1 I. PENDAHULUAN Implan dental dimulai sejak abad ke 19, dikenal luas di Amerika Serikat, Swedia, Jepang dan beberapa negara Eropa lainnya. Sejak itu telah dilakukan berbagai percobaan dan penelitian untuk mencapai hasil yang maksimal dalam rehabiltasi fungsi pengunyahan, estetik dan fonetik. Percobaan dan penelitian yang dilakukan baik mengenai bahan yang digunakan, reaksi jaringan tubuh terhadap bahan implan ataupun mengenai bentuk, macam dan teknik penanamannya. Worthington, 1994 mengemukakan sejak kehilangan gigi baik yang disebabkan oleh karena trauma ataupun penyakit menjadi suatu yang penting dalam kehidupan manusia, hal ini sangat mempengaruhi segi estetik, fungsi pengunyahan dan fungsi fonetik, maka bukanlah suatu kejutan lagi bahwa sejarah penggantian gigi selalu mengalami peningkatan dalam perkembangannya . Dimulai dari zaman purbakala yang menunjukan banyaknya usaha yang dilakukan untuk menggantikan bagian gigi yang hilang dengan logam, gading, dan tulang. Abad demi abad kemajuan tersebut semakin meningkat, hal ini terbukti dengan meningkatnya digunakan untuk menggantikan gigi yang hilang
variasi bahan yang
.
Salah satu dampak fisiologis yang tidak dapat dihindari setelah tanggalnya gigi adalah terjadinya resorpsi tulang alveolar. Kecepatan resorbsi mengalami peningkatan yang luar biasa pada 6 bulan pertama setelah kehilangan gigi dan resorbsi akan berlanjut secara lambat seumur hidup .
2 Penyebab dari resorbsi tulang terbagi menjadi beberapa faktor, yaitu faktor anatomis, biologis dan mekanis, faktor anatomis meliputi ukuran dan bentuk dari lingir, tipe tulang dan jaringan tulang. Faktor biologis meliputi umur, jenis kelamin, keseimbangan hormon dan penyakit, sedangkan faktor mekanik meliputi tipe dari protesa dan gaya yang dikenakan atau diaplikasikan pada lingir alveolar (Chong, 1997). Pada penelitian yang dilakukan oleh Tallgren (1966), menunjukan bahwa resorpsi tulang masih terjadi pada pasien yang menggunakan gigi tiruan lengkap, begitu pula pada pasien yang menggunakan gigi tiruan sebagian. Hal ini dapat mempengaruhi segi estetik dari pasien karena berkurangnya tinggi muka pasien pada saat pasien melakukan oklusi sentrik. Selain itu resorpsi lingir alveolar yang terjadi terus menerus, juga dapat menyebabkan gigi tiruan konvensional kehilangan retensi dan stabilitasnya . Pada penelitian Carlsson menunjukan bahwa pemakaian implan dental dapat menurunkan tingkat resorpsi tulang yang terjadi pada pemakaian gigi tiruan konvensional. Implan dental dapat digunakan sebagai alat rehabilitasi lingir alveolar yang memanfaatkan mekanisme oseointegrasi yang terjadi antara tulang rahang dengan permukaan implan (Chong, 1997). Implan dental menjadi salah satu pilihan menarik yang berkembang sangat pesat pada praktek kedokteran gigi. Pada dekade terakhir ini implan merupakan terapi
3 alternatif yang cocok untuk menggantikan gigi tiruan konvensional. Bagian implan yang tertanam dalam tulang rahang dan bagian implan yang menonjol pada jaringan mukosa digunakan untuk menghasilkan penjangkaran yang dapat meningkatkan retensi dan stabilitas pada gigi tiruan diatasnya (McKinney, 1991). Menurut Branemark (1987), implan dengan metoda oseointegrasinya dapat digunakan untuk mengatasi pasien tidak bergigi pada semua tingkatan resorbsi, bahkan pada keadaan resorpsi yang ekstrim dan diskontinuitas rahang atas dan rahang bawah dengan bantuan grafting pada tempat implan dipasang. Apabila implan digunakan untuk menggantikan gigi yang hilang pada pasien dengan kehilangan sebagian gigi, baik kehilangan satu gigi maupun hampir keseluruhan dari gigi, maka dalam prosedur pemasangannya dapat tanpa melibatkan gigi yang lain. Lain halnya dengan gigi tiruan konvensional (gigi tiruan lepasan dan cekat), walaupun pergantiannya hanya satu gigi, tetap akan melibatkan gigi lainnya. Penggunaan gigi tiruan cekat akan mengalami kegagalan apabila dijumpai kerusakan jaringan yang luas. Implan dental dapat mengatasi keadaan tersebut. Implan dental dapat dibagi dalam 4 kategori, yaitu : implan endodontic, implan subdermal, implan subperiosteal dan implan endosseous. Implan endosseous dapat disebut juga sebagai implan endosteal, karena implan jenis ini ditanamkan ke dalam tulang rahang. Yang termasuk ke dalam implan jenis ini adalah jenis sekrup, jenis blade dan jenis silinder. Implan endosseous hanya dapat ditanamkan bila ada
4 cukup tulang rahang, baik ketebalan maupun ketinggiannya. Implan jenis ini dapat terbuat dari bahan chrome cobalt, carbon, ceramic dan titanium . Implan endosseous dapat berdiri sendiri sebagai penyangga atau digabung dengan gigi asli. Implan yang berdiri sendiri lebih menguntungkan oleh karena tidak membutuhkan gigi asli sebagai penyangga tambahan. Penderita lebih menyukai implan jenis ini oleh karena dapat menghindari pengasahan gigi asli yang mungkin masih dalam keadaan baik. Oleh karena implan jenis ini dapat menyangga gigi tiruan penuh, maka dapat menjadi alternatif perawatan bagi gigi tiruan penuh lepasan yang konvensional . Implan dental merupakan salah satu cara untuk mengganti gigi yang hilang yang makin populer saat ini, karena diharapkan dapat mencapai fungsi pengunyahan, estetik dan kenyamanan yang ideal. Pada prinsipnya untuk implan dental diperlukan bahan yang dapat diterima oleh jaringan tubuh, cukup kuat dan dapat berfungsi bersama-sama dengan restorasi prostetik diatasnya ( Manurung, 1997). Saat ini implan dental yang sering dipergunakan dibidang kedokteran gigi terdapat berbagai macam sistem yang dalam cara implantasinya sangat berbeda satu sama lain. Demikian pula instrument yang dipergunakan sangat spesifik untuk setiap jenis impalan. Salah satu diantaranya adalah sistem implan I T I
5 II. TINJAUAN UMUM IMPLAN DENTAL 2.1. Macam dental implan Sebenarnya sangat sulit mengklasifikasikan macam dental implan mengingat berbagai macam implan dental yang beredar saat ini sangat spesifik dalam hal bahan yang dipergunakan, bentuk implan, teknik pembuatan dan cara penanamannya. Hanya untuk memudahkan pemahaman dalam mengikuti perkembangan dental implan, maka dental implan akan dibedakan berdasarkan tempat implan diinsersikan . 2.1.1. Berdasarkan Lokasi Jaringan Tempat Implan Berdasarkan letak implan ditanamkan, maka jenis implan dapat dibagi dalam: 1). Implan Subperiosteal Implan jenis ini diletakkan diatas linggir tulang dan berada dibawah perioteum. Sering dipergunakan pada rahang yang sudah tak bergigi baik untuk rahang atas maupun rahang bawah. 2). Implan Transosseus Implan jenis ini diletakkan menembus tulang rahang bawah dan penggunaanya terbatas untuk rahang bawah saja 3). Implan Intramukosal atau Submukosal Implan ini ditanam pada mukosa palatum dan bentuknya menyerupai kancing, oleh karena itu disebut button insert . Penggunaanya hanya terbatas pada rahang atas yang sudah tidak bergigi.
6 4). Implan Endodontik Endosteal Merupakan suatu implan yang diletakkan kedalam tulang melalui saluran akar gigi yang sebelumnya telah dipesiapkan untuk pengisian saluran akar gigi. Tujuannya untuk menambah stabilitas gigi yang memiliki akar pendek, misalnya setelah dilakukan apikoektomi atau dapat juga dipakai pada gigi yang goyang. 5). Implan Endosseus atau Endosteal Implan jenis ini ditanam kedalam tulang melalui gusi dan periosteum. Jenis ini merupakan jenis yang paling banyak dipakai dan ditolerir oleh para praktisi, pabrik maupun pakar yang mendalami secara “Scientific & Clinical Forndation”, yang pada dasarnya menanam implan pada alveolar dan basal bone . Bentuk bisa berupa root form atau blade form. Menurut Branemark (1987), keuntungan yang didapat dari penggunaan implan endosseus ialah bahwa jenis ini dapat dilaksanakan pada pasien tidak bergigi dengan semua tingkatan abrosbsi, bahkan pada keadaan resorbsi yang ekstrim dengan bantuan grafting. Juga dapat digunakan pada pasien tidak bergigi sebagian, dari kehilangan satu gigi sampai keseluruhan. 2.2 Syarat-Syarat Bahan Implan Dental Bahan baku untuk pembuatan implan dental yang secara umum disebut biomaterial, adalah suatu bahan bukan obat yang dipakai atau dimasukkan ke dalam
7 tubuh yang bertujuan untuk menambah atau mengganti fungsi jaringan tubuh atau organ. Menurut Reuther (1993) sifat-sifat yang harus dimiliki oleh biomaterial antara lain : 1)
Biokompatibel
2)
Tidak beracun.
3)
Non immunogenic.
4)
Mudah digunakan secara klinis.
5)
Tidak mahal.
6)
Memiliki kemampuan yang sama dengan gigi asli, yaitu dalam hal penyerapan tekanan yang diterima, akomodasi untuk pergerakan gigi, fungsi sensoris dan regulasi dari osteogenesis dan cementogenesis.
7)
Dapat menirukan situasi gigi asli.
8)
Non carcinogenic.
9)
Memiliki resistensi yang tinggi.
10) Elastisitas sama dengan jaringan sekitarnya. 11). Dapat dibuat dalam berbagai bentuk.
Sedangkan pengertian kompatibel adalah : tidak beracun, tidak menimbulkan reaksi alergi, tidak menyebabkan kanker, tidak merusak jaringan, tidak mengganggu penyembuhan jaringan sekitar, tidak bersifat korosif dan resorptif .
8
2.3. Bahan Implan 2.3.1. Bahan implan yang terbuat dari logam Jenis-jenis bahan implan logam (Pilliar dan Hasting, 1984) : 1). Co-Base Alloys ( Co-Cr-Mo, Co-Cr-W-Ni ). 2). Co-Ni-Base Alloys ( MP35N / Co-Ni-Cr-Mo ). 3). 316L Stainless Steel. 4). Ti dan Ti 6Al4V Alloys. 5). Sistem kombinasi plasma spray coating. Logam dan logam paduan yang sering dipergunakan untuk implan dental (Babbush, 1991 ): 1). Titanium, Tantalum. 2). Titanium, Vanadium, Alumunium alloy. 3). Ferum, Chromium, Nickel. 4). Cobalt, Chromium, Molybdenum.
Dari segi material logam Titanium dengan segala variasi lapisan permukaannya ( Surface coating ) menempati urutan pertama. Sukses Titanium di bidang ortopedik sudah tidak dibantah lagi (Branemark, 1987). Maka rasional apabila titanium juga bersifat biologicaly innert pada maksila dan mandibula.
9 Kebanyakan sistem implan menggunakan logam sebagai bahan dasarnya dan bahan logam yang sering dipergunakan adalah Titanium. Titanium dan logam paduannya ( Ti-Al-V ) memiliki lapisan oksida pada permukaannya. Lapisan tersebut akan berikatan dengan reseptor yang terdapat pada tulang dan pada area tersebut terjadi proses peletakan matriks tulang secara in vivo. Mekanisme inilah yang menjadi salah satu faktor penting dalam penggunaan titanium pada implan dental.
2.3.2. Bahan implan bukan logam Bahan untuk pembuatan implan selain dari logam dan variasinya, juga terbuat dari bahan bukan logam antara lain : 1). Implan yang terbuat dari plastik : Polymeric Material, Porous Polymethyl Methacrilate (PMMA), PMMA yang dikombinasi dengan Vitrous Carbon (PMMA-VC), PMMA yang dikombinasi dengan Silica 2). Implan yang terbuat dari Carbon : Vitrous Carbon, Pyrolic Carbon atau Low Tempetarure Isotropic (LTI), Vapor Deposited Carbon atau Ultra Low Temperature Isotropic (ULTI) 3). Implan yang terbuat dari Ceramic : Porous Ceramic, Non Porous Ceramic, Biodegradable (misalnya Tricalcium Phiosphat ), Non-Biodegradable (misalnya A 1203)
10 Sampai saat ini para ahli masih terus mengembangkan bahan implan dan berbaga macam variasinya.
2.4. Kriteria Produk Implan Guna mencapai tingkat keamanan dan efektifitas suatu produk implan, perlu dilakukan suatu evaluasi dari bahan yang akan dipergunakan. Disamping itu diperlukan kriteria-kriteria yang dapat menentukan keberhasilan dari sebuah implan, antara lain (Babbush, 1991) : 1). Model dan bentuk geometri. 2). Tahap penanganan. 3). Pengontrolan kualitas. 4). Karakteristik produk implan. 5). Karakteristik permukaan. 6). Biokompatibel. 7). Sterilisasi dan penyimpanan.
2.4.1 Model dan Bentuk Geometri Model dan bentuk geometri memiliki dampak yang signifikan pada kesatuan struktur implan secara keseluruhan, dimana keseluruhan dari material yang
11 dipergunakan harus dapat menunjukkan hasil yang baik pada uji tegangan dan regangan. Model yang salah dapat mengurangi kelebihan dari salah satu bahan yang dipergunakan dalam produk implan. Dalam menentukan bentuk geometri produk implan, harus mempertimbangkan bahan yang dipergunakan dan segala sesuatu yang berhubungan dengan fungsi pokok dan kegunaan dari implan. Dalam perhitungan secara fisika-matematis pada hukum Hook’s, dapat diterangkan adanya hubungan yang linier antara tegangan dan regangan. Hubungan tersebut juga menunjukkan adanya kemampuan bahan untuk kembali seperti semula pada uji penekanan bahan. Pada tingkatan atom sifat tersebut sangat dipengaruhi oleh keseimbangan dan jarak antar atom. Menurut Silver (1994) keadaan ini bisa didapatkan dengan cara mencampur beberapa bahan logam dan memodifikasi bahan logam tersebut ke dalam bentuk logam campuran (Alloy ).
2.4.2 Tahap Penanganan Dalam memproduksi sebuah implan, bahan yang menjadi pilihan harus melewati beberapa tahap penanganan. Bahan logam murni memiliki komponen yang dapat mempengaruhi implan baik secara fisik, kimia maupun secara mekanis, maka bahan tersebut harus ditambah dengan unsur lain atau dimodifikasi ke dalam bentuk logam paduan.
12
2.4.3 Pengontrolan Kualitas Bahan implan yang akan dipergunakan, diawasi dan diatur oleh pengontrol kualitas (quality control). Setiap bahan yang dipergunakan harus memenuhi standar GMP (Good Manufacturing Practices Regulation) yang berada di bawah FDA (Federal Dental Association). Pengontrolan dan pengawasan ini juga dilakukan pada tahap penanganan, pengemasan dan pemberian label. Pengontrolan ini dilakukan untuk menghasilkan kesempurnaan sebuah produk implan.
2.4.4 Karakteristik Produk Implan Karakteristik implan secara keseluruhan dapat ditinjau dari dua aspek, yaitu : 1) Aspek mekanis : a. Modulus elastisitas. b. Perubahan plastis. c . Kekuatan regangan. d. Kelelahan bahan. e). Distribusi tekanan. f). Elongasi. 2) Aspek fisik :
13 a. Kekerasan bahan . b. Ketahanan terhadap suhu. c. Kekuatan pemakaian. d. Densitas. e. Kestabilan kimia. f. Sifat racun. g. Sifat konduktif.
2.4.5 Karakteristik Permukaan Permukaan yang dimiliki oleh sebuah implan merupakan dasar dari keberhasilan jangka pendek maupun jangka panjang dari penggunaan implan, tetapi karakteristik permukaan ini tidak menjamin keberhasilan penggunaan implan apabila tidak didukung oleh faktor lain seperti kestabilan fisik dan mekanis. Karakteristik permukaan implan meliputi : 1) Energi dan tegangan permukaan. 2) Komposisi kimia dan stabilitas secara mekanis. 3) Ketebalan lapisan permukaan atau lapisan oksida. 4) Muatan pada permukaan. 5) Ketahanan terhadap korosi.
14 2.4.6 Biokompatibel Para ahli bersepakat bahwa untuk semua bahan yang dipergunakan untuk pembuatan implan harus bersifat biokompatibel. Yaitu sifat dari bahan yang tidak merusak jaringan tubuh dan sebaliknya bahan tersebut tidak dirusak oleh tubuh. Salah satu sifat ini adalah tidak bersifat racun. Efek racun dari suatu bahan dapat terjadi secara akut maupun secara kronis. Keracunan akut dapat secara langsung terjadi pada jaringan tempat implan diinsersikan , misalnya : reaksi
alergi,
pewarnaan dan nekrosis pada jaringan. Keracunan
khronis
terjadi
dalam
jangka waktu yang lebih
lama dari pada
keracunan akut yaitu + 2 tahun setelah implantasi. Efek racun ini dapat disebabkan oleh bahan itu sendiri atau dapat juga disebabkan oleh fraksi-fraksi dari bahan yang larut oleh cairan fisiologis rongga mulut. Untuk menghindari hal tersebut , perlu diketahui tentang stabilitas kimia dan kelarutan dari bahan yang dipergunakan. Selama ini macam implan yang dipasarkan telah melalui berbagai macam uji laboratorium sehingga aman untuk pemakaian jangka lama.
2.4.7 Sterilisasi dan Penyimpanan Sterilisasi konvensional seperti : autoklaf, sterilisasi panas kering, sterilisasi dengan glass bead dan sterilisasi dengan ethylene oxide, dapat dipergunakan untuk
15 implan dental. Selain itu dapat juga digunakan sterilisasi lain yaitu dengan teknik radiasi, seperti : radiasi pancaran elektron, sinar gamma dan ultra violet. Setelah dilakukan sterilisasi, kemudian dilakukan penyimpanan ke dalam kotak atau tabung yang kedap udara, guna mempertahankan sterilitas dari implan.Tujuan dari kedua tahap ini adalah untuk menghindari kontaminasi mikroorganisme dan menghindari kerusakan dari permukaan implan, yang sangat mempengaruhi keberhasilan implan dental.
2.5 Lapisan Permukaan Implan Lapisan permukaan implan harus dapat diterima secara baik oleh tubuh. Ilmu pengetahuan untuk memodifikasi tekstur permukaan telah memasuki era baru. Proses pelapisan generasi pertama seperti teknik pengulasan telah ditinggalkan, sekarang proses pelapisan telah dilengkapi oleh bahan-bahan bioaktif seperti : protein, agen kimia, faktor pertumbuhan dan materi-materi sejenis yang sangat membantu proses penyatuan permukaan implan dengan jaringan biologis (Babbush, 1991). Macam-macam teknik modifikasi permukaan dan teknik pelapisan di bidang kedokteran (Medical Coating)
antara lain : plasma deposition, physical vapour
deposition, chemical vapour deposition, ion bombardment, ion-beam sputter deposition, ion –beam-assisted deposition, sputtering, thermal spraying dan dipping
16 (Spera, 1998; Hall, 1999).
2.5.1 Proses Pelapisan Dengan Teknik Plasma Spraying Proses pelapisan panas (thermal spraying) terdiri dari beberapa teknik, yaitu : flame spraying, plasma spraying dan high velocity oxy fuel. Ketiga teknik ini memiliki prinsip kerja yang sama (Hall, 1999). Plasma spraying adalah proses pelapisan panas yang menggunakan listrik sebagai sumber panas untuk mengionisasikan gas. Hasil dari ionisasi ini akan melelehkan dan menyebarkan bahan pelapis menjadi bagian dari permukaan implan. Bahan pelapis yang digunakan merupakan bahan berupa bubuk (keramik atau logam) yang disuntikkan ke dalam plasma stream (alat penghantar arus). Plasma stream tersebut akan melelehkan bahan pelapis dan bahan pelapis yang telah meleleh dengan sendirinya akan menyebar, melekat dan membentuk suatu lapisan pada permukaan . Titanum plasma spray coating adalah proses pelapisan logam titanium dengan teknik pelapisan panas (thermal spraying). Prosedur ini menggunakan gas argon yang dipanaskan dengan suhu rendah sebesar 220°C. Proses ini akan menghasilkan suatu lapisan tipis dengan ketebalan 0,04 mm – 0,05 mm pada permukaan implan dan memiliki kekuatan rekat (bonding strength) sebesar 0,5 kg/mm tanpa disertai oleh kelelahan logam (Hulbert, 1973 ; Babbush, 1991).
17 Pelapisan dengan TPS akan menghasilkan lapisan tipis pada permukaan implan sekitar 50µm. Proses ini akan menghasilkan permukaan yang tidak rata dan terbukti dapat meningkatkan luas area permukaan. Hulbert (1973) telah berhasil membuktikan bahwa porositas yang terbentuk dari plasma spray coating ini tidak hanya meningkatkan kontak antara implan dengan tulang, tetapi juga mempengaruhi derajat reaksi tubuh untuk melakukan proses penyembuhan. Permukaan yang tidak rata ini terbukti dapat meningkatkan penjangkaran mikro antara tulang dan permukaan implan (Babbush, 1991). Pada penelitian Russell di Pacific Northwest National Lab, telah berhasil dikembangkan proses pelapisan permukaan yang dapat meningkatkan mineralisasi tulang. Teknik plasma spraying yang dikembangkan telah berhasil meningkatkan deposit calcium-phospat pada permukaan dari implan titanium., Proses interaksi ini didasari oleh teori yang sederhana, yaitu hanya dengan menempelkan lapisan permukaan logam dengan bahan organik. Dalam jaringan biologis, bahan logam (implan) yang tertanam pada jaringan tulang akan berkontak dengan matriks calciumphospat melalui proses mineralisasi. Proses pelapisan dengan temperatur yang rendah ini dapat mengakomodasikan dan mengaktifkan faktor pertumbuhan. Adanya faktor pertumbuhan yang aktif di sekitar implan akan menyebabkan calcium-phospat pada daerah tersebut mudah untuk terdeposit pada permukaan lapisan sehingga terjadi
18 proses mineralisasi yang mengacu kepada pertumbuhan tulang. Mekanisme ini dapat terjadi dalam keadaan fisiologis (Spera, 1998).
2.5.2 Keuntungan Teknik Plasma Spraying Bahan implan yang akan dipergunakan sering dilapisi dengan bahan lain terutama dengan lapisan Titanium. Proses pelapisan dengan teknik plasma spraying , merupakan teknik untuk mengubah dan memodifikasi permukaan yang secara ekonomis dapat meningkatkan ketahanan terhadap suhu, kestabilan terhadap pemakaian, daya konduksi (penghantar panas), kestabilan kimia dan dapat memperluas permukaan . Dalam pelaksanaanya teknik
plasma spraying ini ada
beberapa macam. Pelapisan ini dimaksudkan antara lain untuk memperoleh permukaan implan yang kasar, sehigga dapat meningkatkan daya ikat implan dengan tulang. Pada akhirnya ikatan ini akan mampu bertahan terhadap segala jenis beban baik aksial maupun lateral.
2.6 Respon Jaringan Biologis Terhadap Implan Respon jaringan biologis merupakan suatu reaksi yang terjadi akibat adanya interaksi jaringan tubuh dengan implan. Respon ini dapat berupa respon jaringan gusi di sekitar implan, respon jaringan tulang dan respon jaringan ikat.
19 2.6.1 Ruang Lingkup Interaksi Tubuh Dengan Implan Ruang lingkup reaksi-reaksi tubuh dengan implan dapat dibagi dalam 4 katagori utama yang dikenal sebagai 4 B dalam implantology (The four B’s of implantology) seperti yang terlihat pada gambar 2. Biomaterial adalah bahan yang dapat diterima oleh lingkungan biologis, yaitu lingkungan ditempatkannya implan. Sifat-sifat fisik bahan memiliki potensi untuk menjadi rusak dalam lingkungan jaringan. Konfigurasi permukaan dan induksi jaringan berpotensi untuk menimbulkan inflamasi dan reaksi penolakan. Hal-hal tersebut merupakan faktor-faktor yang penting dalam pemilihan bahan implan. Faktor-faktor yang harus diperhatikan dalam biomechanics adalah beban terhadap biomaterial di dalam rongga mulut, seperti : distribusi tekanan pada rahang, kemampuan untuk menahan tekanan yang
merugikan, dan kemampuan untuk
mendukung protesa. Faktor yang perlu diperhatikan pada penutupan biologis (biological seal) adalah reaksi dan respon jaringan dan sel terhadap biomaterial yang tertanam. Reaksi dan respon
ini
sangat
penting
dalam
perioda
penyembuhan
dan
sangat
mempengaruhi jangka waktu penggunaan biomaterial yang bersangkutan. Body serviceability adalah satu segi dalam implanologi yang memungkinkan dilakukannya penelitian-penelitian longitudinal ilmiah secara klinis oleh dokter gigi dengan parameter yang mudah dihitung dan dievaluasi (McKinney, 1991)
20
Gambar 1.
The Four B’s of Implanology (McKinney, 1991).
2.6.2 Respon Gusi di Sekitar Implan Setelah implan ditanamkan maka akan timbul respon jaringan baik dari jaringan keras ( tulang )maupun lunak (gusi atau mukosa) .Respon gusi di sekitar implan akan membentuk penutupan biologis diantara jaringan dan implan. Pada penelitian dengan scanning elektron micrograph dari sebuah implan titanium dalam tulang
21 rahang anjing mongrel, tampak jelas adanya pertumbuhan gusi disekeliling implan setelah pembedahan. Regenerasi gusi cekat yang terjadi disekeliling implan post akan menghasilkan lapisan perlindungan antara rongga mulut dan lingkungan internal dari rahang. Prosedur pembedahan dalam rongga mulut kemungkinan akan merusak epitel gusi dan struktur sekitanya, baik gusi cekat ataupun mukosa alveolar. Pada waktu perioda penyembuhan akan terbentuk margin gusi bebas beserta sulkus gusi yang bebas. Sel-sel epitel gusi pada sulkus gusi mengalami pemulihan dengan membentuk sel-sel epitel baru. Sel-sel epitel yang membentuk sulkus ini berada dalam kontak dengan permukaan implan pada bagian dasar pada sulkus gusi yang baru. Disamping itu juga terbentuk pseudopodia dari sel-sel yang berkontak dengan permukaan implan. Reaksi dan respon penyembuhan disekeliling implan oleh sel-sel epitel gusi ini sangat serupa dengan yang terjadi disekeliling gigi alami setelah pembedahan periodontal (McKinney , 1991).
2.6.3 Respon Jaringan Tulang di Sekitar Implan Kemampuan tulang untuk melakukan regenerasi adalah sangat besar. Tulang akan beregenerasi disekitar tonjolan dan lekukan dari implan tipe sekrup atau melalui pori-pori dari implan tipe blade dan cekungan dari implan tipe root form, seperti yang terlihat pada gambar 3. Tulang merupakan jaringan yang mudah beradaptasi dengan
22 banyak jenis biomaterial dari kedokteran gigi termasuk polymethyl methacrylate, stainless steel, Vitalium, titanium, dan keramik. Jaringan tulang yang langsung tumbuh disekeliling implan menimbulkan suatu fenomena yang disebut sebagai osseointegration atau osteointegration. Selain itu juga dikenal istilah direct bone interface atau interaksi langsung permukaan tulang dengan implan. Secara radiografis permukaan tulang kortikal merupakan struktur yang menyatu di sekeliling akar implan melalui direct bone interface atau mekanisme osseointegration. Pada gambaran radiografis akan tampak seolah-olah implan dikelilingi oleh tulang kortikal, tetapi pada kenyataannya tidaklah demikian. Bagian dari implan yang didukung oleh tulang kortikal hanya sepertiga bagian atas dari bagian akar implan. Pada umumnya dukungan tulang kortikal ini hanyalah sepertiga sampai dengan setengah panjang dari permukaan akar implan, selebihnya permukaan implan endoosseous ini akan didukung oleh tulang trabekular. Penemuan lain yang menarik dari penelitian histologis yang telah dilakukan ialah bahwa implan yang diinsersikan akan mengalami penyembuhan dengan direct bone interface di sekitar implan. Pada lokasi tersebut terlihat adanya suatu proses remodeling tulang secara aktif dua sampai empat bulan setelah implantasi atau selama perioda penyembuhan dan setelah tahap supra struktur atau penempatan protesa (McKinney , 1991).
23
Gigi tiruan Abutment head
Jaringan gusi Blade implan dengan TPS coating
Regenerasi tulang melalui pori-pori pada tubuh blade implan
Kapiler baru
Gambar 2. Gambaran Mekanisme Oseointegrasi pada Implan Tipe Blade (Grafelmann,1994). 2.6.4 Respon Jaringan Ikat di Sekitar Implan Suatu direct bone interface tidak selalu diperoleh pada saat pemasangan implan Seringkali suatu area dari implan dikelilingi oleh jaringan ikat yaitu kolagen setelah perioda penyembuhan. Berkas-berkas kolagen ini akan membentang dari tulang ke tubuh implan dan membentuk peri-implan ligament di sekeliling implan yang memiliki morfologi serupa dengan ligamentum periodontal.
24 Weiss menganggap bahwa keberadaan peri-implan ligament itu adalah sebuah konsep yang penting bagi pemeliharaan implan tipe root form dan tipe blade dari endoosteal implan. Respon jaringan dengan fibro-osseous integration ini memiliki peranan sebagai shock absorbing yang pada gambaran radiografis akan menunjukkan garis radiolusen tipis disekeliling implan dan dapat menggantikan fungsi dari ligamentum periodontal (McKinney, 1991).
III. SISTIM IMPLAN DENTAL ITI Sistim implan dental ITI saat ini merupakan sistim yang paling banyak dipergunakan di Indonesia. Sistim ini memiliki berbagai keunggulan, baik dari segi bahan implan, bentuk maupun dalam bervariasinya tipe yang dipergunakan Jenis implan ini memergunakan bahan implan berasal dari Titanium dengan berbagai variasi “coating” nya. Material ini cukup kuat dan dapat diterima oleh tubuh manusia (Ucer, 1997).
3.1. Sejarah Perkembangan Implan Dental ITI Dental implanology berkembang parallel dengan perkembangan metoda operasi patah tulang dan endoprotesa. Pada awal tahun 1960 telah terbentuk sebuah tim kerja osteosintesa yang dipelopori oleh Dr. Fritz Straumann dan Prof. Andre Schoeder, yang mempelopori inplan dental. Mereka pertamakali mencoba implan metal pada
25 kera. Hasilnya terbukti biokompatibel dan oseointegrasi implan dental terjadi pada rahang yang sama pada tulang panjang. Untuk mengkoordinasi tim kerja osteosintesa maka terbentuk grup khusus yang menangani implan denta yaitu grup ITI (Foitzk, 1994) yang merupakan singkatan dari “International Team For Oral Implanology” . Saat ini ITI mempunyai anggota lebih dari 200 orang dari seluruh dunia dan kelompok ini terbentuk pada tahun 1980 (Schroeder, dkk, 1996). Tim ini terdiri atas dokter gigi, ahli bedah mulut dan maksilofasial, ahli teknik, ahli anatomi, ahli fisika. Ahli metal, dental tekniker dan ahli-ahli lainnya, yang berdedikasi untuk mengembangkan lebih lanjut oral implanology. Tim ini murni berorientasi keilmuan yang bekerja tanpa pemikiran mencari untung (Straumann, 1995). Prinsip-prinsip yang mendasari sistim ITI mulai dikembangkan pada awal tahun l970 – an oleh Conservation Dentistry Departement dari University of Berne Switzerland.
Prinsip-prinsip
ini
telah
diterapkan
dengan
sukses
dan
didokumentasikan secara klinis sejak tahun 1974. Kemudian kerja sama dilakukan dengan tim internasional untuk oral implanologi yang telah menghasilkan sistim implan endosteal yang kita kenal saat ini. Sistim ini telah terbukti baik dan masih dikembangkan lebih lanjut (Straumann, 1955).
3.2. Spesifikasi Implan Dental ITI 3.2.1. Menggunakan sistim terbuka (Open Transmucosal System)
26 Secata teoritis ada dua kemungkinan sistim dalam mendesain suatu implan, yaitu : 1). Sistim tertutup (closed mucosal system). Pada sistim ini bagian utama implan tertanam dalam tulang, sehingga dibutuhkan operasi kedua untuk memasang bagian gigi tiruan. 2). Sistim terbuka (open transmukosal system) Pada sistim ini bagian utama implan berada diatas permukaan tulang dengan ketinggian sekitar 3 mm sehingga jaringan lunak mengelilingi bagian leher implan. Implan ITI menggunakan sistim terbuka karena beberapa alasan yaitu ; 1. Operasi tulang tidak dibutuhkan untuk memasang gigi tiruan. Proses pemasangan gigi tiruan dilakukan dalam kondisi yang optimum karena tidak adanya gangguan dari darah atau sisa jaringan yang dipotong pasa saat operasi kedua. 2. Jaringan lunak sebagai penutup disekitar implan telah terbentuk lama sebelumnya dan tidak terbuka lagi oleh operasi
ulang sehingga kondisi
implan lebih stabil. Ruang diantara bagian utama implan dan bagian protesa gigi berada diatas jaringan lunak sehingga akan menimbulkan efek samping seperti infeksi. 3. Hubungan antara implan dan abutment pada sistim terbuka memiliki hubungan mekanik yang lebih baik dibandingkan dengan sistim tertutup.
27 4. Hanya diperlukan satu kali operasi saja dengan demikian akan bisa menghemat biya. 3.2.2. Bahan Implan Dental ITI Semua implan dental ITI terbuat dari Titanium grade 4 yang memiliki lapisan oksida dan besi lebih banyak dibandingkan dengan Titanium grade 1 sampai 3, sehingga secara mekanis implan jenis ini lebih kuat dibandingkan dengan grade yang lebih rendah (Straumann, 1995) Pada umumnya Titanium dinyatakan inert dengan jaringan tubuh, tidak beraksi dengan lingkungan sekitarnya. Hal ini terjadi karena lapisan oksida pada permukaan Titanium akan terbentuk dengan sendirinya ketika Titanium bersentuhan dengan udara, air atau elektrolit yang lain. Lapisan oksida ini adalah mineral yang sangat kuat dan memiliki daya tahan yang tinggi terhadap reaksi kimia. Tiatanium memiliki sifat yang lebih kuat dan lebih lentur dari denti maupun tulang, sehingga implan Titanium dapat menahan beban yang berat (Schoeder, dkk, 1996). Lapisan oksida pada permukaan implan juga diyakini merupakan bentuk biokompatibel yang baik sehingga menghasilkan oseointegrasi (Bethesda, 1998). Ada beberapa alasan yang kuat bahwa Titanium merupakan bahan yang ideal unutk implan dental, yaitu (Schoider, dkk, 1996) : 1. Titanium adalah logam reaktif, artinya baik diudara, air maupun bahan elektrolit lainnya, Titanium akan membentuk oksida yang secara spontan terbentuk dipermukaan logam tersebut. Oksida ini merupakan salah satu jenis
28 mineral yang paling resisten yang pernah dikenal. Oksida ini membentuk lapisan tebal dan dapat melindungi logam dari serangan kimia termasuk diantaranya serangan kimia yang terdapat dalam cairan tubuh. 2. Titanium memiliki sifat inert dalam jaringan. Lapisan oksida yang berkontak dengan jaringan tidak dapat larut, yang berarti tidak ada ion yang dilepas sehingga tidak mungkin timbul reaksi dengan molekul organic. 3. Titanium memiliki sifat-sifat mekanis yang baik. Kekuatan tahanan terhadap daya rentang mendekati stainless steel dan Titanium juga jauh lebih kuat dibandingkan dengan tulang kortikal atau dentin, sehingga implan dental dapat memiliki bentuk yang lebih ramping tetapi mempu menahan beban yang besar. Hal lain yang juga sangat pentingnya adalah bahwa logam ini sangat kuat dan mudah dibentuk, sehingga tidak sensitif terhadap tekanan beban dan memungkinkan sebuah implan dapat menerima beban tanpa mengalami kerusakan. 4. Titanium tidak bersifat pasif terhadap jaringan dan tulang
tumbuh pada
permukaan yang kasar dan menyatu dengan logam tersebut dalam satu reaksi yang biasanya hanya terjadi pada bahan-bahan yang bersifat bioaktif. Pengikatan ini sering disebut oseointegrasi.
3.2.3. Pelapisan Titanium Plasma Spray (TPS)
29 Bagian endosseous dari semua implan ITI meiliki lapisan titanium plasma spray, suatu lapisan plasma Titanium mikroporous yang memiliki kekasaran permukaan sekitar 15 µm dengan tebal lapisan 20 – 30 µm. Permukaan lapisan ini bersifat kasar dalam bentuk membundar dan meskipun berpori-pori tetap berkesinambungan. Alasan pelapisan ini adalah untuk memperoleh permukaan implan yang kasar dan akan meningkatkan daya ikat implan dengan tulang. Ikatan antara tulang dan implan akan terbentuk sekitar 100 hari setelah penanaman. Dengan adanya ikatan ini, implan akan tahan terhadap segala jenis beban seperti beban aksial dan beban lateral. Berdasarkan hasil riset Schoeder, dkkk, besar beban lateral 20 kg dan beban aksial 400 kg. Sifat lapisan ini sama dengan sifat Titanium itu sendiri, tetapi dibandingkan dengan permukaan Titanium yang halus. TPS memiliki keunggulan yaitu (Straumann, 1995 ; Schoeder, dkk, 1966) : 1. Mempercepat pertumbuhan tulang pada awal tahap penyembuhan 2. Meningkatkan luas permukaan implan yang berkontak dengan tulang 3. Meningkatkan kekuatan ikatan antara implan dan tulang
3.2.4. Leher Implan Yang Dibuat Halus Implan ITI memiliki permukaan yang halus untuk bagian atas (leher) yang bersentuhan dengan jaringan lunak dan permukaan kasar untuk bagian bawah (badan)
30 yang bersentuhan dengan tulang. Konsep ini dibuat agar kestabilan implan dalam tulang akan lebih baik.
3.2.5. Konsep Sambungan Morse Taper Abutment Sambungan ini dapat digunakan dengan semua jenis abutment, dengan demikian dapat dipastikan bahwa semua komponen bersifat saling sesuai. Keuntungan dari sambungan macam ini dibutuhkan daya gerak yang lebih besar untuk membuka abutment dibandingkan untuk menutupnya sehingga abutment tidak mudah berputar dan jika dibandingkan dengan sekrup standar, sambungan ini dapat bertahan terhadap torsi 4 kali lebih besar dari yang dapat ditahan oleh sambungan standar. Fungsi dari sambungan morse taper abutment, adalah untuk menghilangkan beban terhadap ulir drat dari abutment (Straumannn, 1955, dkk, 1966).
3.2.6. Integrasi Jaringan Yang Baik Untuk memperioleh integrasi jaringan yang baik maka syarat-syarat yang harus dipenuhi terlebih dahulu adalah : 1). Materi implan yang bioinert 2). Daerah implan harus dipreparasi secata tepat dengan kecepatan pengeboran yang pelan, menggunakan alat yang tajam dan memenuhi standar, cairan salin yang banyak untuk proses pendinginan supaya jaringan terjaga keutuhannya.
31 3). Jaringan lunak harus beradaptasi secara tepat 4). Disarankan untuk menjalani periode penyembuhan sekurang-kurangnya 3 bulan tanpa ada gangguan apapun dan sebaiknya hindari beban fungsional yang terlalu berat. 5). Kesehatan dan kebersihan mulut harus baik. 6). Kesesuaian yang optimum antara implan dan tulang yang setelah dibor untuk mencapai stabilitas.
3.3. Kelebihan Dental Implan ITI 3.3.1. Menurut Schoeder, dkk, 1966, sifat-sifat unggul dari sistim implan ITI secara umum adalah : 1. Terdapat beberapa macam pilihan implan sesuai dengan kebutuhan pasien yang tergantung dari kualitas dan kuantitas tulang 2. Perangkat peralatan yang standar untuk preparasi lokasi implan, dapat digunakan pada semua macam dental implan ITI 3. Kepala implan dibuat
seragam dan stadar, baik dalam ukuran maupun,
desain, sehingga perlengkapan alat-alat dapat digunakan pada semua macamimplan ITI. 4. abutment dan perlengkapan gigi tiruan yang standar sehingga dapat digunakan pada semua macam implan ITI
32 3.3.2. Kelebihan implan Tipe Hollow dengan Titanium Plasma Spray (TPS) Kelebihan implan hollow dengan Titanium plasma spray dibandingkan dengan tipe yang lain adalah : 1. Permukaan implan yang luas sehingga tekanan permukaan terhadap tulang lebih kecil. 2. Volume implan lebih kecil, sehingga dapat mengatasi perubahan bentuk dari tulang rahang dengan lebih baik. 3. Volume tulang yang dibuang lebih sedikit 4. Kelenturan implan mendekati kelenturan tulang. 5. Merangsang proses pertumbuhan tulang ke dalam implan, sehingga implan dan tulang seakan-akan menjadi satu. 6. Tegangan antara implan dan tulang lebih kecil.
3.3.3. Kelebihan Implan Tipe Solid Menurut Schoeder, dkk, 1996, kelebihan implan tipe solid adalah : 1. Stabilitas mekanik yang baik sehingga dapat mengatasi tekanan yang besar tanpa takut akan patahnya implan. 2. Stabilitas primer yang baik dapat dicapai dengan ulir drat yang kecil, paling besar 0,05 mm sehingga resiko kerusakan akibat panas sewaktu insersi dapat dikurangi.
33 3. Metode penanaman implan yang sederhana dengan hanya menggunakan instrumen yang standar.
3.4. Macam-Macam Dental Implan ITI Implan dental sistim ITI terdiri dari 2 macam implan yaitu implan tipe solid (padat) dan implan tipe hollow (berongga), yang masing-masing dibagi lagi berdasarkan bentuk, ukuran, kegunaan dan desain dasar (Foitzk, 1994 ; Straumann, 1995 ; Schoeder, dkk, 1996) :
3.4.1. Macam Implan Berdasarkan Bentuk 1). Implan Hollow Cylllinder (HC) Terdiri atas dua tipe, yaitu yang bersudut 15O dan lurus, Tipe ini didesain khusus untuk kasus protrusive 2). Implan Hollow Screw (HS) Dibandingkan dengan hollow cylinder implan hollow screw memiliki satu keunggulan yaitu lebih stabil meskipun di tanam pada tulang yang memiliki kepadatan rendah. Implan ini digunakan sebagai penyangga distal di mandibula dan maksila, atau sebagai penyangga dari jembatan. Selain itu juga digunakan untuk penggatian gigi tunggal dibagian premolar dan molar .
34 3). Implan Tipe Solid Screw (SS) Seperti halnya hollow screw, pada implan solid screw dibutuhkan pengeboran untuk mempersiapkan tulang sebelum implantasi. Implan solid screw cocok untuk kasus-kasus penyangga distal baik di mandibula maupun di maksila .
3.4.2. Macam Implan Dental ITI Berdasarkan Ukuran 1). Ukuran kedalamam : 6 mm. 8 mm, 10 mm, 12 mm, 14 mm dqn 16 mm 2). Ukuran dianeter : a). Hollow cylinder ; 3, 5 mm b). Hollow screw
: 4,1 mm
c). Solid screw
: 4,1 mm , 3,3 mm
dan 4, 8 mm
3.4.3. Macam Implan Dental ITI Berdasarkan Pemakaian 1). Standar Digunakan untuk kondisi normal. 2). Alternatif. Digunakan sebagai alternatif lain dri tipe standar 3). Estetik
35 a. Bagian TPS dinaikkan setinggi 1 mm b. Digunakan untuk gigi anterior, agar bagian leher implan tidak terlihat jika gusi mengalamai resesi. 4). Implan Leher Sempit Digunakan untuk kondisi ruang yang sempit pada tulang seperti : a). Ruang antar gigi (mesial-distal) sangat terbatas b). Lebar tulang vestibular- oral terbatas. Desain diutamakan untuk penggantian gigi tunggal pada lokasi insisif atas atau bawah. Bentuk implan leher sempitr dapat dilihat pada gambar ….
3.4.4. PemilihanPemakaian Dental Implan ITI Dalam pelaksanaanya untuk memilih salah sati tipe implan, baik dalam pilihan bentuk, ukuran panjang, dimater dan lain sebagianya harus berdasarkan analisa klinik yang diperoleh dari berbagai pemeriksaan. Hasil pemeriksaan klinik dan radiologis akan membantu untuk menetapkan jenis implan yang akan dipilih. Dengan demikian pemilihan tipe implan tergantung pada kasus yang dihadapi. Pemilihan yang kurang tepat akan berakibat pembuatan supra struktur akan mengalami kesulitan yang pada akghirnya akan mengakibatkan hasil yang tidak memuaskan. Untuk itu pengamatan yang seksama mulai dari seleksi pasien sampai kepada pemeriksaan harus
36 dilaksanakan secara hati-hati dan diperhitungkan akan terjadinya konsisi yang tidak diinginkan. 3.4.5. Macam Implan Dental ITI Berdasarkan Desain Dasar 1). Desain Implan Satu Bagian Digunakan untuk retensi protesa pada mandibula dengan kehilangan keseluruhan gigi. Caranya dengan memasang beberapa implan serta dihubungkan dengan suatu bar. Sesudah dilakukan operasi. Metode ini lebih disukai karena sederhana dan geometrinya tidak menyulitkan. Desain satu bagian ini terdiri dari 3 macam, yaitu: HC, HS dan SS. Dengan 5 panjang standar yang berbeda yaitu : 8 mm, 10 mm, 12 mm, 14 mm dan 16 mm.
2). Desain Implan Dua Bagian o Desain implandua bagian terdiri dari 4 macam, yaitu : : HC, HC bersudur 15 HS, SS, dengan panjang yang berbeda-beda, yaitu : 6 mm, 8 mm, 10 mm dan 12 mm.
Berikut ini adalah beberapa rangkuman dari berbagai macam implan dental ITI berdasarkan ukuran, kedalaman, ukuran diameter dan kegunaannya dan juga rangkuman pemilihan implan berdasarkan indikasinya. Pilihan ini dapat diambil
37 setelah segala macam pemeriksaan dan analisa kasus telah dilaksanakan sebaikbaiknya dengan mempertimbangkan berbagai apspek
yang ditemui selama
pemeriksaan. Tabel 1. : Macam-macam implan ITI berdasarkan ukuran, kedalama, ukuran diameter dan berdasarkan pemakaian Kedalaman ( mm) Standar Solid screw diameter 4,1 mm Hollow screw diamter 4,1 mm Hollow cylinder diamter 3, 5 mm Hollow cylinder bersudut 15o Alternatif Solid Screw diameter 4,1 mm Hollow screw diamter 4,1 mm Solid screw diamter 4,8 mm Solid screw diamter 3,3 mm Estetik Solid screw diameter 4,1 mm Solid screw diamter 3,3 mm Hollow cylinder diameter 3,5 mm Hollow cykinder bersudut 15o Implan Leher Sempit
6
8
10
12
14
Tabel 2.Pilihan tipe implan dental ITI beserta kombinasinya yang disesauiakan Dengan indikasi (Sumber : Schoeder, dkk, 1996)
INDIKASI Anterior bawah
Macam-macam implan dental HC, HS 1 dan 2 bagian
38
Lengkuing mandibula pendek
HC, HS
Gighi tunggal
HS 2 bagian
Implan dengan Pier-Abvutment
HC, HS, SS
Maksila
HC, HS 2 bagian
Tabel 3. Pilihan implan dental berdasarkan linggir alveolar (Sumber : Straumann, 1955) Lebar Ridge > 6 mm > 5 mm 5,6 mm < 5 mm
Pilihan Implan HS , SS 4,1 HC, HS, SS SS, 3,3 Augmentasi
Diameter Luar 4,1 mm 3,5 mm 3,3 mm
Tabel 4. Pemilihan implan dental ITI berdsarkan kondisi tulang (Sumber : Straumann, 1995
Indikasi / Kondisi Tulang
Implan yang disarankan
Tinggi vertical tulang >10 mm Tinggi vertical tulang 6-10 mm Masalah yang berkaitan dengan parallelism dan angulasi Lokasi implan dengan perforasi kesinus maksilaris
SS 4,1 (SS3,3) HS HC o SS 4,1 (SS 3,3)
Implantasi simultan dan penem-
SS 4,1
Alternatif HS atau HC HS ata HC SS atau SS 3,3 SS 3,3 HC atau HS hanya digunakan jika
39
patan membran Implantasi dan augmentasi tulang vertikal
implan hollow tidak duiekspos.
SS 4,1
3.5. Bagian Bagian Implan ITI Implan ITI terdiri dari beberapa bagian yaitu : badan implan, Occlusal screw dan abutment (Schoeder, 1996 ; Foitzk, 1994 : Straumann, 1995) : Bentuk abutment menyesuaikan dengan estetik dan mencegah lepasnya protesa dari abutment, maka ada beberapa macam model abutment yaitu : solid, sistim cone dan sistim octa
IV. IMPLANTASI SISTIM IMPLAN DENTAL ITI Kelaziman prosedur dalam pemasangan dental implan menurut Reuther (1993), Mc. Climpphy (1993), Larsen (1993) dan Pederson (1994) adalah : seleksi pasien, pembedahan ( iInfra struktur), tahap prostodontik ( supra struktur), “Post dental implan”( regular control) dan Evaluasi akhir.
4.1. Seleksi Pasien
40 Beberapa ahli mengemukakan bahwa salah satu kunci keberhasilan suatu dental implan ialah dalam seleksi pasien. Seleksi umum adalah keadaan penderita yang betul-betul baik untuk pemasangan implan. Dalam hal ini dapat berkonsultasi dengan ahli lain misalnya spesialis penyakit dalam. Secara psikis, penderita harus betul-betul “well motivated” setelah melalui “well informed” dari operator dan diwujudkan nantinya sebelum penandatanganan “Informed Concent” dengan penuh kesadaran dan keyakinan . Mengenai indikasi seleksi lokal apakah memang rahang penderita masih dalam batas-batas indikasi dengan memperkecil kemungkionan komplikasi prosedur bedah dan distribusi beban yang akan diterima dental implan, diharapkan sama atau mendekati seperti keadan gigi asli . Untuk menunjang keberhasilan pemasangan suatu implan maka sebelumnya perlu dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan pada pasien tersebut. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan laboratorium, klinis dan Rontgenologis secara cermat untuk mengetahui:
4.1.1. Kesehatan penderita Pasien implan yang berusia lanjut dan dengan kondisi penyakit istemik kronis, misalnya diabetes mellitus yang tidak terkontrol, pasien dengan penyakit akut dan kelainan sistemik tertentu akan mnelemahkan daya tahan tubuh pasien dan merupakan penghalang keberhasilan implan. Untuk itu diperlukan pemeriksaan yang seksama sehingga hasil implantasi akan diperoleh hasil yang baik
41
4.1.2. Kesehatan tulang rahang, gingiva dan mukosa mulut. Umumnya pasien dengan kehilangan giginya dan akan dilakukan pemasang implan, padsa umumnya disertai dengan oral gigiene yang buruk. Pasien dengan oral higiene yang buruk merupakan kontra indikasi relatif terhadap pemasangan implan. Adanya kelainan patologis pada tulang rahang dan gingiva daerah pemasangan implan akan mempengaruhi keberhasilan oseointegrasi. Kuantitas dan kualitas tulang rahang harus cukup baik untuk menopang implan., sehingga implan yang dipasang akan mempunyai kestabilan yang cukup. Sikap mental dan kooperatif pasien sangat penting dalam menunjang keberhasilan pemasangan implan. Pasien yang tidak kooperatif bukan merupakan calon penerima implan yang baik.
4.1.3. Indikasi Pemasangan Implan Dental 4.1.3.1. Indikasi umum : Pemasangan implan harus dilakukan pada pasien yang mempunyai motivasi, kooperatif dan oral higiene yang baik. Tidak ada batasan usia untuk pemasangan implan, akan tetapi lebih baik diatas usia 16 tahun. Pemasangan implan pada usia tua lebih baik dari pada pasien dengan usia muda.
42 4.1.3.2. Indikasi lokal Faktor-faktor yang merupakan indikasi dalam pemasangan implan antara lain : (Fonseca RJ & Walker, R.V, 1991), a. Kehilangn gigi b. Agenesis suatu gigi c. Sebagai penyangga distal pada kehilangan gigi berujung bebas d. Sebagai e. Atrofi tulang alveolar yang agak banyak, baik pada maksila maupun mandibula 4.1.4. Kontra Indikasi 4.1.4.1. Kontra Indikasi Umum Yang Absolut (mutlak) Faktor-faktor yang merupakan kontra indikasi umum yang absolut ialah : a. Usia dibawah 16 tahun b. Gangguan hematopoesis, pembekuan darah dan sistem endokrin c. Terapi penyakit cardiovaskuler yang resisten d. Malignant tumor dengan prognosis buruk e. Gangguan yang permanent pada sistem immune (HIV) f. Gangguan mental / kepribadian yang psychopathy 4.1.4.2. Kontra Indikasi Umum Yang Relatif Beberapa keadaan yang dikelompokkan kedalam kontra indikasi relatif, yaitu :
43 a. Alergi b. Rheumatoid ringan c. Focal infeksi yang menyeluruh d. Penyakit - penyakit yang akut e. Kehamilan f. Adiksi terhadap obat, alkohol dll. g. Adanya stress fisik 4.1.4.3. Kontra Indikasi Lokal Yang Absolut 1. Adanya penyakit di daerah rahang 2. Myoarthropathy 3. Pasien-pasien dengan kebiasaan buruk 4. Osteomelitis akut atau kronis 5. Bone deficits 6. Kondisi anatomi & topografi unfavorable dan unatferable 7. Kurangnya motivasi untuk menjaga kebersihan mulut yang baik
4.1.4.4. Kontra Indikasi Lokal Yang Relatif 1. Temporary bone deficite (misalnya setelah ekstraksi gigi atau ekstirpasi kista 2. Maxillary deficit 3. Secara topografi dan anatomi kondisinya tidak memungkinkan
44
Secara lokal pemeriksaan visual dan palpasi akan dijumpai keadaan-keadaan yang dapat mengganggu pemasanagn implan misalnya jaringan lunak
flabby yang
berlebihan , ridge yang sempit atau tajam, atau adanya undercut Tetapi hal-hal tersebut akan tersamar bila jaringan lunak yang menutupi tulang sangat padat, immobile dan tibious . Untuk berhasilnya suatu implan sebaiknya kita perhatikan keadaan - keadaan dibawah ini misalnya : 1. Ketebalan tulang dilingual kurang lebih 1 mm dan 0,5 mm disisi facial dari Implan 2. Jarak antara implan minimal 3 mm 3. Jarak antara implan dan nasal cavity minimal 1 mm 4. Jarak antara implan dan dasar sinus maksilaris minimal 1 mm 5. Ketinggian tulang yang adekwat ummnya dijumpai diantara nasal cavity dan sinus masksilaris 6. Jarak antara implan dan kanalis alveolaris inferior minimal 2 mm.
4.2. Tahap pembedahan / Infra struktur Tahap ini dikenal pula dengan tahap implantasi . Dilaksanakan setelah seleksi pasien dan telah dilakukan analisa secara seksama.
Keadaan yang dijumpai /
didapat harus menjadi pertimbangan dalam pelaksanaan implantasi.
Pengamatan
45 klinis dan analisa data akan memberikan gambaran keberhasilan suatu implan. Livingston R..J, 1994, mengemukakna bahwa keberhasilan suatu implan endosteal tergantung material
dari
berbagai
faktor
melipuiti
seleksi
dari
biocompatible
,biomechanical design, evluasi kesehatan umum dan gigi, menepati
protokol pem -bedahan , kecakapan aplikasi prostetik dan pemeliharaan oral higene yang baik. Tentang teknik prosedur pembedahan dilaksanakan
sesuai dengan jenis
implan yang akan dipasang. Tiap jenis implan oleh pabriknya telah ditetapkan prosedur penanamannya termasuk alat
yang dipergunakan pada prosedur
pembedahannya. Pada umunya tahap implantasi terbagi dalam ‘Softtissue procedutre” dan “bone procedur”. Pada prosedur pembedahan jaringan lunak tidak banyak adanya perbedaan, tetapi pada tahap pemasangan implan dari masing-masing jenis sangat berbeda baik tekniknya maupun alat-alat yang dipergunakannya. Berikut ini hanya akan dibahas teknik implantasi dari Implan tipe solid screw, hollow sylinder dan hollow screw.
4.2.1.Tahap pembedahan Implan Solid Screw
46 Tahap implantasi untuk implan solid screw 1 bagian atau 2 bagian mempergunakan peralatan yang sama sederhananya (Foitzk, 1994). Tahapan pembedahannya meliputi (Straumann, 1955 ; Schoeder, dkk, 1996) 1. Tahap pertama setelah dilakukan anestesi dilakukan insisi pada regio tempat implat ditanam. Mukoperiosteum harus dipotong secara tajam dengan menggunakan scalpel tajam dan flap mukoperiosteal harus dipisahkan dengan hati-hati mempergunakan periosteal. Flap ditahan dengan suatu jahitan. 2. Linggir alveolar yang tajam atau sempit diratakan dengan secara hati-hati dengan menggunakan bor bundar besar (friser) supaya permukaan tulang menjadi datar dengan lebar yang cukup.Sebagai contoh apabila kita akan menempatkan implan standar ITI diameter 4,1 mm, maka lebar tulang alveolar harus memiliki lebar lebih dari 6 mm. 3. Slide gauge dipergunakan untuk memilih tempat implan suopayatepat, ditandai dengan mata bor bundar dengan ukuran yang semakin besar secara berurutan. 4. Pengeboran tulang smpai kedalaman yang dikehendaki dengan m,enggunakan pilot drill
diamter 2,2 mm. Selanjutnya diperlebar dengan perlahan-lahan
menggunakan ukuran diamter 2,8 mm, sampai menggunakan twist drill. Pengeboran ini dikerjakan dengan kecepatan tidak boleh melebihi 800 rpm dan gerakan pengeboran harus intermiten
47 5. Setelah tulang bersih, kedalaman dapat diukur dengan menggunakan alat ukur kedalaman yang menggunakan kode warna yaitu depth gauge. 6. Pembentukan ulir sampai kedalaman yang ditentukan dengan menggunakan tap dan alat pengemudi tap adalah ratchet dan guide key. 7. Ampul implan ditangani secra steril, diinsersikan pada posisi yang benar dengan bantuan rathet dan guide key. 8. Implan ditutup dengan occlusal screw yang ukurannya harus sesuai. Occlusal crew berfungsi sebagai pembatas daerah servikal untuk mencegah tepi luka menutupi bahu implan yang disebabkan oleh pembengkakkan jaringan linak selama beberapa hari setelah operasi. Juga berguna untuk mempertahankan konfigurasi bagian dalam bahu implan yang disebabkan oleh pembengkakkan jaringan lunak selama beberapa hari setelah operasi. 9. Melakukan penjahitan sudut-sudut luka dengan menggunakan bahan jahitan non absorbable . Sebuah jahitan harus ditempatkan pada setiap sisi implan untuk memastikan bahwa sudut luka akan beradaptasi terhadap implan tanpa mengalami tekanan. Gunakan jahitan interrupted dengan hati-hati dan tidak terlalu kencang sehingga palpila dan margin gusi tetap terjaga. 10. Pemeriksaan radiologis setelah operasi digunakan untuk memastikan apakah implan ITI telah berada pada posisi yang tepat.
48 11. Selama proses penyebuhan luka, protesa yang ada untuk sementara tidak boleh digunakan. Dipergunakan kembali setelah 2 atau 3 minggu kemudian. 12. Jahitan diangkat setelah hari ke 7 – 10 dan pasien diinstruksikan untuk menlanjutkan program oral hygiene. 13. Pemeriksaan lebih lanjut dilkukan 14 – 21 hari setelah opersai dan kondisi jaringan lunak harus dilihat lagi setelah 2 bulan. Gingivektomi bila perlu dilakukan
setelah
10
minggu
implantasi.
Bila
hasil
pemeriksaan
memperlihatkan bahwa implan telah mengalami oseointegrasi maka restorasi selanjutnya dapat dilaksanakan.
4.2.2. Tahap Pembedahan Implan Hollow Cylinder Tahap implantasi jenis hollow cylinder 1 bagian atau 2 bagian hampir sama seperti implan solid screw. Proses pengerjaannya tahap 1 dan 2 sama tetapi pada tahap 3, preparasi mempergunakan spiral pre drill yang digunakan untuk melubangi lapisan tulang kortikal dan harus dimasukkan kedalam lubang hingga bahu implan dengan sudut implan yang telah direncanakan. Preparasi dilanjutkan dengan menggunakan trephine drill yang digunakan untuk mempreparasi bagian apikal dari lokasi implan, sehingga menghasilkan lubang tulang silindris pada bagian tengah lokasi. Trephine drill juga dilengkapi dengan cooling ring yang diperlukan untuk sistim pendinginan external conventional dan sistim continual internal irrigation
49 yang dikombinasikan dengan teknik pengeboran intermitten dan kecepatan maksimum 800 rpm. Tahap selanjutnya sama seperti pada implan solid screw. (Straumann, 1995)
4.2.3. Tahap Pembedahan Implan Hollow Screw Pada implan jenis inipun pekerjaan tahap pertama hampir sama hanya ada penambahan pekerjaan pada tahap 5 harus membentuk ulir seperti pada implan solid screw, dengan menggunakan tap yang dimasukan kedalam lokasi implan, disertai dengan ratchet dan guide key.
Tahap selanjutnya sama seperti pada implantasi
implan solid screw.
DAFTAR PUSTAKA Branemark.
1985. Tissue Integrated Prostehesis.
Osteointegration in Clinical
Dentistry. 1 st edition. Germany : Kosel GmbH & Co. Babbush, C.A. 1991. Dental Implan Principle and Practice. 1 st edition. United State of America : W.B. Saunders Company. Chong, F.A. 1987. Implantacia course handbook. Http : // Implant-Asia implanet. Com. Foitzk, C. 1994., I T I Das Dental Implantat System, Schlutersche Verlagsanstalt und Druckerei GmbH & Co, Hannover. Fonseca R.J and Walker R.V. 1991. Oral and Maxillofacial Trauma. vol.2. Philadelphia-London-Toronto--Montreal-Sydney-Tokyo. : W.B. Saunders Co. Grafelmann. H.L. 1991. Product Catalogue of easy bio-oss oraltronics implant,
50 Bremen (Germany) : und Vertriebs GmbH. Hall, C. 1999. Medical Coating Technique. Http : // med.coat.html. Lincow L.I and Minters F. Dental Implan. Can Make Your life wonderful again. New York : Robert Speller & Sons, Publishers. Livingstone R.J. 1994, Implan Design and its Relationship to Bone Quality. The 1 th International Oral Implan Symp[osium. Bali-Indonesia. Mc. Kinney, R.V. 1991. Endosteal Dental Implant. 1 st edition. Toronto : Mosby Year Book. Manurung, R. 1997. Tinjauan Umum Dentakl Implan. Jurnal Kedokteran Gigi. Universitas Padjadjaran. Reuther. J.F. 1993. Symposium of Dental Implan .Wuerzburg, Germany. Schoeder, A., Cs. 1996. Oral Implantology, Basics ITI Hollow Cylinder System,2 nd ed.,Georg Thieme Verlag Stuttgart, Silver, F.H. 1994. Biomaterial Medical Device and Tissue Enginering. 2 nd edition. Chapmant & Hall. Spera, G. 1998 Coating Science. Medical Device and Diagnostic Industry Magazine MDDI article. Http : // 005.html.coating material. Starumann, 1995. Concept and Surgical Procedure, Starumann Dental, Quintessens Verlag, Berlin. Ucer, T.C., 1997. Implantology and Dental Surgery. Fixed Tooth Replacements with Osseointegrated Dental Implants. Internet Downnload : // Counter. Digits. Com/wc/-d/4/-rz/cemal Align. Worthington, P.
1994.
Osseointegration in Dentistry. 2 nd edition. Illiois :
Quintenssesnce Publihing Ltd. Co, Inc. ---------------------------
51
