Az alvás-és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Dr. Novák Márta, PhD

Az alvás-és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája Dr. Novák Márta, PhD. Alvásmedicina Munkacsoport Magatartástudományi Intézet, Semmelweis Egyetem, Budapest

Alvászavarok • • • • •

Epidemiológia Jelentőség: egyéni és társadalmi Klasszifikációs rendszerek Diagnosztika Terápiás megfontolások

1 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Miért foglalkozzunk az alvászavarokkal?

Miért lényegesek az alvászavarok ismerete a pszichiáterek számára? • Alváspanasz nagyon gyakori a pszich és szom betegségekben • Gyakran vezető panasz • Kezelnünk kell az alvászavart • Az alvászavar előre jelezheti a pszich betegség megjelenését vagy rosszabbodását, rossy • A nem kezelt alvászavar pszich betegséghez vezethet


Miért lényegesek az alvászavarok ismerete a pszichiáterek számára? • A „primer” alvászavarok és alvásbetegségek jelentős pszichés következményekkel járhatnak • Az alvászavarokat gyakran tévesen pszich zavarként diagnosztizálják és vice versa • Számos pszichotróp (és nem pszichotróp!) gyógyszer hat az alvásra, vagy alvászavart okoz (lábmozgás, rémálmok)

Epidemiológiai szempontok • • • • • • •

Nagy populációs felmérések? Praktikus, valid szűrőmódszerek? Különböző alvászavarok: insomnia, apnoe Nők insomnia, férfiak apnoe? Idősek? Minden 3-4. felnőtt alvászavaros Ez az arány egyre romlik…civilizációs kór?


Klasszifikációs rendszerek I. • • • • • • •

Nem egységesen elfogadott BNO DSM –IV (V) – pszichiátria Insomniák- Hypersomniák-Parasomniák Dyssomniák? Alvászavarok Nemzetközi Osztályozása 88-féle alvászavar

Klasszifikációs rendszerek II. • Dyssomniák • Parasomniák • Pszichiátriai, neurológiai vagy belgyógyászati betegségekkel együttjáró alvászavarok • Részletesen még nem vizsgált alvászavarok


Dyssomniák • Intrinsic: – pszichofiziológia ins, pseudoinsomnia, narcolepszia, apnoe, nyugtalan lábak szindróma

• Extrinsic: – alváshig, környezet, gyógyszerek, alk., toxinok

• Cirkadián ritmus zavarai

Inszomnia • Depresszió prediktora • Szorongásos kórképek, öngyilkosság, alkoholizmus • Differenciáldiagnózis: – – – –

Nyugtalan lábak szindróma Cirkadián ritmus zavarok Paraszomnia Narkolepszia

• Primer vs secunder??? NIH 2005 • Hatékony kezelési lehetőségek


A hiperszomnia differenciáldiagnosztikája • Primer alvászavarok: obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS), narkolepszia, alvás alatti lábmozgás-zavar (PLMS), nyugtalan lábak szindróma (RLS), cirkadián ritmus zavarok • Szomatikus betegségek • Neurológiai és pszichiátriai kórképek • Gyógyszerek • Környezeti tényezők • Helytelen alváshigiéne

Parasomniák • Ébredési zavarok: alvajárás, éjszakai felrettenés (night terror) • Az alvás-ébrenlét átmenet zavarai: ritmikus mozgás • REM-parasomniák: lidérces álom (nightmare), erekció, alvási paralysis, RBD • Egyéb parasomniák: bruxismus, enuresis noct, SIDS


Álmok és rémálmok • Éjszakai felrettenés

• • • • •

(incubus, lidércnyomás, pavor nocturnus, „night terror”) nonREM (LHA) Vokalizáció, vegetativ aktiváció Amnézia Csökkent ébredési készség Gyakori sérülés, agresszió

• Lidérces álom • • • • •

(„nightmare”, rémálom) REM Kevésbé intenzív külső jegyek Amnézia ritka Ébredési készség normális Ritka sérülés vagy agresszió

Secunder alvászavarok • Pszichiátriai: depresszió, PTSD, szorongás, alkoholizmus • Neurológiai: PD, demenciák, epilepszia, stroke • Belgyógyászati betegségekhez társuló

• Részletesen nem vizsgált alvászavarok


Az alvászavarok diagnosztikája • • • •

Szűrőmódszerek/validált kérdőívek Alvásnapló Fizikális vizsg, anamnézis, heteroanamn. Objektív módszerek • • • •

Aktigráfia Polygráfia Polysomnográfia: éjszakai és nappali vizsgálatok Éberségi és Álmossági tesztek, teljesítménytesztek

Mikor szükséges alvásvizsgálatot végezni? • • • • • •

Krónikus alvászavar Primer alvászavar gyanúja Alvás alatti kóros jelenségek Bizonytalan diagnózis Sikertelen terápia Gyógyszer hatásának vizsgálata, utánkövetés


HIPERSZOMNIÁK: •Alvási apnoe •Alvás alatti lábmozgás-zavar •Cirkadián ritmus zavarok •Narkolepszia •Kleine-Levine szindróma •Idiopátiás hipersomnia •Depresszió, SAD

Alvási apnoe • • • • • • • •

Obstruktiv, centralis, kevert Középkorú, elhízott, hipertóniás beteg Metabolikus szindróma? Kardiovaszkuláris betegségek Életminőség, neuropszich.-kognitv panaszok Hálótárs? Depresszió???? Inszomnia???


OSAS klinikai tünetei • • • • • • •

horkolás, hangos egyenetlen Apnoe Nappali álmosság Nyugtalan, nem frissítő alvás Fejfájás, szájszárazság, izzadás, nycturia Kognitiv panaszok Comorbiditás/kardiovaszk, diab, depr.

Miről is beszélünk?


Apnoet okozó anatómiai eltérés


Apnoe alvásra gyakorolt hatása Mély alvás hiányafáradtság; fogyási nehézségek

Mikroébredések sokasága nappali aluszékonyság elalvásos balesetek szimptakus stressz

Hálótárs alvásának fragmentálódásahorkolás; különalvás; válás


Terápia CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)


Csökkent glukóz tolerantia, diabetes Alvási apnoe

Intermittáló hypoxia

alvásfragmentálódás

adipocyta

Szimpatikus idegrendszer

Hypothalamushypophysis-mellékvese tengely mellékvese

Leptin

Katekolaminok

TNF-α ΙL-6 Kortizol Glukóz intolerancia, inzulin rezisztencia Principles and practice of sleep medicine, Kryger, Roth, Dement, 2005

Metabolikus szindróma és alvási apnoe


A depresszió és az obstruktiv alvási apnoe (OSAS) klinikai tünetei közti hasonlóságok § § § § § § § § §

kedvtelenség, levert hangulat érdektelenség, motivációhiány ingerlékenység fáradtság, levertség nappali álmosság alvászavar: inszomnia vagy hiperszomnia testsúlyváltozás libidócsökkenés kognitív zavarok: koncentráció, memória

§ A tünetek jelentős szenvedést, vagy társadalmi, foglalkozási vagy egyéb fontos működések romlását okozzák

Apnoe kezelése • • • • •

Fogyás, eszközök, műtét, CPAP Álmosság, kardiovaszk. paraméterek Javitja az életminőséget Javitja a hálótárs alvását és életminőségét Depresszió tüneteit


Az inszomnia differenciáldiagnosztikája • • • • • • • • •

Átmeneti stressz, környezeti tényezők Primer alvászavarok, paraszomniák Pszichiátriai, neurológiai betegségek Gyógyszer, alkohol Magatartászavarok, pszichofiziológiai zavarok Mozgászavarok Alvás alatti légzészavarok Egyéb szomatikus kórképek Az alvás- ébrenléti ciklus zavarai

Inszomniával és hiperszomniával járó kórképek • Hiperszomnia, „excessive daytime sleepiness” (EDS): túlzott nappali aluszékonyság • Alvás alatti légzészavarok • Mozgászavarok • Cirkadián ritmus zavarok • Gyógyszerek, alkohol • Pszichiátriai, neurológiai kórképek


Narkolepszia • Genetikai háttér vagy tünetegyüttes • Hypersomnia, alvászavar, kataplexia, alvásrohamok, alvási paralysis, hallucinációk • Fluktuáló lefolyás • Alvásdiagnosztikai vizsgálat • Életminőség

Nyugtalan lábak szindróma • Restless Legs Syndrome • Alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar PLMS- PSG szükséges • Pathomechanizmus? • Anamnézis, klinikai diagnózis • Kezelés


Nyugtalan lábak szindróma

RLS diagnosztikus tünetek • • • •

Lábmozgatási kényszer Inaktivitáskor rosszabb Mozgásra enyhül Este rosszabb

• Családi anamnézis? Gyógyszerek? Alvás?


A váltott műszak okozta alvászavarok • Jelentőség: a lakosság 5-8 %-a • Váltott műszakban dolgozók fele alvászavarban szenved. Napi 1-4 órával csökkent alvásidő! • Prediszponáló tényezők: idős kor, korábban meglévő alvászavar, „pacsirta” alkat • Következményes szomatikus, pszichés és pszichoszociális problémák • Terápiás lehetőségek: alváshigiéne, pszichoedukáció, műszakváltás, fény, altatók, preventív pihenés

Az inszomnia definíciója Az elalvás vagy átalvás zavara (korai ébredés!) Az alvás időzítésének zavara, valamint a nem kielégítő alvás, mely lehet primer, vagy más betegséggel-, gyógyszereléssel összefüggő • NIH 2005


Pszichofiziológiai inszomnia • Tanult/ kondicionált /primer inszomnia • A krónikus inszomniások 15 %-a • Krónikus szomatizált szorongás, alvást gátló asszociációk • Elalvási zavar, másnapi teljesítmény-csökkenés • Pszichopatológia nincs • Egyéb szomatikus panaszok, gyógyszerabúzus

Inszomnia és depresszió • Depresszió egyik vezető tünete lehet • Depresszió markáns poliszomnográfiás jegyei • WHO Collaborative Study (Üstün et al, 1996): 26 ezer beteg 27 % alváspanasz, felének pszich. betegsége is • Breslau és mtsai (1996): 1000 páciens, követéses vizsg. A 2 hétig tartó ins. a major depresszió prediktív markere


(Nap) Fény és alvás • SAD : hangulat, alvás • Melatonin fiziológiás szerepe – de nem altatószer! • Természetes és mesterséges fény (éjszakai műszak!) • Kiemelt jelentőség időskori depresszióban és alvászavarban • Terápiás lehetőségek

Az inszomnia jelentősége • Az inszomnia a leggyakoribb alvászavar az átlagpopulációban (2-42 % !!!) • Alvászavarok, inszomnia egyéni és társadalmigazdasági jelentősége („Wake Up, America!”, National Sleep Foundation, „Health Japan 21”) • Egyéni szinten: életminőség, pszichés és szomatikus következmények, életkilátások?? • Inszomnia a depresszió, szorongásos zavarok, alkoholizmus, öngyilkosság rizikófaktora


Az inszomnia „ára” • Társadalmi szinten: közvetlen és közvetett kiadások magasabbak inszomniások körében (Kapur et al, 2002, Walsh et al, 1999)

• Kezelés vs nem kezelés költségei??? • Munkaképesség, teljesítőképesség, táppénzes napok • Balesetek /katasztrófák, közlekedési, munkahelyi, otthoni • Nem megfelelő ellátórendszer: egészségügyi szolgáltatások indokolatlan használata • Nem megfelelő terápiás módszerek • Alkoholfogyasztás • Depresszió – drága! • Idősek elhelyezésének fő oka!

Költséghatékony megoldások? • Prevenció! Oktatás – laikusok, szakemberek • Veszélyeztetett csoportok • Ellátórendszer kialakítása: alapellátástól az alváscentrumokig • Kezelés: – Költséghatékony módszerek családorvosok? csoportos? – Megfelelő gyógyszeres terápia


Az inszomnia epidemiológiája • Epidemiológiai felmérések: inszomniás tünetek prevalenciája 8-33% (Ohayon et al, 2001) • Kis mintán végzett felmérések, bizonytalan módszertan. Különböző kritériumok (kérdések, ICSD, BNO, DSM) • Inszomnia: nem egységes def. (BNO, DSM, ICSD). Kvalitativ kritériumok hiánya • Primer vs szekunder inszomnia (Lichstein, 2003), egyéb alvászavarok? NIH 2005 • Nők, időskorúak, pszichés és szomatikus betegek • Hazai saját adatok

Az inszomnia megelőzésével illetve diagnosztizálásával és megfelelő kezelésével

Javíthatjuk a betegek - és hálótársaik/partnereik - Pszichés állapotát, megbírkózási képességét - Szomatikus állapotát - Életminőségének számos dimenzióját - Túlélését? Jelentős egészségügyi költségeket takarítunk meg!


Az inszomniás panaszok előfordulási gyakorisága

Ohayon, 2002

Az inszomniá inszomniák egyik felosztá felosztása (Ohayon (Ohayon,, 2002)

Ohayon, 2002


Az inszomnia elő előfordulá fordulása a kü különbö nböző szekunder okok szerint

Ohayon, 2002

Az inszomnia korrelátumai és potenciális következményei

Egyéni: - testi és pszichés zavarokkal rosszabb életminőséggel (McCrae, 2001)

- - mortalitással? (Mallon, 2002) Társadalmi és gazdasági teher (Leger, 2002)


Az inszomnia és nem összefüggései • A legtöbb tanulmány szerint az inszomnia tünetei 1,5-2x olyan gyakoriak nők körében mint férfiakban

Ohayon, 2002

Inszomnia és egyéb szociodemográfiai faktorok összefüggései • • • • • •

Kor Iskolázottság Családi állapot Munkanélküliség Környezeti zaj Gyakori koffein, alkohol fogyasztás • gyógyszerelés Li és mtsai; 2002


Az inszomnia terápiája • Nem gyógyszeres: alváshig, pszichoter. • Gyógyszeres: közepes és rövid benzok, Zszerek: zolpidem, zaleplon, zopiclon • Kombinált kezelés minden krónikus esetben!

Az alváshigiéne alapjai • • • • • • •

Megfelelő alvási környezet Esti étkezés Koffeinfogyasztás Mozgás, kikapcsolódás Esti, lefekvés előtti rutin Párkapcsolat, szex Az ágy csak alvásra és szexre való! Ágyban töltött idő – alvásidő!


Hazai felmérésünk

Vizsgálatunk célja –alváspanaszok, inszomnia prevalenciájának, –az inszomnia összefüggéseinek, –az egészséügyi szolgáltatások felhasználásának vizsgálata a magyar felnőtt lakosság reprezentatív mintáján


A „Hungarostudy 2002” módszertana • Országos reprezentatív epidemiológiai vizsgálat • Interjú formájában felvett kérdőív, 2002. Jan. és jún. között, védőnők a megkérdezettek otthonában

• Alvással kapcsolatos kérdések: Athen Inszomnia Skála, AIS (Soldatos et al, 2000 és 2003), alvásidő, horkolás • Egyéb: kor, nem, csal.áll., isk. végz., pszichés és szom. betegségek, fájdalom, egészségmagatartás • Egészségügyi szolgáltatások igénybevétele

Egészségügyi szolg. igénybevétele az elmúlt év során • • • •

kórházi felvételek száma kórházban töltött napok száma ügyeleti hívások száma táppénzes napok száma


Eredmények • n=12,643 • Átlagéletkor: • Férfi: • • • • •

48±18 év 45%

Visszautasítási arány: egyedülálló: 2275 házas/partner: 7687 elvált: 1108 özvegy: 1564

(18-102)

17.7% (18%) (61%) (9%) (12%)

• Végzettség ált. vagy kevesebb: szakmunkás: középiskola felsőfokú:

3843 3180 3817 1758

(30%) (25%) (30%) (14%)

A HUNGAROSTUDY népességének szociodemográfiai jellemzői (n=12.653; 45% ffi) <25

25-34

35-44

45-54

55-64

65 felett

8 ált. vagy kevesebb szakmunnkás középiskola főiskola/egyetem

10

14

21

31 19 15

30 16 19

25


Az inszomnia előfordulása AIS ≥ 10

12%

12

9.2% Prevalencia (% )

10 8

6%

6 4 2 0 Férfi

Nő

Teljes

N= 12643; visszautasítási ráta: 17.7%

Alvással kapcsolatos panaszok előfordulása (%) n = 12643

6% 6% 8%

11%

53%

16%

Alvással kapcsolatos panaszok száma: Nulla

Egy

Kettő

Három

Négy

Öt


Az inszomnia korcsoportok szerinti gyakorisága 20 18

férfi nő

prevalencia (%)

16 14 12 10 8 6 4 2 0 <25

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

kor (évszám)

Az inszomnia és az anyagi helyzet kapcsolata 15

prevalencia (%)

13 11 9 7 5 3 1 -1 1

2

3

4

5

anyagi helyzet javul


Korfüggő alváshiány 20 18

prevalencia (%)

16 14 12 10 8 6 4 2 0 <25

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

kor (évszám)

Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele • Ügyeleti hívások száma • Kórházi felvételek száma • kórházban töltött napok száma (11.1 vs 3.7) (ins vs non-ins) • Táppénzes napok száma (16.8 vs 10.0) • Mindegyik szignifikánsan magasabb volt inszomniások körében, a demográfiai paraméterekre való korrekció után is • Az inszomnia és az AIS pontszám szignifikáns, független prediktornak bizonyult a szociodemogr. Változók, a komorbid betegségek és a fájdalom jelenlétére való korrekció után is


Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének két aspektusa inszomniások és nem inszomniások körében P<0,001, khi négyzet próba 15

25 Inszomniás Nem inszomniás

12

Inszomniás Nem inszomniás

20

9

15

%

%

6

10

3

5

0

0 1

2 >2 Háziorvosi ügyelet hívások száma

1

2 >2 Kórházi felvételek száma

Egészségügyi szolgáltatások igénybevétele • Az inszomnia és az AIS pontszám szignifikáns, független prediktornak bizonyult a szociodemogr. változók, a komorbid betegségek és a fájdalom jelenlétére való korrekció után is


Összefoglalás • 3. legnagyobb epidemiológia felmérés a világon • Az alvással kapcsolatos panaszok, az inszomnia és az alváshiány gyakori problémát jelentenek a felnőtt magyar lakosságban: • 9 % ins diagnózis, 47 % ins tünetek • Az inszomnia független, szignifikáns prediktorai: - szocio-demográfiai paraméterek: - nem - kor - testi és pszichés társbetegségek/ depresszió - fájdalom

Következtetések • Az alvászavarok igen gyakoriak • Befolyásolják az életminőséget, az életkilátásokat és jelentős gazdasági költségekkel járnak • A megelőzése, felismerés és kezelése lényeges, elsősorban az alapellátásban • Speciális problémák esetén alvásdiagnosztikai kivizsgálás indokolt


Az alvás-és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Dr. Novák Márta, PhD

Recommend Documents