Antidepressiva geleidelijker, veiliger en beter afbouwen. Peter Groot

Antidepressiva geleidelijker, veiliger en beter afbouwen Peter Groot [email protected]

Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

1

Disclosure belangen spreker

(potentiële) belangenverstrengeling

Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relatie met bedrijven

Bedrijfsnamen

vrijwilliger bij w w w. c i n d e re l l a - t x . o r g


2

Peter C. Groot 1983 VU: studie scheikunde (biochemie, klinische chemie)

1989 VU: PhD 'Structure and evolution of the human α-amylase gene family' 1990 NKI: genetische gevoeligheid darmkanker (muis) 1994 UU Diergeneeskunde: genetica van de hond 1998 UU Farmacie: genetische gevoeligheid voor allergische astma (muis) 2004 depressie  antidepressiva

2006 OU: start deeltijdstudie psychologie, master klinische psychologie

2013 onderzoeker User Research Centre Universiteit Maastricht Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

3

Antidepressiva afbouwen Medicatieafbouw met behulp van taperingstrips 23 sept - Utrecht, www.sympopna.nl)

Antidepressiva geleidelijker, veiliger en beter afbouwen 9 okt - Apeldoorn (workshop, www.psyfar.nl)

Onttrekkingsverschijnselen voorkomen bij de afbouw van taperingstrips: het nut van taperingstrips P. Groot, Psyfar sept 2014 blz 18-26 (hoofdartikel) Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

4

Antidepressiva afbouwen ≈ onttrekkingsverschijnselen Onttrekkingsverschijnselen zijn de lichamelijke en/of psychische verschijnselen die op kunnen treden na staken of een te snelle dosisreductie van een middel. Onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden bij alle middelen waaraan ons lichaam moet wennen.


5

Onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva Vlaminck, van Vliet & Zitman. Ned Tijdschr Geneeskd 149, 698-701, 2005. GRIEPACHTIGE VERSCHIJNSELEN hoofdpijn lethargie zweten rillingen moeheid eetlustvermindering spierpijn GASTRO-INTESTINALE SYMPTOMEN buikpijn nausea vomitus diarree anorexie EVENWICHTSSTOORNISSEN duizeligheid coördinatiestoornissen EXTRAPIRAMIDALE STOORNISSEN parkinsonisme acathisie catatonie tremoren dystonie ataxie Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

PSYCHISCHE SYMPTOMEN agitatie prikkelbaarheid stemmingsdaling huilbuien angst manie hypomanie hallucinaties delirium agressiviteit paranoïde wanen

SLAAPSTOORNISSEN inslaapstoornis nachtmerries excessief dromen levendige dromen SENSORISCHE STOORNISSEN ‘elektrische schok’-sensaties paresthesieën OVERIGE VERSCHIJNSELEN cognitieve stoornissen hartritmestoornissen 6

De oorzaak van onttrekkingsverschijnselen


7

De oorzaak van onttrekkingsverschijnselen Wanneer treden onttrekkingsverschijnselen op ? als veranderingen te snel gaan (als de dosis te snel wordt verlaagd) Hoe kunnen we onttrekkingsverschijnselen voorkomen ? door het lichaam na een dosisverlaging voldoende tijd te geven om een nieuw evenwicht te bereiken Hoeveel tijd is daar voor nodig ? • verschilt per antidepressivum, hangt af van: • grootte en de snelheid waarmee de dosis wordt veranderd • gebruiksduur: stoppen na een paar weken geeft minder problemen dan stoppen na een paar maanden • gebruikte antidepressivum: grote verschillen in farmacologische eigenschappen ≈ eliminatiehalfwaardetijd (fluoxetine 'veilig' middel, paroxetine en venlafaxine berucht)


8

Halfwaardetijden van antidepressiva Halfwaardetijd (uur) Stof

Actief metaboliet

(8 - 20)

(10 - 35)

Anafranil ®

(12 - 36)

36

amitriptyline

Tryptizol ®

(10 - 25)

TCA

nortriptyline

Nortrilen ®

26 (16 - 38)

TCA

doxepine

desmethyldoxepine

Sinequan ®

17 (8 - 24)

51 (33 - 80)

TCA

dosulepine

desmethyldosulepine

Prothiaden ®

51

(35 - 50)

TeCA

maprotiline

SSRI

fluoxetine

SSRI

citalopram

Cipramil ®

36

SSRI

paroxetine

Seroxat ®

(10-25)

SSRI

sertraline

Zoloft ®

SSRI

fluvoxamine

Fevarin ®

(17 - 22)

SSRI

escitalopram

Lexapro ®

30

SNRI

venlafaxine

MAOI

Type/klasse

Stofnaam

Actief metaboliet

TCA

imipramine

desipramine

TCA

clomipramine

desmethylclomipramide

TCA

Merknaam

(43 - 45) norfluoxetine

(48 - 72)

(84 - 192)

26 (22 - 36)

Efexor ®

5

fenelzine

Nardil ®

11,6

MAOI

tranylcypromine

Parnate ®

(1,5 - 3)

MAOI

moclobemide

Aurorix ®

(1 - 4)

TeCA, NaSSA

mianserine

Tolvon ®

32 (21 - 61)

SARI

trazodon

Trazolan ®

(5 - 13)

NaSSA

mirtazapine

Remeron ®

(20 - 40)

atypisch

bupropion

Wellbutrin ®

20

metaloninerg

agomelatine

Valdoxan ®

(1 - 2)


desmethylvenlafaxine

Prozac ®

11

9

Hoe snel verdwijnt een antidepressivum uit het lichaam?

• venlafaxine desmethylvenlafaxine • paroxetine • fluoxetine desmethylfloxetine

5 11 10-25 48-72 84-192

aannames: steady state, in één keer stoppen met gebruik Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

10

Drie groepen Langzame groep (meer dan 43 uur) - fluoxetine, maprotiline, dosulepine - niet snel problemen (concentratie neemt op 'natuurlijke' wijze langzaam af)

Middengroep (15-36 uur) - citalopram, mianserine, escitalopram, sertraline, mirtazapine, nortriptyline, bupropion, clomipramine, amitriptyline, imipramine, doxepine en fluvoxamine - in één keer stoppen geeft niet meteen (d.w.z. binnen één of twee dagen) problemen maar is daarna wel mogelijk

===> bij hogere dagelijkse doses niet in één keer stoppen Snelle groep (minder dan 12 uur)* - paroxetine (vanwege afwijkende kinetiek en kortste halfwaardetijd van 10 uur), venlafaxine, fenelzine, tranylcypromine, moclobemide en trazodon - meeste problemen bij het stoppen - in één keer stoppen of pil vergeten kan al binnen één dag tot onttrekkingsverschijnselen leiden

===> altijd geleidelijk afbouwen ! ! ! * agomelatine buiten beschouwing vanwege sterk afwijkend werkingsmechanisme Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

11

Al na één dag problemen

(www.mijnmedicijn.nl)

. . . dat ik zo'n ontzettende last krijg van onttrekkingsverschijnselen als ik het te laat inneem of vergeet . . . [over paroxetine] . . . enige nadeel aan paroxetine is, dat indien je het per ongelijk vergeet te slikken, je gelijk last hebt van onttrekkingsverschijnselen . . . . . . Oppassen met vergeten van dagelijkse dosis. Tweemaal vergeten en volgens bijsluiter gewacht tot het tijd was voor nieuwe dosis. Laatste uren hiervoor soort van stroomstoten door mijn middenrif en geluiden tussen een piep en zoemen in oren . . . [over venlafaxine] . . . Ik had er namelijk veel last van als ik mijn 150mg vergat. Halverwege de dag kreeg ik dan schichten (als bliksem ongeveer) door mijn hoofd. Ik wist dan direct, o jee, pil vergeten . . . [over venlafaxine] Therapietrouw is heel belangrijk ! ! ! ! ! Onjuist advies: . . . De apotheek raadde mij aan het om de dag te nemen maar dit werkte niet goed . . . [over venlafaxine] Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

12

Waarom voldoen de huidige afbouwschema’s niet ?

De ‘geleidelijke’ afbouwschema’s waarmee in de klinische praktijk wordt gewerkt zijn helemaal niet geleidelijk ! ! !


13

SRI’S blokkeren de heropname van neurotransmitters

Onttrekkingsverschijnselen bij afbouw paroxetine (casus) . . . . . . ik kreeg erge afkickverschijnselen van 10 naar 5 Mg maar daar was mee om te gaan! . . . . . . . . . . Van de 20 naar 15 en van 15 naar 10 heb ik trouwens weinig klachten ervaren . . . . . . . maar van 5 Mg naar 0 Mg ging het fout, ik heb het 5 weken volgehouden en toen moest ik worden opgenomen omdat ik niet meer kon eten (ik was 47 kilo) en slapen en ondraaglijke ontwenningsverschijnselen ervaarde! Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

14

Vuistregels voor het opstellen van een afbouwschema 1. Langzaam afbouwen beter dan (te) snel 2. Groter aantal kleine stappen beter dan klein aantal grote stappen 3. Meeste en kleinste stappen in de laatste fase van het afbouwen

praktisch probleem: de laagste standaarddoseringen zijn te hoog ! ! !


15

Taperingstrips, een korte geschiedenis (1) Taperingstrips, wat zijn dat? Harry Leurink - De medicijnontwenningsstrip genomineerd voor 'het idee van het jaar' (NRC 31 dec 2004) . . . Kalmeringsmiddelen, slaapmiddelen en pijnstillers: veel mensen slikken ze en ze worden steeds vaker voorgeschreven. . . . het is behoorlijk moeilijk om er mee te stoppen. . . . vaak zorgen de bijwerkingen weer voor nieuwe problemen en kwalen. . . . geleidelijk de dosis afbouwen werkt meestal wel, maar is een hele opgave en veel gedoe

. . . mijn idee is de ontwenningsstrip: een zeer geleidelijk aflopende dosis medicatie verpakt in strips met een tijdvolgorde.


16

Taperingstrips, een korte geschiedenis (2) Antidepressiva beter afbouwen - Pleidooi voor een richtlijn`afbouwen van antidepressiva’ - Een knelpuntenanalyse. (Groot & v Ingen Schenau, 2013) Stoppakketten . . . Voor een denkbeeldig antidepressivum zou een serie van 150 pillen kunnen worden gemaakt met achtereenvolgens 150, 149, 148, 147, . . . t/m 1 mg van een bepaald antidepressivum. (Groot, Silhouet herfst 2011) Afbouwsetjes . . . Te oordelen naar de vele binnen- en buitenlandse fora op internet die – vanuit het perspectief van de gebruiker – onttrekkingsverschijnselen beschrijven als de grootste hobbel bij het afbouwen van SSRI's, zou je zeggen dat er voor afbouwsetjes wereldwijd een flinke markt is. (Radar 2010) Graded dosage calendar packs . . . I wish to suggest the pharmceutical industry to introduce: graded dosage calendar packs for psychiatric medication requiring staged changes in dose. (Mitchell (1997). Br J Psych 170:288) Withdrawal symptoms following discontinuation of imipramine therapy. Kramer, Klein & Fink (1961). Am J Psychiatry 118: 549-550. Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

17

Cinderella therapeutics www.c in d erella -tx.o rg

Cinderella is een stichting zonder winstoogmerk (ANBI-status) die zich inzet om zogenaamde stiefkindgeneesmiddelen en behandelingen voor patiënten beschikbaar te maken

Stiefkindgeneesmiddelen zijn middelen die niet door de industrie worden ontwikkeld omdat ze onvoldoende winst zullen opleveren. Cinderella heeft de ANBI-status: giften aan Cinderella mogen van de belasting worden afgetrokken. Project Tapering in 2010 ingebracht door Harry Leurink


18

Taperingstrips voor paroxetine en venlafaxine Baer Arts, Ton van Balkom, Aartjan Beekman Marc Blom Tom Birkenhäger Bert van Hemert Witte Hoogendijk Jan van Ingen Schenau René Kahn Ralph Kupka Roos van der Mast Willem Nolen Jim van Os Frenk Peeters Eric Ruhé Aart Schene Floor Scheepers Robert Schoevers Anne Speckens Jan Spijker Jan Swinkels Ton Vergouwen Frank Verhulst w w w. t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e . n l Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

19

Taperingstrip voor het afbouwen van paroxetine


20

Het probleem van de dokter in de spreekkamer • klinische trials op basis van DSM-criteria leveren kennis op groepsniveau, maar die kennis is niet automatisch geldig voor alle leden uit de betreffende groep (niet iedereen heeft hetzelfde) • de 'beste' behandeling voor een groep is een gemiddelde, en kan voor iemand iemand uit die groep een slechte behandeling blijken te zijn, en omgekeerd • Dokters behandelen geen groepen, maar individuele patiënten ===> de dokter weet niet (en kan niet weten) wat voor een bepaalde patiënt de optimale afbouwsnelheid is Oplossing?


21

De patiënt laten kiezen paroxetine afbouwtrajecten

bestelformulier/recept: www .cinderella-tx.org


22

Een beter verhaal ‘Als u uw antidepressiva wilt afbouwen dan moet u weten dat u daarbij last kunt krijgen van onttrekkingsverschijnselen. U kunt die voorkomen door geleidelijk af te bouwen. Jammer genoeg kan niemand voorspellen hoe langzaam u dat moet doen om daar geen of zo weinig mogelijk last van te hebben. Dat kan namelijk voor iedereen anders zijn. Daarom zijn een aantal taperingstrips ontwikkeld die u in staat stellen om zelf te kiezen hoe lang u over het afbouwen wilt doen. Met 1 strip bouwt u in 28 dagen af, met 2 strips in 56 dagen en met 3 strips in 84 dagen. Hoe langer u over het afbouwen doet, hoe kleiner de kans op het optreden van onttrekkingsverschijnselen. Als u kiest voor snel afbouwen en er doen zich toch klachten voor dan is dat op zich geen ramp, want u kunt er dan voor kiezen om alsnog over te stappen op een langzamer schema of om die klachten te verdragen, want ze zullen uiteindelijk overgaan. Als u kiest voor een heel langzaam schema dan zult u niet weten of een sneller schema in uw geval ook had gekund, maar het enige wat u dat dan kost is extra tijd. Schadelijk is langzamer afbouwen namelijk niet’. Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

23

Wat patiënten moeten weten • Antidepressiva zijn niet verslavend - geen craving - geen onmiddellijke beloning - gemakkelijk pil vergeten ===> Therapietrouw belangrijk ! ! ! ! • Onderscheid onttrekkingsverschijnselen - terugkeer angst/depressie - onttrekkingsverschijnselen direct maar tijdelijk - depressie/angst later, gaan (meestal) niet vanzelf over • Wat te doen bij onttrekkingsverschijnselen? - verdragen van de klachten (ze gaan over) - kiezen voor langzamer schema - anders? • Wat te doen bij terugkeer angst/depressie? - terug naar (huis)arts / psychiater - hervatten farmacotherapie - anders? Groot, mHealth, Utrecht, 23-09-2014

24

Tot besluit: waar hebben u en uw patienten behoefte aan? •

taperingstrips voor andere antidepressiva ?

•

taperingstrips voor de afbouw van slaap- en kalmeringsmiddelen ?

•

taperingstrips voor dosisreductie van antipsychotica ?

•

taperingstrips voor afbouw/reductie van andere medicijnen ?

•

opbouwstrips ?

Suggesties/vragen: laat het ons weten !

p .c .g root@ maastric htunivers ity.nl

www.c in d erella -tx.org


25

Taperingstrips voor andere antidepressiva ? stofnaam

halfwaardetijd (uur)

1

2

gebruikers

TCA

amitriptyline

(10 - 25)

TCA

nortriptyline

26 (16 - 38)

33.914

TCA

clomipramine

(12 - 36) / 36

29.647

SSRI

paroxetine

(10-25)

SSRI

citalopram

36

156.446

SNRI

venlafaxine

11

113.923 binnenkort beschikbaar

SSRI

sertraline

SSRI

escitalopram

SSRI

fluoxetine

SSRI

fluvoxamine

(17 - 22)

21.376

overig

mirtazapine

(20 - 40)

111.165

overig

bupropion

20

15.732

overig

trazodon

(5 - 13)

14.412

1

stof/actief metaboliet;


188.464 beschikbaar

26 (22 - 36)

69.106

30

59.798

(48 - 72) / (84-192)

2

190.274

54.325 afbouwstrip niet nodig

GIPdatabase 2013

26

Taperingstrips voor dosisreductie van antipsychotica ? • Dosisreductie leidt tot beter functioneren op lange termijn1,2

• Levert zelfmonitoring/zelftitratie betere resultaten op ? (vergelijk met diabetes, bloeddruk3) • Combineren met mHealth ? (experience sampling methodology, PsyMate) 1.

Dosisreductiestrategie in plaats van onderhoudsbehandeling na eerste psychose: op lange termijn tweemaal zo vaak herstel. Wunderink L. (2014) Tijdschrift voor Psychiatrie 56:61.

2.

Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. Wunderink et al (2013). JAMA Psychiatry 70: 913-920.

3.

Effect of self-monitoring and medication self-titration on systolic blood pressure in hypertensive patients at high risk of cardiovascular disease: The tasmin-sr randomized clinical trial. McManus et al. (2014). JAMA 312: 799-808.


27

Taperingstrips voor slaap- en kalmeringsmiddelen ? •

wordt aan gewerkt

•

andere medicijnen ?

•

opbouwstrips ?

•

andere ideeën, suggesties ?

Suggesties/vragen: laat het ons weten !

p .c .g root@ maastric htunivers ity.nl

www.c in d erella -tx.org


28

Antidepressiva geleidelijker, veiliger en beter afbouwen. Peter Groot

Recommend Documents