Arthrosis, spondylosis, derékfájás Dr. Szamosi Szilvia DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék
ÁOK, III.évf.
Arthrosis ◊ leggyakoribb mozgásszervi betegség 50 éves kor felett ◊ porc mennyiségi és minőségi károsodása ◊ chondrocytaműködés zavara ◊ katabolikus folyamatok
szöveti struktúra károsodik
új csont képzõdése • a lézió alján (subchondralis) • az izfelszin szélén (osteophyták)
◊ klinikum: radiológiai eltérések + jellegzetes fájdalom
Ízületi porc Sejtközötti állomány + elszórtan 2-4 sejtből álló sejtcsoportok kollagénrostok proteoglikán
chondrocytak
Nincs idegvégződés, nincsenek vérerek, nyirokerek!
Anabolikus folyamatok BMP, TGF-ß, IGF-1, GH, PRL
Aggrekán, II.típ.kollagén
Katabolikus folyamatok IL-1, TNF-α, IL-6
MMP 2,3,13, aggrekanázok
TIMP PAI 1
Felosztás PRIMER 1. Lokalizált - Heberden csomók 2. Generalizált - > 3 izület (csoport) 3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.) • enyhe gyulladásos szövettan • 15% kimeríti a RA kritériumait SZEKUNDER
1. Mechanikai predisp. (fejlõdési, dysplasia, trauma) 2. Gyulladásos betegség után (RA) 3. Csontbetegség után (Paget, osteonecrosis) 4. Haemophilia (90%) 5. Neuropathia (diabetes, lues, syringomyelia, perif. neuropathia, stb fájd. érzet csökk.) 6. Intraarticularis injectiok 7. Endokrin betegségek (acromegalia, Cushing) 8. Anyagcserebetegségek (CPPD, köszvény, Wilson kór, haemochromatosis) 9. Egyéb ritka kórképek
Ízületek száma: MonoOligo- articularis Poly-
Rizikótényezők Nem befolyásolható • Nem: 50 éves kor után nők >> férfiak terhelhetõség csökken (de: porcsejtek norm. funkció)
• Életkor • Genetikai tényezők (porc kollagén • Immunológiai faktorok
tartalom, PG szintézis, stb.)
Befolyásolható • Trauma (microtraumák: sport, számitógép, irógép) • BMI • Foglalkozás,
sport
Patológia KORAI: porc puhulása KÉSÕBB: 1. A porc strukturális károsodása • felrostozódás, berepedés • focalis és diffuz erosiók • vékonyodás 2. A subchondralis csont változásai • sclerosis, cysta képzõdés • uj csont prolif. osteophyták 3. Synovitis (idõnként)
Klinikai kép • általában >40 év
• egy vagy több izület mérs. fájdalma • kezdetben: pihenésre szûnik • késõbb: pihenésre fokozódik • RIM < 30 perc • szisztémás tünetek hiánya
Lokalizáció GYAKORI • kéz DIP és elsõ CMC • láb elsõ MTP • csipõ • térd • C és L gerinc RITKA • MCP, csukló • könyök • váll
Radiológia Kritériumok • izületi rés beszûkülése • osteophyta képzõdés • subchondralis csontcysták • csontvég deformitása
Terápia 1.
Szekunder okok kiküszöbölése prevenció)
2.
Nyugalomba helyezés (bot, gallér)
3.
Fizioterápia
• mozgásterápia, gyógytorna • hõ (UH, meleg pakolás, fürdõ) 4.
Gyógyszeres kezelés
5.
Sebészi kezelés
Gyógyszeres terápia NSAID • egyformán jó lehet • rövid, erõs: szalicilát, indomethacinum • tartós: többféle Szteroid
• szisztémás, oralis: NE adjuk • intraarticularis: <3x/év Fájdalomcsillapitók • acetaminophen • paracetamol
Gyógyszeres terápia: ACR elvek • analgetikumok paracetamol • COX-2 szelektiv NSAID celecoxib, rofecoxib • klasszikus NSAID • lokális szteroid • porcvédõ szerek
Glükózamin, hialuronsav
Derékfájás Általános megfontolások • a betegek 7%-a emiatt keresi fel háziorvosát
• a felnőtt lakosság 80%-ában élete során jelentkezik
• 45 év alatt a leggyakoribb kórok, mely munkakiesést okoz
Anatómia
Deréktáji fájdalom: a kiindulás helye szerint Gerincet felépítô szerkezeti egységekbôl Lágyrészekbôl: – izom – szalag – kötôszövet
Strukturális elemekbôl: – kisízület – porckorong, – csigolyatest és nyúlványai – sacroiliacalis ízület – idegrendszer
Nem a gerinc szerkezeti elemeibôl származik (úgynevezett kivetülő fájdalom) – nôgyógyászati kórképek – retroperitonealis okok – hasüregi folyamatok (Head-zóna) – pszichiátriai eltérések
Deréktáji fájdalom: etiológia Lumbalis feszülés, diszkomfort
70%
Degeneratív eltérések
10%
Discus hernia
4%
Osteoporosis talaján kompressziós törés
4%
Spinalis stenosis
3%
Spondylolisthesis
2%
Spondylolysis, discopathia
2%
Traumás törés
<1%
Kongentális eltérés
<1%
Daganat
0.7%
Gyulladás
0.3%
Infekció
0.01%
Mi okozza az akut derékfájást?
• Izomfeszülés?
• Osteoarthritis? • Discus betegsége? • Egyáltalán ki kell deríteni? – Kezdetben hasonló kezelést alkalmazunk. – A legtöbb eset jól reagál a konzervatív kezelésre. • Ismernünk kell a súlyos kiváltó okokat!!!
Mit tegyünk a derékfájós beteggel? • részletes anamnézis – legjobb diagnosztikus eszköz! – súlyosság megítélése – észrevegyük a „piros zászlós” acut eseteket • fizikális vizsgálat
• tartsuk szem előtt: – nem biztos, hogy azonnal van definitív diagnózisunk – a képalkotó ritkán változtat a kezdetben alkalmazandó
terápián – a legtöbb beteg javul a konzervatív terápia mellett
Az acut derékfájdalom súlyos okai • malignitás • infekció
• törés • ischias • cauda equina szindróma
Daganatos érintettség • nyugalmi, nem mechanikus fájdalom • 50 év feletti életkor • daganatos anamnézis? – myeloma multiplex - primer – metastasis – prostata-, mell-, vese-, pajzsmirigy és tüdőrák • anamnézisben: – fogyás, nyugalmi fájdalom, vagy 4-6 hetes fájdalomcsillapító terápia ellenére is fennmaradó fájdalom
Infekció • Indítási, vagy konstans fájdalom • Anamnézisben: – korábbi infekció (húgyuti vagy bőr)?
– immunszupprimált állapot? – láz? – éjszakai fájdalom?
Polyarthritisek differenciáldiagnosztikája Kifejlődés Gyulladás
Ízületi érintettség mintázata
Szimmetr. Axial. érint.
Extraartikul./ egyéb tünet
RA
Krónikus
Igen
Kis és nagy ízületek
Igen
Nyak
Rheumatoid csomó
Osteoarthritis
Krónikus
Nem
Teherviselő ízületek, PIP, DIP, I-es CMC
Változó
Nyak és derék
Nincs, Heberden csomó és Bouchard csomó
SLE
Krónikus
Igen
Kis ízületek
Igen
Nem
Pillangó erythema, szájnyh fekélyek, pleuritis, pericarditis
Arthritis psoriatica
Krónikus
Igen
Kis és nagy ízületek
Változó
Változó
Bőrtünetek, dactylitis, körömtünetek tendonitis
Human parvovirus B19 infekció
Akut és remittiáló
Igen
Kis ízületek
Igen
Nem
Csipkézett szélű erythema
Kompressziós törés Osteoporoticus csigolyafractura 65 év feletti osteoporoticus nők 1/3-ában •
• 70 év feletti életkor vagy osteoporosis az anamnézisben? • Kérdezzünk rá! trauma? szteroid szedés?
Ischias Hátul illetve lateralisan lesugárzó fájdalom: – Zsibbadás, paresthesia, motoros funkciókiesés a lábon? – Köhögéskor, tüsszentéskor fokozódó fájdalom
Cauda equina szindróma • Masszív középvonali herniáció, mely komprimálja
a gerincvelőt, vagy a cauda equinat – ritka (<.04% a deréktáji fájdalommal jelentkezők körében).
– sürgős sebészeti beavatkozásra lehet szükség • bilateralis eltérések végtaggyengeség, zsibbadás vagy progresszív neurológiai deficit • Kérdezzünk rá: – vizeletretenció vagy inkontinencia? - székletinkontinencia?
Kezelés Fájdalom megszüntetése: analgetikum (paracetamol) NSAID gyenge opioid izomrelaxans ideggyök infiltrációja Gerinc tehermentesítése: - testhelyzet (kyphotizáló fektetés) - fűző viselése - ágynyugalom Gyógytorna Elektroterápia
Arthritisek differenciáldiagnosztikája • Anamnézis
felvétele
-
nem, kor (pl. JIA, Bechterew), foglalkozás, családi anamnézis (RA, SNSA) fájdalom jellege (hirtelen- köszvény, fokozatosan-RA), RIM, duzzanat érintett ízületek lokalizációja (perifériás-DIP, PIP, MCP, axiális, szimmetrikusaszimmetrikus)
-
extraarticuláris tünetek (szem, bőr, száj, genitália), szisztémás tünetek
• Fizikális vizsgálat -
ízületi vizsgálat
- bőr, szem, körömtünetek, nyirokcsomók - általános belgyógyászati vizsgálat (pl. hepatomegalia, splenomegalia)
• További vizsgálatok - synoviális folyadék vizsgálata (septicus arthritis, köszvény!) - labor, immunszerológia - radiológiai vizsgálatok
