APLIKASI MGMPL - 1/5
BOX DATA PEMBERI REFERENSI - WAJIB DIISI
PENTING BAGI PEMBERI REFERENSI
(penawaran tidak berlaku bila tidak dilengkapi)
1. Print aplikasi ini, lalu tulis dan lengkapi “Box Data Pemberi Referensi” di sisi kanan ini. Berikan aplikasi ini kepada teman/keluarga Anda.
NAMA
2. Khusus pengguna Acrobat Reader versi 7 ke atas, Anda bisa edit dan ketik “Box Data Pemberi Referensi”, simpan aplikasi ini dan kirimkan melalui email kepada teman/ keluarga Anda.
No. KARTU KREDIT CITIBANK ANDA • •
3. Pastikan “Box Data Pemberi Referensi” sudah Anda isi.
•
Hubungan dengan Pemohon kartu Keluarga
Teman
Rekan Kerja
Lainnya
Apply now! GRATIS HP Motorola W175.* Penuhi segala kebutuhan Anda dengan pinjaman dana tunai dari Citibank Personal Loan.
• Bunga ringan 1,2% • Biaya Provisi 2% atau minimum Rp 100.000 • Penawaran berlaku hingga 30 November 2011
Wujudkan impian Anda sekarang juga!
*Syarat dan Ketentuan berlaku
Wujudkan rencana Anda sekarang juga melalui Citibank Personal Loan seperti program pendidikan, renovasi rumah, pembelian rumah, perlengkapan rumah, liburan dan lain-lainnya. Kini Anda bisa mendapatkan pinjaman tunai tanpa jaminan dengan cicilan tetap. Dana pinjaman Anda yang disetujui akan langsung ditransfer ke rekening bank pilihan Anda, tanpa perlu membuka rekening di Citibank.Tak perlu menunda lagi untuk memenuhi kebutuhan Anda atau keluarga yang Anda cintai.
Kelebihan memiliki Citibank Personal Loan
• Tidak perlu jaminan. • Tidak perlu memiliki rekening Citibank, dan langsung ditransfer ke rekening Anda. • Pengembalian fleksibel, dengan cicilan tetap dan terjangkau (12, 24, 36 dan 48 bulan). • Pinjaman uang tunai yang bebas digunakan untuk keperluan apa saja.
APLIKASI MGMPL - 2/5
SYARAT UMUM MENGAJUKAN APLIKASI PERSONAL LOAN
Area
LAMPIRKAN DOKUMEN ANDA SECARA LENGKAP Dokumen Yang Diberikan
Bodetabek
Karyawan
Profesional
Pemegang Kartu Kredit Lain
Wiraswasta
Fotokopi KTP/Paspor*
Surabaya
Fotokopi Kartu Kredit Citibank atau Kartu Kredit Bank lain
Bandung
*Jika jumlah seluruh fasilitas kredit yang diberikan Citibank kepada Pemohon melebihi Rp 50.000.000, maka Pemohon wajib menyerahkan fotokopi NPWP.
Jakarta
UNTUK MEMPERMUDAH PROSES APLIKASI ANDA, CANTUMKAN NOMOR KARTU KREDIT CITIBANK ATAU KARTU KREDIT BANK LAIN ANDA DI KOLOM “INFORMASI BANK ANDA”.
Persyaratan Dasar • Warga Negara Indonesia • Usia 21-60 tahun. Pada saat pinjaman selesai atau pada saat pensiun (yang mana lebih cepat). • Mengisi lengkap formulir aplikasi dan dikembalikan dengan melampirkan dokumen yang diperlukan. • Fotokopi KTP/Paspor. • NPWP (jika jumlah batas Kredit Kartu Kredit dan/atau Personal Loan Anda mencapai Rp 50.000.000 atau lebih). • Dukumen lainnya, jika diperlukan.
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF BESAR/CETAK). Isi atau berikan tanda
pada kotak jawaban yang sesuai
Citibank Personal Loan
DATA PRIBADI ANDA Nama lengkap sesuai KTP (Cantumkan tanpa singkatan) Wajib diisi
Pendidikan: SD Akademi
Nama alias Wajib diisi
Kebangsaan Indonesia
Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn) (Telah berusia 21 thn)
Jenis kelamin Lelaki
Tempat lahir
Lainnya Alamat tinggal sekarang Wajib diisi
Perempuan
SMP Universitas
Status rumah: Milik sendiri Milik keluarga
Sewa Kos
Status perkawinan: Belum kawin
Kawin
Jumlah tanggungan:
RT/RW Lama menempati
Thn.
Telepon rumah (kode wilayah - nomor) Wajib diisi
Kecamatan
Telepon genggam Wajib diisi
Kode Pos
No. KTP (lampirkan fotokopi)
DATA PRIBADI SUAMI/ISTRI* Nama lengkap sesuai KTP/PASPOR Wajib diisi
No. PASPOR (lampirkan fotokopi) Nama lengkap ibu kandung sebelum menikah Wajib diisi
Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn) E-mail No. KTP (lampiran fotokopi) Ciri-ciri lokasi *Hanya untuk pemohon yang sudah menikah
ya ya
tidak tidak No. Kartu Kredit/Pinjaman lain Anda
Keanggotaan sejak Thn.
2. Nama Bank
Cerai orang
Untuk mempercepat proses persetujuan mohon cantumkan nomor telepon genggam Anda
Kota
1. Nama Bank
Milik perusahaan Lainnya
Bln.
Kelurahan
Apakah Anda memiliki Kartu Kredit Citibank Jika ya, apakah ada kenaikan limit Kartu Kredit Citibank Anda dalam 6 bulan terakhir
SMA
Bln. No. Kartu Kredit/Pinjaman lain Anda
Keanggotaan sejak Thn.
Bln.
APLIKASI MGMPL - 3/5
DATA PEKERJAAN & PENGHASILAN ANDA Pekerjaan (Pilih salah satu yang sesuai) Wiraswasta Pegawai swasta
Nama Perusahaan / Kantor
Profesional Bidang usaha
Lama usaha
Jangka karyawan 1-9
Tahun Alamat perusahaan
10-50
51-100
Lebih dari 100
Penghasilan pokok/gaji kotor per tahun Rp
•
•
•
Penghasilan tambahan per tahun Kota
Rp
Kode Pos
•
•
Jumlah Kekayaan Wajib diisi Telepon (kode wilayah - nomor) Wajib diisi
Ext
Jabatan
Total lama bekerja
_ Rp 50.000.000 0< > Rp 50.000.000 - <_ Rp 500.000.000 > Rp 500.000.000 - <_ Rp 10.000.000.000
Thn. Departemen
Hasil Penjualan Setahun Wajib diisi
Bln.
_ Rp 300.000.000 0< _ Rp 2.500.000.000 > Rp 300.000.000 - < > Rp 2.500.000.000 - <_ Rp 50.000.000.000
No. Induk Karyawan/Pegawai
KELUARGA DEKAT TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Nama lengkap
Telepon (kode wilayah - nomor) Wajib diisi
Alamat Rumah
Kota RT/RW Kode Pos
Hubungan
FASILITAS PINJAMAN Sumber pembayaran pinjaman Gaji Usaha Lain-lain
Jumlah limit yang diinginkan*
Peruntukan pinjaman Wajib diisi
Rp.
Sekolah
Renovasi rumah
Beli barang elektronik
Modal bisnis
Maksimal jumlah yang disetujui bank
Liburan
Pernikahan
Pembayaran uang muka
Lain-lain
Suku bunga pinjaman
% flat per bulan**
Suku bunga pinjaman Biaya administrasi
% efektif per bulan** % atau Rp
Jangka waktu pinjaman Wajib diisi 12 bulan
24 bulan
36 bulan
* Besarnya pinjaman sepenuhnya merupakan keputusan Bank berdasarkan penilaian & kebijaksanaan Bank. Lampirkan foto copy NPWP (untuk pinjaman Rp 50.000.000 atau lebih). ** Suku bunga yang dikenakan tergantung dari program yang berlaku.
ALAMAT PENGIRIMAN Alamat pengiriman/korespondensi:
Rumah
Kantor
INFORMASI BANK PENERIMA DANA Nama Penerima (harus atas nama Pemohon sendiri)
Nomor Rekening (Rupiah)
Bank Penerima, Cabang & Kota:
Untuk Kepentingan Bank
Source Code
X P P L C T P 7
ALS Type
Dengan menandatangani Aplikasi ini, Saya selaku pemohon : • Menyatakan bahwa Citibank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai Citibank Personal Loan dan Saya telah menger ti dan memahami segala konsekuensi sehubungan dengan Citibank Personal Loan tersebut termasuk namun tidak terbatas pada manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Citibank Personal Loan. • Memberikan pernyataan atas hal-hal sebagaimana tercantum dalam lembar di balik Aplikasi ini.
Sales Code
48 bulan
APLIKASI MGMPL - 4/5
PENTING! UNTUK MEMPERMUDAH PROSES APLIKASI ANDA, PASTIKAN ANDA SUDAH:
q Melampirkan Fotokopi KTP. q Melampirkan fotokopi Kartu Kredit Citibank atau Kartu Kredit Bank lain Anda atau cukup mencantumkan nomor di kolom “INFORMASI BANK ANDA”. q Menandatangani aplikasi pada ‘kotak tanda tangan’ yang tersedia. KIRIM BALIK DOKUMEN DAN APLIKASI DENGAN CARA SEBAGAI BERIKUT: 1. Staple fotokopi KTP pada bagian yang telah ditentukan di aplikasi. 2. Aplikasi halaman 1 hingga 3, dijadikan satu lalu lipat pada garis yang telah ditentukan sehingga dokumen menjadi satu bagian, dengan sisi Kiriman Balasan sebagai bagian depan (cover). 3. Staple aplikasi pada bagian yang telah ditentukan, sehingga aplikasi tertutup rapat.
Untuk diteruskan kepada: Citibank, N.A. c/o P.O.BOX 1339 Attn. Credit Initiation - Menara Jamsostek 5th Floor
Layanan CitiPhone Banking 24 Jam di 69999 dari Ponsel Anda (tanpa kode area, berlaku nasional) atau
APLIKASI MGMPL - 5/5
Pernyataan Pemohon Citibank Personal Loan Dengan menandatangani lembar Aplikasi Citibank Personal Loan (Aplikasi) sebagaimana tercantum di balik lembar Pernyataan ini, Saya selaku Pemohon menyatakan : • Menjamin bahwa semua informasi yang tercantum di Aplikasi dan lembar Pernyataan ini adalah lengkap dan benar. •
•
•
Memahami dan menyetujui bahwa (a) jumlah dan jangka waktu Citibank Personal Loan sebagaimana tercantum dalam Aplikasi dapat berubah sesuai dengan pertimbangan dan kebijakan Citibank, N.A. Indonesia (Citibank); (b) Semua informasi yang Saya berikan kepada Citibank dan/atau yang didapat Citibank dan pihak ketiga sehubungan dengan Aplikasi ini menjadi milik Citibank dan karenanya Citibank tidak berkewajiban untuk mengembalikannya; (c) Citibank atas pertimbangannya sendiri berhak untuk menolak Aplikasi tanpa memberikan alasan kecuali untuk alasan penolakan berdasarkan Sistem Informasi Debitur (”SID”) pada Bank Indonesia. Selanjutnya Saya juga memahami dan menyetujui bahwa Aplikasi yang telah diterima dan diproses tidak dapat dibatalkan tanpa persetujuan dari Bank dan/atau diubah. Memberi kuasa kepada Citibank untuk : - Memeriksa seluruh data/informasi yang telah Saya berikan (termasuk kepada pihak ketiga) dan/atau mengubah informasi dari waktu ke waktu termasuk yang tercantum dalam Aplikasi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau kondisi yang sebenarnya dan/atau sesuai kebijakan yang berlaku di Citibank. - Menggunakan semua data dan informasi untuk segala keperluan lainnya sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas untuk (i) mengungkapkan sebagian atau seluruh informasi/data pribadi Saya kepada pihak ketiga yang merupakan rekan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Citibank, kepada pusat pengelola informasi yang diselenggarakan oleh Bank Indonesia atau institusi/lembaga lainnya; (ii) tujuan pemasaran, dimana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga manapun sehubungan dengan penggunaan data dan informasi tersebut, maka Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamin dan membebaskan Citibank dari segala tanggung jawab yang timbul dari tidak terpenuhinya ketentuan tersebut. - Memblokir dan/atau mendebet dan/ atau menutup rekening kartu kredit dan/atau Citibank Ready Credit dan/atau rekening Koran dan/atau rekening tabungan dan/atau deposito dan/atau rekening-rekening lainnya baik yang telah ada dan/atau akan ada di kemudian hari atas nama Saya yang terdapat di Citibank untuk pembayaran kembali seluruh kewajiban-kewajiban Saya sehubungan dengan Citibank Personal Loan yang telah saya peroleh dan gunakan. - Kuasa ini, tidak akan berakhir oleh sebab apapun termasuk tetapi tidak terbatas pada sebab-sebab berakhirnya kuasa sesuai ketentuan hukum yang berlaku sampai seluruh kewajiban-kewajiban Saya kepada Citibank lunas. Membebaskan Citibank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga manapun termasuk suami/istri/ahli waris Saya sehubungan diberikannya kuasa sebagaimana tersebut di atas.
•
Saya adalah Warga Negara Indonesia. Jika terdapat perubahan status kewarganegaraan Saya, maka Saya wajib memberitahukan perubahan tersebut kepada Citibank paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal perubahan tersebut. Kelalaian Saya dalam memberitahukan perubahan merupakan tanggung jawab Saya dan Saya membebaskan Citibank dari segala tuntutan hukum sehubungan dengan kelalaian tersebut.
•
Persetujuan atas fasilitas Citibank Personal Loan yang saya berikan melalui fasilitas telepon yang telah direkam dengan petugas Citibank, atau yang saya berikan melalui media komunikasi lainnya yang disediakan Citibank, yang mengakibatkan adanya pembebanan biaya tambahan, adalah sah dan mengikat saya untuk segala keperluan dan Citibank setiap saat berhak menuangkan ke dalam catatan resmi yang dapat dipergunakan sebagai bukti yang sah atas transaksi yang Saya lakukan.
•
Menyetujui bahwa Citibank dapat menginformasikan tentang persetujuan atau penolakan Aplikasi melalui SMS, telephone, surat atau media komunikasi lainnya yang ditetapkan oleh Citibank.
•
Apabila permohonan atas Citibank Personal Loan Saya disetujui : a. Saya dengan ini memberikan perintah atau instruksi kepada Citibank untuk pemindahan dana hasil pencairan fasilitas Citibank Personal Loan dari Citibank ke rekening Saya sebagaimana tercantum dalam Aplikasi. Jumlah yang ditransfer adalah jumlah pinjaman fasilitas Citibank Personal Loan yang disetujui dikurangi dengan biaya administrasi dan biaya transfer yang berlaku di Citibank. b. Saya menyetujui dan mengikatkan diri untuk tunduk dan mematuhi Syarat dan Ketentuan Citibank Personal Loan (Syarat dan Ketentuan) beserta setiap perubahannya baik yang telah dan/atau akan ada di kemudian hari dan Saya sanggup untuk melakukan pembayaran kembali atas jumlah dana Citibank Personal Loan yang terhutang dengan suku bunga yang ditetapkan oleh Citibank hingga lunas. c. Dalam hal Citibank memberikan penawaran kepada Saya untuk meningkatkan limit fasilitas Citibank Personal Loan yang telah diberikan, maka Saya menyetujui bahwa persetujuan yang Saya berikan melalui fasilitas telepon yang telah direkam oleh petugas Citibank, atau yang Saya berikan melalui media komunikasi lainnya yang ditetapkan oleh Citibank adalah sah dan mengikat Saya untuk segala keperluan. Citibank setiap saat berhak menuangkan kedalam catatan resmi yang dapat dipergunakan sebagai bukti yang sah atas transaksi yang Saya lakukan.
•
Mengetahui dan menyetujui bahwa Citibank berhak untuk mengubah Syarat dan Ketentuan dari waktu ke waktu dengan pemberitahuan terlebih dahulu melalui sarana surat menyurat, media elektronik, website dan/atau dengan caracara lain yang dapat dipersamakan dengan itu.
