Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Orthodontiai diagnózisról és kezelési tervről (1. módosított változat) Készítette: A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások 1. A protokollok alkalmazási / érvényességi területe a fogazati rendellenességek kialakulásának megelőzése, a kialakult eltérések kezelése, a deviáció negatív következményeinek minimalizálása. 1.1.A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása: A fogazati rendellenességek- a fogak, a fogazat és az állcsontok alaki, helyzeti és funkciós rendellenességeifogszabályozó kezelésének, prevenciójának rendszerező ismertetése, mivel eltérő iskolák eltérő kezelési elvek érvényesülnek az ország különböző régióiban, az ellátásban résztvevő betegek tájékozottsága és tájékoztatása nem biztos, hogy mindig, és mindenben, tökéletesen megfelelő. A határterületeken dolgozó szakemberekkel kialakított a team munka még több még precízebb összehangolást folyamatszabályozás igényel. 1.2. A protokoll célja, az egységes kezelési szemlélet bevezetése, a legjobb tudományos ismeretek átadása, a kezelési módszerek tudatos átlátható kritikus alkalmazása, mindig a konkrét klinikai helyzetnek megfelelően, a hatékonyabb ellátás, a következő pontban részletezett célcsoport ismereteinek és tájékoztatásának kiszélesítése tökéletesítése a sikeresebb gyógyítás, az egészségesebb fogazat, az egészségesebb és elégedettebb ember érdekében. 1.3. A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szintek): Az ellátottak közé bármely korosztályú és nemű fogazati rendellenességben szenvedő vagy azt csak megelőzni akaró egyén beletartozik. A protokollt alkalmazók széles körébe a fogszabályozást végző fogorvos, fogszabályzó szakorvos, a munkáját segítő nővér, dentálhigiénikus, fogtechnikus és a határterületek (gyermekfogorvos, szájsebész, logopédus, orr-fül-gégész, protetikus, speciális esetekben pszihológus) szakemberei tartoznak bele. Az ellátásban alapvetően az egészségügyön kívüli szakterületek nem tartoznak bele. Szintek: 1. Alapellátásban fogorvos által is elvégezhető fogszabályzó kezelések 2 Fogszabályozó szakorvosi ellátás. 3. Nagyvárosi megyei regionális fogászati központok fogszabályozó osztályai. 4. Egyetemi klinikák és azok köré szerveződő centrumok pl. speciális ellátást igénylő rendellenességek „teamrendszerű” ellátása érdekében (pl. disgnathia sebészi orthodontiai ellátása, ajak szájpad hasadékok komplex kezelése stb.). A protokoll bevezetésének alapfeltétele a célcsoportok között kialakítandó konszenzus a protokoll minden részletét tekintve. Az egyetértés kialakításához rendszeres egyeztető megbeszélésekre, konferenciákra, körlevelekre és hírlevelekre van szükség. 2. Definíciók, rövidítések A megbetegedések elnevezése 1. Egyes fogak rendellenességei 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.1.5. 1.1.6. 1.1.7. 1.1.8. 1.1.9. 1.1.10.
Helyzeti rendellenességek Labio- occlusio Linguo- occlusio Disto- occlusio Mesio- occlusio Infra- occlusio Supra- occlusio Torto- occlusio Retenció Diastema medianum Keresztharapás
1.2. Számbeli rendellenességek 1.2.1. csírahiányok: Hypodontia aplasia oligodontia, anodontia partialis, anodontia totalis
1
1.2.2. számfeletti fogak: Hyperdontia 2.
Angle I. osztályú anomáliák 2.1. Fogívszűkület- fogtorlódás 2.2. Mélyharapás 2.3. Nyitott harapás
3.
Angle II. osztályú anomáliák 3.1 Angle II. osztály 1. csoport 3.2 Angle II. osztály 2. csoport
4.
Angle III. osztályú anomáliák 4.1 Dentoalveolaris Angle III. osztály 4.2 Skeletalis Angle III. osztály; mandibularis eredetű 4.3 Skeletalis Angle III. osztály; maxillaris eredetű 4.4 Skeletalis Angle III. osztály; mandibularis és maxillaris eredetű
5.
Ajak- és szájpadhasadékos rendellenességek 5.1 Ajak és alveolus hasadék együttes előfordulása 5.2 Hátsó szájpadhasadék 5.3 Egyoldali teljes ajak- és szájpadhasadék 5.4 Kétoldali teljes ajak- és szájpadhasadék
6.
Aszimmetriák 6.1. Dentalis, dentoalveolaris 6.2. Maxillaris, mandibularis 6.3. Craniofacialis
7.
Micrognathia
8.
Microgenia
A megbetegedések definíciója 1.
Egyes fogak rendellenességei
Prevalencia Magyarországon: 45-55% 1.1. Helyzeti rendellenességek A fog lehet dőlt vagy testesen rendellenes helyzetben 1.1.1. A fog normálistól eltérő helyzetének leírása, miszerint a fog a fogíven belülre, vagy kívülre, a középvonal felé, vagy attól távolodva, az occlusios síkhoz képest feljebb, vagy lejjebb helyezkedik el. 1.1.2. A fog a normál helyzetéhez képest a tengelye körül elfordul. 1.1.3. A kifejlődött fog előtörését valamilyen akadály gátolja (tengelyeltérés, számfeletti fog helyhiány stb.) 1.1.4. A két felső nagymetsző közötti rés 1.1.5. Valamely felső fog az alsóhoz viszonyítva lingualisan harap záróharapásban 1.2.
Számbeli rendellenességek [1;2;3] 1.2.1. Csírahiányok: A normál csíraszámnál kevesebb csíra található (hypodontia). A csírahiányt, ha csak egy vagy két fogra terjed ki, aplasianak nevezzük. Több fog csírahiánya esetén oligodontiáról vagy anodontiaról beszélünk, utóbbi lehet részleges (partialis) vagy teljes (totalis) 1.2.2. Számfeletti fogak: A normálisnál nagyobb számú fog fejlődik (hyperdontia). A számfeletti fog lehet szabályos nagyságú és alakú vagy atípusos formájú, esetleg csökevényes alakú csapfog. Kiváltó tényezők: fogívszűkület, rendellenes csírahelyzet, dentális trauma, számfeletti fog csírahiány, ankilózis, Kockázati tényezők: Családi halmozódás, fogívszűkület, korai tejfogextractió, rossz szokások, Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában feltételezhető, nem minden esetben tisztázható egyértelműen
2
Jellemző életkor és nem: A maradófogak váltása idején jelenik meg leggyakrabban, mindkét nemben előfordul. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: Elsősorban esztétikai panaszokkal jelentkeznek a páciensek a kezelésre. Fájdalmas panaszok nem jellemzőek. [1;2;3] Gyakori társbetegségek: parodontium és a fogkeményszövetek fokozottabb károsodása jellemzi. 2.
Angle I. osztályú anomáliák A hatos fogak egymáshoz viszonyított helyzete normális[1;2;3] 2.1 Fogívszűkület- fogtorlódás Prevalencia Magyarországon:20-25% A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek):Fogívszűkületről- fogtorlódásról akkor beszélünk, ha kevés a hely az állcsontokban a fogak normális elhelyezkedéséhez. Kiváltó tényezők és kockázati tényezők: Az eltérés akkor alakul ki, ha diszharmónia van a fogak és az állcsontok mérete között, vagy a fog mérete nagyobb, mint a rendelkezésre álló hely. A torlódást okozhatja korai tejfog extractio, a fog előtörési zavara, vagy az állcsontméret és a fogak mérete közötti genetikai eredetű eltérés. [1;2;3] A fogívszűkület-fogtorlódás kezelése szükséges, mert: 1. Nagyban megnehezíti a fogak megfelelő tisztítását. 2. Jelentősen növeli a caries kialakulásának esélyét. 3. Jelentősen növeli a parodontium károsodásának lehetőségét. 4. A tökéletlen occlusio károsan hat a funkcióra és az esztétikumra is. Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában feltételezhető, nem minden esetben tisztázható egyértelműen Jellemző életkor és nem: A maradófogak váltása idején jelenik meg leggyakrabban, mindkét nemben előfordul. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: A fogívszűkület jellemző tünete a fogak torlódása, rotálódása, dőlése, illetve testes áthelyeződése. Gyakori társbetegségek Az eltérés fokozza a plakk retenciót nehezíti a fogak tisztítását így cariaes és a parodontális elváltozások kialakulását, funkcionális és esztétikai problémákat okoz. [1;2;3] 2.1. Mélyharapás Prevalencia Magyarországon:18-20% A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek)): Megkülönböztetünk dentalis és sceletalis típust. Dentalis mélyharapásról akkor beszélünk, ha a felső metszőfogak több mint 2mm-t takarnak az alsóból, záróharapásos helyzetben. Skeletalis mélyharapás az állcsontok vertikális helyzetének eltéréseiből adódik. [1;2;3] Kiváltó tényezők és kockázati tényezők: Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában örökletes, nem minden esetben tisztázható egyértelműen. Jellemző életkor és nem:Már a vegyesfogazati időszak esetén diagnosztizálható. Férfiaknál kétszer gyakoribb, mint nőknél. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: a felső metszőfogak több mint 2mm-t takarnak az alsóból, záróharapásos helyzetben, Gyakori társbetegségek parodontális elváltozások 2.2. Nyitott harapás Prevalencia Magyarországon: tejfogazatban 12-18%,maradó fogazati időszakban már csak 2-4% A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek)): Megkülönböztetünk dentalis és sceletalis típust. Dentalis nyitott harapásról akkor beszélünk, ha záróharapásban valamely fogcsoport területén a fogak között nincs érintkezés, rés van. Skeletalis nyitott harapás az állcsontok vertikális helyzetének eltéréseiből adódik. Kiváltó tényezők és kockázati tényezők:rossz szokások, általában ujjszopás Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában feltételezhető, nem minden esetben tisztázható egyértelműen Jellemző életkor és nem: Már a korai tejfogazati fogazati időszakban megfigyelhető Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: Az alsó és a felső metszőfogak között nincs érintkezés záróharapásos helyzetben. Gyakori társbetegségek parodontális elváltozások, ínygyulladás, ajkak renyhesége kiszáradása[1;2;3] 3. Angle II. osztályú anomáliák A hatos fogak egymáshoz viszonyított helyzete distal harapás Prevalencia Magyarországon:14-26%,[1;2;3] 3.1. Angle II. osztály 1. csoport A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek)): Angle II. osztály 1. csoportjában a mandibula helyzetét reprezentáló alsó hatos fogak distalisabban helyezkednek el a felső hatosokhoz viszonyítva. Ez a distal harapás együtt jár a felső metszők előredőlésével. A rendellenesség lehet skeletalis vagy dentoalveolaris típusú. Kiváltó tényezők és kockázati tényezők:
3
Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában feltételezhető elsősorban a skeletális formák esetén, nem minden esetben tisztázható az etiológia egyértelműen, mivel habituális disfunctiok is szerepet játszanak a kialakulásában. Jellemző életkor és nem: Már a korai vegyes fogazati időszakban megfigyelhető mindkét nemben azonos gyakorisággal. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: Az alsó és a felső metszőfogak között kifejezett sagittalis távolság OJ található. Gyakori a szájlégzés, nyelési és fonetikai rendellenesség, az ajak rendellenes formája és működése. Gyakori társbetegségek parodontális elváltozások, ínygyulladás elsősorban a frontfogak területén, ajkak renyhesége kiszáradása, szájlégzés, fonetikai és nyelési rendellenességek. 3.2. Angle II. osztály 2. csoport A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek)): Angle II. osztály 2. csoportjában a mandibula helyzetét reprezentáló alsó hatos fogak distalisabban helyezkednek el a felső hatosokhoz viszonyítva. Ez a distal harapás együtt jár a felső metszők palatinális irányú dőlésével. A rendellenesség lehet skeletalis vagy dentoalveolaris típusú, és gyakran jár együtt mélyharapással is. Kiváltó tényezők és kockázati tényezők: Genetikai háttér: Az esetek jelentős hányadában feltételezhető, nem minden esetben tisztázható egyértelműen. Jellemző életkor és nem: Már a korai vegyesfogazati időszakban megfigyelhető. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők: esztétikai hátrány, temporális típusú rágás, alsó frontfogak korai kopása, a frontfogak területén korai parodontális csontpusztulás, felső front területen nagyobb caries intenzitás. Gyakori társbetegségek parodontális elváltozások, ínygyulladás, ajkak renyhesége kiszáradása, [1;2;3] 4. Angle III. osztályú anomáliák Prevalencia Magyarországon:0,5-1,5% A rendellenesség jellegzetes tünete a fordított metszőfog harapás. Dentoalveolaris és skeletalis formában is előfordul. A betegség leírása (Érintett szervrendszer(ek)): Dentoalveolaris Angle III. osztály esetén az állcsontok sagittalis viszonyában nincs eltérés. A rendellenességet elsősorban a felső frontfogak kedvezőtlen dőlése okozza.Skeletalis Angle III. osztály; lehet tisztán mandibularis vagy maxilláris eredetű, illetve keverten bimaxilláris eredetű. Kiváltó tényezők és kockázati tényezők:leggyakrabban örökletes tényezők játszanak szerepet a kialakulásában Genetikai háttér:a leggyakoribb olyan eltérés mi bizonyíthatóan örökletes eredetű Jellemző életkor és nem:Már a korai tejfogazati időszakban általában felismerhető Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők:A rendellenesség jellegzetes tünete a fordított metszőfog haraás Gyakori társbetegségek: A parodontium és a fogkeményszövetek elváltozásai, frontfog keresztharapás [1;2;3] 5.
Ajak- és szájpadhasadékos rendellenességek
A hasadékok az embrionális fejlődés idején keletkeznek, az arcnyúlványok hiányos összenövése miatt. Az ajak- és szájpadhasadék együtt járhat az anteroposterior irányba megrövidült és retropozícióban álló maxillaval, relatív progeniával és csírahiányokkal 5.1. Ajak- és alveolushasadék együttes előfordulása A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal. 5.2. Hátsó szájpadhasadék A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal. 5.3. Egyoldali teljes ajak- és szájpadhasadék A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal. 5.4. Kétoldali teljes ajak- és szájpadhasadék A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal. [1;2;3] 6. Aszimmetriák A median- sagittalis síkhoz viszonyítva a fogazat vagy az állcsontok két oldala között részaránytalanság figyelhető meg. 6.1. 6.2. 6.3.
Dentalis, dentoalveolaris A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal. Maxillaris, mandibularis A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal. Craniofacialis A meghatározás a rendellenesség kiterjedésére utal. [1;2;3]
4
7.
Micrognathia A felső állcsont fejletlensége, vagy retropozíciós helyzete. [1;2;3]
8.
Microgenia Az alsó állcsont fejletlensége, vagy retropozíciós helyzete. [1;2;3]
II. Diagnosztikai eljárások 1. Anamnézis 2. Fizikális vizsgálatok 3. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 3.1. Laboratóriumi vizsgálatok Gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket Betegségek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket 3.2. Képalkotó vizsgálatok A képalkotó eljárások adott állapotra vonatkozó diagnosztikai hatékonyságára utaló jellemzők (pl. szenzitivitás, specificitás, prediktív érték) 3.3. Egyéb vizsgálatok 4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) Differenciál diagnosztika (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 5. Diagnosztikai algoritmusok, [1;2;3] 1. Anamnézis A kórelőzmény felvétele három fő részre osztható 1. általános anamnézis a mindennapi fogorvosi gyakorlatnak megfelelően. 2. fogászati anamnézis a mindennapi fogorvosi gyakorlatnak megfelelően. 3. orthodontiai anamnézis A státusz rögzítéséhez a következő adatokra lehet szükség: születési súly; szülés lefolyása; testvérek száma; táplálkozási szokások; tejfogak megjelenési ideje; családi fogazati rendellenességek; beszédhibák; szokások; gyermekbetegségek; alvásmód; testalkat; szellemi fejlettség; allergia. [1;2;3] 2. Fizikális vizsgálatok 1. Általános klinikai vizsgálat Célja: A paciens habitusának, psychés adottságának, fogstátusának vizsgálata 2. Funkcionális vizsgálat Célja: A száj nyitó csukó mozgásának és a temporomandibularis izületnek a vizsgálata, nyugalmi helyzet (interocclusalis térköz) meghatározása, nyelés módjának megítélése, nyelv- és garatképletek megtekintése, beszédhibák, rossz szokások kiszűrése. Módja:noninvazív manuális vizsgálat Eredményessége:szubjektív eredményt ad nagy gyakorlatot rutint igényel 3. Orthodontiai vizsgálat modell analízis Célja: dentoalveoláris eltérések meghatározása Módja: Szájvizsgálat és elasztikus lenyomatvétel alapján készült gipszmodellen végezzük. A vizsgálat kiterjed mindhárom dimenzióra (sagittalis, verticalis, transversalis) a vizsgálati módszer a hazai gyakorlatban elfogadott rendszerek közül szabadon választható (Angle diagnosztikai rendszere, Hasund, Rickettes, stb.) Eredményessége: precíz mérhető eredményt ad a beavatkozás noninvazív 4. Röntgen diagnosztika 4.1. Intraoralis felvételek 4.1.1.Periapicalis fogfelvétel Egyes fogak, vagy több fog állapota, alaki, helyzeti, előtörési, számbeli rendellenességei esetén készítjük. 4.1.2. Ráharapásos felvétel A fogak körüli alveolaris csontok nagyobb részletét vizsgáljuk rajtuk. Állcsonthasadék, számfeletti fog, retineált fog és a csontban lévő elváltozás vizsgálatára, lokalizálására használjuk. 4.2. Extraoralis felvételek
5
4.2.1. Állkapocsizületi felvételek. 4.2.2. Panorama röntgenképek és orthopantomogrammok A fogak fejlődésére, és az állcsontban lévő folyamatok vizsgálatára alkalmas technika. 4.2.3. Teleröntgenek A maxilla a mandibula illetve a fogívek egymáshoz és a koponyaalaphoz viszonyított helyzetialaki eltérései vizsgálhatók ezeken a felvételeken. 4.2.4. Csontérettségi vizsgálatok A kronológiai és a biológiai életkor összehasonlítására alkalmas eljárás. [1;2;3] III. Kezelés/Terápia Nem gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) A megfelelő egészségügyi ellátás szintje Általános intézkedések Speciális ápolási teendők Fizikai aktivitás Diéta Betegoktatás[1;2;3] III/1.Gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) A megfelelő egészségügyi ellátás szintje Speciális ápolási teendők Ajánlott gyógyszeres kezelés (Kontraindikációk; lehetséges jelentős interakciók) Kiegészítő / Alternatív gyógyszeres kezelés Terápiás algoritmusok III/2. Sebészeti jellegű ellátás Műtét (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) A megfelelő egészségügyi ellátás szintje III/3. Egyéb beavatkozások Általános intézkedések Speciális ápolási teendők Sebészeti kezelés (Műtéti indikáció; műtéti előkészítés; műtéti érzéstelenítés; műtét posztoperációs teendők.) Fizikai aktivitás Diéta Betegoktatás III/4. Egyéb terápia (pszichoterápia, gyógyfoglalkoztatás stb.) IV. Rehabilitáció 1. 2. 3. 4.
A rehabilitáció szükségességének paraméterei A megfelelő rehabilitációs ellátás szintje Általános intézkedések Speciális rehabilitációs teendők
V. Gondozás (a megbetegedések def. alapján) 1. Primer és szekunder prevenciós feladatok 2. Prognózis (a betegség várható kimenetele, a kezelés várható időtartama, lehetséges szövődmények, és megelőzésük-kezelésük) 3. Ellenőrzés 1.1. Helyzeti rendellenességek 1.1.1. Labio- occlusio 1.1.2. Linguo- occlusio 1.1.3. Disto- occlusio 1.1.4. Mesio- occlusio 1.1.5. Infra- occlusio 1.1.6. Supra- occlusio
6
1.1.7. Torto- occlusio 1.1.8. Retenció 1.1.9. Diastema medianum 1.1.10. Keresztharapás Terápiás eljárás: A fog helyzetének korrigálása, az ehhez szükséges hely megteremtése után, a megfelelő készülék(ek) alkalmazásának segítségével. Alkalmazható készülékek: Passzív lemez segédrugóval Aktív lemez segédrugóval Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek Lingual és palatal ívek [1;2;3] 1.2. Számbeli rendellenességek 1.2.1. csírahiányok: 1.2.2.
hypodontia, oligodontia, aplasia anodontia partialis, totalis
számfeletti fogak: hyperdontia
Terápiás eljárás: Orthodontiai Orthodontiai és protetikai Protetikai Sebészi- orthodontiai Implantológiai A kezelés típusának megválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor is fontos szerepet játszhatnak A számfeletti fogak kezelése általában a fog extractioja. Alkalmazható készülékek: Aktív és passzív lemezek Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek[1;2;3] 2.1. Fogívszűkület- fogtorlódás Terápiás eljárás: Preventio. A helyviszonyok analizálása után(pl.: Pont index) sagittalis vagy transversalis tágítás. A helyviszonyok analizálása után(pl.: Pont index) extractioval kombinált kezelés Foganyag redukálása strippeléssel (Bolton analízis alapján) A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor is fontos szerepet játszhatnak Hogyan kezelhető ez az eltérés? Helyteremtésre van szükség a fogív tágításával, vagy fogak extractio-jával. Milyen eredmény várható a kezeléstől? Az eltérés sikeres kezelése biztosítja a feltételeket a tökéletes plakk –eltávolításhoz, ezzel segít megelőzni a cariaes és a parodontális elváltozások kialakulását. Az előzőeken túl, funkcionális és esztétikai javulás is várható. Alkalmazható készülékek: Aktív és passzív lemezek Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek Quad-helix, Hyrax-csavar[1;2;3] 2.2. Mélyharapás Megjelenési formái: Dentoalveolaris (metszőfog extrusio, vagy oldalsó fogak ifraocclusioja jellemzi) Sceletalis (általában Angle II/2 osztállyal fordul elő) Terápiás eljárás: Intrusio a frontfogak területén
7
Extrusio a molaris területen A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor is fontos szerepet játszanak. Alkalmazható készülékek: Aktív és passzív lemezek Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek[1;2;3] 2.3. Nyitottharapás Megjelenési formái: Elülső Oldalsó (egy vagy kétoldali) Dentoalveolaris (általában habituális disfunctioval jár együtt) Sceletalis (vertikális mandibula növekedés jellemzi) Terápiás eljárás: Az esetleges kiváltó ok (pl.: ujjszopás) megszüntetése A vertikális viszony korrigálása a két állcsont között. A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor, rossz szokások is fontos szerepet játszanak. Alkalmazható készülékek: Pitvarlemez Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3] 3.1. Angle II. osztály 1. csoport Megjelenési formái: Leggyakoribb tünetegyüttes a felső metszőfogak protrusioja, az alsó állcsont distalis helyzete mellett. Gyakori a szájlégzéssel kombinált eltérés, ami kiváltó okként is szerepelhet. A szájlégzésen kívül a nyelési rendellenességek és a rossz szokások is szerepet játszhatnak a kórképben. Terápiás eljárás: Az esetleges kiváltó ok (pl.: nyelvlökéses nyelés) megszüntetése. Az állcsontok növekedésének kedvező irányú befolyásolása. A fogívek harmonizálása extractios terápiával. Felnőtt korban műtéti megoldás is választható a distalis viszony megszüntetésére. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén. A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor, rossz szokások is fontos szerepet játszanak. Alkalmazható készülékek: Aktív és passzív lemezek Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva. [1;2;3] 3.2. Angle II. osztály 2. csoport Megjelenési formái: Leggyakoribb tünetegyüttes a felső metszőfogak retrusiója, distalharapás és kifejezett overbite mellett. A kórkép hátterében microgenia dentoalveolaris eltérés, prognathia és rendellenes metszőfog helyzet is megtalálható. Terápiás eljárás: A felső metszőfogak tengelyállásának korrekciója a kezelés kezdeti szakaszában. A felső fogív szükséges mértékű tágítása. Az állcsontok növekedésének kedvező irányú befolyásolása. Felnőtt korban műtéti megoldás is választható a distalis skeletalis viszony megszüntetésére. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén. A megfelelő terápia kiválasztásában egyéb fogazati rendellenességek, szájhigiénia, életkor, rossz szokások is fontos szerepet játszanak. Alkalmazható készülékek:
8
Aktív és passzív lemezek Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek kombinálva[1;2;3]
intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel
4. Angle III. osztályú anomáliák Megjelenési formái: A rendellenesség jellegzetes tünete a fordított metszőfog harapás. Dentoalveolaris és skeletalis formában is előfordul Dentoalveolaris (Az állcsontok sagittalis viszonyában nincs eltérés. A rendellenességet elsősorban a felső frontfogak kedvezőtlen dőlése okozza.) Skeletalis (mandibularis, maxillaris, bimaxillaris) A kórkép hátterében micrognathia, dentoalveolaris eltérés is megtalálható. Terápiás eljárás: Korai stádiumban, tejfogazati időszakban a keresztharapás kezelése és a mandibula reflexes előrevitelének megakadályozása a cél. A vegyesfogazati időszakban a szabályos metszőfogvezetés a kezelés mielőbbi kialakítása a cél. Dentoalveolaris eltérés esetén a fő cél a frontfogak helyzetének rendezése. Skeletalis; mandibularis eltérés esetén a kezelés sikeréhez a mandibula növekedési irányának kedvező befolyásolása elengedhetetlen. Skeletalis; maxillaris eredetű eltérés esetén a kezelés sikeréhez a maxilla növekedési irányának befolyásolása a fő feladat. Skeletalis bimaxillaris eredetű eltérés kezelésének sikeréhez bimaxillaris növekedés kontrollra kell törekedni Amennyiben a növekedés befolyásolása nem jár eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén. Alkalmazható készülékek: Állsapka Delair-féle maszk Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris extroralis transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3] 5. Ajak- és szájpadhasadékos rendellenességek Megjelenési formái: A rendellenességhez társuló elváltozások: sagittalis irányban megrövidült retropozíciójú maxilla, csökkent verticalis maxilla magasság, megnövekedett alsó arcmagasság, csökkent hátsó arcmagasság, mandibula ramusa és corpusa megrövidült, gonion szög megnövekedett. Terápiás eljárás: Komplex kezelés és hosszú távú gondozás szükséges. A kezelés úgynevezett „Hasadékos Centrumban” végezhető legsikeresebben. A multidiszciplináris team munkában a következő szakemberek vesznek részt: sebész, orthodontus, logopédus, foniáter, audiológus, gyermekgyógyász, pszichológus, gyermekfogorvos, protetikus, genetikus és szociális munkás.Sebészi ellátás: ajakhasadék zárása, alveolushasadék zárása csontbeültetéssel, szájpadhasadék zárása, egyéb műtétek (orr- garatplasztika, dysgnathia- műtét, kozmetikai műtétek. Orthodontiai ellátás: Korai kezelés (McNeil lemez mélyhúzott változata). Tejfogazatban végzett fogív-tágítás. Vegyesfogazati időszakban az egyes fogak eltérésének korrigálása mellett a minél szabályosabb occlusio kialakítása, fenntartása valamint a maxilla sagittalis és vertikális növekedésének serkentése a cél. Maradó fogazatban a végleges occlusio kialakítása a feladat. A dysgnathia műtétek orthodontiai előkészítése is ebben az időszakban történik. Alkalmazható készülékek: McNeil lemez Delaire-féle maszk Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extraoralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3] 6. Aszimmetriák Megjelenési formái:
9
Dentalis, dentoalveolaris, maxillaris, mandibularis, craniofacialis. Mindhárom forma az esetek jelentős részében oldalsó keresztharapással, és non occlusio esetén vertikális torzulással, az oldalfogak elongálódásával jár együtt. Terápiás eljárás: Az esetleges kiváltó ok (pl.: fogívszűkület) megszüntetése. A vertikális eltérés korrigálása. A hibás, kényszerharapásos helyzet korrigálása, a szemfogvezetés normál működésének visszaállítása. Súlyos craniofacialis aszimmetriák esetén, amennyiben a konzervatív kezelés nem jár kellő eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén. Alkalmazható készülékek: Aktív és passzív lemezek Funkciós készülékek Hyrax-csavar Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris extraoralis transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3] 7.
Micrognathia Megjelenési formái: A felső állcsont fejletlensége, vagy retropozíciós helyzete az Angle III. osztályú eltérések esetén gyakran megfigyelhető. Terápiás eljárás: A maxillaris eredetű eltérés kezelésének sikeréhez a maxilla növekedési irányának befolyásolása a fő feladat. Amennyiben a növekedés befolyásolása nem jár eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén. Alkalmazható készülékek: Delaire-féle maszk Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris extroralis transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3]
8. Microgenia Megjelenési formái: Az alsó állcsont fejletlensége, vagy retropozíciós helyzete általában az Angle II. osztályú eltérések esetén figyelhető meg. Terápiás eljárás: A mandibularis eredetű eltérés kezelésének sikeréhez a mandibula növekedési irányának befolyásolása a fő feladat. Amennyiben a növekedés befolyásolása nem jár eredménnyel, műtéti megoldás válik szükségessé. Ilyen esetben a fogszabályozó kezelés célja a műtéti előkészítés - két egymással arányos és önmagában szabályos fogív kialakítása révén. Alkalmazható készülékek: Funkciós készülékek Multiband rendszerű készülékek intermaxillaris, extroralis, transzpalatinalis elemekkel kombinálva[1;2;3] Az ellátás megfelelőségének indikátorai (Eredmény / Vizsgálatok /Indikátorok) A fogazati rendellenességek elsősorban funkcionális károsodást okoznak, bár sok egyénnél a gyógyulás igényét az esztétikai szempontok motiválják. A fogszabályozó eljárás eredményességét mégis elsősorban a funkcionális eredményesség a rágóképesség javulása határozza meg. A kezelés fő célja - a rágóképesség javítása - mellett, a lehetőségekhez képest figyelembe kell venni a páciens szubjektív véleményét, pszichés viszonyulását a kezeléshez és az elért eredményhez. A felsorolt szempontok alapján végzett felmérések alkalmasak a kezelések hatékonyságának vizsgálatára. A helyi minőségrendszerek kiértekelési rendszerének adaptálása képezi az indikátor rendszer egyik alappillérét. (minta mellékletként csatolva.
10
A hatékonyság mérésére a betegforgalmi statisztika adatait kell felhasználni, amiből jól megítélhető az ellátás hatékonysága. A költséghatékonyságot az intézetek gazdasági vezetőinek adataiból kell kiszámítani. A protokoll bevezetésének feltételei - Tárgyi feltételek: A protokoll készítéshez szükséges technikai háttér (jó minőségű számítógép, nyomtató, internet kapcsolat a szükséges adatbázisok eléréséhez megfelelő belépési engedélyekkel, helyiség biztosítása a munkavégzéshez. Kellő mennyiségű és minőségű adatra támaszkodó protokoll nagymennyiségű kinyomtatása a széleskörű terjesztéshez. - Személyi feltételek: Kellőszámú elismert szaktekintély és a rendszer működtetésében jártas szakember megnyerése tiszteletdíjának biztosítása a protokoll bevezetéséhez. Véleményező és fejlesztő csoport felállítása. Konzultáció, szakmai értékelés és véleményezés résztvevőinek kiválasztása, lektorok felkérése. A fejlesztő csoportba az érintett szakterületek és ellátási szintek képviselőit is be kell vonni. Független szakértői csoport felállítása a protokoll véleményezésére. - Szakmai/képzési feltételek: Munkacsoportok felállítása esetlegesen speciális képzése a legfrissebb a protokoll állandó fejlesztéséhez szükséges adatok professzionális gyűjtéséhez, a konszenzus kialakításához a kezelőorvos társszakmák ellátásban részesülők stb. között. - Egyéb feltételek: A fejlesztés működtetés anyagi hátterének biztosítása VI. Irodalomjegyzék 1. 2. 3. 4.
Dénes J., Gábris K., Hidasi Gy., Tarján I.: Gyermekfogászat , fogszabályozás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2004 Módszertani levelek és ajánlások gyűjteménye. Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma. Budapest, 2002 Proffit W.R.: Contemporary orthodontics. Mosby, Year Books, St. Luis, 1993. Rehák G., Riskó R.: Hasund Orthodoncia. Savaria-Dent, Szombathely, 2001.
Terápiás útmutatók: Cochrane Library MEDLINE, Index Medicus Excerpta Medica EMBASE Current Contents Science Citation Index Magyar Orvosi Bibliográfia ACP (American College of Phisicians) Journal Club Evidence Based Medicine York Centre for Reviews and Dissemination Clinical Evidence Best Evidence EB Journals Kapcsolódó internetes oldalak Guidelines Appraisal Project http:/hiru.mcmaster.ca/cpg/default.htm Clinical Practice Guidelines http:/www.ogh.on.ca/library/cpg.htm US National Guideline Clearing House http:/www.guideline.gov/index.htm A szakmai protokoll érvényessége: 2009. december 31. VII. Melléklet 1. A protokollfejlesztés módszerei 1.1 Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei: A diagnosztikus és terápiás útmutatóknak korszerű és megbízható mértékadó eredményeken kell alapulnia. A tudományos eredményeket lehetőleg a ma legmegbízhatóbb legjobb minőségű forrásokból kell beszerezni Szem előtt kell tartani azt, hogy az orvos saját tapasztalata leghatékonyabban akkor érvényesül, a beteg számára legjobb eljárás és eredményes gyógyulás akkor biztosított, ha mindig hozzájut az elérhető legjobb kutatási
11
eredményekhez. Ennek a sikernek érdekében, a tudományos eredményeket a következő szempontok szerint kell megkeresni: Keresni kell korábbi útmutatókat, rendszerezett irodalmi áttekintéseket, konszenzus riportokat és nemzeti terápiás irányelveket. A megtalált eredményeket kritikus elemzésnek kell alávetni és bizonyító erejüknek megfelelően rangsorolni. Az evidencia szinteket lásd később. Az irodalomkeresést a protokoll folyamatos fejlesztésével harmonikusan kell végezni a legalább éves gyakorisággal az alább felsorolt keresők, útmutatók segítségével: Terápiás útmutatók: Cochrane Library MEDLINE, Index Medicus Excerpta Medica EMBASE Current Contents Science Citation Index Magyar Orvosi Bibliográfia ACP (American College of Phisicians) Journal Club Evidence Based Medicine York Centre for Reviews and Dissemination Clinical Evidence Best Evidence EB Journals Terápiás útmutatók az interneten Guidelines Appraisal Project http:/hiru.mcmaster.ca/cpg/default.htm Clinical Practice Guidelines http:/www.ogh.on.ca/library/cpg.htm US National Guideline Clearing House http:/www.guideline.gov/index.htm A Cochrane Collaboration Handbook a Cochrane Library kézikönyve, amely a vizsgálatok tervezéséhez és a korszerű irodalomkutatáshoz nyújt segítséget és útmutatót. 1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei A diagnosztikai és terápiás útmutatók meghonosítása, aktív módszerekkel. Továbbképzések tartásával, neves hazai és külföldi szaktekintélyek bevonásával kell elősegíteni a rendszer széleskörű ismertté tételét. Célszerű összekapcsolni a protokoll megfelelő elemeit a helyi minőségbiztosítási rendszerekkel is. 1.3. Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus A Magyar Fogorvosok Egyesületét és a Fog- és szájbetegségek Szakmai Kollégiumát kell megbízni a társszakmák közti egyeztetés szervezésével irányításával és ellenőrzésével. 1.4. A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata Az evidencia szintje szerint a különböző tanulmányok eltérő bizonyítóerejűek. A publikációk az evidencia értékének ismerete a szakirodalmi tájékozódás fontos segítője. I. tervezett randomizált kontrollált vizsgálat II. nem randomizált, de kontrollált vizsgálat III. multicentrikus kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálat IV. több különböző időben végzett kontrollált vizsgálatból nyer evidencia, illetve bizonyos esetekben nem kontrollált vizsgálatok. V. leíró tanulmányok, szakértői vélemények 2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók, indikátorként használandó elégedettségi vizsgálat kérdőlapjai betegtájékoztató 3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek szponzorok Magyar Fogorvosok Egyesülete Gyermekfogászati és Fogszabályozási Szekciója 4. Egyéb megjegyzések A betegek auditálásához, véleményük kikéréséhez a minőségbiztosítási kérdőívek értékelését kell felhasználni, az országos eloszlást figyelembe véve. A vizsgálatok éves gyakorisággal történjenek, az etikai, jogi, betegjogi aspektusok messzemenő figyelembevételével.
12
Betegtájékoztató „Az orthodonciai diagnózis és kezelési terv készítése” című protokollhoz Tájékoztató a fogszabályozó kezelésről A fogszabályozó kezelés eredményessége a jól informált és megfelelően együttműködő beteg esetén várható el. A fogszabályozás célja: a fogak, a fogazat és az állcsontok helyzeti rendellenességeinek meggyógyítása. A szabálytalan fogazat nemcsak esztétikai probléma, hanem beszédhibához, ínygyulladáshoz, fogágy betegséghez, s így a fogak korai elvesztéséhez, a rágás tökéletlensége miatt emésztési zavarhoz vezethet. A fogszabályozás általában több évig tartó kezelést jelent, ami türelmet és kitartást igényel a páciens (gyermek esetén a szülő is) részéről, valamint jó együttműködést a beteg és az orvos között. A kezelés félbeszakítása eredménytelenséghez vezethet. A fogszabályozás rendszeres kontrollvizsgálatot igényel, aminek időpontjait a betegnek pontosan be kell tartani. Ugyancsak fontos az orvos szájápolással és a készülék viselésével kapcsolatos utasításainak betartása is. A fogszabályozó kezelés általában a terveknek megfelelően zajlik, azonban mint a többi gyógyító szakmánál, a végeredmény nem garantálható és nem minden és nem minden mellékhatást lehet előre kiszámítani. Tájékoztató a fogszabályozó kezelés lehetséges mellékhatásairól 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
A szájápolás elhanyagolása, helytelen táplálkozás örökletes tényezők, hatására fokozott fogszuvasodás, ínybetegség, fogfelszínek elszíneződése. Foggyökerek felszívódása, A kezelés eredményének visszarendeződése a kezelés eredményét helybetartó készülék viselésének elhanyagolásából adódóan. A fogszabályozó kezelés eredményének visszarendeződése, a bölcsességfogak előtörése után, rossz szokások hatására ill. az arcterületet érintő növekedés hatására. Késői recidíva, visszarendeződés, egyéb hatások következtében (pl.: parodontium pusztulás) Izületi fájdalmak, panaszok kialakulása a kezelés során vagy a kezelés után. Nyálkahártya, lágyrészek sérülése a készülék viselése miatt. A fogak átmeneti érzékenysége és mozgathatósága a kezelés alatt. A kezelési idő elhúzódása.
13
