Antwoordsleutel KNF-‐examen 2015 Casus A: Een 63-‐jarige man met progressieve loop-‐ en gevoelsstoornissen. A1: C
Bij een axonale polyneuropathie passen geen afwezige SNAPs aan de armen; de suralis SNAP is weliswaar laag maar de CMAPs aan de benen zijn niet verlaagd; de snelheden zijn niet traag genoeg voor een demyeliniserende PNP.
A2: A
Een CMAP amplitude die proximaal hoger is dan distaal is zeer ongewoon; het kan passen bij inadequate distale stimulatie of bij een anatomische variant; de andere antwoorden kunnen wel bij een PNP passen.
A3: A
Sensibele geleidingsparameters worden nooit gebruikt voor het vaststellen van demyelinesatie; de amplituden nemen altijd sterk af met de afstand.
A4: D
Geslacht heeft geen invloed op de amplitude.
A5: A
Hogere temperatuur geeft een kortere latentie, mogelijk iets lagere amplitude.
A6: A
Hogere temperatuur geeft een kortere latentie, zeker ook een lagere amplitude.
A7: B
Koeling is (als enige indicatie) nuttig voor het aantonen van myotonie; kan klinisch ook gebruikt worden.
A8: C
Een lage temperatuur geeft een onderdrukking van fibrillatie potentialen. Zie ook: Rutkove, “effect of temperature on neuromuscular electrohysiology”, muscle & Nerve, 2001, 24(7), 867-‐82.
A9: C
Lage temperatuur geeft een maskering van decrementie.
Casus B: Een 12-‐jarige jongen met een epileptische aanval. B1: D
Het betreft 14 Hz positieve pieken: een benigne EEG-‐variant. Deze komen met name in doezel en oppervlakkige slaap voor (zelden ook in waak en REM-‐slaap).
B2: A
Het betreft een reeksje gegeneraliseerde polypiekgolven.
B3: C
Achter 14 Hz positieve pieken volgt soms een tragere golf (waardoor het geheel sterk gaat lijken op een polypiekgolf). Als elders in het EEG ook positieve pieken gezien zijn (zonder trage golf), en dezelfde potentiaalverdeling aanwezig is bij de “pieken” voor de trage golf, kan men uitgaan van een variant van 14 Hz positieve pieken. Hier is weinig literatuur over. Het wordt wel vermeld in Reiher en Carmant, Can. J. Neurol. Sci. 1991. Deze auteurs noemen de geassocieerde trage golf een “N-‐shape potentiaal”.
B4: B
Na het sluiten van de ogen wordt diffuus piekachtige activiteit gezien. Dit verschijnsel heet eye-‐closure sensitivity. Het treedt direct na oogsluiting op en duurt 2-‐4 seconden. Het kan zich ook beperken tot alleen de achterste gebieden. Klinisch worden daarbij vaker lichte ooglidmyoclonieën gezien. Deze snelle flutter-‐achtige oogbewegingen worden dan als snelle activiteit op de frontopolaire electroden gezien. De oogbeweging /knipper verloopt daardoor ook trager dan een gewone oogknipper.
B5: A
Eye-‐closure sensitivity wordt vaker gezien bij de idiopatisch gegeneraliseerde epilepsievormen, met name JME en het Jeavon’s syndroom. Ook polypiekgolven worden vooral geassocieerd met JME.
Casus C: Een polysomnografie bij een jongeman van 7 jaar oud. C1: B VERVALLEN: onduidelijkheid over antwoord A vs. B C2: B Conform literatuur twee of meer ademcycli bij kinderen. C3: C
Een hypopneu wordt ook gescoord wanneer die met een arousal is geassocieerd.
C4: A
Voor kinderen geldt AHI < 1. Echter voor de conclusie met betrekking tot (de ernst van de) OSAS zijn ook de anamnestische gegevens nodig.
Casus D: Een jongetje van 2 jaar oud met mogelijk epilepsie. D1: D
Het is waarschijnlijk een atypisch K-‐complex; te zien is de voorafgaande slaapspoel. Er treedt geen vervlakking op zoals te verwachten bij een salaamkramp of tonische aanval, en er is geen piekgolfcomplex zichtbaar dat samenvalt met de contractie. Ook wanneer de laatste golf op C3P3 wordt geïnterpreteerd als epileptiform, komt de beweging (rode lijn) veel te laat om gecorreleerd te zijn. Er zijn in het EEG geen tekenen van arousal.
D2: C
-‐ Stelling 1 is per definitie juist. -‐ Stelling 2 is juist; dit geldt bijv. voor ‘rhythmical temporal thèta bursts of drowsiness’ (psychomotor variants), SREDA en wicket spikes. -‐ Stelling 3 is onjuist; verreweg de meest voorkomende benigne EEG varianten zijn ‘small sharp spikes of sleep’; met 6 en 14 Hz positive bursts en psychomotor variants komen deze tijdens doezelen voor. -‐ Stelling 4 is juist.
D3: D Dit is een epileptische temporale aanval met een ‘delayed focal onset’ in het EEG: de ritmiek wordt pas zichtbaar wanneer de aanval vanuit mesiotemporaal spreidt naar de laterale convexiteit van de temporale neocortex. Dit betreft geen RTBD, want hij is klaarwakker en er is een relatie met de kliniek van een stereotype aanval.
Casus E: Een 52-‐jarige vrouw met een verlamd gevoel in de rechterarm. E1: D E2: A E3: C E4: A E5: D E6: B E7: C
Het betreft geen posterior cord laesie want de m.ext.indicis is niet aangedaan en de m. biceps brachii wel. Een C6-‐radiculopathie zou eventueel kunnen, een C5-‐radiculopathie niet.
E8: B E9: A E10: D Casus F: Enkele vragen met betrekking tot vasculair duplexonderzoek. F1: A F2: A
F3: A F4: D
Zie leerboek KNF, tabel bij hoofdstuk over duplex van de carotiden: bij normale snelheid is de stenose < 50%.
F5: A F6: A F7: C Casus G: Enkele vragen met betrekking tot zenuwechografie. G1: D G2: A G3: B Casus H: Enkele vragen met betrekking electroencephalografie. H1: D H2: D H3: D H4: B
Het verdwijnen van het occipitaal dominant ritme is het teken dat doezelen overgegaan is in NREM1.
H5: A H6: A Casus I: Een 72-‐jarige man met een tremor. I1: D
Orthostatische tremor is een fijne tremor in de benen die alleen ontstaat tijdens staan. Een orthostatische tremor veroorzaakt een balansstoornis bij stilstaan. De kenmerkende klacht is een wankel gevoel tijdens stilstaan dat verdwijnt bij lopen of zitten. Een groot deel van de patiënten heeft ook een tremor in de armen; dit is meestal een versterkte fysiologische tremor. Soms beweegt de tremor in de benen door naar boven waarbij er (sub)harmonische frequenties gezien kunnen worden in de armen en het hoofd. (ref Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4396)
I2: B VERVALLEN: Met toename werd bedoeld de frequentie. Een verandering van de frequentie bij belasten past bij een versterkte fysiologische tremor. I3: D De orthostatische tremor is te snel om met het oog te kunnen waarnemen. De orthostatische tremor is te voelen en te horen door palpatie en auscultatie van de beenspieren. (zie ook Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4396)
I4: D
Orthostatische tremor heeft een snelle frequentie van 14-‐16 Hz. In de bijgevoegde figuur zie je bij staan een duidelijke piekfrequentie ontstaan van 14.4 Hz.
Casus J: Een 46-‐jarige vrouw met een brandend gevoel onder de voetzolen. J1: B J2: C J3: A J4: D Casus K: Een 55-‐jarige vrouw met een polyneuropathie. K1: D K2: D K3: D
K4: B K5: C Casus L: Over het electroencephalogram bij dementie. L1: D
Bij Alzheimer dementie op jonge leeftijd , DLB en CJD zijn juist wel afwijkingen te verwachten.
L2: A
Een vertraging is te zien bij m. Korsakov en Alzheimer dementie. Geen afwijkingen kan bij alle mogelijkheden. Beta-‐power heeft er niets mee te maken. TIRDA is vrij specifiek voor temporale epilepsie.
L3: C
Een normaal EEG bij DLB is niet waarschijnlijk en zou moeten leiden tot twijfel aan de klinische diagnose.
L4: B
Vertraging kan bij Alzheimer demetie en vasculaire dementie. Trifasische golven en FIRDA passen met name bij een metabole encephalopathie. FTD toont een normaal EEG.
Casus M: Een 50-‐jarige vrouw met mogelijk Lambert Eaton Myasteen Syndroom. M1: A M2: A M3: B M4: A M5: A M6: A SF-‐EMG is veel gevoeliger maar minder specifiek; bv ook afwijkend bij reïnnervatie of myopathie. M7: C M8: D Casus N: Een 64-‐jarige vrouw met een postanoxische encephalopathie. N1: A N2: D N 18 is een ‘globale respons’ aan beide zijden gelijk.
N3: B N4: B N5: C
De belangrijkste factor in het reduceren van het ruisniveau is het onderdrukken van spieractiviteit (blz. 382, Leerboek KNF)
N6: D
Alle genoemde middelen kunnen de cortcale SSEP in meer of mindere mate verlagen.
N7: D N8: A Casus O: Een 35-‐jarige man met in-‐ en doorslaapproblemen. O1: A
Er is te zien dat er geen evidente borst/buik ademhaling is tijdens de apneu; ergo 2 x centraal.
O2: C
Benzodiazepinen kunnen de hoeveelheid obstructieve apneus doen toenemen
O3: B O4: D
Alle antidepressiva geven in meer of mindere mate een onderdrukking van de REM slaap (langere latentie en afname hoeveelheid).
O5: D
Slaapwandelen is een parasomnie die optreedt tijdens diepe slaap.
O6: B
