Úvod
Etiologická agens
• Infekce dýchacích cest je možné rozdělit
Respirační infekce Kurs Modulu IIC – Horečnaté stavy Jan Smíšek © ÚLM 3. LF UK 2008 1
Výtěry
• Původci infekcí dýchacích cest jsou – Bakterie (např. Klebsiella pneumoniae) – Viry (např. Rhinoviry) – Mykotické organismy (např. Aspergillus flavus)
– Infekce horních dýchacích cest (např. rýma) – Infekce dolních dýchacích cest (např. pneumonie)
• Všeobecně platí, že závažnost infekce se zvyšuje tím víc, čím více se blíží k plicím !!! 2
Stěr z tonsil
3
Výtěr z faryngu
• Provádíme sterilním tampónem rozlišujeme
Tvrdé patro
– Stěr z tonsil – Výtěr z faryngu – Výtěr z hrtanu – Výtěr z nosu – Výtěr z ucha
Měkké patro Jazyk
Kořen jazyka Epiglottis Hlasové vazy
Hrtan Jícen
4
Výtěr z hrtanu
5
Odběr sputa • Odběr sputa/aspirátu z dolních cest dýchacích:
Tvrdé patro
– Sputum z expektorace, indukované sputum
Měkké patro Jazyk
Kořen jazyka
6
Další materiály • Aspiráty – Aspirát paracentézy – Aspiráty dalších chorobných dutin – Výtěr z punkce paranazálních dutin
Epiglottis Hlasové vazy
Hrtan Jícen 7
– Aspirát z dýchacích cest – Bronchoskopie + bronchoalveolární laváž 8 nebo stěr chráněným kartáčkem
9
Laboratorní vyšetření
Mikroskopie
• Nevyužívá se – Æ klinický obraz Æ empirická ATB terapie – Æ anamnéza Æ pobyt v tropech, neočkovaný pacient
Mikroskopie
• Používají se fixované barvené preparáty • Gramovo barvení
• Ziehl – Neelsenovo barvení –Koncentrovaným karbolfuchsinem za tepla !!! –Základní screeningová metoda na TBC (BK – Kochův bacil)
– Rozlišení základní morfologie
• Nespecifické nálezy – Febrilie – FW – CRP – KO – lymfocytóza 10
Kultivace • Kultivace stěru – Krevní agar s SA čárou (záchyt hemofilů) ra – Vhodná pro záchyt čá • Stafylokoků • Streptokoků • Hemofilů
SA
y ýz ů ol ofil em hem h s na mu Zótelitis Sa
11
Kultivace
Hemokultivace
• Kultivace na specifických půdách
• Kultivační záchyt bakterií z krve pacienta • Provádí se odběrem krve Æ přístrojová kultivace Æ přístrojové vyhodnocení
– Clauberghova půda – diftérie – Bordet-Gengouova půda – pertuse – Löwenstein Jensen Holmova půda – TBC – Sabouraudův agar – mykotické organismy
13
14
Kultivace virů
Vyšetření citlivosti k ATB • Při pozitivním záchytu kultivace – Æ Vyšetření citlivosti k ATB obvykle diskovým difusním testem meropenem
12
15
Průkaz protilátek
• Kultivace na tkáňových kulturách nebo kuřecích embryích
• Serologické metodiky – Průkaz specifických protilátek ASLO – Pomocí metodik KFR, ELISA, Western blot a dalších, lze prokázat protilátky proti většině známých původců
– Průkaz virů – V klinické praxi se neužívá
• Z důvodu vysoké ceny se využívají jen tam, kde je nemohou nahradit levnější metody
16
17
18
Průkaz antigenů
Genetický průkaz
Infekce horních cest dýchacích
• PCR • Real time – PCR
• Imunologické metody –Průkaz toxinů –Serotypizace jednotlivých kmenů
• • • • • • •
– U nás se využívá vzácně – vysoká cena
• Používá se k diagnosticko-terapeutické rozvaze
19
Syndrom infekční rýmy Akutní faryngitida, tonsilitida Záškrt Akutní epiglotitida Laryngitida Chřipka Černý kašel
20
21
Syndrom infekční rýmy
Syndrom infekční rýmy
Syndrom infekční rýmy
(Rhinitida a rhinofaryngitida)
(Rhinitida a rhinofaryngitida)
(Rhinitida a rhinofaryngitida)
• Etiologie:
• Na primární onemocnění často nasedá superinfekce
– Rhinoviry, Coronaviry, Influenzaviry
– S. pneumoniae, H. influenzae
• Klinický obraz: Zduření sliznic a sekrece • Diagnostika:
• Komplikace:
– Vychází jen z klinického obrazu
• Možný neinfekční – alergický původ !!! • Léčba: symptomatická (dekongesce sliznic)
– Akutní sinusitida maxilární, frontální – Meningitida, orbitocelulitida, otitis media
• V případě komplikací zahájit léčbu ATB !!!
22
23
24
Přidružené infekce
Přidružené infekce
Přidružené infekce
Akutní sinusitida
Akutní sinusitida a orbitocelulitida
Akutní otitida
• Zánětlivé změny v dutinách u infekcí HCD • Etiologie:
• Etiologie: – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae
– Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae
• Seropurulentní až purulentní nosní sekrece • Léčba: Antibiotická léčba při celkových známkách zánětu
25
• Diagnóza – nutná otoskopie • Léčba: – Antibiotická léčba nekomplikovaných zánětů po dobu 5–7 dní 26
27
Přidružené infekce Akutní otitida
Akutní faryngitida, tonsilitida
Streptokoková angína
• Etiologie:
• Diagnostika: – Kultivace stěru – ↑ ASLO !!!
– VIRY – adenoviry, EBV, enteroviry, HSV… – BAKTERIE
• Léčba:
• S. pyogenes (sk. A) • N.gonorrhoae – v poslední době stále častější !
– Penicilin min. 10 dní !
• Komplikace:
• Klinický obraz: – Lokální – bolesti v krku, faryngitida, angína (katarální, lakunární, povlaková), lymfadenitida – Celkové – horečka, bolest hlavy, svalů 28
Streptokoková angína
– Hnisavé: • Peritonzilární absces
– Nehnisavé („sterilní následky“) • Revmatická horečka a glomerulonefritida
29
Infekční mononukleóza • • • • •
30
Záškrt (diphtheriae) • Corynebacterium diphtheriae
Diagnostika: Atypické lymfocyty (lymfo-mono) v KO ↑ mononukleáry, ↑ ALT, AST Pozitivní Paul-Bunnelova reakce
– Produkce toxinu – Zánět na sliznici s tvorbou pablán – Poškození nervových vláken periferních nervů a buněk myokardu
• Klinické formy: – Diftérie hltanové branky – Diftérie laryngu – horečka – Diftérie nosní, kožní, spojivková – Resorpce toxinu → Maligní diftérie (arytmie) !!!
31
Záškrt (diphtheriae)
32
Záškrt (diphtheriae)
33
Záškrt (diphtheriae)
• Časné komplikace:
• Diagnóza:
– Toxická myokarditida, převodní poruchy – Pablány – obstrukce dýchacích cest a dušení
– Neočkovaný pacient nebo pacient s pozitivní epidemiologickou anamnézou
• Rychle progredující pablánový zánět na tonzilách • Výtěr a kultivace na specifickém médiu a průkaz toxinu
• Pozdní komplikace: parézy • Léčba: – – – –
Antitoxin – hyperimunní globulin Antibiotika – Peniciliny Kortikosteroidy V některých případech je nutná tracheostomie
• Prevence: – Očkování difterickým anatoxinem od r.1946
34
35
36
Akutní epiglotitida
Akutní epiglotitida
Akutní epiglotitida
• Diagnóza: z klinického obrazu
• Těžký akutní zánět epiglotis a okolí – Rychle progreduje Æ hrozí obturace dýchacích cest – Časté u dětí od 1-5 let (Ø 3 roky) – Incidence klesá – očkování proti hemofilům • Etiologie: – Haemophillus influenzae (Typ B) – Vzácně H. parainfluenzae
• Klinický obraz: – Akutní začátek – silná bolest v krku, horečka, dysfagie, inspirační dušnost se stridorem, dítě apatické, sedí v předklonu
– Ihned transport JIP, ARO – vyšetření epiglotis – Hemokultura ( + kultivace respiračních sekretů) – Laterální RTG krku
• Léčba: – Zajištění průchodnosti DC - intubace – Antibiotika - cefalosporiny III. generace – Kortikosteroidy
• Prevence: – Očkování proti H. influenzae (Typ B) 37
Akutní laryngitida
38
Akutní laryngitida
• Akutní virová laryngitida • Děti od kojenců do 3 (6) let • Etiologie:
39
Akutní laryngitida
• Diagnóza: charakteristický klinický obraz • Izolace viru z respiračních sekretů – Vyšetření na tkáňových kulturách – používá se vzácně
– Parainfluenza viry typ 1,2,3 – Influenza A, vzácněji RSV, influenza B – Rhinoviry, adenoviry, enteroviry, virus spalniček – Mycoplasma pneumonie
• Sérologie – specifické protilátky • Léčba: – Sedace – Kortikosteroidy, aerosol adrenalinu – Oxygenace, zvlhčený vzduch 40
Chřipka
41
Chřipka
• Etiologie a epidemiologie: – Influenza viry typ A, B, C (orthomyxovirus) – Obal obsahuje 2 glykoproteiny • Hemaglutinin H • Neuraminidázu N
– Typ A - mnoho H a N subtypů – Velká antigenní variabilita influenza virů: – Drift (A, B) • malá změna H nebo N – každoroční epidemie
– Shift (A) • velká změna H nebo N nebo obou, nový subtyp viru pandemie 43
• Klinický obraz: ID 1-3 dny, náhlý začátek příznaků: – Systémové – horečka 1-5 dní, bolesti hlavy a svalů, únava – Respirační – suchý kašel, sekrece z nosu, chrapot, pálení v krku – Laboratorní nálezy: nespecifické • Diagnóza: – Z klinického obrazu v období epidemie – Izolační pokus (kultivace viru) – výtěr z krku a nosu, sputum, kultivace na buněčných kulturách nebo kuřecích embryích – Průkaz antigenu chřipky A – IF 44 – Sérologie (KFR)
42
Chřipka • „Léčená trvá sedm dní, neléčená až týden …“ – Léčba: symptomatická (ne salicyláty dětem - Reyův syndrom) – Virostatika, inhibitory neuraminidázy – Antibiotika při bakteriálních komplikacích • Komplikace: – Virové: • Primární chřipková pneumonie, myokarditida, perikarditida • Reyův syndrom – Nasedající bakteriální superinfekce • S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae • Æ pneumonie, sinusitida, otitida
• Prevence: – A. Inaktivovaná chřipková vakcína – B. Chemoprofylaxe: virostatika
45
Chřipkové pandemie
Černý kašel (pertusse)
Černý kašel (pertusse)
• Etiologie: Bordetella pertussis, B. parapertussis • Produkce toxinu ! • Klinický obraz:
• 1918-19 „Španělská chřipka" A(H1N1) – 20 – 40 miliónů mrtvých
• 1957-58 „Asijská chřipka" A(H2N2)
– I. stadium prodromální – II. st. konvulzívní - záchvatovitý kašel s cyanózou a zvracením, kožní petechie, spojivkové hemoragie, u kojenců apnoické pauzy, intrakraniální krvácení
– 100,000 mrtvých
• 1968-69 "Hong-Kongská chřipka " A(H3N2) – 50,000 mrtvých
• • • •
• 2006 „Ptačí chřipka“ A(H5N1)
– Antibiotika – erytromycin – Symptomatická – antitusika, sedativa, odsávání sekretu u kojenců, zvlhčený vzduch, kyslíkový stan
• Prevence: – Vakcinace – buněčná nebo subjednotková vakcína
Diagnóza: klinický obraz Laboratorní: KO – lymfocytóza Kultivace na selektivní půdě Sérologie
46
47
Infekce dolních cest dýchacích
Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida
• Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida • Pneumonie
• Respirační viry, chřipka, Mycoplasma pneumoniae • Klinický obraz:
– Komunitní – Lobární pneumonie – Aspirační pneumonie – Atypická pneumonie. – Legionářská nemoc – Nozokomiální a ventilátorové pneumonie
• Léčba:
48
Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida
– Příznaky KHDC, kašel suchý nebo produktivní, bolest za sternem, horečka, bronchitické fenomény
• Léčba: symptomatická • ATB – Mycoplasma – erytromycin, doxycyklin
• Plicní mykózy 49
Pneumonie
50
Pneumonie
51
Komunitní pneumonie • Etiologie: baktérie, viry, mykotické organismy • Predisponující faktory:
• Pneumonie – Komunitní pneumonie – běžné zápaly plic – Lobární pneumonie – typický klinický obraz – Aspirační pneumonie – komplikace – Atypická pneumonie – Mycoplasma a spol. – Legionářská nemoc – Legionella – Nozokomiální a ventilátorové pneumonie – komplikace terapie
– Expozice: kontakty, cestování, zaměstnání • Věk: – Novorozenci: Streptococcus agalactiae – Kojenci: chřipka, S.pneumoniae, H.influenzae – Děti (3m až adolescenti): S.pneumoniae, viry, H.influenzae (méně než 5 r.), Mycopasma pneumoniae (více než 5 r.) – Mladí dospělí (18-45r): Mycoplasma spp., Chlamydia pn., chřipka – Starší lidé: S.pneumoniae, Legionella, anaeroby – Staří lidé v zařízení sociální péče: gramnegativní bb., S.pneumoniae, Mycobacterium TBC 52
53
54
Lobární pneumonie, bronchopneumonie
Komunitní pneumonie – TBC !!!
Lobární pneumonie, bronchopneumonie
• Etiologie: S. pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catharalis, S.aureus, K.pneumoniae a další gramnegativy, anaeroby – Jedinci zdraví i oslabení – asplenie, chronické onemocnění, alkoholizmus, imunosuprese.
• Klinický obraz:
– – – –
• Pneumokoky - "šafránové sputum„ • Klebsiella – „malinové želé“
– Těžký průběh – sepse Æ MODS – Staří pacienti – afebrilní, zmatení
Lobární pneumonie, bronchopneumonie
– Lobární – sytý infiltrát v rozsahu laloku nebo segmentu – Bronchopneumonie – vícečetné nehomogenní skvrnité infiltráty
• Mikrobiologie:
– Náhlý začátek, horečka s třesavkou, suchý kašel, pleuritické bolesti – Kašel produktivní
55
• RTG:
Sputum – mikroskopie, kultivace, citlivost na ATB Hemokultura Pleurální výpotek – kultivace Masivní nález neodpovídající na ATB – bronchoskopie Æ mikroskopie, kultivace, onkocytologie
56
Aspirační pneumonie
57
Aspirační pneumonie
• Pacienti s poruchou vědomí, poruchou polykání při chorobách jícnu – Nejčastěji pravý dolní lalok.
• Etiologie: – Aerobní + anaerobní flóra dutiny ústní
• Klinický obraz: – Příznaky pneumonie + putridní sputum
• Diagnostika: anaerobní kultivace sputa • Léčba: Aminopeniciliny 58
Atypická pneumonie
59
Atypická pneumonie
60
Legionářská nemoc, legionelózy
• Atypická“
• Legionářská nemoc – těžké celkové onemocnění s pneumonií • Pontiacká horečka – mírnější chřipkovité onemocnění bez pneumonie • Etiologie:
– = Nereaguje na peniciliny – = Kultivace negativní
• „Atypické patogeny“: – Mycoplasma pneumoniae – Chlamydia pneumoniae
– Legionella pneumophila seroskup.1 a jiné
• Klinický obraz: pozvolný začátek, subfebrilie, poslechový nález • Diagnostika:
• Klinický obraz: příznaky (těžké) pneumonie s poslechovým nálezem, horečka, zvracení, průjem, zmatenost
– Sérologie – chladové aglutininy u Mycoplasma pn. 61
62
63
Legionářská nemoc, legionelózy
Nozokomiální pneumonie
Legionářská nemoc, legionelózy
• Pneumonie vzniklá >48h po přijetí.
• Diagnostika:
– Hlavní nozokomiální infekce v intenzivní péči – 5 % hospitalizovaných pacientů, 25 % JIP pacientů, 30 % pacientů na ventilátoru – Smrtnost 30-50 %
– L. pneumophila serosk. 1 antigen v moči – ELISA – L. pneumophila serosk. 1 ve sputu – přímá IF – Kultivace sputa, aspirátu – Sérologie – pozdní dg! opakovaný odběr
• Rizikové faktory: – Věk, základní chronické / akutní onemocnění – Imobilita – Hrudní a břišní operace – porucha vědomí / porucha polykání
• Léčba: – Antibiotika dle vyšetření citlivosti – Intenzivní péče – kyslík, ventilace 64
Nozokomiální pneumonie
65
Ventilátorová pneumonie
• Etiologie:
Ventilátorová pneumonie • Diagnostika:
• Pseudomonas, Acinetobacter, S.aureus (MRSA), Enterococcus • Zdroj infekce:
– Časná NP – (2-5dní) – S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, anaeroby – Pozdní NP - Enterobacteriacae, Pseudomonas, Acinetobacter – Klinický obraz: horečka, purulentní sputum/aspirát, příznaky pneumonie
– Endogenní: • GIT: – a) retrográdní kolonizace při poklesu pH žaludku – b) translokace baktérií přes střevní stěnu při ischémii GIT
• Diagnostika:
– Tracheální aspirát – Bronchoskopie – Hemokultura – Kultivace pleurálního výpotku
• Léčba: – Antibiotika dle vyšetření citlivosti
• Hematogenní šíření ze vzdáleného zdroje
– Sputum na kultivaci – Hemokultura
66
– Exogenní: • Ruce personálu, ventilátory 67
Plicní mykózy
68
Aspergilóza
• Plicní aspergilóza – A. fumigatus, A. flavus, A.niger • Histoplazmóza • Blastomykóza • Coccidioidomykóza • Pneumocystóza – P. carini • U nás vzácné • Častější v tropech • Nově v souvislosti s AIDS 70
71
69
