Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Perthes-kórról (1. módosított változat)

3272

EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY

21. szám

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Perthes-kórról (1. módosított változat) Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium

Szinonimák: Osteochondritis capitis femoris juvenilis Legg-Calvé-Perthes betegség BNO: M9120 I. Alapvetõ megfontolások 1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe Gyermekortopédiai ellátás. 2. A protokollok bevezetésének alapfeltétele Gyermekortopédiai klinikumok, klinikai centrumok. 3. Definíció A proximalis femur epiphysis elhalása gyermekkorban, mely a combfej deformálódásához vezethet. 3.1. Kiváltó tényezõk: A combcsont proximális epiphysisének vérellátást gátló tényezõk (trauma, felsõlégúti hurutot vagy egyéb gyermekkori lázas betegséget követõ következményes immun-synovitis) vezetheti be. Mint a juvenilis osteochondrosis csoport csípõizületet érintõ tagja ismeretlen okból is létrejöhet, az esetek jelentõs részében. Herediter thrombophiliák szerepe mindmáig ellentmondásos. (C típusú evidencia, 4) 3.2. Kockázati tényezõk: A gyermekkorban lezajló, többnyire egyoldali, felsõlégúti hurutot követõ transitoricus coxitis. A transitoricus coxitis gyógyulása után is 3 hónapig observatio szükséges, mivel a Perthes betegség kb. 15 %-ában a korábban lezajlott transitoricus coxitis, mint kóroki tényezõ szerepel. 4. Panaszok (tünetek), általános jellemzõk Legjellemzõbb a hetek vagy hónapok óta fennálló, intermittáló furcsa járás vagy sántítás. Az esetek egy részében a gyermek nem is panaszkodik fájdalomról. A sántítás és a furcsa járás a kezdeti idõszakban pihenésre átmenetileg megszûnik. Emiatt néha hetek, vagy hónapok telnek el, amíg a gyermekorvoshoz kerül. Jellemzõ, hogy a gyermek nem a csípõizületben, hanem a combban, ill. a térdben jelzi a fájdalmat (nervus obtoratorius miatt). Ezért általános szabály, hogy gyermekkori térdfájdalom esetén a csípõizületeket is gondosan meg kell vizsgálni. Ritkábban akut csípõizületi fájdalommal hozzák a gyermeket, esetleg nem is tud rálépni az alsó végtagra. Ezen esetekben a primér vagy secunder synovitis uralja a klinikai képet. A panaszoknak akkor is jelentõséget kell tulajdonítani, ha a vizsgálat során semmi értékelhetõ klinikai eltérést nem találunk, mivel az intermittáló jelleg miatt a vizsgálat történhet panaszmentes idõszakban. Negatív status esetén is ezért célszerû pár hét múlva kontroll vizsgálatra visszakérni a gyermeket. 5. A betegség leírása 5.1. Érintett szervrendszer: A gyermekkori, még fejlõdésben lévõ femur proximális epiphysise.

21. szám

EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY

3273

5.2. Genetikai háttér: Genetikai ok nem mutatható ki. 5.3. Incidencia/prevalencia/Morbiditás/Mortalitás Magyarországon: A mérsékelt égöv betegsége, mind az északi, mind a déli féltekén. A kiegyensúlyozottabb éghajlattal rendelkezõ hideg égövben, valamint a meleg égövben nem fordul elõ. Hazai gyakorisága 1%-ra tehetõ, a második leggyakoribb gyermekkori csípõizületi betegség. 5.4. Jellemzõ életkor: 3-13 éves kor között fordul elõ. 5.5. Jellemzõ nem: Fiúknál 3-szor gyakoribb, mint lányoknál.

II. Diagnózis 1. Diagnosztikai algoritmusok – anamnézis, – fizikális vizsgálat, – radiológiai vizsgálat: ap. és Lauenstein összehasonlító csípõizületi felvétel. 2. Anamnézis A szülõ elmondása szerint a gyermek sántít, néha csak intermittáló jelleggel; azonban az esetek egy részében a sántítás mellett csípõizületi, comb- és térdfájdalmakról panaszkodik. 3. Fizikális vizsgálatok Járásvizsgálatkor a gyermek kisfokú kímélõ jellegû sántítása látható az érintett, panaszolt oldalon. Hanyatt fekvõ helyzetben a csípõízületek összehasonlító mozgásvizsgálatát végezzük el. Nyújtott csípõk és térdek mellett a lábakat megfogva, csípõizületi összehasonlító berotatiót próbálunk elõidézni, melynek során az érintett oldalon kevésbé rotálható befelé irányba a csípõízület. Ilyenkor a lábak befelé fordulását, ill. a térdizületek, térdkalács befelé fordulását vizsgáljuk, összehasonlító formában. Jellemzõ lehet még a kisfokú extensiós és abductiós mozgáskorlátozottság. Az extensio kiesését (flexios contractura) az ellenoldali csípõizület teljes flexioja során figyeljük, ilyenkor az érintett, azaz ellenoldali comb a vizsgálóasztaltól kissé elemelkedik. Az abductio vizsgálata történhet nyújtott csípõk és térdek mellett, összehasonlítva; vagy 90 fokig hajlított csípõhelyzetben végezve az abductiot, szintén összehasonlítva (Lorenz-abductio). Elõrehaladott, ill. elhanyagolt esetben a comb, a far izomzata atrophiás lehet, továbbá kisfokú végtagrövidülés mérhetõ. A végtagrövidülésnél a spina iliaca anterior superior és belbokák közötti összehasonlító távolságot mérjük le centiméterrel. A hosszkülönbséget részben a valódi csontos megrövidülés, részben az izületi zsugorodások okozzák. 4. Kötelezõ (minimálisan elvégzendõ) diagnosztikai vizsgálatok: (B típusú evidencia, 5-10, 12, 16) 4.1. Laboratóriumi vizsgálatok: Megelõzõen, 1-2 héten belül lezajlott felsõlégúti hurut vagy torokgyulladás okozhat kissé emelkedett vörösvérsejt-süllyedést és a vérkép balratolódását. A Perthes betegségnél nem jellemzõ a laboratóriumi elérés. 4.2. Képalkotó vizsgálatok: Perthes betegség gyanúja esetén összehasonlító ap. és Lauenstein csípõfelvételek készítése szükséges. Gyakran az ap. felvételen nem találunk érdemi eltérést. Kezdõdõ esetekben a proximális epiphysis magassága csökkenhet, scleroticussá, esetleg fragmentálttá válhat. Mindez sokkal jobban látható a Lauenstein felvételen, mivel partialis Perthes betegségnél, a proximális epiphysis elülsõ részét érintõ folyamat esetén Lauenstein felvételen jobban vizualizálható az epiphysis strukturális zavara, a mögötte elhelyezkedõ posterior, ép rész ilyenkor különállóan vetül. A röntgenfelvételen látható elváltozások döntõen meghatározzák a betegség végeredményét, mivel számos

3274

EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY

21. szám

rizikófaktor jelenléte dokumentálható: - a combfej érintettségének nagysága: 25, 50, 75 és 100 %-os érintettség a progresszív esetek fokozatait mutatják, A subchondralis fissura kiterjedését károsodás nagyságával hozzák összefüggésbe. (12) Epiphysis acetabulumból történõ lateralis kiboltosulása, A 3 pillér elméletet ismertetve a lateralis pillér érintettsége mindig rosszabb prognózisra utal, a medialis érintettsége szinte mindig a jóindulatúság jele - magyarul nem mindegy hogy az a 25% hol van. Nemcsak az epiphysisre, hanem a metaphysisre is terjedõ folyamat rosszabb kezelési végeredményeket jelent. A korai radiológiai jelek és a késõi eredmény összevetésére több gyakorlatban használatos elmélet is megtalálható. Úttörõ munkát végzett Catteral. (16) Napjainkban a Herring-féle osztályozás is teret nyer, mely segítséget nyújt a prognózis és terápiás döntés mérlegelésekor is. 4.3. Egyéb vizsgálatok közül (B típusú evidencia, 26-28.) Kétséges esetekben a csontizületi scintigraphia lehet mérvadó, a Perthes betegség korai stádiumában radiológiailag még nem látunk eltérést, ugyanakkor a combfej keringésének részleges vagy teljes megszûnése nagyon jól látható perfúziós zavar formájában a csontizületi scintigraphián. A csípõizületi szonográfia az izületi tokon belüli folyadék mennyiségérõl, és a porcos fej egyenetlenségeirõl szolgálhat információval. Az MRI vizsgálattal korán kimutatható a combcsont fej vérellátásának kiesése, annak kiterjedése. (26.27.28.) 5. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok: (B típusú evidencia, 10) Arthrographia nem ad többletinformációt, emellett invazív vizsgálatot jelent. CT vizsgálat hasznos lehet a ritka késõi szövõdményként jelentkezõ combfej osteochondritis dissecans diagnózisában. 6. Differenciál diagnosztika: – Dyspslasia epiphysealis capitis femoris: gyermekkorban észlelhetõ, nem leépülési, hanem fej-felépülési zavar. Lényege, hogy egyik oldali csípõizületben a proximalis femurepiphyis nem egy, hanem 2 vagy 3 csontmagból fejlõdik. Intermittáló synovitist és intermittáló sántítást okozhat. A röntgenfelvételen nagyon hasonló elváltozás látható, mint Perthes betegség esetében (Perthes like syndroma). A Lauenstein felvételen azonban nagy biztonsággal megállapítható, hogy 2 vagy 3 körülírt csontmag alkotja a proximalis epiphysist. Jellemzõ továbbá a differenciál diagnózis során, hogy általában érdemi mozgáskorlátozottságot nem találunk a csípõizületben. Elkülönítése azért szükséges, mivel ezen kórkép kizárólag konzervatív kezelést, esetleg csak megfigyelést igényel. – multiplex epiphysealis dysostosis: Kétoldali folyamat, szintén intermittáló panaszokat okozhat, és a radiológiai kép ugyanaz, mint az elõzõ kórformánál, csak kétoldali az elváltozás. Jellemzõ ezen esetekben a kisfokú coxa vara. Szintén jellemzõ, hogy érdemi mozgáskorlátozottságot nem találunk. A diagnózis a test egyéb epiphysiseirõl készített röntgenfelvétel segítségével megerõsíthetõ. Szintén csak megfigyelést igényel.

III. Terápia III/1. Nem gyógyszeres kezelés 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: Gyermekortopédiai centrum. 2. Általános intézkedések: Nem szükséges azonnali fektetés, mint az epiphyseolysisnél, de ajánlott hogy személyesen átadva, a beteget ortopéd/gyermek-ortopéd centrumba irányítsák.

21. szám

EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY

3275

3.Speciális ápolási teendõk: Nincsenek. 4.Fizikai aktivitás: A fizikai aktivitás korlátozása Nincs szükség fektetésre. A célzott terheléstõl való mentesítés javasolt 5.Speciális diéta nem szükséges. 6.Betegoktatás: Szülõknek elmondjuk, hogy a combfej elhalásos betegségérõl van szó, mely pihenést igényel, további teendõket a regionális centrumban határozzák meg. III./2. Gyógyszeres kezelés 1.A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: Regionális gyermekortopédiai centrum. 2.Gyógyszeres terápiája a betegségnek nem ismeretes. Kifejezett fájdalom esetén a gyermek korának megfelelõ dózisban non-steroid gyulladáscsökkentõ adható. III/3. Mûtét: (B típusú evidencia, 1, 6-13) 1. Megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: Regionális gyermekortopédiai centrum. 2. Általános intézkedések: Fektetés. Akut szakban panasz esetén az extenzió jó hatású. Tehermentesített helyzetben mozgatás,(kerékpár, CPM) 3. Speciális ápolási teendõk: Nincsenek. 4. Sebészeti kezelés: Mûtéti indikáció: – A proximális femur epiphysis centralisatióját biztosító varisaló-derotaló intertrochantericus femur osteotomia indikált, 6 éves kor felett a derotáció nem indokolt. – A beteg korától a betegség tipusától fûggõen femur/medence/ kombinált mûtéti kezelés javasoltható – VDRO – Pemberton – Salter – Triple osteotomia – 50 %-nál kisebb combfej necrosisok esetében a konzervatív és a sebészeti kezelés azonos végeredményt mutat. Ezért 50 %-nál kisebb combfej érintettség esetén megfigyelés javasolt, míg nagyobb combfej necrosis esetén mérlegelendõ a varisaló-derotaló osteotomia elvégzése. A 10 éves kor feletti Perthes betegség esetén csaknem minden létezõ kezelési formánál kedvezõtlen klinikai végeredményeket találunk. Minden Pertheses eset egyéni mérlegelést igényel. Amennyiben funkcionális-abductiós és berotatiós röntgenfelvételen a combfej centralizációja biztosítható, a varisaló-derotaló osteotomia szóba jön. Amennyiben a combfej lateralis kiboltosulása jelentõs, és a combfej centralizálása nem biztosítható, a medenceosteotomiák valamely formája (Salter vagy Pemberton). – A Chiari osteotomia ritkán jöhet szóba. 10 éves kor alatt ad rossz eredményeket, elõnye viszont, hogy a combfej befedését úgy biztosítja, hogy nem növeli a kompressziót, csak a teret. – Alternatív megoldási lehetõség, hogy a fennálló necrosis ellenére mûtéti beavatkozást nem végzünk, hanem csak megfigyelést és a fizikális aktivítás korlátozását (iskolai torna alóli felmentés), és csak a kialakult végállapot kialakulása után próbáljuk a combfej befedését biztosítani mûtéti úton.

3276

EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY

21. szám

Mûtéti elõkészítés: Mûtéti elõkészítésként – negatív vérkép, – negatív EKG, és – gyermekgyógyászati vagy anaesthesiológus szakvélemény szükséges az altathatóságról. Mûtéti érzéstelenítés: A mûtétet narkózisban kell végezni. Mûtét: ( Varisalo derotaciós femur osteotomia) A trochanter csúcsától distal felé induló tengelyirányú bõrmetszés ejtünk. Ezután a fascia lata hossz-, esetleg haránt irányú behasítását végezzük. A vastus lateralis rostjai között tengelyirányba behatolva, azokat két irányba elkampózva a periosteumot a trochantertõl distal felé hosszirányban behasítjuk, majd hüvelyszerûen, kampók védelme mellett oldalra letoljuk. Képerõsítõ kontrollja mellett intertrochantericusan haránt osteotomiát végzünk, majd intertrochantericusan a funkcionális felvétel által igényelt méretû, mediál felé nézõ csontéket távolítunk el. A proximális femurvéget 10-15 fokkal befelé rotáljuk, és ebben a helyzetben a csontvégeket stabil osteosynthesissel rögzítjük (szöglemez vagy egyéb stabil lemez). Képerõsítõ kontrollja után – centralizálás megítélése céljából –réteges rekonstrukciót végzünk, majd steril fedõkötést. Gyermekkorban a bõr zárási technikájától függetlenül nagy a keloid-képzés hajlama, az esetek 90 %-ában a csípõtájékon kialakul. Posztoperációs teendõk: – Stabil belsõ rögzítés esetén külsõ rögzítés – gipszkötés – nem szükséges. – Amennyiben nem stabil a rögzítés, 4-6 hétre medencegipsz szükséges. – A mûtét után csak fájdalomcsillapítás szükséges, és a fájdalom megszûnése után (1-3 nap) terhelés nélküli mankózás engedélyezhetõ, a csípõ gyógytornáztatása mellett. – A terhelés nélküli mankózás az osteotomia csontos átépüléséig szükséges. Gyermekkorban ez 6-12 hétig tart. 5. Fizikai aktivitás A radiológiailag igazolt csontos átépülésig csak fekvõ helyzetben végzett csípõtorna, valamint mankóval, terhelés nélküli járás engedélyezhetõ. 6. Diéta Nem szükséges. 7. Betegoktatás A fent említettek betartása szükséges. III/4. Egyéb terápia: (B típusú evidencia 1, 6, 9, 10, 17) Alternatív kezelésként a betegség lezajlásának ideje alatt, a csípõizületet tehermentesítõ, abdukciot és berotatiot (centralizációt) biztosító járógép viselése jön szóba, ha a femur fej beforgatható a vápába. Ezt abdukciós-berotációs helyzetben készült összehasonlító rtg felvétellel ellenõrizhetjük. Következetes járógép viseltetéssel a mûtéti beavatkozások egy része elkerülhetõ. A mûtéti kezelés – varisalo-derotalo osteotomia – 8-12 héttel a mûtét után szabad járást, és terhelést biztosít. Emellett rendszeres csípõizületi torna szükséges. Tekintettel arra, hogy a betegség lezajlása (3-5 év) hosszadalmas, a járógép ilyen hosszú fenntartása mérlegelendõ.

IV. Rehabilitáció Rehabilitáció csak abban az esetben szükséges, amikor a választott kezeléstõl függetlenül jelentõs csípõizületi mozgáskorlátozottság maradt vissza. Ez általában 10 éves kora felett jelentkezõ Perthes betegségnél várható. Ilyen esetekben gyermek-ortopédiai osztályon konzervatív kezelés javasolt.

21. szám

EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY

3277

V. Gondozás 1. Rendszeres ellenõrzés: A Perthes betegség lezajlása után a gyermekkor végéig (14-16 év) évenkénti, rendszeres ortopédiai ellenõrzés szükséges. Konzervatív kezelés – járógép – esetében a járógép elkészülte után szükséges orvosi ellenõrzés, majd ezt követõen 3 havonként. Röntgenfelvétel készítése legkorábban félévenként szükséges, kivéve, ha váratlan panasz jelentkezik. A mûtéti kezelés után kontroll vizsgálat várható a csontosodás bekövetkeztekor (6-12 hét között), majd utána fél év múlva, azt követõen évenként szükséges. A mûtét után általában fél-egy évvel a fémlemez mûtéti eltávolítása szükséges, melyet követõen szabad járás engedélyezhetõ. 2. Megelõzés: A Perthes betegséget általában megelõzni nem lehet. Korábban lezajlott és gyógyult transitoricus coxitis esetében azonban a gyógyulást követõen 3 hónap múlva vissza kell rendelni, és csípõizületi összehasonlító röntgenfelvétel készítése szükséges. 3. Lehetséges szövõdmények: (B típusú evidencia 18-22. 25) 3.1.Szövõdmények kezelése: Konzervatív kezelés esetében a lehetséges szövõdmények a combfej ellapulása és csípõizületi mozgáskorlátozottság kialakulása. Mûtéti kezelésnél (varisalo-derotalo osteotomia) a mûtét után az operált alsó végtag 0,5-1 cm-rel megrövidül.A nagytompor relatív, majd késõbb valódi magasabbra helyezõdése miatt kialakul a Trendelenburg tünet. A rövidülés az esetek többségében a gyermekkor hátralévõ részében megszûnik, vagy jelentõsen csökken. A leggondosabb kezelés ellenére is a combfej ellapulása, kiboltosulása és a csípõizület mozgáskorlátozottsága visszamaradhat. Ennek kezelése a rendszeres gyógytorna, továbbá az iskolai torna alóli részleges felmentés (felsõvégtag tornát végezhet). A magas trochanter állás és következményes Trendelenburg tünet kezelésére tompor csavaros növekedés gátlás (18.19.20.21.22.) vagy a növekedés bezáródása után tomporlehelyezés (.25.) ajánlható. 4. A kezelés várható idõtartama/prognózis: (B típusú evidencia 6, 7, 10) Konzervatív kezelés esetén a kezelés várható idõtartama 3-5 év. Mûtéti kezelés esetében 1,5-2 év. Ugyanakkor a növekedés befejezõdéséig folyamatos ellenõrzés szükséges. A prognózis attól függ, hogy a combfej epiphysise a felépülés után milyen remodellációra képes az acetabulumban. Ennek megítélése ma még objektív módszerekkel nem lehetséges. Korábban meglévõ rizikótényezõk esetén nagyobb a pathológiás inkongruencia kialakulásának esélye, ami ellapult és egyenetlen felszínû combfejet jelent. Jó kezelési eredménynek tekintjük, amikor a combfej ugyan ellapult valamilyen mértékben, de újra épülve az acetabulum alakjára negatív körkörös remodellációt mutat, mely jól mozgó csípõt és jó funkciót biztosít (fiziológiás inkongruencia). Ezen esetekben, a felnõttkorban coxarthrosis kialakulása általában nem várható. Patológiás inkongruencia esetében azonban a felnõttkorban secunder coxarthrosis kialakulása valószínû. A növekedés befejezését követõen észlelhetõ fej- vápa aránytalanság esetén mérlegelhetõ, a fej jobb befedésére, valamilyen medence osteotomia A femur nyak lecsökkent növekedési erélye és a nagytompor változatlan fejlõdése olyan aránytalanságot okoz a proximális femurvégen, ami a Trendelenurg tünet megjelenésével és fokozódásával jár. Az egyre magasabb tomporon tapadó gluteusok insufficienssé válnak. Ennek a folyamatnak a megelõzésére, rendszerint a femur osteotomia során behelyezett fémek eltávolítása idején növekedésgátló céllal megcsavarozhatjuk a nagytomport. Az így kikapcsolt növekedési zóna nem okoz további állapotromlást. 5. Az ellátás megfelelõsségének indikátorai: A szakmai munka eredményességének mutatói a csípõizületi panaszok megszûnése, a csípõizület mozgásainak teljes helyreállása vagy kisfokú mozgáskorlátozottság visszamaradása (abductio és berotatio kisfokú korlátozottsága), valamint röntgenfelvételen a centrálisan elhelyezkedõ, kissé ellapult, de körkörös combfej kialakulásának mértéke a mutató.

3278

EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY

21. szám

6. Dokumentáció, bizonylat: – – – – – –

Elsõ jelentkezéskor ambuláns vizsgálati lelet, AP és Lauenstein összehasonlító csípõizületi röntgenfelvétel, Ahol szükséges volt, csípõizületi scintigraphia, Mûtét után az osteotomia csontos átépülés dokumentáló röntgenfelvétel, A combfej átépülése után készített csípõizületi röntgenfelvétel, A növekedés befejezõdésekor (15-16 év) készített záró röntgenfelvétel.

7. Egyéb megjegyzések: 1. Izolált betegségrõl van szó. 2. Érintett társszakmák: Speciális gyermekortopédiai megbetegedés.

VI. Irodalomjegyzék 1. Bellyei Á., Mike Gy.: Weight bearing in Perthes’ disease, Orthopedics, 1991, 14:19-22 2. H. Kitoh, T. Kitakoji, M. Katoh, and Y. Takamine Delayed ossification of the proximal capital femoral epiphysis in Legg-Calvé-Perthes’ disease J Bone Joint Surg Br, Jan 2003; 85-B: 121 - 124. 3. F. Lecuire The long-term outcome of primary osteochondritis of the hip (Legg-Calvé-Perthes’ disease) J Bone Joint Surg Br, Jul 2002; 84-B: 636 - 640. 4. S. Hayek, G. Kenet, A. Lubetsky, N. Rosenberg, S. Gitel, and S. Wientroub Does thrombophilia play an aetiological role in Legg-Calvé-Perthes disease? J Bone Joint Surg Br, Jul 1999; 81-B: 686 - 690. 5. John A. Herring, Hui Taek Kim, and Richard Browne Legg-Calvé-Perthes Disease. Part I: Classification of Radiographs with Use of the Modified Lateral Pillar and Stulberg Classifications J. Bone Joint Surg. Am., Oct 2004; 86: 2103 - 2120. 6. John A. Herring, Hui Taek Kim, and Richard Browne Legg-Calvé-Perthes Disease. Part II: Prospective Multicenter Study of the Effect of Treatment on Outcome J. Bone Joint Surg. Am., Oct 2004; 86: 2121 - 2134. 7. J.T.Guille, G.E. Lipton, G. Szöke et al. Legg-Calvé-Perthes Disease in Girls. A Comparison of the Results with Those Seen in Boys J. Bone Joint Surg. Am., Sep 1998; 80: 1256 - 1263. 8. Jeroen G. Neyt, S.L. Weinstein, et al. Stulberg Classification System for Evaluation of Legg-Calvé-Perthes Disease: Intra-Rater and Inter-Rater Reliability J. Bone Joint Surg. Am., Sep 1999; 81: 1209 - 16. 9. JA Herring The treatment of Legg-Calve-Perthes disease. A critical review of the literature J. Bone Joint Surg. Am., Mar 1994; 76: 448 - 458. 10. DR Wenger, WT Ward, and JA Herring Legg-Calve-Perthes disease J. Bone Joint Surg. Am., Jun 1991; 73: 778 - 788. 11. M Clancy and HH Steel The effect of an incomplete interochanteric osteotomy on Legg-Calve-Perthes disease J. Bone Joint Surg. Am., Feb 1985; 67: 213 - 216. 12. RB Salter and GH Thompson Legg-Calve-Perthes disease. The prognostic significance of the subchondral fracture and a two-group classification of the femoral head involvement J. Bone Joint Surg. Am., Apr 1984; 66: 479 - 489. 13. PD Sponseller, SS Desai, and MB Millis Comparison of femoral and innominate osteotomies for the treatment of Legg-Calve-Perthes disease J. Bone Joint Surg. Am., Sep 1988; 70: 1131 - 1139. 14. MP McAndrew and SL Weinstein A long-term follow-up of Legg-Calve-Perthes disease J. Bone Joint Surg. Am., Jul 1984; 66: 860 - 869. 15. SD Stulberg, DR Cooperman, and R Wallensten The natural history of Legg-Calve-Perthes disease J. Bone Joint Surg. Am., Sep 1981; 63: 1095 - 1108. 16. BE Van Dam, RJ Crider, JD Noyes, and LJ Larsen Determination of the Catterall classification in Legg-Calve-Perthes disease J. Bone Joint Surg. Am., Jul 1981; 63: 906 - 914. 17. FB Kelly, ST Canale, and RR Jones Legg-Calve-Perthes disease. Long-term evaluation of non-containment treatment J. Bone Joint Surg. Am., Apr 1980; 62: 400 - 407. 18. Lloyd-Roberts GC, Wetherill MH, Fraser M. Trochanteric advancement for premature arrest of the femoral capital growth plate. J Bone Joint Surg Br. 1985;67:21Y 24 19. Gage JR, Cary JM. The effect of trochanteric epiphyseodesis on growth of the proximal end of the femur following necrosis of the capital femo.ral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1980;62:785Y794.

21. szám

EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY

3279

20. Fernbach SK, Poznanski AK, Kelikian AS, et al. Greater trochanteric overgrowth: development and surgical correction. Radiology. 1985;154: 661Y 664 21. Dorien Schneidmueller, MD,* Claus Carstens, MD, PhD,Þ and Marc Thomsen, MD, PhDÞ Surgical Treatment of Overgrowth of the Greater Trochanter in Children and Adolescents J Pediatr Orthop & Volume 26, Number 4, July/August 2006 22. Takata K, Maniwa S, Ochi M. Surgical treatment of high-standing greater trochanter. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119:461Y 463. 23. Hasler CC, Morscher EW. Femoral neck lengthening osteotomy after growth disturbance of the proximal femur. J Pediatr Orthop B. 1999;8:271Y 275. 24. Niethard FU. Overgrowth of the greater trochanter. Mapfre Medicina. 1995;6:229Y 231. 25. Szepesi K, Fazekas K, Biro B, et al. Distal transfer of the greater trochanter for the correction of trochanteric overgrowth. Acta Chir Hung. 1992Y 93;33:125Y 133. 26. Ranner G, Fotter R, Linhart W, Ebner F. Radiologic diagnosis of Perthes disease. Radiologe. 1994 Jan;34(1):21-9. 27 Ranner G. Osteochondrosis deformans coxae juvenilis (Legg-Calvé-Perthes disease) in the MR tomogram: diagnosis and follow-up assessment correlated with x-rays and skeletal scintigraphy] Rofo. 1990 Aug;153(2):124-30. 28. Kramer J, Hofmann S, Scheurecker A, Tschauner C. Perthes disease Radiologe. 2002 Jun;42(6):432-9. Kapcsolódó internetes oldalak: http://www.ortopedtarsasag.hu http://www.cochrane.org http://www.leitlinien.de http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html http://:www.guideline.gov A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30.

VII. Melléklet 1. Dokumentáció, bizonylat – Járóbeteg szakellátásban: ambuláns lap, kezelõ lap. – Képalkotó vizsgálatok képi és szöveges leletei – Fekvõbeteg szakellátásban: kórlap, mûtéti beleegyezés, mûtéti leírás, decursus, zárójelentés. – Felhasználásra került implantátumok bizonylatai 2. Érintett társszakmákkal való konszenzus Gyermekgyógyászat, Radiológia. 3. Evidencia besorolás A bizonyítékok szintjei A bizonyítékok szintjei Kód Szint A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték B

Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték

C

Korlátozottan megalapozott tudományos bizonyíték Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték

D

Author: Toimitus Article ID: inf04223 © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd

Definíció Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány Legalább egy adekvát tudományos tanulmány További információk szakértõi elemzése