Újjraélesztés
2004/1. 51–56. oldal
AUTOMATA KÜLSŐ DEFIBRILLÁTOROK HASZNÁLATA GYERMEKEKEN: FRISSÍTÉS
R. Samson*,⁽¹⁾ R. Berg,⁽¹⁾ R. Bingham,⁽²⁾ PALS Munkacsoport⁽³⁾ ⁽¹⁾ American Heart Association ⁽²⁾ European Resuscitation Council ⁽³⁾ PALS Munkacsoport (PALS Task Force): D. Biarent (ERC), A. Coovadia (RCSA), M.F. Hazinski (AHA), R.W. Hickey (AHA), V. Nadkarni (AHA), G. Nichol (HSFC), J. Tibballs (ANZCOR), A.G. Reis (IAHF-CLAR), S. Tse (HSFC), D. Zideman (ERC). Szintén közreműködtek: J. Potts (AHA), K. Uzark (AHA), D. Atkins (AHA) *Department of Pediatrics, 1501 N. Campbell, Tucson, AZ 85724-5073, USA. tel: +1-520-626-6508; fax: +1-520626-6571. E-mail:
[email protected] (R. Samson) Az ILCOR gyermekkori kiterjesztett újraélesztési (PALS) munkacsoportjának szakvéleménye létező és módosított AED-k alkalmazásának igazolására kisebb és fiatalabb gyermekeknél.
1. ILCOR-ajánlások Az idáig publikált bizonyítékok alapján az International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR – Nemzetközi Resuscitatiós Együttműködési Társaság) gyermekkori kiterjesztett újraélesztési munkacsoportja (Pediatric Advanced Life Support (PALS) Task Force) az alábbi ajánlásokat tette (2002. október): • Az automata külső defibrillátorok (AED-k) használhatóak 1–8 éves korú gyermekeknél a keringés jeleinek hiánya esetén. Ideálisan az eszköz gyermekdózisokat alkalmaz. Az eszköz által alkalmazott ritmuszavar-felismerő algoritmusnak nagy specificitást kell mutatnia gyermekkori sokkolható ritmusokra, vagyis ne ajánlja sokk alkalmazását nem sokkolható ritmus esetén (Class IIb). Ezenkívül: • Jelenleg elégtelenek a bizonyítékok az AED-k alkalmazás-ajánlásának támogatása mellett vagy ellen 1 év alatti gyermekek esetén. • A munkacsoport továbbra is 1 perces CPR alkalmazását ajánlja az egyedülálló segélynyújtó számára, aki keringés jeleit nem mutató gyermeket lát el bármilyen más tevékenység, mint pl. a sürgősségi ellátó rendszer aktiválása vagy AED csatlakoztatása előtt. • Defibrilláció ajánlott dokumentált kamrafibrilláció (VF)/pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT) esetén (Class I).
2.1. Az AED-k alkalmazásának alapjai VF okozta szívmegállás esetén a túlélés elsődleges meghatározója az összeeséstől a defibrillációig eltelt idő. Kórházon kívüli, szemtanú által észlelt felnőtt VF esetén az első 3 percen belüli defibrilláció >50%-os túlélést eredményez. Azonban az újraélesztési erőfeszítések sikere drámaian csökken az idő múlásával. Minden egyes, a defibrillációig eltel perccel a túlélési arány 7–10%-kal csökkenhet, bár ezt a számot befolyásolja a jelenlévő segélynyújtó által biztosított CPR, és annak minősége. Felnőtteknél >12 perces VF után a túlélés gyakorisága <5%.¹⁸ A fentiek miatt az ILCOR támogatja az egyszerű AED-k első beavatkozók számára nyilvános helyeken történő elhelyezését. Bizonyos körülmények között az AED-k lényegesen javították a VF túlélési gyakoriságát felnőttekben.²³³⁹ Az AED az egyetlen defibrillátor, mely elérhető az első beavatkozó EMS-személyzet részére és az első beavatkozók számára ellátási standardnak tekintjük. Az ILCOR a közösség számára hozzáférhető defibrilláció gyakoribb használatának jelentős pártolójává vált, felhívja a figyelmet és támogatja és az AED-k széleskörű hozzáférhetőségét. Képzett segélynyújtók hatásosan alkalmazták az AEDket többféle nyilvános helyen, mint pl. kaszinókban, repülőtereken és repülőkön.²⁵²⁶³⁷
2. Bevezetés Ez a nyilatkozat kiterjeszti és tisztázza a 2000-es ILCOR-ajánlásokat az AED-k lehetséges gyermekkori alkalmazásáról. Kritikusan szükségessé vált ez a frissítés. Felnőttek számára egyre növekvő számú AED kerül nyilvános elhelyezésre, és emelkedik a nem hagyományos segélynyújtók AED-használata. Az AED-k használatának lehetősége kisebb (<25 kg), fiatalabb (<8 év) betegeknél ma már valóság. Ez a nyilatkozat elméleti alapokkal szolgál az AED-k fejlődésére, áttekintést nyújt az AED-k kisebb, fiatalabb gyermekeken történő alkalmazásának hatékonysági és biztonságossági kérdéseiről, és összefoglalja a közelmúlt erőfeszítéseit a
2.2. A gyermekkori VF és a felnőtt AED-k használatának problematikája Az összes, a kereskedelemben hozzáférhető AED olyan algoritmikus ritmusanalitikai programot használ, melyet felnőttkori sokkolható és nem sokkolható in vitro ritmuskönyvtárakat felhasználva alakítottak ki. Az AED-fejlesztők egy empirikus, ismétlődő eljárást használnak a szűrők, mérések és döntési szabályok megalkotására és beállítására. Ez az eljárás képessé teszi az AED-t, hogy a sokkolható ritmusok lehető legnagyobb százalékában „döntsön” a sokk ajánlása mellett (maximális szenzitivitás), és nem sokkolandó
MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK
15
ritmusoknál a lehető legnagyabb százalékban kerülje el sokk ajánlását (maximális specificitás). Minden jelenleg elérhető AED-t 150–360 joule (J) energiájú felnőtt-dózisú sokkok kibocsátására programoztak felnőtt lapátok/kábelek alkalmazása esetén. Ezeket a felnőtt-dózisokat úgy választották ki, hogy csak felnőtt áldozatok esetén legyenek biztonságosak és hatásosak. A 2000. évi ILCOR-ajánlások publikálása idején nem volt <8 éves gyermekeken való alkalmazásra kialakított készülék, és egyik sem volt az USA Food and Drug Administration (FDA) által jóváhagyva vagy engedélyezve gyermekeken történő alkalmazásra. Ezen felül a biztonságot és a hatékonyságot illetően nem volt adat, hogy 1. egy AED diagnosztikus ritmusanalízise differenciál-e sokkolható és nem-sokkolható ritmusok között gyermekkorban, vagy 2. mi a <8 éves gyermekek részére a megfelelő defibrillációs dózis vagy dózisszekvencia. Emiatt az ajánlás mértéke <8 éves gyermeknél az AED alkalmazására szükségszerűen bizonytalan volt.¹ Ennek eredményeként a gyermekek VF esetén prehospitális körülmények között ennek az effektív technológiának tekintetében „árváknak” számítottak. Ez a téma mint az egyik legnyomasztóbb probléma került kihangsúlyozásra az ILCOR 1999-es Sürgősségi Cardiovascularis Ellátási Bizonyítékokat Értékelő Konferenciáján és az 1998-as „Kamrafibrilláció: egy gyermekkori probléma” AHA konferencián.²⁷ 2.3. A gyermekkori defibrillációs dózis alapja Az 1970-es évek közepén különböző irányadó források minden gyermek számára 200 J-os és minden csecsemő számára 60–100 J-os kezdő sokkdózist ajánlottak.¹⁰³⁴ A megegyező dózisú defibrilláció alkalmazása felnőttek és gyermekek számára potenciálisan veszélyesnek tűnt az ekkora dózis hatékonyságát mutató klinikai tapasztalatok ellenére. Ezeket a megfontolásokat csak korlátozott, állatokból származó eredmények támasztották alá, melyek közül egyesek szerint a hisztopatológiai myocardium-károsodás akár már >10 J/kg dózis esetén is létrejöhet.⁴¹¹¹²¹³ Ráadásul, további állatkísérletes adatok azt sugallták, hogy különböző fajokban 0,5–10 J/kg dózisok általában megfelelőek voltak defibrillációra.⁷ Gutgesell és munkatársai¹² végezték a legnagyobb vizsgálatot a gyermekkori effektív defibrillációs dózis terén. Retrospektív módon értékelték a 2 J/kg-os energiájú defibrillációs kísérletek hatékonyságát. A szerzők 27 15 napos – 3 éves korú, 2,1–50 kg testsúlyú gyermek 71 transthoracalis defibrillációs kísérletét tekintették át. A szerzők közlése szerint a 2 J/kg-os standard dózistól max. 10 J-al eltérő sokkok 91%-a sikeresen megszüntette a VF-et. A munkacsoport 2 J/kg-os ajánlása teljes egészében ebből a vizsgálatból származik, bár az csak 27 gyermek rövid ideig fennálló kamrafibrillációját vizsgálta, és az elektromos defibrilláció volt a sikeresség definíciója, a sokk utáni klinikai kimenetelre, mint pl. a hosszantartó stabil perfundáló ritmusra való tekintet nélkül.
16
Bár a klinikai alkalmazás évtizedei igazolják, hogy a 2 J/kg-os dózis hatásos, eddig semmilyen kutatás sem bizonyította, hogy ez a leghatékonyabb dózis. 2.4. A VF incidenciája gyermekekben A VF nem gyakori oka a kórházon kívüli gyermekkori szívmegállásnak csecsemőkben (1 éves kor alatt), de előfordulása emelkedik az életkor előrehaladtával. Két vizsgálat szerint a VF mint iniciális ritmuszavar a kórházon kívüli gyermekkori keringésleállások 19–24%-ában fordul elő, ha a hirtelen csecsemőhalál szindrómás (SIDS) eseteket kizárták a vizsgálatból.¹³²² A SIDS-áldozatokat is bennfoglaló vizsgálatok szerint azonban a gyakoriság 6–10%-ra esik.⁸³²⁴⁰ A SIDSesetek kizárásának indokát az adja, hogy a SIDS nem reagál kezelésre, így a SIDS-es betegeket nem szabad bevenni olyan vizsgálatba, mely befolyásolhatja a keringésmegállás potenciális kezelési stratégiáit. Ugyanakkor egy új keletű közleményben egy 3 hónapos SIDSes csecsemőnél dokumentáltak VF-et, akinél később megnyúlt QT szindrómát diagnosztizáltak.³¹ Újabb adatok azt sugallják, hogy a VF nem ritka ritmus gyermekkori szívmegállás esetén. Ez bíztató, mivel a VF az a szívmegállással kapcsolatos arrhythmia, ahol a túlélés a legtöbb gyermekkori vizsgálatban javult.¹³²⁰²²²⁸ Például Mogayzel és munkatársai közlése szerint prehospitálisan észlelt VF esetén 29 gyermekből 5 (17%,) míg kezdeti asystolia/pulzus nélküli elektromos aktivitás esetén csupán 128-ból 2 (2%) volt jó neurológiai kimenetellel túlélő (p<0,01). Kórházon belüli gyermekkori CPR-vizsgálatok szintén azt jelzik, hogy a VF nem ritka ritmus gyermekkori keringésmegállás esetén. Két frissebb átfogó vizsgálat közölte a VF mint iniciális ritmus, illetve mint a keringésmegállás során valamikor fellépő ritmus gyakoriságát. Suominen és munkatársai³³ közlése szerint az iniciális VF 11%-ban, míg a keringésmegállás során valamikor fellépő VF 20%-ban fordul elő gyermekkori keringésmegállás esetén. Egy sokkal nagyobb vizsgálatban,²⁴ a Nemzeti Cardiopulmonalis Resuscitatiós Regiszter számára elküldött adatokban az iniciális VF/VT gyakorisága 12%, míg a keringésmegállás során valamikor fellépő VF/VT gyakorisága 25% volt gyermekkori keringésmegállás esetén. 2.5. A transthoracalis sokk hatékonyságát befolyásoló tényezők A defibrilláció sikere függ a myocardium kritikus tömegének depolarizálásához elégséges nagyságú és idejű átáramló áramerősségtől (A). Az 1970-es években állatkísérletek megállapították, hogy myocardiumon átáramló túl kicsi áramerősség sikertelen defibrillációhoz vezet, míg a túl nagy áramerősség postresuscitatiós myocardiumkárosodást okoz.⁴⁷ Ezek a vizsgálatok megállapították továbbá, hogy a myocardiumon átáramló áramsűrűség határozza meg a sokk hatékonysága és a myocardium károsodása közti egyensúlyt.
MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK
A szív elektromos defibrillációjának alapjait részletesen ismertették.² Bármilyen adott hullámforma esetén az átáramló áram nagyobb sokkenergia (J) esetén növekszik, míg csökken nagyobb impedancia vagy ellenállás esetén (Ω). A lapátok vagy eletródák közötti út impedanciáját több tényező növeli, így csökkentve a myocardiumon átfolyó áramerősséget. Ilyen tényezők a túl kicsi lapát vagy elektróda, a nagy tüdővolumen, a vezető gél hiánya a bőr és a defibrillátor-lapátok vagy -elektródák közül. Az impedanciát csökkentő és így a myocardiumon átfolyó áramot növelő tényezők közé tartozik az elektromos vezető gél használata, a lápátok rányomása (a javuló bőr/elektróda kontaktus és a tüdőből a levegő kipréselése csökkenti az impedanciát). Az impedancia az ismételt sokkokkal is csökkenthető (részben a minden egyes sokk után emelkedő véráramlás miatt), bár ennek a csökkenésnek a mértéke nem tisztázott.³⁸ A megnövelt lapát- vagy elektróda-méret csökkenti az impedanciát és így növeli a teljes áram-átáramlást. Azonban ez nem szükségképpen növeli a myocardiumhoz eljutó áram mennyiségét (az áramsűrűséget), mivel ha a lapátok vagy az elektródák nagyobbak, mint a szív keresztmetszete, az áram nagy része extramyocardialis utakon elkerüli a célját, a myocardiumot. A transthoracalis impedanciát elemző vizsgáltok szerint nemlineáris kapcsolat van a méret, a súly és a mellkasi impedancia között.⁶¹⁶²⁹³⁵ További elfogadható bizonyítékok szükségesek a jelenlegi ellentmondások feloldásához. A bizonyítékok az sugallják, hogy a gyermekek mellkasi impedanciája nagyobb, mint azt csak a testsúlyuk alapján várnánk. Ebből következik, hogy a jelenlegi 2 J/kg-os dózist felfelé kell igazítani kisebb betegeknél, illetve ugyanígy érvényes, hogy a myocardium-károsodás esélye bármilyen adott dózis esetén kisebb, mint attól korábban tartottunk. A sokk hullámformája egy másik, a sokk hatásosságát befolyásoló fontos tényező. Az utóbbi években a külső defibrillátorok esetén a bifázisos hullámformák kerültek bevezetésre, melyek a hagyományos monofázisos hullámformákhoz képest klinikai vizsgálatokban előnyöket mutattak. A bifázisos hullámformákkal kisebb sokk fog hatásosan defibrillálni, és a nagyobb energiák is jól toreláltak, így egyetlen energia leadása alkalmazható lehet széles életkori és mérettartományban.¹⁹³⁰³⁶ 2.6. Miért nem megfelelőek a felnőtt-AED-k gyermekeken való használatra A fiatal gyermekek sokkal kisebbek, mint a felnőttek, és ezért kisebb energia beállítása szükséges a felnőttekével megegyező defibrillációs dózis (J/kg) leadásához. A felnőtteken történő használatra tervezett AED-kben az energiaszintek (vagy egy adott energiaszint) a kisgyermekek számára túlságosan nagy dózisú (J/kg) energiát képesek leadni. Egy másik gond, hogy csecsemőknél és kisebb gyermekeknél a sinus-tachycardia vagy supraventricularis tachycardia frekvenciája nagyon nagy lehet, melyet egy AED felnőttkori ritmus-
zavarok értékelésére kifejlesztett diagnosztikus programja tévesen „sokkolható” ritmusnak értékelhet. 2.7. Jelenlegi javaslatok az AED-k használatához a gyermekkori ajánlásokban A 2000. évi Nemzetközi Ajánlások az AED-ket a ritmusfelismeréshez >8 éves gyermekek esetén javasolják (Class IIb). Ezekben az idősebb gyermekekben megkísérelhető a VF/pulzus nélküli VT defibrillálása AED-vel (Class Bizonytalan). Ugyanakkor a kb. 8 évesnél fiatalabb gyermekeknél a defibrilláció kísérlete nem javasolt.²⁶ Az átlagos 8 éves gyermek testsúlya 25 kg. A jelenleg ajánlott kezdeti 150–200 J dózisa 6–8 J/kg leadott energiát jelentene egy átlagos 8 éves gyermeknek. Ha a kezdeti sokk nem szünteti meg a VF-t, egyes AED-k programja max. 360 J-ig emelkedő dózisokat biztosítana. Így a második és további leadott 150–360 J dózis a 80–125 kg-s felnőttekben 1–4 J/kg-ot, míg a 8 éves, 25 kg-os gyermekben 6–15 J/kg-ot jelentene. 2.8. Az AED-k gyermekkori alkalmazási ajánlása megváltoztatásának kritériumai Először is szükséges annak meghatározása, hogy egy AED ritmusanalizáló rendszere biztonságos és hatásose gyermekekben. Ez azt jelenti, hogy a ritmusanalizáló rendszert meg kell vizsgálni, hogy meghatározzuk, képes-e biztonságosan különbséget tenni sokkolható és nem sokkolható ritmusok között gyermekeknél. Minden erőfeszítést meg kell tenni annak igazolására, hogy az AED biztonságos, ha olyan gyermeknél csatlakoztatjuk és használjuk, akinél nem áll fenn sokkolható ritmus, és káros lehet a helytelen sokk. Másodsorban szükséges annak igazolása, hogy minden AED olyan sokkot ad le, mely hatásosan defibrillálja a gyermek szívét, és ugyanakkor bármilyen myocardium-károsodást elkerülünk. 3. Klinikai adatok Egy esetleírás közli egy bifázisos felnőtt-AED sikeres használatát egy 3 éves gyermeken (a bizonyíték szintje [LOE]=5).¹¹ A gyermeket sikeresen defibrillálták egyszeri 150 J-s (9 J/kg) sokkal. A szérum postresuscitatiós kreatininkináz- (216 IU/l) és troponin-I- (0,4 ng/ml) értékei normálisak voltak. A postresuscitatiós echokardiogram a korábbi vizsgálatokhoz képest a kamrafunkcióban nem mutatott változást. 3.1. Ritmusanalízis Egy nemrég publikált közlemény⁵ arra utal, hogy egy AED-rendszer ritmusanalizáló programja általában kielégíti az AHA AED-teljesítmény célkritériumát VF, a két sokkolható ritmus egyike esetén (vagyis az eszköz sokkolja a sokkolható ritmust). Ugyanez a rendszer szintén kielégíti az AHA specificitási kritériumát (vagyis az eszköz nem sokkolja a nem sokkolható ritmust) nem sokkolható ritmusokra: sinusritmus, supraventricularis arrhythmiák, kamrai ektópiás üté-
MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK
17
sek, idioventricularis ritmus és asystole esetén (ez a vizsgálat LOE=3 és 4 szintű evidenciákat tartalmaz).⁵¹⁵ A VF szenzitivitása 96% volt, mely kielégíti az AHA által javasolt >90%-ot. A gyors VT felismerésének szenzitivitása 70% volt, mely alatta marad az AHA >75%os gyors VT-sokkolás szenzitivitási kritériumának. A vizsgálat 100%-os speficifitásról számolt be sokkolható ritmus esetén (vagyis az eszköz sohasem javasolt sokkot nem sokkolható ritmusra). Ebben a vizsgálatban (a kórházban) a legtöbb EKG-ritmust (és az összes nem sokkolható ritmust) prospektív módon egy módosított AED segítségével szerezték. Ugyanakkor kb. 12%-ot retrospektíven gyűjtöttek (kórházi és kórházon kívüli forrásokból), papírszalagról digitalizáltak, majd megvizsgálták az AED ritmusfelismerő algoritmusával. Ezeknél az EKG-tesztjeleknél azonban hiányzott a közvetlenül az AED által észlelt tesztjelek pontossága. Mindazonáltal ezek a kezdeti eredmények bíztatóak. Egy másik vizsgálat prospektíven értékelte a ritmusanalízáló program pontosságát egy másik gyártó AED-je segítségével. Ebben a vizsgálatban az AEDelektródákat használták minden EKG-jel direkt rögzítésére, melyeket ezután egy AED analizált (LOE=3),³ mely a valóságnak jobban megfelelően szimulálja azt a jelet, amelyet az AED a klinikai használatban analizálna. A sokkolható VF szenzitivitása 94% volt. A sokkolható gyors VT szenzitivitása 60% volt, mely ismét alatta maradt az AHA gyors VT kritériumának. A teljes specificitás >99%-nak bizonyult (vagyis az eszköz helyesen nem javasolt sokkolást az analizált nem sokkolható ritmusok 99%-ában) a sinusritmus, sinus-tachycardiák és supraventricularis arrhythmiák széles körében. Ebben a vizsgálatban ráadásul megvizsgálták a elektródák pozíciójának hatását az EKGritmus analízisére, és nem találtak szignifi káns eltérést a sternum-apex, illetve az anterior-posterior elektróda elhelyezések között. E két tanulmány alapján úgy tűnik, hogy a felnőttkori arrhythmiák észlelésére kifejlesztett AED-algoritmusok nagy specificitású és elfogadható szenzitivitású ritmusanalízist szolgáltathatnak csecsemők és gyermekek számára, különös tekintettel az ebben a betegpopulációban viszonylag ritkán előforduló gyors VT-re.²¹ Mivel az AED-gyártók különböző arrhythmia-észlelő algoritmusokat használnak, ezért minden egyes gyártó algoritmusát gyermek-arrhythmiás adatbázisokkal tesztelni kell az ebben a populációban való hatékonyságuk kimutatására. 3.2. A leadott energia Egy újabb fejlesztés történt a felnőtteken való használatra terezett AED által gyermekeknek kibocsátott energiaszintek következtében felmerült aggodalmak miatt. Több AED-gyártó új gyermekkori lapát/ elektróda rendszereket tervezett, melyek lecsökkentik a 8 éves kor alatti betegekre leadott energiát a felnőtteken való használatra tervezett AED-ken.¹⁴ Ezek a módosítások lényegében megnövelik a lapát/elektróda rendszer impedanciáját és a leadott áram egy részét
18
elterelik a betegről, így az AED által leadott felnőttenergiadózis lecsökken kb. 50–75 J-ra. A logikai háttér ugyanaz volt, mint a bifázisos hullámformáknál, vagyis a kisebb energia megfelelő lenne a defibrillációhoz, de mégis csökkenti a gyermek szívében a lehetséges myocardium-károsodást. Nem változtattak az AED ritmusanalizáló programján, mely így továbbra is a felnőttek defibrillációs algoritmusát használja. Az FDA döntése szerint az ezekkel a gyermek lapát/elektróda rendszerekkel felszerelt AED-k olyan alkatrészekből állnak össze, melyek „lényegében megegyeznek” az FDA által korábban engedélyezett alkatrészekkel. Így több AED-gyártó számára engedélyezte az FDA, hogy orvosok (vagy orvosok ügynökei) számára hirdesse, terjessze és árulja ezt az új rendszert, melyhez csatlakoztathatók mind felnőtt lapátok/ elektródák >8 éves betegek számára, mind a leadott energiát csökkentő gyermek lapátok/elektróda rendszerek <8 éves betegeken való használat céljából. Az FDA-engedély a hivatal azon következtetésén alapult, hogy az új eszköz „lényegében megegyezik” a jelenleg árusított eszközökkel. Mivel közvetlen releváns klinikai adatok még nem állnak rendelkezésre, a hivatal valószínűleg hasonló állatkísérletes adatokból és információkból vonta le ezt a következtetést, mint amelyek ebben a jelen szakvéleményben szerepelnek. Az FDA által engedélyezett eszközök az eszköz biztonságosságáról és hatékonyságáról további klinikai adatgyűjtés céljából posztmarketing klinikai felügyelet alatt állnak. Az ILCOR PALS Munkacsoport nem felelős annak meghatározására, hogy az eszközt forgalomba kell-e hozni vagy sem, és az ajánlási osztályozásai nem jelentik a klinikai hatékonyság kvantitatív mértékét. Ezek az ajánlások inkább a terápiát támogató publikált adatok minőségét tükrözik. 4. ILCOR-ajánlások Az ILCOR a közelmúltban (2002. október) áttekintette az irodalmat az AED-k gyermekkori használatáról. A megegyezés alapján: • Az Automata külső defibrillátorok (AED-k) használhatóak 1–8 éves korú gyermekeknél a keringés jeleinek hiánya esetén. Ideálisan az eszköz gyermekdózisokat alkalmaz. Az eszköz által alkalmazott ritmuszavar-felismerő algoritmusnak nagy specificitást kell mutatnia gyermekkori sokkolható ritmusokra, vagyis ne ajánlja sokk alkalmazását nem sokkolható ritmus esetén (Class IIb). • Jelenleg elégtelenek a bizonyítékok az AED-k alkalmazás ajánlásának támogatása mellett vagy ellen 1 év alatti gyermekek esetén. • Egyedül tevékenykedő segélynyújtó számára, aki a keringés jeleit mutató gyermeket lát el, 1 perces CPR alkalmazása ajánlott továbbra is bármilyen más tevékenység, mint pl. a sürgősségi ellátó rendszer (mentő) riasztása vagy AED csatlakoztatása előtt. • Defibrilláció ajánlott dokumentált kamrafibrilláció (VF)/pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT) esetén (Class I).
MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK
4.1. Korlátok A munkacsoport tanácskozása során a témában felmerült fontos korlát volt az újonnan kifejlesztett, a felnőttek számára tervezett AED-k által leadott energiákat csökkentő gyermek lapát/elektróda rendszerek klinikai használatáról való adatok hiánya. Ez különösen problémás volt a nagyon fiatal csecsemőkön való AED alkalmazás veszélyeinek és hasznának megvitatása során. A vita fontos pontjai az alábbiak voltak: 1. Az Atkinson-tanulmány³ szenzitivitást és specificitást elemző kutatásában csecsemőket is vizsgáltak, azonban a minta nagysága csökkent az életkor csökkenésével, így kevésbé megbízhatóak a tanulmány szenzitivitási/ specificitási adatai a legfiatalabb betegeknél. 2. A nagyon kis csecsemők olyan dózisokat kaphattak, amelyek állatkísérletekkel igazoltan myocardiumkárosodást okoznak. 3. A sokkolható ritmusok mint fiatal csecsemő reakcióhiányának klinikai oka ritkábbak, mint idősebb gyermekeknél. Az utolsó két pont arra utal, hogy a károkozáshoz szükséges esetszám és a kezeléshez szükséges esetszám az életkor csökkenésével kedvezőtlen irányba mozdulna el, így a munkacsoportban az a megegyezés született, hogy a nagyon fiatal csecsemők esetében az ajánlás legyen konzervatívabb. A munkacsoport felismerte, nem volt elég klinikai adat a legjobban megfelelő alacsonyabb életkor (az az életkor, ahol a károkozáshoz szükséges esetszám meghaladja a kezeléshez szükséges esetszámot). Emiatt született az a pragmatikus döntés, hogy az ajánlás korlátozódjon az 1–8 éves gyermekekre, mivel sok resuscitatiós társaság az 1 éves kort alkalmazza a csecsemő- és gyermek-CPR közötti átmenetre. Az ajánlás 1 éves korhoz való kötése megkönnyíti az oktatást és a megjegyzést. Addig, amíg a gyermek-AED használatról hozzáférhetővé válnak klinikai adatok, a munkacsoport ajánlja, hogy az arrhythmia és szívmegállás szempontjából veszélyeztetett gyermekeket ellátó intézmények (pl. kórházak) továbbra is rutinszerűen alkalmazzák a testsúlyhoz illesztett energiabeállítást lehetővé tevő defibrillátorokat. Mivel nincs elegendő bizonyíték az AED-lapátok legjobb elhelyezésére (vagyis anterior/posterior vs. sternum/apex), a munkacsoport nem ajánl a lapát elhelyezésnél előnyben részesítendő pozíciót. 5. Konklúzió Az AED széles körben hozzáférhető, és a prehospitális ellátásban az első hozzáférhető defibrillátor lehet. A jelenlegi bizonyítékok szerint az AED gyermekkori arrhythmiák esetén képes megfelelő szenzitivitásra és specificitásra, és biztonságos és hatékony is 1–8 éves gyermekek defibrillálására. Ideálisan, amikor csak elérhető, gyermek lapátokat/elektródákat kell alkalmazni gyermekdózis leadására. Minden egyes speciális AEDmodellt tesztelni kell gyermekarrhythmia-gyűjteményekkel, hogy dokumentáljuk a sokkolható és nem sokkolható ritmusok detektálási hatékonyságát. A munkacsoport erősen bátorítja az ipart, hogy folytassák a gyermekkori
ritmusdiagnosztikai programok fejlesztését, és kutassák a gyermekek számára megfelelő AED-energia-dózisokat. A munkacsoport értékeli az ezen a területen kifejtett erőfeszítéseket, és új adatok hozzáférhetősége esetén részletesen át fogja tekinteni azokat. DEFINÍCIÓ A myocardium áramsűrűsége (A/cm2) az az összes áram, mely átáramlik az áram útjára merőleges sík és az ezt metsző myocardium által meghatározott felületen.
IRODALOM 1. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee Resuscitation. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: international consensus on science, part 9: pediatric basic life support. Circulation 2000; 102(Suppl. I): I253-290. 2. Atkins DL: Pediatric defibrillation: optimal techniques. In: Tacker WA, Jr, (ed.): Defibrillation of the heart: ICDs, AEDs, and manual. St Louis, MO: Mosby-Year Book, 1994: 169-181. 3. Atkinson E, Mikysa B, Conway JA, Parker M, Christian K, Deshpande J, Knilans TK, Smith J, Walker C, Stickney RE, Hampton DR, Hazinski MF: Specificity and sensitivity of automated external defibrillator rhythm analysis in infants and children. Ann Emerg Med, in press. 4. Babbs CF, Tacker WA, VanVleet JF, Bourland JD, Geddes LA: Therapeutic indices for transchest defibrillator shocks: effective, damaging and lethal electrical doses. Am Heart J 1980; 99: 734-8. 5. Cecchin F, Jorgenson DB, Berul CI, Perry JC, Zimmerman AA, Duncan BW, Lupinetti FM, Snyder D, Lyster TD, Rosenthal GL, Cross B, Atkins DL: Is arrhythmia detection by automatic external defibrillator accurate for children? Sensitivity and specificity of an automatic external defibrillator algorithm in 696 pediatric arrhythmias. Circulation 2002; 103: 2483-2488. 6. Clark CB, Zhang Y, Davies LR, Karlsson G, Kerber RE: Pediatric transthoracic defibrillation: biphasic versus monophasic waveforms in an experimental model. Resuscitation 2001; 51: 159-163. 7. Dahl CF, Ewy GA, Warner ED, Thomas ED: Myocardial necrosis from direct current countershock: effect of paddle electrode size and time interval between discharges. Circulation 1974; 50: 956-961. 8. Eisenberg M, Bergner L, Hallstrom A: Epidemiology of cardiac arrest and resuscitation in children. Ann Emerg Med 1983; 12: 672-674. 9. Gaba DM, Talner NS: Myocardial damage following transthoracic direct current countershock in newborn piglets. Pediatr Cardiol 1982; 2: 281-288. 10. Goldberg AH: Cardiopulmonary arrest. New Engl J Med 1974; 290: 381-385. 11. Gurnett CA, Atkins DL: Successful use of a biphasic waveform automated external defibrillator in a high-risk child. Am J Cardiol 2000; 86: 1051-1053. 12. Gutgesell HP, Tacker WA, Geddes LA, Davis S, Lie JT, McNamara DG: Energy dose for ventricular defibrillation of children. Pediatrics 1976; 58: 898-/901.
MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK
19
13. Hickey RW, Cohen DM, Strausbaugh S, Dietrich AM: Pediatric patients requiring CPR in the prehospital setting. Ann Emerg Med 1995; 25: 495-501. 14. Jorgenson D, Morgan C, Snyder D, Griesser H, Solosko T, Chan K, Skarr T: Energy attenuator for pediatric application of an automated external defibrillator. Crit Care Med 2002; 30: S145147. 15. Kerber RE, Becker LB, Bourland JD, Cummins RO, Hallstrom AP, Michos MB, Nichol G, Ornato JP, Thies WH, White RD, Zuckerman BD: Automatic external defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhythmia analysis algorithm performance, incorporating new waveforms, and enhancing safety. Circulation 1997; 95: 1677-1682 (A statement for health professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation, Subcommittee on AED Safety and Efficacy). 16. Kerber RE, Kouba C, Martins J, Kelly K, Low R, Hoyt R, Ferguson D, Bailey L, Bennett P, Charbonnier F: Advance prediction of transthoracic impedance in human defibrillation and cardioversion: importance of impedance in determining the success of low-energy shocks. Circulation 1984; 70: 303308. 17. Killingsworth CR, Melnick SB, Chapman FW, Walker RG, Smith WM, Ideker RE, Walcott GP: Defibrillation threshold and cardiac responses using an external biphasic defibrillator with pediatric and adult adhesive patches in pediatric-sized piglets. Resuscitation 2002; 55: 177-185. 18. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP: Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993; 22: 1652-1658. 19. Leng CT, Paradis NA, Calkins H, Berger RD, Lardo AC, Rent KC, Halperin HR: Resuscitation after prolonged ventricular fibrillation with use of monophasic and biphasic waveform pulses for external defibrillation. Circulation 2000; 101: 29682974. 20. Losek JD, Hennes H, Glaeser PW, Smith DS, Hendley G: Prehospital countershock treatment of pediatric asystole. Am J Emerg Med 1980; 7: 571-575. 21. MacDonald RD, Swanson JM, Mottley JL, Weinstein C: Performance and error analysis of automated external defibrillator use in the out-of-hospital setting. Ann Emerg Med 2001; 38: 262-267. 22. Mogayzel C, Quan L, Graves JR, Tiedeman D, Fahrenbruch C, Herndon P: Out-of-hospital ventricular fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med 1995; 25: 484-491. 23. Mosesso VN, Jr, Davis EA, Auble TE, Paris PM, Yealy DM: Use of automated external defibrillators by police officers for treatment of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1998; 32: 200-2007. 24. Nadkarni VM, Berg RA, Kaye W, Larkin GL, Nichol G, Carey S, Mancini ME, Truitt TL, Ornato JP, Peberdy M: Survival outcome for in-hospital pulseless cardiac arrest reported to the National Registry of CPR is better for children than adults. Crit Care Med 2003; 31: A14. 25. O’Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS: An airline cardiac arrest program. Circulation 1997; 96: 2849-53.
26. Page RL, Joglar JA, Kowal RC, Zagrodzky JD, Nelson LL, Ramaswamy K, Barbera SJ, Hamdan MH, McKenas DK: Use of automated external defibrillators by a US airline. New Engl J Med 2000; 343: 1210-1216. 27. Quan L, Franklin WH, editors: Ventricular fibrillation: a pediatric problem. New York, NY: Futura Publishing, 2000. 28. Quan L, Wentz KR, Gore EJ, Copass MK: Outcome and predictors of outcome in pediatric submersion victims receiving prehospital care in King County, Washington. Pediatrics 1990; 86: 586-593. 29. Samson RA, Atkins DL, Kerber RE: Optimal size of selfadhesive preapplied electrode pads in pediatric defibrillation. Am J Cardiol 1995; 75: 544-545. 30. Schneider T, Martens PR, Paschen H, Kuisma M, Wolcke B, Gliner BE, Russell JK, Weaver WD, Bossaert L, Chamberlain D: Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Optimized response to cardiac arrest (ORCA) investigators. Circulation 2000; 102: 1780-1787. 31. Schwartz PJ, Priori SG, Dumaine R, Napolitano C, Antzelevitch C, Stramba-Badiale M, Richard TA, Berti MR, Bloise R: A molecular link between the sudden infant death syndrome and the long-QT syndrome. New Engl J Med 2000; 343: 262267. 32. Sirbaugh PE, Pepe PE, Shook JE, Kimball KT, Goldman MJ, Ward MA, Mann DM: A prospective population-based study of the demographics, epidemiology, management and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest. Ann Emerg Med 1999; 33: 174-184. 33. Suominen P, Olkkola KT, Voipio V, Korpela R, Palo R, Rasanen J: Utstein style reporting of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2000; 45: 17-25. 34. Swan HJC: Cardiac catheterization. In: Moss AJ, Adams FH, editors. Heart disease in infants, children and adolescents. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1968; 287. 35. Tang W, Weil MH, Jorgenson D, Klouche K, Morgan C, Yu T, Sun S, Snyder D: Fixed-energy biphasic waveform defibrillation in a pediatric model of cardiac arrest and resuscitation. Crit Care Med 2002; 30: 2736-2741. 36. Tang W, Weil MH, Sun S, Yamaguchi H, Povoas HP, Pernat AM, Bisera J: The effects of biphasic and conventional monophasic defibrillation on postresuscitation myocardial function. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 815-822. 37. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG: Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. New Engl J Med 2000; 343: 1206-1209. 38. Walker RG, Chapman FW: Revisiting assumptions underlying defibrillation shock protocols: how much does impedance change between first and second shocks. Prehosp Emerg Care 2002; 6: 146. 39. White RD, Vukov LF, Bugliosi TF: Early defibrillation by police: initial experience with measurement of critical time intervals and patient outcome. Ann Emerg Med 1994; 23: 1009-1013. 40. Young KD, Seidel JS: Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review. Ann Emerg Med 1999; 33: 195-205. Fordította: Dr. Hauser Balázs
20
MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK
