DOKTORI (Ph. D.) ÉRTEKEZÉS
AZ ASTHMA BRONCHIALE TERMÉSZETES LEFOLYÁSA; CITOKINEK A BRONCHIALIS HYPERREAKTIVITÁS PATOMECHANIZMUSÁBAN
Dr. Halász Adrien
Készült a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinikán Témavezető: Dr. Cserháti Endre
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Krónikus betegségek gyermekkori prevenciója című 21. program Programvezető: Dr. Tulassay Tivadar Budapest, 2002.
1
TARTALOMJEGYZÉK ÖSSZEFOGLALÁS................................................................................................................................................ 1 SUMMARY............................................................................................................................................................ 3 A. BEVEZETÉS ................................................................................................................................................... 5 B. CÉLKITŰZÉSEK .................................................................................................................................... 6 C. IRODALMI HÁTTÉR ..................................................................................................................................... 7 C.1. AZ ALLERGIÁS BETEGSÉGEK ÖRÖKLŐDÉSE ............................................................................. 7 C. 2. A GYERMEKKORI ASTHMA BRONCHIALE PROGNÓZISA ........................................................... 9 C. 3. A TNF RENDSZER ................................................................................................................................ 10 C. 4. CITOKINEK ( INTERLEUKIN –4 [IL-4] ÉS IL-5 ) SZEREPE AZ ASTHMA BRONCHIALE PATOMECHANIZMUSÁBAN ....................................................................................................................... 12 C. 4. 1. INTERLEUKIN-4 (IL-4) ................................................................................................................ 14 C. 4. 2. INTERLEUKIN-5 (IL-5) ................................................................................................................ 15 C. 5. CHEMOKINEK ( IL-8, RANTES ) SZEREPE AZ ASTHMA BRONCHIALE PATOMECHANIZMUSÁBAN ....................................................................................................................... 15 C. 5. 1. CHEMOKIN CSALÁDOK............................................................................................................. 15 C. 5. 2. INTERLEUKIN-8 (IL-8) ................................................................................................................ 16 C. 5. 3. RANTES ......................................................................................................................................... 17 C. 6. EOZINOFIL KATIONOS PROTEIN (ECP) ÉS IMMUNGLOBULIN E (IgE) SZEREPE AZ ASTHMA BRONCHIALE PATOMECHANIZMUSÁBAN............................................................................................. 17 C. 6. 1. EOZINOFIL KATIONOS PROTEIN (ECP) .................................................................................. 17 C. 6. 2. IMMUNGLOBULIN E (IgE).......................................................................................................... 18 D. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK....................................................................................................................... 19 D. 1. A VIZSGÁLAT RÉSZTVEVŐI ............................................................................................................. 19 D. 2. A VIZSGÁLAT MENETE ..................................................................................................................... 20 D. 2. 1. FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT .............................................................................................................. 20 D. 2. 2. VÉRVÉTEL .................................................................................................................................... 21 D. 2. 3. LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLAT; BRONCHIALIS REAKTIVITÁS MEGHATÁROZÁSA................................................................................................................................... 22 D. 2. 4. AZONNALI TÍPUSÚ ALLERGIÁS BŐRPRÓBA – PRICK TESZT ........................................... 23 D. 2. 5. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK .......................................................................................... 23 D. 3. STATISZTIKAI ANALÍZIS................................................................................................................... 25 E. EREDMÉNYEK............................................................................................................................................. 25 E. 1. VIZSGÁLT FELNŐTTEK; KÉRDŐÍVEK ADATAI ............................................................................ 25 E. 2. VIZSGÁLT GYERMEKEK; KÉRDŐÍVEK ADATAI .......................................................................... 29 E. 3. FELNŐTTEK BŐRPRÓBA EREDMÉNYEI ......................................................................................... 32 E. 4. AZ ASTHMÁS BETEGEK GYERMEKEINEK BŐRPRÓBA EREDMÉNYEI ................................... 34 E. 5. FELNŐTTEK LÉGZÉSFUNKCIÓS EREDMÉNYEI............................................................................ 35 E. 6. ASTHMÁS SZÜLŐK GYERMEKEINEK LÉGZÉSFUNKCIÓS EREDMÉNYEI............................... 36 E. 7. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK................................................................................................... 37 E.7. 1. TNF RENDSZER ............................................................................................................................. 37 E. 7. 2. IL-4, IL-5, IL-8, ECP ÉS IgE ÉRTÉKEK; ÖSSZEFÜGGÉS A TNF RENDSZERREL ............... 43 F. MEGBESZÉLÉS ............................................................................................................................................ 49 F. 1. AZ ASTHMA BRONCHIALE TERMÉSZETES LEFOLYÁSA GYERMEKKORI ASTHMÁS FELNŐTTEKBEN; TÁRSULÓ ALLERGIÁS BETEGSÉGEK...................................................................... 49 F. 2. ALLERGIÁS TÜNETEK ÉRTÉKELÉSE ASTHMÁS FELNŐTTEK GYERMEKEINÉL .................. 50 F. 3. BŐRPRÓBA EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE FELNŐTTEK ÉS GYERMEKEK VIZSGÁLATA ALAPJÁN......................................................................................................................................................... 51 F. 4. LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLAT: EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE ................................................ 52 F. 5. TNF RENDSZER .................................................................................................................................... 53 F. 6. A TNF RENDSZER ÉS AZ IL-4, IL-5, IL-8, IgE ÉS ECP ÉRTÉKEK ÖSSZEFÜGGÉSE HYPERREAKTÍV EGYÉNEKBEN ................................................................................................................ 54 F. 7. RANTES.................................................................................................................................................. 55 G. KONKLÚZIÓ ................................................................................................................................................ 56 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS............................................................................................................................... 62
2
ÖSSZEFOGLALÁS A munka célja az asthma bronchiale természetes lefolyásának és prognózisának értékelése gyermekkori allergiás asthmában szenvedő felnőttek utánvizsgálata alapján, valamint az asthma bronchiale és egyéb allergiás tünetek értékelése gyermekkori asthmás felnőttek gyermekeinél. Vizsgáltuk a bronchialis hyperreaktivitás és szérum citokinek (TNF-α, IL-4, IL-5, IL-8, RANTES), receptorok (sTNF-R1 és sTNF-R2), valamint ECP és IgE értékek közötti összefüggést, továbbá a TNF rendszer és a vizsgált biológiai markerek közötti kölcsönhatást. 145 gyermekkori allergiás asthmában szenvedő, 28 évesnél idősebb felnőtt, valamint 142 gyermekük klinikai vizsgálatát végeztük el. A betegek gyermekkori, 18 éves és felnőttkori asthmás tüneteik, valamint társuló allergiás betegségük változásáról és gyermekeik (n:188) hasonló adatairól kérdőívet töltöttek ki, majd fizikális vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok céljára vérvétel, légzésfunkciós vizsgálat és 12 inhalativ allergénnel prick teszt történt. Tünetmentes egyének metacholin légúti provokáció eredménye alapján a vizsgálat résztvevőit hyperreaktív és nem hyperreaktív csoportba osztottuk Gyógyult asthmás felnőttek és (n:39) nem asthmás gyermekeik (n:42) szérumából TNF-α, sTNF-R1, sTNF-R2, IL-4, IL-5, IL-8, ECP és IgE meghatározást végeztünk. A szérum RANTES vizsgálatban azok a tünetmentes felnőttek (n:51) is résztvettek, akik nem tartoztak a gyógyult asthmások közé, ill. azok a gyermekek is, akik anamnezisében asthma bronchiale szerepelt (n:25). A laborartóriumi meghatározások ELISA módszerrel történtek. A kérdőívek adatai alapján megállapítottuk, hogy a gyermekkori asthma bronchialeban szenvedők 43%-a vált tünetmentessé felnőtt korára. Az asthmás tünetek átlag 13,8 éves (SD:5,4 év) korban szűntek meg. A lányok gyógyulási esélye rosszabb volt. A gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő felnőttek egyharmadának csak enyhe tünetei voltak, a köhögés életminőségüket nem rontotta. A WHO lépcsőzetes súlyossági beosztása szerint, felnőttkorban nem gyógyultak döntő többsége az intermittáló asthmás csoportba tartozott, de a betegek mintegy egy hetede mérsékelt ill. súlyos perzisztáló asthmában szenvedett.. A gyermekkori asthmás felnőttek közel felénél a bronchialis hyperreaktivitás felnőttkorban is megmaradt. Asthma bronchiale mellett jelentkező rhinitis allergica gyakorisága szignifikánsan magasabb volt 18 éves korban, mint gyermekkorban. Az egyéb szerveket érintő allergiás betegségek gyakorisága gyermekkortól felnőttkorig lényegesen nem változott. Az atopiás tünetek előfordulása a nők között mindvégig gyakoribb volt. A gyermekkori allergiás asthmában szenvedő felnőttek prick teszt eredménye alapján, a vizsgált egyének 74%-ánál volt a bőrpróba pozitív. Felnőttkorban is megmaradó asthmás panaszok mellett a betegek 80%-a, a tünetmentes egyének 66%-a volt prick pozitív. Mindkét csoportban a parlagfű okozta a legtöbb pozitív reakciót. A felnőttkorban megmaradó gyermekkori asthmás panaszok a betegek jelentős részénél enyhék voltak, azonban az asthmás gyermekek közel egy hetede vált felnőtt korára mérsékelt ill. súlyos perzisztáló asthmássá.
1
A gyermekkori, társuló egyéb allergiás betegségek alapvetően nem rontották az asthma bronchiale prognózisát. Asthmás szülők gyermekeinek 41%-a szenvedett allergiás megbetegedésben. Abban az esetben, ha csak az egyik szülő volt atopiás, a családok 56%-ában legalább egy allergiás gyermek volt, ha mindkét szülő örökíthette az atopiás hajlamot, a családok 72%ában volt legalább egy allergiás utód. Prick teszt vizsgálatát követően a gyermekek 46%-ánál volt a reakció pozitív. A leggyakoribb pozitív reakciót adó allergének a pollenek (parlagfű, fű), majd az állati eredetű epitélek (atkák, macskaszőr) voltak. A metacholin légúti provokáció után bronchialis hyperreaktivitást a gyermekek 70%-ánál észleltünk. A gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő szülők gyermekeinek egyharmadánál jelentkeztek visszatérő köhögéses panaszok. A köhögő gyermekek közel felénél a panaszok enyhék voltak, a gyermekek napi tevékenységét nem befolyásolták. Atopiás szülők gyermekeinél a különböző szerveket érintő allergiás betegségek megjelenését, a pozitív bőrpróba eredményeket, valamint a bronchialis hyperreaktivitást gyakoribbnak találtuk, mint az általános gyermekpopulációban random történt vizsgálatok eredményei mutattak. A laboratóriumi vizsgálatok szerint a hyperreaktív csoportban szignifikánsan magasabb TNFα, sTNF-R1 és sTNF-R2 szinteket mértünk, mint a nem hyperreaktív csoportban. A magasabb szérum TNF-α és sTNF-R2 értékek fokozottabb hörgő reaktivitással párosultak. Felnőttekben a szérum TNF-α és az sTNF-R1 szintek szignifikáns pozitív lineáris összefüggést mutattak a BMI-vel. A zsírszövet citokin termelése hozzájárulhat az emelkedett szérum értékekhez. Megállapítottuk, hogy a TNF rendszer aktivációja része a bronchialis hyperreaktivitásnak és hozzájárulhat az asthma bronchiale patomechanizmusához. A szolubilis receptorok magasabb koncentrációja mérsékelheti a citokin hörgő reaktivitást fokozó hatását, az akut asthmás roham kialakulását gátolhatják. Bronchialis hyperreaktivitásban szignifikánsan magasabb volt a szérum IL-4, ECP és IgE koncentráció, mint a nem hyperreaktív egyének szérumában. Az IL-5 és IL-8 szintek és a bronchialis hyperreaktivitás között nem volt értékelhető összefüggés. Hörgő hyperreaktivitás mellett szignifikáns pozitív linearis korreláció volt a szérum TNF-α, az sTNF-R1 szintek és az ECP értékek között. Hyperreaktív egyénekben összefüggés volt a szérum TNF-α, valamint 55 és 75 kDa receptorai és az IL-8 koncentráció között. Tünetmentes egyénekben, bronchialis hyperreaktivitásban a szérum RANTES koncentráció szignifikánsan magasabb volt, mint a nem hyperreaktív egyénekben. Megállapítottuk, hogy a TNF rendszer szabályozó szerepet tölthet be a bronchialis hyperreaktivitás patomechanizmusában az allergiás gyulladásban résztvevő mediátorok aktiválásával. Gyógyult asthmás felnőttek és nem asthmás gyermekeik szérumában, bronchialis hyperreaktivitás mellett emelkedett citokin, IgE és ECP értékeket mértünk, ami arra utal, hogy a fokozott hörgő reaktivitás hátterében, tünetmentes egyénekben is aktív immunreakció zajlik , 2
SUMMARY The aim of the study was to investigate the natural course and prognosis of bronchial asthma by a follow-up examination of childhood asthmatic adults. Asthmatic and other allergic symptoms have also been studied on their children as well. The correlations between bronchial hyperreactivity and serum cytokines (TNF-α, IL-4, IL-5, IL-8, RANTES), receptors (sTNF-R1 and sTNF-R2), ECP and IgE levels and between the TNF system and the detected biological mediators have also been investigated. 145 childhood asthmatic adults and their 142 children were clincally examined. The patients completed questionnaires concerning their asthmatic and accompanying allergic symptoms in childhood, at the age of 18 and at present. There were similar questiones ont their children (n:188) as well. They were all physically examined and blood was drawn for laboratory determination. Allergic prick skin tests with 12 inhalative allergens were carried out and spirometric measurements were performed. Non-specific airway challenge tests with methacholine were carried out on symptom-free individuals. According to the results of the airway challenge tests, patients were divided into hyperreactive and non-hyperreactive groups. Adults who had suffered from bronchial asthma in childhood, but who had been symptom-free for at least three years, were examined, together with their non-asthmatic children. The serum concentrations of TNF-α, soluble TNF-R1, TNF-R2, IL-4, IL-5, IL-8, ECP and IgE were studied in symptom-free adults (n:39) and their children (n:42). Serum RANTES concentrations of symptom-free adults (n:51) and children (n:25) were also determined. The adult participants would have not been recovered from childhood bronchial asthma and the children would also have asthma in their case history. The laboratory determinations were carried out by ELISA. According to the data of the questionnaires, 43% of the childhood asthmatic adults were free of symptoms at adulthood. In the symptom-free cases, the symptoms had disappeared at a mean age of 13.8 years (SD: 5.4 years). The rate of recovery among girls was worse. The symptoms were mild in one third of the childhood asthmatic adults and the cough did not worsen the quality of their life. According to the WHO severity classification most of the adult asthmatic patients belonged to the intermittent asthmatic group but one seventh of them became moderate and severe persistent asthmatics at adulthood. The bronchial hyperreactivitiy had been persisting till adulthood in half of the childhood asthmatic patients. The frequency of accompanying allergic rhinitis was significantly higher at the age of 18 than in childhood, while that of other accompanying allergic symptoms in different organs did not change significantly. The proportion of females with such diseases was higher. The prick tests were positive in 74% of the tested childhood asthmatic adults. 80% of the patients with persisting asthmatic symptoms were prick positive. 66% of the symptomfree adults had positive prick test results. As regards the skin reactions of patients with and without asthmatic symptoms, ragweed pollen allergy was the more frequent. The persisting childhood asthmatic symptoms were mild in most of the patients, but one seventh of the asthmatic children became moderate or severe persisting asthmatic at adulthood. The other accompanying atopic diseases in childhood did not worsen the prognosis of bronchial asthma.
3
41% of the children of asthmatic parents suffered from allergic diseases. If only one of the parents was atopic, one child would at least be allergic in 56% of the families. If the allergy was inherited by both of the parents, there was at least one child atopic in 72% of the families. The prick tests were positive in 46% of the children. The allergens resulting most often positive prick tests were pollens (ragweed, grass) and epithels, originated from animals (dermatophagoides, cat dander). Bronchial hyperreactivity was observed in 70% of the examined children. There were recurring symptoms of cough in one third of the children with childhood asthmatic parents. The symptoms were mild in near half of the coughing children; the symptoms did not influence the daily activity of the children. The occurrence of atopic diseases of different organs, the positive prick test results and the presence bronchial hyperreactivity were found to be more frequent among children of asthmatic parents compared to those of an average children population. According to the laboratory measurements significantly elevated serum TNF-α, sTNF-R1 and sTNF-R2 concentrations were detected in hyperreactive patients compared to that of non-hyperreactives. Higher TNF-α and sTNF-R2 levels were related to more pronounced bronchial reactivity. The serum TNF-α and sTNF-R1 concentrations significantly correlated with the BMI of adults. The fat tissue may be an additional source or the eleveted citokin levels. We concluded that the activation of the TNF system is part of the bronchial hyperreactivity and may have a role in the pathogenesis of bronchial asthma. The elevated concentrations of the soluble receptors may diminish the activating effect of the cytokine on bronchial reactivity, and may prevent acute asthmatic attack. The serum IL-4, ECP and IgE concentrations were significantly higher in hyperreactive patients compared to the non-hyperreactives. There were no correlations between the IL-5 and IL-8 levels and bronchial hyperreactivity. There were significant linear correlations between the serum TNF-α, sTNF-R1 and the ECP levels in hyperreactive patients. In hyperreactive individuals there were correlations between the serum TNF-α, its 55 and 75 kDa receptors and the IL-8 concentrations. In symptom-free, hyperreactive patients the serum RANTES concentration was significantly higher than in non-hyperreactive individuals. We concluded that the TNF system might have a regulatory role in the pathogenesis of bronchial hyperreactivity by activating the mediators of allergic inflammation. We detected elevated serum cytokine, IgE and ECP concentrations in recovered childhood asthmatic adults and their non-asthmatic children with bronchial hyperreactivity. These results refer to an active immune reaction in symptom-free patients with bronchial hyperreactivity.
4
A. BEVEZETÉS A gyermekkori asthma bronchiale a XX. század utolsó évtizedeiben a leggyakrabban előforduló krónikus gyermekkori megbetegedéssé vált. Különösen a technikai civilizáció magas szintjén álló országokban a betegség növekvő gyakorisággal fordult elő. Az „epidemiológiai robbanás” valódi és pontos okai csak részben tisztázódtak. A genetikai okok mellett a legfontosabbak valószínűleg a „nyugati típusú életmóddal” összefüggő változások. A környezeti hatások a betegség természetes lefolyását is befolyásolják. Napjainkban különböző allergének egyre nagyobb mértékben érik el a szervezetet, a megfelelő gyógyszeres kezelés azonban javítja a betegek életminőségét, csökkenti a panaszokat és talán a végső prognózisra is kedvezően hat. Az asthma bronchiale epidemiológiai vizsgálata azért nem egyszerű, mert ez a kórkép, sok más betegséggel ellentétben, quantitatív módon nem pontosan definiálható. Nem állnak rendelkezésre, a betegségre vonatkozó olyan számszerű határértékek, mint pl. a hypertoniánál, a diabetes mellitusnál, vagy a mucoviscidosisnál. Atopiás egyénekben asthmás tünetek nélkül is kialakulhatnak az IgE mediálta inflammáció következményei; a pozitív prick teszt, vagy különböző egyéb szerveket érintő allergiás betegségek. Nem csak az asthma bronchialet, de az egyéb atopiás kórképeket is kísérhet bronchialis hyperreaktivitás, vagy magas vér eozinofil sejtszám. Ezeket az eltéréseket, melyek akár az asthma bronchiale kialakulását is megelőzhetik, „intermedier”, közbülső fenotípusnak nevezték. Jellemző rá az atopia, a pozitív prick teszt, az inflammáció és a bronchialis hyperreaktivitás. Mennyiségileg meghatározható a pozitív bőrpróba eredménye, az inflammáció aktivitására utaló biológiai markerek szérum szintjének változása, valamint a hörgők reaktivitására jellemző légzésfunkciós értékek. Az immunsejtek aktivációjának eredményeként a jelátvivő fehérjék és más biológiai mediátorok szérum szintje megemelkedik. Saját vizsgálataink - a TNF rendszer, egyéb citokinek, IgE és egy proteolytikus hatású fehérje, az ECP szérum szintjének vizsgálatával újabb adatokat szolgáltathatnak az asthma bronchialera jellemző bronchialis hyperreaktivitás patomechanizmusának megértéséhez. Epidemiológiai felmérésünk adatai képet adnak a XX. század végén a gyermekkori asthma bronchiale természetes lefolyásáról és prognózisáról Magyarországon, továbbá részleteket szolgáltatnak arra, hogy az atopiás betegségek a gyermekkori allergiás asthma bronchialeban szenvedő szülők utódainál milyen mértékben és milyen jellegzetességgel fordulnak elő. Munkánk során gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő felnőttekben és gyermekeikben vizsgáltuk azokat az adatokat, amelyek elősegítik az asthma bronchiale aktivitásának 5
quantitatív jellemzését és hozzájárulhatnak az aktuális patofiziológiai helyzet pontosabb megismeréséhez.
B.
CÉLKITŰZÉSEK A gyermekkori asthma bronchiale prognózisát többen kutatták. A betegség természetes
lefolyását hazánkban, a múlt század hetvenes és nyolcvanas éveiben Cserháti és munkatársai tanulmányozták
(1).
Munkánk
első
részében
1998-99-ben
végzett
epidemiológiai
vizsgálatunk eredményeit dolgoztuk fel. Gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő felnőttek kérdőíves adatai, fizikális vizsgálata, allergiás prick teszt és légzésfunkciós mérések eredményei alapján a következő kérdésekre kerestük a választ: I.
Az asthma bronchiale természetes lefolyásának és prognózisának értékelése gyermekkori allergiás asthmában szenvedő felnőttek utánvizsgálata alapján.
1. Hogyan változnak az asthmás tünetek gyermekkortól felnőttkorig? 2. A felnőttkorban is jelentkező asthmás tünetek milyen súlyosak a WHO lépcsőzetes beosztása alapján? 3. Milyen a bronchialis hyperreaktivitás előfordulása, gyakorisága felnőttkorban? 4. Hogyan alakulnak az asthma bronchialehoz társuló egyéb atopiás betegségek gyermekkortól felnőttkorig? 5. Melyek a leggyakoribb prick teszttel pozitív reakciót adó allergének, felnőttkorban? Ismert tény, hogy az atopiás hajlam öröklődhet. Munkánk második részben a gyermekkori asthmás felnőttek gyermekeinek kérdőíves és klinikai adatait dolgoztuk fel a következő szempontoknak megfelelően. II.
Az asthma bronchiale és egyéb allergiás tünetek értékelése gyermekkori asthmás felnőttek gyermekeinek vizsgálatával.
1. Milyen gyakori az asthma bronchiale és egyéb atopiás betegségek megjelenése az asthmások utódainál? 2. Milyen jellegűek és mértékűek az alsó légúti panaszok? 3. Milyen gyakori az allergizáltság inhalatív allergénekkel végzett prick teszt eredmények alapján?
6
4. Magyarországon melyek a leggyakoribb allergiás reakciót kiváltó allergének gyermekkorban? 5. Milyen a bronchialis hyperreaktivitás előfordulásának gyakorisága gyermekkorban? Gyermekkori asthmás felnőttek és gyermekeik szérumából – allergiás inflammációra utaló – citokin, ECP és IgE meghatározásokat végeztünk és a mért értékeket a bronchialis hyperreaktivitás függvényében értékeltük az alábbiak alapján. Különösen érdekelt minket a bronchialis hyperreaktivitásban a TNF rendszer szerepe, valamint annak összefüggése a vizsgált további szérumfehérjékkel. III. Bronchialis hyperreaktivitás és szérum citokinek (TNF-α, IL-4, IL-5, IL-8, RANTES), receptorok (sTNF-R1 és sTNF-R2), valamint ECP
és IgE értékek
közötti összefüggés vizsgálata. 1. Van-e összefüggés a bronchialis hyperreaktivitás és az allergiás gyulladásban szerepet játszó vizsgált citokinek, receptoraik, az ECP és az IgE szérum szintje között a gyógyultnak tekinthető volt gyermekkori asthmás felnőttekben, ill. ezek nem asthmás gyermekeikben? 2. Van-e szerepe a TNF rendszer aktivációjának a bronchialis hyperreaktivitás kialakulásában? 3. Létezik-e összefüggés a bronchialis hyperreaktivitás mértékére utaló légzésfunkciós paraméterek és a szérum citokin szintek között? 4. A TNF rendszer és a bronchialis hyperreaktivitás kiváltásában szerepet játszó vizsgált citokinek közötti összefüggés értékelése.
C. IRODALMI HÁTTÉR C.1.
AZ ALLERGIÁS BETEGSÉGEK ÖRÖKLŐDÉSE
A molekuláris genetika fejlődése bebizonyította, hogy az allergiás tünetek megjelenésében, a külső tényezők mellett, igen nagy szerepe van az egyén genetikai adottságának (2), az öröklődésnek (3). Számos kutatás folyik az immunreakcióban résztvevő mediátorok genetikai hátterének tisztázásra (4, 5, 6). Napjainkban az intermedier fenotípus vizsgálata, a jellemző quantitatív értékek meghatározása az érdeklődés középpontjába került (7). 7
Család és ikervizsgálatok eredményeként ismertté vált, hogy az öröklődés nem tisztán a Mendel szabályok szerint történik. Több major és minor gén, valamint a külső körülmények együtthatása révén alakul ki a különböző szerveket érintő allergiás betegség. Az öröklődés tehát multifaktorialis (8, 9). Az allergiás betegségek örökléséért számos kromoszóma, ezen belül különösen az 5, 6, 11, 12 és 14 kromoszóma tehető felelőssé. Az asthmás tüneteket kódoló egyik fontos locus az 5 kromoszómán, az IL-9 és az IL-13 termelését szabályozó allélek között helyezkedik el (10, 11). Ugyancsak az 5 kromoszómán találhatók az IL-3, IL-4 és IL-5, valamin a β-adrenerg receptor génjei is. Igazoltnak látszik, hogy a β-adrenerg receptor polimorfizmusa állhat az asthmás tünetek súlyossága ill. az éjszakai asthmás rohamok hátterében (12). A receptor mutációja fokozza az antagonisták által kiváltott „down regulációt”. A specifikus MHC-hez (major hisztokompatibilitási komplex) kötött, immunválasz, valamint a TNF génjei a 6 kromoszómán helyezkednek el (13). A 11q kromoszómán lévő FcεRIβ (immunglobulin E [IgE] I típusú, magas affinitású receptor) gén fokozhatja az allergia kialakulásának esélyét.(14). Később ugyanezen a kromoszómán felfedezték az IgE termelésért és a bonchialis hyperreaktivitás létrejöttéért felelős allélokat, megkérdőjelezve az FcεRIβ jelentőségét (15). Újabb vizsgálat is utal arra, hogy az atopia kialakulásához fontos IgE és az asthma bronchialera jellemző bronchialis hyperreaktivitás genetikai
háttere
különböző
(16).
Ezt
a
megfigyelést
támasztja
alá
Gray
és
munkacsoportjának eredménye is, miszerint asthmás szülők gyermekeinél az asthma bronchiale, ill. a légúti hyperreaktivitás kialakulásának esélye 2:1, ugyanez az érték egyéb atopiás tünetekre vonatkoztatva 1,4:1 volt (17). Különféle adatok arra utalnak, hogy egy allergiás szülő esetén az atopia öröklődésének valószínűsége 25%, ha mindkét szülő atopiás, 50%. Ha mindkét elsőfokú rokon azonos atopiás betegségben, pl. asthma bronchialeban szenved, ez az arány 70-80% is lehet (18). A 12q kromoszóma jelentőségét az adja, hogy ott találhatók a nitrogén monoxid szintetáz (NOS 1), az interferon gamma (IFN-γ) és a mastocita növekedési faktor génjei. Összefüggést találtak a 13q21.3 régió és az asthma fenotípus között is (19). Az immunreguláció során aktivált T sejt antigén receptor (20) és a nukleáris faktorκB1 (NF-κB1) génjeit 14q kromoszómán mutatták ki (19). Az interleukin-4 receptor (IL-4R) génje a 16p 12.1, a RANTES (regulated upon activation: normal T cell expressed and secreted) génje pedig 17q kromoszómán található (21). Az atopiás tünetek megjelenésében a környezeti tényezők hatása vitathatatlan. Jelenleg az allergiás betegségek genetikai háttere már részben ismert, azonban azt még nem tudjuk, hogy
8
a külső körülmények hatására kinél és mi módon alakul ki megbetegedés és ez a lehetőség genetikailag kódolt-e.
C. 2. A GYERMEKKORI ASTHMA BRONCHIALE PROGNÓZISA Az atopiás betegségek, így az asthma bronchiale is, a XX. század második felében egyre gyakoribbá váltak. Világszerte számos tanulmány jelent meg a gyermekkori asthma bronchiale hosszú távú prognózisáról. Egységes kritériumok hiányában ezek nem könnyen hasonlíthatók össze: más és más az utánkövetési idő, egyes szerzők kérdőíves adatokkal dolgoztak, ismét mások berendelték volt betegeiket és személyes interjút vettek fel, esetleg megvizsgálták őket, ill. bőrpróbákat, légzésfunkciós vizsgálatot végeztek náluk. A régebbi időkből származó adatok – az 1930-as évektől a 70-es évekig – különböző idő után és különféle megközelítéssel 22-80% gyógyulást találtak (1). A 90-es években végzett vizsgálatok is hasonló eredményeket adtak. Kanadában, súlyos gyermekkori asthmás panaszok után, 60-80% valószínűséggel jelentek meg felnőttkori tünetek (22). Svédországban a teljes gyógyulás valószínűsége 55-75% volt (23), Hollandiában 24% (24), míg Ausztráliában ez az arány csupán 20% (25). Feltehetően a nagy különbségnek az is oka, hogy egyik vizsgálatnál kórházi súlyosabb betegekkel, a másikban egy terület vegyes, de egészében véve kevésbé súlyosabb betegeivel foglalkoztak. Magas volt a tünetmentes egyének aránya akkor is, ha az utánvizsgálatot a pubertás idején végezték, amikor a panaszok ritkábbá váltak (26, 27). A 80-as évek végén, Magyarországon végzett utánvizsgálatokból az is kiderül, hogy a pubertás idején kialakuló javulás ugyan hosszú ideig megmarad, de a 25-35 éves életkor között megjelenő recidívák eredményeként ennek a periódusnak a végén a volt betegek 57%-a még asthmában szenved (28). Roorda és munkatársai megállapították, hogy a gyermekkori tünetek súlyossága mellett a kifejezett bronchialis hyperreaktivitás és a gyermekkorban mért alacsony FEV1 rosszabb prognózis mellett szól (24). Oswald és munkacsoportja szerint a prognózis a csecsemő és kisdedkori obstructiv bronchitis után a legjobb, a legrosszabb pedig azoknál, akik eleve súlyos betegek voltak. Felnőtt betegek utánvizsgálata során ismétlődő obstructiv bronchitist követően a vizsgált egyének 33-35%-a, átlagos súlyosságú asthmás panaszok után 70%-a, míg súlyos tüneteket követve a betegek 90%-a maradt asthmás 35 éves korban. (29). Jenkins és munkatársai eredményei szerint a betegség súlyossága mellett szólt a női nem, az ekcéma,
9
az alacsony FEV1, a pozitív családi anamnézis és a később, inkább kétéves kor után kezdődő asthmás rohamok (30).
C. 3. A TNF RENDSZER A TNF (tumor necrosis factor) család fontos szerepet játszik a szervezeti védekező folyamatok szabályozásában. Jelenleg szűkebb értelemben négy ligand (TNF-α, -β, lymphotoxin béta [LT-β], LIGHT [ligand of Herpes virus entry mediator/ TR2]) és öt receptor (TNF- receptor [R]-1/CD120a [cluster differentiation] [55 kDa], TNF-R2/CD120b [75 kDa], herpes vírus sejtbe hatolását segítő struktúra [Herpes virus entry mediator], LT-β-R és DcR3 [decoy receptor 3]) tartozik a családhoz. A sTNF-R1-nek és R2-nek membránhoz kötött és szolubilis változatai is ismertek. A TNF-α szekréciója során a sejtmembránról való lehasadás egy membránban lokalizált enzim, ADAM [a disintegrin and metalloproteáz] enzimcsalád tagja (-i), a TACE [TNF-α cleaving enzyme] (ADAM 17) és az ADAM 10 hatására történik. A human TNF-α a 76 pozíciójú alanin és a 77 helyzetű valin között hasad (31, 32). Ugyanezen enzimek hozzák létre a TNF-R1 és R2 szolubilis változatait a membránkötött formák lehasításával. A TNF rendszer legfontosabb működése az apoptosis szabályozása. A TNF receptorok jelátvitelük során számos intracelluláris proteinnel lépnek kapcsolatba. A TNF-R1 death domainje segítségével kapcsolódik homológ interakció révén a receptor interacting proteinnel [RIP] és a TNF receptor asszociált death domain-nel rendelkező fehérjével [TRADD]. Ezen fehérjék aktiválnak adaptor proteineket, a RAIDD-ot [RIP associated ICH1/ced3 homológ death domain-nel rendelkező fehérje] és a FADD-ot [fas associált death domainnel rendelkező fehérje]. További interakció során aktiválódik a sejtek apoptosisát elindító caspase rendszer. Az utóbbi adaptor proteinek szintén homológ (caspase recruiting domain [CARD] ill. death effector domain [DED]) kapcsolódással aktiválják az apoptosis létrejöttében kulcsszerepet játszó caspase enzim rendszert (cisztein aspartase) (33, 34). A TNF-R2 death domainnel nem rendelkezik, általában aktivációja nem vezet apoptosishoz, sőt gátolhatja azt. Ez a receptor is adaptor proteineken keresztül (TNF receptor asszociált faktor [TRAF]-2 és -3) továbbítja a jelet és transzkripciós faktorok NF-κB, JAK (Janus kinase) aktivációjával szabályozza a celluláris funkciókat. A TRAF fehérjék aktiválhatják az apoptosist gátló proteineket (pl. cellular inhibitor of apoptosis [cIAP]-1 és –2, neuronal
10
apoptosis inhibitor protein [NAIP] stb.), melyek hatásukat a caspase rendszer gátlásán keresztül fejtik ki (35, 36). A TNF gének a 6. kromoszóma rövid karján, az MHC class III régiójában helyezkednek el. A TNF-α promoter régió területén több nukleotid polimorfizmust találtak (-163, -238, -244, 308, -574, -851, -856, -857, -862, -863, -1031). Ezek közül három, a –238 (guanin/adenin [G/A]), a –308 G/A és a –863 citozin/adenin [C/A] polimorfizmusok mutattak kapcsolatot a TNF-α termelődés mértékével asthma bronchialeban és más kórállapotokban (37, 38, 39, 40, 41). A TNF-α termelésre a vörösvértesten kívül, minden sejt képes. Hatásait durva megközelítéssel, két csoportra oszthatjuk. A fiziológiás és patológiás hatásokat az 1. táblázatban jeleztük. 1. táblázat A TNF-α fiziológiás és patológiás hatásai. FIZIOLÓGIÁS
PATOLÓGIÁS
tumor elleni aktivitás (makrofág, NK)
endotoxin shock
vírus elleni immunitás (interferon γ)
cerebrális malária
inflammáció
negatív inotrop hatás (myocarditisben)
(ICAM-I, IL-4, IL-6, IL-8 stb.) hypophysis-mellékvesekéreg rendszer
arthritis és egyéb autoimmun kórképek
Működése (ACTH, PRL, GH) haematopoezis
ischaemia
reprodukció
„wasting” szindróma
embriógenezis
tumorok növekedési faktora glioblastoma
fizikai terhelés
ovarium sarcoma
éhezés – anorexia
melanoma
inzulin aktivitás
mamma carcinoma B sejtes CLL (krónikus
obezitás
limfoid leukémia)
A TNF-α és szolubilis receptorainak jelentőségét az asthmás rohamok kialakulásában már állatkísérletekben (42) és humán vizsgálatok során (43) is igazolták. Akut asthmás roham alatt a TNF-α és szolubilis receptoraink szérum szintje emelkedett (44, 45). A citokin szabályozza az asthma bronchiale patomechanizmusában fontos eozinofil sejtek vándorlását,
11
életidejét (46, 47, 48). Az immunrendszer és a hörgő epitél sejtjeire gyakorolt aktiváló hatása révén befolyásolja citokinek, mediátorok expresszióját. Fokozza az adhéziós molekulák megjelenését a sejtfelszínen, elősegítve a sejtek irányított vándorlását („homing”). A TNF-α serkenti a sejtek penetrációját, növeli a hörgők sejtes infiltrációját, fokozza az inflammációt (49, 50, 51, 52, 53, 33).
C. 4. CITOKINEK ( INTERLEUKIN –4 [IL-4] ÉS IL-5 ) SZEREPE AZ ASTHMA BRONCHIALE PATOMECHANIZMUSÁBAN A citokinek a sejtek által termelt kommunikációs polipeptid molekulák. Az immunfolyamatokban
szabályozó
szerepet
töltenek
be.
A
sejtek
növekedésére,
differenciálódására és aktivációjára gyakorolt hatásuk alapján meghatározzák az immunválasz természetét. Az asthma bronchiale kialakulását számos citokin, proteolytikus fehérjék és a bronchoalveolaris immunrendszer sejtjeinek kölcsönhatása irányítja. Az 1. ábrán az allergiás gyulladás patomechanizmusában alapvető citokin hálózatot ábrázoljuk. A 2. ábrán asthma bronchialeban a hörgőkben kialakuló patológiás elváltozásokat jelöltük. 1. ábra Az allergiás inflammáció citokin hálózatának vázlata
12
2. ábra Az asthma hisztopatológiája
13
C. 4. 1. INTERLEUKIN-4 (IL-4) Az IL-4 molekula felfedezését követően, mint B sejt növekedési faktor volt ismert, antigén stimuláció hatására a célsejteket aktiválta (54). Később felfedezték, hogy nem csak a CD4+ (T helper limfocita 2 típus [Th2]), de a CD8+ T-sejtek, valamint a mastociták, a bazofil, és az eozinofil sejtek is termelnek IL-4-t. Az utóbbiak, a granulumokban prefomált citokint az allergiás gyulladás során kibocsátják (55). Az IL-4 növeli a B sejtek antigén prezentáló képességét oly módon, hogy fokozza a sejt felszínen az MHC II, a B7.1 (CD80), a B7.2 (CD86), a CD40, az IgM és az alacsony affinitású IgE receptorok (CD23) megjelenését. (56). Az IL-4 a B sejtekben indukálja az immunglobulin ε nehéz-lánc transzkripciót, ezáltal az IgM – IgE átkapcsolást (57, 58). Mind állatkísérletekben, mind humán vizsgálatokban egyaránt bizonyítást nyert, hogy az IL-4 hatása az IgE termelésben elengedhetetlen. (59, 60, 61). Az allergiás gyulladás kialakulásában az IL-4-nek egyéb hatásai is ismertek. Növeli az endotél sejteken a vaszkuláris sejt adhéziós molekula 1 (VCAM-1) megjelenését (62). Szerepe van a subepitéliális fibrózis, a remodelling kialakulásában, fokozza a csontvelőből származó gyulladásos sejtek aktivációját, vándorlását („homing”) kötődését a célsejthez (63).
Az
immunválasz kialakulásban egyéb jelentősége is van, aktiválja az CD8 T-sejteket, a természetes ölő (natural killer [NK]), a limfokin által aktivált ölő (lymphokine-activated killer [LAK]) sejteket és a makrofágokat. Az utóbbiak felszínén növeli az MHC I, az MHC II, a leukocita funkcióhoz kötött antigén 1 (LFA-1) és az alacsony affinitású IgE receptorok (CD23) megjelenését (56). Az IL-4 receptor (IL-4R) heterodimer, IL-4R alfa és vagy IL4-R gamma, vagy IL-13R alfa láncból áll. Az IL-13R alfa lánc aktivációjára az IL-4 és az IL-13 is képes (64). Összefüggést talátak az IL-4R alfa lánc gén polimorfizmusa és a gyermekkori atopiás asthma korai megjelenése között. (65). Atopiás asthmában az IL-4R alfa láncban az Ile50 (isoleucin) variancia előfordulása gyakoribb volt, mint a Val50 (valin). Ile50 variancia mellett a Stat 6 aktivitása, és így a jelátvitel fokozottabb, mint Val50 változat esetén (66). Az asthma bronchiale patomechanizmusában az IL-4 szerepe nem csak az allergiás gyulladás beindításában, az IgE termelésben jelentős, de fontos az inflammáció fenntartásában is. A bronchialis endotél sejteken fokozza a VCAM-1 expressziót. Ezen adhéziós molekula ligandja az eozinofil sejtek membránján található VLA-4 (very late antigen), mely hiányzik a neutrofil granulociták felszínéről. Ez a tény magyarázhatja az eozinofil sejt dominanciát az asthmás betegek hörgőiben. Az IL-4 szerepe az intrinsic asthma patogenezisében vitatott (67).
14
Igazolták, hogy IL-4 elősegíti a légúti eozinofilia kialakulását oly módon is, hogy gátolja az INF-γ termelést. Állatkísérletekben igazolták, hogy asthmában IL-4 hiányában, IFN-γ hatására, a hörgőkben az eozinofil sejtszám csökken. Az IFN-γ kötődik az eozinofil sejtek receptorához, ezáltal meggátolja az eozinofilia kialakulását. Az IFN-γ a Th2 citokinek gátlása mellett az eozinofil sejtek megkötése miatt is résztvesz a légutakban zajló allergiás gyulladás szabályozásában (68). Az
IL-4
szerepe
az
IgE
termelésben
döntő,
hatása
az
asthma
bronchiale
patomechanizmusában az immunrendszer aktiválása révén is bizonyított (41, 69, 70, 71).
C. 4. 2. INTERLEUKIN-5 (IL-5) Az IL-5 termelés alapvetően a CD4+ T-sejtek feladata, azonban a mastociták, a CD8+ T sejtek, az NK és az eozinofil sejtek is szintetizálnak IL-5-t. Az IL-5 az eozinofilopoezis legfontosabb mediátora. Szabályozza az eozinofil sejtek funkcióját a csontvelő progenitor sejtek differenciálódásától az érett eozinofilek aktivációjáig. Pozitív hatása van az eozinofil sejtek érésére, szöveti vándorlására. Fokozza az adhéziót az endotél sejtekhez, segíti a penetrációt, növeli a sejtek életidejét (72, 73, 74). Corrigan és munkatársai antigén légúti provokációt követően emelkedett szérum IL-5 szintet mértek (75). Az anti-IL-5 monoklonális antitest meggátolja az antigén indukálta légúti eozinofiliát és a bronchialis hyperreaktivitás kialakulását (76). Az eozinofil sejtek az asthma bronchiale patomechanizmusában meghatározó szerepet játszanak. Aktivációjuk során toxikus granulum proteineket, enzimeket bocsátanak ki, melyek a hörgők szöveti károsodását okozzák, az epitél sejtek desquamaciójához vezetnek. Az IL-5 jelentősége igen erős eozinofil sejt aktiváló hatásában áll. A monoklonális anti- IL-5 antitest terápiát napjainkban az asthma bronchiale kezelésében már alkalmazzák (77).
C. 5. CHEMOKINEK ( IL-8, RANTES ) SZEREPE AZ ASTHMA BRONCHIALE PATOMECHANIZMUSÁBAN C. 5. 1. CHEMOKIN CSALÁDOK A chemokinek kemotaktikus hatású citokinek; mononukleáris fagociták, T sejtek, NK sejtek, neutrofilek, keratinociták, hepatociták, fibroblastok, endotél és epitél sejtek termelik. Kis peptidekből (8-10 kDa) álló proinflammatorikus citokinek, funkciójukat a proteinek 15
struktúrája határozza meg (78, 79). A chemokinek aminosav szekvenciája 20-50%-ban homológ. Szerkezetükre jellemző egy négy cisteint tartalmazó konzervatív szerkezetű peptid részecske. Az első két cistein helyzete alapján a chemokineket két alcsoportra osztották. A CX-C (vagy α) alcsoport tagjaira jellemző, hogy a két első cistein között, egy variábilis aminosav helyezkedik el. Genetikai kódjuk a 4q kromoszómán található. A C-C (vagy β) alcsoport tagjainál az első két cistein egymáshoz kötődik, génjük a 17q kromoszómán van. Ez az aminosav szekvencia determinálja chemokinek funkcióját. A C-X-C alcsoport tagjai neutrofileket, míg a C-C chemokinek monocitákat és T sejteket vonzanak. A később felfedezett C alcsoport tagja egy limfocita specifikus kemotaktikus peptid, aminosav szerkezetében hiányzik az első és a harmadik cistein (80). A C-X3-C chemokin családhoz, egy membránhoz kötött protein tartozik, mely fokozza a monociták és limfociták kötődését az endotél sejtekhez. Az N-terminális fragmentuma lehasadása után, az extracelluláris térben CC chemokinekhez hasonló kemotaktikus aktivitással rendelkezik (81). A chemokinek hatása nem szigorúan elkülöníthető, részben átfedik egymást, ami azzal magyarázható, hogy egy receptor több különböző citokin megkötésére is képes.
C. 5. 2. INTERLEUKIN-8 (IL-8) Az IL-8 szerkezetét tekintve C-X-C chemokin (78). Erős kemotaktikus hatását neutrofil granulocitákra fejti ki. Stimulálja a polimorfonukleáris neutrofil leukociták (PMN) degranulációját, a respiratórikus égést és a leukociták kötődését az endotél sejtekhez (CD11b/CD18), valamint gyenge hisztamin liberációt okozó hatása is ismert. Serkenti a pre-B sejtek érését, stimulálja a kollagén szintézist (82). A gyulladásos folyamatok során az IL-8 termelődése a többi chemokinhez képest későn kezdődik. Az IL-8 szekréció a kiváltó okot követőn 3 óra múlva észlelhető és 24 órán keresztül tart (83). Az IL-8 hatását az asthma bronchiale kialakulásában számos kutató vizsgálta. Fahy és munkacsoportja neutrofil kemotaktikus hatását akut asthmás roham idején vett köpet mintából igazolta (84). Ugyancsak ezt bizonyították bronchoalveolaris lavage vizsgálatával Basha, majd Teran és munkatársai is (85, 86). Kanazawa asthmás betegek szérum IL-8 értékeit hasonlította össze tünetmentes állapotban és asthmás roham alatt. A tünetek idején a citokin szint szignifikáns emelkedését észlelte (87). Konno asthmás panaszok idején jelentősen magasabb köpet IL-8 értéket mért, mint a tünetmentes periódusban vett mintában (88). Több kutató eredménye alapján az asthmás roham alatt mérhető magas IL-8 értékek hátterében az eozinofil sejtek IL-8 termelése is állhat (89, 90). 16
C. 5. 3. RANTES A RANTES a C-C chemokin család tagja. Az egyik legerősebb eozinofil kemotaktikus hatású citokinként ismert (91). Serkenti az eozinofil sejtek érését, proliferációját, segíti az adhéziót az endotél sejtekhez, fokozza a penetrációt és elősegíti a sejtek degranulációját is (92). Az eozinofil sejtekre gyakorolt hatását az IL-4 és az IL-5 erősíti. (93, 94). Egyéb immunfolyamatok aktiválásban is szerepe van: fokozza a bazofil sejtek hisztamin liberációját, vonzza a monocitákat, a bazofil, a memória T (CD45RO+CD+) és az NK sejteket (79). Az eozinofil sejtekre gyakorolt kemotaktikus és aktiváló hatása miatt jelentős szerepe van az asthma bronchiale patomechanizmusában. Asthmás roham alatt több szerző emelkedett szérum, köpet és bronchoalveolaris mosófolyadék RANTES értékekről számol be ugyanezen egyének tünetmentes értékeivel összehasonlítva (88, 95, 96).
C. 6. EOZINOFIL KATIONOS PROTEIN (ECP) ÉS IMMUNGLOBULIN E (IgE) SZEREPE AZ ASTHMA BRONCHIALE PATOMECHANIZMUSÁBAN C. 6. 1. EOZINOFIL KATIONOS PROTEIN (ECP) Az eozinofil sejtek számos gyulladásos mediátort termelnek: granulum proteineket, proteolitikus enzimeket, lipid mediátorokat, oxigén metabolitokat, citokineket. A granulum proteinek két fő típusát tartalmazzák, az eozinofil sejtekre jellemző specifikus granulum proteineket (ECP, major basic protein [MBP], eozinofil peroxidáz [EPO], eozinofil protein X [EPX], eozinofil-derived neurotoxin [EDN])
és a kis granulumokban az enzimeket. A
specifikus fehérjék közé tartozik az eozinofil kationos protein (ECP) is (97). Az ECP egy polipeptid láncból álló, ribonukleáz aktivitással rendelkező fehérje. Az ECP-t kódoló gén a 14 kromoszómán a q24 és a q31 régió között található (98). Szekréciója során az ECP konformáció változáson megy keresztül. Korábbi nézetek szerint, a különböző szerkezetű ECP fehérjékkel szemben alkalmazott monoklonális antitesttel elkülöníthetők a nyugvó és az aktív eozinofil sejtek. Ezt a lehetőséget később megcáfolták (99). Az ECP koagulációra és fibrinolízisre gyakorolt hatása régóta ismert. Az ECP a heparinhoz kötődése révén neutralizálja annak antikoaguláns aktivitását. Dózis dependens módon csökkenti a plazma koagulációs idejét. Az ECP befolyásolja a fibrinolízist is, fokozza az urokináz, de csökkenti a streptokináz indukálta plazminogén aktivációt (100).
17
Az ECP toxikus hatása paraziták ellen igen erős. A fiatal lárvák elpusztításra képes (100). Az asthma bronchiale patomechanizmusában az eozinofil sejtek alapvető szerepet játszanak. Toxikus mediátorokat bocsátanak ki, melyek a bronchialis epitél sejtek károsodását okozzák (101). Asthmás tünetek alatt több szerző is emelkedett ECP értékeket mért szérumban, köpetben, orr váladékban és vizeletben is (102, 103). Összefüggést észleltek az asthmás panaszok súlyossága és az ECP értékek között (104, 105, 106). Parra és munkatársai magasabb ECP értékek mellett kifejezettebb légúti obstrukciót, kisebb FEV1 értékeket észleltek (107), mások azonban ezt az összefüggést nem igazolták (108, 109).
C. 6. 2. IMMUNGLOBULIN E (IgE) Az IgE a perivaszkuláris szövetekben, sejtekhez kötötten, vagy a szérumban monomer formában található antitest. A többi immunglobulinosztályokhoz hasonlóan két könnyű (24 kDa) és két nehéz (55.70 kDa) láncból áll. A könnyű és a nehéz láncok általában 110 aminosavból álló globuláris elemekből épülnek fel. A könnyű láncban egy variábilis és egy állandó szerkezetű domain található, míg a nehéz láncban egy variábilis és négy konstans domain van. Szerkezetéből a flexibilitást biztosító kapocs régió hiányzik. Az IgE molekula komplement aktivációra nem képes, azonban erősen indukálja a hízósejtek degranulációját. Az IgE termelést döntően a B limfociták (kis mértékben eozinofil sejtek) végzik. Az ε nehézlánc szintézise a DNS (desoxiribonukleinsav) VDJ (variabilitás, diverzió, junkció) régiójának izotípus átkapcsolásával kezdődik, amit az IL-4 és IL-13 indít be (110). B és T sejt CD40/CD40 interakció, mint második jel szükséges az IgE szintézishez (111). További kostimuláció a szolubilis CD23, CD28/B7, LFA-1/ICAM-1, CD2/CD58 T/B sejt kapcsolat, amely serkenti a folyamatot (112). A γ/δ T sejtek potenciáló szerepe is bizonyított (113). Az IgE molekulák a sejtmembránon magas affinitású (FcεRI), valamint alacsony affinitású (FcεRII, CD23) receptorokhoz kötődnek. FcεRI megjelenik mastociták, bazofil, Langerhans sejtek felszínén. Alacsony affinitású (FcεRII) receptort expresszál az eozinofil granulocita, monocita, dendritikus sejt, thrombocita, valamint T és B limfocita sejtek (114, 115). A receptorok a sejtmembránról leválva, az extracelluláris térben, szolubilis formában is megköthetik az IgE molekulát, meggátolva annak sejtaktiváló hatását. Az IgE és a sejtfelszíni receptor kötődésnek döntő szerepe van az allergiás reakció kialakulásában. Ez a kapcsolat -
18
kináz enzimek hatására kialakult láncreakció útján - akiválja a sejtek működését, degranulációját. Az IgE szerepét az asthma bronchiale kialakulásában számos kutató vizsgálta. A Th2 citokinek serkentő, a Th1 citokinek gátló hatását, valamint a γ/δ T sejtek jelentőségét az IgE termelésben, az asthma bronchiale patomechanizmusában is igazolták (116, 117, 118, 119). Összefüggést találtak az IL-4 gén polimorfizmusa, az IgE termelés és az asthma bronchiale között (120, 121). Újabb kutatási eredmények az IgE szerepét nem csupán az allergiás eredetű asthma bronchiale, de az intrinsic asthma hátterében is igazolták (122). Az IgE meghatározó helyét az asthma bronchiale patomechanizmusában az is megerősíti, hogy a monoklonális anti-IgE terápia helyet kapott a betegség kezelésében is (123).
D. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK D. 1. A VIZSGÁLAT RÉSZTVEVŐI A Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinikáján, gyermekkori asthma bronchiale miatt kezelt 527, a vizsgálat idején 28 évesnél idősebb felnőttnek (356 férfi és 171 nő) levelet küldtünk. A volt betegek értesítése az archivált kórlapok adatai alapján történt. A klinikáról mindannyian asthma bronchiale diagnózissal távoztak, az inhalatív allergia valamennyiüknél bizonyított volt. Volt betegeinknek egy levelet és egy kérdőívet küldtünk. A levélben felajánlottuk, hogy náluk és gyermekeiknél allergológiai, pulmonológiai vizsgálatot végzünk. Ezen belül fizikális vizsgálatot, allergiás bőrpróbát, légzésfunkciós méréseket és az allergiás gyulladás mértékére utaló biológiai markerek vérből történő meghatározását terveztük. A vizsgálatot a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinikáján végeztük. A várakozás elkerülésére a klinikai vizsgálat előjegyzés alapján történt, a felnőttek és gyermekeik számára 3 időpontot jelöltünk meg. A felnőttek részletes kérdőívet kaptak, melynek kitöltése egyszeri ill. többszörös választás alapján „X” jelzéssel történt. A kérdőív négy részből állt. A betegeket megkérdeztük gyermekkori, l8 éves és jelenlegi asthma bronchialera utaló panaszaikról és egyéb allergiás tüneteikről, kezelésükről (I. rész). Ezt követően a II. és III. részben kérdések vonatkoztak életkörülményeikre, életminőségükre, környezetükre. Végül családjukban, gyermekeiknél
19
előforduló allergiás és egyéb alsó légúti betegségekről érdeklődtünk (IV. rész). A kérdéseket nyomtatott formában kapták meg, további szóbeli magyarázat nélkül. A betegek a vizsgálatról részletes felvilágosítást kaptak és ehhez hozzájárultak. A klinikai vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem etikai bizottságának engedélyével, az I. sz. Gyermekklinikán, 1998-1999-ben végeztük. A levelet és a kérdőívet a „Mellékletek” című fejezetben közöljük. A kérdőív valamennyi adatát nem prezentáljuk e munkában.
D. 2. A VIZSGÁLAT MENETE D. 2. 1. FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Az utánvizsgálatra megjelent felnőttek, valamint gyermekeik fizikális vizsgálatát elvégeztük, ennek eredményét feljegyeztük. A tünet- és panaszmentes egyéneknél, ha a vizsgálat idején ill. egy héttel azt megelőzően gyógyszert nem szedtek, allergiás bőrtesztet és metacholin légúti provokációt végeztünk. Laboratóriumi vizsgálatra - tüneteiket figyelembe véve, - a légzésfunkciós mérési eredmények alapján választottuk ki a résztvevőket (2. táblázat).
20
2. táblázat A vizsgálatban résztvevő egyének Vizsgált egyének Felnőttek
Gyermekek
Férfi
Nő
Fiú
Lány
Értesített
291
127
Megjelent
96
49
81
61
Légzésfunkciós vizsgálat
94
44
45
36
Bronchodilatációs teszt
6
3
0
2
Pozitív Negatív Provokációs teszt (metacholin) hyperreaktív nem hyperreaktív Prick teszt
5 1 88
3 0 41
45
1 1 34
45 43 95
22 19 49
32 13 77
23 11 57
Pozitív Negatív TNF-α, sTNF-R1, R2, IL-4, IL-5, IL-8, IgE, ECP mérés RANTES mérés
76 19
31 18
32 45
29 28
24
15
27
15
31
20
13
12
Abban az esetben, ha a beteg aktuálisan, vagy egy héttel megelőzően valamilyen gyógyszeres kezelést kapott (beleértve az inhalatív terápiát is), vagy nála akut infekcióra utaló tüneteket észleltünk, ill. valamilyen egyéb krónikus betegsége ismert volt, légúti provokáció nem történt, a bőrpróbát egy későbbi, tünetmentes időpontban végeztük el. A betegek súly és magasság értékeiből BMI-t (body mass index: súly/méterben kifejezett magasság2 [kg/m2]) számoltunk. D. 2. 2. VÉRVÉTEL A betegektől, akik ehhez hozzájárultak, vénapunkciós módszerrel 3 csőbe 5-5ml vért vettünk. A vért szobahőmérsékleten 1100 fordulatszám/perc frekvenciával centrifugáltuk, majd a szérumot a laboratóriumi vizsgálatok elvégzéséig –80 oC-on tároltuk. AZ ECP meghatározáshoz használt vérmintát, a centrifugálás előtt egy órán át szobahőmérsékleten állni hagytuk. 21
D. 2. 3. LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLAT; BRONCHIALIS REAKTIVITÁS MEGHATÁROZÁSA Azoknál az egyéneknél, akik koruk, fizikális tulajdonságaik alapján alkalmasak voltak, negatív pulmonális státusz mellett és gyógyszermentes állapotban aspecifikus légúti provokáció történt emelkedő adagú metacholinnal (2. táblázat). A vizsgálathoz 1%-os metacholin (Lofarma, Milano) oldatot használtunk megfelelően hígítva desztillált vízzel. A légúti provokációhoz a Pari Provocations Test elnevezésű készüléket alkalmaztuk; a beteg minden egyes hígítási fokozatból (0.125, 0.25, 0.5%) a porlasztott metacholint egyenletesen belélegezte. A provokálás kíméletessége érdekében ezt a mennyiséget ill. térfogatot több részletben (1,25 liter + 2,5 liter + 5,0 liter +10,0 liter, azaz összesen 18,75 liter) lélegeztettük be. Panaszmentesség, illetve 20%-nál kisebb FEV1 (1 mp-re eső erőltetett kilégzési térfogat) csökkenés esetén az eggyel töményebb oldatot lélegezték be, szintén 18,75 litert. A provokáció akkor fejeződött be (ha közben a beteg nem fulladt és a mérések 20%-nál kisebb csökkenést mutattak), amikor a vizsgált egyén a 0.5%-os oldatból is a 18,75 literes térfogatot belélegezte. A légzésfunkciót a Sensor Medics Vmax készülékkel mértük. Légúti hyperreaktivitást akkor állapítottunk meg, ha a provokációs vizsgálat során a kiindulási értékhez viszonyítva a FEV1 érték 20%-ot elérő, vagy meghaladó csökkenést mutatott. A légúti provokáció során felhasznált metacholin mennyiségből és a légzésfunkciós paraméterek változásából - bronchialis hyperreaktivitás mellett - kiszámítottuk azt a provokációs dózist (PD20), ami a vizsgált egyénnél 20%-os FEV1 csökkenést okozott. A továbbiakban az így kalkulált PD20 értékekkel számoltunk. A nem hyperreaktív egyéneknél a PD20 értékek matematikailag kalkulálhatók, azonban ez a szám teoretikus, biológiailag értékelhetetlen, ezért ezzel nem számoltunk. Azoknál az egyéneknél, akiknél a fizikális vizsgálat során ill. az első légzésfunkciós mérés alatt alsó légúti obstrukció jeleit észleltük, 200 µg salbutamol (Ventolin) inhalációval bronchodilatációt végeztünk. Az eredményt pozitívnak tekintettük, ha FEV1 érték növekedés felnőtteknél nagyobb, vagy egyenlő volt, mint 15%, gyermekeknél 12%.
22
D. 2. 4. AZONNALI TÍPUSÚ ALLERGIÁS BŐRPRÓBA – PRICK TESZT Az allergiás bőrpróba eredménye 3 éves kor alatt ál-negatív lehet akkor is, ha specifikus IgE termelés kimutatható az allergénnel szemben. Csecsemő és kisded korban csak a pozitív prick teszt eredmények értékelhetők, ezért ilyen életkorú gyermekeknél bőrtesztet nem végeztünk. Fizikális vizsgálatot követően, negatív pulmonalis és bőr status mellett, az alkar hajlító oldalán 12 inhalatív allergénnel (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, fű keverék, nyír, mogyoró, üröm, parlagfű pollen, penészgombák /Alternaria, Cladosporium/ kutyaszőr, macskaszőr és toll) prick tesztet végeztünk. (Soluprick, ALK, Horsholm, Dánia). Negatív kontrollként a gyártó cég által megadott oldószert, pozitív kontrollként hisztamint (10 mg/ml) használtunk. A bőrpróba értékelése 15 perc reakcióidő után történt, az allergén hatására kialakult, bőrön látható oedema alapján. Az oedema nagyságát legnagyobb és legkisebb átmérőjének mérésével (mm) határoztuk meg. Pozitívnak tekintettük a reakciót, ha az egyik átmérő nagyobb volt, mint 3 mm. D. 2. 5. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
D. 2. 5. 1. BETEGEK, VIZSGÁLT EGYÉNEK A laboratóriumi vizsgálatok célja volt, hogy értékeljük a bronchialis hyperreaktivitás hátterében álló egyes biológiai markerek aktivitását. Vizsgálni kívántuk a TNF rendszer szerepét ill. kölcsönhatását az IL-4, IL-5, IL-8, ECP és IgE értékekkel. A vizsgálatok ill. meghatározások gyógyult asthmás felnőttekben és nem asthmás gyermekeikben történtek. Azok a felnőttek vehettek részt a TNF rendszer ill. egyéb mediátorokkal történő korrelációs vizsgálatban, akik legalább 3 éve gyógyszeres kezelés nélkül tünetmentesek voltak, tehát gyógyultnak tekinthetők. Ezen vizsgálatban résztvevő gyermekeik nem szenvedtek asthma bronchialeban és a meghatározások idején mindannyian tünetmentesek voltak, gyógyszert nem szedtek. A hörgő hyperreaktivitásra vonatkozó légzésfunkciós mérések eredménye alapján a felnőttekből és a gyermekekből egyaránt közel azonos számú egyént választottunk ki. Feltétel volt, hogy a bronchialis hyperreaktivitást mutatók és nem mutatók száma és egyéb demográfiai adataik közel azonosak legyenek. A beválasztási kritériumoknak 81 egyén felelt meg. A vizsgált egyének szérumából TNF-α, valamint
23
szolubilis 55 és 75 kDa TNF receptor, Il-4, IL-5, IL-8, IgE és ECP meghatározás történt. A citokinek, receptorok, IgE és ECP mérését 39 gyermekkorában asztmás felnőttnél és 42 gyermekénél végeztük el (2. táblázat). Azoknál az egyéneknél történt szérum RANTES mérés, akik a vizsgálat idején tünetmentesek voltak, gyógyszeres kezelést nem kaptak, azonban nem volt feltétel, hogy a felnőttek 3 éve tünetmentesek legyenek. A vizsgálatból nem volt kizáró ok, ha a gyermekek anamnézisében asthma bronchiale szerepelt. Feltétel volt azonban, hogy a vizsgálat idején minden személy tünet és panaszmentes legyen. Szérum RANTES szint meghatározást 76 egyénnél végeztünk (2. táblázat). D. 2. 5. 2. SZÉRUM TNF-α, SZOLUBILIS TNF-R1 ÉS TNF-R2 MÉRÉS A citokin és a receptorok mérését szérumból ELISA (enzimhez-kötött- immun-assay) módszerrel (TNF-α: Sigma Immuno Chemicals, St Louis, USA, sTNF –R1és sTNF-R2: Bender MedSystems, Ausztria) végeztük a gyártó cégek instrukciója alapján. A mérések 450 nm abszorpciónál történtek. A TNF-α értékeket pg/ml-ben, az sTNF-R1 és R2 értékeket ng/ml-ben adtuk meg. A detektálhatóság alsó határa TNF-α esetén 0,5 pg/ml, intra-assay CV (coefficient of variation) 4,2%, sTNF –R1 mérésekor a detektálhatóság alsó határa 80 pg/ml, intra-assay CV 1,9%, valamint sTNF-R2 meghatározásakor a detektálhatóság alsó határa 0,15 ng/ml, intra-assay CV 1,4%,volt. (Az intra-assay CV értékek a gyártó cégnek az alkalmazott kittekre vonatkozó adatai.) TNF-α 5, 10 és 50 ng/ml oldat TNF-β-val, sTNF-R1-gyel és sTNF-R2-vel történő egy órás inkubációt követően sem keresztreakció, sem interferencia nem volt megfigyelhető. D. 2. 5. 3. SZÉRUM IL-4, IL-5, IL-8, RANTES, IgE ÉS ECP MÉRÉS A biológiai markerek mérését szérumból ELISA módszerrel végeztük a gyártó cég utasítása alapján: IL-4 (Endogen, Cambridge, USA), IL-5, IL-8 és RANTES (R&D Systems Minneapolis, USA), ECP (UniCap Fluoroimmunoassay Pharmacia Uppsala, Sweden) és IgE (UniCap Fluoroenzymeimmunoassay Pharmacia&Upjohn Diagnostics Uppsala, Sweden). A mérések 450 nm abszorpciónál történtek. A citokin értékeket pg/ml-ben, az IgE koncentrációt KU/l-ben és az ECP-t µg/l-ben adtuk meg. A detektálhatóság alsó határa: IL-4, IL-5 és IL-8 0,05 pg/ml, RANTES 31,2 pg/ml, ECP 2 µg/ml, IgE 2KU/l volt.
24
Az intra-assay CV 3,6% volt IL-4, 4,1% IL-5, 4,2% IL-8, 2,4% RANTES, 2,3% ECP és 2,5% IgE esetén.
D. 3. STATISZTIKAI ANALÍZIS A statisztikai számításokat „Prisma 3,0” számítógépes program segítségével végeztük. A kérdőív adatainak elemzésekor a statisztikai számításokat Fisher exact teszttel és Chi négyzet próbával végeztük A szignifikancia számításhoz a hyperreaktiv és a nem hyperreaktiv csoportok értékeinek összehasonlításakor Mann Whitney U tesztet alkalmaztunk. Spearman korrelációs teszteket használtunk a receptor szintek és a légúti provokációhoz felhasznált metacholin dózis közötti összefüggések számításához. P<0,05 értékeket szignifikánsnak tekintettük.
E. EREDMÉNYEK E. 1. VIZSGÁLT FELNŐTTEK; KÉRDŐÍVEK ADATAI A címzett ismeretlen jelzéssel 102 levél visszaérkezett. A visszaküldött értesítések alapján 7 beteg (férfi 4, nő 3) meghalt: 2 gyermek malignus tumor (tu. cerebri ill. leukaemia), egy felnőtt baleset következtében exitált, 4 egyén halálokát nem ismerjük. 418 beteget (férfi 291, nő 127) érhetett el értesítésünk. (Számos esetben a nem kézbesített levelek sem érkeznek vissza.) Az értesített betegek 34,7 %-a, azaz 145 felnőtt (férfi 96, nő 49) vállalta a vizsgálatot és hozta el gyermekeit (2. táblázat). A gyermekekre vonatkozó adatokat az E. 2. fejezetben közöljük. A férfiak 33,0 %-a, a nők 38,6 %-a jelent meg a vizsgálaton. Átlag életekor + SD: 37,65 + 5,95 év volt (28-51 év). Gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő 145 felnőtt, asthmás és egyéb allergiás betegségére vonatkozó anamnesztikus adatait dolgoztuk fel a kérdőívek válaszai alapján. A gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő, - értesített - volt betegek között, a fiúk (67,6%) és lányok (32,4%) aránya közel azonos volt a vizsgálaton végül is megjelent férfiak (66,2%) és nők (33,8%) arányával. Gyermekkori tüneteik is hasonlóak voltak régi kórlapjaik adatai alapján. A kitöltött kérdőívek adataiból elemeztük, hogy a gyermekkori asthmás tünetek felnőttkorban milyen arányban maradtak meg, vagy esetleg megszűntek. (3. táblázat).
25
3. táblázat A felnőttkorban még asthmás, valamint tünetmentessé vált férfiak és nők aránya.
Tünetmentessé vált Asthmás tünetei vannak
Összesen
Férfi
Nő
n:145
n:96
n:49
62
43
19
(43%)
(45%)
(39%)
83
53
30
(57%)
(55%)
(61%)
A gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő, felnőttkorra tünetmentessé vált egyének köhögéssel, nehézlégzéssel járó panaszai átlag 13,8 éves (SD:5,4 év) korban szűntek meg. Értékeltük a betegek jelenlegi asthmás panaszait, ezeknek az életminőségükre gyakorolt hatását. A panaszokat, annak alapján osztályoztuk, hogyan befolyásolták a betegek életvitelét, munkaképességét (3. ábra). 3. ábra Életminőséget befolyásoló asthmás tünetek felnőttkorban, n:145. 4%
tünetmentes
15%
43%
6%
ismétlődő köhögés; érdemi nehézlégzés nincs, normális életvitel gyakori, életvitelt zavaró köhögés, olykor nehézlégzés dyspnoe fizikai terheléskor, kissé beszűkült életvitel nyugalmi dyspnoe, kifejezetten beszűkült életvitel
32%
Enyhe tünetekkel a betegek életvitele, munkaképessége változatlan maradt. A súlyosabb betegek fizikai megterhelés után ill. nyugalomban is fulladtak. Az éjszakai és nappali tüneteket elkülönítve vizsgálva, gyakoriságuk szerint azokat négy csoportba osztottuk, ami megközelítőleg megfelel a WHO által ajánlott 1-4 súlyossági lépcsőnek (124). Tekintettel arra, hogy a betegek nem végeztek rendszeres csúcsáramlás mérést, a WHO szerinti beosztás nem lehetett pontos. Az intermittáló asthmás csoportba azokat a betegeket soroltuk, akiknek kevesebb, mint heti egy alkalommal volt tünetük. Az enyhe perzisztálók közé azok az egyének tartoztak, akik hetente több alkalommal fulladtak, azonban naponta nem volt panaszuk. A harmadik lépcsőbe, azaz a mérsékelten perzisztálók 26
csoportjába kerültek azok a betegeket, akik naponta fulladtak, ill. a súlyos perzisztálók közé azok, akiknek panaszaik folyamatosan jelentkeztek, emiatt fizikai aktivitásuk is csökkent. Magasabb azon betegek száma, akik az intermittáló asthmás csoportba tartoztak, mint azoké, akik az enyhe, mérsékelt és súlyos perzisztálók csoportjába. Ez a különbség a nappali és még inkább éjszakai panaszok tekintetében is megfigyelhető volt (4. táblázat). 4. táblázat
Asthmás tünetek jelentkezése, a WHO által ajánlott súlyossági lépcsők alapján, n:83. Intermittáló
Enyhe
Mérsékelt
Súlyos
perzisztáló
perzisztáló
perzisztáló
Nappali tünetek
49 (59%)
11 (13%)
4 (5%)
19 (23%)
Éjszakai tünetek
56 (68%)
10 (12%)
6 (7%)
11 (13%)
Vizsgáltuk továbbá, hogyan változtak az asthma bronchialet kísérő egyéb szerveket érintő allergiás tünetek gyermekkortól felnőttkorig (4. ábra).
4. ábra Asthma bronhialehoz társuló atopiás tünetek változása gyermekkortól felnőttkorig, n:145. (A tünetmentesség azt jelenti, hogy asthmához társuló egyéb allergiás betegség nem volt.) 50,0 45,0 40,0
30,0
gyermekkor n:76
25,0
18 éves n:83
20,0
felnőttkor n:89
15,0 10,0 5,0
óg gy
27
tm
en t
es
gi a tü ne
er al le r
ys z
st in nt e
ét el al le ria
al is
r bő st ro i ga
sz
em
0,0 or r
%
35,0
Az orr allergiás betegsége, a rhinitis allergica gyakorisága szignifikánsan magasabb volt 18 éves korban, mint gyermekkorban (p=0,0229). A betegség gyakorisága között a gyermekkorban és az utánvizsgálat idején, nem volt értékelhető különbség. Az egyéb szerveket érintő allergiás betegségek gyakorisága lényegesen nem változott. Gyermekkorban az asthma bronchiale mellett egyéb allergiás tüneteket is mutatók csoportjában a lányok aránya magasabb (5. táblázat). 18 éves korban még több lány szenvedett allergiás betegségben, ami 28 éves kor fölött, azaz az utánvizsgálat idején is észlelhető volt. 5. táblázat Különböző szerveket érintő, egyéb allergiás betegségek előfordulása, valamint a tünetmentes egyének száma gyermekkorban, 18 éves korban és az utánvizsgálat idején n:145. ( A %-ok adott életkorban az
azonos neműek közötti arányt
mutatják.) GYERMEKKORBAN
Orr Szem Bőr Gastrointestinalis Ételallergia Gyógyszerallergia Tünetmentes
Fiú n:96 31 (32,3%) 16 (16,7%) 13 (13,5%)
Lány n:49
3 (3,1%) 6 (6,2%) 5 (5,2%) 51 (53,1%)
0
18 (36,7%) 11 (22,4%) 16 (32,6%)
8 (16,3%) 7 (14,3%) 18 (36,7%)
18 éves korban
UTÁNVIZSGÁLAT IDEJÉN
Férfi n:96 42 (43,7%) 17 (17,7%) 6 (6,2%)
Nő n:49 27 (55,1%) 11 (22,4%) 13 (26,5%)
Férfi n: 96 36 (37,5%) 11 (11,5%) 6 (6,2%)
Nő n:49 27 (55,1%) 11 (22,4%) 12 (24,5%)
5 (5,2%) 2 (2,1%) 4 (4,2%) 45 (46,9%)
1 (2,0%) 4 (8,2%) 9 (18,4%) 11 (22,4%)
5 (5,2%) 4 (4,2%) 7 (7,3%) 51 (53,1%)
1 (2,0%) 4 (8,2%) 9 (18,4%) 11 (22,4%)
A különböző szerveket érintő allergiás tüneteket vizsgálva, a nemek között az atopiás bőrbetegségek előfordulásában jelentős különbséget találtunk: a nők aránya gyermekkortól felnőtt korig mindvégig magasabb volt, mint a férfiaké. Egyébként is a nők között gyakoribbak a kísérő atopiás betegségek. Vizsgáltuk az összefüggést a gyermekkori társuló allergiás betegségek előfordulása és az asthmás tünetek felnőttkori megmaradása között. Nem találtunk jelentős különbséget, az egyéb szerveket érintő gyermekkori atopiás betegségek előfordulásában perzisztáló asthmás tünetek mellett, ill. a gyógyultnak tekinthető egyének csoportjában. A felnőttkorban is asthmás 83 beteg közül 42 egyénnek volt gyermekkorában az asthmához társuló egyéb 28
allergiás betegsége, 41 egyénnek nem volt. A 62 gyógyult asthmás felnőtt közül 42 egyén anamnézisében szerepel gyermekkori asthmához társuló, más szerveket is érintő allergiás kórkép, míg 20 egyénnél egyéb atopiás tünet nem jelentkezett. Azaz a gyermekkori társuló egyéb atópiás tünetek nem rontották az adott egyéneknél az asthma prognózisát.
E. 2. VIZSGÁLT GYERMEKEK; KÉRDŐÍVEK ADATAI A vizsgált 145 gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő felnőtt közül 41 egyénnek nem volt gyermeke. 104 személy 188 gyermekének (fiú/leány:105/83, átlag életkor + SD: 11,4 + 5,7 év) kérdőíves adatait dolgoztuk fel. A klinikai vizsgálaton 142 gyermek vett részt, - akiknek egy része már maga sem volt gyermekkorú - (fiú/leány:81/61, átlag életkor + SD: 9,4 + 5,7 év [1-26 év]). Asthmás és egyéb allergiás betegségére vonatkozó anamnesztikus adataikat, prick teszt és légzésfunkciós vizsgálat eredményeiket értékeltük (2. táblázat). A 188 gyermek közül 77 szenvedett allergiás megbetegedésben (41,0%), 111 gyermeknek (59,0%) nem volt erre utaló tünete. A 77 allergiás gyermek közül 16 gyermeknek mindkét szülője, míg 61 gyermeknek csak egyik szülője volt atopiás (20,8 ill.79,2%). Az általunk vizsgált 104 gyermekes családból, 86-ban egy szülő volt atopiás (82,7%,), összesen 167 gyermekük volt. Noha volt gyermekük, allergiás utód nem született 38 családban. Egy-egy gyermek volt allergiás 35 családban és 13 családban kettő, azaz összesen 26 gyermek. A vizsgált családok körében, ha csak az egyik szülő szenvedett valamilyen allergiás betegségben, a családok 55,8%-ában legalább egy gyermek allergiás volt, csupán 44,2%-ában nem volt atopiás utód. Ezeket az adatokat értékeltük akkor is, ha mindkét szülő atopiás volt (18 család [17,3%], 21 gyermek). Nem volt allergiás utód 5, egy gyermek volt allergiás 10 és kettő 3 családban. Eredményeink alapján, ha mindkét szülő örökíthette az atopiás hajlamot, a családok 72,2%-ában legalább egy gyermek allergiás betegségben szenvedett. Atopiás szülők gyermekeinél a különböző szerveket érintő allergiás tünetek megoszlását az 5. ábra mutatja.
29
5. ábra Allergiás betegségek előfordulása atopiás felnőttek gyermekinél, n:77.
n:77 40
betegek száma
35 30 25 20 15 10 5
ia lle
rg
le rg ia
ra gy óg
ys ze
ét el
tü
ga st
ro
co n
in
ju
te
nc ti v
st in
al is
al
k
te ne bő rtü
iti s
ne te
k
ic a rg al le
le al ti s in i rh
as th
m
a
br
on ch
rg
ia
ic a
le
0
A gyermekkori asthmás felnőttek utódainál, akiknek volt atopiás tünete, az allergiás betegségek előfordulása a következő volt: asthma bronchiale 23 (29,9%), rhinitis allergica 35 (45,5%),
conjunctivitis
allergica
19
(24,7%),
allergiás
bőrtünetek
31
(40,3%),
gastrointestinalis tünetek 2 (2,6%), ételallergia 12 (15,6%), gyógyszerallergia 8 (10,4%). Egy egyénnek gyakran volt több allergiás betegsége. A volt asthmás felnőttek 188 gyermeke közül 62 (33,0%) szenvedett ismétlődő köhögés miatt, beleértve a 23 asthmásnak nyilvánított beteget. Atopiás családokban a gyermekek ismétlődő köhögése felveti a nehézlégzés, az alsó légúti obstrukció lehetőségét. A továbbiakban értékeltük a tünetek kezdetét, gyakoriságát, súlyosságát. Az ismétlődő köhögéssel járó panaszok megjelenését, kezdetét a 6. ábra jelzi.
30
6. ábra Az ismétlődő köhögéssel járó panaszok kezdete.
n:62 25
betegek száma
20 15 10 5 0 0-1év
1-3év
3-6év
6-14év
14év <
tünetek kezdete
A visszatérő köhögést a betegek 29%-ánál (18 gyermeknél) általában láz kísérte, míg 71%ban (44 gyermeknél) a panasz láztalanul jelentkezett. A köhögés gyakoriságát, az életvitelre, napi tevékenységre gyakorolt hatását a 7. és 8. ábra jelzi. 7. ábra A köhögéssel járó panaszok gyakorisága gyermekkori asztmás felnőttek
31
8. ábra Az ismétlődő köhögés súlyossága, az életvitelt is befolyásoló hatása gyermekeknél. n:62
enyhe, életvitelt nem zavaró köhögés n:33 gyakori, tevékenységet zavaró köhögés n:9 éjszakai alvást zavaró, erős köhögés n:13 fizikai terhelést követő nehézlégzés n:5 nyugalmi nehézlégzés n:2
A gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő szülők gyermekeinek egyharmadánál jelentkeztek visszatérő köhögéses panaszok. A köhögő gyermekek közel felénél a panaszok enyhék voltak, a gyermekek napi tevékenységét nem befolyásolták. Azonban a gyermekek másik részénél (29/62) a köhögés a betegek életminőségét is rontotta. Két gyermek fizikai terhelést követően kettő pedig nyugalomban is fulladt.
E. 3. FELNŐTTEK BŐRPRÓBA EREDMÉNYEI A vizsgált 145 beteg közül 144 egyén bőrpróbáját végeztük el. 107 felnőtt prick tesztje során találtunk pozitív reakciót 12 allergén közül eggyel, vagy többel szemben, 37 esetben valamennyi teszt negatív eredményű volt. Pozitív bőrreakciót egy allergén váltott ki 11 esetben (felnőttkorban is asthmás 6, gyógyult 5); 2 allergén 25 esetben (felnőttkorban is asthmás 13, gyógyult 12) és 3, vagy több allergén 71 esetben (felnőttkorban is asthmás 49, gyógyult 22). Értékeltük a prick teszt eredményeket a még asthmás tüneteket mutató és a tünetmentes csoportban (6. táblázat).
32
6. táblázat Pozitív és negatív prick teszt eredmények előfordulása a perzisztáló asthmás tüneteket mutató és tünetmentes egyéneken, n:144. Tünetes n:82
Tünetmentes n:62
Prick pozitív
Prick negatív
Prick pozitív
Prick negatív
Férfi
44
8
32
11
Nő
22
8
9
10
Megmaradó ashtmás tünetek mellett magasabb volt az inhalatív allergének okozta allergiás reakciók aránya, mint a tünetmentes csoportban, ez a különbség közel szignifikáns (p=0,0567). Összehasonlítottuk a jelenleg is asztmás (9. ábra) és tünetmentes (10. ábra) felnőttek, különböző allergének által kiváltott bőrreakcióit. A tünetes felnőttek körében szignifikánsan magasabb volt az Alternaria (p=0,0210), a Cladosporium (p=0,0148) és a macskaszőr (p=0,0012) allergia aránya, a tünetmentes csoport bőrpróba eredményeivel összehasonlítva. 9. ábra Pozitív prick teszt eredmények ismétlődő asthmás tünetek mellett, n:66 50 45 40 betegek száma
35 30 25 20 15 10 5
33
to ll
rla gf Al ű C tern la do a r i sp a or iu m D .p te ro D n .f ar i m ac nae sk as ző r ku ty as ző r
ür öm
pa
ny ír yo ró og m
fü
ke
ve
ré
k
0
10. ábra Pozitív prick teszt eredmények asthmás tünetek nélkül, n:41.
35
betegek száma
30 25 20 15 10 5
to ll
on .f ar in ae m ac sk as ző r ku ty as ző r
te r
D
.p D
pa rla gf ű Al te rn C ar la ia do sp or iu m
ür öm
ny ír m og yo ró
fü
ke ve ré k
0
Pozitív bőrreakciót okozó egyéb allergének arányát összevetve nem találtunk jelentős különbséget a két csoport között. Mindkét csoportban a parlagfű okozta a legtöbb pozitív reakciót. A kérdőívek adati alapján értékeltük, hogy a vizsgált felnőttek gyermekkorában melyek voltak azok az allergének, amelyek allergiás panaszokat okoztak. A 53 egyén nem emlékezett a bőrpróba eredményeire. Azok közül, akik vissza tudtak emlékezni 80% házipor allergiás volt, 55% állati szőr, 59% toll 46% fű pollen és csak 35% szenvedett gyomnövény pollen okozta tünetek miatt. Parlagfű pollen teszt oldatok akkori időben részben még nem voltak Magyarországon forgalomban, ezért kevert gyom pollen kivonattal is történtek allergia vizsgálatok. A felnőttek gyermekkorában végzett prick tesztek és saját vizsgálataink nem azonos allergén készítményekkel történtek, ezért a kórtörténet alapján pontos összehasonlítást nem végeztünk, mivel az eredmény megtévesztő lehetett volna.
E. 4. AZ ASTHMÁS BETEGEK GYERMEKEINEK BŐRPRÓBA EREDMÉNYEI A klinikán megjelent 142 gyermek közül 134 egyénnél végeztünk prick tesztet (átlag életkor + SD: 9,6 + 5,8 év). A vizsgálat idején 3 gyermek 3 évesnél fiatalabb volt, 5 gyermek antihisztamin kezelést kapott, ezért őket nem teszteltük. A 134 prick tesztet követően 61 esetben (45,5%) észleltünk pozitív reakciót (fiú/leány:32/29), míg 73 egyénnél (54,5%) az eredmény negatív volt (fiú/leány:45/28) (2.
34
táblázat). A pozitív kontrollként használt hisztamin hatására minden esetben lokális bőrpír és oedema jelentkezett, a negatív kontroll alkalmazása után reakció nem volt. A prick teszt eredményét, a különböző allergének hatására létrejött pozitív reakciók gyakoriságát a 11. ábra jelzi. A prick pozitív 61 gyermek közül 21,3% (13 egyén) egy antigénre volt kimutatottan allergiás. Két antigén a gyermekek 19,7%-ánál (12 egyén), míg három vagy több 59%-ban (36 egyén) váltott ki reakciót. 11. ábra Pozitív prick teszt eredmények asthmás szülők gyermekeinél, n:61 n:61
40 35
betegek száma
30 25 20 15 10 5
to ll
pa rla gf ű Al te rn C ar la ia do sp or iu m D .p te ro n. D .f ar in ae ku ty as ző m ac r sk as ző r
ür öm
ny ír m og yo ró
fű
ke ve ré k
0
Atopiás szülők gyermekei körében a leggyakoribb pozitív reakciót adó allergének a pollenek (parlagfű, fű), majd az állati eredetű epitélek (atkák, macskaszőr).
E. 5. FELNŐTTEK LÉGZÉSFUNKCIÓS EREDMÉNYEI A klinikai vizsgálaton megjelent 145 felnőtt közül 138 egyénnél történt légzésfunkciós vizsgálat. Kifejezett alsó légúti obstructio miatt 9 betegnél, 200µg Ventolin inhalációval bronchodilatációt végeztünk. A FEV1 érték növekedése 8 betegnél meghaladta a 15%-ot. Metacholin aspecifikus légúti provokáció 129 egyénnél történt. Bronchialis hyperreaktivitást (FEV1 csökkenés >20%) 67 betegnél észleltünk, míg 62 egyén nem volt hyperreaktív (2. táblázat).
35
A kérdőívek adatai alapján, a vizsgálat idején 83 beteg számolt be asthma bronchialera utaló tünetekről. Értékeltük a betegek felnőttkori panaszait a légzésfunkciós eredmények függvényében. Minden beteg anamnézisében, akiknél bronchodilatáció történt (n:9), a vizsgálatot megelőzően is gyakori köhögés, ismétlődő dyspnoe szerepel. Hörgő hyperreaktivitás mellett (n:67) 48 betegnek (71,6%) volt visszatérő asthmás panasza, 19 (28,4%) gyógyultnak tartotta magát. A nem hyperreaktív egyének közül (n:62) 22-en (35,5%) számoltak be légúti panaszaikról, elsősorban ismétlődő köhögésről. Panaszmentes volt 40 egyén (64,5%). Ezt az arányt a tünetek tükrében vizsgálva azt találtuk, hogy a felnőttkorban is megmaradó asthmás panaszok mellett a betegek 68,6%-a volt hyperreaktív. Az ismételten köhögő felnőttek 31,4%-ában a bronchialis hyperreaktivitás nem volt kiváltható. A legalább 3 éve tünetmentes, gyógyultnak tekinthető, volt asthmások között a hörgi hyperreaktivitás a vizsgált egyének 32,2%-ban jelentkezett. A gyógyult asthmások 67,8%-ban a metacholin légúti provokáció nem váltott ki fokozott hörgő reaktivitást. A felnőttek közül, akiknél nem történt vizsgálat (n:7), 4 személynek volt köhögéssel járó panasza.
E. 6. ASTHMÁS SZÜLŐK GYERMEKEINEK LÉGZÉSFUNKCIÓS EREDMÉNYEI Légzésfunkciós vizsgálat 81 gyermeknél történt (átlag életkor + SD: 13,1 + 5,2 év [6,825,6év]). Bronchospasmus miatt 2 betegnél bronchodilatációs tesztet végeztünk. Egy gyermek vizsgálata során a FEV1 növekedés nagyobb volt, mint 12%. Metacholin légúti provokáció 79 egyénnél történt (2. táblázat). Elsősorban fiatal kora, továbbá aktuális betegség, vagy gyógyszeres kezelés miatt 63 személynél az aspecifikus légúti reaktivitás meghatározása nem volt elvégezhető. A metacholin provokáció során bronchialis hyperreaktivitást 55 gyermeknél (69,6%) észleltünk (átlag életkor + SD: 12,5 + 4,2 év [6,8-.24,4 év]), nem volt hyperreaktív 24 gyermek (30,4%; átlag életkor + SD: 14,5 + 5,2 év [6,9-25,6 év]). A gyermekek átlag életkora hörgő hyperreaktivitás mellett alacsonyabb volt, mint a nem hyperreaktív csoportba tartozóké.
36
E. 7. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK E.7. 1. TNF RENDSZER A vizsgálatban résztvevő egyének klinikai adatait a 7. táblázatban tüntettük fel. 7. táblázat A TNF rendszer vizsgálatában résztvevő egyének klinikai adatai. Vizsgált egyének n:8l Felnőttek n:39 Hyperreaktívak Nem hyperreaktívak n:22 n:17 Férfi Nő
Gyermekek n:42 Hyperreaktívak n:22
Nem hyperreaktívak n:20
15
9
14
13
7
8
8
7
Átlag életkor
35 év (29-45 év)
33 év (29-45 év)
14 év (8-21 év)
15 év (8-23 év)
BMI átlag + SD kg/m2 CI 95 %
25.48 + 4.30
25.50 + 5.29
16.62 + 2.33
18.44 + 2.30
23.83-27.64
22.78-28.22
15.58-17.65
17.28-19.43
PD20 FEV1 átlag +SD ug CI 95%
522.8 +592.5 218.1 – 763.7
265.6 + 212.1 171.5 – 359.6
A hyperreaktív csoportban szignifikánsan magasabb TNF-α (átlag + SD: 5,13 + 1,37 vs. 3,91 + 0,61 pg/ml, p<0,0001), sTNF-R1 (átlag + SD: 1,37 + 0,28 vs. 1,16 + 0,13 ng/ml, p=0,0002) és sTNF-R2 (átlag + SD: 0,78 + 0,42 vs. 0,43 + 0,41 ng/ml, p<0,0001) szinteket mértünk, mint a nem hyperreaktív csoportban. A felnőttek és a gyermekek szérum citokin szintjeit külön értékelve szignifikánsan magasabb TNF-α koncentrációt találtunk a hyperreaktív felnőtt és gyermek csoportban is (felnőtt: X±SD:5,18±0,87 pg/ml, gyermek: X±SD:5,08±1,78 pg/ml) a nem hyperreaktív csoportokhoz
viszonyítva
(felnőtt:
X±SD:4,12±0,43
pg/ml,
p<0,0001,
gyermek:
X±SD:3,75±0,68 pg/ml, p=0,0084). Ezeket az adatokat a 12/a ábra mutatja. Az értékeket egyéb citokinek adataival együtt később, a 8. táblázatban foglaljuk össze. Hörgő hyperreaktivitás mellett szignifikánsan magasabb volt a felnőtt és a gyermek csoportban a szolubilis TNF-R1 koncentráció is (felnőtt: X±SD:1,44±0,31 ng/ml, gyermek: X±SD:1,30±0,25
ng/ml)
összevetve
a
nem
hyperreaktívak
értékeivel
(felnőtt:
X±SD:1,21±0,14 ng/ml, p=0,0305, gyermek: X±SD:1,13±0.11 ng/ml, p= 0,0042) 12/b ábra. A szolubilis TNF-R2 koncentrációkat értékelve szintén szignifikánsan magasabb értékeket találtunk a hyperreaktív csoportok szérumában, mint a nem hyperreaktívak között (felnőtt:
37
X±SD: 0,85±0.40 ng/ml vs. X±SD:0,56±0,56 ng/ml p=0,0084, gyermek: X±SD:0,70±0,46 ng/ml vs. X±SD:0,33±0,17 ng/ml p=0,0048) (12/c ábra). 12. ábra
Hyperreaktív és nem hyperreaktív felnőttek és gyermekek szérum TNF-α (12/a ábra), sTNF-R1(12/b ábra) és sTNF-R2 (12/c ábra) értékei. Felnõtt
Gyerek 10.0
7.5
TNF-α pg/ml
TNF-α pg/ml
7.5
5.0
2.5
5.0
2.5
0.0
hyperreaktívak
0.0
nem hyperreaktívak
hyperreaktívak
p<0.0001
nem hyperreaktívak
p=0.0084
a)
Felnõtt
Gyerek 3
sTNF-R1 ng/ml
sTNF-R1 ng/ml
3
2
1
0
hyperreaktívak
2
1
0
nem hyperreaktívak
p=0.0305
hyperreaktívak
nem hyperreaktívak
p=0.0042
b)
Felnõtt
Gyerek 2
sTNF-R2 ng/ml
sTNF-R2 ng/ml
2
1
0
hyperreaktívak
1
0
nem hyperreaktívak
p=0.0084
hyperreaktívak
nem hyperreaktívak
p=0.0048
c)
38
13. ábra Hyperreaktív egyénekben mért szérum TNF-α és sTNF-R1 (13/a ábra), valamint TNF-α és sTNF-R2 (13/b ábra) értékek összefüggése.
Szérum TNF-α és sTNF-R1 szintek összefüggése
TNF-α pg/ml
10.0
7.5
5.0
2.5
0.0 0
1
2
3
sTNF-R1 ng/ml p=0,0184 r=0,3541 a)
Szérum TNF-α és sTNF-R2 szintek összefügése
TNF-α pg/ml
10.0
7.5
5.0 2.5
0.0 0.0
0.5
1.0
sTNF-R2 ng/ml
b)
p<0,0001 r=0,6468
39
1.5
2.0
Pozitív lineáris összefüggés volt a hyperreaktív egyének citokin és receptor szintjei között. (TNF-α - sTNF-R1 p=0,0184, r=0,3541, TNF-α - sTNF-R2 p<0,0001, r=0,6468) (13/a, 13/b ábra). Bronchialis hyperreaktivitás esetén a szérum TNF-α és sTNF-R2 szintek, valamint a PD20 FEV1 metacholin között szignifikáns negatív korreláció volt (14/a, 14/b ábra). Ez az összefüggés azt jelenti, hogy a magasabb szérum TNF-α és sTNF-R2 érték fokozottabb hörgő reaktivitással párosult, kisebb metacholin dózis váltott ki 20% FEV1 csökkenést. Tehát biológia értelemben az összefüggés pozitív (TNF-α PD20 FEV1 felnőtt: p=0,0291 r= -0,4880, gyerek: p=0,0004 r= -0,6851; sTNF-R2 - PD20 FEV1 felnőtt: p=0,0034 r= -0,6225, gyerek: p=0,0436 r= -0,4340). Az sTNF-R1 és a hozzátartozó PD20 FEV1 metacholin értékek között ezt a korrelációt csak a felnőtt csoportban találtuk (sTNF-R1 – PD20 FEV1 p=0,0450 r= 0,4528) (sTNF-R1 – PD20 FEV1 p=0,0450 r= -0,4528) Ezeket az összefüggéseket a nem hyperreaktív csoportban nem észleltük. A szolubilis TNF receptorok aránya, R1/R2 szignifikánsan magasabb a nem hyperreaktív csoportban mind a felnőttek, mind a gyermekek között, a hyperreaktív csoportokban mért arányokkal összehasonlítva (hyperreaktív felnőttek: X±SD:1,96±0,73; nem hyperreaktívak: X±SD:4,82±3,40 p=0,0272, hyperreaktív gyermekek: X±SD: 2,85±2,06; nem hyperreaktívak: X±SD:4,42±2,30 p=0,0167) (15. ábra). Ezek az eredmények megváltozott TNF-R1 leválásra utalnak. Hörgő hyperreaktivitás mellett a szérum sTNF-R1 szintek aránya az sTNF-R2 szintekhez viszonyítva kisebb, mint a nem hyperreaktív egyénekben.
40
14. ábra
Hyperreaktív egyénekben mért szérum TNF-α és PD20 FEV1 (14/a ábra),
valamint sTNF-R2 és PD20 FEV1 (14/b ábra) értékek összefüggése.
Szérum TNF-α és PD20 FEV 1 értékek összefüggése 10.0
TNF-α pg/ml
7.5
5.0
2.5
0.0 0
250
500
750
1000
PD20 FEV 1 ug p=0,0002 r= -0,5259 a)
Szérum sTNF-R2 és PD20 FEV 1 értékek összefüggése
sTNF-R2 ng/ml
2
1
0
0
250
500
750
PD20 FEV1 ug p=0,0039 r= -0,4267 b)
41
1000
15. ábra R1/R2 értékek felnőttekben és gyermekekben. Felnõtt
sTNF-R1/sTNF-R2
15
10
5
0
hyperreaktív
nem hyperreaktív
p=0.0272
Gyerek
sTNF-R1/sTNF-R2
10.0 7.5 5.0 2.5 0.0
hyperreaktív
nem hyperreaktív
p=0.0167 Felnőttekben (hyperreaktívak és nem hyperreaktívak) a TNF-α (16/a ábra) és az sTNF-R1 (16/b ábra) értékek szignifikáns pozitív lineáris összefüggést mutattak a BMI-vel (p=0,0334 r=0,3507 ill. p=0,0039 r=0,4633). Ezeket az összefüggéseket gyermekeknél nem észleltük, akiknek általában nem volt emelkedett, kóros tartományban levő BMI értékük (átlag ± SD: 17,45 ± 2,41 kg/m2). Hyperreaktív felnőttekben nem volt korreláció a BMI és a PD20 FEV1 értékek között.
42
16. ábra TNF-α és sTNF-R1 értékek összefüggése a BMI-vel felnőttekben.
3
sTNF-R1 ng/ml
TNF-α pg/ml
7.5
5.0
2.5
0.0 0
10
20
30
40
1
0
50
0
BMI kg/m2 p=0.0334 r=0.3507
a)
2
b)
10
20
30
40
50
BMI kg/m2 p=0.0039 r=0.4633
E. 7. 2. IL-4, IL-5, IL-8, ECP ÉS IgE ÉRTÉKEK; ÖSSZEFÜGGÉS A TNF RENDSZERREL A vizsgálatban résztvevő egyének alapvető antropometriai adatai a 7. táblázatban láthatók. A gyógyult asthmás felnőttek és nem asthmás gyermekeik vizsgálata során (n:81) bronchialis hyperreaktivitásban (n:44) szignifikánsan magasabb volt a szérum IL-4, ECP és IgE koncentráció, mint a nem hyperreaktív egyének (n:37) szérumában. Az IL-5 és IL-8 szintek között nem volt értékelhető különbség a bronchialis reaktivitás függvényében (8. táblázat)
43
8. táblázat Citokin, receptor, ECP és IgE értékek bronchialis hyperreaktvitiásban és nem hyperreaktív egyének szérumában. TNF-α
sTNF-R1 STNF-R2
IL-4
IL-5
IL-8
ECP
IgE
pg/ml
ng/ml
ng/ml
pg/ml
pg/ml
pg/ml
µg/l
KU/l
Átlag
5,13
1,37
0,78
4,05
4,70
18,80
17,57
390,10
SD
1,37
0,28
0,42
1,02
2,17
26,71
11,03
361, 40
Medián
4,79
1,28
0,60
3,94
4,38
3,50
15,60
267,50
átlag
3,91
1,16
0,43
3,34
4,31
11,54
10,65
130,20
SD
0,61
0,13
0,41
0,84
1,72
14,89
6,01
166,10
medián
4,03
1,17
0,23
3,36
3,61
4,40
9,03
72,70
p érték
<0,0001
0,0002
<0,0001
0,0016
0,5191
0,2948
0,0016
0,0001
Hyperreaktív
Nem hyperreaktív
Mindkét alcsoportban a szérum ECP (felnőtt: X±SD:15,84±9,23 vs. 9,83±6,81 µg/l, p=0,0244, gyerek: 19,30±12,56 vs. 11,36±5,32 µg/l, p= 0,0227) (17/a, 17/b ábra) és IgE (felnőtt: X±SD: 388,6±369,3 vs. 84,14±89,84 KU/l, p=0,0011, gyerek: 391,7±362,0 vs. 169,3±204,8 KU/l, p= 0,0259) (17/c, 17/d ábra) szintek szignifikánsan magasabbak voltak, mint a nem hyperreaktív csoportokban. A hyperreaktív felnőtt csoportban a szérum IL-4 koncentráció szignifikánsan magasabb volt, mint a nem hyperreaktívak között (felnőtt: X±SD: 4,27±0,97 vs. 3,39±0,71 pg/ml, p=0,0066, gyerek: 3,83±1,04 vs. 3,30±0,95 pg/l, p= 0,0642). (17/e, 17/f ábra)
44
17. ábra ECP, IgE és IL-4 koncentráció hyperreaktív és nem hyperreaktív felnőttek és gyermekek szérumában.
Gyerek
Felnõtt 50
40
40
ECP µg/l
ECP µg/l
30 20
10
30 20 10
0
hyperreaktív
0
nem hyperreaktív
hyperreaktív
p=0.0244
p=0.0227 b)
a)
Gyerek
Felnõtt 1500
IgE KU/l
1500
IgE KU/l
nem hyperreaktív
1000
1000
500
500
0
0
hyperreaktív
hyperreaktív
nem hyperreaktív
nem hyperreaktív
p=0.0259
p=0.0011
d)
c)
Gyerek
Felnõtt 7.5
IL-4 pg/ml
IL-4 pg/ml
7.5
5.0
2.5
0.0
5.0
2.5
0.0
hyperreaktív
nem hyperreaktív
hyperreaktív
nem hyperreaktív
p=0.0642 n.s.
p=0.0066 f)
e)
45
18. ábra
A TNF-α, sTNF-R1 és R2 szintek összefüggése a szérum ECP és IL-8 értékekkel hyperreaktív egyénekben.
Szérum TNF-α és ECP szintek összefüggése
Szérum TNF-α és IL-8 szintek összefüggése 10.0
TNF-α pg/ml
TNF-α pg/ml
10.0
7.5
5.0
7.5
5.0
2.5
2.5
0.0
0.0 0
25
50
a)
75
0
100
20
30
IL-8 pg/ml
ECP ug/l
p<0.0001 r=0.7090
p<0.0001 r=0.6129
40
50
b)
Szérum sTNF-R1és IL-8 szintek összefüggése
Szérum sTNF-R1 és ECP szintek összefüggése
3
3
sTNF-R1 ng/ml
sTNF-R1 ng/ml
10
2
1
0 0
25
50
75
0
d)
Szérum sTNF-R2 és IL-8 szintek összefüggése
sTNF-R2 ng/ml
2
1
0 0
25
50
75
1
0
100
IL-8 pg/ml p=0.0087 r=0.3908
c)
2
100
IL-8 pg/ml p=0.0064 r=0.4052 e)
46
10
20
30
ECP ug/l p=0.0002 r=0.5304
40
50
Bronchialis hyperreaktivitásban szignifikáns pozitív lineáris korreláció volt a TNF-α - IL-8, TNF-α - ECP, sTNFR1- IL-8, sTNF-R1 - ECP, sTNF-R2 - IL-8 értékek között. (18/a, 18/b, 18/c, 18/d, 18/e ábra) Ugyanilyen összefüggés mutatkozott hyperreaktív felnőttekben az sTNF-R1 - R2, sTNF-R1 - IL-8 és az sTNF-R2 IL-8 szérum koncentrációk között (9. táblázat). 9. táblázat A TNF rendszer, valamint az IL-4, IL-5, IL-8, ECP és IgE
szintek összefüggése bronchialis
hyperreaktivitásban, felnőtteknél és gyermekeknél (a vastag számok szignifikáns összefüggéseket jelentenek)
sTNF-R1 sTNF-R2 TNF-α
IL-4
IL-5
IL-8
ECP
IgE
felnőtt p=
0,0180
<0,0001
0,0044
0,4155
0,0001
0,0177
0,4610
r=
0,4993
0,7332
0,5836
-0,1828
0,7767
0,5004
0,1826
p=
0,2663
0,0020
0,8143
0,8574
0,0007
0,0001
0,7856
r=
0,2477
0,6209
-0,0531
-0,0407
0,6678
0,7220
0,0616
felnőtt p=
0,0235
0,6906
0,2756
0,0102
0,0053
0,3195
r=
0,4808
0,0899
0,2171
0,5353
0,5731
0,2225
p=
0,8956
0,1591
0,9372
0,1705
0,0030
0,3609
r=
-0,0971
0,3109
-0,0178
0,3030
0,6019
0,0990
gyerek
sTNF-R1
gyerek
sTNF-R2
felnőtt p=
0,0235
0,4508
0,5741
0,0005
0,3007
0,9224
r=
0,4808
0,1695
0,1267
0,6782
-0,2311
-0,0220
p=
0,8956
0,9035
0,0917
0,1635
0,1751
0,2475
r=
0,0297
-0,0274
0,3683
0,3078
0,2999
0,2669
gyerek
Korreláció a nem hyperreaktív felnőttek és gyermekek ezen értékei között nem volt kimutatható. A légzésfunkciós paraméterek és mediátor értékek elemzésekor szignifikáns negatív lineáris korreláció csak a TNFα, valamint az sTNF-R2 és a PD20 FEV1 között volt. A BMI-vel csak a TNF rendszer tagjai mutattak összefüggést.
E. 7. 3. RANTES ÉRTÉKEK
47
RANTES koncentrációt 76 egyén (felnőtt:51, gyermek:25) szérumából határoztunk meg. A szérum RANTES meghatározáshoz nem volt feltétel, hogy a vizsgált felnőtt gyógyult asthmás, tehát legalább 3 éve tünetmentes legyen. RANTES mérést azoknál a gyermekeknél is végeztünk, akiknek az anamnézisében asthma bronchiale szerepelt. A vizsgált egyének kiválasztása a metacholin légúti provokáció eredménye alapján történt. A felnőtteket és a gyermekeket a hörgő reaktivitás alapján hyperreaktív és nem hyperreaktív csoportba osztottuk. Beválasztási kritérium volt, hogy a vérvétel idején a vizsgált egyén tünetmentes legyen, valamint gyógyszeres kezelést nem kaphat, beleértve az inhalációs készítményeket is. A hyperreaktív egyénekben (n:51, felnőtt:30, gyermek:21) a szérum RANTES koncentráció szignifikánsan magasabb volt, mint a nem hyperreaktív csoportban (n:25 felnőtt:21, gyermek:4). A felnőtt és gyermek csoportok szétválasztása a nem hyperreaktívak közé tartozók kis száma miatt, statisztikailag nem értékelhető, ezért a felnőttek és gyermekek adatait együtt vizsgáltuk. A mért értékeket a 10. táblázatban és a 19. ábrán jelöltük. 10. táblázat
Szérum RANTES értékek hyperreaktív és nem hyperreaktív egyének szérumában. Hyperreaktívak Nem hyperreaktívak RANTES átlag (pg/ml)
1098,0
905,4
SD (pg/ml)
366,7
241,1
995,1-1201
805,9-1005
CI 95% (pg/ml) P érték
0,0148
19. ábra Szérum RANTES értékek hyperreaktív és nem hyperreaktív egyének szérumában.
48
Szérum RANTES értékek
RANTES pg/ml
3000
2000
1000
0
hyperreaktív
nem hyperreaktiv
p=0,0148
F. MEGBESZÉLÉS F. 1. AZ ASTHMA BRONCHIALE TERMÉSZETES LEFOLYÁSA GYERMEKKORI ASTHMÁS FELNŐTTEKBEN; TÁRSULÓ ALLERGIÁS BETEGSÉGEK A felnőttkori asthma bronchialera utaló tüneteket értékelve, megállapítottuk, hogy a vizsgált egyének 43%-a 28 éves kora után tünetmentes volt. A férfiak gyógyulási aránya jobb volt. A tünetek, betegeink döntő többségénél a pubertás idején (14 éves kor körül) szűntek meg. Thaiföldön végzett hasonló vizsgálatok eredménye szerint, a beteg gyermekek több mint egyharmada 15 éves korában vált tünetmentessé (125). Mások adataihoz hasonlóan, mi is igazolni tudtuk, hogy asthma bronchialeban közel kétszer annyi férfi szenved, mint nő, azonban gyógyulási esélyük valamivel jobb (126, 127, 128). Az asthmás tüneteket mutató felnőttek között az enyhe, ritkán jelentkező tünetek jellemzők, melyek spontán oldódnak a betegek életvitelét jelentősen nem befolyásolják (129). Saját vizsgálatunk szerint is az asthmás betegek döntő többségénél a betegség prognózisa jó. A gyermekkorban asthmás felnőttek megközelítőleg egy hetede, vagy ennél valamivel több maradt mérsékelt és súlyos perzisztáló asthmában szenvedő. Hollandiában és Németországban végzett tanulmányokhoz hasonlóan (130, 131, 132) mi is azt találtuk, hogy a gyermekkori társuló allergiás betegségek nem rontják az asthma
49
bronchiale prognózisát. Több vizsgálat azonban ennek ellenkezőjét támasztotta alá (133, 134, 135, 136) és korábbi hazai vizsgálatok is találtak ilyen összefüggéseket (29). Eredményeink alátámasztották, hogy a nők körében az asthmához társuló atopiás megbetegedések gyermekkortól felnőttkorig gyakoribbak, valamint gyakoribb az asthmás tünetek perzisztálása is. A különböző szerveket érintő allergiás tünetekben, gyermekkortól felnőttkorig a rhinitis allergica gyakoriságában van jelentős változás (137). Pubertást követően a betegség előfordulása erősen emelkedik (18 éves korban), majd fiatal felnőttkorban inkább kissé csökken. Az asthmához társuló atopiás bőrtünetek mellett a nők aránya. gyermekkortól felnőttkorig jelentős magasabb, mint a férfiaké. Svédországban végzett vizsgálatok szerint az ekcémában szenvedő lányok aránya az életkor előrehaladtával emelkedett (138).
F. 2. ALLERGIÁS TÜNETEK ÉRTÉKELÉSE ASTHMÁS FELNŐTTEK GYERMEKEINÉL Irodalmi adatok alapján, a különböző szerveket érintő allergiás betegségek előfordulása atopiás szülők gyermekeinél gyakoribb, mint az átlag gyermek populációban (139, 140, 141, 142). A gyermekkori asthmás felnőttek utódainak 41%-ánál találtunk valamilyen allergiás megbetegedést. A gyermekek allergiás tünetei alapján értékeltük, hogy a szülők hogyan örökíthetik a betegséget. Azokban a családokban, ahol mindkét szülő atopiás, gyermekük esélye, hogy nála allergiás tünet jelentkezzen 72,2%, ha csak az egyik szülő atopiás, ez az arány 55,8% volt. Ausztriában élő átlag gyermek populációt vizsgálva, valamilyen atopiás tünet előfordulását a vizsgált egyének 24,1%-ánál észlelték. Törökországból közölt felmérésekhez hasonlóan, eredményeink is azt valószínűsítik, hogy az allergiás tünetek gyakoribb megjelenése az öröklött adottságoknak is tulajdonítható (143). Atopiás szülők gyermekeinek 12,2%-ánál jelentkeztek az asthma bronchiale tünetei. Az atopiás gyermekek 29,9%-a szenvedett asthma bronchialéban. A köhögéssel járó panaszok kezdete 2-3 éves kor között volt a leggyakoribb. Németországban történt vizsgálatok is azt támasztják alá, hogy legalább két pollen-szezon szükséges a pollen allergia kialakulásához. (144). A köhögő gyermekek közel felének voltak csupán enyhe életvitelt nem zavaró panaszai. Asthmás szülők gyermekei közel egy hatodának életminőségét a köhögés rontotta.
50
Budapesti átlag gyermek populációban, az elmúlt években, orvosok által diagnosztizált asthma bronchiale prevalenciája 2,26% volt (145). Egy vidéki városunkban, gyermekkorban a betegség előfordulása 4,6% volt (146). Ausztriában egészséges szülők gyermekeinek panaszait értékelve ez az arány 2,8% (147), Romániában 4,4% (148) volt. Valószínű, hogy az általunk vizsgált gyermekek között a betegség gyakoribb előfordulása genetikai adottságaikkal magyarázható. Eredményeink szerint a rhinitis allergica előfordulása 18,6%, jelentősen magasabb volt, mint amit Magyarországon 1993-ban végzett felmérések adatai igazoltak, 11,0% (149). Az ilyen kifejezett különbség okát nem lehet csupán az allergiás tünetek gyakoriságát befolyásoló külső tényezőkre visszavezetni. Egy országon belül végzett, ismételt epidemiológiai felmérések is ezt látszanak igazolni (150). Atopiás családokban a szénanátha gyakoribb megjelenése valószínűleg az öröklődés fontosságának is tulajdonítható. Az öröklődés lehetőségét kutatva, japán atopiás gyermekek szüleit vizsgálták. A relatív kockázat aránya, hogy a szülők között atopiás dermatitis, asthma bronchiale, vagy rhinitis allergica fordul elő 2,5, 2,4 ill. 2,4 volt. Ezek az adatok is az atopiás betegségek családi halmozódása, a genetikai hasonlóság mellett szólnak (151). Az általunk vizsgált gyermekek körében magasabb volt az atopiás bőrtünetek megjelenése (16,5%), mint ezt 0-18 éves fiúk (2,53%) és lányok (3,18%) vizsgálata során észlelték (152), ill. svéd és amerikai gyermek populációban találtak (153, 154). Az ételallergia (6,4%) és a gyógyszerallergia (4,3%) előfordulása azonban hasonló, vagy alacsonyabb volt, mint más felmérésekben közöltek (155, 156). Feltételezhető, hogy az inhalatív allergiában szenvedő szülők döntően a levegőben előforduló allergének által kiváltott fokozott reakciókészséget örökítik. A bőrtünetek megjelenéséhez hozzájárulhat a bőr Langerhans sejtjeinek nagy affinitású IgE kötése. Ez lehetővé teszi az inhalatív allergének hatására, az I típusú allergiás reakció kialakulását a bőrben.
F. 3. BŐRPRÓBA EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE FELNŐTTEK ÉS GYERMEKEK VIZSGÁLATA ALAPJÁN A gyermekkori allergiás asthmában szenvedő felnőttek utánvizsgálata során a prick teszt eredményeket értékelve, megállapítottuk, hogy a vizsgált egyének 74 %-ánál inhalatív allergia felnőttkorban is kimutatható volt. Felnőttkorban is jelentkező asthmás tünetek mellett magasabb volt azok aránya, akiknél megmaradt a pozitív bőrreakció, mint azoké, akiknek
51
eredményei alapján bőrtesztje negatív volt. A pozitív prick teszt alapvetően nem befolyásolta az asthma bronchiale prognózisát. Hollandiában végzett vizsgálatok alapján beszámoltak tünetmentes betegek perzisztáló házipor atka allergiájáról (157, 158). Másokhoz hasonlóan felnőttkori asthmás tünetek mellett magasabb arányban találtunk penészgomba (Alternaria, Cladosporium) és macskaszőr allergiát, mint a tünetmentes csoportban (159). Egyes munkacsoportok gyermekkori asthmás betegek felnőttkori utánvizsgálata alkalmával azt tapasztalták, hogy a penészgomba és házipor allergia csökkent (160, 161, 162). Saját eredményeink azt támasztják alá, hogy a lakáson belüli allergének tartós expozíciója hozzájárulhat, a köhögéses panaszok, a nehézlégzés megmaradásához (163, 164). Pozitív bőrreakciót okozó leggyakoribb allergén a parlagfű pollen volt. Ez a jelenség megfigyelhető volt perzisztáló asthmás tünetek mellett és az asthmás tüneteket nem mutatók csoportjában is. Ugyanezen felnőttek allergiás panaszait – emlékezetük szerint – gyermekkorukban a házipor, majd az állati eredetű epitél okozta elsősorban, de figyelembe veendő, hogy akkoriban a parlagfű allergén vizsgálata gyakran nem történt meg, ill. abban az időszakban megfelelő tesztanyag nem állt rendelkezésre. Felnőttek körében végzett thaiföldi vizsgálatokban legtöbb pozitív bőrreakciót napjainkban is a házipor okoz (165). Atopiás szülők gyermekeinek bőrpróba eredményeit értékelve megállapítottuk, hogy 45,5%uknál a bőrpróba egy, vagy több allergénre pozitív reakciót adott. Ez az arány magasabb, mint amit Lipcsében (18,2%) ill. Münchenben (36,0%) találtak hasonló korú gyermekek random vizsgálata során. (166). A legtöbb pozitív reakciót a parlagfű pollen okozta. Ez az eredmény megegyezik a szülők körében végzett bőrpróbák eredményével. Jelen felmérés adatai alapján hazánkban a poliszenzitizáció gyakoribb volt, mint amit más országban történt vizsgálatok igazoltak (167).
F. 4. LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLAT: EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE A légzésfunkciós vizsgálatban résztvevő felnőttek kis részének a vizsgálat idején tünete volt, köhögött. A fizikális vizsgálat és a spirometria eredménye obstructiv ventillációs zavarra utalt, ezért bronchodilatáció történt. A tünetmentes egyéneknél metacholin légúti provokációt végeztünk, ennek alapján hyperreaktív (51,9%) és nem hyperreaktív csoportba (48,1%) osztottuk a betegeket. Megállapítottuk, hogy a gyermekkori asthmások több mint felénél a bronchialis hyperreaktivitás felnőttkorban is megmarad. 52
Felnőttkorban is jelentkező asthmás panaszok mellett, tünetmentes egyénekben. a bronchialis hyperreaktivitás a betegek 68,6%-ában kiváltható. A bronchialis hyperreaktivitás a gyógyult asthmások közel egyharmadában felnőttkorban is megmarad. Asthmás szülők utódainál bronchialis hyperreaktivitást a légzésfunkciós vizsgálatok elvégzésére alkalmas gyermekek 69,6%-ánál igazoltunk. A vizsgálatban csak tünet és panaszmentes gyermekek vettek részt, ezért ez a magas arány nem magyarázható akut, vagy a közelmúltban lezajlott légúti infekcióval. Eredményeink is felvetik a bronchialis hyperreaktivitás öröklődésének lehetőségét (168). A nem hyperreaktív gyermekek átlag életkora (14,5 év) magasabb, mint a hyperreaktív csoportba tartozóké (12,5 év). Vizsgálati eredményeink szerint az asthma bronchiale spontán gyógyulását átlag 13,8 éves (SD =5,4 év) korban találtuk.
F. 5. TNF RENDSZER Gyermekkorban asthmás, de legalább három éve tünetmentes felnőttek, valamint nem asthmás gyermekeik szérumában hörgő hyperreaktivitás mellett emelkedett TNF-α, sTNF-R1 és R2 szinteket mértünk, a nem hyperreaktív egyének értékeihez viszonyítva. A vizsgálat idején minden résztvevő panaszmentes volt, infekcióra utaló tünete nem volt. A TNF-α és az sTNF-R2 koncentráció negatív korrelációt mutatott a bronchialis hyperreaktivitás kiváltásához használt metacholin dózisával. Az alacsonyabb provokációs dózis kifejezettebb bronchialis hyperreaktivitást jelent. Tehát magasabb szérum TNF-α és sTNF-R2 koncentráció fokozottabb hörgő reaktivitással társult. A hyperreaktív egyének emelkedett szérum citokin és receptor szintje az aktivált immunrendszer és a broncho-alveolaris rendszer sejtjeiből származhat (169, 170). A szérum szolubilis TNF-R1 és R2 a membránhoz kötött TNF receptorok kompetitív antagonistái lehetnek. A szolubilis receptorok a citokinhez kapcsolódva meggátolhatják a TNF-α célsejthez kötődését. A citokin maga is szabályozza receptorainak leválását a sejtmembránról (171). A korreláció a szérum TNF-α és szolubilis receptorainak koncentrációja között egy aktív ellen-regulációs mechanizmust tükrözhet, mely kivédi a citokin pro-asthmatikus hatását. Hörgő hyperreaktivitás mellett megváltozik az sTNF-R1 leválása a sejtfelszínről. Ennek következtében alacsonyabb az sTNF-R1/R2 arány, mint a nem hyperreaktívak között.
53
Autoimmun betegségek hátterében már igazoltak megváltozott sTNF-R1 leválást, amit a receptor extracelluláris részének mutációja okozhat (172). A zsírszövet is képes TNF-α és receptorai termelésére. Magas TNF-α szinteket mértek obezitásban szenvedő betegekben (173, 174). Felnőttekben összefüggést találtunk a szérum TNF-α, az sTNF-R1 koncentráció és a BMI között. Ezek az eredmények is alátámasztják, hogy a zsírszövet által termelt citokin mennyiség hozzájárulhat az emelkedett TNF-α és sTNF-R1 értékekhez. Atopiás gyermekeknél korábban már leírták, hogy a szérum TNF-α, sTNF-R1 és R2 értékei szignifikánsan magasabbak, mint a nem allergiás gyermekek citokin szintjei (175). Magasabb TNF-α és 55 kDa receptor koncentrációt is észleltek asthmás roham idején (176), azonban - ismereteink szerint – eddig még nem közöltek eredményeket arról, hogy tünetmentes, de légúti provokációt követően bronchialis hyperreaktivitást mutató egyénekben a TNF rendszer aktivációja kimutatható. Vizsgálatunk alapján a szérum TNF-α és szolubilis 55 és 75 kDa receptorainak szintje panaszmentes egyénekben is emelkedett volt, ami utalhat a hyperreaktiv hörgők szöveteiben zajló bizonyos fokú allergiás inflammációra az asthmás tünetek megjelenése nélkül. Fenti eredmények is megerősítik a TNF rendszer jelentőségét a bronchialis hyperreaktivitás kialakulásában.
F. 6. A TNF RENDSZER ÉS AZ IL-4, IL-5, IL-8, IgE ÉS ECP ÉRTÉKEK ÖSSZEFÜGGÉSE HYPERREAKTÍV EGYÉNEKBEN Tünetmentes egyénekben, hörgő hyperreaktivitás mellett értékeltük az összefüggést a TNF rendszer és a vizsgált mediátorok aktivációja között. Bronchialis hyperreaktivitásban szignifikánsan magasabb volt a szérum IL-4, IgE és ECP koncentráció is, a nem hyperreaktív egyének szérum szintjéhez viszonyítva. Asthmás tünetek idején már leírtak magas értékeket, azonban – ismereteink szerint - tünetmentes egyénekben, bronchialis hyperreaktivitás hátterében ezt korábban nem igazolták (177, 178, 118). Ugyanezen betegcsoportban nem találtunk értékelhetően magasabb szérum IL-5 és IL-8 szinteket, míg mások asthmás panaszok alatt emelkedett IL-5 és IL-8 értékeket mértek (77, 85). Mindkét citokin, a TNF-α és az IL-5 is stimulálni képes az eozinofil sejtekből történő ECP felszabadulást (102). A hyperreaktív csoportokban csak a szérum TNF-α és az sTNF-R1 szintek korreláltak az ECP értékekkel.
54
A TNF-α serkentheti az IL-8 termelést (179). Hyperreaktív betegeinkben nem csak a TNF-α, de 55 és 75 kDa receptorai is összefüggést mutattak az IL-8 koncentrációval. Ez az eredmény megerősíti a TNF rendszer szerepét az IL-8 termelésben. A hörgő reaktivitás mértékével, a PD20 FEV1 értékkel, csak a TNF-α és az sTNF-R2 szintek mutattak összefüggést. Más, általunk vizsgált markereknél ezt a korrelációt nem igazoltuk. Hyperreaktív egyénekben. összefüggés volt a TNF rendszer tagja és az IL-8, valamint az ECP szintek között. Ennek alapján feltételezhető a TNF rendszer irányító szerepe a hörgő hyperreaktivitás patomechanizmusában. A magas citokin és receptor értékek döntően az aktivált immunrendszer, beleértve a bronchoalveolaris limfoid szövet, az epitélium, a simaizom sejtjeiből erednek. Az emelkedett TNF, receptor és IL-4 értékekhez a genetikai polimorfizmus is hozzájárulhat. (38, 180) Az IL-4 gén polimorfizmusa fokozott IgE termelést eredményezhet (121).
F. 7. RANTES A tüdőben lejátszódó allergiás gyulladás, az asthma bronchialera jellemző hörgő hyperreaktivitás, granulocita és limfocita sejtek irányított vándorlása, akitvációja során jön létre. Az asthma patomechanizmusában az eozinofil sejtek alapvető szerepet játszanak. A RANTES, mint CC chemokin, az eozinofil sejteket igen erősen vonzza, segíti az eozinofil sejtek aktivációját. Asthmás roham alatt szérum szintje emelkedik (96). Célunk volt, hogy tünetmentes egyénekben vizsgáljuk a szérum RANTES koncentrációt bronchialis hyperreaktivitás mellett és a nem hyperreaktív egyénekben. A hyperreaktív csoportban szignifikánsan magasabb szérum RANTES koncentrációt mértünk, mint a nem hyperreaktívak között. A TNF rendszer és egyéb biológiai markerek vizsgálatához hasonlóan ez az eredmény is arra utal, hogy a hörgő hyperreaktivitás hátterében aktív immunreakció zajlik. A chemokinek vizsgálati eredménye szerint, a tünetmentes hyperreaktív egyének szérumában csak a RANTES koncentráció volt szignifikánsan magasabb, míg az IL-8 érték nem. Tünetmentes egyénekben a hörgők fokozott reaktivitása mellett a C-C chemokin aktivációját igazoltuk. Összefüggést találtunk azonban az aktív TNF rendszer (TNF-α, sTNFR1, R2) és az IL-8 szérum szintje között. Irodalmi adatok alapján, asthmás roham alatt az IL8 és a RANTES szérum szintek is emelkednek (90, 96). Feltehetően a RANTES az eozinofil sejtek aktiválása útján a hyperreaktivitás kiváltásában és fenntartásában, míg az IL-8 – mint az allergiás reakció során később aktiválódó citokin, - a neutrofil sejtekre gyakorolt kemotaxis 55
révén a folyamat fenntartásában játszik szerepet (84). Az aktivált eozinofil sejtek további IL-8 termelést biztosítanak, ezáltal is hozzájárulnak a hörgők sejtes infiltrációjához, a hyperreaktivitás fenntartásához.
G. KONKLÚZIÓ Megállapítottuk, hogy Magyarországon a gyermekkori asthma bronchialeban szenvedők 43%-a felnőtt korára tünetmentessé vált. Az asthmás tünetek átlag 13,8 éves (SD:5,4 év) korban szűntek meg. A gyermekkorban asthma bronchialeban szenvedő fiúk 45%-a felnőttkorra panaszmentessé vált. A lányok gyógyulási esélye rosszabb, felnőttkorra 39%-uk lett tünetmentes. A megmaradó panaszokat értékeltük a betegek életminőségére gyakorolt hatása alapján. A gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő felnőttek 32%-ának csak enyhe tünetei voltak, a köhögés életminőségüket nem rontotta. A gyermekkori asthmás felnőttek 15%-a fizikai terhelés után fulladt, 4 %-a szenvedett nyugalomban is jelentkező nehézlégés miatt. A WHO lépcsőzetes súlyossági beosztása szerint a felnőttkorban megmaradó nappali és éjszakai panaszokat külön értékelve megállapítottuk, hogy a betegek döntő többsége az intermittáló asthmás csoportba tartozott (nappali tünet alapján: 59%, éjszakai tünet alapján: 68%). Az enyhe perzisztáló csoportba - napszakonként jelentkező tünetek szerint - a felnőttkori asthmások 13 ill. 12%-a tartozott, míg a mérsékelten perzisztálók közé ennél kevesebben (5% ill. 7%). Felnőttkorban súlyosan perzisztáló asthmában szenvedett a nappali tüneteket értékelve a gyermekkori asthmás betegek 23%-a, az éjszakai tünetek alapján 13%-a. A felnőttkorban megmaradó gyermekkori asthmás panaszok a betegek jelentős részénél enyhék voltak, azonban az összes asthmás gyermek közel egy hetede vált felnőtt korára mérsékelt, illetve súlyos perzisztáló asthmássá. A gyermekkori asthmás, a vizsgálat idején tünetmentes felnőttek 52%-ánál a bronchialis hyperreakivitás aspecifikus légúti provokációval kiváltható volt, a hörgők fokozott reaktivitása felnőttkorban is megmaradt. Hörgő hyperreaktivitás mellett a vizsgált egyének 72%-ának volt visszatérő asthmás panasza, 28%-uk gyógyultnak tartotta magát.
56
Asthma bronchiale mellett jelentkező rhinitis allergica gyakorisága szignifikánsan magasabb volt 18 éves korban, mint gyermekkorban, majd fiatal felnőttkorban valamelyest csökken. Az asthmához társuló, egyéb szerveket érintő allergiás betegségek gyakorisága gyermekkortól felnőttkorig lényegesen nem változott. Az atopiás tünetek előfordulása a nők között mindvégig gyakoribb volt. A gyermekkori, társuló egyéb allergiás betegségek nem rontották az asthma bronchiale prognózisát. A gyermekkori allergiás asthmában szenvedő felnőttek, 12 inhalatív allergénnel végzett prick teszt eredménye alapján, a vizsgált egyének 74%-ánál volt a bőrpróba pozitív. A prick pozitív egyének 10%-a egy, 90%-a két, vagy több allergénnel szemben mutatott allergiás reakciót. Felnőttkorban is megmaradó asthmás panaszok mellett a betegek 80%-a, a tünetmentes egyének 66%-a volt prick pozitív. Mindkét csoportban a parlagfű váltotta ki a legtöbb pozitív reakciót. Asthmás szülők gyermekeinek 41%-a szenvedett allergiás megbetegedésben. Asthma bronchiale 12, rhinitis allergica 19, conjunctivitis allergica 10, allergiás bőrtünetek 16, gastrointestinalis tünetek 1, ételallergia 6, gyógyszerallergia 4 %-ban fordult elő asthmás felnőttek gyermekei között. Abban az esetben, ha csak az egyik szülő szenvedett atopiás betegségben, a családok 56%-ában legalább egy gyermek allergiás volt, ha mindkét szülő örökíthette az atopiás hajlamot, a családok 72%-ában volt legalább egy allergiás gyermek.
A gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő szülők gyermekeinek egyharmadánál jelentkeztek visszatérő köhögéses panaszok. A köhögő gyermekek 53%-ánál a panaszok enyhék voltak, a gyermekek napi tevékenységét nem befolyásolták. A gyermekek 47%ának életminőségét a köhögés rontotta. Prick teszt vizsgálatát követően a gyermekek 46%-ánál volt a reakció pozitív. A prick pozitív gyermekek közül 21% egy antigénre volt kimutatottan allergiás. Két, vagy több antigén a gyermekek 79%-ánál váltott ki bőrreakciót. Atopiás szülők gyermekeinél a leggyakoribb pozitív reakciót adó allergének a pollenek (parlagfű, fű), majd az állati eredetű epitélek (atkák, macskaszőr) voltak.
57
A metacholin légúti provokáció után bronchialis hyperreaktivitást a gyermek 70%-ánál észleltünk. A gyermekek átlag életkora hörgő hyperreaktivitás mellett alacsonyabb volt, mint a nem hyperreaktív csoportba tartozóké. Az irodalmi adatokkal egyezően, atopiás szülők gyermekeinél a különböző szerveket érintő allergiás betegségek megjelenését, a pozitív bőrpróba eredményeket, valamint a bronchialis hyperreaktivitást gyakoribbnak találtuk, mint azt az általános gyermekpopulációban random történt vizsgálatok eredményei mutattak.
A hyperreaktív csoportban szignifikánsan magasabb TNF-α, sTNF-R1 és sTNF-R2 szinteket mértünk, mint a nem hyperreaktív csoportban. Pozitív lineáris összefüggés volt a hyperreaktív egyének citokin és receptor szintjei között. Bronchialis hyperreaktivitás esetén a szérum TNF-α és sTNF-R2 szintek, valamint a PD20 FEV1 metacholin között szignifikáns negatív korreláció volt, azaz a magasabb szérum TNF-α és sTNF-R2 értékek fokozottabb hörgő reaktivitással párosultak. Felnőttekben a szérum TNF-α és az sTNF-R1 koncentráció szignifikáns pozitív lineáris összefüggést mutatott a BMI-vel, ami megerősíti hogy a zsírszövet által termelt TNF-α és sTNF-R1 hozzájárulhat a szérum citokin szintek emelkedéséhez.
Hörgő hyperreaktivitás mellett a szérum sTNF-R1 szintek aránya az sTNF-R2 szintekhez viszonítva kisebb, mint a nem hyperreaktív egyénekben. Bronchialis hyperreaktivitásban változik a szolubilis recepterok aránya, a receptorok leválása a sejtfelszínről. A szolubilis receptorok magasabb koncentrációja mérsékelheti a citokin hörgő reaktivitást fokozó hatását, gátolhatja az akut asthmás roham kialakulását. Megállapítottuk, hogy a TNF rendszer aktivációja része a bronchialis hyperreaktivitásnak és hozzájárulhat az asthma bronchiale patomechanizmusához.
A gyógyult asthmás felnőttek és nem asthmás gyermekeik vizsgálata során bronchialis hyperreaktivitásban szignifikánsan magasabb volt a szérum IL-4, ECP és IgE koncentráció, mint a nem hyperreaktív egyének szérumában. Az IL-5 és IL-8 szintek között nem volt értékelhető különbség a bronchialis reaktivitás függvényében. Tünetmentes egyénekben, bronchialis hyperreaktivitásban szignifikáns pozitív lineáris korreláció volt a szérum TNF-α, az sTNF-R1 szintek és az ECP értékek között. Az IL-5 és az ECP szérum koncentrációk összefüggést nem mutattak. Hyperreaktív egyénekben összefüggés volt a szérum TNF-α, valamint 55 és 75 kDa receptorai és az IL-8 koncentráció között, megerősítve a TNF rendszer szerepét az IL-8 termelésben.
58
Megállapítottuk, hogy a TNF rendszer szabályozó szerepet tölthet be a bronchialis hyperreaktivitás patomechanizmusában résztvevő mediátorok aktiválásában. Tünetmentes egyénekben, bronchialis hyperreaktivitásban a szérum RANTES koncentráció szignifikánsan magasabb, mint a nem hyperreaktív egyénekben, míg az IL-8 szintek nem emelkednek a hyperreaktivitással párhuzamosan. Felvetődik, hogy tünetmentes egyénekben a hörgő reaktivitás patomechanizmusában, az eozinofil sejteket aktiváló RANTES jelentősége nagyobb, mint a neutrofil sejteket vonzó IL-8 hatása.
A TNF rendszer aktivációja, valamint. az összefüggés egyéb, az allergiás inflammáció során aktiválódó biológiai markerek szérum szintjével arra utal, hogy a bronchialis hyperreaktivitás hátterében, tünetmentes egyénekben is aktív immunreakció zajlik
59
H. RÖVIDÍTÉSEK ACTH – adenocorticotrop hormon ADAM - a disintegrin and metalloprotease BMI – body mass index (test tömeg index) C/A - citozin/adenin CARD - caspase recruiting domain CD – cluster differentiation cIAP - cellular inhibitor of apoptosis CLL – krónikus limfoid leukémia DcR3 - decoy receptor 3 DED - death effector domain DNS – dezoxi-ribonukleinsav ECP – eozinofil kationos protein EDN –eosinophil derived neurotoxin ELISA – enzyme linked immunosorbent assay (enzimhez-kötött- immun-assay) EPO – eozinofil peroxidáz EPX- eozinofil protein X FADD - fas asszociált death domainnel rendelkező fehérje FcεRI – magas affinitású IgE receptor FcεRII – alacsony affinitású IgE receptor FEV1 - forced expiratory volume in 1 second (erőltetett kilégzési volumen 1 másodperc alatt) G/A – guanin/adenin GH – growth hormone (növekedési hormon) GM-CSF – granulocita monocita kolonizációt stimuláló faktor ICAM – intercelluláris adhéziós molekula IFN-γ - interferon gamma IgE – immunglobulin E IgM – immunglobulin M IL – interleukin Ile - isoleucin IL-4R – interleukin 4 receptor
60
IL-13R – interleukin 13 receptor JAK – Janus kináz kDa – kilodalton LAK - lymphokine-activated killer (limfokin által aktivált ölő) sejt LFA - leukocita funkcióhoz kötött antigén LIGHT - ligand of Herpes virus entry mediator MHC - major hisztokompatibilitási komplex NAIP - neuronal apoptosis inhibitor protein NF-κB – nukleáris faktor-κB NK – natural killer (természetes ölő) sejtek NOS - nitric oxid szintetáz PD - provokációs dózis PRL - prolactin RAIDD - RIP associated ICH/ced3 death domain fehérje RANTES - regulated on activation, normal T expressed an secreted RIP – receptor interacting protein sTNF-R1 - szolubilis tumor necrosis faktor 1 típusú receptor (55 kDa) sTNF-R2 - szolubilis tumor necrosis faktor 2 típusú receptor (75 kDa) TACE - TNF-α cleaving enzyme (TNF-α leválasztó enzim) Th1 – T helper limfocita 1 típus Th2– T helper limfocita 2 típus TNF-α - tumor necrosis faktor alfa TRADD – TNF receptor asszociált death domain TRAF - TNF receptor asszociált faktor VCAM - vaszkuláris sejt adhéziós molekula VDJ – variábilis, diverzitási, junkcionális Val - valin VLA - very late antigen
61
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Dr. Tulassay Tivadar Professzor Úrnak a támogatásért, hogy a vezetése alatt álló Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinikán, a klinika anyagi és eszközi segítségével kutatásaimat, klinikai vizsgálataimat elvégezhettem. Dr. Cserháti Endre Professzor Úrnak, témavezetőmnek, aki a betegek kiválasztásában, a vizsgálatok megtervezésében, az eredmények kiértékelésében végig tanított és segített. Dr. Magyar Pál Professzor Úrnak, a cikkek írásához nyújtott szakmai tanácsokért. Dr. Cseh Károly Főorvos Úrnak (Károlyi Sándor Kórház és Rendelőintézet, I. Belosztály), a rengeteg segítségért, amit a citokin vizsgálatok elvégzéséhez, az eredmények értékeléséhez, a publikációk megírásához nyújtott. Dr. Füst György Professzor Úrnak, a vizsgálati eredmények értékelésében nyújtott segítségért, valamint a lehetőségért, hogy az irányítása alatt álló kutató laboratóriumban TNF és receptor méréseket végezhettem. Francesca Levy-Schaffer Professzor Asszonynak, a Hadassah Medical School (Jerusalem) Immunológiai tanszékének tanárának, aki lehetőséget teremtett számomra, hogy az általa vezetett laboratóriumban IL-8 méréseket végezhessek és megtanított az ELISA technika kivitelezésére. Dr. Falus András Professzor Úrnak a disszertáció immunológiai témájú fejezeteinek értékeléséért, tanácsaiért. Dr. Kereki Erzsébetnek (Svábhegyi Gyermekgyógyintézet) és Kovács Margitnak (SOTE III. Belklinika, Kutató Laboratórium), a laboratóriumi vizsgálatok elvégzéséért. Dr. Simon György és dr. Kósa Lajos Igazgató Uraknak (Svábhegyi Gyermekgyógyintézet), hogy kutatásaimhoz lehetőséget teremtettek számomra.
62
Dr. Mezei Györgyinek a dolgozat egyes fejezeteinek megírásához nyújtott javaslataiért. Kalapos Szabolcsné és Szimán Jánosné asszisztensnőknek, a légzésfunkciós mérésekért. Szakács László programozónak, az adatok számítógépes feldolgozásáért. Kamenár Zsuzsa titkárnőnek a sok segítségért, amit az előadások és a közlemények megírásához kaptam. Kékesné
Schulcz
Krisztina
könyvtárosnak
(Svábhegyi
Gyermekgyógyintézet)
az
irodalomgyűjtésben nyújtott segítségért. Dr. Kelemen Józsefnek és a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Pulmonológiai Osztály és Ambulancia dolgozóinak, hogy segítették, támogatták munkámat. Kollégáimnak, a Svábhegyi Gyermekgyógyintézet Légzésfunkciós Osztály orvosainak, hogy kutató munkám alatt segítettek betegeim ellátásában. És végül, de nem utolsó sorban szeretnék köszönetet mondani édesapámnak, dr. Halász Sándornak, aki példát mutatott, hogy a tanulást és a küzdelmet a tudás megszerzéséért akkor is folytatni kell, ha a végső cél reménytelennek látszik.
63
J. MELLÉKLETEK Kérdőív gyermekkori asthma bronchiales betegek felnőttkori utánvizsgálatához és gyermekeik vizsgálatához. Név:................................................ Születési dátum:.............................. Cím:................................................ Telefon:........................................... Foglalkozása:....................................
Dátum:....................................
Kérem olvassa el a kérdéseket és X-szel jelölje a helyes választ! Amennyiben bizonytalan a válaszban ceruzát használjon, a biztos válaszok jelölésére golyóstollat. I. 1. férfi nő Gyermekkorában az asthma bronchiale mellett milyen egyéb allergiás tünetei voltak? 2. szénanátha (orrviszketés, tüsszögési rohamok, váladékozás, orrdugulás) .................................. 3. allergiás kötőhártya gyulladás (vizes szemváladék, viszketés, szem bepirosodás) ..................... 4. ekcéma, egyéb bőrtünetek, kiütések ............................................................................................. 5. gyakori hasmenés......................................................................................................................... 7. gyógyszerallergia ...................................................................................................................................... 8. nem volt egyéb tünet ....................................................................................................................... 9. Vannak-e jelenleg is asthma bronchialera utaló panaszai (köhögés, nehézlégzés)? igen nem Ha jelenleg is van panasza, mi az? 10. enyhe, a tevékenységet nem zavaró köhögés, normális életvitel ............................................... 11. gyakori száraz köhögés, környezetet zavaró, de változatlan munkaképesség............................ 12. fizikai munka, megterhelés után és éjszaka, hajnalban jelentkező köhögés, fulladás..... 13. nyugalomban is jelentkező nehézlégzés..................................................................................... Milyen gyakran van panasza napközben? 14. évente 1-2 alkalommal ............................................................................................................... 15. évente 3-5 alkalommal .................................................................................................................. 16. havonta 1-2 alkalommal ............................................................................................................. 17. hetente ........................................................................................................................................ 18. naponta ...................................................................................................................................... Milyen gyakran van panasza éjszaka? 19. évente 1-2 alkalommal ............................................................................................................... 20. évente 3-5 alkalommal ............................................................................................................... 21. havonta 1-2 alkalommal.............................................................................................................. 22. hetente......................................................................................................................................... 23. naponta........................................................................................................................................ Van-e jelenleg egyéb allergiás betegsége? 24. szénanátha .................................................................................................................................. 25. allergiás kötőhártya gyulladás.................................................................................................... 26. ekcéma........................................................................................................................................ 27. gyakori hasmenés .......................................................................................................................... 28. ételallergia .................................................................................................................................. 29. gyógyszerallergia ....................................................................................................................... 30. nincs ...........................................................................................................................................
64
Voltak-e allergiás tünetei 18 éves kora óta? (Akkor is jelölje be ha jelenleg már nincs tünete!) 31. szénanátha..................................................................................................................................... 32. allergiás kötőhártya gyulladás ...................................................................................................... 33. ekcéma .......................................................................................................................................... 34. gyakori hasmenés.......................................................................................................................... 35. ételallergia..................................................................................................................................... 36. gyógyszerallergia .......................................................................................................................... 37. nem volt ........................................................................................................................................ Amennyiben asthma bronchialera utaló tünete nincs, mióta panaszmentes? 38. 1 éve.............................................................................................................................................. 39. 3 vagy több éve ............................................................................................................................. 40. hány éves kortól tünetmentes? ......................................................................................... 41. Használ-e gyógyszert allergiás betegségére? igen nem Ha igen, milyen allergiás betegség miatt kezelik? 42. asthma bronchiale....................................................................................................................... 43. szénanátha .................................................................................................................................. 44. allergiás kötőhártya gyulladás.................................................................................................... 45. ekcéma........................................................................................................................................ 46. ételallergia .................................................................................................................................. 47. urticaria ........................................................................................................................... Milyen gyógyszert használ asthma bronchiale miatt? 48. inhalativ (beszippantással) steroidot............................................................................................... Mit ? 49. Pulmicort ...................................................................................................... 50. Flixotide........................................................................................................................ 51 Budesonide ................................................................................................................... 52. Aldecin ......................................................................................................................... 53. Beclocort....................................................................................................................... 54. egyéb ............................................................................................................................ 55. inhalativ asthma preventiv (megelőző) szert .......................................................................................... Mit ? 56. Intal ......................................................................................... 57 Tilade ............................................................................................ 58. Taleum ................................................................................................. 59. egyéb....................................................................................... 60. inhalativ béta mimetikumot (hörgtágító)....................................................................................... Mit ? 61. Ventolin.................................................................................. 62. Serevent 63. Bricanyl 64. Berotec 65. Salbutamol 66. egyéb ...............................................................................
67. egyéb inhalativ hörgtágitót ............................................................................................................ Mit ? 68.. Atrovent ................................................................................. 69. Berodual................................................................................ 70. egyéb .....................................................................................
65
71. tartós hatású theophyllin származékot........................................................................................... Mit ? 72. Euphylong.............................................................................. 73. Theospirex.............................................................................. 74. egyéb ..................................................................................... 75. tüneti kezelést ................................................................................................................................ Mit ? 76. Diaphyllin tabl....................................................................... 77. Bricanyl tabl ....................................................................... 78. Spiropent tabl........................................................................... 79. egyéb ..................................................................................... 80. Rendszeresen használ gyógyszert, hónapokon keresztül ? igen nem 81. Csak panasz esetén használ tüneti kezelést ? igen nem 82. Használ-e kilégzési csúcsáramlás mérőt? (Peak flow meter) igen nem 83. Kapott korábban hyposzenzibilizáló, évekig tartó injekciós kezelést? igen nem 84. Kapott-e hyposzenzibilizáló kezelést szájon keresztül? igen nem 85. Orron keresztül történő hyposzenzibilizálást? igen nem Tartós gyógyszeres kezelés esetén mit használ szívesebben ? 86. inhalativ készítményeket .................................................................................................... 87. tablettákat .............................................................................................................................. Gyermekkorában milyen ismert allergiája volt ? 88. nem emlékszik....................................................................................................................... 89. házipor................................................................................................................................... 90. gyomnövények ...................................................................................................................... 91. fű pollen ................................................................................................................................ 92. fa pollen .............................................................................................................................. 93. penészgombák....................................................................................................................... 94. állati szőrök ........................................................................................................................... 95. toll ......................................................................................................................................... Jelenleg milyen allergiájáról tud ? 96. nem tud róla ....... ............................................................................................................. 97. házipor................................................................................................................................... 98. gyomnövények ...................................................................................................................... 99. fű pollen ................................................................................................................................ 100.fa pollen ........................................................................................................................... 101.penészgombák ..................................................................................................................... 102.állati szőrök ......................................................................................................................... 103.toll ....................................................................................................................................... II. 1. Kellett-e asthma bronchiale miatt munkahelyet változtatni? igen nem Hogyan ítéli meg, allergiás betegsége rontja az élete minőségét, szórakozását, pihenését, munkáját?
66
2. nem változtatja ...................................................................................................................... 3. rontja ..................................................................................................................................... 4. nem allergiás, gyógyult ......................................................................................................... Környezete, kollégái kellemetlennek, zavarónak tartják az Ön allergiás tüneteit? 5. nem tudja............................................................................................................................... 6. nem zavarja őket ................................................................................................................... 7. zavarja őket ........................................................................................................................... Dohányzik ? 8. igen, kevesebb mint 10 cigarettát szív naponta..................................................................... 9. igen, több min 10 cigarettát szív naponta ............................................................................ 10. nem dohányzik, nem dohányzott soha .................................................................................. 11. nem dohányzik, mert leszokott ........................................................................................... 12. Dohányzik-e más személy a családban ? igen nem 13. Sportol rendszeresen ? (Hetente legalább 3x egy órát.) igen nem Mit tud allergiás betegségéről? 14. egész szervezetet érintő, élete végéig tartó, súlyos, rokkantságot okozó megbetegedés ................ 15. egész szervezetet érinti, de nem okoz súlyos, maradandó elváltozásokat ....................................... 16. nem érinti az egész szervezetet, csak azt a szervet ahol a tünetek jelentkeznek.............................. 17. az érintett szerven maradandó, tartós elváltozást okoz .................................................................... 18. az érintett szerv csak akkor beteg, ha tüneteket észlel 19. gyógyíthatatlan megbetegedés ......................................................................................................... 20. gyógyíthatatlan megbetegedés, de a tünetek csökkenthetők............................................................ 21. gyógyítható betegség ...................................................................................................................... Kapott-e felvilágosítást betegségéről? 22. nem ...................................................................................................................................... 23. igen, orvostól....................................................................................................................... 24. igen, asszisztenstől, nővértől ............................................................................................... 25. igen, de nem egészségügyi intézményben........................................................................... III. Hol lakik? 1. városban ................................................................................................................................ 2. városban, de zöldövezetben................................................................................................... 3. faluban................................................................................................................................... 4. tanyán .................................................................................................................................... Milyen házban lakik 5. régi bérház............................................................................................................................. 6. társasház ................................................................................................................................ 7. panel ...................................................................................................................................... 8. kertes ház, téglából................................................................................................................ 9. kertes ház, vályogból............................................................................................................. Milyen a padló burkolata? 10. parketta ............................................................................................................................... 11. hajópadló ............................................................................................................................ 12. kő ........................................................................................................................................ 67
13. padlószőnyeg ...................................................................................................................... 14. linóleum.............................................................................................................................. 15. egyéb .................................................................................................................................. Mivel fűtenek? 16. távfűtés ............................................................................................................................... 17. központi fűtés gázzal .......................................................................................................... 18. kályhában szénnel............................................................................................................... 19. olajkályhával....................................................................................................................... 20. egyéb .................................................................................................................................. Van-e cserepes virág a lakásban? 21. nincs.................................................................................................................................... 22. van, 10-nél kevesebb ......................................................................................................... 23. van, 10-nél több .................................................................................................................. Van-e háziállat a lakásban? 24. nincs. .................................................................................................................................. 25. kutya................................................................................................................................... 26. macska................................................................................................................................ 27. madár.................................................................................................................................. 28. kisemlős ............................................................................................................................. 29. hal....................................................................................................................................... 30. egyéb .................................................................................................................................. Mi a véleménye a háziállat tartásról a lakásban? 31. nem befolyásolja az allergiás betegséget............................................................................ 32. allergiát okozhat, ronthatja a tüneteket, ezért nem tart ....................................................... 33. allergiát okozhat, de nem törődik vele................................................................................ 34. nem tart állatot, mert fél, hogy gyermekei allergiások lesznek .......................................... 35. nem szereti az állatokat, ezért nem tart............................................................................... IV. Az Ön családjában van-e allergiás beteg ? 1. édesanyja............................................................................................................................... 2. édesapja................................................................................................................................. 3. házastársa .............................................................................................................................. 4. anyósa ................................................................................................................................... 5. apósa ..................................................................................................................................... Hány vér szerinti gyermeke van? 6. 0........................................................................................................................................... 7. 1........................................................................................................................................... 8. 2........................................................................................................................................... 9. 3........................................................................................................................................... 10. 4........................................................................................................................................... 11. 5 vagy több.......................................................................................................................... Kérem, a további kérdéseknél a sorszám alatt jelölje hányadik gyermekéről van szó. A nem vér szerinti gyermekeit, ne jelölje a kérdőíven. Gyermekei neme:
12. 13. 14. 15. 16. 1. 2. 3. 4. 5.
68
fiú lány Gyermekei születési éve: 17. 18. l. 2.
19.
20. 3.
21. 4.
5.
Hány allergiás gyermeke van?
0 1 2 3 4 5 vagy több 28.. Gyermekének, gyermekeinek másik vér szerinti szülője allergiás? igen nem
69
Gyermekének, gyermekeinek milyen allergiás betegsége van? 1. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
2.
3.
4.
5.
asthma bronchiale szénanátha kötőhártya gyulladás bőrtünetek gyakori hasmenés ételallergia gyógyszerallergia
Kapott-e gyermeke ill. gyermekei allergia miatt gyógyszeres kezelést? 1. 2. 3. 4. 36. nem 37. igen, tartósan hetekig megelőzést 38. igen, alkalmanként tüneti kezelést
5.
Gyermekeinek köhögéses panaszai mennyi idős korban kezdődtek? 1. 39. 40. 41. 42. 43.
2.
3.
4.
5.
1éves kor alatt 2-3 év között 3-6 év között 6-14 év között 14 év fölött
Milyen gyakoriak gyermekei köhögéses panaszai? l. 2. 3. 4. 44. évente 1-2 45. évente 3-5 46. havonta 1x 47.. hetente 1x 48. hetente 2-3 49. naponta Gyermekeinél a köhögés általában 1. 2. 50. lázzal jár 51. láztalan
3.
4.
5.
5.
Milyen súlyosak gyermekei panaszai? 1. 52. 53. 54. 55. 56.
enyhe, életvitelt nem zavaró köhögés gyakori, tevékenységet zavaró köhögés éjszakai alvást zavaró, erős köhögés fizikai terhelést követő nehézlégzés nyugalmi nehézlégzés
70
2.
3.
4.
5.
Amennyiben gyermeke kap tartós megelőző kezelést, jelezze mi az. 1. 2. 57. Intal 58. Tilade 59. Taleum 60. Pulmicort 61. Flixotide 62. Serevent 63. Zaditen 64. Claritine 65. Zyrtec 66. Egyéb: Kapott-e gyermeke hyposzenzibilizáló injekciós kezelést? 1. 2. 3. 4. 67. igen 68. nem
3.
4.
5.
5.
Kapott-e gyermeke hyposznzibilizáló kezelést szájon keresztül? 1. 2. 3. 4. 5. 69. igen 70. nem Kapott-e gyermeke hyposzenzibilizáló kezelést orron keresztül? 1. 2. 3. 4. 5. 71. igen 72. nem Gyermekeit hány alkalommal kezelték köhögés miatt? 1. 73. 74. 75. 76.
2.
3.
4
.5.
nem kezelték kevesebb mint 3 alkalom 4-5 alkalommal több mint 6 alkalommal
Köhögés, nehézlégzés miatt kórházi kezelésre szorult-e gyermeke? 1. 2. 3. 4. 5. 77. igen 78. nem 79. Ön hogyan ítéli meg, gyermeke életminőségét, játékát, tanulását rontja allergiás betegsége? igen nem Amennyiben gyermekének tartós gyógyszeres kezelésre lenne szüksége, mit adna szívesebben? 80. inhaláció, belégzés útján adható gyógyszert 81. lenyelhető tablettát
71
Kedves Régi Betegünk! Önt gyermekkorában, asthma bronchiale miatt a budapesti I.sz. Gyermekklinikán kezeltük. Szeretnénk figyelemmel kísérni volt betegeink sorsának, tüneteinek változását, szeretnénk tudni, hogy meggyógyultak, vagy további kezelést igényelnek. Közismert, hogy az allergiás betegségek száma napjainkban egyre nő, kialakulását segítő hajlam örökölhető. Így az asthma bronchiale és egyéb allergiás betegségek is jelentkezhetnek korábbi asthmás, allergiás betegek gyermekeinél. Természetesen a tünetek kialakulása nem törvényszerű. Ennek tudatában vizsgálni kívánjuk volt betegeink gyermekeit is, hogy tisztázhassuk van-e allergiás betegségük, esetleg hajlamuk, hogy később asthmás, allergiás tünetek kialakuljanak. Amennyiben a szűrővizsgálatok a gyermekek allergiás, asthmás betegségét igazolják, tanáccsal illetve ha szükséges, gyógyszeres kezeléssel látjuk el. Kérjük Önt a válaszborítékban jelezze, hogy részt kíván-e venni gyermekivel a kivizsgálásban! (Budapest, VIII ker. Bókay u.54. Klinikák Metro megállónál). A vizsgálatok az I. sz. Gyermekklinikán történnek prof. Cserháti Endre irányításával Önt és gyermekeit megvizsgáljuk, majd bőrpróbát, légzésfunkciós méréseket és, ha szükséges laboratóriumi vizsgálatokat végzünk. Természetesen a kivizsgálás és ha szükséges a kezelés, Ön és gyermekei számára díjmentes. A vizsgálat kb. 2 órát vesz igénybe. Munkahelyi, iskolai távolmaradásukat ha kívánja, igazoljuk. A nem Budapesten élő betegeinknek javasoljuk, hogy háziorvosuktól kérjenek a vizsgálatra szóló „útiköltség papírt”, amit lepecsételünk, így útiköltségüket visszatérítik. Kérjük azt is jelezze, hogy a megadott időpontok közül, melyik megfelelő önök számára. Amennyiben egyik sem alkalmas, keressen fel bennünket telefonon, vagy írásban, hogy időpontot egyeztethessünk. Telefon értesítést a következő címre kérünk: Dr. Halász Adrien, hétfő, szerda, péntek 8-14 óra . (Svábhegyi Gyermekgyógyintézet) tel: 06-1- 395-4922 Levél cím: I. sz. Gyermekklinika, Dr. Halász Adrien 1083 Budapest, Bókay J. u.53. Választható időpontok a vizsgálathoz: 1. 2. 3. Kérjük, a mellékelt kérdőívet töltse ki és a válaszborítékban küldje vissza címünkre, egyben írja meg az Ön számára alkalmas választott időpontot is! Amennyiben személyesen nem kíván részt venni a vizsgálatban, kérjük a kitöltött kérdőívet akkor is juttassa vissza. Budapest, l998. IV. 15.
Üdvözlettel
Prof. Dr. Cserháti Endre egyetemi tanár
Dr. Halász Adrien adjunktus
72
K. IRODALOMJEGYZÉK 1. Cserháti E, Mezei G, Kelemen J. Late prognosis of bronchial asthma in children. Respiration (1984) 46:160-165. 2. Oxelius VA, Hultqvist C, Husby S. GM allotypes as indicators of non-atopic and atopic bronchial asthma. Int Arch Allergy Immunol (1993) 101: 66-71. 3. Akcakaya N, Kulak K, Hassanzadeh A et al. Prevalence of bronchial asthma and allergic rhinitis in Istanbul school children. Eur J Epidemiol (2000) 16: 693-699. 4. Oxelius VA. Imbalanced switch of the IGHG (immunoglobulin constant heavy G chain) Gm (bfn) genes in atopic childhood asthma. Allergy (2000) 55: 1063-1068. 5. Moffat MF, Hill MR, Cornelis F et al. Genetic linkage of T-cell receptor/complex to specific IgE responses. Lancet (1994) 343: 1597-1600. 6. Marsh DG, Neely JD, Breazeale DR et al. Linkage analysis of IL4 and other chromosome 5q31.1 markers and total serum immunoglobuline E concentrations. Science (1994) 264: 1152-1156. 7. Barnes KC. Genetics and epidemiology. Cur Opin Allergy Clin Immunol (2001) 1: 383385. 8. Barnes KC. Gene-environment and gene-gene interaction studies in the molecular genetic analysis of asthma and atopy. Clin Exp Allergy (1999) 29 Suppl 4: 47-51. 9. Anderson GG, Cookson WO. Recent advances in the genetics of allergy and asthma. Mol Med Today (1999) 5: 264-273. 10. Rojas-Martinez A, Santilla’n AA, Delgado-Enciso I et al. Genetic aspects of asthma. Rev Invest Clin (2000) 52: 221-450. 11. Bleecker ER. Mapping susceptibility genes for asthma and allergy. Clin Exp Allergy (1998) 28 Suppl 5: 6-12. 12. Reihsaus E, Innis M, MacIntyre N et al. Mutation in the gene encoding for the β2 adrenergic receptor in normal and asthma subjects. Am J Respir Cell Mol Biol (1993) 8: 334-339. 13. Sanford A, Weir T, Pare P. The genetics of asthma. (state of the art). Am J Respir Crit Care Med (1996) 153: 1749-1765. 14. Sirakawa T, Li A, Dubowitz M et al. Association between atopy and variants of the beta subunit of the high-affinity immunoglobulin E receptor. Nat Genet (1994) 7: 125-129. 15. Doull IJ, Lawrence S, Watson M et al. Allelic association of gene markers on chromosomes 5q and 11q with atopy and bronchial hyperresponsiveness. Am J Respir Crit Care Med (1996) 153: 1280-1284.
73
16. Palmer LJ, Burton PR, Faux JA et al. Independent inheritance of serum immunoglobulin E concentrations and airway responsiveness. Am J Respir Crit Care Med (2000) 161: 1836-1843. 17. Gray L, Peat JK, Belousova E et al. Family patterns of asthma, atopy and airway hyperreponsiveness: an epidemiological study. Clin Exp Allergy (2000) 30: 393-399. 18. Cserháti E. A gyermekkori asthma bronchiale kórokának korszerű szemlélete. Orv Hetil (1999) 140: 2675-2683. 19. Collaborative Study of the Genetics of Asthma (CSGA). A genome-wide search for asthma susceptibility loci in ethnically diverse population. Nat Genet (1997) 15: 389-397. 20. Moffatt MF, Hill MR, Cornelis F és mtsai. Genetic linkage of T-cell receptor a/d complex to specific IgE responses. Lancet (1994) 343: 1597-1600. 21. Heinzmann A, Deichmann KA. Genes for atopy and asthma. Cur Opin Allergy Clin Immunol (2001) 1: 387-392. 22. Sears MR. Evolution of asthma through childhood. Clin Exp Allergy (1998) 28: 82-89. 23. Aberg N, Engström I. Natural history of allergic diseases in children. Acta Paediatr Scand (1990) 79: 206-211. 24. Roorda RJ, Gerritsen J, van Aalderen WM et al. Risk factors for the persistence of respiratory symptoms in childhood asthma. Am Rev Respir Dis (1993) 148: 1490-1495. 25. Martin AJ, Landau LI, Phelan PD. Natural history of allergy in asthmatic children followed to adult life. Med J Australia (1981) 2: 474-490. 26. Anderson HR, Bland JM, Patel S et al. The natural history of asthma in childhood. J Epidemiol Commun (1986) 40: 121-129. 27. Morikawa A, Mochizuki H, Shigeta M et al. Age-related changes in bronchial hyperreactivity during the adolescent period. J Asthma (1994) 31: 445-451. 28. Cserháti E. A gyermekkori asthma bronchiale természetes lefolyása. Doktori értekezés, Budapest (1988) 29. Oswald H, Phelan PD, Lanigan A et al. Outcome of childhood asthma in mid-adult life. Brit Med J (1994) 309: 95-96. 30. Jenkins MA, Hopper JL, Bowes G et al. Factors in childhood as predictors of asthma in adult life. Brit Med J (1994) 309: 90-93. 31. Maskos K, Fernandez-Catalan C, Huber R et al. Crystal structure of the catalytic domain of human tumor necrosis factor-alpha-converting enzyme. Proc Natl Acad Sci USA (1998) 95: 3408-3412. 32. Yamamoto S, Higuchi Y, Yoshiyama K et al. ADAM family proteins in the immune system. Immunology Today (1999) 20: 278-284.
74
33. Wallach D, Varfolomeev EE, Malinin NL et al. Tumor necrosis factor receptor and Fas signaling mechanisms. Annu Rev Immunol (1999) 17: 331-367. 34. Kidd VJ. Proteolytic activities that mediate apoptosis. Annu Rev Physiol (1998) 60: 533573. 35. Chu ZL, McKinsey TA, Liu L et al. Suppression of tumor necrosis factor induced cell death by inhibitor of apoptosis cIAP2 is under NF-kB conrol. Proc Natl Acad Sci USA (1997) 94: 10057-10062. 36. Nisoli E, Carruba MO. Apoptosis of adipocytes. Obesity Matters (2000) 1: 11-14. 37. Li Kam WATC, Mansur AH, Britton J. Association between –308 tumor necrosis factor promoter polymorphism and bronchial hyperreactivity in asthma. Clin Exp Allergy (1999) 29: 1204-1208. 38. Moffatt MF, Cookson WO. Tumour necrosis factor haplotypes and asthma. Hum Mol Genet (1997) 6: 551-554. 39. Albuquerque RV, Hayden CM, Palmer LJ et al. Association of polymorphisms within the tumour necrosis factor (TNF) genes and childhood asthma. Clin Exp Allergy (1998) 28: 578-584. 40. Kaluza W, Reuss E, Grossmann S et al. Different transcriptional activity and in vitro TNF-alpha production in psoriasis patients carrying TNF-alpha 238A promoter polymorphism. J Invest Dermatol (2000) 114: 1180-1183. 41. Hoffstedt J, Eriksson P, Hellström L et al. Excessive fat accumulation is associated with the TNFa-308 G/A promoter polymorphism in women but not in men. Diabetologia (2000) 43: 1271-1278. 42. Ohkawara Y, Le XF, Stampfli MR et al. Cytokine and eosinophil response in the lung, peripheral blood, and bone marrow compartments in a murine model of allergen-induced airway inflammation. Am J Resp Cell Mol Biol (1997) 16: 510-520. 43. Xu J, Zhong NS. The interaction of tumour necrosis factor alpha and endothelin-1 in pathogenetic models of asthma. Clin Exp Allergy (1997) 27: 568-573. 44. Subratty AH, Hooloman NK. Role of circulating inflammatory cytokines in patients during an acute attack of bronchial asthma. Indian J Chest Dis Allied Sci (1998) 40: 1721. 45. Yoshida S, Hashimoto S, Nakayama T et al. Elevation of serum soluble tumor necrosis factor (TNF) receptor and IL-1 receptor antagonist levels in bronchial asthma. Clin Exp Immunol (1996) 106: 73-78. 46. Bittleman DB, Erger RA, Casale TB. Cytokines induce selective granulocyte chemotactic responses. Inflamm Res (1996) 45: 89-95.
75
47. Levi-Schaffer F, Temkin V, Malamud V et al. Mast cells enhance eosinophil survival in vitro: role of TNF-α and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. J Immunol (1998) 160: 5554-5562. 48. Yamamoto H, Sedgwick JB, Busse WW. Differential regulation of eosinophil adhesion and transmigration by pulmonary microvascular endothelial cells. J Immunol (1998) 161: 971-977. 49. Burke-Gaffney A, Hellewell PG. A CD18/ICAM-1-dependent pathway mediates eosinophil adhesion to human bronchial epithelial cells. Am J Resp Cell Mol Biol (1998) 19: 408-418. 50. Elsner J, Kapp A. Regulation and modulation of eosinophil effector functions. Allergy (1999) 54: 15-26. 51. Hirata N, Kohrogi H, Iwagoe H et al. Allergen exposure induces the expression of endothelial adhesion molecules in passively sensitised human bronchus: time course and the role of cytokines. Am J Resp Cell Mol Biol (1998) 18: 12-20. 52. Krunkosky TM, Fischer BM, Akley NJ et al. Tumor necrosis factor alpha (TNF- alpha) induced ICAM-1 surface expression in airway epithelial cells in vitro: possible signal transduction mechanisms. Ann NY Acad Sci (1996) 796: 30-37. 53. Sato M, Takizawa H, Kohyama T. Eosinophil adhesion to human bronchial epithelial cells: regulation by cytokines. Int Arch Allergy Imm (1997) 113: 203-205. 54. Paul WE, Ohara J. B cell stimulatory factor 1/interlekukin 4. Annu Rev Immunol (1987) 5: 429-259.
55. Moqbel R, Ying S, Barkans J et al. Identification of messenger RNA for IL-4 human eosinophils with granule localisation and release of the translated product. J Immunol (1995) 155: 4939-4947. 56. Paul WE. Interleukin-4: a prototypic immunregulatory lymphokine. Blood (1991) 77: 1859-1870. 57. Romagnani S. Regulation and deregulation of human IgE synthesis. Immunology Today (1990) 11: 316-321. 58. Vercelli D, Geha RS. Regulation of IgE synthesis: from the membrane to the genes. Springer Semin Immunopathol (1993) 15: 5-16. 59. Miyata S, Matsuyama T, Kodama T et al. STAT6 deficiency in a mouse model of allergen induced airway inflammation abolishes eosinophylia but induces infiltration of CD8+ T cells. Clin Exp Allergy (1999) 29: 12-16. 60. Imani F, Proud G, Griffin DE. Measles virus infection synergizes with IL-4 in IgE class switching. J Immunol (1999) 162: 1597-1602.
76
61. Kawano Y, Noma T. Dual action of IL-4 on mite antigen-induced IgE synthesis in lymphocytes from individuals with bronchial asthma. Clin Exp Immunol (1995) 102: 389394. 62. Moser R, Fehr J, Bruijnzeel PL. IL-4 controls the selective endothelium-driven transmigration of eosinophils from allergic individuals. J Immunol (1992) 149: 14321438. 63. Doucet C, Brouty-Boye D, Pottin-Clemanceau C et al. IL-4 and IL-13 specifically increases adhesion molecule and inflammatory cytokine expression in human lung fibroblasts. Int Immuno (1998) 10: 1421-1433. 64. Heinzmann A, Mao XQ, Akaiwa M et al. Genetic variants of IL-13 signalling and human asthma and atopy. Hum Mol Genet (2000) 9: 549-559. 65. Takabayashi A, Ihara K, Sasaki Y et al. Childhood atopic asthma: positive association with a plymorphism of IL-4 receptor alpha gene but not with that of IL-4 promoter or Fc epsilon receptor I beta gene. Exp Clin Immunogenet (2000) 17: 63-70. 66. Izuhara K, Yanagihara Y, Hamasaki N et al. Atopy and the human IL-4 receptor alpha chain. J Allergy Clin Immunol (2000) 106: 65-71. 67. Humbert M, Durham SR, Ying S et al. IL-4 and IL-5 mRNA and protein in bronchial biopsies from patients with atopic and non-atopic asthma. Evidence against „intrinsic” asthma being a distinct immunopathological entity. Am J Respir Crit Care Med (1996) 154: 1497-1504. 68. Cohn L, Herrick C, Niu N et al. IL-4 promotes airway eosinophilia by suppressing IFNgamma production: defining a novel role of IFN-gamma in the regulation of allergic airway infammation. 69. Meuller R, Chanez P, Campbell AM et al. Different cytokine patterns in bronchial biopsies in asthma and chronic bronchitis. Respir Med (1996) 90: 79-85. 70. Luttmann W, Matthiesen T, Matthys H et al. Synergistic effects of interleiukin-4 or interleukin-13 and tumor necrosis factor-alpha on eosinophil activation in vitro. Am J Respir Cell Mol Biol (1999) 20: 1044-1549. 71. Olivenstein R, Taha R, Minshall EM et al. IL-4 and IL-5 mRNA expression in induced sputum of asthmatic subjects: comparison with bronchial wash. J Allergy Clin Immunol (1999) 103: 238-245. 72. Clutterbuck EJ, Hirst EM, Sanderson CJ. Human interleukin 5 (IL-5) regulates the production of eosinophils in human bone marrow cultures: comparison and interaction with IL-1, IL-3 IL-6, and GMCSF. Blood (1989) 73: 1504-1512. 73. Kroegel C, Virchow J, Luttmann W et al. Pulmonary immune cells in health and disease: eosinophil leukocyte. Eur Respir J (1994) 7: 519-543.
77
74. Zangrilli JG, Shaver JR, Cirelli RA et al. sVCAM-1 levels after segmental antigen challenge correlate with eosinophil influx, IL-4 and IL-5 production, and the late phase response. Am. J Respir Crit Care (1995) 151: 1346-1353. 75. Corrigan CJ, Haczku A, Gemou-Engesaeth V et al. CD4 T lymphocyte activation in asthma is accompanied by increased serum concentrations of IL-5: effect of glucocorticoid therapy. Am Rev Respir Dis (1993) 147: 540-547. 76. Van Oosterhout AJ, Ladenius AR., Savelkoul HF et al. Effect of anti-IL-5 and IL-5 on airway hyperreactivity and eosinophils in guinea pigs. Am Rev Respir Dis (1993) 147: 548-552. 77. Ricci M., Matucci A, Rossi O. New advances in the pathogenesis and therapy of bronchial asthma. Ann Ital Med Int (1998) 13: 93-110. 78. Petering H, Gotze O, Kimmig D et al. The biological role of interleukin-8: functional analysis and expression of CXCR1 and CXCR2 on human eosinophils. Blood (1999) 93: 694-702. 79. Baggiolini M, Dahinden CA. CC chemokines in allergic inflammation. Immunol Today (1994) 15: 127-133. 80. Kelner GS, Kennedy J, Bacon KB et al. Lymphotactin: a cytokine that represents a new class of chemokine. Science (1994) 266: 1395-1399. 81. Bazan JF, Bacon KB, Hadriman G et al. A new class of membrane-bound chemokine with CX3C motif. Nature (1997) 385: 640-644. 82. Gewritz AM, Zhang J, Ratajczak J et al. Chemokine regulation of human megakaryocytopoesis. Blood (1995) 86: 2559-2567. 83. Leonard EJ, Yoshimura T. Neutrophil attractant/activation protein-1 (NAP-1 [interleukin8]). Am J Resp Cell Mol Biol. (1990) 2: 479-486. 84. Fahy JV, Kim KW, Liu J et al. Prominent neutrophilic inflammation in sputum from subjects with asthma exacerbation. J Allergy Clin Immunol (1995) 95: 843-52. 85. Basha MA, Gross KB, Gwizdala CJ et al. Bronchoalveolar lavage neutrophilia in asthmatic and healthy volunteers after controlled exposure to ozone and filtered purified air. Chest (1994) 106: 1757-1765. 86. Teran LM, Campos MG, Begishvilli BT et al. Identification of neutrophil chemotactic factors in bronchoalveolar lavage fluid of asthmatic patients. Clin Exp Allergy (1997) 17: 396-405. 87. Kanazawa H, Kurihara N, Otsuka T et al. Clinical significance of serum concentration of interleukin 8 in patients with bronchial asthma or chronic pulmonary emphysema. Respiration (1996) 63: 236-40.
78
88. Konno S, Gonokmi Y, Kurokawa M et al. Cytokine concentrations in sputum of asthmatic patients. Int Arch Allergy Immunol (1996) 109: 73-78. 89. Yousefi S, Hemmann S, Weber M et al. IL-8 is expressed by human peripheral blood eosinophils. Evidence for increased secretion in asthma. J Immunol (1995) 154: 54815490. 90. Kita H, Abu-Hazal RI, Sur S et al. Eosinophil major basic protein induces degranulation and IL-8 production by human eosinophils. J Immunol (1995) 154: 4749-4758. 91. Schroder JM, Mochizuki M. The role of chemokines in cutaneous allergic inflammation. Biol Chem (1999) 380: 889-896. 92. Gauvreau GM, Watson RM, O’Byrne PM. Kinetics of allergen induced airway eosinophilic cytokine production and airway inflammation. Am J Respir Crit Care Med (1999) 160: 640-647. 93. Dubois GR, Schweizer RC, Versluis C et al. Human eosinophils constitutively express a functional interleukin-4 receptor: interleukin-e-induced priming of chemotactic responses and induction of PI-3 kinase activity. Am J Respir Cell Mol Biol (1998) 19: 691-699. 94. Lampinen M, Rak S, Venge P. The role of interleukin-5, interleukin-8 and Rantes in the chemotactic attraction of eosinophils to the allergic lung. Clin Exp Allergy (1999) 29: 314-322. 95. Chihara J, Yasuba H, Tsuda A et al. Elevation of the plasma level of RANTES during asthma attacks. J Allergy Clin Immunol (1997) 100: 52-55. 96. Alam R, York J, Boyars M et al. Increased MCP-1, RANTES and MIP-1 in bronchoalveolar lavage in allergic asthmatic patients. Am J Respir Crit Care Med (1996) 153: 1398-1404. 97. Tohda Y, Haraguchi R, Kubo M et al. Effects of saiboku-to on the survival of human eosinophils. Methods Findings Exp Clin Pharm (1999) 21: 327-330.
79
98. Hamann KJ, Ten RM, Loegering DA et al. Structure and chromosomal localization of the human eosinophil-derived neurotoxin and eosinophil cationic protein genes: evidence for intronless coding sequences in the ribonuclease gene superfamily. Genomics (1990) 7: 535-546. 99. Jahnsen FL, Brandtzaeg P, Halstensen TS. Monoclonal antibody EG2 does not provide reliable immunohistochemical discrimination between resting and activated eosinophils. J Immunol Methods (1994) 175: 23-36. 100. Gleich GJ, Adolphson CR. The eosinophil leukocyta: structure and function. Adv Immunol (1986) 39: 177-253. 101. Takafuji S, Ohtoshi T, Takizawa H et al. Eosinophil degranulation in the presence of bronchial epithel cells. Effect of cyokines and role of adhesion. J Immunol (1996) 156: 3980-3985. 102. Koller DY, Halmerbauer G, Frischer T et al. Assement of eosinophil granule proteins in various body fluids: is there a relation to clinical variables in childhood asthma? Clin Exp Allergy (1999) 26: 786-793. 103. Konno S, Gonokami Y, Kurokawa M et al. Cytokine concentration in sputum of asthmatic patients. Int Arch Allergy Immunol (1996) 109: 73-78. 104. Kristjansson S, Strannegard IL, Strannegard O et al. Urinary eosinophil protein X in children with atopic asthma: a useful marker of antiinflammatory treatment. J Allergy Clin Immunol (1996) 97: 1179-1187. 105. Carlsen KH, Halvorsen R, Pettersen M et al. Inflammation markers and symptom activity in children with bronchial asthma. Influence of atopy and eczema. Ped Allergy Immunol (1997) 8: 112-120. 106. Carlsen KH. Markers of airway inflammation in presschool wheezers. Monaldi Arch. Chest Disease (1997) 52: 455-460. 107. Parra A, Sanz ML, Vila L et al. Eosinophil soluble protein levels, eosinophil peroxidase and eosinophil cationic protein in asthmatic patients. J Invest Allergology Clin Immunol (1999) 9: 27-34. 108. Rosi E, Ronchi MC, Grazzini M et al. Sputum analysis, bronchial hyperresponsiveness, and airway function in asthma: results of a factor analysis. J Allergy Clin Immunol (1999) 103: 232-237. 109. Gruber W, Eber E, Pfleger A et al. Serum eosinophil cationic protein and bronchial responsiveness in pediatric and adolescent asthma petients. Chest (1999) 116: 301-305. 110. Aversa G, Punnonen J, Cocks BG et al. An IL-4 mutant protein inhibits IL-4 or IL-13 induced human IgG4 and IgE synthesis and B cell proliferation: support for a common component shared by IL-4 and IL-13 receptors. J Exp Med (1993) 178: 2213-2216.
80
111. Shapira SK, Vercelli D, Jabara HH et al. Molecular analysis of the induction of IgE synthesis in human B cells by IL-4 and engagement of CD 40 antigen J Exp Med (1992) 175: 289-292. 112. Shahinian A, Pfeffer K, Lee KP et al. Differential T cell costimulatory requirements in CD28-deficient mice. Science (1993) 261: 609-612. 113. Gascan H, Aversa GC, Gauchat JF et al. Membranes of activated CD4+ T cells expressing T cell receptor (TcR) αβ or TcR γδ induce IgE synthesis in the presence of interleukin-4. Eur J Immunol (1992) 22: 1133-1141. 114. Sutton BJ, Gould HJ. The human IgE network. Nature (1993) 366: 421-428. 115. Delespesse G, Suter U, Mossalay D et al. Expression, structure, and function of the CD23 antigen. Adv Immunol (1991) 49: 149-191. 116. Liu X, Xing Z. A study on rIL-4 and IFN-gamma regulating IgE synthesis in bronchial asthma patients. Chin Med J (1997) 110: 760-763. 117. Hofer MF, Jirapongsananuruk O, Trumble AE et al. Upregulation of B7.2, but not B7.1 on B cells from patients with allergic asthma. J Allergy Clin Immunol (1998) 101: 96-102. 118. Jeannin P, Lecoanet S, Delneste Y et al. IgE versus IgG4 production can be differentially regulated by IL-10. J Immunol (1998) 160: 3555-3561. 119. Zuany-Amorim C, Ruffie C, Haile S et al. Requirement for gammadelta T cells in allergic airway inflammation. Science (1998) 280: 1265-1267. 120. Noguchi E, Shibasaki M, Arinami T et al. Association of asthma and the interleukin-4 promoter gene in Japanese. Clin Exp Allergy (1998) 28: 449-453. 121. Kim HS, Tsai PB, Oh CK. The genetics of asthma. Curr Opin Pulm Med (1998) 4: 46-48. 122. Sanchez-Guerrero IM, Herrero N, Muro M et al. Co-stimulation of cultured peripheral blood mononuclear cells from intrinsic asthmatics with exogenous recombinant IL-6 produce high levels of IL-4-dependent IgE. Eur Respir J (1997) 10: 2091-2096. 123. Ricci M, Matucci A, Rossi O. New advances in the pathogenesis and therapy of bronchial asthma. Ann Ital Med Int (1998) 13: 93-110. 124. Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention. Bethesda, MD: NHLBI/WHO. Revised edition (1998). 125. Tuchinda M. Childhood asthma in Thailand. Acta Paediatri Japon (1990) 32: 169-172. 126. Kuzemko JA. Natural history of chilhood asthma. J Pediatr (1980) 97: 886-892. 127. Martin AJ, McLennan L, Landau LI. et al. The natural history of childhood asthma to adult life. Brit. Med J (1980) 280: 1397-1400.
81
128. Strachan DP. Wheezing presenting in general practice. Arch Dis Child. (1985) 60: 457460. 129. Ulrik CS. Outcome of asthma: longitudinal changes in lung function. Eur Respir J (1999) 13: 904-918. 130. Gerritsen J, Koeter GH, de Monchy JGR et al. Allergy in subjects with asthma from childhood to adulthood. J Allergy Clin Immun (1990) 85: 116-125. 131. Nowak D, Wiebicke W, Magnussen H. Die Prognose des Asthma bronchiale im Kindesalter. Monatsschr Kinderh (1989) 137: 8-12. 132. Roorda RJ, Gerritsen J, van Aalderen WM et al. Influence of a positive family history and associated allergic diseases on the natural course of asthma. Clin Exp Allergy (1992) 22: 627-634. 133. Jenkins MA, Hopper JL, Bowes G et al. Factors in childhood as predictors of asthma in adult life. Brit Med J (1994) 309: 90-93. 134. Jönsson JA, Boe J, Berlin E. The long-term prognosis of childhood asthma in a predominantly rural Swedish county. Acta Paediatr Scand (1987) 76: 950-954. 135. Kaplan BA, Mascie-Taylor CG. Predicting the duration of childhood asthma. J Asthma (1992) 29: 39-48. 136. Wuthrich B. Clinical aspects, epidemiology, and prognosis of atopic dermatitis. Ann Allerg Asthma Im (1999) 83: 464-470. 137. Martin A, Landau LI, Phelan PD. Natural history of allergy in asthmatic children followed to adult life. Med J Australia (1981) 2: 490-474. 138. Aberg N, Engström I. Natural history of allergic diseases in children. Acta Paediatr Scand (1990) 79: 206-211. 139. Gray L, Peat JK, Belousova E et al. Family patterns of asthma, atopy and airway hyperresponsiveness: an epidemiological study. Clin Exp Allergy (2000) 30: 393-399. 140. Sarafino EP. Connection among parent and child atopic illnesses. Pediatr Allergy Immunol (2000) 11: 80-86. 141. Kulig M, Bergmann R, Edenharter G et al. Does allergy in parents depend on allergy in their children? Recall bias in parental questioning of atopic diseases. Multicenter Allergy Study Group. J Allergy Clin Immunol (2000) 105: 274-278. 142. Kauffmann F, Dizier MH, Annesi-Maesano I et al. EGEA (Epidemiological study on the Genetics and Environment of Asthma, bronchial hyperrersponsiveness and atopy) – descriptive characteristics. Clin Exp Allergy (1999) 29 Suppl 4: 17-21. 143. Waldhoer T, Haidinger G, Feenstra O et al. The influence of genetic predisposition of atopic diseases in Carinthian school chilren Acta Med Austr (2000) 27: 141-144.
82
144. Kulig M, Klettke U, Wahn V et al. Development of seasonal allergic rhinitis during the first 7 years of life. J Allergy Clin Immunol (2000) 06: 832-839. 145. Endre L. A gyermekkori asthma növekvő gyakorisága Budapesten 1995-től 1999-ig. Allergol Klin Immunol (1999) 2: 100-103. 146. Józsa L, Papp E. A légúti allergiás megbetegedések gyakorisága a prepubertás és pubertás korú fiataloknál régiónkban. Allergol Klin Immunol (2000) 3: -59-62. 147. Tauber E, Halmerbauer G, Frischer T et al. Urinary eosinophil protein X in children: the relationship to asthma and atopy and normal values. Allergy (2000) 55: 647-652. 148. Gherge S, Nanulescu MV, Panta-Chereches P et al. The prevalence of bronchial asthma in 13- to 14-year-old schoolchildren in the city of Bistrita. Pneumologia (2000) 49: 95-99. 149. Kadocsa E, Bittera I. Prevalence of allergic rhinitis in Szeged, southern Hungary. Allergy (1995) Suppl 50: 162. 150. Wüthrich B, Schindler C, Leuvenberger P et al. Prevalence of atopy and pollinosis in the adult population in Switzerland (SAPALDIA Study). Int Arch Allergy Immunol (1995) 106: 149-156. 151. Matsouka S, Nakagawa R, Nakayama H et al. Prevalence of specific allergic diseases in schoolchildren as related to parental atopy. Pediatr Int (1999) 41: 46-51. 152. European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. UCB Institue of Allergy (1997) 25. 153. Broberg A, Svensson A, Borre MP et al. Atopic dermatitits in 5-6-year-old Swedish children: cummulatice incidence, point prevalence, and severity scoring. Allergy (2000) 55: 1025-1029. 154. Laughter D, Istvan JA, Tofte SJ et al. The prevalence of atopic dermatitis in Oregon schoolchildren. J Am Acad Derm (2000) 43: 649-655. 155. Bock SA, Atkins EM. Pattern of food hypersensitivity during sixteen years of doubleblind placebo controlled food challenges. J Pediatr (1990) 117: 661-667. 156. Escolano F, Bisbe E, Castillo J et al. Drug allergy in a population of surgical patients. Rev Esp Anaest Reanim (1998) 45: 425-430. 157. Gerritsen J, Koeter GH, de Monchy JGR. et al. Change in airway responsiveness to inhaled house dust from childhood to adulthood. J Allergy Clin Immun (1990) 85: 10831089. 158. Roorda RJ, Gerritsen J, van Aalderen WM et al. Risk factors for the persistence of respiratory symptoms in childhood asthma. Am Rev Respir Dis (1993) 148: 1490-1495.
83
159. Nja F, Roksund OD, Svidal B et al. Asthma and allergy among schoolchildren in a mountainous, dry, non-polluted area in Norway. Pediatr Allergy Immunol (2000) 11: 4048. 160. Dharmage SC, Abramson M, Raven J et al. Why do only some of the young adults with bronchial hyperreactivity wheeze? J Asthma (1998) 35: 391-399. 161. Kjellman B, Dalen G. Long-term changes in inhalant allergy in asthmatic children. Allergy (1986) 41: 351-356. 162. Kjellman B, Hesselmar B. Prognosis of asthma in children: a cohort study into adulthood. Acta Paediatr (1994) 83: 854-861. 163. Atkinson W, Harris J, Mills P et al. Domestic aeroallergen exposures among infants in an English town. Eur Respir J (1999) 13: 583-589. 164. Murray CS, Woodcock A, Custovic A. The role of indoor allergen exposure in the development of sensitization in asthma. Cur Opin Allergy Clin Immunol (2001) 1: 407412. 165. Tuchinda M. Childhood asthma in Thailand. Acta Paediatri. Japon. (1990) 32: 169-172. 166. Von Mutius E, Martinez FD, Fritsch C et al. Prevalence of asthma and atopy in two areas of West and East Germany. Am J Respir Crit Care Med (1994) 149: 358-364. 167. Mari A. Multiple pollen sensitization: a molecular approach to the diagnosis. Int Arch Allerg Immun (2001) 125: 57-65. 168. Koh YY, Jeong JH, Kim CK et al. Atopic status and level of bronchial responsiveness in parents of children with acute bronchiolitis. J Asthma (2000) 37: 709-717. 169. Anticevich SZ, Hughes JM, Black JL et al. Induction of human airway hyperresponsiveness by tumour necrosis factor-alpha. Eur J Pharmacol (1995) 284: 221225. 170. Burke-Gaffney A, Hellewell PG. A CD18/ICAM-1-dependent pathway mediates eosinophil adhesion to human bronchial epithelial cells. Am J Resp Cell Mol Biol (1998) 19: 408-418. 171. Dri P, Gaparini C, Menegazzi R et al. TNF-induced shedding of TNF receptors in human polymorphonuclear leukocytes: role of the 55-kDa TNF receptor and involvement of a membrane-bound and non-matrix metalloproteinase. J Immunol (2000) 165: 2165-2172. 172. Galon J, Aksentijevich I, McDermott MF et al. TNFRSF1A mutations and autoinflammatory syndromes. Curr Opin Immunol (2000) 12: 479-486. 173. Winkler G, Lakatos P, Salamon F et al. Elevated serum TNF-alpha level as a link between endothelial dysfunction and insulin resistance in normotensive patients with android type obesity. Diabetic Med (1999) 16: 207-211.
84
174. Hotamisligil GS. Mechanism of TNF-α induced insulin resistance. Exp Clin Endocr Diab (1999) 107: 119-125. 175. Laan MP, Koning H, Baert MRM et al. Levels of soluble intercellular adhesion molecule1, soluble E-selectin, tumor necrosis factor-α, and soluble tumor necrosis factor receptor p55 and p75 in atopic children. Allergy (1998) 53: 51-58. 176. Yoshida S, Hashimoto S, Nakayama T et al. Elevation of serum soluble tumor necrosis factor (TNF) receptor and IL-1 receptor antagonist levels in bronchial asthma. Clin Exp Immunol (1996) 106: 73-78. 177. Rosa-Rosa L, Zimmermann N, Bernstein JA et al. The R576 IL-4 Rα allele correlates with asthma severity. J Allergy Clin Immun (1999) 108: 108-114. 178. Prehn A, Seger RA, Faber J et al. The relationship of serum eosinophil cationic protein and eosinophil count to disease activity in children with bronchial asthma. Pediatr Allergy Immun (1998) 9: 197-203. 179. Schröder JM, Sticherling M, Henneicke HH. et al. IL-1α or tumor necrosis factor-α stimulate release of three NAP-1/IL-8-related neutrophil chemotactic proteins in human dermal fibroblatsts. J Immunol (1990) 144: 2223-2232. 180. Zhu S, Chan-Yeng M, Becker AB et al. Polymorphisms of the IL-4, TNF-alpha and FC epsilon RI beta genes and the risk of allergic disorders at risk infants. Amer J Respir Crit Care Med (2000) 161: 1655-1659.
85
AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁBAN MEGJELENT KÖZLEMÉNYEK ANGOL NYELVŰ KÖZLEMÉNYEK: 1. Halász A, Cserháti E, Magyar P, Kovács M, Kelemen J, Mezei G, Cseh K. Correlation between bronchial hyperreactivity and serum sTNF-R1 (60 kDa) level in symptom-free childhood asthmatic adults and their offspring. Pediatric Asthma Allergy & Immunology (2001) 15: 81-88. IF:1,635 2. Halász A, Cserháti E, Magyar P, Kovács M, Cseh K. Role of TNF-α and its 55 and 75 kDa receptors in bronchial hyperreactivity. Respiratory Medicine (közlésre elfogadva) IF:1,254 Kósa L, Kovács N, Halász A. Increased levels of tryptase and IL-5 after specific allergen provoction. (Research letter) Allergy (2002) 57: 63-64. 4. Halász A, Cserháti E. The Prognosis of Childhood Bronchial Asthma in Hungary: a Longterm Follow-up. Journal of Asthma (közlésre elfogadva) IF:1,419 5. Halász A, Cserháti E, Kósa L, Cseh K. Relationship between the TNF system and the serum IL-4, IL-5, IL-8, ECP and IgE levels in bronchial hyperreactivity of adults and children. Allergy & Asthma Proceedings (elbírálás alatt) IF:1,165 . MAGYAR NYELVŰ KÖZLEMÉNYEK:
1. Halász A, Cserháti E, Kovács M, Magyar P, Kelemen J, Mezei Gy, Cseh K. A TNF rendszer jelentősége bronchialis hiperreaktivitásban, szérum sTNF-R (60kDa) meghatározások alapján. Medicina Thoracalis (2000) 53: 95-100. 2. Rapp J, Kósa L, Halász A, Kereki E, Börzsönyi L. Interleukin-4, interleukin-5, tryptase és eosinophil kationos proteinszintek meghatározása az orrmosó folyadékban rhinitis allergicaban. Orv Hetil (2000) 141: 1919-1922. 3. Halász A, Cserháti E. Az asthma bronchiale és társuló allergiás tünetek alakulása gyermekkortól felnőttkorig. Orv Hetil (2001) 142: 1725-1729. 4. Halász A, Cserháti E, Kereki E, Kovács M, Cseh K. A TNF rendszer hatása gyulladásos mediátorok aktivitására bronchialis hyperreaktivitásban. Allerg Klin Immunol (2001) 4: 107-113. 5. Cserháti E, Halász A, Mezei Gy. A gyermekkori asthma változó prevalenciája és felnőttkori prognózisa. Orvosképzés (2001) 1: 49-55. 6. Cserháti E, Halász A. A gyermekkori asthma bronchiale és annak felnőttkori következményei. Családorvosi Fórum (2001) május: 2-7.
86
7. Halász A, Cserháti E, Cseh K. A TNF rendszer szerepe az asthma bronchiale patomehanizmusában. Orv Hetil 2002. (közlésre elfogadva) 8. Halász A, Cserháti E. Atopiás betegségek előfordulása gyermekkori asthma bronchialeban szenvedő szülők gyermekeinél. Allerg Klin Immunol (2002) 5: 9-13. TANKÖNYV FEJEZET
Halász A. A gyulladásos reakció. in Cserháti E, Gyurkovits K, Nagy B. Légúti betegségek gyermekkorban. Medicina kiadó, Budapest 2002. (közlés alatt) IDÉZHETŐ ANGOL NYELVŰ ELŐADÁSOK:
1. Halász A, Cserháti E, Temkin V, Cseh K, Kereki E, Levi-Schaffer F. Values of serum RANTES, IL-8, sTNF-R1 and ECP levels in adults and children with bronchial hyperreactivity. (abstract) Eur Resp J (2000) 16 Suppl.31: 364-365. IF:2,59 2. Halász A, Cserháti E, Kovács M, Cseh K. Role of the TNF system in bronchial hyperreactivity in previously asthmatic adults and their children. (abstract) ACI International (2000) Suppl. 2: 93-94. 3. Halász A, Cserháti E, Temkin V, Cseh K, Kereki E, Levi-Schaffer F. Values of serum RANTES, IL-8, sTNF-R1 and ECP levels in adults and children with bronchial hyperreactivity. (abstract) Arch. Hung. Med. Assoc. Am (2000) 8: 5. 4. Halász A, Cserháti E, Cseh K. Relationship between the TNF system and the serum IL-4, IL-5, IL-8, ECP and IgE levels in bronchial hyperreactivity of adults and children. (abstract) Allergy (2001) 56 Suppl 68: 136. IF:2,385 5. Halász A, Cserháti E, Cseh K. Role of the TNF-α and its 55 and 75 kDa receptors in bronchial hyperreactivity. Arch. Hung Med Assoc Am (2001) 9: 7. 6. Cserháti E, Halász A, Mezei Gy, Kelemen J. Measurement of bronchial hyperreactivity in childhood asthmatic adults and their children. (abstract) Eur Resp J (1999) 14(Suppl. 30: 72. IF:2.59 7. Cserháti E., Halász A.: Changing epidemiology of allergic diseases of the airways in Hungary; late prognosis of pediatric asthma. (abstract) Arch Hung Med Assoc Am (2000) 8: 2. 8. Cserháti E, Halász A. Long-term prognosis of childhood bronchial asthma. (abstract) Allergy (2001) 56 Suppl. 68: 193. IF:2,385 9. Cserháti E, Halász A, Mezei Gy. The prognosis of bronchial asthma in Hungary: late examination of childhood asthmatic adults (abstract) Eur Resp J (2001) 18 Suppl. 33: 288. IF:2,59
87
10. Halász A, Cserháti E, Kósa L, Cseh K. Role of TNF-α and its 55 and 75 kDa receptors in bronchial hyperreactivity. Arch Hung Med Assoc Am (2001) 9: 7.
88
