Antihypertensiv és lipidcsökkentő kezelés a stroke másodlagos prevenciójában
Dr. Szapáry László PTE KK Neurológiai Klinika
A stroke leghatékonyabb prevenciója a hypertonia felismerése és kezelése
Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia
71 %
Alkoholfogyasztás
36 %
Korábbi stroke
22 %
Diabetes mellitus
18 %
Dohányzás
17 %
Korábbi TIA
13 %
Pitvarfibrilláció
13 %
Szívizom infarctus
7%
Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S
Hypertonia - stroke A stroke relatív rizikóját 4x-re növeli A RR a systoles vérnyomással arányosan nő, mind ischaemiás, mind vérzéses stroke-nál A korreláció vérzéses stroke-nál kifejezetebb: >160 Hgmm systoles RR: vérzéses stroke: RR 8X-os ischaemiás stroke: RR 4X-es
40-69 év: Systoles RR: minden 20 Hgmm-es Diastoles RR: minden 10 Hgmm-es
Több, mint 2X-es stroke halálozás növekedés
Még a normotenzív tartományban is lineárisan nő a stroke rizikója!
Másodlagos prevenció
ESO, 2008
Szekunder prevenciós tanulmányok
Hypertoniás beteg β-blokkoló kezelésekor jelentkező szív-frekvencia csökkenés fokozott cardio-vascularis esemény kockázattal jár!
ACEI versus ARB: myocardialis infarctus, stroke és halálozás (meta-analízis)
Konklúzió: Az ARB hatékonysága az ACEI-éval egyező myocardialis infarctus, cardiovasculáris és összmortalitás csökkentésében Az ARB stroke preventív hatása kissé jobb
AHA 2011: The available data indicate that diuretics or the combination of diuretics and an ACEI are useful (Class I; Level of Evidence A). Stroke Társaság ajánlása: -az első választandó szer a vízhajtó valamint az ACEgátló -Akik nem tudják szedni az ACE-gátlókat, azokat angiotenzinreceptorblokkolókkal kezeljük, különösen, ha egyidejű diabetes vagy balkamra-hipertrófia van. - adott beteg esetében fennálló speciális szempontok mérlegelése – pl: izolált szisztolés hipertónia, idős kor, lezajlott akut myocardialis inf. -
Intra és/vagy extracraniális stenosis hypertonia kezelés? Optimális vérnyomásérték? Szabad-e csökkenteni? USA: általános gyakorlat: >140/90 Hgmm hirtelen csökkenő perfúziós nyomás esetén fokozódik a hemodinamikai stroke kockázata
Kétoldali <70% stenosis
Egyoldali >70% stenosis
Kétoldali >70% stenosis
A TIA/stroke veszély a vérnyomással párhuzamosan (de kevésbé meredeken, mint az átlag stroke populációban) nő kétoldali nem szignif és egyoldali szignif. carotis stenosis esetén Bilateralis szignif. carotis stenosis esetén az összefüggés fordított!!
Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease vizsgálat 567 betegének analízise
Intracraniális stenosis esetén a stroke rizikó a vérnyomással párhuzamosan nő, normotenzióra kell törekedni!
Mikor kezdjük meg, ill. folytassuk-e a vérnyomás-csökkentő kezelést a stroke akut fázisában??
Az agyi véráramlás (CBF) autoregulációja normál agyszövetben és a penumbra területén
Célvérnyomás a stroke akut fázisában: Korábban hypertoniás betegek: 180/105 Hgmm Korábban normotenziós betegek: 160-180/90-100 Hgmm
Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS): a prospective, randomised, open, blinded-endpoint trial 763 beteg - folytatott antihypertensiv kezelés (n=379) - leállított antihypertensiv kezelés (n=384) - végpontok: 2 hetes halálozás, rokkantság (mRS>3) Eredmények: -vérnyomáskülönbség a 2. héten : 13/8 Hgmm (p<0.0001) - nem volt statisztikai különbség a csoportok között a végpontok tekintetében Konklúzió: -a folytatott antihypertensív kezelés nem csökkentette a 2 hetes halálozás vagy rokkantságot, a cardiovascularis események gyakoriságát, a halálozást
The Lancet Neurology 2010
A stroke kockázatát növelő tényezők1-4 Befolyásolhatatlan • • • •
Kezelhető
Kor >60 év Családi anamnaesis (stroke) Nem: férfi Előző TIA vagy stroke
Hypertonia Diabetes
Hyperlipidemia Obesitas Dohányzás Pitvarfibrillatio
1. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1417-1427, 1629-1648. 2. American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? 3. Law MR, Wald NJ. BMJ 2002;324:1570-1576. 4. American Heart Association. Statistical fact sheet—populations: International cardiovascular disease statistics.
A hiperlipidé hiperlipidémia „kiiktatásának” össztársadalmi szintű kihatásai a strokestroke-ra Jól dokumentált, módosítható rizikófaktorok:
hiperlipidémia
hipertónia, dohányzás, diabetes, asympt. carotisstenosis, pitvarfibrilláció
A hiperlipidémia mint kockázati tényező eliminációja 25%-kal csökkenthetné társadalmi szinten a stroke gyakoriságát •
Fokozottabb kockázatú alcsoportokban (pl. ISZB-s betegek) ennél még nagyobb hatás várható.
Goldstein BL, et al. for the Stroke Council of the AHA. Primary prevention of ischemic stroke. Circulation 2001; 103:163-182
A stroke rizikó-koleszterin szint és életkor kapcsolata viszonyított ststroke rizikó
1,2
1
< 45 év 45-64 év > 65 év
0,8
0,6 4,5
5
5,5
6
teljes cholesterol szint (mmol/l)
6,5 45 prospektív vizsgálat, 450.000 beteg
A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése
Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909
HPS: SÚLYOS VASZKULÁRIS ESEMÉNYEK a cerebrovascularis kórelőzmény szerint Rizikóarány és 95% CI Szimva 40 mg Placebo (n=10269) (n=10267) ZOCOR jobb Placébó jobb SÚLYOS VASZKULÁRIS ESEMÉNY
20%
Cerebrovascularis betegsége volt
406
488
Cerebrovascularis betegség nélkül
1627
2097
csökkenés (P=0,001)
25% csökkenés
Összes súlyos vaszkuláris esemény
(P<0,0001)
2033
2585
24%
(19,8%) (25,2%)
csökkenés (P<0,00001) 0.6
0.8
Heart Protection Study Collaborative Group, The Lancet 2004;363, 757-67
1.0
1.2
SPARCL vizsgálat
The SPARCL Investigators NEJM 2006;355:549
SPARCL alcsoport-elemzés LDL: 1.8mmol/l alatt: 28%-os rizikó redukció LDL:1.8-2.6 mmol/l között nincs rizikó-redukció
Amarenco et al. Stroke 2007;38:3198-
Többségében primer, kevesebb szek. prev. vizsgálat összesítése:
Minél nagyobb az LDLLDL-C-csökkenés, annál nagyobb a strokestroke-kockázatcsökkenés nő
Stroke relatív kockázata
csökken
(1 mmol/l LDLLDL-C ↓ = 21,1% stroke ↓)
LDL-C %-os csökkenése Amarenco P, Labreuche J. Lancet Neurol 2009; 8: 453–63
Legalább 50 %-os LDL-C érték csökkenés szükséges az atherosclerosis megállításához
Amarenco P et al. Stroke 2004;35:2902-2909
Statinok típusa/dózisa és az LDL-C csökkenés mértéke
Atorvasztatin1
Roszuvasztatin2
20/80 mg
10/80 mg
10/40 mg
35
37
Fluvasztatin1
Szimvasztatin1
20/80 mg
LDL-C-csökkenés csökkenés (%)
0 10
19
20 12 30
-6%
47
-6%
31 40 50 60
12 47
-6% -6%
-6%
18
-6% -6%
55
1. Illingworth DR. Management of hypercholesterolemia. Med Clin North Am. 2000;84(1):23-42. 2. McKenney JM. Efficacy and safety of rosuvastatin in treatment of dyslipidemia. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62:1033-47.
9 56
-5% -4%
Ajánlás : Korábbi TIA-t vagy stroke-ot elszenvedett betegek szekunder prevenciós terápiát statin kezeléssel javasolt kiegészíteni, függetlenül a szérum koleszterinszintjétől (I.a) Összkoleszterin: < 3,5 mmol/l LDL: < 1,8 mmol/l ESO, Magyar Stroke Társaság
Statins in Stroke Prevention and Carotid Atherosclerosis Systematic Review and Up-to-Date Meta-Analysis
ORs for all hemorrhagic strokes in individual trials and all trials.
effect of statins on the incidence of hemorrhagic stroke was not significant
Amarenco P et al. Stroke 2004;35:2902-2909
Statin Treatment and the Occurrence of Hemorrhagic Stroke in Patients With a History of Cerebrovascular Disease (n= 8832)
Conclusion—In patients with a history of cerebrovascular disease, statins clearly decrease the risk of ischemic stroke. However, this beneficial effect is partly lost by an increased risk of hemorrhagic stroke
Stroke. 2008;39:497-502
Previous Statin Use Is Not Associated With an Increased Prevalence or Degree of Gradient-Echo Lesions in Patients With Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack
Mikrovérzések prevalenciája ischaemiás agyérbetegekben – 23-40% rizikófaktorok: - hypertonia - mikrovaszkuláris fehérállományi-léziók - tct-aggregáció gátló szedése - alacsony összkoleszterin/LDL
A korábbi statin kezelés nem mutatott összefüggést a mikrovérzések gyakoriságával és fokával A statin kezelés és intracerebralis vérzések közötti összefüggés hátterében mikrovérzéses mechanizmus nem igazolható Stroke 2011; 42: 354-358
Köszönöm a figyelmet!
