„Népegészségügyi Szűrővizsgálatok”
(Az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja) A téma indoklása, epidemiológiai megalapozottsága
Bevezetés A magyar népesség lesújtó egészségi állapota ismert. Néhány példát kiragadva, a tartós egészségromlás, a kiemelkedően magas és korai halálozás, a férfiak „legrövidebb várható élettartama” kedvezőtlenül befolyásolja a hazai lakosság életkilátásait és teljesítőképességét. A rosszindulatú daganatos megbetegedések halálozási aránya is rendkívül kedvezőtlen, a szív és keringési rendszer eredetű halálokok mögött a második helyet foglalja el, kb. 25%-os gyakorisággal. A rokkantsági statisztika alapján, az elmúlt 25 évben a rosszindulatú daganatok miatt rokkantosított betegek aránya 100%-al emelkedett, a rokkantosítási feltételek szigorítása ellenére. A nagy európai, illetve nemzetközi halálozási felmérésekben férfiaknál az első, nőknél pedig a második helyen állunk, s joggal tehetjük fel a kérdést, miért halunk, és miért nyomorodunk meg rákban ennyien, vannak e kitörési pontok és melyek azok. Az utóbbi 10 évben az Országos Onkológiai Intézet folyamatosan elemezte a fenti jelenségeket, létrehozta a nemzetközi elvárásoknak és hazai lehetőségeknek megfelelő Nemzeti Rákkontroll Programot, s közzétette – széleskörű összefogás alapján – azon hiánypótló kézikönyveket, amelyek jelentős ismeretanyagot ölelnek fel, vezérfonalként szolgálva az onkológia számos területén. Mivel Magyarországon a daganatos megbetegedések különlegesen súlyos népegészségügyi problémát jelentenek, mind az egészségügyi ellátórendszer, mind pedig a társadalom egésze számára, az „Egészséges Nemzetért Népegészségügyi
Program 2001-2010” beépítette a Nemzeti Rákkontroll Programot, amelynek elemeit külön alprogramba foglalta, „A daganatos betegségek megelőzése” címmel. Annak érdekében, hogy a kiemelkedően magas daganatos halálozást valóban csökkenteni tudjuk, meg kell ismerni azokat az adatokat, amelyeket a halálozási statisztika és a 2001-ben már megbízhatóan működő Nemzeti Rákregiszter rendelkezésünkre bocsátott. A regiszter minden, az előző naptári évben felfedezett daganatos beteg bejelentésére (fekvő- és járóbeteg) kiterjed, adatigénye magába foglalja többek között a felfedezés évét, a felfedezéskori kiterjedést, a morfológiai kódot, valamint az egyes therápiás beavatkozásokat Ezt az ismeretanyagot össze kell vetnünk a nemzetközi – elsősorban európai – felmérésekkel és statisztikai elemzésekkel, hogy a rákellenes küzdelem stratégiáját ennek fényében tudjuk megalkotni. 2002. elején látott napvilágot a lyoni epidemiológiai és kutatási központ (Unit of Descriptive Epidemiology, International Agency for Research on Cancer, Lyon) részletes összeállítása, amely 38 ország idevágó adatait foglalta egységbe. Az országokat az ENSZ által meghatározott 4 régióra osztották, hazánk a Kelet-Európai csoportba került. A mortalitási adatokat az ország-jelentések alapján a WHO szolgáltatta, míg az incidenciák a nemzeti és európai rákregiszterekből származtak, illetve szükség szerint becslések és matematikai modellek segítségével alakították ki őket, „korstandardizált” elvek alapján. Az elemzésekből megállapítható, hogy Európában 1995-ben 1,6 millió ember halt meg rosszindulatú daganatos megbetegedésben, s bár az adatok jelentős egyenlőtlenséget mutatnak, az arányok Kelet-Európában általában magasabbak, különösen Magyarországon. Az európai halálozási gyakoriságot a tüdőrák vezeti,
2
amely az össz-halálozás 20%-a, amelyet a vastag- és végbélrák, gyomorrák, valamint az emlőrák követ. Férfiaknál a tüdőrák a listavezető, míg nőknél az emlőrák. Az évi új bejelentett európai esetek száma – az incidencia – 2,6 milliónak bizonyult 1995. folyamán, amely a világ össz-adatainak 25%-a. A férfiaknál NyugatEurópa vezet, kivételt képez Ausztria. Ezt követi Kelet-Európa, a legalacsonyabb az arány Észak-Európában. Magyarország, sajnálatos módon, kiemelkedik az országok sorából, a követő Csehország helyzete is kedvezőbb, a nőknél csak Dánia előz meg minket.
Magyarország helye az európai daganatos mortalitási és incidencia sorrendben
Hazánk a mortalitási statisztikában férfiaknál az 1., míg nőknél a 2. helyet foglalja el, utóbbinál alig szorulunk Dánia mögé, mindkét esetben jóval meghaladva az európai átlagot (1. táblázat). Az incidenciát tekintve, férfiaknál itt is az 1. helyen állunk, míg nőknél 3-ak vagyunk, magas előfordulási gyakorisággal (2. táblázat). Fenti okokra tekintettel, mielőtt a hazai adatokat részletesen ismertetnénk, tekintsük át ezen daganat-fajták európai adatait, s ezek között Magyarország helyét (3, 4. táblázat). Legrosszabb a helyzet a női vastag- és végbélrák, valamint mindkét nemnél az ajak- szájüregi rákok esetében, mivel ezen területeken mind a mortalitás, mind az incidencia listavezetői vagyunk. A férfi vastag- és végbélráknál „csak” a 2. helyen állunk. A többi említett lokalizációnál valamivel jobb a helyzet, de itt sem tartozunk a sereghajtók közé. Továbbá,
kiemelkedően
kedvezőtlen
arányokat
láthatunk
gége-,
hasnyálmirigy-, máj-, tüdő-, pajzsmirigy és férfi nyelőcsőráknál, illetve leukemiánál.
3
A nemzetközi kitekintés és összehasonlítás után, nézzük hazai mutatóinkat. Magyarországi adatok. Jelen hazai helyzetkép.
A magyarországi halálozási adatok minden esetben a KSH jelentések és évkönyvek révén válnak nyilvánossá. Az 1999-es és 2000-es halálozási adatok összehasonlítása nyomán szokatlan jelenségre figyeltünk fel. Ez az egyetlen „évforduló” évtizedek óta, amely az emelkedő halálozási irányvonalat megtöri. Bár a halálozási arányban bekövetkezett csökkenés mindössze 2%, eddig ilyet sem lehetett megfigyelni. A közelmúltban nyilvánosságra hozott 2001-es KSH-mortalitási adatok szerint, ez az irányvonal 2001-ben is kisebb töréssel folytatódott (5-8. táblázat). Az elmúlt évtizedek megoldatlan problémája volt a morbiditási adatok kérdése. Csak becsülni tudtuk, hogy pl. az évi új daganatos megbetegedések fajtája és száma milyen és mennyi lehetett, amely több hibalehetőséget rejtett magába, s a valós eredményeket torzította. Az Országos Onkológiai Intézetben kialakított s évről-évre hitelesebben működő Nemzeti Rákregiszter adataira egyre jobban tudunk támaszkodni, s a 2001-es incidencia eredmények már nagyban hozzásegítenek bennünket a hazai daganat-helyzet áttekintéséhez (9., 10. táblázat). * Az elmúlt év folyamán mindkét nemnél, összesen 58.772 daganatot jelentettek be, amely – mivel kettős, vagy többszörös daganatok is előfordultak – 51.136 betegnek felelt meg. Általában megállapíthatjuk, hogy a daganat/beteg arány 112/100-nek bizonyul. Jelen statisztikában még szerepelnek (nemzetközi statisztikákban nem) a bőr „nem-festékes” daganatai is, relative nagy számmal (6.379). Nem tudjuk, hogy ezek
4
a daganatok a kettős, vagy többszörös tumoroknál milyen arányban jelentek meg, s ezért a betegszámot hogyan befolyásolták? Feltétlenül szükséges az adatok olyan jellegű „tisztítása”, olyan program kidolgozása, amely rákregiszterünk adatait tovább finomítja. * Meglepő, hogy a női emlőrák évi új esetszáma megközelíti a férfi tüdőrákot!
Miért halunk meg ennyien daganatos megbetegedésben és van-e kiút? Magyarországon
„epidemiológiai
válság”
van,
amely
azzal
magyarázható, hogy a társadalom és a gazdaság fejlettsége nem indokolja a rendkívül magas halálozási gyakoriságot! Kiemelkedően
magas
halálozási
gyakoriságunkat
többféle
okra
lehet
visszavezetni, legalább is meg lehet kísérelni. Évtizedekre visszanyúló, sokszor önpusztító életmódunk ismert. Táplálkozási stílusunk sem vált előnyünkre, zsírdús, rost- zöldség- és gyümölcsszegény étkezési szokásaink feltétlenül kockázati tényezőként jelennek meg. Az egy főre eső cigaretta, töményszesz fogyasztásunk igen jelentős, míg pl. fogkrém-fogkefe felhasználásunk viszonylag alacsony. Környezetünk szennyezettsége régi problémánk, csakúgy, mint a reguláris szűrések hiánya. A korábban beígért, 3 lépcsős sugártherápiás fejlesztés megakadt, s rengeteg a későn felismert, elhanyagolt eset. Öregedő népesség vagyunk kétségtelenül, de ez a tény is csak egyetlen tényezőként értékelendő, mivel számos európai országban öregebb a népesség, s mégis alacsonyabb a rákhalandóság. Többen hangsúlyozták már, hogy az u.n. „őszinte” orvos-beteg kapcsolat – különböző
okok
miatt
–
nem
megfelelő,
amely
kihat
a
betegkövetés
eredményességére.
5
A korszerű daganatos betegkövetés alapvető feltétele a programozott tumormarker
vizsgálat
folyamatos
alkalmazása,
megfelelő
számban
és
kombinációban. Magyarországon az utóbbi években kb. 280.000 – 300.000 tumormarker meghatározást végeztek, megyénként szeszélyes megoszlásban, amely szemléletbeli (esetleg anyagi) különbségeket tükröz. Ausztriában, Belgiumban és Hollandiában 2 – 3,5 millió hasonló vizsgálat történik, megfelelő tervezéssel. A korábban már hivatkozott rokkantsági adatokat is figyelembe véve, feltűnő, hogy míg az utóbbi 25 évben a vezető szív és keringési halálokok aránya jelentősen csökkent, addig a mentális- és viselkedészavarok, valamint a daganatos betegségek miatt történt rokkantosítás párhuzamosan, kb. 100%-al emelkedett. A lelki tényezők a „lelki egészség” fontosságára már többen felhívták a figyelmet Ausztria és Finnország velünk hasonló gondokkal küszködött a korábbi évtizedekben, daganatos halálozási adataik sok tekintetben nem voltak jobbak, mint a mieink. Tény, hogy a társadalmi fejlődés előnyösebb útján hamarabb tudtak elindulni, amely az anyagi jóléttel párhuzamosan lelki tartást is eredményezett. A reguláris szűrési stratégiák megvalósítása a halálozási arány csökkentésének elsőrendű zálogát képezik! Ez fejeződik ki abban is, hogy a népegészségügyi program a lakossági szűrőprogramok kiterjesztését különálló alprogramként kezeli. A halálozási adatainkból kitűnik, hogy – mint korábban említettük – a gyakoriság állandó emelkedése 1999-2000. között megtört. Okát pontosan nem ismerjük, de elképzelhető, hogy az egészségügy erőfeszítései mellett, az emberek többet törődnek magukkal, s egészségi állapotuk észlelése a személyi hygiéne részévé kezd válni, amely a szemléletváltozással lehet kapcsolatos. Lehetséges, hogy az osztrák-finn utat is be tudjuk majd járni. Ehhez nyújthat vezérfonalat és segítséget az „Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001-2010”, amely a jövőben az „Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja” néven bővül és folytatódik.
6
Itt van tehát a kedvező „lélektani pillanat”, amikor az egészségügy munkája és lelkesedése, a lakosság felismerése és aktív részvétele a kormányzati szándékkal találkozhat.
7
1. táblázat. Magyarország helye az európai férfi-női rákmortalitási sorrendben, 1995 (az adatok 100000 lakosra vonatkoztatottak) FÉRFIAK Európa
NŐK Európa
27 5,0
EU
7,3 26
EU
0,4 Magyarors zág
Dánia
34 3,4
Magyarors zág
32
Csehország Írország
8,8 -6
17 6,4
30
Grönland
2,8 Szlovénia
18 8,7
30
Észtország
20 4,5
4,2 Oroszország
20 5,4
2,1 Szlovákia
14 4,7
39
Csehország
14
17 5,5
Egyesült királyság
17 5,6
8
2. táblázat. Magyarország helye az európai férfi-női rákincidenciasorrendben, 1995 (az adatok 100000 lakosra vonatkoztatottak) FÉRFIAK Európa
NŐK 41
EU
5,1 EU
3,3 40
Európa
6,4 Magyarország
Dánia
48
Grönland
0,5 Magyarország
3,1 Norvégia
0,7 Csehország
9,9
33 3,6
43 8,0
34 0,7
43
Olaszország
35 7,2
44
Svájc
36 3,4
44
Belgium
39 6,2
6,6 Szlovákia
26 8,7
56
Csehország
28
Svédország
33 2,8
9
3. táblázat. A hazai rákmortalitási adatok helye az európai sorrendben (sorrendi helyüket a számok jelzik) Lokalizáció Ajak- és szájüreg Gége Nyelőcső Vastagbél Hasnyálmirigy Máj Tüdő Pajzsmirigy Női emlő Méhnyak Prostata Leukémia Összesen
Férfi 1. 1. 2-3. 2. 1. 6. 1. 2-3. 13. 2. 1.
Nő 1. 1-2. 17-18. 1. 2. 3. 4. 1-3. 8. 5. 1. 2.
4. táblázat. A hazai rákincidencia adatok helye az európai sorrendben (sorrendi helyüket a számok jelzik) Lokalizáció Ajak- és szájüreg Gége Nyelőcső Vastagbél Hasnyálmirigy Máj Tüdő Pajzsmirigy Női emlő Méhnyak Prostata Leukémia Összesen
Férfi 1. 1. 2. 2. 1. 6. 1. 6-7. 15. 2-3. 1.
Nő 1. 1-2. 13-15. 1. 1. 5. 4. 4. 18. 4. 3. 3.
5. táblázat 10
Daganatos halálozás (1999-2001) Magyarország ( KSH )
1999
2000
2001
Összesen
34.255
33.679
33.757
Férfiak
19.227
18.914
19.013
Nők
15.028
14.765
14.744
11
9. táblázat. Az évi új bejelentett daganatos esetek száma mindkét nemre vonatkoztatva 2001-ben a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján (58772 tumor, 51136 beteg) Tüdő (C33-C34) Colorectalis (C18-C21) Bőr Emlő Nyirok- és vérképzőrendszeri (C81-C95) Ajak- és szájüreg (C00-C14) Prostata Gyomor Húgyhólyag Vese 0 Hasnyálmirigy 1 Melanoma 2
8 827 7 600 6 379 5 730 3 034 2 993 2 304 2 175 2 091 1 535 1 466 1 288
12
10. táblázat. Az évi új bejelentett daganatos esetek nemek szerinti bontásban 2001-ben a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján FÉRFIAK Daganat Beteg Tüdő Colorectalis Bőr Ajak- és szájüreg Prostata Húgyhólyag Nyirok- és vérképzőrendszeri Gyomor Gége Vese 0
NŐK 2 9 982 2 5 660 6 099 3 981 3 072 2 369 2 304 1 436 1 436 1 248 1 043 8 86
Daganat Beteg
2 8 790 2 5 476
Emlő
5 610 3 619 3 307 2 728 1 598 1 132 1 119 1 027 9 27 7 03 7 01
Colorectalis Bőr Tüdő Nyirok- és vérképzőrendszeri Méhnyak Méhtest Petefészek Gyomor Hasnyálmirigy 0 Melanoma 1
Bőr: a tumorok között nem szerepel a malignus melanoma
13
Forrásmunkák
1. Andersen RE. Healthy people 2010. Physician and Sportsmed 28/10: 78, 2000 2. Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995. Eur J Cancer 38:99-166, 2002 3. Demográfiai évkönyv kötetei, KSH, Budapest 1975-2000 4. Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001-2010. Célprogram a népegészségügyi problémák megelőzésére Magyarországon. Eü. Közlöny 51:2237-2322, 2001 5. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M. Cancer Statistics, 2001. CA Cancer J Clin 51:15-36, 2001 6. Ottó Sz, Schumann B. A tumormarker vizsgálatok tervezése és fejlesztése Magyarországon. Lege Artis Med 9:114-117, 1999 7. Döbrössy L. Cancer mortality in central-eastern Europe: facts behind the figures. Lancet 3:374-381, 2002. 8. Ottó Sz, Kásler M. Rákmortalitás és –incidencia hazánkban, az európai adatok tükrében. Magyar Onkol 46:111-117, 2002. 9. Józan P. A halandóság alapirányzata a 20. században és az ezredforduló halálozási viszonyai Magyarországon. Magyar Tudomány 4:419439, 2002.
14
