Art, Culture, Education, and sport eXhibition
A
C
E
X
“Shimmering Wonderful Friendship in Diversity”
SMP LABSCHOOL KEBAYORAN Jl. K. H. Ahmad Dahlan No. 14 Kebayoran Jakarta Selatan. Telp. (021) 7257367, 7398935. Fax. 7208966
Nomor Hal Lamp
: 342/YP-UNJ/SMP-Kby/I/2017 : Undangan ACEX : 1 berkas
Kepada Yth. Bapak/Ibu Kepala SD ............................................ di Tempat
Dengan hormat, Dengan maksud menumbuhkan kreativitas siswa dan menjalin hubungan antarsekolah di Jabodetabek, SMP Labschool Kebayoran akan menyelenggarakan Art, Culture Education, and sport eXhibition (ACEX) 2017. Kegiatan ini akan berlangsung pada 13 Februari – 4 Maret 2017 yang melibatkan siswa dan guru SD – SMP di Jabodetabek. Adapun jenis, tanggal, dan peserta kegiatan terlampir. Sehubungan dengan kegiatan di atas, kami mengundang sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan tersebut. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi sie. Pendaftaran dengan Ibu Elin Herlina, S.Pd. (0813-1788-9401), sie. Humas dengan Bapak Alfiana Refqi Rifai, S.Pd. (0857-7399-9093) atau Contact Person di tiap kegiatan masing-masing. Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Jakarta, 18 Januari 2017 Mengetahui, Kepala SMP Labschool Kebayoran
Ketua Panitia ACEX 2017
Yati Suwartini, M.Pd.
Aji Ramdani, M.Pd.
Tembusan : - Kepala BPS Laboratorium UNJ - Arsip
FUTSAL A. PESERTA Peserta pertandingan adalah siswa SD dan SMP B. PERSYARATAN 1. Membayar uang pendaftaran SD Rp. 200.000/Tim dan SMP Rp. 250.000/Tim menggunakan system setengah kompetisi. 2. Menyerahkan uang jaminan SD Rp. 100.000,- , SMP Rp. 200.000,3. Menyerahkan fotocopy kartu pelajar atau keterangan sebagai siswa sekolah yang bersangkutan dari kepala sekolah 4. Menyerahkan formulir pendaftaran yang telah diisi dan telah ditanda tangani kepala sekolah 5. Formulir pendaftaran dapat diserahkan langsung ke panitia atau melalui fax no. 0217208966 (mohon mengkonfirmasi pengiriman fax, dengan menghubungi nomor telepon 021- 7257367, atau 021-7398935 ext. 106 atau 111), sesuai waktu pendaftaran yang ditetapkan. C. PERATURAN PERTANDINGAN 1. Mengikuti peraturan pertandingan PSSI/FIFA disesuaikan dengan kondisi 2. Jumlah pemain setiap tim maksimal 10 orang / 12 orang 3. Lama permainan 2 x 10 menit, dengan waktu istirahat 5 menit
Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan diatas akan dibahas dalam technical meeting D. WAKTU KEGIATAN Pendaftaran Technical Meeting Pelaksanaan
Tempat Pembagian hadiah
E. WASIT PSSI
: 20 Januari s.d. 10 Februari 2017 : Jumat, 10 Februari 2017 (Pukul 13.30 s.d. 15.30) : 17 Februari s.d. 1 Maret 2017, Babak Penyisihan (Pukul 09.00 s.d. 12.00) 2 Maret 2017, Semi Final (Pukul 12.00 – 17.00) 3 Maret 2017, Final (Pukul 12.00 – 17.00) : SMP Labschool Kebayoran : Sabtu, 4 Maret 2017 ( Pukul 07.00 s.d selesai)
F. HADIAH @ Juara 1 : Uang Pembinaan Rp. @ Juara 2 : Uang Pembinaan Rp. @ Juara 3 : Uang Pembinaan Rp. @ Juara 4 : Uang Pembinaan Rp.
2.000.000,- + Piala + Sertifikat 1.750.000,- + Piala + Sertifikat 1.500.000,- + Piala + Sertifikat 1.000.000,- + Piala + Sertifikat
G. CONTACT PERSON Koord. Futsal Sie. Pendaftaran
: Tri Asmoro Pamuji, S.Pd. (0813-1102-7934), Nurwahyuddin, S.Pd. (0813-1409 -7341) : Ramdhani Purnomo, S.Pd. (0857-1772-5184)
FORMULIR PENDAFTARAN CABANG OLAHRAGA
: FUTSAL
NAMA SEKOLAH
: .....................................................
PENANGGUNG JAWAB
: .....................................................
TELP / HP
: .....................................................
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
Mengetahui,
Jakarta, ___________
Kepala SMP ______________
Penanggung Jawab Tim
_______________________
_______________________
MATH COMPETITION Math Competition adalah lomba Matematika materi OSN untuk siswa kelas V dan VI Sekolah Dasar. A. PESERTA Peserta adalah siswa-siswi Sekolah Dasar B. PERSYARATAN 1. Menyerahkan formulir pendaftaran yang telah diisi dan telah ditanda tangani kepala sekolah/ orang tua. 2. Formulir pendaftaran dapat diserahkan langsung ke panitia atau melalui fax no. 021-7208966 (mohon mengkonfirmasi pengiriman fax, dengan menghubungi nomor telepon 021- 7257367, atau 021-7398935 ext. 106 atau 111), sesuai waktu pendaftaran yang ditetapkan. 3. Membayar biaya pendaftaran @ Rp.50.000,-. 4. Mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh panitia. C. MATERI dan PENILAIAN 1. Soal-soal OSN SD berupa pilihan ganda 20 soal dan uraian 5 soal. 2. Penilaian soal PG : Benar (4), Salah (-1), Kosong (0); soal Uraian: Benar (5) D. WAKTU KEGIATAN Pendaftaran Lomba Waktu Tempat Pembagian hadiah
: 20 Januari s.d. 10 Februari 2017 : Sabtu, 25 Februari 2017 : Pukul 08.00 s.d. 11.30 : SMP Labschool Kebayoran : Sabtu, 4 Maret 2017 (Pukul 07.00 s.d selesai)
E. HADIAH JUARA Juara 1 Juara 2 Juara 3
: Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat
F. CONTACT PERSON Koord. Math Comp Sie. Pendaftaran
: Rina Maryana, M.Si. (0838–7685–0911) : Rista Gartika, S.Pd. (0877-8445-6041)
REGISTRATION FORM We do agree with the requirements and would like to take part in MATH COMPETITION. Hereby, we register our students : Name of School
: __________________________________________
Class
: __________________________________________
Participants
: 1. ________________________________________ 2. ________________________________________ 3. ________________________________________ 4. ________________________________________ 5. ________________________________________
Put a check ( √ ) in the box if you have completed the requirements : 1. Students Indentity
:
2. The Teacher in charge
: ________________________
5. The Teacher Mobile Phone
: ________________________
Jakarta, ____________________
( ___________________________ ) The Principal
STORY TELLING A. PESERTA Peserta Story Telling adalah siswa-siswi SD dan SMP di wilayah jabodetabek sesuai tingkat lomba yang diikuti. B. PERSYARATAN 1.
Menyerahkan fotocopy kartu pelajar atau keterangan sebagai siswa sekolah yang bersangkutan dari kepala sekolah. 2. Menyerahkan formulir pendaftaran yang telah diisi dan telah ditanda tangani kepala sekolah. 3. Formulir pendaftaran dapat diserahkan langsung ke panitia atau melalui fax no. 0217208966 (mohon mengkonfirmasi pengiriman fax, dengan menghubungi nomor telepon 021- 7257367, atau 021-7398935 ext. 106 atau 111), sesuai waktu pendaftaran yang ditetapkan. 4. Membayar biaya pendaftaran @ Rp.75.000,5. Membawa peralatan pendukung penampilan, di luar yang akan disediakan oleh panitia (panitia menyediakan : Meja Kelas, Mikrofon, Clip on Microfon, LCD Projektor, Speaker PC). Peserta mohon menguji coba terlebih dahulu peralatan yang akan digunakan untuk memastikan alat berfungsi dengan baik. 6. Peserta menyiapkan sendiri cerita yang akan disampaikan saat lomba. 7. Setiap sekolah berhak mengirimkan maksimal 2 orang peserta dengan didampingi 1 orang guru. 8. Saat lomba, peserta berpakaian santun dan rapi; boleh berseragam sekolah atau memakai kostum yang berkaitan dengan cerita. 9. Peserta atau guru wajib menghadiri technical meeting demi lancarnya kegiatan. 10. Mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh panitia. C. KRITERIA PENILAIAN 1. Cerita yang disampaikan berupa teks narasi yang berasal dari indonesia atau luar negeri. 2. Peserta diberi waktu 3 s.d. 5 menit untuk menyampaikan ceritanya 3. Aspek penilaian : Mastery, Accuracy, Clarity, Performance. 4. Keputusan juri mutlak dan tidak bisa diganggu gugat
Hal-hal lebih lanjut akan dibahas dalam technical meeting D. WAKTU KEGIATAN
Pendaftaran Technical Meeting Pelaksanaan Waktu Tempat Pembagian hadiah
: 20 Januari s.d. 10 Februari 2017 : Jumat, 10 Februari 2017 (Pukul 13.30 s.d. 15.30) : Sabtu, 25 Februari 2017 : Pukul 08.00 – 11.30 : SMP Labschool Kebayoran : Sabtu, 4 Maret 2017 (Pukul 07.00 s.d selesai )
E. HADIAH JUARA Juara 1 Juara 2 Juara 3
: Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat
F. CONTACT PERSON Koord. Story Telling Sie. Pendaftaran
: Tri Utami, S.Pd. (0813-8055-5663) : Elin Herlina, S.Pd. (0813-1788-9401)
REGISTRATION FORM We do agree with the requirements and would like to take part in STORY TELLING. Hereby, we register our students : Name of School
: __________________________________________
Class
: __________________________________________
Participants
: 1. ________________________________________ 2. ________________________________________
Put a check ( √ ) in the box if you have completed the requirements : 1. Students Indentity
:
2. The Teacher in charge
: ________________________
5. The Teacher Mobile Phone
: ________________________
Jakarta, ____________________
( ___________________________ ) The Principal
SCIENCE COMPETITION Science Competition adalah Lomba Tes Tertulis PG (Babak Penyisihan) dan Cerdas Cermat + Performance Group (Babak Final). A. PESERTA Peserta adalah siswa-siswi Sekolah Dasar B. PERSYARATAN 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
Menyerahkan formulir pendaftaran yang telah diisi dan telah ditanda tangani kepala sekolah. Formulir pendaftaran dapat diserahkan langsung ke panitia atau melalui fax no. 021-7208966 (mohon mengkonfirmasi pengiriman fax, dengan menghubungi nomor telepon 021- 7257367, atau 021-7398935 ext. 106 atau 111), sesuai waktu pendaftaran yang ditetapkan. Membayar biaya pendaftaran @ Rp.100.000,-. Menyerahkan fotocopy kartu pelajar atau keterangan sebagai siswa sekolah yang bersangkutan dari kepala sekolah. Setiap sekolah berhak mengirimkan maksimal 2 tim ( satu tim terdiri dari 2 siswa). Mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh panitia. Peralatan yang harus dibawa adalah: 1 2 3
Pensil 2B/Penghapus/Alat Tulis Papan Jalan Perlengkapan Performance
C. MATERI PELAJARAN YANG DILOMBAKAN 1. Zat dan perubahannya 2. Suhu dan pemuaian 3. Getar gelombang dan bunyi 4. Gaya dan tekanan 5. Tata surya 6. Berbagai sistem organ manusia (pernapasan, pencernaan, gerak, indera) 7. Interaksi antara Makhluk Hidup dengan lingkungan
Hal-hal lebih lanjut akan dibahas dalam technical meeting D. WAKTU KEGIATAN
Pendaftaran Technical Meeting Pelaksanaan Tempat Pembagian hadiah
: 20 Januari s.d. 10 Februari 2017 : Jumat, 10 Februari 2017 (Pukul 13.30 s.d. 15.30) : Senin, 13 Februari 2017 (Pukul 08.00 s.d. 11.30) : SMP Labschool Kebayoran : Sabtu, 4 Maret 2017 ( Pukul. 07.00 s.d. selesai )
E. HADIAH JUARA Juara 1 : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat Juara 2 : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat Juara 3 : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat F. CONTACT PERSON PJ : Sumiati, M.Pd. (0857-7925-9198) Sie. Pendaftaran : Rista Gartika, S.Pd. (0877-8445-6041)
REGISTRATION FORM We do agree with the requirements and would like to take part in SCIENCE COMPETITION. Hereby, we register our students : Name of School
: __________________________________________
Class
: __________________________________________
Participants
: 1. ________________________________________ 2. ________________________________________ 3. ________________________________________ 4. ________________________________________
Put a check ( √ ) in the box if you have completed the requirements : 1. Students Indentity
:
2. The Teacher in charge
: ________________________
5. The Teacher Mobile Phone
: ________________________
Jakarta, ____________________
( ___________________________ ) The Principal
SOCIAL SCIENCE COMPETITION 2017 -Computer Based TestSocial Science Competition ini merupakan lomba uji pengetahuan bidang IPS tingkat SD dan SMP yang terdiri dari babak penyisihan, semifinal dan final.
A. PESERTA
Peserta adalah siswa-siswi Sekolah Dasar kelas 5 dan 6 dan siswa-siswi Sekolah Menengah Pertama kelas 7 dan 8
B. PERSYARATAN 1. Menyerahkan formulir pendaftaran yang telah diisi dan telah ditanda tangani kepala sekolah 2. Formulir pendaftaran dapat diserahkan langsung ke panitia atau melalui fax no 0217208966 (mohon mengkonfirmasi pengiriman fax dengan menghubungi nomor telepon 021-7257367 atau 021-7398935 ext 106 atau 111), sesuai waktu pendaftaran yang ditetapkan 3. Membayar biaya pendaftaran @ Rp. 50.000 / orang 4. Menyerahkan fotocopy kartu pelajar atau keterangan sebagai siswa sekolah yang bersangkutan dari kepala sekolah 5. Mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh panitia C.
PERATURAN PELAKSANAAN LOMBA Lomba dilakukan dengan sistem Computer Based Test (CBT) Babak penyisihan akan diambil 10 orang untuk masuk ke babak semifinal Babak semifinal akan diambil 5 orang untuk masuk ke babak final Babak final akan memperebutkan juara 1, 2 dan 3 Keputusan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat
Hal hal teknis lebih lanjut akan dibahas dalam technical meeting
D. WAKTU KEGIATAN Pendaftaran Technical Meeting Pelaksanaan Tempat Pembagian hadiah
: 20 Januari s.d. 10 Februari 2017 : Jumat, 10 Februari 2017 (Pukul 13.30 s.d. 15.30) : Sabtu, 18 Februari 2017 (Pukul 09.00 s.d. 12.00) : Lab Komputer Labschool Kebayoran : Sabtu, 4 Maret 2017 (Pukul 07.00 – s.d selesai)
E. HADIAH JUARA Juara 1 : Uang Pembinaan (Rp. 1.000.000) + Piala + Sertifikat Juara 2 : Uang Pembinaan (Rp. 750.000) + Piala + Sertifikat Juara 3 : Uang Pembinaan (Rp. 500.000) + Piala + Sertifikat F. CONTACT PERSON PJ : Shinta Dewi,S.Pd (081298038508) Sie Pendaftaran : Rista Gartika,S.Pd (0877-8445-6041)
REGISTRATION FORM We do agree with the requirements and would like to take part in SOCIAL SCIENCE COMPETITION 2017. Hereby, we register our students : Name of School
: __________________________________________
Class
: __________________________________________
Participants
: 1. ________________________________________ 2. ________________________________________ 3. ________________________________________
Put a check ( √ ) in the box if you have completed the requirements : 1. Students Indentity
:
2. The Teacher in charge
: ________________________
3. The Teacher Mobile Phone
: ________________________
Jakarta, ___________________
( ________________________ ) The Principal
SEMINAR ACEX 2017 A. PESERTA Peserta Seminar adalah Guru SD, guru SMP dan orang tua siswa (umum), jumlah peserta maksimum 200 peserta. B. TEMA : Cerdas Digital, Mendampingi dan Mengembangkan Kreativitas Anak Di Era Digital Jaman sudah mengalami perkembangan, perangkat digital sudah menjadi kebutuhan semua orang. Dari anak hingga orangtua. Kecepatan perkembangan teknologi digital, tidak serta merta diimbangi dengan pemahaman menggunakannya secara bijak. Bagi anak-anak yang digital native, teknologi adalah jamannya. Sehingga mereka terampil dalam menggunakan secara teknis tetapi tidak dibekali dengan kemampuan literasinya. Sedangkan bagi para orangtua dan guru, sebagai digital imigrant tidak dengan cepat memahami penggunaannya baik secara teknis maupun literasi. Dunia pendidikan pun mengalami perubahan. Internet lebih sering menjadi rujukan anak untuk belajar dan mencari informasi. Mereka tidak bisa lagi dicegah untuk mengeksplorasi dan memanfaatkan internet karena itu dunianya. Sedangkan internet sendiri adalah platform terbuka di mana segala informasi (konten) baik positif maupun negatif bisa diakses oleh siapa saja. Sehingga anak-anak banyak yang terpapar konten negatif, bahkan tanpa perlu mencari. Lalu bagaimana para orangtua dan guru menyikapi hal ini? Pada seminar kali ini, kami ingin mengajak Bapak/ibu guru dan orangtua untuk menyimak paparan, sharing dan berdiskusi dengan narasumber yang kami hadirkan mengenai bagaimana menyikapi perkembangan digital saat ini agar kita dapat menjadi orangtua dan guru yang memahami perkembangan dan peduli kepada kebutuhan anak, tidak hanya berfokus pada risiko semata namun bisa mendampingi agar perkembangan ini memacu anak agar dapat berkreasi. C. NARASUMBER : 1. Ainun Chomsun - Social Media Specialist & co-founder cerdasdigital 2. Tari Sandjojo - Psikolog & co-founder cerdasdigital 3. Ario Pratomo - Content Creator & Entrepreneur D. PEMBAHASAN : 1. Fakta dunia digital, pemahaman tools, peran guru & orangtua 2. Resiko adiksi 3. Komunikasi efektif orangtua/guru & anak 4. Sukses di dunia digital : disiplin & belajar efektif 5. Bagaimana memanfaatkan internet & digital sehingga bisa menjadi tempat untuk mengasah kreativitas, menyalurkan hobi dan mendapatkan benefit (menjadi profesi).
E. PELAKSANAAN : Hari/Tanggal Tempat Waktu Tiket
: : : :
Jumat / 17 Februari 2017 AULA Lantai 4, SMP Labschool Kebayoran 08.00 - 11.30 WIB Rp 100.000 (sertifikat, coffee morning, makan siang)
F. PENDAFTARAN : 1.
Pendaftaran dapat dilakukan dengan mendaftar langsung ke panitia di SMP Labschool kebayoran dengan menyertakan lampiran form pendaftaran seminar ATAU melalui SMS/Whatsapp/Email ke kontak yang tertera dengan menyertakan format identitas sebagai berikut : Pendaftaran Peserta Seminar ACEX 2017 Nama Lengkap+Gelar
:
Asal Sekolah (Guru)/Orangtua
:
No Handphone
:
Ket. Pembayaran (Transfer/Cash)
: (lampirkan juga bukti pembayaran jika transfer)
2.
Waktu Pendaftaran maksimal pada hari Rabu, 15 Februari 2017 atau ketika kuota sudah terpenuhi. 3. Biaya dapat dibayarkan cash atau melalui transfer ke rekening berikut : Rekening Bank BNI cabang Pasar Mayestik a.n. Lilis Musyaropah No. Rekening : 0371104280 4. 5.
Untuk pembayaran cash, tiket akan langsung kami berikan pada peserta. Untuk pembayaran transfer, tiket dapat diambil setelah bukti transfer kami terima atau dapat diambil pada saat registrasi ulang di hari H dengan menyebutkan nama peserta yang telah didaftarkan.
E. CONTACT PERSON & PENDAFTARAN 1. PJ Seminar
: Yoanita Pusparani, S.Pd. (0838 – 0600 – 3099) Email :
[email protected]
2. Humas
: Alfiana Refqi Rifai, S.Pd. (0857 – 7399 – 9093)
3. Sie. Pendaftaran
: Elin Herlina, S.Pd. (0813 – 1788 – 9401)
FORM PENDAFTARAN SEMINAR ACEX
Nama Sekolah
:
Participants
:
No.
Nama Lengkap + Gelar
No. Handphone
Ket. Pembayaran
Jakarta,
(
) The Principal
SOLO SINGER A. PESERTA Peserta kegiatan adalah siswa- siswi SD B. PERSYARATAN a. Menyerahkan formulir pendaftaran yang telah diisi dan telah ditanda tangani kepala sekolah . b. Formulir pendaftaran dapat diserahkan langsung ke panitia atau melalui fax no. 0217208966 (mohon mengkonfirmasi pengiriman fax, dengan menghubungi nomor telepon 021- 7257367, atau 021-7398935 ext. 106 atau 111), sesuai waktu pendaftaran yang ditetapkan. c. Membayar biaya pendaftaran @ Rp50.000,-. d. Menyerahkan fotocopy kartu pelajar atau keterangan sebagai siswa sekolah yang bersangkutan dari kepala sekolah. e. Menyerahkan foto 2 lembar ukuran 3 x 4 f. Setiap sekolah berhak mengirimkan maksimal 2 peserta untuk tiap kategori. C. PERATURAN PERTANDINGAN a. Peserta SD menyanyikan 2 lagu yang terdiri dari satu (1) buah lagu daerah dan 1 lagu bebas (lagu anak) b. Iringan musik bisa dilakukan secara ’live” (Gitar atau Keyboard) atau dengan CD minus-one c. Untuk iringan music maksimal 2 pengiring d. Untuk peserta yang menggunakan iringan musik minus one, mohon dikumpulkan saat technical meeting e. Kostum bebas, rapi dan sopan f. Kriteria Penilaian Teknik Vocal Artikulasi Ekspresi Penampilan
Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan diatas akan dibahas dalam technical meeting D. HADIAH @ Juara 1 : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat (sekolah dan tiap peserta) @ Juara 2 : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat (sekolah dan tiap peserta) @ Juara 3 : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat (sekolah dan tiap peserta) @ Juara Harapan 1 : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat (sekolah dan tiap peserta) @ Juara Harapan 2 : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat (sekolah dan tiap peserta) @ Juara Harapan 3 : Uang Pembinaan + Piala + Sertifikat (sekolah dan tiap peserta)
E. WAKTU KEGIATAN Pendaftaran Technical Meeting Pelaksanaan Tempat Pembagian hadiah
: 20 Januari s.d. 10 Februari 2017 : Jumat, 10 Februari 2017 (Pukul 13.30 s.d. 15.30) : Kamis, 16 Februari 2017 (pukul 08.00 s.d. 11.30) : Aula lantai 4 SMP Labschool Kebayoran : 4 Maret 2017 (Pukul 07.00 s.d. 15.30)
F. CONTACT PERSON Koord. Solo Singer & Sie. Pendaftaraan : Rista Gartika, S.Pd. (0877-8445-6041)
REGISTRATION FORM We do agree with the requirements and would like to take part in SOLO SINGER. Hereby, we register our students : Name of School
: __________________________________________
Class
: __________________________________________
Participants
: 1. ________________________________________ 2. ________________________________________
Put a check ( √ ) in the box if you have completed the requirements : 1. Students Indentity
:
2. The Teacher in charge
: ________________________
3. The Teacher Mobile Phone
: ________________________
Jakarta, ___________________
( ________________________ ) The Principal