May 2011
SI 47-01 Amdt. 1
Appendix 1- Application for Certificate of Registration, DAAO Form 47-11 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN MINISTRY OF TRANSPORTATION
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA DIRECTORATE GENERAL OF CIVIL AVIATION
DIREKTORAT KELAIKAN UDARA DAN PENGOPERASIAN PESAWAT UDARA DIRECTORATE OF AIRWORTHINESS AND AIRCRAFT OPERATIONS
PERMOHONAN SERTIFIKAT PENDAFTARAN PESAWAT UDARA APPLICATION FOR CERTIFICATE OF REGISTRATION
KETERANGAN PEMOHON Applicant Data 1.
Nama Name
Alamat Address
OPERATOR OPERATOR
Nama Nama
4.
Alamat Address
PEMILIK PESAWAT UDARA OWNER OF AIRCRAFT
KETERANGAN PESAWAT UDARA: Aircraft Data I. Nama Pembuat: Name of Manufacturer 2 Model:
Pesawat Terbang
Model
Helikopter
Fixed Wing
Nomor Sertifikat Produk / PC
Serial Number
Keadaan Status
Baru New
7. Tanda Pendaftaran Registration Mark
Production Certificate / PC Tahun Pembuatan-
Bekas Used
Year of Manufacture
Negara
Tanggal Pembatalan
Country
Pendaftaran: Date of Cancellation
KETERANGAN KEPEMILIKAN PESAWAT UDARA:
in.
Lain-lain (sebutkan): Others (specify)
Helicopter
Nomor Seri:
Aircraft Ownership Data 1. Dasar Kepemilikan Reference of ownership
Bukti Kepemilikan:
Pemberian Gift'
Lain-lain(sebutkan): Others(specify)
Nomor
•der.ze 3f ownership IV.
Beli Tunai Cash Purchase
Tanggal:
ibe
Date
DASAR PENGUASAAN PESAWAT UDARA : Re'e^enceofAi-aif Pcssess-on 1
uasar
Beli
Penguasaan"
Purchase
Reference of Possession
Sewa Guna Usaha Leasing
Pembelian Bersyarat
Lain-lain(tuliskan) (Other) specify
Conditional Sale
Referensi- (Bukti Kepemilikan/Perjanjian) Reference jB.ilof Sale/Agreement)
3. Penjual* (SeiHr) IPemberi Sewa (Lessor) / Penjual Bersyarat {Conditional Seller) I Lainnya'(other):
V.
Pen;;
!i [Bjyrj IPenenma Sewa {Lessee) IPembeli Bersyarat
(Condi
oral Buyei)I Lainnya' (other):
Alamat: (Address) Alamat:
(Address)
KETERANGAN LAIN-LAIN: Other Data
t
Pangkalan Pesawat Aircraft Base
2. Tempal Pemenksaaan Pesawat Place of Inspection
?nl«h%Zot'aa% *ZatLTeme"'i0ned inhma,tom ar° <™ «"™<°« «""» underfed wi,l comply »i,h Indonesia Aviation Act to. I. 2009 Dibuat Rangkap 2 Made in 2 copies
Tempat:
Corel yang tidak diperlukan
Place
Beri tanda X pada kotak yang terkait
Tanggal
TickApplicable Box
Date
Cross as necessary
Nama Name
Meterai dan
Tanda Tangan Signature
Cap Perusahaan
Jabatan : Title
DAAO Form 47-11 (04/11)
APPENDIX 1
APP 1-1
May 2011 SI 47-01 Amdt. 1
Appendix 2-Document Evaluation for New Registered Aircraft List DAAO Form 47-2A
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN MINISTRY OF TRANSPORTATION
D'REnK»2r?^LJENDERAL PERHUBUNGAN UDARA DIRECTORA TE GENERAL OF CIVIL AVIA TION DIREKTORAT KELAIKAN UDARA DAN PENGOPERASIAN PESAWAT UDARA DIRECTORATE OF AIRWORTHINESS AND AIRCRAFT OPERATIONS
DOKUMEN EVALUASI UNTUK PENDAFTARAN PERTAMA PESAWAT IinT^T 1. Persetujuan Pengadaan Pesawat Udara Aircraft Procurement Approval
EVALUATION DOCUMENT FOR INITIAL%GKTErBa!rIm^
No. Ref.: . Ref. No Operator Operator
'
I anggal: Date
total
Tipe Pesawat Aircraft Type
E Bukti Kepemilikan Evidence of
Ownership
Referensi.:
Aircraft
of
dari of
Tanggal:
Reference
Pesawat Udara!"
dan
Total
Total Total Date
NamaPembuat &Tipe Pesawat Udara: Make & Model
Nomor Seri:
Tanda Pendaftaran:
Serial oGnei ivumoer Number
Nama danAlamat Pembeli / Penenma / Lainnya" (sebutkan)-
Registration Mark
Name &Address of Purchaser /Acceptor/OtherTtspecity)' Nama dan Alamat Penjual / Pemben / Lainnya'- (sebulkan)-
Name i Address of Seller / Donator (grantor) IOthers (specify) Ditandatangam oleh:
Jabatan:
Signed By
Tittle
3. Casar Penguasaan : HiDah atau Pembenan I Kelerensi Term nf Term of Cift.rc.v.. Possession
^ n # or «^ « Grant Gift
Ianggal:
—. .
Reference
Date
Namadan Alamat Uonatur: DonatorName andAddress
Pembelian Purchase
i\omor Order Pembelian:
I anggal:
Purchase Order Number
Date
Nama danAlamat Penjual: Seller Name and Address
; sewa Guna Usaha Lease
Heterensi:
I anggal:
Reference
Date
Nama dan Alamat PembenSewa-
Lessor Name and Address
Nama dan Alamat PenenmaSewa: Lessee Name and Address
Hembelian Bersyarat Condional Sale
Nomor Henanjian:
"
Title Reservation Agreement
I anggal: Dale
Nama daTTATanWPeTnBeTniieTiyaraF
Conditional SellerNameandAddress
Nama dan Alamat Penjual Bersyarat"
Condional Buyer NameandAddress
DAAO Form 47-2A (04;11) Halaman 1 dari 2
APPENDIX 2
APP 2-1
May 2011
SI 47-01 Amdt. 1
4. Penghapusan Registrasi sebelumnya
Tanda Pendaftaran: Registration Mark
Cancellation of
Nomor Surat Penghapusan:
Registration
Tanggal:
Cancellation Letter Number
Date
Tanggal Berlaku Effective Dale
5. Export Certificate Of Airworthiness diterbitkan oleh
Nomor:
Tanggal:
Number
Date
issued by
Pesawat Udara
Jenis Produk* Product Type
Nama:
Aircraft
Pabrik Pembuat:
Pesawat Terbang
Helikopter
| Ftt-eo* Wing
Rotary Wing
Name:
Manufacturer
Model:
Jabatan.
Nomor Seri:
Model
Serial Number
Title:
Negara: CAA
I Lainnya (sebutkan).
| Others (specify)
Keadaan"
Baru
Bekas
Lainnya (sebutkan):
Condition
tow
Used
Others (specify)
Mesin /
Pabrik Pembuat:
Balingbaling"
Manufacturer
Model: Model
Engine t Propeller
6. Ijin Radio 7.
Nomor Seri:
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
Serial Number
Refer ensi:
Berlaku sampai:
Radio Permit
Reference
Asuransi
Refer ensi:
Nama penanggung:
Insurance
Berlaku sampai:
Reference
Insurer Name
Validity
8. Kepabeanan Customs Clearance
Validity
Nomor dan tanggal PIB:
Jems Impor*:
Tetap
Dare & No. of PIB
Import Type
Permanent
I Sementara Temporary
Nomor dan Tanggal SPPB: Date i Nc of SPPB
9. Pernyalaan Sejaran Kepemilikan
1anggal:
Statement of Historicalof Ownership landa Pendaftaran: Registration Mark n .,
Date
Nomor Pendaftaran: Registration Number
1anggal: Date
CATATAN Pf-a'-s
* Piiih tcctak >arg sesja'
JAKARTA.
" Coret yang : -2a< pertu cross as apt'•:;.'.
e
KEPALA SUB DIREKTORAT PRODUK AERONAUTIKA DEPUTY DIRECTOR OF AERONAUTICAL PRODUCT
Inspektur / inspector
DAAO Form 47-2A (04/111
APPENDIX 2
Halaman 2 dari 2
APP 2-2
May 2011
SI 47-01 Amdt. 1
Appendix 3 - Certificate of Registration, DAAO Form 47-02 1.
REPUBLIK INDONESIA
No. Pendaftaran
(Registration Number)
Republic of Indonesia DEPARTEMEN PERHUBUNGAN
Ministry of Transportation DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA Directorate General of Civil Aviation DIREKTORAT KELAIKAN UDARA DAN PENGOPERASIAN PESAWAT UDARA
^
Directorate ol Airworthiness and Aircraft Operations
SERTIFIKAT PENDAFTARAN
(Certificate of Registration) - x
2.
Tanda Kebangsaan dan Pendaftaran (Nationality andRegistration Marks)
5.
Nama pemilik (Name ol Owner)
6.
Alamat Pemilik
Pabrik Pembuat dan Tipe/ModelPesawat Udara (Manufacturer and Manufacturer's Designation of Aircraft)
Nomor Seri Pesawat Udara
(Aircratt Serial Number)
(Address of Owner)
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pesawat udara tersebut di atas telah didaftar dalam Daflar Pesawat Udara Sipil
Republik Indonesia sesuai dengan Perjanjian Penerbangan SipilInternasionaHangqal 7 Desember 1944, Undang-Undang Republik Indonesia No.1 tahun 2009 tentang Penerbangan serta Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil (PKPS) yang berlaku.
/( is hereby certified that the above described aircraft has been registered in the Civil Aircraft Register ol the Republic of Indonesia in accordance with the Convention on International Civil Aviation dated 7 December 1944, the Republic ol Indonesia Aviation Law. No. 1 Year 2009and applicable CivilAviation SafelyRegulations (CASR). Berlaku Sampai: (Valid Until)
Tanggal Diterbitkan (Date of issuance)
Jakarta, u.b. Direktur Jenderal Perhubungan Udara (On behalf ol the DirectorGeneralol CivilAviation)
Tanda tangan (Signature) D«AO Form 47-02 |0B 09)
Ur,d3ng-Undang Republik Indonesia No. 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan Republic of Indonesia Aviation LawNo. 1 Year 2009
Pasal 404
Setiap oranc yang mencoperasikan pesawat udara yang tidak mempunyai tanda pendaftaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 dipidana dengan
pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun alau denda paling banyak Rp. 1000 000 000.00 (satu miliar aipiah). Anybody operatinn anaircraft without any reoistration identity as meant in Micle24shall becondemned with imprisonment fora maximum 5 (live) years or a fine of a maximum Rp 1,000,000,000.00(one billion nipialis). Pasal 405
Setiap orang yang niemberikan tanda-tanda alau mengubah pendaftaran sedemikian rupa sehingga mengaburkan tanda pendallaran, kebangsaan, clan bendera pada pesawat udara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 dipidana dengan pidana penjara paling lama I (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 250 000000.00 (duaratus lima puluh |uta rupiah) Anybody giving signs orcnar.ging registration identity as such as todisguise the aircraft's registration marks, nationality, and Hag as meant in Article 28shall be condemned with imprisommii lora maximum '.(one) year ora lineol a maximum Rp 2oO,000.000.00 (tvio hundred fifty million tvpiahs).
APPENDIX 3
APP 3-1
v.
May 2011
SI 47-01 Amdt. 1
Appendix 4 - Temporary Certificate of Registration, DAAO Form 47-14 REPUBLIK INDONESIA
Republic of Indonesia
^2iV.
DEPARTEMEN PERHUBUNGAN
Ministry of Transportation DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA Directorate Generalof CivilAviation
^
DIREKTORAT KELAIKAN UDARA DAN PENGOPERASIAN PESAWAT UDARA Directorate ofAirworthiness and Aircraft Operations
SERTIFIKAT PENDAFTARAN SEMENTARA
(Temporary Certificate ofRegistration) Penerbitan Sertitikat Pendaftaran Pesawat Udara dibawali Ini
(Where as the issuance Registration Certificate ofthe lollowing aircraft) Pembuat dan Model
(Make andModel) Nomor Seri
(Serial Number) Alokasi Tanda Pendaftaran
(Allocated Registralion Marks) Nomor Pendaftaran
(Reg. Number) Pemilik
(Owned by) Dioperasikan oleh
(Operated by)
ditunda menunggu penyerahan dokumen (ispostponed pending submission ol)
Ijin terbang pesawat udara untuk semenlara diberikan dengan kondisi dibawah ini :
(Temporary permission to fly the said Aircraft is hereby granted under the lollowing conditions): \. Sertifikat Pendaftaran Sementara ini bukan untuk penerbangan komersil. (This Temporary Certificate ofRegistration IS NOT tor revenue flight)
'. Tanda Pendaftaran harus tetap pada posisi yang benar sesuai dengan peraturan yang berlaku. (The Registralion Mark should be affixed on the proper position in accordance with applicable regulation). Berlaku Sampai: (Valid Until)
Tanggal Diterbitkan (Dale of Issuance)
Jakarta
u b Oirektur Jenderal Perhubungan Udara
(On behalf ofthe Director General ofCivil Aviation) Tanda Tangan (Signature) DAAOForm 47-14(DSOSI
Undang-Undang Republik Indonesia No. 1Tahun 2009 tentang Penerbangan Republicof IndonesiaAviation Law No. 1 Year2009
Pasal404
S s s s s s *rssttOSs&r** dimaksud dalam Pa5a'24 d,pidana den3an p,da"a SffiS,aStB!S^*^** 'M Sh3"be ••*••«**••«*
'o^maximum 5(five, yearsorafme o,
Pasal405
hSrf^i,''3"9 m6""*"kan landa-tanda alau mengubah idenlitas pendaftaran sedemikian rupa sehingga mengaburkan tanda pendaftaran kebanosaan dan
S mttfi£^£t*da,am Pasal 28 dip,dana dengan Plda,,a penjara Ala™' S3 K^p*K rp
™^J!'fn5J9"S " °"aT9 reS'stral,on tfotie) «**yyear « such to disguise theRp.aircraft's registration nationality andnipLs). flag as meant in Article 28 shall Dp condemned with imprisonment tor amaximum or atineas olamaximum 250,000.000 00 {twomarks hundred fifty million
APPENDIX 4
APP 4-1
May 2011
SI 47-01 Amdt. 1
Appendix 5 - Aircraft Detail Card, DAAO Form 47-2B Nomor Pendaftaran:
Registration Number
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN MINISTRY OF TRANSPORTATION
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Tanda Pendaftaran:
DIRECTORATE GENERAL OFCIVIL AVIATION
Recistiation Mam
DIREKTORAT KELAIKAN UDARA DAN PENGOPERASIAN PESAWAT UDARA DIRECTORATE OF AIRWORTHINESS AND AIRCRAFT OPERATIONS KARTU PENDAFTARAN PESAWAT UDARA AIRCRAFT REGISTRATION CARD • A. BAG IAN I (Section I)
PENERBITAN SERTIFIKAT PENDAFTARAN PERTAMA [ISSUE OF INITIAL CERTIFICATE OF REGISTRATION)
I.
SuratPersetujuan Pengadaan Pesawat Udara:
Tanggal:
Aircraft Procwement Approval
Date
TipePesawat Udara
Nama Pabrik Pembuat
(Aiicratt Type):
Nomor Seri Pesawat
fA.tantjf3rfu.ier!'
(Seiial Number).
Kalegpri Pesawat Udara" Aircraft Category Pemilik (Owner):
Tahun Pembuatan (Daleol Manufacture):
JmlPenumpang
Tnd. Pendaftaran Lama
(Number of Seat):
(Pievious Reg Mark):
Transport
Normal
Transport
Komuler
Lain-Lain (tuliskan):
Norma!
Commuter
Other (specify,
Alamat (Address)
Bukti Kepemilikan (Evidence ofOwnership)
Tanggal (Dale)
Operator (Operator):
Alamat(Address).
Dasar Penguasaan"
Beli
Sewa Guna Usaha
Reference of Possesion
Puichase
Leasing
Pembelian Bersyarat
Lain-Lain (tuliskan)
Ccnrliltonai Sale
Offier {specify,
Perjanjian Sewa Guna UsahaLease Agreement
Perjanjian Pengik3tan Hak Bersyarat Tinfe Reservation Agreement
NamaPenjual(Sella* IPemberiSewa iLe. Sato)! Lainnya (Order)-
I Penjual3ersyarat (CondKionaf
Nama Per.be.'i [Sayn) ^erier.r-ia Se^a(tasne) PenK. Bersyarat (Conditional
Alamat(Address):
Alamat (Adiess).
Bvve-),' Lainnya. (OtimT:
ASURANSI (INSURANCE)
NamaPenanggung
Tanggal Berlaku Asuransi:
Irswer -s^j
Insurance Period
Jenis Tanggungan Insurance Coverage
KEPABEANAN CUSTOMS CLEAR
Nomor dan Tanggal PIB Number of PIB
Jenis Impor":
Tetap
Semenlaia
Importation Type
Permanent
Temporary
Nomor dan Tanggal SPPB Numhai and Date c: SPPB
Tanggal Diterbitkan Sertifikat PendaftaranSemeniara
Tempoiaiy Ce.-t/fics.'ecffferj/s.'rafjbn issuing date Tanggal Diterbitkan Sertifikal PendaftaranPertama Initial Certireete ofRegistration issuing date
IV.
Berlaku sampai dengan: Validity
Berlaku sampaidengan:
Inspeklur
Validity
Inspector
PENGGANTIAN KEPEMILIKAN (CHANGE OF OWNERSHIP)
Pemilik (Omter)
Alamat (Adams):
Reference(Reference)
Tanggal (Ds.'e)
Tanggal Diterbitkan Sertitikat Pendaftaran Pengganti
Beriaku sampai dengan:
Dale cfIssuance Certificate olRegistration ReptaevoMl
Validity
Inspeklur Inspector
DAAO Form47-2B (04/11)
APPENDIX 5
b
APP 5-1
