–6%, a késôbbi prognózis függ a kialakult cirrhosistól és a diabetes mellitustól. A kezelés eredménye az esetek 60%ában tartósnak és jónak mondható, 20% közepes eredményt ad és az összes esetek 20%-ban a mûtét nem hoz javulást: a panaszok perzisztálnak.
Pancreascarcinoma A pancreascarcinoma a leggyakoribb hasnyálmirigy-daganat, és gyakorisága növekszik. A WHO-statisztikák szerint az összes rosszindulatú daganatok között az 5–6. helyet foglalja el. Etiológiája nem ismert, de elôfordulása gyakoribb a dohányosoknál, a diabetes mellitusban szenvedôknél, és a nagy mennyiségû zsír- vagy kávéfogyasztás is elôsegítô tényezô lehet. A leginkább érintettek a 60–75 év közötti férfiak, a férfi–nô arány 2:1. Tünetek. A leggyakoribb a hasi fájdalom, a súlyvesztés és az étvágytalanság. A beteg rövid idô alatt leromlik, cachexiássá válik. A fájdalom kínzó jellegû, olykor elviselhetetlen intenzitású, övszerû és hátba sugárzó. A görcs nélkül kialakult elzáródásos sárgaság, tapintható epehólyaggal (Courvoisier-tünet) kórjelzô. Diabéteszes anyagcserezavar kialakulása a betegségre utalhat. Az ascites megjelenése legtöbbször a peritoneális szórás klinikai jele. Mindezen panaszok jelentkezésekor a daganatok 80–85%-a a már inoperábilis stádiumban van.
Diagnosztika. Ultrahangvizsgálat. Elsô tájékozódó jellegû vizsgálat. Általában a 2 cm-nél nagyobb tumorok kimutatására, esetleg a perkután tûbiopszia vezérlésére alkalmas eljárás. Találati biztonsága 80% körüli. CT-vizsgálat. Finomabb felbontóképessége folytán a kisméretû daganatok kimutatása mellett a duktális rendszer eltéréseit, a tumor kiterjedését (staging), tûbiopszia és citológiai viszgálat elvégzését segíti elô. Szenzitivitása 80%-os, specificitása 95%-os. Jól használható az operabilitás eldöntésében is. MR-vizsgálat. Érzékenyebb a CT-nél, fôleg az érpropagációk kimutatásában. A staging megállapításában, a kisebb elváltozások kimutatásával a tûbiopszia vezérlésében van lényeges szerepe. Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP). Kimutatja a vezetékrendszeren a daganat által okozott szûkületeket, elzáródásokat. Szenzivitása 95%-os, specificitása 85%-os. Invazív eljárások. A PTC-vizsgálat pozitív esetben diagnosztikai értékû. A negatív lehet nem zárja ki a rosszindulatú folyamat lehetôségét. Terápia. Sebészi, esetleg kiegészítve kombinált citosztatikus kezeléssel vagy lokoregionális besugárzással (immunokemoradioterápia). A betegség prognózisa rossz: alacsony a rezekabilitás (10–30%), magas a mûtét utáni letalitás (5–15%), szerény (5–30%) az 5 éves túlélés. Ø A hasnyálmirigy-carcinoma gyakorlatilag tartós, teljes munkaképtelenséget eredményez.