Az Echokardiográfiai Laboratórium (és a hazai echokardiográfia) története Dr. Lengyel Mária, Dr. Kádár Krisztina
Bevezetés
Az echokardiográfia (echo) a kezdetektől világviszonylatban olyan diadalutat tett meg, melyhez talán csak a nyitott szívműtétek bevezetése fogható. A kardiológia centrumába került, echo nélkül nincs kardiológiai diagnosztika és ellátás. Tehát az echo a szó szoros értelmében szívügy, a hazai echo meghonosítása, alkalmazása és fejlesztése pedig személyes szívügyem és ezer szállal kötődöm hozzá!
1970-ben Londonban, a Hammersmith Hospitalban Celia Oakley mellett láttam először echovizsgálatot és rögtön megértettem, hogy ez az első noninvazív, ágymelletti módszer, mellyel a szív belső mozgó struktúrái láthatóvá tehetők. Utána, megfelelő irodalmi felkészülést követően elő az ötlettel, hogy kezdjük el mi is. Különösen büszke vagyok rá, hogy hazánkban az echo az Országos Kardiológiai Intézetben (ma Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet /GOKI/) indult diadalmas pályájára! Akkor a nemzetközi élmezőnyben voltunk, a többi úttörővel együtt említettek bennünket a világon. A technika hihetetlen fejlődésével is sikerült lépést tartanunk. Talán csak az utolsó 2-3 évben észlelhető némi lemaradás, de nem a klinikai alkalmazás, hanem az új, még inkább kísérleti stádiumban lévő technológiai megoldások átvétele vonatkozásában. A legnagyobb nehézség az új módszer klinikai elfogadtatása volt. A hagyományos szívkatéterezés mellőzése, műtét echo alapján – forradalmi gyakorlattá vált. Ebben a GOKI szívsebészeinek, elsősorban Árvay Attila professzornak volt oroszlánrésze.
A továbbiakban sokáig tartott a küzdelem a kardiológusok és szívsebészek egy részével, esetről-esetre az echós leletek beépítéséért a diagnosztikus folyamatba. Csak három klinikai szcenáriót emelnék ki: 1. az infektív endocarditis echo nélkül nem diagnosztizálható, ma már nemcsak a műtéti indikáció, de a műtét időzítése is echón alapul;
2. a műbillentyű-thrombosis szintén tisztán echodiagnózis, az echónak köszönhető a korszerű thrombolytikus kezelés elterjedése; 3. a Löffler-endocarditis in vivo diagnózisa a 80-as években az echo felfedezése volt, mely a műtéti megoldás lehetőségét teremtette meg.
A diagnosztikus módszerek története A vizsgálati módszerek közül az első az M-mód echo volt. 1972. május 15-én sikerült az első amerikai készüléket beszereznünk, ez volt az Ekoline-20. Az Országos Kardiológiai Intézetben kezdetben a mitralis stenosis, hypertrophiás cardiomyopathia, pericardialis folyadékgyülem és bal pitvari myxoma diagnosztikájában alkalmaztuk. A regisztrálás primitív módon, polaroid képeken vagy EKG direktírón történt, de így is jelentősen hozzájárult a klinikai döntésekhez, sőt a műtéti terv felállításához. A készülék nem volt rosszabb a világviszonylatban használtaknál, beszerzése az intézet akkori főigazgatójának, Gábor György professzornak volt köszönhető, aki referátumomban bízva támogatta, hogy belevágjak ebbe a vadonatúj vállalkozásba. A szegedi klinikán 1974-ben csatlakoztak hozzánk. Az M-mód echót ma is használjuk, de csak a balkamra-funkció megítélésére és a falvastagság mérésére.
A 2-dimenziós echo bevezetésére intézetünkben 1978-ban került sor. Ez igen gyenge felbontású mechanikus készülék volt. 1979. fordulópont volt számomra és a magyar kardiológusok számára is: ekkor sikerült a Mayo Klinika úttörő szerepet betöltő echomunkacsoportjába
bekerülnöm
Tajik
és
Seward
doktorokhoz,
ösztöndíjasként.
Szerencsémre éppen akkor dolgozták ki patológiailag validált 2D metszetrendszerüket, amelyet azóta is használunk (Mayo-orientáció). A 2D echo a szívstruktúrák teljes körű élő, mozgó
képalkotására
képes.
Speciális
alkalmazási
terület:
az
echo
vezérlésű
pericardiocentesis, amit hazánkban elsőként végeztünk és publikáltunk 1985-ben.
Az első csúcstechnológiát jelentő elektronikus phased array Hewlett-Packard készüléket 1984-ben szereztük be, majd 1985-től megkaptuk az új fejlesztést és ezzel elsőnek vezettük be a harmadik módszert is, a Doppler-echokardiográfiát. Ezzel lehetővé vált az intracardialis áramlások kvantitatív értékelése, a kóros és normális áramlások elkülönítése. Ma is a pulzatilis Doppler a diastolés funkció megítélésének alapja, a folyamatos hullámú Doppler pedig a grádiensek és intracardialis nyomások mérését teszi lehetővé.
A szegedi klinikán 1987-ben bevezették a Doppler-echo új fejlesztését jelentő színes Doppler technikát. Ezzel az áramlás már nemcsak mérhetővé, de láthatóvá is vált, élő, mozgó képalkotással. Főleg a regurgitációk, shunt-áramlások diagnosztikájában nélkülözhetetlen. A komplett 2D-Doppler echovizsgálat segítségével a szívkatéterezés billentyűhibákban mellőzhető, sőt a pontos referenciaértéket ma már az echo jelenti. 1992 óta intézetünkben billentyűhibák miatt nem történik preoperatív szívkatéterezés. Ma az echolabort ultrahang képalkotó-hemodinamikai laboratóriumnak is hívják (Mayo Klinika).
Az echo speciális új módszere a transoesophagealis echo (TEE), melyet 1989-ben szintén intézetünkben sikerült elsőként meghonosítanunk, természetesen a színes Doppler-technika birtokában. A TEE metszetek rendszerét is elsőként a Mayo Klinika munkacsoportja alkotta meg; szerencsémre éppen ott voltam ennek születésekor, és azóta is a logikus Mayo-orientációt követem és tanítom. A módszer lényege: a nyelőcsőbe juttatott transducerrel nagy felbontóképességgel ábrázolódnak a hátsó szívstruktúrák és a mellkasi aorta. Kiemelt jelentőségű a fülcsethrombus, a mitralisműbillentyű- masszák, az infektív endocarditis és az aortadissectio
diagnosztikája.
Alkalmazása
intervenciók
során:
kardioverzió
előtt,
pitvariseptum-defectus és PFO katéteres zárásakor, műbillentyű-thrombolysis monitorozása. A coronaria flow rezerv méréséről adenozinnal elsőként publikáltuk eredményeinket Borbás Saroltával 1999-ben.
A TEE fontos alkalmazási területe az intraoperatív echokardiográfia. Ezt a módszert is intézetünkben vezettük be hazánkban és publikáltuk 1994-ben Nagy Andrással. Intraoperatív TEE indikált minden infektív endocarditis miatt végzett műtétnél, leak miatt történő sutura és főleg a mitralisbillentyű-plasztika eredményének ellenőrzésére.
A sürgősségi kardiológiában kitüntetett szerepe van a TEE-nek. Ebből is kiemelkedik az akut aortadissectio diagnosztikája, melyben ágy melletti módszerként felülmúlja a CT-t és az MRt. Akut tüdőemboliában a magas rizikójú betegek thrombolytikus kezelésének indikációjában szintén megelőzi a CT vizsgálatot.
A következő speciális echomódszer a stressz-echokardiográfia. Ebben a szegedi klinika játszott úttörő szerepet (Forster Tamás, Varga Albert). Hazánkban a gyógyszeres stressz-echo
vizsgálat terjedt el. Megfelelő gyakorlattal ez kiváltja a nukleáris kardiológiát az ischaemia és a hibernáció kimutatásában.
Ma még nem rutinszerűen végzett módszer a kontraszt-echokardiográfia. A bal kamrai endocardium jobb ábrázolásán kívül a myocardium perfúziójának megítélésére, ezzel az életképes myocardium felismerésére alkalmas. Ezt Nagy Andrással vezetésével a 90-es évek végén vezettük be és publikáltuk 1999-ben. Velünk egy időben különösen a MÁV Kórházban foglalkoztak ezzel a módszerrel (Andrássy Péter).
A szöveti (myocardialis) Doppler-technika bevezetésében a Debreceni Centrumé a dicsőség (Hegedüs Ida). A GOKI-ban 2000-ben kezdtük alkalmazni a globális diastolés (majd systolés) myocardialis funkció és a töltőnyomás értékelésére. Első publikációnk Nagy Andrással 2001ben jelent meg. A módszer egyre nagyobb jelentőségre tesz szert a napi rutin klinikai gyakorlatban, a szívelégtelenség diagnosztikájában. Ez számos publikációnk és PhD munkánk témája Dénes Mónikával.
A felsorolt módszerekből összeáll az a mozaik, amely a teljes rutin echót jelenti napjainkban.
A további új módszerek már megjelentek hazánkban demo-készülékeken vagy egyes centrumokban, de még nem tartoznak a mindennapi klinikai gyakorlathoz. Ilyen a 3D echo és a TEE-3D realtime technikával, főleg a billentyűsebészet (mitralis prolapsus) preoperatív kivizsgálásában, a congenitalis szívhibákban (főleg ASD) és a balkamra-funkció mérésében nyert polgárjogot. A strain és strain-rate Doppler-módszerrel illetve a 2D strain speckletracking metodika elsősorban a regionális falmozgászavarok értékelését segíti. 3D gyermekosztályunkon (Kádár Krisztina), 2D strain kutatási programként (Dénes Mónika) működik intézetünkben.
Új állomás az echo történetében a kézi (hand-held) mobilis készülékek elterjedése. A laptop méretű gépek a betegágyhoz vihetők akár egyszerű viziten (pl. Mayo Klinika), akár a sürgősségi ellátásban vagy a centrumon kívüli kórházakban konzílium céljára. Ma már ezek a gépek teljes Doppler-kapacitással, sőt TEE szondával is felszereltek. Nálunk és hazánkban néhány éve vannak forgalomban. Nagy előrelépés a digitális regisztrálás, mely az új készülékekben már nem opcionális, hanem alapfelszereltség. Ezt követi a digitális archívum, mely nagy anyagi befektetést igényel, de az
adatok visszakeresésében, konzíliumban, előadásokban, más képalkotó technikákkal közös diagnosztikában óriási előny. Ilyen hazánkban még nincs, de nem is tartozik az ESC álláspontja szerint a követelmények közé. A szív ultrahang-diagnosztikájának invazív technikája az intracardialis echo. Költséges módszer,
de
a
pitvarfibrillatio
ablációs
kezelésében
(vena
pulmonalis
isolatio)
nélkülözhetetlenné vált. Évek óta rendelkezésre áll a GOKI-ban és már más centrumokban is.
Szervezés, beilleszkedés a GOKI-ban 1977-ig az István Kórház K épületében (barakkjában) lehetett délutánonként vizsgálni, majd 1977-től az új épület kis földszinti szobájában a „pszichológiai laboratóriumban”, szintén délután. 1990-ben sikerült az 1. emeleti diagnosztikára kerülnünk, elegáns belsőépítészeti megoldású laborunkba. 2000 óta egy annál is tágasabb helyiségben, a 3. emeleten dolgozunk. 2001-től van a GOKIban számítógépes leletezés.
Gyermek-echokardiográfia (írta: Kádár Krisztina) Az első hazai gyermek-echokardiográfiás vizsgálatok az Országos Kardiológiai Intézetben történtek, melyek lehetőségét az teremtette meg, hogy 1978-ban a felnőtt kardiológiai osztályról Lengyel Mária és Gábor György igazgató úr támogatásával a Picker echokardiográfiás gép a Gyermekosztályra került. Egy éves angliai tanulmányutamról hazatérve indítottam el a gyermek-echo labort. A nagy lépést az jelentette, amikor 1984-ben az intézet az akkor csúcstechnológiát képviselő Hewlett-Packard géphez jutott, amely bár a felnőtt kardiologia központi echokardiográfiás laboratóriumában volt, de a gyermekek vizsgálatára bármikor lehetőség nyílt. Ennek azért is volt igen nagy jelentősége, mert ez teremtette meg a lehetőséget a sürgősségi (következő években meginduló Czerny Mentőszolgálat által szállított újszülöttekben-koraszülöttekben) echokardiográfiára. Ez 1989-től vált rutinná: már nemcsak Budapestről de vidékről is fel tudták hozni a vitiumgyanús újszülötteket. 1984-ben már megtörtének az első, echokardiográfiás diagnózis alapján végzett újszülött-, csecsemő- és gyermekkori szívműtétek – ezzel akkor az európai élvonalba kerültünk.
1985-ben vezettük be hazánkban a magzati echokardiográfiás vizsgálatokat (2D-Dopplercongenitalis vitiumok és magzati ritmuszavar diagnosztikája és echo alapján történő transplacentalis kezelés). 1990-ben végeztük az első TEE vizsgálatokat gyermekben, illetve ekkor történtek először echovezérelt pericardium-punkciók is gyermekekben. 1994-ben végeztünk újszülöttben (akkor még egyirányú TEE szondával) TEE vizsgálatot (Rashkind-effektus lemérése). 1994-ben vezettük be komplex szívhiba műtétje során – az azóta már rutinná vált – intraoperatív echót csecsemő-gyermekkorban, akkor még epicardialis vizsgálattal. 2005-től csecsemő multiplan TEE vizsgálat lehetőségéhez jutottunk, mellyel csecsemőknél is kibővült az intraoperatív TEE lehetőség, ill. intervenciós beavatkozások vezérlése is lehetővé vált.
A szegedi klinikán 1984-ben jutottak M-mód, majd 1989-ben 2DE és 1996-ban színes Doppler-vizsgálatra alkalmas géphez. Az 1990-es évektől mindkét budapesti gyermekklinikán, illetve a debreceni és pécsi klinika gyermekosztályán elérhetővé vált az echokardiográfia a szívbetegségre gyanús újszülött vagy csecsemő vizsgálatára.
Gyermek-echo oktatás
Intézetünkben 1990-93-ig hetente egy alkalommal képeztük a II. sz. Gyermekklinikán dolgozó gyermekkardiológusokat (Kádár Krisztina). A magyarországi gyermekkardiológusi hálózatban dolgozó kollégákat (kb.30) – akik echogéphez jutottak az évek során – egyéni továbbképzési formában (3 hó, folyamatosan, ill. heti egy alkalommal fél éven át) képeztünk ki echokardiográfiás vizsgálatokra. Továbbá minden szakvizsgára készülőt felkészítettünk a kötelező GOKI-ban töltött időszak alatt a szükséges alap-echós ismeretekre.
Echo és tudomány
Az echo 1973 óta a balatonfüredi kongresszusok egyik főtémája, állandó tudományos szekciója, évente legalább 2 szimpózium és az évek során számos referátum tárgya. A hazai és nemzetközi irodalomban is sok publikációnk jelent meg. Az első kandidátusi disszertáció
dátuma echotémában 1976 (Lengyel Mária), ezt követte centrumonként több, a teljesség igénye nélkül: Kádár Krisztina, Andrássy Péter, Hegedüs Ida, Temesvári András, Varga Albert, Forster Tamás, Szabóki Ferenc, Nagy András. Több aspiráns is fokozatot szerzett Lengyel Mária és Kádár Krisztina mellett. Az első doktori disszertáció időpontja 1991 (Lengyel Mária), ezt követte Forster Tamásé (2001). Az első hazai echokönyv 1978-ban jelent meg (Lengyel Mária), ezt követte a 2D-vel és Dopplerrel kiegészített 2. kiadás 1988-ban (Lengyel Mária), majd a színes Doppler-technika alkalmazásáról 1990-ben (Csanády-Forster). 1999-ben Echocardiographiás zsebkönyv (Temesvári András) látott napvilágot. 2003-ban jelent meg az Echocardiographiás CD atlasz (Hegedűs Ida), 2006-ban pedig a Mindennapi echocardiographia (Lengyel Mária). 1997-ben az I. Gottsegen Napon előadássorozattal ünnepeltük az echo 25 éves hazai évfordulóját.
Nemzetközi kapcsolatok
A hazai echo legnagyobb európai elismerését 2000-ben az Európai Kardiológus Társaság 50 éves jubileumi kiállításán kapta, az amsterdami kongresszuson. Országonként egy téma kapott elismerést: Magyarországon ez az echo volt. A kihelyezett díszes poszteren szerepelt a magyar echo bevezetésének éve, 1972 és a magyar echo munkacsoport alakulásának éve, 1986. A hazai echo fellegvárainak a Mayo Klinikával (GOKI) és a Rotterdami Egyetemmel (Szeged) van szoros, folyamatos kapcsolata. Nemzetközileg kiemelkedő nevű barátaink Jamiil Tajik, Liv Hatle és Jos Roelandt professzorok. Az Európai Kardiológus Társaság echo munkacsoportjában különösen jó kapcsolatokat ápolunk a Pisai Kutató Intézettel dr. Picano révén, de Alain Fraser, Frank Flachskampf, Mauro Pepi is komoly támogatóink. Közülük többeket az MKT tiszteletbeli taggá választott (Tajik, Roelandt, Flachskampf, Pepi), újabban pedig Navin Nanda professzort az USA-ból.
Az első nemzetközi konferenciát Budapesten 1985-ben rendeztük a Squibb támogatással, ezen Árvay professzor elnökölt Tajik professzorral, meghívott előadó volt a Doppler-technika klinikai alkalmazásának úttörője, Liv Hatle professzor is. A már önállóan rendezett első nemzetközi kongresszusunk (ICDS) 1992-ben volt, a Helia Hotelben.
2000-ben az ESC kihelyezett TEE tanfolyamát rendezhettük meg (elnök Lengyel Mária és F. Flachskampf), igen pozitív visszajelzésekkel. 2007-ben felkérést kaptunk Nanda professzortól, a Nemzetközi Echokardiográfiás Társaság (ISCU) elnökétől a pre-ESC kongresszus rendezésére (elnök Navin Nanda és Lengyel Mária) a budapesti Sofitelben, igen neves külföldi előadókkal (Fraser, Oh, Maurer professzorok), nagy sikerrel.
Az ESC Echokardiográfiás Társasága 1997 óta rendez önálló kongresszust, Euroecho néven. 2008-ban ezen az a megtiszteltetés érte a magyar echós szakembereket, hogy 7 felkért előadást tarthattak. Nagy versenyben sikerült elérnünk, hogy 2012-ben Budapesten lesz az Euroecho!
Közösségteremtés országos szinten
Az echós szakemberek és a technika elismertsége nemzetközi viszonylatban eljutott arra a szintre, hogy saját tudományos testületekre legyen szükség. 1986-ban kezdeményezésemre létrejött az MKT Echokardiográfiás Munkacsoportja. Az alakuló ülésen már 79 tag jelent meg, alapító elnöknek engem választottak, a vezetőségi tagok a különböző centrumokat, kórházakat képviselték (Csanády Miklós, Kádár Krisztina, Medgyesi Ferenc, Nádas Iván, Naszlady Attila, Perényi Tamás, Rusznák Miklós, Szabóki Ferenc). 1989-ben, 1992-ben és 1995-ben újraválasztottak. Elnökként Forster Tamás, Asbót Richárd követett, jelenleg Varga Albert
az elnök. Ma az Echokardiográfiás Munkacsoport az MKT
legnagyobb
munkacsoportja 200 feletti taglétszámmal. A vezetőségben az utóbbi ciklusokban Hegedüs Ida, Apró Dezső, Radó Julia, Temesvári András, Andrássy Péter, Bányai Ferenc, Kádár Krisztina, Karlócai Kristóf, Cziráki Attila szerepeltek. Engem 2001-ben örökös tiszteletbeli elnökké választottak. A munkacsoport évente két tudományos ülést és balatonfüredi szimpóziumokat tart. Sok szállal kapcsolódik a Szívelégtelenség, Aritmia, Intervenciós, Thrombosis, Felnőtt congenitalis, Kardiopulmonológiai, Gyermekkardiológiai Munkacsoportokhoz, melyekkel közös tudományos üléseket tart. Szép hagyomány 2003 óta a 3 napos őszi Szegedi Echokardiográfiás Napok szervezése. 2008-ban ez a rendezvény az ESC kihelyezett nemzetközi tanfolyamának adott otthont Varga Albert és Luigi Badano vezetésével, akit azóta az Európai Echo Társaság elnökévé választottak.
Oktatás, továbbképzés, akkreditáció
Az oktatásban az echo sokrétű szerepet játszik. A 80-as évek elejétől vannak tantermi medikuselőadások és echogyakorlatok az orvostanhallgatók számára, posztgraduális egyéni és csoportos
oktatás
szakorvosjelölteknek
és
rendszeres
képzés
azoknak,
akik
echokardiográfiával foglalkoznak. A 80-as évektől szervezünk echotanfolyamokat és egyéni továbbképzéseket. Kezdetben csak a GOKI-ban, majd Szegeden, Debrecenben, Pécsett, az OGYK-ban (jelenleg ÁEK) is, tehát a nagy centrumokban. A korszerű echoellátás szükségességéről az első állásfoglalás 1987-ben, közvetlenül az echo munkacsoport megalakulása után jelent meg az Orvosi Hetilapban, módszertani levél formájában (1987. 128. kötet, 2159. oldal), a Munkacsoport vezetőség tollából. Az igazi áttörés a Kardiológiai Szakmai Kollégium felkérésére létrejött Nemzeti Echokardiográfiás Akkreditációs Bizottság (NEAB). A NEAB 2006. januárban alakult, a tagok pályázat útján kerültek be: Asbót Richárd, Bányai Ferenc, Forster Tamás, Andrássy Péter, Hegedüs Ida, Karlócai Kristóf, Kádár Krisztina, Varga Albert, Lengyel Mária, Cziráki Attila. Elnöknek Lengyel Máriát, titkárnak Asbót Richárdot választották. A NEAB feladata az echoakkreditáció
megszervezése
a
minőségbiztosítás
céljából
ezen
a
kulcsfontosságú
diagnosztikus területen. Az akkreditáció első lépése a honoris causa oklevelek kiadása volt, mellyel középszintű és néhány magasszintű diplomát osztottak, általános TTE, néhány TEE és kevés stressz-echo minősítéssel. Ezután következett a mára egyre szélesebbé váló szervezett képzés, tanfolyamszervezés, továbbá a vizsgáztatás szabályainak kialakítása és a vizsgák lebonyolítása, szintén TTE, TEE és stressz-echo vonatkozásában. A NEAB évente négyszer ülésezik, az ülésekről jegyzőkönyv készül, az állásfoglalásokat és a licenszeket a MKT honlapján hozzák nyilvánosságra és a KSZK hagyja jóvá. A személyi akkreditáció után a labor-akkreditáció bevezetését is megkezdték, bár ez még az ESC-ben is kísérleti stádiumban van. Összesen közel 600 akkreditált echós orvoskolléga dolgozik az országban. Munkájukat kialakult szakasszisztensi teamek segítik.
Protokollok, szakmai irányelvek
1987 óta van és ismételten bővült az Echokardiográfiás Szakmai Protokoll. 2003 óta minden alkalommal megjelent a Kardiológiai Útmutatóban, 2006-ban az Egészségügyi Közlönyben is. Legújabb változatát a Kardiológiai Szakmai Kollégium 2009. februárban jóváhagyta és az Egészségügyi Minisztériumba továbbította az új közlönyben való publikálás céljából, a NEAB pedig megjelentette az MKT honlapon. Ilyen átfogó nemzetközi (európai vagy amerikai) protokoll nincs; külön állásfoglalások vannak a klinikai kompetenciákról, vizsgálati módszerekről, diagnosztikus indikációkról, normálértékekről. A mi irányelveink ezt egy dokumentumban foglalják össze. A protokoll egyben vizsgafelkészülési anyagként is szolgál. A laborakkreditáció követelményrendszere, továbbá a standard echolelet kritériumai és felépítése is szerepelnek benne. A protokoll tartalmazza a legfontosabb nemzetközi ajánlások irodalomjegyzékét is.
Összefoglalás
Az echo nemzetközi és hazai történetének a lényege, hogy először alakult ki a kardiológiában olyan noninvazív képalkotó-hemodinamikai eljárás, mely a diagnózist szervesen beépíti a betegellátás folyamatába. Echóra csak akkor van szükség, ha múlik rajta terápiás döntéshozatal. Echo nélkül nincs modern kardiológia. Az echo ezt a szerepet csak akkor tudja betölteni, ha megbízható, értő kezekben van, ellenkező esetben akár ártalmas is lehet. A Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet echokardiográfia magyarországi meghonosításában.
úttörő
szerepet
játszott
az
