AZ ÉLETET KORLÁTOZÓ PROGREDIÁLÓBETEGSÉG KEZELÉSE

AZ ÉLETET KORLÁTOZÓ PROGREDIÁLÓBETEGSÉG KEZELÉSE

 MEGÉRI?? – MINEK?  MEGÉRI!!  MIKOR MONDHATJUK KI, HOGY NEM ÉRI MEG TOVÁBBI AKTÍV KEZELÉST ADNI?  Ha a potenciális élettartam szignifikánsan nem

növelhető meg.  Létezik olyan kezelés, mellyel érdemi életminőség javulás még elérhető.

 A terminális periódus definiálása!  6 hónap? - 3 hónap?  Mi alapján? – asthenia, dyspnoe és HRQOL

Kiknek a kezelésére vonatkozik?

50%

55.5 %

89.4%

Mi alapján közelíthetjük meg a súlyos progrediáló betegségek prognózisát? – PÉLDÁK -

COPD

-

Szívelégtelenség

-

ESRD

-

ESLD

COPD staging – prognózis: GOLD – global initiative for COPD  BODE (BMI, obstruction, dyspnea, exercise capacity) :     

Testsúly (inkább a BMI), dyspnoe Terhelési kapacitás (a 6 perces séta alatt megtett út) FEV1 BODE score: 0-10 (legrosszabb) 4 quartilisba stratifikálható, mely a mortalitási rizikóban jobban diszkriminál, mint a FEV1 önmagában.

 Más multifaktoriális prognosztikai rendszerek  ADO [age, dyspnea, obstruction]  DOSE [dyspnea, obstruction, smoking, exercise capacity])

COPD túlélés

Male / female life expectancy at age 65, stratified by smoking status and severity of COPD

Shavelle et al: International Journal of COPD 2009:4 137–148

COPD – pronosztikai csoportok 

A tünetek szintje és a kiújulások gyakorisága + FEV1 által 4 csoportba kategorizálhatóak a betegek:



Group A: (alacsony rizikó, kevés tünet) 

FEV1 >50% (grade 1 -2) Tünetek alacsony szintűek  a COPD Assessment Test (CAT) score <10, vagy





CAT 8 tételes kérdőív 0-tól 5-igkérdésenként (összpontszám 0-40); >10 esetén kóros.

 a módosított Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC) score <2 0-1 exacerbáció egy éven belül





Group B: (alacsony rizikó, több tünet)



Group C: (magasabb rizikó, kevesebb tünet)



Group D: (magas rizikó, több tünet) Csoport



FEV1

Tünetek

Exacerbációk

A

>50% (Gr 1 -2)

CAT <10, vagy mMRC <2

0-1

B

>50%

CAT > 10, vagy mMRC>2

0-1

C

<50%

CAT <10, vagy mMRC <2

>1

D

<50%

CAT > 10, vagy mMRC>2

>1

APACHE III score : A betegség súlyossága a hospitalizáció 3. napján a 6 hónapos túlélés legfontosabb prediktora.

Krónikus szívelégtelenség  Skóciában az 5 éves túlélés kb. 25% mindkét

nem esetében.  Egy amerikai vizsgálatban, azoknak a betegeknek, akikról azt feltételezték, hogy 6 hónapig élni fognak 54% -ban 3 napon belül meghaltak. (…)

Levenson et al: J Am Geriatr Soc. 2000 May;48(5 Suppl):S101-9.

Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men and women.

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322 © 2001 European Society of Cardiology

Age-specific probability of survival following a first admission for heart failure, myocardial infarction and the four most common types of cancer specific to men and women relative to the overall population.

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322 © 2001 European Society of Cardiology

CHF- EFFECT risk tool  

4031 nem kórházi beteg Bármely okból bekövetkezett mortaliátás:   



Mortalitás prediktorai: (30. napig és az 1. évig)     



Kórházban: 8.9%, 30 . napig 10.7% 1. évben 32.9%.

Idősebb életkor; Alacsonyabb szisztolés vérnyomás Magasabb légzésszám Magas BUN (mind P < .001), és hyponatremia (P < .01).

A magasabb mortalitáshoz társuló társbetegségek: 

   

cerebrovascular beteség (30. napig: OR 1.43, 95% CI 1.03-1.98, P = .03); COPD (OR 1.66, 95% CI 1.22-2.27, P = .002); cirrhosis hepatis (OR 3.22, 95% CI 1.08-9.65, P = .04); dementia (OR 2.54, 95% CI 1.77-3.65, P < .001); Tumor (OR 1.86, 95% CI 1.28-2.70, P = .001).

Krónikus szívelégtelenség EFFECT risk tool  A rizikó indexet a mortalitási rizikó becslése

és az alacsony és magas rizikójú betegek elkülönítése céljából készítették.  A nagyon alacsony rizikójú (≤60) betegek

mortalitása a 30. napon 0.4% , az 1. évnél 7.8%.  A nagyon magas rizikójú betegek esetén(>150) a 30. napos mortalitási ráta 59.0%, az 1 éves 78.8%.  A magasabb 1 éves rizikópontszámokkal rendelkezők az egy év során mindvégigi alacsonyabb túléléssel rendelkeztek (log-rank P < .001).

Krónikus vesebetegség 

Végpontok:  

 

A krónikus vesebetegség (CKD) progressziója ESRD felé Cardiovascularis betegség (CVD) kialakulása

CVD magas morbiditási és mortalitási rátával jár Keith és mts a CKD vesepótló kezeléssé (transzplantáció vagy dialízis) történő progresszióját vizsgálta, valamint a mortalitást 

A halálozás gyakoribb volt, mint a dialízis a stage 2-4 CKD esetén.

Over 5-year



stage 2

stage 3

stage 4

Vesepótló kezelés gyakorisága

1.1%

1.3%

19.9%

Mortalitás gyakorisága

19.5%

24.3%

45.7%

Collins és mts a 65 éves v . idősebb betegek eredményeit vizsgálta, mielőtt a végállapotú vesebetegség ESRD kialakult volna.   

A 2 éves utánkövetési időszak végén a mortalitási arány 30-32%. Ez 5-10× gyakoribb, mint az ESRD-ba kerülés. (CKD nélkül a mortalitási ráta 10-16%)

Perazella, et al. Am J Med Sci. 2006; 331(3):150-153. Kieth et al: Arch Intern Med 2004;164:659–63. Collins et al: Kidney Int Suppl 2003;87:S24–31.

Krónikus veseelégtelenség Várható további élettartam eGFR (mL/min/1.73 m(2))

Férfi (40 éves korban)

Nő (40 éves korban)

≥ 60

30.5

34.6

45-59 (Stage 3A)

24.5

28.7

30-44 (Stage 3B)

14.5

16.5

15-29

10.4

9.1

 End stage renal disease (ESRD, stage 5 CKD ) : GFR

>15.  Megfelelő dialízissel további 3-5 évvel hosszabítható meg az élettartam.  Vesetraszplantáció nélkül a dialízis leállítása a betegek nagy részének (rövidtávú) halálához vezet. Turin et al Nephrol Dial Transplant. 2012 Aug;27(8):3182-6

Krónikus májelégtelenség - EndStage Liver Disease (ESLD)  Kompenzált krónikus májelégtelenség esetén (ascites, várixvérzés, encephalopathia és sárgaság nélkül) kb. 12 év.  Decompensatiot követően a medián túlélés

kb. 2 évre.  Előrehaladott cirrhosis esetén a transzplantációra nem esélyes betegek esetén a túlélés 1-2 év.

End-stage liver disease Terminális ESLD – életkilátás < 6 hónap – ha az alábbi kriterériumok megtalálhatóak (1-2 mindenképpen; 3 megerősítő jelleggel) 1. a betegél mind a két következő megtalálható: a. Prothrombin time > 5 seconds vagy INR> 1.5 b. Serum albumin <2.5 gm/dm

2. ESLD + legalább egy az alábbiak közül: a. Ascites - kezelésre refrakter, beteg nem együttműködő b. Spontán bacterialis peritonitis c. Hepatorenalis szindróma (emelkedett kreatinin és BUN + oliguria (<400 ml/nap) és vizelet Na<10 mEq/l) d. Hepaticus encephalopathia, kezelésre refrakter, beteg nem együttműködő e. Intenzív kezelés ellenére bekövetkező visszatérő varix vérzés

3. Az alábbi faktorok dokumentálása a hospice/palliatív ellátását támasztja alá: a. Progresszív malnutritio b. Jelentős izomtömeg vesztés és erőtlenség c. Fennálló jelentős alkoholizmus (>80 gm ethanol/nap) d. Hepatocellularis carcinoma e. HBsAg (Hepatitis B) pozitivitás f. Hepatitis C –refrakter interferon kezelésre

4. A májtraszplantációra váró beteg részt vehet a hospice programban, de ha szervet kap, akkor el kell bocsátani a hospice-ból.

MELD score  Model for End-Stage Liver Disease (MELD) pontrendszer,

mellyel  

a májbetegség súlyosságát ítélhetjük meg A májtranszplantáció prognózisa és kezdeményezhetősége ítélhető meg (United Network for Organ Sharing (UNOS) and Eurotransplant)

 A túlélés becslésére szolgáló értékek:   

bilirubin, serum kreatinin, INR

 MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln

serum creatinine (mg/dL)] + 6.43  A 3 hónapos mortalitás a MELD Score alapján (hospitalizált betegeken)     

40v több— 71.3% mortalitás 30–39 — 52.6% mortalitás 20–29 — 19.6% mortalitás 10–19 — 6.0% mortalitás <9 — 1.9% mortalitás

 Mikor próbálkozzunk további kezelésekkel?  Mikor jön el az a pont, amikor felfüggesztjük

az oki kezeléseket és tüneti-palliatív kezeléseket kezdünk alkalmazni?  Lehet-e ezt objektivizálni, precízen definiálni?  Köthető-e ez egy score-hoz?  Bízzuk-e ezt a „tapasztalatra”?!!

Halál

Diagnózis

Gyász

Specifikus daganatellenes kezelés Szupportív terápia

Palliatív terápia Terminális gondozás

Integrált modell

Terápiás időszakaszok  Aktív:    

„primer”, „neoadjuváns”, „adjuváns” ? Metasztatikus I. választású kezelés ?! Műtét, Radioterápia (azaz lokális kezelések): OK

 (Aktív) Palliatív  ? Metasztatikus I. választású kezelés ?!  ? Metasztatikus II-... . választású kezelés ?!  Műtét, Radioterápia: főleg életminőséget javító,

válogatott esetben tumortömeg-csökkentő célzattal

 (Tüneti /) palliatív

Kezelési modalitások  Műtét  Sugárterápia

 Kemoterápia, immunterápia, molekulárisan célzott terápia, hormonterápia  Szupportív kezelések

Példák arra, hogy metasztatikus betegségből is lehet gyógyulás

hosszabb túlélés metasztazektómia után

Kaplan-Meier survival curve, comparing systemic chemotherapy with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy HIPEC=heated intraperitoneal chemotherapy.

Overall survival for patients with metastatic colorectal cancer undergoing resection Patients with liver-only disease (5-year overall survival 34%) vs patients with liver and extrahepatic disease (5-year overall survival 20%; p=0·005).
Comparison of overall survival for patients undergoing complete resection of hepatic metastases with and without perihepatic lymph-node metastases Reproduced with permission from reference 18 . DR Carpizo , M D'Angelica The Lancet Oncology Volume 10, Issue 8 2009 801 - 809

Tüdőmetasztázisok eltávolítása

„Individualizált” szisztémás daganatellenes kezelés  Egy(néhány) ismert támadásponttal rendelkező (=„átlagos”)

gyógyszer egy egyedi beteg egyedi daganatára   Gyógyszer Formulálás – az alkalmazás módja  Farmakokinetikai tulajdonságok 

 Beteg 

Performance status  Életkor (nagyon fiatal, idős)  Tápláltsági státusz, testsúlyvesztés  Szervi funkciók (máj!, vese!)

 Daganat: Kiindulása, szövettana  Prognosztikus és prediktív faktorok  Molekuláris patológiai jellemzők 

2012.11.

29

Gyógyszeres kemoterápia farmakológiai háttere  Toxikus  Keskeny terápiás index  A dózirozási hiba halálos

lehet!  A farmakológiai ismeretek magasabb szintjét igényli, mint bármely más belgyógyászati terület esetén  Optimális dózis-intenzitás elérése szükséges  A gyógyszerek alkalmazásának módja (iv, po, it, ip stb) és a kezelési    

protokollok Biztonságos dózistartományok: single / kombinált adagolás Gyógyszerinterakciók Dózisillesztés a szervi diszfunkciók elkerülése céljából Figyelni a potenciálisan életet veszélyeztető mellékhatások gyakoriságára és lefolyására.

A daganatellenes kezelés korlátai  

 



Lehetetlen pontosan meghatározni, hogy mely daganat adott áttétet már a diagnózis idején Lehetetlen kimutatni a minimális maradék (reziduális) betegséget a nyilvánvalóan sikeres onkológiai kezelést követően Lehetetlen a hatékony daganatellenes gyógyszer dózisának emelése a dózis-hatás görbe végéig Az MDR (MultiDrug Resistance) jelenletének bizonyítása nehézkes Lehetetlen a kezelés tumorsejtekre kifejtett hatásának folyamatos ellenőrzés-kimutatása

Példák: A MBC kemoterápiája: tények - megfigyelések  Nem bizonyított, hogy az ismert leghatékonyabb kezelést

kell elsőnek választani.  A monoterápiával szemben a kombinált kezelés növeli az ORR-t, de nem a CR-t érdemben nem. A CR általában rövid ideig tart.  A kemoterápiás szerek kombinációja növeli a túlélést a monoterápiához képest.  Nem bizonyított, hogy a kombinációban adott szerek egymás után adva nem ugyanazt a hatást érik-e el.

Példák: MBC - A terápiás döntés során alkalmazott szempontok A betegség kiterjedése

Helyileg előrehaladott-kiújult és/vagy áttétes emlőrák Áttétek lokalizációja, kiterjedése Visceralis, lágyrész, csont

A daganat jellemzői

ER, PR, HER-2, grade, növekedési ütem Ismételt biopszia!

A beteg óhaja

!

A beteg jellemzői

Életkor, általános állapot (Performance score) Szervi funkciók – keringés, máj, vese, csontvelő Életkor, biológiai kor

Előzetes kezelés(ek)

Adjuváns kezelés volt-e, és mit kapott Mellékhatások Recidivamentes intervallum Hormonterápia: kezelési vonalak száma, eredménye, tartama

Példák: A MBC rizikójának becslése Alacsony

Rizikó mértéke

Magas

Pozitív (ER+, PR+)

Hormon receptor státusz

Negatív (ER-, PR neg)

HER2 neg (IHC neg, +,++, FISH/CISH neg)

HER2 státusz

HER2 poz (IHC +++ FISH/CISH poz)

> 2 év

Betegségmentes időszak

< 2 év

Korlátozott

Metasztázisok száma

Kiterjedt

Csont/ lágyrész

A metasztázisok helye

Visceralis

Nincs

Vitális szerv érintettsége

Igen

Nem

Megelőző adjuváns kezelés

Igen

Nem

Kezelés a metasztázis miatt

Igen

Példák: A megfelelő kezelés megválasztásának szempontjai MBC-ban

Nem aggresszív /”békés” kezelés Alacsony rizikójú betegség

Aggresszív kezelés Magas rizikójú betegség

Kisszámú (akár viscerális) észlelhető áttét Relatív tünetmentesség

Kiterjedten megjelevő metasztázisok Jelentős klinikai tünetek

Rossz klinikai kondíció

Megfelelő klinikai kondíció

Összefoglalás  A „kezeljem” – „ne kezeljem” határ keresése  „objektív” kritériumrendszerek – score-ok a

prognózis megállapítása érdekében  Az egyik legfontosabb támpont a beteg erőnléte,

az erőnlét változása

 Óvatos mérlegelés az összes belgyógyászati,

farmakológiai szempont figyelembe vételével a terápiás ajánlattétel előtt. (kibírja-e?)  Merni kell a „nem aktív kezelést” felvállalni!

Köszönöm a figyelmet!