Az egészségügy által gyógyítható halálozás az OECD 31 országában: Becslések és Módszertani kérdések” OECD Working Papers No 55. 2011. Noha az egészségügyek mindenhol elismert elsődleges célja a lakosság egészségi állapotának javítása, ennek a mérhetővé tétele azonban több ok miatt is nagy kihívás. Az egészségi állapot sokdimenziós jelenség, aminek minden dimenziója máshogy mérhető, és mindezek nemcsak az egészségügytől függnek. Az egészségügyi beavatkozások hatása sem állapítható meg teljes bizonyossággal és nincs megfelelően és szisztematikusan mérve. Tehát nem egyértelmű, hogy mekkora az egészségi állapot javulásában közrejátszó tényezők között az egészségügy hatásának részesedése. Mindennek a tudatában, jobb adatok hiányában szoktak a kutatók mégis általános halandósági indikátorokat (várható élettartam) alkalmazni az egészségügy teljesítményének a jellemzésére. Egy az egészségügyi beavatkozásokhoz jogosan társítható eredmény mutatóként fejlesztették ki a kutatók az „egészségügy által gyógyítható halálozás” indikátort. Gyógyíthatónak az idő előtti halálozásnak azt a részét tekintik, amely nem fordulna elő, ha a beteg időben hatásos ellátást kapott volna (megkülönböztetve ezt az idő előtti halálozás másik „elkerülhető halál” kategóriájától, a megelőzhető halálozástól). Egy olyan haláloki lista összeállításáról van szó, amely betegségek bizonyos életkor (általában 75 év) előtti halálozásának a megelőzésére léteznek hatásos orvosi beavatkozások. A tanulmány az OECD országok széles körében kívánja felmérni a gyógyítható-halandóság helyzetét és mérni az indikátor halálok-szelekcióval kapcsolatos érzékenységét. Ehhez az érzékenység méréshez a téma két gyakran használt listáját hasonlítja össze, az egyiket Nolte és McKee dolgozta ki, a másikat Tobias és Yeh, illetve a két indikátorral kapott eredményeket veti egybe a várható élettartam és a potenciális életév veszteség (PYLL) mutatókkal. A két szerzőpár indikátor definíciója nagyon közel van egymáshoz. Nolte és McKee (2008) szerint: „az az idő előtti halálozás, amely hatásos és megfelelő időben nyújtott egészségügyi ellátás esetén nem következett volna be”, Tobias és Yeh (2009) szerint „azok az állapotok, amelyekre hatásos orvosi beavatkozások léteznek”. Ennek az indikátornak a korai előfutáraként a szerzők az 1960-as években a Harvardon kialakított „elkerülhető halálozás” fogalmat említik meg, amely a teljes halandóság helyett egy életkori határok között figyelembe vett „megelőzhető vagy gyógyítható” haláloki listát szűkített le. Az 1980-90-es években már megtörtént erről a „gyógyítható” kategória leválasztása, a téma iránti érdeklődést azonban a Nolte-McKee és Tobias-Yeh munkái keltették fel. A téma kutatói a rendelkezésre álló orvosi technológiákkal kapcsolatosan általuk ismert (különböző szintű és skálájú) bizonyítékok alapján szelektálják a halálokok listáját: egy időponton belül sincs egy egységes lista. Nincs nemzetközi konszenzus arról, hogy mi „gyógyítható”. A kutatási eredmények összehasonlíthatósága szempontjából azonban a döntő differenciáló tényező a vizsgálat időpontja. Valamennyi lista szorosan időhöz, az aktuális tudományos és technológiai ismeretekhez kötött. A tanulmányban alkalmazott két legutóbb (2004-2009) kialakított lista több lépésben, egymás eredményeit és megfontolásait figyelembe véve keletkezett, több a hasonlóság bennük, mint a különbség. A korhatár a 75 éves életkor (a fejlett országok aktuális átlagos születéskor várható élettartama), e felett az életkor felett kevésbé nyilvánvaló bármilyen halál elkerülhetősége és a halálok pontos meghatározása is problematikus. Egyformán mind a két a listára ráteszik a fertőző betegségek közül a tuberculosist, septicaemiát, pneumoniát, a daganatok közül a bőr, colorectális, emlő és méhnyak rákokat, az epilepsziát, a
reumás szívbetegségeket, az ischaemiás szívbetegségek 50%-át, magasvérnyomást, nephritist és nephrosist, prostata hyperplasiát, ulcust, appendicitist. Csak kis eltérés van a két listában az anyai halálozást és a perinatális állapotokat illetően. A két lista közötti különbségek: A fertőző betegségeknél Nolte-McKee a fertőző gyerekbetegségekre koncentrál, Tobias-Yeh az invasive baktérium fertőzéseket is idesorolja a megfelelő antibiotikumok alkalmazására hivatkozva. A méhrák esetében is eltér a véleményük: Nolte-McKee csak 45 éves kor alatt veszi a listára, Tobias-Yeh 75 éves korig sorolja a „gyógyítható” kategóriába. A hólyagrák és a pajzsmirigy rák Tobias-Yeh szerint gyógyítható, Nolte-McKee szerint nem. A diabetes mellitus Nolte-McKee szerint 50 év alatt gyógyítható, Tobias-Yeh szerint a 75 éves korhatárig, de csak a halálozás felét kitevő mértékben. Az agyér betegségeket Nolte-McKee teljesen gyógyíthatónak tekinti, Tobias-Yeh csak felerészben. A légzőrendszeri betegségeket Nolte-McKee 1-14 év között gyógyíthatónak gondolja, Tobias-Yeh a COPD-t csak 45 év felett, az asthmát csak 45 év alatt számítja a listához. Nem egyformán kezelik az iatrogén okok miatti halálozást sem. A tanulmány bemutatja 31 OECD országra az utóbbi évtized két (1997, 2007) keresztmetszetére az indikátor értékeit a két lista szerint. Törökország adathiány miatt maradt ki az összehasonlításból, Belgiumnak csak 1999-re volt adata, a svájci kódokat pedig nem lehetett megfeleltetni a Tobias -Yeh listának. A számítás alapja a WHO 2009 halálozási adatbázisa volt, amely a BNO9, illetve BNO10 szerinti haláloki kódokat használt. A WHO vizsgálata szerint a görög, lengyel és portugál adatok kivételével az adatok minősége legalább közepes vagy jó minőségű. Az OECD egészségügyi adatbázisában szokásos 1980-es OECD népesség-összetételre végzett standardizálás helyett a 2005-ös népességet tekintették állandónak az időeltérés miatt jelentkező bármilyen hatás kivédésére, de megállapítják, hogy a választott népesség- struktúrának csak a halálozási arány konkrét szintjére van befolyása, az ország rangsorokra jóformán nincs. Az eredeti Nolte-McKee listát lehetett alkalmazni, a Tobias-Yeh listához képest néhány apró módosításra volt szükség (pajzsmirigy rák kizárása, az asthma a COPD-n belül szerepel) a WHO adatbázis használatához. A mindkét lista szerinti ország-eredmények a százezer lakosra jutó 60 és 200 „gyógyítható” halál között szórnak. A többi OECD országtól elütően legmagasabb kategóriában van az észt, magyar, szlovák, lengyel, cseh és mexikói adat. Nem jó még a portugál, a chilei, az USA mutató (100/100 ezer). A legalacsonyabb a japán, a francia, olasz, svéd és izlandi (60-70/100ezer). A két lista szerint összességében nagyon hasonló eredmények mellett 7 országban van lényeges eltérés. A Nolte-McKee lista szerint általában alacsonyabbak a „gyógyítható” halálozási számok, a Tobias-Yeh lista szerinti mintegy átlagos 9%-kal magasabb, ellenkező reláció látható azonban az észt, a szlovák, a koreai, és japán mutató vonatkozásában. A Tobias-Yeh lista az átlagosnál sokkal magasabb Mexikó (30%), Új-Zealand (25%), esetében, 20% fölött van az eltérés Ausztrália, Dánia, Hollandia, Norvégia, USA esetében. A Nolte-McKee lista esetén Franciaország a legjobb a rangsorban, a Tobias-Yeh lista szerint Japán. Mindkét listában magasabb a férfiak gyógyítható halálozása, mint a nőké, noha a különbségek nagyon szórnak. A férfiaknál a francia 62/100 ezertől az észt 276/100 ezerig megy a skála, a nőknél a japán 53/100 ezertől a magyar 155/100ezerig. Ahogy romlik a gyógyítható halandóság mértéke, úgy nő férfi-női különbség is.
2
Valamennyi OECD országban a keringési rendszer betegségei és a daganatok vezetik a gyógyítható halandóság listáját, a Nolte-McKee lista szerint 51%, illetve 29% részesedéssel az összes ilyen halálozáson belül, míg a Tobias-Yeh lista szerint 34%, illetve 29% a megfelelő arány. A különbség főleg az agyér betegségek eltérő kezeléséből adódik. Lényeges eltérés van még az endokrin betegségeknél (Tobias-Yeh 4,9 %, illetve Nolte-McKee 1,1%) a diabetes eltérő korhatár-használata miatt. A légzőrendszer betegsége miatti halálozás a Tobias-Yeh lista szerint 8,9 %-ért felel, a Nolte-McKee lista szerint 0,1%, amit az asthma eltérő számbavétele okoz. Az OECD országok átlagára vonatkozó kép az országok lényegesen eltérő mintázatát fedi el. Az országok sajátos halálozási profilját némileg módosítja, hogy melyik listát használjuk. Egyes betegségekre a két lista több országban teljesen ellentmondó eredményre vezet. Például a mexikói rákhalálozás 14%-os hányadot szakít ki a Nolte-McKee lista szerint és 41%-ot, ha a Tobias-Yeh listát alkalmazzuk. Az országok OECD átlagához képest kialakuló relatív pozíciója a két lista szerint nagy hasonlóságot mutat, két lényeges kivétellel: az endokrin és a légzőszervi halálokok kivételével. Általában úgy látszik, hogy a magasabb teljes gyógyítható halálozási mutató együtt jár az egyes halálokok magasabb szintjével. De ez nem szisztematikusan igaz. Szemet szúró különbséget mutat például az alacsony mexikói rákhalálozás, vagy a relatíve alacsony magyar fertőző betegség miatti halálozás. Vagy a fordítottja: az általánosan jó japán helyzet ellenére relatíve magas a fertőző betegség miatti halálozásuk. Mindezekkel együtt ez az indikátor jó eszköznek látszik az egyes rendszerek erősségeinek és gyengéinek a feltárásához.
3
4
A gyógyítható halálozás a tíz év során csökkent az összes OECD országban, a Nolte-McKee lista szerint 3,7%-kal, a Tobias-Yeh lista szerint 3,1%-kal. A legalacsonyabb volt a csökkenés az USÁ-ban, a legnagyobb Írországban. Magyarország (Mexikó, Szlovákia, Lengyelország társaságában) abba a kategóriába tartozik, amelyben az induló szint viszonylag magas volt és csak relatíve alacsony csökkenési ütem jelent meg. Az alacsony javulási ütemű országok másik kategóriájába azok az országok tartoznak, amelyeknek már 1997-ben is alacsony volt a gyógyítható halálozási arányuk (Japán, Luxemburg, Görögország, Spanyolország, Franciaország). Azok az országok is több csoportba sorolhatók, amelyek átlag feletti javulást produkáltak: átlagnál rosszabb szintről javult az átlagnál erősebben, így a mai átlag alá került Írország és az Egyesült Királyság. Ausztrália és Izland már 1997-ben is jobb volt az átlagnál, és mégis nagy arányú javulást ért el. A két lista egy százaléknál nagyobb változási ütem-különbséget eredményezett 6 országban, köztük nálunk is.
5
A tanulmány elkülönítetten elemzi a gyógyítható halálokokon belül a fertőző betegségek és perinatális állapotok haláloki csoportját, hiszen ezek azok, amelyek relatíve alacsony költségű beavatkozásokkal viszonylag könnyen, gyorsan kiküszöbölhetők. Ezek aránya mindkét lista szerint 12-13 % körül mozog, a rangsor csak kissé tér el, azonban nagy szélsőségek vannak: az izlandi 4-5/százezer halálozástól a mexikói 31-32 halálozásig. Mexikón kívül a sereghajtók között van még Chile és Észtország, azonban az évtized alatt fantasztikusan nagy javulást értek el. Lengyelország és az USA csak kis javulást tudott felmutatni a gyenge pozícióból. Finnország, Írország és Izland az induló jó szintről is lényegesen tudott tovább javulni. A nem-fertőző betegségek teszik ki a gyógyítható halálozás zömét. A legtöbb OECD ország érzékelhetően javult a tíz év alatt e betegségek halandósága vonatkozásában, viszont a TobiasYeh lista szerint Mexikó gyógyítható nem-fertőző halálozási mutatója 3% romlást mutatott. A Nolte-McKee lista szerint a skála a francia 51/100 ezertől a magyar 185/100 ezerig terjed, a Tobias-Yeh lista szerint a japán 48-tól a magyar 191-ig százezer lakosra. Térségünk országai és Mexikó alkotják a leszakadó kategóriát, a franciák, japánok, olaszok és izlandiak képezik az élmezőnyt. Az átlagos javulás 23-27% volt, az OECD országok felében meghaladta a 30%-ot. Az induló magas szintről is csak keveset javult a Chile, a Szlovákia és az USA adata. A mexikói romlás döntően a diabetes miatti halálozás növekedésének tudható be. A tanulmány a fenti eredmények fényében áttekinti a „gyógyítható halálozás”, mint az egészségügy eredmény indikátor lehetőségeit és korlátait. Az indikátor kialakítása arra az alapvető kritikára akar válaszolni, hogy az egészségügyre fordított erőforrások felhasználásával nem állíthatók szembe az általános egészségi állapot jellemzői (főleg általános halálozási mutatóval mérve), hiszen azok alakulásáért nem csak az egészségügy felelős. Az OECD országok bemutatott két keresztmetszete alapján ugyan szoros korreláció van a várható élettartam és a gyógyítható halálozás között, de ez a mutató különbségeket képes kimutatni azonos várható élettartam szintet felmutató országok között. Például Új-Zéland és Hollandia születéskor várható átlagos életkora azonos, a gyógyítható halálozásban a Nolte-McKee lista szerint 25%-kal, a Tobias-Yeh lista szerint 30%-kal rosszabb az új-zélandi adat. Hasonlóan lényeges különbségek vannak, ha az elvesztett életévekkel hasonlítjuk össze az eredményeket: azonfelül, hogy különbség van a figyelembe vett haláloki körben, a PYLL magasabb súlyokkal tükrözi a fiatalabb korokban bekövetkező halálokat, a „gyógyítható halálozás” az életkor szempontjából egységesen kezeli őket. Mexikó és Lengyelország például azonos gyógyítható halálozási szintet produkál, az elvesztett életévekkel számolva nagyon különböznek: Mexikóban magasabb a nem gyógyítható halálozás valószínűsége. Vagy fordítva: Lengyelország és Szlovákia nagyon hasonló PYLL értéket mutat, de mindkét lista szerint nagyon különböző a gyógyítható halálozásuk mértéke. A szerzők általános következtetése az, hogy a „gyógyítható halálozás” ad új információt a hagyományosan alkalmazott indikátorokhoz képest. Az indikátor alkalmazásának korlátai közül néhány a felhasznált adatok minőségével és összehasonlíthatóságával (kódolás, stb.) függ össze, néhány inkább fogalmi jellegű. A szerzők felhívják a figyelmet a lista időhöz és technológiához kötöttségére (gyorsan változik, hogy mi gyógyítható), ezért az időbeli változások mérésére kevéssé alkalmas, folyamatos fejlesztésre szorul. 2011 folyamán már várható egy szélesebb konszenzusra épülő európai lista. Az életkori korlát könnyen változtatható, de nagyobb probléma az életkor előrehaladásával egyre gyakoribb betegség-halmozódások, co-morbiditások kezelésének megoldatlansága a mutatóban.
6
Nagy tartalmi hiányosság, amire figyelemmel kell lenni az indikátor elemzésénél, hogy az országok „gyógyítható halálozása” nincs tekintettel a listán szereplő halálokok prevalenciájára az érintett országokban. Ha A országban egy betegség előfordulása duplája a B országénak, akkor ugyannak a halálozási aránynak az előállítása kétszer akkora erőfeszítést igényel. Ha a gyógyítható halálozás az egyik országban kétszer akkora, mint a másikban, az lehet azért, mert fele annyira sikeres a betegséggel való birkózásban, de lehet amiatt, hogy kétszer akkora a betegség prevalenciája. Ez probléma az időbeli változások interpretálásánál is: ha egy országban hirtelen megnő valamely betegség prevalenciája, rontva a gyógyítható halálozás arányát, akkor téves értelmezés az egészségügyi rendszer hibájának betudni. További gond, hogy a gyógyítható betegségek listája nyilvánvalónak tekinti, hogy a nemzetközileg ismert és rendelkezésre álló gyógymódok minden országban rendelkezésre állnak, pedig biztos, hogy az OECD országok teljes körét tekintve nagyon nagy különbségek vannak. Tehát egy-egy adott ország nemzetközi pozíciója egyaránt tükrözheti azt is, hogy a szükséges technológiák nem állnak rendelkezésre, mint azt, hogy az erőforrásokat nem használják megfelelően. Mindezt összefoglalva, a szerző óvatosságra intenek, ha valaki az indikátor alapján akar egy adott országra „diagnózist” felállítani. Annál is inkább, mert ez a mutató csak az egészségügynek az élet meghosszabbításában játszott szerepét veszi figyelembe és nem képes az életminőséget tükrözni. Ez az indikátor nem elegendő az egészségügyi tevékenység teljes körének értékelésére. Következtetésként a szerzők levonják azt a tanulságot, hogy az egészségügynek az egészségi állapot javításában betöltött szerepének mérése továbbra is kihívás marad, kutatni kell tovább, de valószínűleg nem egyetlen mutatószámban kell remélni a megoldást. A tanulmány a szerzők szerint igazolta, hogy ezt az indikátort lehet alkalmazni az OECD országok körére, de az eredmények érzékenyek a mérésre összeállított listára. Ez az indikátor ad új eredményt a korábbi ismeretekhez képest, hasznos fogalom marad, de tudatában kell lenni korlátainak. 2011-re az AMIEH projekt eredményeként egy szélesebb konszenzust tükröző változatot várnak. Forrás: Gay, J.G – Paris, V. – Devaux, M. – Looper, M: „Mortaliy Amenable to Health Care in 31 OECD Countries: Estimates and Methodological Issues” (A referátumot készítette: Bondár Éva)
7
