AZ ÉLETET KORLÁTOZÓ PROGREDIÁLÓBETEGSÉG KEZELÉSE

AZ ÉLETET KORLÁTOZÓ PROGREDIÁLÓBETEGSÉG KEZELÉSE

 

MEGÉRI?? – MINEK? – terápiás nihilizmus MEGÉRI!! - túlkezelés

 

Mikor próbálkozzunk további kezelésekkel? Mikor jön el az a pont, amikor felfüggesztjük az oki kezeléseket és tüneti-palliatív kezeléseket kezdünk alkalmazni?  Lehet-e ezt objektivizálni, precízen definiálni?  



MIKOR MONDHATJUK KI, HOGY NEM ÉRI MEG TOVÁBBI AKTÍV KEZELÉST ADNI? 



Köthető-e ez egy score-hoz? Bízzuk-e ezt a „tapasztalatra”?!!

Ha a potenciális élettartam szignifikánsan nem növelhető meg, vagy mely által ha az élettartam nem is, de – érdemi életminőség javulás elérhető.

A terminális periódus definiálása!  

6 hónap? - 3 hónap? Mi alapján? – asthenia, dyspnoe és HRQOL

 A tünetek kb. 2 hónappal a halál előtt sokasodnak meg.  felfekvés, asthenia, zavartság, álmosság, anorexia szignifikánsan korábban!

Kiknek a kezelésére vonatkozik?

50%

55.5 %

89.4%

COPD staging – prognózis: GOLD – global initiative for COPD  BODE (for BMI, obstruction, dyspnea, and exercise

capacity) :     

Testsúly (ie, body mass index [BMI]), dyspnoea, és Terhelési kapacitás (pl, 6 perces sétatávolság), with FEV1 BODE pontszám: 0 - 10 (legrosszabb) 4 kvartilisbe stratifikálható, melyek jobban különbséget tesznek mortalitás tekintetében, mint a FEV1 önmagában.

 Más multifaktoriális prognosztikus rendszerek  (pl, ADO [for age, dyspnea, and obstruction] és  DOSE [for dyspnea, obstruction, smoking, and exercise

capacity])

COPD – prognosztikai csoportok FEV1

Tünetek mértéke

Kiújulások száma a megelőző évben

A: alacsony rizikó, kevés tünet

>50%

CAT<10 v. mMRC<2

0-1

B: alacsony rizikó, több tünet

>50%

CAT>10, v. mMRC>2

0-1

C: magas rizikó, kevés tünet

< 50%

CAT<10 v. mMRC<2

≥2

D: magas rizikó, több tünet

< 50%

CAT>10, v. mMRC>2

≥2

 



The CAT (COPD Assessment Test) is an 8-item questionnaire with scores ranging from 0-5 for each question (total range 0-40) with a score >10 being abnormal. mMRC: modified Medical Research Council Dyspnea Scale score

A hospitalizáció 3. napján, az APACHE III score-ral mért betegség súlyosság volt a 6 hónapos várható túlélés legpontosabb predictora.

COPD túlélés

Male / female life expectancy at age 65, stratified by smoking status and severity of COPD

Shavelle et al: International Journal of COPD 2009:4 137–148

Krónikus szívelégtelenség  In Scotland the five-year survival rate is

approximately 25% for both sexes.[22]  In one American study, 54% of those who were expected to live for another 6 months died within 3 days.[23]

Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men and women.

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322 © 2001 European Society of Cardiology

Age-specific probability of survival following a first admission for heart failure, myocardial infarction and the four most common types of cancer specific to men and women relative to the overall population.

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322 © 2001 European Society of Cardiology

Krónikus szívelégtelenség - EFFECT risk tool  

4031 community-based patients Mortalitás:   



A mortalitás multivariábilis prediktorai (30 napos és 1 év, összes ok):     



Kórházi: 8.9% 30-napos: 10.7% 1 év, összes ok: 32.9%.

Magasabb életkor Alacsony szisztolés RR Magasabb légzésszám, Magasabb BUN (mind P < .001), és hyponatremia (P < .01).

Magasabb mortalitással társuló komorbiditások (30 napos OR) :     

Cerebrovascularis betegség 1.43, 95% CI 1.03-1.98, P = .03); COPD (OR 1.66, 95% CI 1.22-2.27, P = .002); májcirrhosis (OR 3.22, 95% CI 1.08-9.65, P = .04); dementia (OR 2.54, 95% CI 1.77-3.65, P < .001); és Rák (OR 1.86, 95% CI 1.28-2.70, P = .001).

Krónikus szívelégtelenség EFFECT risk tool  A halálozás rizikójának stratifikációja céljából

létrehozott index, mely alacsony és magas rizikójú csoportok meghatározására szolgál.  Nagyon alacsony rizikópontszámú (≤60) betegek mortalitási rátája 30 napon: 0.4% és 7.8% 1 évnél.  Nagyon magas rizikópontszámú (>150) mortalitási rátája 30 napon: 59.0% és 78.8% 1 évnél.  Magasabb 1 éves rizikópontszámú betegek esetében az összes időpontban mérve alacsonyabb a túlélés az 1. évig. (log-rank P < .001).

Krónikus veseelégtelenség (CKD) eGFR (mL/min/1.73 m(2)) Férfi (40 éves Nő (40 éves korban)

korban)

≥ 60

30.5

34.6

45-59 (Stage 3A)

24.5

28.7

30-44 (Stage 3B)

14.5

16.5

15-29

10.4

9.1

 End stage renal disease (ESRD; stage 5 CKD), ha a

GFR 15 alá csökken.  Megfelelő dialízissel további 3-5 évet élhet a beteg.  A közlemények szerint a betegek 20%-a hal meg a dialízis befejezését követően, amennyiben nem kerül sor vesetranszplantációra. Turin et al Nephrol Dial Transplant. 2012 Aug;27(8):3182-6

CKD – krónikus vesebetegség 

Végpontok:  

 

A krónikus vesebetegség (CKD) progressziója end-stage renal disease (ESRD) felé Cardiovascularis betegség (CVD) kialakulása

A CVD morbiditása és mortalitása magas a CKD populáción belül. A CKD progressziója a vesepótló kezelés (transzplantáció vagy dialízis) irányába és a mortalitás (Keith et al 

A halálozás magasabb volt, mint a dialízis a CKD mindegyik stádiumában.

Over 5-year



stage 2

stage 3

stage 4

rate of renal replacement therapy

1.1%

1.3%

19.9%

mortality rate

19.5%

24.3%

45.7%

Collins et al: 65 vagy idősebb, végkifejletek az ESRD-be kerülés előtt.   

A 2 éves utánkövetési időszak végén: mortalitási ráta 30-32%. 5-10 × nagyobb valószinűséggel halnak meg, mint kerülnek ESRD-be. Mortalitási ráta CKD nélkül: 10-16%

Perazella, et al. Am J Med Sci. 2006; 331(3):150-153. Kieth et al: Arch Intern Med 2004;164:659–63. Collins et al: Kidney Int Suppl 2003;87:S24–31.

Krónikus májelégtelenség - EndStage Liver Disease (ESLD)  A kompenzált krónikus májbetegséggel

(ascites, viscerális vérzés, encephalopatia, vagy sárgaság) nélkül élő betegek medián túlélése 12 év.  A dekompenzációt követően a medián túlélés 2 évre esik.  Azoknál, akiknél nem lehet májátültetést végrehajtani, a túlélés 1-2 év.

ESLD definició – életkilátás < 6 hónap 

A kritériumok közül az 1. és 2. jelenléte szükséges, a 3-tól alátámasztják a dokumentációt. 1. A betegnek mind az a./, mind a b. pontot mutatnia kell:  a. Prothrombin time több, mint 5 mp-cel hosszabb, mint a kontroll vagy az INR 1.5  b. Serum albumin <2.5 gm/dL 2. ESLD jelentéte és legalább egy az alábbiak közül:  a. Kezelésre refrakter ascites nem együttműködő betegnél  b. Spontaneous bacterial peritonitis  c. Hepatorenal syndrome (elevated creatinine and BUN with oliguria (<400 ml/day) and urine sodium concentration <10 mEq/l)  d. Hepatic encephalopathy, refractory to treatment, or patient non- compliant  e. Recurrent variceal bleeding, despite intensive therapy 3.Documentation of the following factors will support eligibility for hospice care:  a. Progressive malnutrition  b. Muscle wasting with reduced strength and endurance  c. Continued active alcoholism (>80 gm ethanol/day)  d. Hepatocellular carcinoma  e. HBsAg (Hepatitis B) positivity  f. Hepatitis C refractory to interferon treatment 4. Patients awaiting liver transplant who otherwise fit the above criteria may be certified for the Medicare hospice benefit, but if a donor organ is procured, the patient must be discharged from hospice

ESLD definició – életkilátás < 6 hónap 

A kritériumok közül az 1. és 2. jelenléte szükséges, a 3-tól alátámasztják a dokumentációt. 1. A betegnek mind az a./, mind a b. pontot mutatnia kell:  a. Prothrombin time több, mint 5 mp-cel hosszabb, mint a kontroll vagy az INR 1.5  b. Serum albumin <2.5 gm/dL 2. ESLD jelentéte és legalább egy az alábbiak közül:  a. Kezelésre refrakter ascites nem együttműködő betegnél  b. spontán bakteriális peritonitis  c. Hepatorenalis szindróma (emelkedett kreat és BUN oliguriával (<400 ml/day) és a vizelet Na konc <10 mEq/l)  d. Kezelésre refrakter hepatikus enkefalopátia, vagy a beteg nem együttműködő;  e. Intnzív terápia ellenére fennálló rekurrens varixvérzés Az alábbi faktorok dokumentálása megerősíti a hospice kezelés javallatát:  a. progresszív malnutríció;  b. izomvesztés csökkent fizikai erővel és állóképességgel;  c. Folyamatos aktív alkoholizmus (>80 gm ethanol/nap)  d. Hepatocellularis carcinoma  e. HBsAg pozitivitás  f. Interferon kezelésre refrakter Hepatitis C 4. Ha egy beteg transzplantációs listán van és aki egyébként megfelelő kondíciójú (a Medicare révén részesülhet) a hospice gondozásban, de ha megérkezik a donorszerv, úgy a beteget el kell bocsátani a hospice-ból.

MELD score  Model for End-Stage Liver Disease (MELD) pontrendszer,

mellyel  

a májbetegség súlyosságát ítélhetjük meg A májtranszplantáció prognózisa és kezdeményezhetősége ítélhető meg (United Network for Organ Sharing (UNOS) and Eurotransplant)

 A túlélés becslésére szolgáló értékek:   

bilirubin, serum kreatinin, INR

 MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln

serum creatinine (mg/dL)] + 6.43  A 3 hónapos mortalitás a MELD Score alapján (hospitalizált betegeken)     

40v több— 71.3% mortalitás 30–39 — 52.6% mortalitás 20–29 — 19.6% mortalitás 10–19 — 6.0% mortalitás <9 — 1.9% mortalitás

Halál

Diagnózis

Gyász

Specifikus daganatellenes kezelés Szupportív terápia

Palliatív terápia Terminális gondozás

Integrált modell ONKOLÓGIA

Terápiás időszakaszok  Aktív:    

„primer”, „neoadjuváns”, „adjuváns” ? Metasztatikus I. választású kezelés ?! Műtét, Radioterápia (azaz lokális kezelések): OK

 (Aktív) Palliatív  ? Metasztatikus I. választású kezelés ?!  ? Metasztatikus II-... . választású kezelés ?!  Műtét, Radioterápia: főleg életminőséget javító,

válogatott esetben tumortömeg-csökkentő célzattal

 (Tüneti /) palliatív

Kezelési modalitások  Műtét  Sugárterápia

 Kemoterápia, immunterápia, molekulárisan célzott terápia, hormonterápia  Szupportív kezelések

Példák arra, hogy metasztatikus betegségből is lehet gyógyulás

hosszabb túlélés metasztazektómia után

Overall survival for patients with metastatic colorectal cancer undergoing resection Patients with liver-only disease (5-year overall survival 34%) vs patients with liver and extrahepatic disease (5-year overall survival 20%; p=0·005).
Kaplan-Meier survival curve, comparing systemic chemotherapy with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy HIPEC=heated intraperitoneal chemotherapy.

Comparison of overall survival for patients undergoing complete resection of hepatic metastases with and without perihepatic lymph-node metastases Reproduced with permission from reference 18 . DR Carpizo , M D'Angelica The Lancet Oncology Volume 10, Issue 8 2009 801 - 809

Tüdőmetasztázisok eltávolítása

„Individualizált” szisztémás daganatellenes kezelés  Egy(néhány) ismert támadásponttal rendelkező (=„átlagos”)

gyógyszer egy egyedi beteg egyedi daganatára   Gyógyszer Formulálás – az alkalmazás módja  Farmakokinetikai tulajdonságok 

 Beteg 

Performance status  Életkor (nagyon fiatal, idős)  Tápláltsági státusz, testsúlyvesztés  Szervi funkciók (máj!, vese!)

 Daganat: Kiindulása, szövettana  Prognosztikus és prediktív faktorok  Molekuláris patológiai jellemzők 

Gyógyszeres kemoterápia farmakológiai háttere  Toxikus  Keskeny terápiás index  A dózirozási hiba halálos

lehet!  A farmakológiai ismeretek magasabb szintjét igényli, mint bármely más belgyógyászati terület esetén  Optimális dózis-intenzitás elérése szükséges  A gyógyszerek alkalmazásának módja (iv, po, it, ip stb) és a kezelési    

protokollok Biztonságos dózistartományok: single / kombinált adagolás Gyógyszerinterakciók Dózisillesztés a szervi diszfunkciók elkerülése céljából Figyelni a potenciálisan életet veszélyeztető mellékhatások gyakoriságára és lefolyására.

A daganatellenes kezelés korlátai  

 



Lehetetlen pontosan meghatározni, hogy mely daganat adott áttétet már a diagnózis idején Lehetetlen kimutatni a minimális maradék (reziduális) betegséget a nyilvánvalóan sikeres onkológiai kezelést követően Lehetetlen a hatékony daganatellenes gyógyszer dózisának emelése a dózis-hatás görbe végéig Az MDR (MultiDrug Resistance) jelenletének bizonyítása nehézkes Lehetetlen a kezelés tumorsejtekre kifejtett hatásának folyamatos ellenőrzés-kimutatása

Példák: A MBC kemoterápiája: tények - megfigyelések  Nem bizonyított, hogy az ismert leghatékonyabb kezelést

kell elsőnek választani.  A monoterápiával szemben a kombinált kezelés növeli az ORR-t, de nem a CR-t érdemben nem. A CR általában rövid ideig tart.  A kemoterápiás szerek kombinációja növeli a túlélést a monoterápiához képest.  Nem bizonyított, hogy a kombinációban adott szerek egymás után adva nem ugyanazt a hatást érik-e el.

Példák: MBC - A terápiás döntés során alkalmazott szempontok A betegség kiterjedése

Helyileg előrehaladott-kiújult és/vagy áttétes emlőrák Áttétek lokalizációja, kiterjedése Visceralis, lágyrész, csont

A daganat jellemzői

ER, PR, HER-2, grade, növekedési ütem Ismételt biopszia!

A beteg óhaja

!

A beteg jellemzői

Életkor, általános állapot (Performance score) Szervi funkciók – keringés, máj, vese, csontvelő Életkor, biológiai kor

Előzetes kezelés(ek)

Adjuváns kezelés volt-e, és mit kapott Mellékhatások Recidivamentes intervallum Hormonterápia: kezelési vonalak száma, eredménye, tartama

Példák: A MBC rizikójának becslése Alacsony

Rizikó mértéke

Magas

Pozitív (ER+, PR+)

Hormon receptor státusz

Negatív (ER-, PR neg)

HER2 neg (IHC neg, +,++, FISH/CISH neg)

HER2 státusz

HER2 poz (IHC +++ FISH/CISH poz)

> 2 év

Betegségmentes időszak

< 2 év

Korlátozott

Metasztázisok száma

Kiterjedt

Csont/ lágyrész

A metasztázisok helye

Visceralis

Nincs

Vitális szerv érintettsége

Igen

Nem

Megelőző adjuváns kezelés

Igen

Nem

Kezelés a metasztázis miatt

Igen

Példák: A megfelelő kezelés megválasztásának szempontjai MBC-ban

Nem aggresszív /”békés” kezelés Alacsony rizikójú betegség

Aggresszív kezelés Magas rizikójú betegség

Kisszámú (akár viscerális) észlelhető áttét Relatív tünetmentesség

Kiterjedten megjelevő metasztázisok Jelentős klinikai tünetek

Rossz klinikai kondíció

Megfelelő klinikai kondíció

Összefoglalás  A „kezeljem” – „ne kezeljem” határ keresése  „objektív” kritériumrendszerek – score-ok a

prognózis megállapítása érdekében  Az egyik legfontosabb támpont a beteg erőnléte, az

erőnlét változása

 Óvatos mérlegelés az összes belgyógyászati,

farmakológiai szempont figyelembe vételével a terápiás ajánlattétel előtt. (kibírja-e?)  Merni kell a „nem aktív kezelést” felvállalni!

Köszönöm a figyelmet!