ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA SERVIKS DI RUANG MAWAR RS. Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
NAMA NIM
: RIA ROHMA WATI : 112310101015
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2014
PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan Klien dengan.......................................................................... ………………………………………………………………………………………
telah dilaksanakan pada tanggal ……………………………....................…............
di ……………………………………………………………………………………… .
..........................………, ……………..
Pembimbing Ruangan
( …………..........…….......… )
Pembimbing Akademik
( …............………………. )
Kepala Ruangan ,
( …………………….......…………… )
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI Rumah Sakit Ruangan Tgl/Jam MRS Dx. Medis No. Register Yang Merujuk Pengkajian oleh Tgl/Jam Pengkajian
: RSUD Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO : Mawar : Senin 14 April 2014/20.42 WIB : CA Servs : 14 - 04 - 14 : Pukesmas Sumber Wringin : Ria Roha Wati : Senin 14 April 2014/ 21.58
I. BIODATA Nama Klien Umur Suku / Bangsa Pendidikan Pekerjaan Agama Penghasilan Gol. Darah Alamat
: Ny. S : 46 tahun : Madura : SMP : Ibu Rumah Tangga : Islam ::A : Sumber Wringin
Nama Suami : Bapak Suroso Umur : 51 tahun Suku / Bangsa : Madura Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Agama : Islam Penghasilan : kurang dari 1 juta Gol. Darah :Alamat : Sumber Wringin
II. RIWAYAT KESEHATAN 1.
Keluhan Utama Pasien mengatakan adanya perdarahan pervaginam sejak Desember 2013
2.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sekarang menderita kanker mulut rahim dan sedang dalam pengobatan Surabaya dan sejak pagi hingga sekarang tidak bisa BAB dan kentut masih perdarahan pervaginam.
3.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun sebelumnya. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit seperti dirinya 5.
Riwayat Psikososial Pasien mengatakan sejak sakit ini pasien merasa cemas dan ingin cepat sembuh dari sakitnya.
6.
Pola-pola Fungsi Kesehatan a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat Pasien mengatakan biasanya kalau membersihkan daerah genitalnya dengan air godokan sirih dan pernah memakai cairan pembersih genitalia yang dibeli di toko, selain itu pasien mengatakan bahwa apabila ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke bu bidan atau pak mantri yang ada di daerah rumahnya. b. Pola nutrisi & metabolisme a. Keadaan sebelum MRS: Pasien berkata,” sebelum sakit saya makannya 3 kali sehari dengan menu nasi dan lauk pauk serta ikan, dan makan buah jarang, dan saya hanya menghabiskan ½ porsi serta untuk minumnya kalau dirumah 8 gelas sehari”. b. Keadaan saat MRS: Pasien berkata,” saat sakit saya makannya tetap 3 kali sehari dengan menghabiskan ¼ porsi untuk setiap makan, menunya lengkap nasi, sayur, ikan, kalau buah jarang, untuk minumnya ± 4 gelas dalam sehari”. c. Pola aktivitas a. Keadaan MRS: Pasien berkata,” sebelum masukrumah sakit setiap pagi aktivitas saya memasak dan bersih-bersih rumah dan berkumpul dengan anggota keluarga”. b. Saat MRS Pasien berkata,” saat sakit saya hanya tidur saja dan berzikir”. c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah
2
3
4 √ √ √ √ √
Ambulasi / ROM
√
Keterangan: 0 = tergantung total 1 = bantuan petugas dan alat 2 = bantuan petugas 3 = bantuan alat 4 = mandiri d. Pola eliminasi a. Keadaan sebelum MRS: Suami Ny. S berkata,” sebelum sakit Ny. S untuk BABnya 1 kali sehari dan untuk BAKnya 5 kali sehari”. b. Keadaan saat MRS: Suami Ny. S berkata,” saat sakit ini Ny. S untuk BABnya belum sama sekali dan untuk BAKnya 3 kali sehari”. e. Pola persepsi sensoris a. Keadaan sebelum MRS: Pasien berkata,” sebelum masuk rumah sakit keadaan penglihatan, pendengaran, perabaan saya masih bagus”. b. Keadaan Saat MRS: Pasien berkata,” saat ini keadaan penglihatan, pendengaran, perabaan saya masih tetap bagus tanpa adanya gangguan”. f. Pola konsep diri Pasien mengatakan sejak sakit ini pasien merasa kurang percaya diri dan malu karena penyakit yang dideritanya. g. Pola hubungan & peran a. Keadaan sebelum MRS: Pasien berkata,” sebelum sakit segala keputusan dalam rumah tangga yang berwenang mengambil keputusan suami, saya hanya menjalankan tugas sebagai istri yang setiap harinya mengasuh anak dan memenuhi kebutuhan suami serta tidak ada masalah dengan keluarga”. b. Keadaan saat MRS: Pasien berkata,” saat sakit hubungan saya dengan keluarga tetap baik”. h. Pola reproduksi & seksual a. Keadaan sebelum MRS: Pasien berkata,” sejak sakit ini saya berhenti berhubungan dengan suami”. b. Keadaan saat MRS:
Pasien berkata,” saat ini saya berhenti berhubungan dengan suami”. i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres a. Keadaan sebelum MRS: Pasien berkata,” sejak sakit ini saya merasa cemas dan ingin cepat sembuh”. b. Keadaan saat MRS: Pasien berkata,” saat ini saya ingin cepat sembuh dan ingin cepet pulang ke rumah, makanya itu saya selalu berdo’a supaya diberikan kesembuhan”. 7.
Riwayat obstetric a. Riwayat mentruasi Menarche : 12 Tahun Lamanya : 7 hari Siklus : 28 hari Hari pertama haid terakhir : Dismenorhoe : tidak Fluor albus :Menopause :b. Riwayat perkawinan : Pasien berkata,” saya menikah satu kali sudah berjalan 26 tahun”. c. Riwayat kehamilan dan persalinan : Pasien berkata,” saya selama persalinan anak pertama dan kedua selalu normal tidak pernah saecar dan keumuran kehamilan saya selalu 9 bulan”. d. Riwayat kelainan obstetrik : Pasien berkata,” selama persalinan dulu saya mesti normal persalinan spontan baik anak pertama maupun kedua, dan untuk kehamilan anak saya yang pertama perempuan dulu usia kandungan saya 9 bulan begitu juga dengan anka kedua saya yang laki-laki dan saya tidak pernah mengalami adanya gangguan dalam kehamilan maupun persalinan. e. Riwayat penggunaan kontrasepsi : Pasien mengatakan menggunakan alat kontarsepsi berupa IUD selama 5 tahun f. Riwayat ginekologi Pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi kista ataupun operasi kandungan.
1. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi ) a. Keadaan Umum Pasien terlihat lemah kesadaran kompos mentis terpasang infus sebelah kiri, GCS: 456. b. Tanda-tanda vital Suhu Tubuh : 37,3 o C Respirasi : 24 x/mnt Denyut Nadi : 100 x/mnt TB / BB :50/157 (cm) Tensi / Nadi : 120/80 mmHg c. Kepala & leher Inspeksi: bentuk normal, simetris, distribusi rambut merata tidak ada jejas. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, rambut tidak mudah dicabut Mata Inspeksi: bentuk normal, simetris, anemis, sklera putih Palpasi: tidak ada nyeri tekan 1. Telinga Inspeksi: bentuk normal, bersih Palpasi: tidak ada nyeri tekan 2. Hidung Inspeksi: bentuk normal, bersih Palpasi: tidak ada nyeri tekan 3. Mulut Inspeksi: bentuk normal, bersih, bibir kering Palpasi: tidak ada nyeri tekan 4. Leher Inspeksi: bentuk normal, simetris Palpasi: tidak ada nyeri tekan d. Thorax / Dada Inspeksi: bentuk normal, simetris, tidak ada jejas Palpasi: tidak ada nyeri tekan Perkusi: sonor Auskultasi: bunyi pernafasan vesikuler Jantung Inspeksi: tidak ada jejas Palpasi: tidak ada nyeri tekan, teraba iktus kordis ICS V Perkusi: pekak Auskultasi: lup dup, S1 S2 tunggal e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi: bentuk normal, simetris, tidak ada jejas, aerola coklat, puting menonjol Palpasi: tidak ada nyeri tekan f. Abdomen Inspeksi: bentuk cembung, tidak ada jejas Palpasi: nyeri tekan Perkusi: timpani Auskultasi: bising usus 17 x/ menit g. Genetalia dan anus Inspeksi: terdapat luka, tidak terpasang cateter, terlihat perdarahan, berbau khas. Palpasi: adanya nyeri h. Punggung Inspeksi: tidak terdapat kelainan tulang belakang Palpasi: nyeri
i. Ekstremitas D S 5 0 5 4 Inspeksi: bentuk normal, jumlah lengkap tangan maupun kaki dan panjangnya sama Palpasi: tidak ada odem pada kaki, tidak terdapat kripitasi j. Integumen Inspeksi: warna sawo matang, tidak ada jejas, terlihat kering, turgor kulit jelek, pucat Palpasi: tidak ada nyeri III. Pemeriksaan laboratorium - Urine : Urea: 137 normal: 10-50 - Darah Hb: 8,2 normal: P:14-18 W: 12-15 Leukosit: 22.000 normal: 4000-10.000 Hematokrit: 24 normal: P:40-70 W: 37-48 Trombosit: 564.000 normal: P:14-18 W: 12-15
-
Feces :
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain
Bondowoso, 14 April 2014 Mahasiswa
(……………………….....)
ANALISA DATA Tanggal
14 April 2014
14 April 2014
No
Data Fokus
DS : pasien mengatakan lemah, pasien mengatakan haus DO : kulit pasien terlihat kering, bibir kering, pucat DS : pasien terlihat lemah
Problem
Etiologi
Kekurangan volume cairan
Kehilangan cairan aktif (perdarahan )
Gangguan perfusi jaringan
Gangguan aliran darah anemia
Nyeri kronis
Kanker (luka pada kanker)
DO : Hb: 8,2, Hematokrit: 24, Trombosit: 564.000, anemis 14 April 2014
DS : pasien megatakan nyeri didaerah serviks DO: pasien terlihat meringis dan gelisah
Nama Terang dan Tanda Tangan Mahasiswa
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Muncul 14 April 2014
No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
Kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairan aktif (perdarahan) yang ditandai dengan DS : pasien mengatakan lemah, pasien mengatakan haus DO : kulit pasien terlihat kering, bibir kering, pucat
14 April 2014
2
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d Gangguan aliran darah anemia yang ditandai dengan DS : pasien terlihat lemah, pucat anemis DO : Hb: 8,2, Hematokrit: 24, Trombosit: 564.000, anemis
14 April 2014
3
Nyeri kronis b/d Kanker (luka pada kanker) yang ditandai dengan DS : pasien megatakan nyeri didaerah serviks DO: pasien terlihat meringis dan gelisah
Nama Terang dan Tanda Tangan
TINDAKAN PERAWATAN Dx 1: Kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairan aktif (perdarahan) yang ditandai dengan DS : pasien mengatakan lemah, pasien mengatakan haus DO : kulit pasien terlihat kering, bibir kering, pucat Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan keseimbangan volume cairan adekuat Kiteria hasil: kulit pasien elastis, tidak pucat dan mukosa lembab Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya
Rasional 1. Membangun kedekatan dan rasa
2. Awasi haluaran pengeluaran darah
saling percaya antara pasien
3. Hindari trauma dan pemberian tekanan
dengan
perawat
untuk
berlebihan pada daerah yang mengalami
mempermudah
pendarahan
rencana auhan keperawatan
4. Kaji TTV pasien 5. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa, dan perhatikan keluhan haus pada pasien 6. Anjurkan banyak minum 7. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi NaCl 0.9%
pemberian
2. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan yang perlu diberikan 3. Mengurangi potensial terjadinya peningkatan pendarahan 4. Mengetahui kondisi TTV pasien 5. Mengetahui status kekurangan cairan 6. Memenuhi kebutuhan cairan 7. Meningkatkan
status
cairan
tubuh pasien Dx 2: Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d Gangguan aliran darah anemia yang ditandai dengan DS : pasien terlihat lemah, pucat, anemis DO : Hb: 8,2, Hematokrit: 24, Trombosit: 564.000, anemis
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam, diharapkan perfusi jaringan kembali adekuat Kiteria hasil: kadar Hb normal, tidak anemis, pasien tidak lemah Intervensi 1. Kaji TTV pasien
Rasional 1. Mengetahui
2. Berikan posisi yang nyaman
kondisi
TTV
pasien
3. Anjurkan tirah baring
2. Memberikan rasa nyaman pada
4. Hindari bantal dibelakang lutut 5. Kolaborasi Berikan transfusi sel darah merah lengkap
pasien 3. Menghemat energi 4. Meningkatkan
aliran
darah
vena 5. Meningkatkan
jumlah
mediator transport oksigen ke sel-sel tubuh Dx 3: Nyeri kronis b/d Kanker (luka pada kanker) yang ditandai dengan DS : pasien megatakan nyeri didaerah serviks DO: pasien terlihat meringis dan gelisah Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan nyeri pasien berkurang atau terkontrol Kiteria hasil: Pasien melaporkan nyeri yang sudah terkontrol maksimal, ekspresi wajah pasien tidak meringis, pasien tampak tenang (tidak gelisah) Intervensi Rasional 1. Lakukan pengkajian nyeri secara [catat 1. Membantu
memberikan
keluhan, lokasi nyeri, frekuensi, durasi,
informasi
dan intensitas (skala 0-10) dan tindakan
atau perbaikan penyakit.
penghilangan nyeri yang dilakukan] 2. Ajarkan
penggunaan
keterampilan
tentang kemajuan
2. Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi
secara
aktif
manajemen nyeri seperti teknik relaksasi
untuk mengontrol rasa nyeri
nafas dalam
yang dialami
3. Berikan posisi yang nyaman sesuai
3. Memberikan rasa nyaman pada
kebutuhan pasien
pasien, meningkatkan relaksasi
4. Dorong pengungkapan perasaan pasien 5. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
4. Dapat mengurangi ansietas dan rasa
takut,
mengurangi
sehingga
persepsi
pasien
akan intensitas rasa sakit. 5. Pemberian
analgetik
dapat
mengurangi nyeri yang dialami pasien
EVALUASI Tgl / Jam
implementasi
Evaluasi
Nama
(WIB) 14 April 2014 21.58
15 April 2014 07.00
15 April 2014 21.00
16 April 2014 05.00
16 April 2014 14.10
Perawat/ Mhs 1. Bina hubungan saling percaya 2. Melakukan Anamnesa 3. Mengkaji turgor kulit 4. Melakukan pengukuran TTV 5. Memberikan cairan NaCl 0,9% 6. Menganjurkan banyak minum 7. Memberikan posisi yang nyaman
Jam 07.00 WIB 15 - 4 - 2014 S : Pasien mengatakan lemah dan haus, sedikit pusing dan nyeri di area serviks, perdarahan sekitar urang lebih 100 CC O : pasien bedrest, terlihat pucat, anemis, GCS: 4 5 6, turgor kulit jelek dan bibir kering Suhu Tubuh : 37,3 o C Respirasi : 24 x/mnt Denyut Nadi : 100 x/mnt Tensi / Nadi : 120/80 mmHg A
: masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
1. Memberikan posisi yang nyaman 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam 3. Menghindarkan bantal dibawah lutut 4. Menghindarkan pasien dari lingkungan yang menyebabkan trauma 5. Berikan NaCl 0,9% 6. Mengkaji turgor kulit 7. Kaji tingkat, lokasi dan frekuensi nyeri 8. Melakukan TTV
Jam 07.00 S : Pasien mengatakan lemah dan nyeri di area serviks, nyeri dipunggung, darah yang keluar masih banyak seperti kemarin
1. Memberikan posisi yang nyaman 2. Menganjurkan tirah
Jam 21.00 S : pasien mengatakan nyeri di area serviks, nyeri dipunggung, keluarnya
O : pasien bedrest, terlihat pucat, GCS: 4 5 6, turgor kulit jelek dan bibir kering, anemis Suhu Tubuh : 35,6 o C Respirasi : 24 x/mnt Denyut Nadi : 84 x/mnt Tensi / Nadi : 120/70 mmHg A
: masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
16.00
baring 3. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya 4. Menganjurkan kompres hangat untuk nyeri punggungnya 5. Melakukan TTV 6. Memberikan Analgetik
darah sedikit dari vagina O : pasien bedrest, terlihat lemah, GCS: 4 5 6, turgor kulit sedikit membaik, tidak anemis Suhu Tubuh : 36,3 o C Respirasi : 20 x/mnt Denyut Nadi : 64 x/mnt Tensi / Nadi : 120/80 mmHg A
: masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
