Anticonceptie. Onder redactie van: Carla van der Wijden

Anticonceptie

Anticonceptie

Onder redactie van: Carla van der Wijden

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7708 4 NUR 871 Ontwerp omslag: Nanja Toebak Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions, Pune, India

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

2

2.1 2.2 2.3

3 3.1 3.2 3.3

Over de samensteller

7

Inleiding

8

Vaccinatie tegen humaan papillomavirus Dr. D. Bijl Inleiding Virologie, pathologie en vaccinatieprogramma Middelen en indicaties, werkzaamheid, immunogeniciteit en beschermingsduur Bijwerkingen, contra-indicaties en interacties Gevolgen van de vaccinatie Literatuur Intimiteit en seksualiteit in de zorg voor ouderen en mensen met een beperking A. Opdam Inleiding Intimiteit en seksualiteit, begripsaanduiding Intimiteit en seksualiteit in een zorginstelling Literatuur Ontwikkelingen in anticonceptie Prof. dr. F.M. Helmerhorst Inleiding Alternatieven voor de combinatiepil Nieuwe gegevens uit systematische literatuuroverzichten Literatuur

10 10 11 13 19 21 27

29 29 30 31 41 42 42 43 52 60

6

Anticonceptie

4

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Het spiraaltje R.C.J. Smeenk, F.E.E. Van der Does, H. Gimbel, G.J. Kardolus, J.M. Lesterhuis, M. Winten-Huisman, M. Kertzman Inleiding Achtergronden Richtlijnen diagnostiek Richtlijnen beleid Literatuur

62

Vijf vragen over het invriezen van eicellen N. Righton Welke behandeling moet je ondergaan en is het pijnlijk? Wat is de zwangerschapskans? Is het veilig? Wat kost het en waar kan het? Wie komt er in aanmerking?

81

81 81 82 82 83

Register

84

62 62 66 66 78

Over de samensteller

Carla van der Wijden werkt als gynaecoloog in het Medisch Centrum Jan van Goyen. Haar speciale aandachtsgebieden in de algemene gynaecologie zijn anticonceptie, endocrinologie en de bekkenbodem (inclusief incontinentie). Daarnaast doet zij onderzoek aan het VUmc naar de invloed van leefstijl in de zwangerschap op het vóórkomen en voorkómen van obesitas bij zwangere vrouwen. Zij maakt deel uit van de Cochrane Collaboration, een toonaangevend internationaal samenwerkingsverband gericht op het interpreteren van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast werkt zij als Public Health consultant. In haar werk voor cliënten (en eventuele partners) staan betrokkenheid, luisteren en persoonlijke aandacht centraal. Carla van der Wijden is zelf moeder van drie kinderen.

Inleiding

Het afgelopen jaar was er ruime media-aandacht voor tal van gynaecologische onderwerpen: de HPV-vaccinatie, die als campagne minder succesvol bleek te zijn dan vanuit preventief oogpunt gewenst; het verlangen om op latere leeftijd zwanger te kunnen worden; de alsmaar ouder wordende vrouw en man en de weerslag van ziekte en ouderdom op intimiteit en seksualiteit; het wel of niet uit huis plaatsen van een baby van verstandelijk gehandicapte ouders en de immer aanwezige vragen over nieuw gelanceerde voorbehoedsmiddelen. Opname in het Rijksvaccinatieprogramma van vaccinatie tegen het humaan papillomavirus (HPV), dat bij de ontwikkeling van baarmoederhalskanker een prominente rol speelt, deed de emoties hoog oplopen. Uiteindelijk zorgde de discussie hierover dat er veel minder meisjes werden gevaccineerd dan wenselijk wordt geacht. De demografische ontwikkelingen laten een verdere toename van de levensverwachting zien, waardoor er meer aandacht wordt gevraagd voor intimiteit en seksualiteit bij ouderen. Vandaar de keuze voor het artikel van Opdam. Een andere groep die meer aandacht verdient en waarvoor meer op maat gevoerde zorg wenselijk is, is de groep met een verstandelijke handicap; vandaar de link naar de NVAVG. Een update van de anticonceptie die evidence-based is, is natuurlijk nooit verkeerd. In het anticonceptiegebruik zien we subtiele verschuivingen optreden, onder andere ten gunste van het spiraal. Daarom ook aandacht voor de nieuwe NHG-standaard Het spiraaltje. Hierin wordt, naast uitgebreide informatie over het spiraal, aandacht aan specifiek het koperhoudende spiraal gegeven, als zeer betrouwbare noodanticonceptie tot vijf dagen na de onbeschermde gemeenschap. Dit als alternatief voor de al bekende vrij verkrijgbare noodpil, bestaande uit norlevonorgestrel, en de recentelijk verschenen, alleen op doktersrecept verkrijgbare, noodpil, bestaande uit ulipristal. Als laatste onderwerp komt aan bod de nieuwe vruchtbaarheidsbehandeling waarbij eicellen worden ingevroren. Deze behandeling zou

Inleiding

een mogelijkheid zijn voor verschillende groepen vrouwen op verschillende indicatie. Een gedeelte van de voor kanker met chemotherapie behandelde vrouwen raakt door behandeling onvruchtbaar, terwijl er na genezing wel de wens is om zwanger te kunnen worden. De behandeling waarbij voorafgaand aan de chemotherapie eicellen worden ingevroren, zou een mogelijkheid zijn voor deze groep. Daarnaast stijgt de leeftijd waarop vrouwen hun eerste kind krijgen, nog steeds. De kans op een spontane zwangerschap neemt bij het ouder worden af en vrouwen hebben door verschillende omstandigheden niet altijd de keus om jong zwanger te worden. De discussie rond het invriezen van eicellen ging over de veiligheid van de ingreep en vooral de veiligheid voor het nageslacht en over de indicaties voor deze behandeling. Het invriezen van eicellen is in Nederland nu beperkt mogelijk en er zal meer onderzoek naar worden gedaan. Carla van der Wijden, gynaecoloog, Master of Public Health

9

Vaccinatie tegen humaan papillomavirus

1

Dr. D. Bijl, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie. De ontwikkeling van vaccins tegen een aantal van de carcinoominducerende papillomavirussen kan als een wetenschappelijke mijlpaal worden gezien. Vaccinatie van 12-jarige meisjes met een bivalent vaccin wordt vanaf september 2009 in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen. Voor 13- tot 16-jarige meisjes is in maart een inhaalprogramma gestart. De werkzaamheid van dit vaccin bij de preventie van premaligne aandoeningen is wel aangetoond, maar de werkzaamheid bij de preventie van cervixcarcinoom niet. Over de wenselijkheid van vaccinatie is een heftige discussie gaande. Andere preventieve maatregelen, zoals het bevolkingsonderzoek en het gebruik van condooms, blijven noodzakelijk (Gebu 2009;43:69-76). 1.1

Inleiding

Op 8 juli 2008 heeft de minister van VWS toestemming gegeven om vaccinatie tegen humaan papillomavirus (HPV) op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma.[1] Vanaf september 2009 worden alle meisjes van 12 jaar ingeënt tegen HPV en voor meisjes van 13-16 jaar wordt sinds maart 2009 een inhaalprogramma geadviseerd. De minister heeft dit besluit genomen op basis van het advies van de Gezondheidsraad.[2] De motivering van deze beslissing heeft in Nederland veel reacties van zowel voor- als tegenstanders opgeroepen.[3-7] In Nederland worden vrouwen tussen de 30 en 60 jaar gescreend op baarmoederhalskanker door middel van een bevolkingsonderzoek.[2] Aangenomen wordt dat mede hierdoor de ziektelast kleiner is dan in de landen die geen gebruik maken van screening. Wereldwijd is cervixcarcinoom na mammacarcinoom de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen.[2] Circa 80% van de nieuwe gevallen van cervixcarcinoom komt in ontwikkelingslanden voor.

1 Vaccinatie tegen humaan papillomavirus

Driekwart van de vrouwen is ooit geïnfecteerd geweest met HPV, meestal zonder verschijnselen, waarbij de infectie in de meeste gevallen vanzelf voorbijgaat. Bij een deel van de vrouwen (10-15%) persisteert de HPV-infectie. Slechts in een minderheid van de gevallen zal deze virusinfectie, door slijmvliescellen te veranderen, tot cervixcarcinoom leiden. De incubatietijd tussen de HPV-infectie en het optreden van cervixcarcinoom bedraagt in de meeste gevallen ten minste vijftien jaar.[8-10] In 2006 was in Nederland de incidentie ofwel het aantal nieuwe gevallen van cervixcarcinoom 685. Dit is circa 1,7% van alle invasieve tumoren bij vrouwen.[11] Elk jaar overlijden circa tweehonderd vrouwen aan de gevolgen van cervixcarcinoom. De vijfjaarsoverleving van cervixcarcinoom bedraagt 70%, maar bij vroege ontdekking neemt de overleving toe tot 90-100%. In Nederland worden jaarlijks circa driehonderd nieuwe gevallen van vulva- en vaginacarcinoom (incidentie vaginacarcinoom was 49 in 2006) vastgesteld. De prevalentie van genitale wratten bedraagt 64 per 100.000 mensen in de huisartsenpraktijk.[2] In dit artikel zal nader worden ingegaan op de argumenten voor en tegen vaccinatie en zal de balans van werkzaamheid en bijwerkingen worden opgemaakt van vaccinatie met HPV-vaccins. Achtereenvolgens komen aan de orde virologie, pathologie en vaccinatieprogramma, middelen en indicaties, werkzaamheid, immunogeniciteit en beschermingsduur, bijwerkingen, contra-indicaties en interacties, en gevolgen van de vaccinatie. Ten slotte volgt een plaatsbepaling. 1.2

Virologie, pathologie en vaccinatieprogramma

1.2.1 virologie Van het humaan papillomavirus zijn ruim honderd typen geïdentificeerd, waarvan er circa veertig een infectie van de slijmvliezen (mucosa) kunnen veroorzaken en ten minste dertien zijn geassocieerd met cervixcarcinoom.[12] Er zijn virustypen met een laag risico, zoals type 6 en 11, die zijn geassocieerd met anogenitale wratten (die overigens geen premaligne aandoening zijn). Virussen met een hoog risico, waaronder type 16 en 18, zijn geassocieerd met neoplasieën en anogenitale carcinomen. De typen 16 en 18 zijn wereldwijd verantwoordelijk voor circa 70% van de gevallen van cervixcarcinoom, maar zijn niet geassocieerd met anogenitale wratten. Van de gevallen van vulva- en vaginacarcinoom alsmede peniscarcinoom wordt 40% veroorzaakt door HPV. Het overgrote deel van de gevallen van kanker van de anus bij mannen en vrouwen wordt veroorzaakt door infectie met HPV-type 16

11

12

Anticonceptie

of 18. Ook is HPV verantwoordelijk voor ongeveer 10% van de kankervormen in de keelholte en voor 3% van de gevallen van mondkanker. 1.2.2 pathologie Hoewel HPV-infecties maandenlang aanwezig kunnen zijn, gaan zij in verreweg de meeste gevallen vanzelf over en veroorzaken zij geen afwijkingen in de slijmvliescellen van de baarmoederhals.[2] Bij een gering percentage vrouwen wordt de infectie chronisch en ontstaan afwijkingen in de cellen. Na een genitale infectie met een hoogrisico HPV-type kan in het slijmvlies van de baarmoederhals een voorstadium van een kwaadaardige nieuwvorming ontstaan, de zogenoemde cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN). Deze wordt onderverdeeld in lichte neoplasie (graad 1), matige neoplasie (graad 2) en ernstige neoplasie ofwel (adeno)carcinoma in situ (graad 3). Een persisterende infectie geeft een grotere kans om een matige tot ernstige neoplasie of cervixcarcinoom te ontwikkelen, maar niet alle persisterende infecties ontwikkelen zich tot CIN graad 2 of 3. Naarmate een infectie met HPV langer bestaat, neemt die kans wel toe. Niet alle soorten cervixcarcinoom worden door HPV veroorzaakt. Bij het plaveiselcelcarcinoom, dat het meest voorkomt, is het aandeel van HPV-type 16 en 18 op zijn minst even groot als bij het minder vaak voorkomende adenocarcinoom. HPV kan bij vrouwen naast cervixcarcinoom ook vulva- en vaginacarcinoom veroorzaken. De voorstadia hiervan zijn vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) en vaginale intra-epitheliale neoplasie (VaIN). Ook deze worden onderverdeeld in drie graden van ernst, waarvan graad 2 en 3 als premaligne worden beschouwd. 1.2.3 vaccinatieprogramma De Gezondheidsraad heeft zeven criteria geformuleerd voor het opnemen van vaccinaties in het Rijksvaccinatieprogramma (zie onderstaand kader).[2]

Criteria waaraan nieuwe vaccins worden getoetst 1 De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking. 2 De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de bevolking. 3 Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking.


4 De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel. 5 De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel. 6 De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren. 7 Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezondheidsbelang gediend.

1.3

Middelen en indicaties, werkzaamheid, immunogeniciteit en beschermingsduur

1.3.1 middelen en indicaties Er zijn twee vaccins geregistreerd tegen humaan papillomavirus en beide zijn in Nederland in de handel gebracht. Ten behoeve van de registratie hebben de registratieautoriteiten daarbij als eindpunten geaccepteerd dat een vaccin een significante reductie van premaligne aandoeningen (CIN 2/3) behoort te geven. De vaccins bieden geen bescherming tegen HPV-typen waarvoor meisjes of vrouwen al seropositief zijn. Het ene, bivalente, vaccin (Cervarix®) is gericht tegen HPV-typen 16 en 18 en is geregistreerd voor de preventie van hooggradige cervicale neoplasie (CIN 2/3) en cervixcarcinoom bij vrouwen tot en met 25 jaar. Het vaccin wordt door middel van drie intramusculaire injecties op 0, 1 en 6 maanden toegediend en zal worden gebruikt in het Rijksvaccinatieprogramma. Als vaccinhulpstof ofwel adjuvans wordt gebruikgemaakt van het gangbare aluminiumhydroxide, met hieraan gekoppeld monofosforyllipide A, een chemisch gemodificeerd lipopolysacharide dat inwerkt op het immuunsysteem.[2] Dit vaccin is overigens nog niet door de Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) geregistreerd, in tegenstelling tot het quadrivalente vaccin, dat wel door de FDA is geregistreerd. Het andere, quadrivalente, vaccin (Gardasil®) is gericht tegen HPVtypen 6, 11, 16 en 18 en is geregistreerd voor de preventie van hooggradige cervicale neoplasie (CIN 2/3), cervixcarcinoom, hooggradige vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN 2/3), hooggradige vaginale intra-epitheliale neoplastische laesies (VaIN 2/3) en (externe) genitale

13

14

Anticonceptie

wratten (condylomata acuminata) bij vrouwen tot en met 26 jaar. Het vaccin wordt door middel van drie intramusculaire injecties op 0, 2 en 6 maanden toegediend. Als adjuvans wordt gebruikgemaakt van het al langer bekende aluminiumhydroxifosfaatsulfaat.[2] Dit vaccin zal niet worden gebruikt in het Rijksvaccinatieprogramma. 1.3.2

werkzaamheid van het bivalente vaccin cervarix ® Preventie cervicale neoplasie en cervixcarcinoom Ten behoeve van de registratie is een gerandomiseerd dubbelblind fase-II-onderzoek op harde of intermediaire klinische eindpunten verricht bij 1.113 vrouwen.[12] Er is slechts één gerandomiseerd dubbelblind fase-III-onderzoek gepubliceerd en dat betrof een interimanalyse.[13] In dat onderzoek zijn 18.644 vrouwen van 15-25 jaar uit Azië/Oceanië (34%), Europa (35%), Noord-Amerika (16%) en ZuidAmerika (15%) gerandomiseerd naar een behandeling met een vaccin gericht tegen HPV-typen 16 en 18 of met een hepatitis-A-vaccin dat als placebo fungeerde. Het primaire eindpunt, de werkzaamheid van het vaccin tegen CIN 2 of hoger geassocieerd met HPV-typen 16 en 18, werd bepaald bij vrouwen die bij de aanvang van het onderzoek seronegatief waren voor meerdere HPV-typen. Analyse van de gegevens werd verricht met een aangepaste ‘intention-to-treat’-analyse. De geprotocolleerde interimanalyse vond plaats nadat de patiënten gemiddeld 14,8 maanden waren gevolgd. Het primaire eindpunt was toen bij twee patiënten in de HPV-vaccingroep vastgesteld, tegenover 21 in de controlegroep, wat een werkzaamheid opleverde van 90,4% (95%-BI = 53,4-99,3%). De resultaten staan in tabel 1.1. Er werden geen gevallen van cervixcarcinoom vastgesteld.[13] Recentelijk is het onderzoek afgerond, maar de resultaten zijn nog niet gepubliceerd in een tijdschrift dat een systeem van ‘peer review’ hanteert. Tabel 1.1

Primaire uitkomsten van een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek naar preventieve werkzaamheid van het bivalente vaccin tegen HPV.[13]

eindpunten

vaccin (n/N)

placebo

werkzaamheid (%)

(n/N) CIN 2+ (primair eindpunt) HPV-type 16 en/of 18

2/7788

21/7838

90 (53-99)

HPV-type 16

1/6701

15/6717

93 (47-100)

HPV-type 18

1/7221

6/7258

83 (0-100)


1.3.3

werkzaamheid van het quadrivalente vaccin gardasil ® Preventie cervicale neoplasie en cervixcarcinoom Hier worden alleen de onderzoeken besproken waarin de primaire eindpunten harde of intermediaire klinische uitkomsten betreffen. Er zijn drie gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken gepubliceerd naar de preventieve werkzaamheid van het quadrivalente vaccin op het voorkomen van (pre)maligne aandoeningen.[14-16] Deze drie onderzoeken[14-16] zijn, samen met een niet-gepubliceerd onderzoek waarin alleen een vaccin tegen HPV-type 16 is gebruikt, opgenomen in een meta-analyse.[17] De onderzoeken hadden een vrijwel identieke opzet en zijn uitgevoerd in de periode 1998-2007 bij in totaal 20.583 vrouwen van 16-26 jaar uit Azië/Oceanië (3%), Noord-Amerika (25%), Zuid-Amerika (27%) en Europa (44%). De vrouwen hadden twee seksuele partners (mediaan) gehad, 22% was zwanger geweest en 58% gebruikte hormonale anticonceptie. Zij werden driemaal gevaccineerd (0, 2 en 6 mnd.) en gemiddeld drie jaar gevolgd. Regelmatig werden uitstrijkjes gemaakt (min. 6 en max. 9) met zo nodig colposcopie (vaginaonderzoek met behulp van een kijker) of biopsie. Het primaire samengestelde eindpunt was de gecombineerde aan HPV-typen 16 en 18 gerelateerde incidentie van CIN 2 en 3, adenocarcinoom in situ of cervixcarcinoom. De gegevens werden op drie manieren geanalyseerd: per-protocol, ‘unrestricted susceptible’ en intention-to-treat. Bij een per-protocolanalyse worden alleen de gegevens meegenomen van patiënten die het onderzoeksprotocol volledig en goed hebben doorlopen en die tot de laatste vaccinatie niet waren besmet met de relevante virustypen. Dit leidt over het algemeen tot zeer positieve resultaten en tot een overschatting van het effect dat in de praktijk werkelijk kan worden bereikt (Gebu 1999;33:71-77). Dit effect in de praktijk wordt het beste benaderd door een intention-to-treat-analyse, waarin de gegevens worden geanalyseerd overeenkomstig de behandeling waarnaar de patiënten oorspronkelijk waren gerandomiseerd. Binnen deze analyse vallen alle vrouwen, ongeacht of zij bij aanvang van het onderzoek HPV-positief of -negatief waren. De analyse volgens de unrestricted susceptible-methode geeft wat minder positieve resultaten dan de per-protocolanalyse en daarin worden de gegevens geanalyseerd van patiënten die bij de aanvang van de serie vaccinaties geen aanwijzingen hebben voor de aanwezigheid van relevante HPV-typen. De resultaten staan vermeld in tabel 1.2 en tonen dat de werkzaamheid van het vaccin op het primaire eindpunt bij de per-protocolanalyse 99% (93-100) bedroeg, bij de unrestricted susceptible-analyse 98%

15

16

Anticonceptie

(93-100) en bij de intention-to-treat-analyse 44% (31-55). Er waren geen cervixcarcinomen gediagnosticeerd. Duidelijk is dat de werkzaamheid van het vaccin in vergelijking met placebo vrijwel 100% is in de per-protocolanalyse en ook in de unrestricted susceptible-populatie erg hoog is. Daarentegen is in de intention-to-treat-analyse de werkzaamheid minder dan 50%. Voor een deel is dit toe te schrijven aan het feit dat in deze analyse ook vrouwen werden opgenomen met een actieve of vroegere HPV-infectie of CIN-laesie bij de aanvang van het onderzoek. Tabel 1.2

Primaire uitkomsten van de vier gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken naar preventieve werkzaamheid van het quadrivalente vaccin tegen HPV.[17]

eindpunten

vaccin

placebo

werkzaamheid

(n/N)

(n/N)

(%)

HPV-type 16/18 CIN 2/3 of AIS

1/8579

85/8550

99 (93-100)

CIN 2

0/8579

56/8550

100 (93-100)

CIN 3

1/8579

51/8550

98 (89-100)

AIS

0/8579

7/8550

100 (31-100)


3/9729

121/9737

98 (93-100)

CIN 2

1/9729

77/9737

99 (93-100)

CIN 3

2/9729

75/9737

97 (90-100)

AIS

0/9729

10/9737

100 (55-100)


142/10291

255/10292

44 (31-55)

CIN 2

82/10291

163/10292

50 (34-62)

CIN 3

99/10291

162/10292

39 (21-53)

AIS

6/10291

13/10292

54 (30-86)

per-protocol

‘unrestricted susceptible’

‘intention-to-treat’

Na het verschijnen van de meta-analyse zijn er nog diverse onderzoeken naar de werkzaamheid op harde klinische eindpunten van het quadrivalente vaccin gepubliceerd. Veelal waren dit kleine onderzoeken in landen zoals Singapore.[18] De resultaten daarvan wijken niet veel af van die van de meta-analyse. In een onderzoek bij 2.391 vrouwen van 16-23 jaar werd de werkzaamheid van het quadrivalente vaccin gedurende vier jaar onderzocht.[19] De resultaten toonden onder meer dat de werkzaamheid tegen alle af-


wijkingen ernstiger dan of gelijk aan CIN graad 1, dus ook tegen nietHPV-type 16/18-gerelateerde afwijkingen, geschat werd op 31%.

Door de FDA afgewezen indicatie/vermelding in de productinformatie voor het quadrivalente vaccin De FDA heeft voor het quadrivalente vaccin de volgende indicatie/ vermelding die de fabrikant had aangevraagd, afgewezen: Vrouwen van 27-45 jaar (op basis van een onderzoek bij 3.819 vrouwen van 24-45 jaar waarbij vaccinatie niet beschermde tegen neoplasie). Het in de productinformatie vermelden dat vaccinatie een beschermend effect heeft dat groter is dan dat op de vier HPV-typen alleen.

Preventie genitale wratten In één onderzoek dat is opgenomen in de meta-analyse, is tevens de werkzaamheid van het vaccin bij de preventie van genitale wratten (condylomata acuminata) onderzocht.[15] In het onderzoek waren 5.455 vrouwen van 16-24 jaar opgenomen die gemiddeld drie jaar na de laatste vaccinatie werden gevolgd.[15] Het samengestelde primaire eindpunt was de incidentie van genitale wratten, vulvaire of vaginale intra-epitheliale neoplasie graad 1-3 en cervixcarcinoom. De resultaten volgens de per-protocolanalyse toonden dat er geen vulvaire of vaginale condylomata in de vaccingroep waren tegenover respectievelijk 47 en 6 in de placebogroep (werkzaamheid 100% (92-100). De unrestricted susceptible-analyse toonde een werkzaamheid van 96% (86-99) en de intention-to-treat-analyse 76% (61-86). 1.3.4 immunogeniciteit Bivalent vaccin In een onderzoek bij 616 meisjes en vrouwen (10-14 jaar (n=153) en 1525 jaar (n=442)) die een volledig vaccinatieschema ondergingen, bleek dat een maand na de laatste vaccinatie bij alle deelnemers 100% seroconversie was opgetreden voor HPV-typen 16 en 18.[20] De groep van 10- tot 14-jarigen was niet slechter (non-inferior) wat betreft seroconversie in vergelijking met de groep 15- tot 25-jarigen en de concentratie antilichamen was bij hen tweemaal zo hoog. Het hierboven beschreven gerandomiseerde onderzoek naar de werkzaamheid van het vaccin betrof patiënten van 15-25 jaar.[13] De leeftijd waarop de vaccinatie zal worden aangeboden in het Rijksvaccinatie-

17

18

Anticonceptie

programma, zal 12 jaar zijn. Aangenomen wordt dat de effectiviteit van het vaccin bij deze groep, seksueel niet-actieve meisjes, het grootst zal zijn, maar dat is niet onderzocht. Met het bivalente vaccin worden hogere concentraties antilichamen opgewekt. Het is niet duidelijk wat dit betekent voor de mate van bescherming tegen HPV-infectie.[2] Op theoretische gronden zou de sterkere immunogeniciteit aanleiding kunnen zijn tot het optreden van bijwerkingen. Quadrivalent vaccin Er is een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek verricht bij 1.781 jongens en meisjes van 9-15 jaar naar de verdraagbaarheid en immunogeniciteit van het vaccin na volledige vaccinatie.[21] De gegevens over anti-HPV-antilichamen en seroconversie, als bewijs voor immunogeniciteit, werden geanalyseerd volgens een per-protocolmethode. Na zeven maanden bleek dat het percentage patiënten met seroconversie voor de vier HPV-typen 99,5 was. De resultaten voor jongens waren niet slechter dan die voor meisjes. Na achttien maanden was bij 91,5% van de deelnemers seroconversie opgetreden.[21] 1.3.5 beschermingsduur Bivalent vaccin Voor het bivalente vaccin geldt dat de exacte duur van de immuniteit na drie vaccinaties nog niet is vastgesteld. Evenmin is bekend hoe hoog de minimale anti-HPV-antilichaamconcentratie moet zijn om bescherming te bieden. Ook is niet duidelijk of een boosterinjectie noodzakelijk is. Meer onderzoek zal nodig zijn om de exacte beschermingsduur aan te tonen. In de productinformatie van het vaccin staat vermeld dat bij vrouwen van 15-25 jaar die drie vaccinaties hadden gekregen, de immuunrespons zeven maanden na de eerste vaccinatie het hoogst was. Daarna werd een plateauwaarde bereikt die vanaf achttien maanden tot aan het einde van het onderzoek (76 maanden) constant was.[22] Theoretisch is het mogelijk dat vaccinatie tegen de HPV-typen 16 en 18 de kans op een infectie met andere HPV-typen verhoogt. Volgens de Europese registratieautoriteit European Medicines Agency (EMEA) is de incidentie van ziekte gerelateerd aan HPV-typen die niet in het vaccin zijn opgenomen, 5,5% hoger dan in de placebogroep.[23] Dit blijkt echter niet te zijn gerelateerd aan een toegenomen percentage gebeurtenissen in de vaccinatiegroep vergeleken met placebo.[24] De EMEA heeft de fabrikant opgedragen eventuele typeverschuivingen van HPV-infecties te volgen in een risicomanagementplan. Het is echter,


in theoretisch opzicht, ook mogelijk dat vaccinatie juist kruisbescherming induceert tegen andere HPV-typen.[25] Quadrivalent vaccin De exacte duur van de immuniteit na drie vaccinaties is nog niet vastgesteld. Evenmin is bekend hoe hoog de minimale anti-HPV-antilichaamconcentratie moet zijn om bescherming te bieden.[5,21] Ook is niet duidelijk of een boosterinjectie noodzakelijk is. Meer onderzoek zal nodig zijn om de exacte beschermingsduur aan te tonen. In één onderzoek zijn patiënten tot vijf jaar gevolgd en daarin bleef de in maand 24 bepaalde antilichaamtiter tegen HPV-type 16 stabiel tot zestig maanden.[26] 1.4

Bijwerkingen, contra-indicaties en interacties

1.4.1 bijwerkingen Bivalent vaccin De meest gerapporteerde bijwerkingen waren lokaal, zoals pijn op de injectieplaats, roodheid en zwelling. Voorts kwamen zeer vaak (=1/10) hoofdpijn en spierpijn voor. Vaak (=1/100 tot <1/10) kwamen koorts, gastro-intestinale symptomen, jeuk, huiduitslag en urticaria voor.[22] De EMEA acht het waarschijnlijk dat de lokale bijwerkingen ten dele zijn toe te schrijven aan het adjuvans.[22] Er zijn geen aanwijzingen dat het nieuwe adjuvans aanleiding geeft tot andere of ernstigere bijwerkingen. In een overzichtsartikel zijn de gegevens over bijwerkingen van het bivalente vaccin van elf klinische onderzoeken samengevat.[27] In totaal waren gegevens beschikbaar van 16.142 meisjes (=10 jaar) die ten minste één vaccinatie hadden gehad, en van 13.811 meisjes die een controlevaccinatie kregen (aluminiumhydroxide of hepatitis-A-vaccin). De gegevens werden verzameld tot twaalf maanden na de vaccinatie. De resultaten toonden dat er geen significante verschillen waren tussen beide groepen wat betreft ernstige bijwerkingen, de incidentie van chronische aandoeningen en die van auto-immuunaandoeningen. Ook waren er geen verschillen tussen beide groepen ten aanzien van zwangerschapsuitkomsten of het percentage meisjes dat zich terugtrok uit de onderzoeken vanwege al dan niet ernstige bijwerkingen.[27] Zeer recentelijk heeft de Britse registratieautoriteit Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) op grond van de ervaring na ruim 800.000 vaccins die in Groot-Brittannië zijn toegediend, geconcludeerd dat het merendeel van de 1.710 gemelde bijwerkingen al bekend was en in de productinformatie is opgenomen.[28] Van en-

19

20

Anticonceptie

kele gemelde aandoeningen is er geen bewijs dat er verband is met het vaccin en deze zouden op toeval kunnen berusten. De balans van risico’s en bijwerkingen blijft derhalve positief.[28] Quadrivalent vaccin Omdat het quadrivalente vaccin meer is toegepast, is er meer bekend over de bijwerkingen. De bijwerkingen die tot op heden bekend zijn, zijn vaak het gevolg van de injectie: pijn, zwelling, bloeding, pruritus, koorts en erytheem.[23,24] Zelden (=1/10.000 tot < 1/1.000) is melding gemaakt van urticaria en zeer zelden (< 1/10.000) van bronchospasme.[23,24] Syncope, een bekend verschijnsel na vaccinatie, komt vooral bij jeugdigen en jongvolwassenen voor en berust op een vasovagale reactie. Recentelijk heeft de FDA werkers in de gezondheidszorg nog eens geattendeerd op het risico op syncope en hen erop gewezen dat meisjes 15 minuten na vaccinatie in zittende of liggende houding dienen te worden geobserveerd.[29] In Australië, waar vaccinatie van scholieren al sinds 2007 op het programma staat, is melding gemaakt van een verhoogd aantal gevallen van anafylaxie.[30] De incidentie van anafylaxie bedraagt 2,6 per 100.000 doses, terwijl die van het geconjugeerde meningokokkenvaccin aanzienlijk lager was, namelijk 0,1 per 100.000 doses. De oorzaak van de anafylactische reacties is onbekend.[30] Op 31 december 2008 waren er in de VS meer dan 23 miljoen doses van het quadrivalente vaccin verkocht.[31] De Centers for Disease Control (CDC) en de Amerikaanse registratieautoriteit FDA hebben aangegeven dat er op dat moment 11.916 meldingen over bijwerkingen waren ontvangen. Daarvan werd 94% als niet-ernstig beschouwd. Voor de ernstige bijwerkingen gold dat er geen gemeenschappelijk patroon herkenbaar was waaruit zou zijn af te leiden dat ze waren veroorzaakt door het quadrivalente vaccin. Er is geen aanwijzing dat het vaccin de incidentie van het syndroom van Guillain-Barré doet toenemen. Dit syndroom komt voor bij 1-2 per 100.000 adolescenten. Trombusvorming in hart, longen en benen is gemeld, maar dit kwam vooral voor bij personen die risicofactoren hadden voor het ontwikkelen van trombo-embolische aandoeningen, zoals het gebruik van anticonceptiva. Ten slotte waren van het totale aantal gevaccineerde personen op 31 december 2008 32 personen overleden. Het kon niet worden vastgesteld dat het vaccin de oorzaak van het overlijden was.[31] Het Committee for Medical Products for Human Use (CHMP) van de EMEA is van mening dat de voordelen van vaccinatie opwegen tegen de nadelen en dat de productinformatie dan ook niet zal worden aangepast.[23] De FDA is dezelfde mening toegedaan.[31]


1.4.2 contra-indicaties Deze zijn voor zowel het quadrivalente als het bivalente vaccin hetzelfde: acute, ernstige en met koorts gepaard gaande aandoeningen. Van beide vaccins zijn geen gegevens bekend over het gebruik bij personen met een verzwakte immuunrespons. Het is mogelijk dat bij deze personen geen adequate immuunrespons wordt opgewekt. Voorts dienen de vaccins met voorzichtigheid te worden toegepast bij personen met trombocytopenie of een bloedstollingsstoornis. 1.4.3 interacties Ook deze zijn voor beide vaccins hetzelfde: gelijktijdig gebruik van immunosuppressiva kan resulteren in een onvoldoende respons op vaccinatie. 1.5

Gevolgen van de vaccinatie

Het besluit om vanaf september 2009 te beginnen met het landelijk vaccinatieprogramma tegen het humaan papillomavirus heeft zowel nationaal als internationaal aanleiding gegeven tot discussies en briefwisselingen. Hierna worden de belangrijkste argumenten van voor- en tegenstanders weergegeven. 1.5.1 voorstanders Voorstanders geven aan dat weliswaar niet is aangetoond dat vaccinatie leidt tot een afname van de incidentie van cervixcarcinoom, maar dat onderzoek daarnaar minstens twintig jaar zal duren, wat niet goed is te verantwoorden.[4] Zij beargumenteren dat uitstellen van invoeren van vaccinatie ethisch niet verantwoord is. De Wereldgezondheidsorganisatie besloot in 2003 het optreden van CIN 2/3-laesies als eindpunt te hanteren. Ook bij het bestaande screeningsprogramma wordt van deze eigenschap gebruikgemaakt: door premaligne laesies op te sporen en te behandelen daalt de incidentie van baarmoederhalskanker. Verder zou het uitsluitend baseren van de werkzaamheid van vaccins op het optreden van baarmoederhalskanker op ethische bezwaren stuiten, omdat vrouwen bij wie CIN 3 wordt vastgesteld, daarvoor moeten worden behandeld. Voorstanders beschouwen het feit dat vaccinatie in klinisch onderzoek leidt tot een zeer sterke afname van voorloperafwijkingen van cervixcarcinoom als een sterke steun voor de aanname dat dit ook zal leiden tot afname van de incidentie van cervixcarcinoom in de praktijk.[16] Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker is gericht op het vroegtijdig opsporen en verwijderen van dezelfde voorloperafwijkin-

21

22

Anticonceptie

gen en dit onderzoek heeft aangetoond dat deze strategie effectief is in het verminderen van de incidentie van baarmoederhalskanker. Aangegeven wordt dat vaccinatie van meisjes tegen cervixcarcinoom een urgent volksgezondheidsbelang dient.[6] Het is in dat opzicht niet verdedigbaar om te wachten tot alle gegevens zijn verzameld en alle onzekerheden zijn opgelost. Voorstanders geven aan dat het vaccin veilig lijkt, maar dat gegevens over de veiligheid op de lange termijn ontbreken.[4,6] Ook is fase-IV-onderzoek ofwel ‘postmarketing surveillance’ aangewezen. Overigens zijn voor- en tegenstanders vóór continuering van het screeningsprogramma.[4] Het screeningsprogramma zal de komende vijftien jaar gewoon doorgaan. Pas daarna komen de nu gevaccineerde vrouwen voor screening in aanmerking. Het is voorstelbaar dat het huidige screeningsprogramma in de tussenliggende periode mogelijk wordt aangepast. Voorts geven voorstanders aan dat alle eerdere in Nederland ingevoerde vaccinaties ook niet waren onderbouwd met grote onderzoeken op harde eindpunten. Ook wordt gesteld dat met vaccinatie tegen HPV primaire preventie van cervixcarcinoom mogelijk wordt, wat altijd de voorkeur heeft boven secundaire preventie. Aan de meeste criteria voor opname in het Rijksvaccinatieprogramma wordt voldaan en daarmee is uitstel van invoering van de vaccinatie niet te verantwoorden. De Gezondheidsraad schat dat bij een werkzaamheid van 90%, een dekkingsgraad van 70% en bij een geschatte vaccinatievraag, de effectiviteit van vaccinatie tegen baarmoederhalskanker maximaal 54% zal bedragen.[2] Hiermee zou de jaarlijkse sterfte aan baarmoederhalskanker kunnen worden gehalveerd. De Gezondheidsraad geeft aan dat het moeilijk was om de criteria 2 (effectiviteit) en 6 (doelmatigheid) goed af te wegen, maar ziet geen beletsel bij de overige. De gegevens over immunogeniciteit bij 10- tot 14-jarige meisjes ondersteunen de opvatting dat zij moeten worden gevaccineerd op 12-jarige leeftijd. Een van de twee typen cervixcarcinoom, het adenocarcinoom, is met de bestaande cytologische screening niet goed vroeg op te sporen. Vaccinatie tegen het adenocarcinoom is echter naar verwachting even werkzaam als vaccinatie tegen het plaveiselcelcarcinoom.[2] Ten slotte is er een argument van kosteneffectiviteit dat primaire preventie veel goedkoper is dan secundaire.[2]


1.5.2 tegenstanders Tegenstanders voeren aan dat cervixcarcinoom weliswaar een ernstige aandoening is, maar dat deze de laatste jaren steeds zeldzamer is geworden.[3] De incidentie en sterfte zijn in Nederland erg laag vergeleken met andere landen, wat voornamelijk is toe te schrijven aan het effectieve en efficiënte screeningsprogramma. Een belangrijk argument tegen het vaccinatieprogramma is dat de werkzaamheid ter preventie van cervixcarcinoom niet is aangetoond.[3,32] De patiënten die aan de hiervoor beschreven onderzoeken hebben deelgenomen, zijn nu circa 6,5 jaar gevolgd, een periode die te kort is om de werkzaamheid aan te tonen, aangezien er ongeveer tien tot vijftien jaar zit tussen besmetting met HPV en het ontstaan van cervixcarcinoom. Uit de onderzoeken blijkt weliswaar dat het quadrivalente vaccin en in mindere mate het bivalente vaccin een hoge mate van bescherming bieden tegen afwijkingen die gepaard gaan met een verhoogd risico op cervixcarcinoom, maar niet tegen cervixcarcinoom zelf, aangezien de onderzoeksduur te kort was om een dergelijk effect te kunnen aantonen. Voorts beschermen de vaccins slechts in circa 31% van de gevallen tegen afwijkingen ernstiger dan CIN graad 1 en niet tegen afwijkingen die niet aan HPV-typen 16 en 18 zijn gerelateerd.[3,19] De uitkomsten van de gerandomiseerde onderzoeken zijn derhalve vertekend, omdat men afwijkingen vanaf CIN 1 als primair eindpunt niet heeft meegenomen in de analysen. Zo blijkt uit gegevens van de FDA dat indien men wel CIN 1-afwijkingen meetelt in het primaire eindpunt, de werkzaamheid van het quadrivalente vaccin veel geringer is, namelijk 24,9% bij een intention-to-treat-analyse.[29] Ook zijn tegenstanders van mening dat men alle CIN-typen moet meetellen bij het primaire eindpunt en niet alleen de aan HPV-typen 16 en 18 gerelateerde, omdat alleen op deze wijze ‘typevervanging’ (zie verder) kan worden opgespoord. Uit het FDA-rapport blijkt dat de werkzaamheid van het quadrivalente vaccin verder daalt tot 24,9% als men alle afwijkingen van CIN 1 ongeacht het HPV-type meeneemt in de intention-to-treat-analyse.[29] De werkzaamheid tegen CIN 2/3 ongeacht het HPV-type bedraagt in een per-protocolanalyse 16,9%.[29] De werkzaamheid van de vaccins neemt bovendien sterk af in een populatie waar al HPV-typen 16 en/of 18 circuleren, zo wordt gesteld, en daarom is vaccinatie van meisjes van 13-16 jaar op theoretische gronden minder effectief dan die van 12-jarigen.[3] Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de bewuste doelgroep: meisjes van 12 jaar. Hoewel onwaarschijnlijk, is het niet uitgesloten dat zij een andere reactie op vaccinatie zullen vertonen dan de tot nu toe onderzochte groep.[3] Van het bivalente vaccin is de werkzaamheid alleen in een geprotocolleerde

23

24

Anticonceptie

interimanalyse aangetoond, maar die is minder (ca. 90%) dan die van het quadrivalente vaccin. Het feit dat het onduidelijk is of, en hoeveel, herhaalvaccinaties nodig zijn, kan betekenen dat het vaccinatieprogramma aanzienlijk duurder gaat uitvallen dan tot nu toe wordt geschat en dat het resultaat mogelijk slechter is. Het risico van een boosterinjectie of een tweede vaccinatiereeks is dat een deel van de doelgroep niet verschijnt of te laat komt, terwijl ondertussen mogelijk al een HPV-besmetting is opgetreden. Het is niet op voorhand aannemelijk dat vrouwen die niet aan het screeningsprogramma deelnemen, wel deel zullen nemen aan revaccinatieprogramma’s.[3] Ook kunnen gevaccineerde vrouwen menen dat zij voldoende beschermd zijn en daarom niet deelnemen aan het screeningsprogramma. In de praktijk wordt ook wel de opvatting gehoord dat door het vaccineren van jonge meisjes bij hen de schijnveiligheid van immuniteit voor geslachtsziekten kan ontstaan. Op theoretische gronden is het mogelijk dat vaccinatie aanleiding geeft tot een toename van infecties met andere hoogrisico-HPV-typen, wat de effectiviteit van het vaccin zal doen afnemen. Dit wordt typevervanging genoemd.[3] Uit kosteneffectiviteitsberekeningen komt naar voren dat de kosten van het bevolkingsonderzoek lager zijn dan die van vaccinatie.[2] Omdat niet bekend is wat de prijs van het bivalente vaccin is, zijn de exacte kosten niet te schatten. Ten slotte is er onduidelijkheid over (de ernst van) de bijwerkingen. Zeldzame ernstige bijwerkingen zullen in relatie tot een zeldzame aandoening de balans van werkzaamheid en bijwerkingen snel doen omslaan.[3] Aangezien onvoldoende bekend is wat de effecten van vaccinatie zijn bij de doelgroep van 12-jarige meisjes, de werkzaamheid bij hen niet is onderzocht en niet is aangetoond, en de bijwerkingen op korte en lange termijn onvoldoende zijn vastgesteld, is er geen reden voor overhaaste invoering van het vaccinatieprogramma.[3]

Plaatsbepaling Persisterende infecties met humaan papillomavirus type 16 of 18 zijn geassocieerd met een verhoogd risico op premaligne genitale afwijkingen en cervixcarcinoom. Jaarlijks overlijden in Nederland circa tweehonderd vrouwen aan de gevolgen van cervixcarcinoom. Via het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker wordt het grootste deel van de premaligne en maligne afwijkingen van


de baarmoederhals opgespoord. Met de introductie van vaccins gericht tegen humaan papillomavirus beoogt men de transmissie van de virussen te beperken en de incidentie van de aandoeningen te reduceren. Er is een bivalent vaccin gericht tegen HPV-typen 16 en 18 en een quadrivalent vaccin gericht tegen HPV-typen 6, 11, 16 en 18. Voor het Rijksvaccinatieprogramma is gekozen voor het bivalente vaccin. Aangenomen wordt dat door vaccineren maximaal 70% van de gevallen van cervixcarcinoom kan worden voorkomen. In onderzoek met het quadrivalente vaccin is aangetoond dat onder ideale onderzoeksomstandigheden het aantal nieuwe gevallen van aan humaan papillomavirus gerelateerde voorloperstadia (CIN 2/3 en adenocarcinoma in situ) van cervixcarcinoom bij meisjes en jonge vrouwen van 15-25 jaar die nog geen infectie hebben doorgemaakt, daalt tot nul. Onder minder ideale omstandigheden, zoals gemeten in intention-to-treatanalysen van deze onderzoeken, bleek de werkzaamheid van een vaccinatiecampagne minder dan 50%. Op grond van dit argument en omdat het gemiddeld 10-15 jaar duurt voordat een infectie tot cervixcarcinoom leidt (en het effect van vaccinatie op dit primaire eindpunt niet is vastgesteld), is onduidelijk of hiermee het aantal nieuwe gevallen van cervixcarcinoom ook werkelijk zal dalen. Indien men voorloperstadia vanaf CIN 1 meeneemt en ook andere dan aan HPV-type 16 en 18 gerelateerde afwijkingen meetelt, neemt de werkzaamheid van vaccinatie nog verder af. In de tot nu toe gepubliceerde onderzoeken zijn patiënten maximaal 6,5 jaar gevolgd. Voorstanders van vaccinatie gaan ervan uit dat vaccinatie eenzelfde effect zal hebben op cervixcarcinoom als op de voorloperstadia. De vaccinatie zal worden uitgevoerd bij meisjes van 12 jaar en ouder, maar de werkzaamheid van het vaccin is bij deze groep niet onderzocht. Het maken van een cervixuitstrijkje is in deze groep in ethisch opzicht lastig. Daar komt bij dat ze meestal nog geen seksueel contact hebben gehad. Wel is uit wetenschappelijk onderzoek bekend dat ze na vaccinatie een goede immunologische respons hebben op het vaccin. Vaccineren vóór het eerste seksuele contact geeft het beste resultaat. Wat betreft bijwerkingen lijkt het quadrivalente vaccin veilig, maar langetermijneffecten zijn uiteraard onbekend. Aanvankelijke aanwijzingen dat plotseling overlijden na vaccinatie, het syndroom van Guillain-Barré en trombo-embolische aandoeningen zouden zijn gerelateerd aan toediening van het quadrivalente vaccin, konden niet worden bevestigd.

25

26

Anticonceptie

Over de werkzaamheid van het bivalente vaccin zijn veel minder gegevens bekend. Uit de resultaten van een interimanalyse komt een werkzaamheid naar voren van circa 90% tegen CIN 2 of hoger geassocieerd met HPV-typen 16 en 18. Over de bijwerkingen van het bivalente vaccin is minder bekend dan over de bijwerkingen van het quadrivalente vaccin, omdat het minder is onderzocht. De ontwikkeling van vaccins tegen een aantal van de carcinoominducerende papillomavirussen kan als een wetenschappelijke mijlpaal worden gezien. Vastgesteld moet worden dat vaccinatie tegen humaan papillomavirus wordt ingevoerd zoals ook andere vaccinaties zijn ingevoerd in Nederland. De invoering vindt plaats terwijl nog onduidelijk is hoe groot het effect op harde eindpunten is. Ook ontbreken gegevens over eventuele schadelijke langetermijneffecten. Wel is werkzaamheid aangetoond op preventie van voorstadia van cervixcarcinoom en zijn in onderzoeken met een beperkte duur tot 6,5 jaar geen schadelijke effecten gevonden. De in deze alinea genoemde gegevens kunnen ook worden meegenomen als patiënten die ouder dan 16 jaar zijn, een verzoek tot vaccinatie in de huisartsenpraktijk doen. HPV-vaccins hebben geen therapeutische werking.

Tabel 1.3

‘Stof’- en merknamen en kosten vaccinatie.

‘stof’naam

merknaam

prijs*

dosering

kosten

bivalent vaccin

Cervarix

®

€ 108,04 per dosis

3 doses

€ 324,12

quadrivalent vaccin

Gardasil®

€ 108,04 per dosis

3 doses

€ 324,12

* De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van juni 2009, vergoedingsprijzen excl. btw (€), tenzij anders wordt vermeld. Overige stof- en merknamen: hepatitis-A-vaccin: Epaxal Berna®, Havrix 1440®, Havrix Junior®, Vaqta Junior®; meningokokkenvaccin: NeisVac-C®.

Bron van dit hoofdstuk: Gebu 2009(juli);43:69-76.


Literatuur 1 2 3

4

5

6

7 8

9 10 11 12

13

14 15

16

17

Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Den Haag: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 8 juli 2008. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008. publicatienr. 2008/08. Kok IMCM de, Habbema JDF, Mourits MJE, Coebergh JWW, Leeuwen FE van. Onvoldoende gronden voor opname van vaccinatie tegen Humaan papillomavirus in het Rijksvaccinatieprogramma. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2001-04. Boeke AJP. Advies van de Gezondheidsraad om vaccinatie tegen Humaan papillomavirus op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma om baarmoederhalskanker te voorkomen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:981-83. Rossum TGJ van, Melker HE de, Houweling H, Voordouw ACG, Meijer CJLM, Helmerhorst ThJM, et al. Vaccins tegen Humaan papillomavirus (HPV); tussen registratie en implementatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:987-92. Noordaa J van der, Houweling H. Gronden voor opname van vaccinatie tegen baarmoederhalskanker in het Rijksvaccinatieprogramma. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2267-69. Burger MPM. Vaccinatie tegen HPV. NTOG. 2009;122:109-12. Zielinski GD, Snijders PJ, Rozendaal L, Voorhorst FJ, Linden HC van der, Runsink AP, et al. HPV presence precedes abnormal cytology in women developing cervical cancer and signals false negative smears. Br J Cancer. 2001;85:398-404. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol. 2002;55:244-65. Snijders PJ, Steenbergen RD, Heideman DA, Meijer CJ. HPV-mediated cervical carcinogenesis: concepts and clinical implications. J Pathol. 2006;208:152-64. http://www.ikcnet.nl/uploaded/FILES/Landelijk/cijfers/incidentie%202006/A01_ NL.xls. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferris DG, Jenkins D, Schuind A, et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomized controlled trial. Lancet. 2004;364:1757-65. Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, Naud P, Salmerón J, Wheeler CM, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2007;369:2161-70. The FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007;356:1915-27. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med. 2007;356:1928-43. Villa LL, Costa RLR, Petta CA, Andrade RP, Ault KA, Giuliano AR, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16 and 18) L1virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol. 2005;6:271-78. The FUTURE II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 viruslike-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomized clinical trials. Lancet. 2007;369:1861-68.

27

28

Anticonceptie

18 Tay EH, Garland S, Tang G, Nolan T, Huang LM, Orloski L, et al. Clinical trial experience with prophylactic HPV 6/11/16/18 VLP vaccine in young women from the Asia-Pacific region. Int J Gynaecol Obstet. 2008;102:275-83. 19 Mao C, Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Wiley DJ, et al. Efficacy of human papillomavirus-16 vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006;107:18-27. 20 Pedersen C, Petaja T, Strauss G, Rumke HC, Poder A, Richardus JH, et al. Immunization of early adolescent females with human papillomavirus type 16 and 18 L1 virus-like particle vaccine containing AS04 adjuvant. J Adolesc Health. 2007;40:56471. 21 Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, Samakoses R, Esser MT, Erick J, et al. Safety and persistent immunogenicity of a quadrivalent human papillomavirus types 6, 11, 16 en 18 L1 virus-like particle vaccine in preadolescents and adolescents: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:201-09. 22 Productinformatie Cervarix®, via www.emea.europa.eu, human medicines, EPAR’s. 23 EMEA statement on the safety of Gardasil. http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/Gardasil_press_release.pdf. 24 CFH-Rapport Gardasil®, via www.cvz.nl, CFH-rapporten. 25 Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, Moscicki AB, Romanowski B, Roteli-Martins CM, et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet. 2006;367:1247-55. 26 Villa LL, Costa RLR, Petta CA, Andrade RP, Paavonen J, Iversen O-E, et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer. 2006;95:1459-66. 27 Descamps D, Hardt K, Spiessens B, Izurieta P, Verstraeten T, Breuer T, et al. Safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine for cervical cancer prevention: a pooled analysis of 11 clinical trials. Hum Vaccin. 2009;20:5 (Epub ahead of print). 28 www.mhra.gov.uk/home/idcplg?IdcService=GET_FILE&dDocName=CON028377& RevisionSelection. 29 Method=Latest. Suspected adverse reactions analysis. CERVARIX human papillomavirus (HPV) vaccine; 21 mei 2009. 30 http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ ucm165145.htm. 31 Brotherton JML, Gold MS, Kemp AS, McIntyre PB, Burgess MA, Campbell-Lloyd S, et al. Anaphylaxis following quadrivalent human papillomavirus vaccination. CMAJ. 2008;179:525-33. 32 http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaers/gardasil.htm, geraadpleegd op 25 mei 2009. 33 www.uni-bielefeld.de/gesundhw/ag3/downloads/Statement_HPV-vaccine.pdf.

2

Intimiteit en seksualiteit in de zorg voor ouderen en mensen met een beperking

A. Opdam, beleidsmedewerker bij Stichting Kalorama te Beek Ubbergen. In deze functie legt zij zich vooral toe op organisatieontwikkeling, HRM en zorgprocessen. Deze bijdrage is geschreven voor cliëntenraden, maar ook geschikt als achtergrondinformatie voor professionals in de zorg. De auteur probeert met deze bijdrage te bereiken dat in beleid en praktijk van de ouderenzorg en de zorg voor mensen met een beperking meer aandacht wordt besteed aan intimiteit en seksualiteit. Nog steeds is beleid op dit onderwerp matig aanwezig en wordt het in zorgleefplannen niet beschreven. Cliëntenraden kunnen helpen het tij te keren en een bijdrage te leveren aan het tegemoetkomen aan deze menselijke behoefte. De auteur beschrijft aan de hand van een aantal voorbeelden hoe dit kan. 2.1

Inleiding

Intimiteit en seksualiteit zijn niet voorbehouden aan jonge en gezonde mensen. Ook in de laatste levensfase spelen ze een rol van betekenis, hoewel die op latere leeftijd wel verandert. Ondanks de veranderingen in normen en waarden ten opzichte van intimiteit en seksualiteit die zich in de afgelopen decennia hebben voltrokken, blijkt in de praktijk dat dit zowel voor de oudere mens zelf als voor diens naasten wordt ervaren als een thema dat moeilijk bespreekbaar is. Ditzelfde blijkt te gelden voor de hulpverlening. Zorgverleners raken mensen aan, tot in de meest intieme levenssfeer, en toch is het voor velen van hen een moeilijke opgave om dit lijfelijke, zintuiglijke omgaan met elkaar te bespreken. Iedere mens heeft seksuele gevoelens en behoefte aan intimiteit, ook mensen die wonen in een woonzorgcentrum, verpleeghuis of andere instelling. Dikwijls is dit echter niet of nauwelijks bespreekbaar en wordt gedaan alsof deze gevoelens niet meer van belang zijn. Ook ern-

30

Anticonceptie

stig zieke mensen of mensen met dementie hebben lustgevoelens en behoefte aan lichamelijk contact, al dan niet gericht op seksualiteit. In instellingen blijken ten aanzien van seksualiteit veelal algemene protocollen aanwezig te zijn, bijvoorbeeld gericht op het voorkómen van seksuele intimidatie. Maar weinig instellingen hebben in hun visie en beleid aandacht voor het tegemoetkomen aan behoeften van cliënten met betrekking tot intimiteit en seksualiteit. Een ruimte om de partner te knuffelen of intiem te zijn is er vaak niet, de vraag wordt veelal zelfs niet gesteld. In het zorgleefplan in de ouderenzorg wordt dit punt doorgaans niet of nauwelijks benoemd. In de gehandicaptenzorg bestaat voor de cliënt vaak de mogelijkheid om een betaalde hulpverlener (van de andere of de eigen sekse) in te schakelen om te voldoen aan de seksuele behoefte. Medewerkers van de instellingen kunnen hierin bemiddelen of wijzen de cliënt de weg. In de ouderenzorg lijkt dit echter niet voor te komen, terwijl ook oudere mensen behoefte hebben aan intimiteit en seksualiteit. In paragraaf 3 wordt eerst ingegaan op het belang van intimiteit en seksualiteit voor de oudere mens in het verpleeghuis, en de mogelijkheden die gecreëerd kunnen worden om aan deze behoefte tegemoet te komen. Daarna komt de zorg voor mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking aan bod. 2.2

Intimiteit en seksualiteit, begripsaanduiding

Seksualiteit en intimiteit zijn meer dan alleen vrijen of geslachtsgemeenschap, ze vormen een wezenlijk onderdeel van ons leven. Ieder mens heeft seksuele gevoelens en heeft behoefte aan intimiteit. De begrippen ‘seksualiteit’ en ‘intimiteit’ worden echter nogal eens door elkaar heen gebruikt, waardoor verwarring ontstaat. In deze bijdrage wordt van de volgende begripsomschrijvingen uitgegaan. Intimiteit: Het woord ‘intiem’ komt van het Latijnse woord intimus dat ‘binnenste’ betekent. Intimiteit is een vorm van verbondenheid tussen twee of meer personen. Deze verbondenheid kan lichamelijk, emotioneel of spiritueel zijn, men laat een ander toe tot zijn binnenste. Bij intimiteit gaat het niet altijd om seksuele, wél om geestelijke en lichamelijke betrokkenheid. Seksualiteit: Seksualiteit wordt opgevat als een mogelijke verrijking van het leven, als een kans om met een ander en van jezelf te genieten. Alle gedragingen, gedachten en gevoelens die te maken hebben met het eigen lichaam en dat van een ander en die speciale gevoelens van opwinding veroorzaken, vallen in de breedste zin van het

2 Intimiteit en seksualiteit in de zorg voor ouderen en mensen met een beperking

woord onder seksualiteit. Hierbij gaat het niet enkel om de voortplanting, maar ook om de lustbeleving. De nieuwe generaties ouderen zijn steeds vitaler, gezonder, mondiger en hebben hun zaken financieel meestal op orde. In de komende decennia zal de generatie van de ‘babyboomers’ de ouderdom bereiken. De babyboomers zijn de generatie van de seksuele revolutie: de eerste generatie die de beschikking kreeg over de anticonceptiepil en de eerste generatie die – wanneer vrijen niet meer lukt – een recept kan krijgen voor de erectiepil. Zij zullen zich hun seksuele rechten en vrijheden niet laten afpakken. Voor de hulpverlening zal dit betekenen dat steeds meer ouderen zich melden met vraagstukken ten aanzien van seksualiteit en intimiteit. 2.3

Intimiteit en seksualiteit in een zorginstelling

Lichaamsbeleving, seksualiteit en intimiteit zijn nauw verbonden met het menselijk bestaan en zijn medebepalend voor de kwaliteit van leven van ieder individu. Van mensen die in een zorginstelling wonen, wordt verwacht dat zij zich aanpassen aan telkens wisselende zorgverleners. Door hun afhankelijkheid verliezen zij het gevoel van ‘dit lichaam is van mij’. Het lichaam wordt een gebruiksvoorwerp dat verzorgd moet worden in plaats van een mogelijkheid om het gevoel van intimiteit te verhogen. Een belangrijk gegeven om deze onteigening van het lichaam tegen te gaan, zijn de zogenoemde gedragsregels1 binnen een instelling. Hoe reageert een medewerker die een cliënt aan het wassen is, als de telefoon gaat? Wordt de cliënt zorgvuldig toegedekt als de telefoon opgenomen móet worden, of wordt de cliënt open en bloot achtergelaten? Wordt de cliënt met de deur open gedoucht als de temperatuur ’s zomers stijgt in de badkamer of gaat de deur toch dicht? Voor de cliëntenraad is het belangrijk om zicht te hebben op de gedragsregels die ten aanzien van deze privacygevoelige situaties binnen een instelling gehanteerd worden. In deze paragraaf zullen de beleving en vragen ten aanzien van seksualiteit en intimiteit worden toegelicht bij vier verschillende doelgroepen. Met het hanteren van deze indeling wordt overigens niet gesugge-

1

De Stichting Kalorama in Beek Ubbergen heeft deze gedragsregels omgezet in een uniek spel, ‘Zo zijn onze manieren’. Door teams het spel gezamenlijk te laten spelen, wordt men zich ervan bewust op welke manier men met elkaar, medewerkers én cliënten, wil omgaan.

31

32

Anticonceptie

reerd dat de behandelde beleving en vragen enkel onder de beschreven doelgroep voorkomen. 2.3.1

‘zuster, ik wil zo graag een keer alleen met mijn man zijn’ Voor de oudere mens die is opgenomen op een somatische afdeling van een verpleeghuis (gemiddelde leeftijd: 70-75 jaar), en zijn partner zijn intimiteit en seksualiteit verwarrende begrippen geworden. Geboren en opgegroeid in een tijd waarin andere waarden en strengere normen ten aanzien van intimiteit en seksualiteit golden, worden zij nu geconfronteerd met een maatschappij die de knellende banden met betrekking tot beleving van intimiteit en seksualiteit heeft verbroken. Anderzijds zien zij zich geconfronteerd met een woonomgeving waarin veelal geen ruimte is voor het beleven van intimiteit en seksualiteit. Het gebrek aan privacy is een van de grootste struikelblokken om een relatie in stand te houden of op te bouwen. Het volgende krantenartikel is hiervan een sprekend voorbeeld.

Verpleeghuis Cornelia Allevo in Zierikzee gaat binnenkort een relaxkamer in gebruik nemen. De volledig ingerichte kamer is bedoeld voor bewoners die met de eigen partner of dame/heer van lichte zeden de liefde willen bedrijven. Het enige wat de gebruikers hoeven te doen, is de kamer op tijd reserveren. Met de relaxkamer hoopt de directie van Cornelia het taboe rondom seks te doorbreken. Geen enkele andere instelling voert tot nog toe een soortgelijk beleid. ‘Misschien dat verpleeghuizen wel de mogelijkheid bieden aan hun patiënten om in de privésfeer intiem te zijn, maar dan wordt daar zeker niet over gesproken’, aldus Van der Vugt, maatschappelijk werker. ‘Waarmee maar weer eens is aangetoond hoe gevoelig dit onderwerp ligt.’ Bij de bewoners is de relaxkamer positief ontvangen. Ook al moeten ze nog wennen aan het feit dat iedereen kan zien met wie je je terugtrekt in de kamer.

Aangezien vrouwen over het algemeen ouder worden dan mannen, zullen zij hun partner vaak overleven. Het aangaan van een nieuwe relatie is niet altijd even gemakkelijk. De keuze aan nieuwe mannen is voor de oudere vrouw beperkt. Daarnaast kunnen factoren als een gevoel van trouw aan de eerste partner en opvattingen van de kinderen en anderen in de directe omgeving een grote rol spelen bij het gevoel


van vrijheid en het vermogen om opnieuw een seksuele of intieme relatie aan te gaan. De regels en afspraken binnen de instelling en de ‘allesziende’ blik van medebewoners leiden ertoe dat het maar weinig voorkomt dat ouderen in een instelling een nieuwe relatie aangaan of uitgesproken seksueel gedrag vertonen. Voor de cliëntenraad is het van belang oog te hebben voor de manier waarop met de privacy van cliënten wordt omgegaan. Dit kan in kleine dingen zitten, bijvoorbeeld of medewerkers gewend zijn op de deur te kloppen wanneer zij een kamer binnen willen lopen, én daaraan gekoppeld of zij wachten op toestemming alvorens de kamer binnen te gaan. Anderzijds kan het ook belangrijk zijn om aandacht te schenken aan ingrijpendere zaken als de mogelijkheid voor de cliënt om zich met de partner terug te trekken in een ruimte waar de privacy is gewaarborgd. Vooral voor instellingen waar meer cliënten op één kamer verblijven, kan dit cruciaal zijn voor een intieme, al dan niet seksuele, relatie. Maar niet alleen het aangaan van een níeuwe relatie, ook het in stand houden van een al bestaande relatie is niet gemakkelijk wanneer een van de partners is opgenomen in een zorginstelling. De overgang van een leven met elkaar naar het leven in een instelling is zowel voor de opgenomen partner als voor de gezonde partner soms erg groot. Het gebrek aan privacy, het niet meer kunnen nemen van eigen beslissingen en de beperkte keuzevrijheid zijn hierin belangrijke factoren. Ter illustratie het volgende voorbeeld.

Mijn man was hartchirurg, hij heeft zijn hele leven gestudeerd en was vanuit zijn functie gewend om het voor het zeggen te hebben. Hij was een belezen man, die graag grote reizen maakte. Door een ongeval kwam hij op zijn vijfenzestigste in een verpleeghuis terecht. Hij werd geplaatst op een afdeling met vijfentwintig andere cliënten, met zeer diverse problemen en uiteenlopende achtergronden. Zijn plaats aan tafel was tussen allemaal medebewoners met wie hij geen enkel gespreksonderwerp gemeen had. Doordat hij zelf niet in staat was van tafel te veranderen, was hij aangewezen op de plek waar hij werd neergezet, tenzij er iemand was die in de gaten had dat hij zich niet prettig voelde. De radio en televisie in de gemeenschappelijke huiskamer stonden altijd aan op zenders die niet bij hem pasten. Zijn slaapkamer moest hij delen met een ander, dus ook daar kon hij zich niet terugtrekken. De meisjes die hem verzorgden, waren lief voor hem, daar kan ik

33

34

Anticonceptie

niets van zeggen. Maar of ze écht snapten wat belangrijk was voor mijn man, daar twijfel ik aan. Doordat mijn man afhankelijk was van anderen, werd zijn wereldje steeds kleiner. Hij miste zijn boeken, zijn collega’s en mensen met wie hij een gesprek kon aangaan over de onderwerpen die hem interesseerden. Van enige intimiteit tussen mij en mijn man was geen sprake meer. Er waren altijd anderen om ons heen, en wilden we eens alleen zijn, dan moesten we zo’n jong ding vragen of ze zijn kamergenoot een tijdje bij ons vandaan wilde houden. Je zag het kind denken...

Voor hulpverleners in de zorg is het aangaan van gesprekken over intieme en seksuele zaken niet altijd even gemakkelijk. Hoewel de denkbeelden in onze maatschappij ten aanzien van ouderdom veranderen (denk bijvoorbeeld aan het verhogen van de leeftijd waarop mensen moeten werken), is nog steeds te merken dat ouderen niet direct geassocieerd worden met groei, toekomstperspectief, lust en intimiteit. Ouderdom wordt eerder gekoppeld aan ziekte en dood. Schaamtegevoel en mogelijk ook de confrontatie met de eigen sterfelijkheid maken dat het bespreken van intimiteit en seksualiteit door zorgverleners als een precair onderwerp wordt gezien. Seksualiteit en intimiteit zijn echter ook voor ouderen belangrijke levensgebieden. Een mens is niet zomaar oud, maar is oud gewórden. De zogenoemde ‘derde levensfase’ staat niet los van eerdere levensfasen, maar is al ingezet vanaf het allereerste levensteken. 2.3.2 ‘zuster, mag ik met u vrijen?’ Met het vergrijzen van de bevolking stijgt ook het aantal mensen dat aan dementie lijdt. Dementie wordt gekenmerkt door achteruitgang van het geheugen en andere cognitieve vaardigheden. De lichamelijke vitaliteit wordt vaak pas later aangetast. Hoewel de ziekte zich bij iedere patiënt anders manifesteert, zijn er duidelijk drie stadia te onderscheiden. In het eerste stadium treedt geheugenverlies op. Mensen vergeten kleine dingen snel, maar zijn nog wel in staat om zonder hulp eenvoudige handelingen te verrichten. Voor degene die aan het dementeren is, is dit een moeilijke periode. Hij wordt zich ervan bewust dat hij dingen vergeet, waardoor irritatie en onrust optreden, soms zelfs met depressiviteit als gevolg. In het tweede stadium gaat het kortetermijngeheugen steeds slechter functioneren en leeft de dementerende steeds minder in het heden. Hij


krijgt moeite met het herkennen van familielieden en vrienden en is gedesoriënteerd in plaats en tijd. In dit stadium wordt veelal de hulpverlening ingeschakeld. In het laatste stadium ontstaan veel lichamelijke problemen en is er bijvoorbeeld sprake van verwaarlozing van kleding en uiterlijk, gebrek aan hygiëne, het maken van ongepaste opmerkingen of het gebruiken van obscene taal. Vaak is er een verandering van persoonlijkheid en gedrag. Dementie kan voor de seksualiteit en intimiteit verschillende consequenties hebben. Doordat de gelijkwaardigheid en wederkerigheid in een relatie tussen partners van wie er een dementeert, verstoord raken, komt de relatie in het gedrang. De gezonde partner moet zich emotioneel losmaken van zijn oude vertrouwde partner en een nieuwe relatie aangaan met zijn dementerende partner, die deels nog dezelfde is als vroeger, maar deels ook ingrijpend veranderd is. Bij beginnende dementie is de seksuele behoefte meestal nog aanwezig. In een later stadium verdwijnt deze meer en meer. Bekend is dat echtparen waarvan een van de partners dementerend is, zeker in de beginfase nog een seksuele relatie onderhouden. Door het dementieproces vindt er echter een rolwisseling plaats, die veelal van invloed is op de relatie van beide partners. De gezonde partner vervult meer en meer de verzorgende rol, de dementerende partner moet zich neerleggen bij het steeds afhankelijker worden van de zorg en ondersteuning van de ander. Het komt vaak voor dat de gezonde partner zich schuldig voelt als deze nog seks heeft met de dementerende partner. Veelal speelt hierbij de veronderstelling dat de demente partner niet meer precies weet wat er gebeurt, een grote rol. Andersom kan het gebeuren dat de dementerende partner dwingend is in zijn seksuele wensen, wat voor de gezonde partner angstig kan zijn of schaamte kan opwekken. Doordat dementie niet alleen ontremmend werkt, maar ook gepaard gaat met een verlies aan initiatief en doelgerichtheid, zal in een latere fase het tonen van seksueel gedrag afnemen óf vormen gaan aannemen die als ongepast beschouwd worden. Hierbij zijn het uittrekken van kleding in situaties waarin dit niet past, het bij een ander in bed kruipen of het tonen van seksuele handelingen veelvoorkomend. Uit schaamtegevoel, onmacht, onzekerheid of verdriet is het voor de gezonde partner vaak moeilijk hierover met de omgeving te praten. Uit gesprekken met mensen blijkt dat zij niet zozeer de geslachtsgemeenschap missen, maar veel meer het aanraken, de troost en de kameraadschap. Er komt een rouwproces op gang, dat ook wel ‘kunstmatige verweduwing’ genoemd wordt. Er moet afscheid genomen worden van

35

36

Anticonceptie

iemand die er fysiek nog wel is, maar mentaal niet meer op de partner lijkt die men altijd gekend heeft. Hierdoor treedt een vervreemding op tussen de partners, die elkaar altijd zeer nabij stonden. Na de fase van rouw is er soms weer ruimte voor het ontstaan van nieuwe relaties. De dementerende partner is fysiek nog wel aanwezig, maar er is geen sprake meer van een gelijkwaardige relatie compleet met intimiteit en seksualiteit. Het aangaan van een nieuwe relatie verloopt dan ook niet altijd even gemakkelijk. Schuldgevoel ten aanzien van de ‘echte’ partner, kinderen en familie, onbegrip en schaamte spelen hierbij een grote rol. Partners van dementerende cliënten krijgen veelal te maken met een veranderingsproces bij hun partner, waardoor zij de eigen partner niet meer herkennen. Cliëntenraden kunnen zich inspannen om gespreksgroepen op te zetten waar partners van dementerende cliënten in contact kunnen komen met mensen die vergelijkbare ervaringen hebben. Uit onderzoek is gebleken dat vanuit herkenning en het uitwisselen van ervaringen meer begrip voor de eigen situatie wordt ontwikkeld. Uit dit zogenoemde lotgenotencontact blijken veel mensen steun te putten. Thema’s die behandeld kunnen worden, zijn bijvoorbeeld: hoe ga je om met een dementerende partner; de veranderende relatie met de dementerende partner, seksualiteit en intimiteit; schaamte voor je partner en: schuldgevoelens en hulp bij de zorg. 2.3.3

‘móét je aan seks doen of is het ook goed dat ik gewoon een stripboek ga lezen?’ ‘Seks is fijn, seks is leuk en seks is spannend’, zijn boodschappen die ons via reclames op televisie, in kranten en in tijdschriften voortdurend worden voorgehouden. Ook mensen die in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking wonen, krijgen deze boodschap mee. In het verleden werd binnen deze instellingen niet gesproken over seksualiteit en intimiteit. Ook het hebben van seksuele contacten of het geven van voorlichting was voor ‘dit soort mensen’ niet toelaatbaar, hier hadden ‘zij’ immers toch geen behoefte aan… Cliënten die niet konden begrijpen dat seksueel gedrag niet was toegestaan, maar die uiteraard wel seksuele gevoelens hadden, kregen indien mogelijk beperkingen opgelegd. In de afgelopen jaren is er een beleid gevoerd dat gericht was op het zo veel mogelijk normaliseren van het leven van mensen met een verstandelijke beperking. Een betere zelfontplooiing, participatie en integratie in de maatschappij stonden daarbij centraal. Mensen met een


(lichte) verstandelijke beperking hebben hierdoor een steeds normalere plek in de samenleving gekregen, zij kunnen vaker zelf beslissen over wonen, werken en relaties. Door deze normalisatie kwam er ook meer oog voor de seksuele wensen van verstandelijk beperkten. Seksuele contacten tussen mensen met een verstandelijke beperking kwamen uit de taboesfeer en werden meer en meer geaccepteerd. Zorgverleners hebben de taak hierin een zorgvuldige begeleiding te bieden. Het is echter niet voor iedere zorgverlener even gemakkelijk om functioneel en professioneel te spreken over een onderwerp dat ook de eigen beleving dicht nadert of waarbij ook de eigen normen en waarden een belangrijke rol spelen. Voor de cliëntenraad is het belangrijk te weten welke visie op seksualiteit binnen een organisatie gehanteerd wordt. Met het ontwikkelen van een instellingsvisie en beleid met betrekking tot seksualiteit geeft de instelling aan dat seksualiteit tot de basisbehoeften van de mens behoort. Een visie met heldere normen en waarden geeft zorgverleners een kader waarop zij hun handelen kunnen baseren. In een dergelijke visie worden regels en opvattingen opgenomen met betrekking tot: de visie op seksualiteit van mensen met een verstandelijke beperking; anticonceptie en consequenties van seksualiteit; lichamelijke verzorging en omgangsvormen (waar liggen grenzen?); voorlichting en preventie; verantwoordelijkheden van medewerkers; de rol van ouders en wettelijke vertegenwoordigers; seksueel misbruik; de plaats die het thema ‘seksualiteit en intimiteit’ inneemt in het zorgplan van de cliënt. In het verlengde van de seksuele contacten ligt ook de mogelijkheid van het krijgen van kinderen. De keerzijde van dit beleid kan echter zijn dat de verstandelijk beperkte mens verantwoordelijkheden krijgt c.q. neemt waaraan hij niet kan voldoen. Uit de praktijk van hulpverleners en uit onderzoeken blijkt dat de opvoeding door verstandelijk beperkte ouders in de meeste gevallen tekortschiet. In twee derde van de gevallen gaat het zo ernstig mis dat er sprake is van uithuisplaatsing, en bemoeienis van de Raad voor de Kinderbescherming, en zijn er aanwijzingen van verwaarlozing en/of mishandeling.

37

38

Anticonceptie

Daarnaast is doorgaans ook de belasting voor de omgeving van verstandelijk beperkte ouders bijzonder groot. Een verstandelijk beperkte ouder heeft dikwijls veel steun en hulp van anderen nodig om zijn/haar kinderen verantwoord te kunnen opvoeden. Voor de cliëntenraad is het van groot belang om ethische vraagstukken binnen de instelling op de agenda te plaatsen. Onderwerpen die hierbij aan bod kunnen komen, zijn: Welke visie wordt vanuit de instelling gehanteerd ten aanzien van het toepassen van anticonceptie bij vrouwen met een verstandelijke beperking; in hoeverre is de eigen keus van de verstandelijk beperkte mens leidend voor zijn handelen ten aanzien van seksualiteit en het aangaan van relaties; in hoeverre wordt het aangaan van relaties tussen verstandelijk beperkte mensen gestimuleerd of juist ontmoedigd; hoe denkt de instelling over verstandelijk beperkte mensen die kinderen krijgen? Door het agenderen van dergelijke onderwerpen wordt de openheid bevorderd en kan een discussie op gang komen die steun kan bieden aan zowel cliënten en hun familieleden als hulpverleners. In veel gevallen lukt het hulpverleners en/of familieleden de verstandelijk beperkte mens te overtuigen in te stemmen met maatregelen om een zwangerschap te voorkomen. Daar waar dat niet lukt en men tevens overtuigd is van het ontbreken van ouderschapscompetentie, pleit men ervoor anticonceptie in de vorm van een prikpil onder dwang toe te dienen, een spiraaltje te plaatsen of zelfs een sterilisatie uit te voeren. Dit is echter aan strenge regels gebonden. Naar aanleiding van de toenemende aandacht voor vraagstukken rondom anticonceptie bij mensen met een verstandelijke beperking, heeft de Gezondheidsraad hierover in 2002 een advies uitgebracht. In 2004 heeft staatssecretaris Ross-van Dorp van VWS op basis van dit advies de volgende standpunten ingenomen, die tot op heden gevolgd worden: Kern van de zaak is verantwoord ouderschap. Het belang van de verstandelijk gehandicapte met een kinderwens en het belang van het eventuele toekomstige kind moeten worden afgewogen. Als verantwoord ouderschap niet mogelijk blijkt, weegt het belang van het kind het zwaarste, en wordt een ontmoedigingsbeleid gevoerd. Om tot een weloverwogen oordeel te komen rond zwangerschap en ouderschap van verstandelijk gehandicapten, is het aan te bevelen dat zorgverleners in samenwerking met de ouderen cliëntenverenigingen tot protocollen en richtlijnen komen. Het advies van de Gezondheidsraad biedt daartoe een goede basis. In deze protocollen/richtlijnen moet naast het belang van de (eventuele) ouders ook het belang van het toekomstige kind worden meegenomen. Bij de


oordeelsvorming speelt de mening van de belangenbehartiger een prominente rol. De verdere ontwikkeling van een ondersteunend netwerk rond seksualiteit, zwangerschap en ouderschap, dat de Gezondheidsraad nodig acht in gevallen waarin verantwoord ouderschap alleen gerealiseerd kan worden dankzij zo’n netwerk, wordt op korte termijn niet mogelijk geacht. Het inzetten op meer begeleiding rond anticonceptie/seksualiteit heeft, gezien de bredere problematiek (ongewilde en ongewenste zwangerschap van de verstandelijk gehandicapte), hoe dan ook prioriteit. Bij twijfel bij de oordeelsvorming over de mogelijkheid van verantwoord ouderschap moet op zijn minst een proefperiode voor de verstandelijk gehandicapte met een kinderwens worden ingelast, waarin basale vaardigheden van ouderschap kunnen worden geoefend. Er wordt een inventariserend onderzoek uitgevoerd of/welke gevallen in Nederland van verantwoord ouderschap te vinden zijn, en welke factoren de doorslag geven voor succes. 2.3.4

‘ik wil zo graag, maar het lukt me niet alleen’ Het aantal mensen met een chronische ziekte en/of een lichamelijke beperking maakt een relatief groot deel uit van de Nederlandse bevolking. Naar schatting gaat het om ruim 200.000 mensen van 15 jaar en ouder. Op basis van diverse nationale en internationale studies kan worden geconcludeerd dat de problematiek rondom seksualiteit en seksuele gezondheid onder deze groep fors is in vergelijking met mensen zonder ziekte of beperking. Het tot stand brengen van een relatie, het onderhouden van een relatie, maar ook het hebben van seksuele contacten zijn voor mensen met een lichamelijke beperking of een chronische ziekte vanwege de lichamelijke complicaties niet altijd vanzelfsprekend. Bij aangeboren of zeer vroeg verworven beperkingen heeft de handicap vanaf het begin invloed op de seksuele ontwikkeling en seksualiteitsbeleving. Wanneer de beperking of chronische ziekte op latere leeftijd ontstaat, is er een breuklijn tussen het (seksuele) leven zonder en het leven mét de beperking. Dit laatste gaat gepaard met een rouwperiode en het zich (moeten) leren aanpassen aan de nieuwe mogelijkheden. Voor mensen die vanwege hun beperkingen zijn aangewezen op een verblijf in een instelling, spelen er nog andere zaken. Zo heeft ieder mens de behoefte om alleen te zijn of om samen met een geliefde te zijn. Een eigen plek biedt mogelijkheden voor het beleven van seksu-

39

40

Anticonceptie

aliteit en het aangaan van intimiteit. Maar niet alle mensen die in een instelling verblijven, hebben de luxe van een eigen ruimte. Daarnaast heeft het leven in een instelling nog andere gevolgen voor het aangaan van intimiteit. Sociale controle, gehaast personeel, onzorgvuldigheid en gebrek aan privacy zijn fataal voor het ontstaan of in stand houden van intimiteit en (seksuele) relaties. Omdat het thema seksualiteit nog maar weinig is ingebed in de reguliere zorg, is voor veel mensen de drempel hoog om hulp te zoeken op dit vlak. De belangrijkste redenen zijn schaamtegevoel, financiële beperkingen en gebrek aan kennis over het hulpverleningsaanbod op dit terrein. Het hulpverleningsaanbod blijkt echter de laatste jaren flink uitgebreid te zijn. Zo zijn er bedrijven die zich hebben gespecialiseerd in het ontwikkelen van hulpmiddelen op seksueel gebied voor mensen met een lichamelijke beperking. Daarnaast zijn er organisaties die specifiek bemiddelen in seksueel contact voor mensen met een handicap, zoals de Stichting Alternatieve Relatiebemiddeling (SAR) en Flexzorg. Deze organisaties helpen mensen met een lichamelijke en een verstandelijke handicap bij het vinden van een alternatief voor een seksuele relatie. Ze hebben mannen en vrouwen in dienst (al dan niet afkomstig uit de zorg) die tegen een vergoeding hun seksuele diensten aanbieden. Diverse gemeenten zijn inmiddels bereid een bijdrage in de kosten te geven indien de cliënt hierom verzoekt. Voor de cliëntenraad is het van belang dat er binnen de instelling een gedegen kennis bestaat van het hulpverleningsaanbod aan mensen met lichamelijke beperkingen en/of een chronische ziekte. Daarnaast is het van belang dat een instelling een visie heeft tot op welke hoogte zij cliënten ondersteuning wil bieden bij het gebruikmaken van dit aanbod. Items waaraan gedacht kan worden, zijn of de instelling mogelijkheden creëert voor het ontvangen van mensen die seksuele diensten verlenen, voldoende privacy voor de cliënt mogelijk maakt en ondersteuning biedt bij het aanvragen van vergoedingen voor deze diensten. Bron van dit hoofdstuk: Cliënt en medezeggenschap in de zorg (mei 2008).


Literatuur Okhuijsen-Schumacher B. Met gezonde behoeften in de kou. De veranderde seksuele relatie van de gezonde partner bij dementie. Tijdschr Seksuol. 1997;21(1):22-26. Soeter T. Mensen met een verstandelijke beperking. In: Hermsen P, Keukens R, Meer J van der. Mensen met een verstandelijke beperking. Deventer, 2007. Denkbeeld, augustus 2000. Neeleman AJF. Sekstherapie met senioren. Tijdschr Seksuol. 2001:25(1);16-25. Wilde K de. Mensen met een handicap, ook seksueel beperkt? Antenne; september 2006.

Websites www.minvws.nl www.handicap.info www.rutgersnissogroep.nl www.hbo-kennisbank.nl www.zorgloket.hengelo.nl www.knmg.artsennet.nl www.alzheimer-nederland.nl Het spel ‘Zo zijn onze manieren’ is te bestellen bij de Stichting Kalorama te Beek Ubbergen via de website www.kalorama.nl.

41

Ontwikkelingen in anticonceptie

3

Prof. dr. F.M. Helmerhorst, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie. In de afgelopen decennia zijn diverse alternatieven voor de orale anticonceptiva geïntroduceerd. Het betreft het gestageen drospirenon in combinatie met ethinyloestradiol 20 μg, de pilpleister, het gestageenimplantaat met etonogestrel, de vaginale ring en de hysteroscopische sterilisatietechniek. In dit artikel wordt onderzocht of deze alternatieven beter werken dan de standaardbehandeling met de anticonceptiepil van 30 μg ethinyloestradiol en levonorgestrel (Gebu 2008;42:99-105). 3.1

Inleiding

In het Geneesmiddelenbulletin is in 1987 voor het laatst uitgebreid aandacht besteed aan anticonceptie (Gebu 1987;19:23-30). Op de Nederlandse markt zijn alternatieven geïntroduceerd voor de standaardbehandeling van orale anticonceptiva, de anticonceptiepil die 30 μg ethinyloestradiol en het tweedegeneratiegestageen levonorgestrel bevat. Dat zijn onder meer de combinatiepil met het nieuwe gestageen drospirenon, andere combinatiepillen met slechts 20 μg ethinyloestradiol, de pilpleister met ethinyloestradiol en norelgestromine, en de vaginale ring met ethinyloestradiol en etonogestrel. Nieuw zijn ook het gestageenimplantaat met alleen het derdegeneratiegestageen etonogestrel (de actieve metaboliet van desogestrel) en een nieuwe hysteroscopische sterilisatietechniek. Een gestageen of progestativum is een hormoon met een aantal eigenschappen die overeenkomen met die van progesteron. Nu deze alternatieven enige tijd op de markt zijn, kan een balans worden opgemaakt: zijn de nieuwe anticonceptiva even effectief dan wel effectiever in het voorkomen van zwangerschap, komen bijwerkingen minder frequent voor en zijn deze van minder ernstige aard dan die

3 Ontwikkelingen in anticonceptie

van de standaardtherapie? Daarnaast worden andere werkingen dan de anticonceptieve, zoals een gunstig effect op acne, gepropageerd en de vraag is of de nieuwe middelen ten aanzien daarvan net zo effectief zijn als de standaardbehandeling. De behandeling waarmee het gestageenimplantaat moet worden vergeleken, is de prikpil, en voor de nieuwe vaginale sterilisatietechniek is dat de laparoscopische sterilisatie van de tubae dan wel het hormoonafgevend spiraal. Achtereenvolgens komen in dit artikel aan de orde alternatieven voor de combinatiepil: ethinyloestradiol/drospirenon, combinatiepillen met 20 μg ethinyloestradiol, de pilpleister, de vaginale ring en het gestagene implantaat. Daarna komen aan de orde de sterilisatietechniek en nieuwe gegevens uit systematische literatuuroverzichten over het continue gebruik van de combinatiepil, de driefasenpil, de koperhoudende spiralen en postcoïtale anticonceptie (morning-aftermethode). Ten slotte volgt een plaatsbepaling. 3.2

Alternatieven voor de combinatiepil

3.2.1 ethinyloestradiol/drospirenon Algemeen In 1999 is in Nederland het anticonceptivum met het nieuwe gestageen drospirenon 3 mg gecombineerd met 30 μg ethinyloestradiol geregistreerd voor de indicatie anticonceptie. Effectiviteit In een systematisch literatuuroverzicht uit de Cochrane-bibliotheek werden anticonceptiva die ethinyloestradiol en verschillende gestagenen bevatten, met elkaar vergeleken.[1] Daarin zijn geen dubbelblinde onderzoeken opgenomen, maar slechts twee gerandomiseerde open onderzoeken waarin ethinyloestradiol/drospirenon werd vergeleken met een derdegeneratie combinatiepil (ethinyloestradiol/desogestrel), gedurende een periode van 26[2] en van 13 maanden.[3] Er werden respectievelijk 900 en 2.098 vrouwen gerandomiseerd, waarvan er 627 respectievelijk 1.615 het onderzoek afmaakten. Na respectievelijk 26 en 13 maanden was het totale zwangerschapscijfer in de groepen ethinyloestradiol/drospirenon en ethinyloestradiol/desogestrel nietsignificant verschillend (3/310 vs. 3/317 resp. 10/1.680 vs. 1/418). Hierbij moet worden opgemerkt dat de eerste analyse[2] niet volgens het ‘intention-to-treat’-principe was en dat beide onderzoeken niet uitgingen van ‘typical use’ (zie kader). Daarnaast gaven deze artikelen zwangerschapscijfers waarin alleen zwangerschappen werden meegerekend die volgens de onderzoekers te wijten waren aan een falende

43

44

Anticonceptie

anticonceptiemethode (‘method failure’). Uitval wegens bijwerkingen, zoals hoofdpijn, gevoelige borsten en misselijkheid, was in beide onderzoeken ongeveer even groot (264/900 resp. 442/2.098) en de uitval was vergelijkbaar voor beide behandelingen.

‘Typical use’ en ‘perfect use’. Het zwangerschapscijfer bij typical use is het (jaarlijkse) percentage ongeplande zwangerschappen bij gebruik van de anticonceptiemethode in de dagelijkse praktijk. Bij perfect use gaat het om het percentage ongeplande zwangerschappen bij correct en consistent gebruik. Naarmate de therapietrouw aan een anticonceptiemethode geringer is, bijvoorbeeld doordat vergeten wordt het middel in te nemen of vanwege bijwerkingen, zal de kans op zwangerschap bij typical use groter zijn. Het vermelden van alleen het zwangerschapscijfer bij perfect use kan verhullen dat de betrouwbaarheid in de dagelijkse praktijk geringer is. In het eerste jaar van gebruik van orale anticonceptiva werd 8% van de vrouwen in een bepaalde populatie ongepland zwanger bij typical use, vergeleken met 0,3% bij perfect use in een andere populatie.[4] Dezelfde percentages werden gevonden bij respectievelijk typical use en perfect use van de vaginale ring met ethinyloestradiol/etonogestrel, en ook van de pilpleister met ethinyloestradiol/norelgestromine. Voor het koperhoudende spiraal was het zwangerschapscijfer bij typical use (incl. expulsies) en perfect use 0,8% en 0,6%, en voor het levonorgestrel afgevende spiraal 0,2% en 0,2%.[4]

Andere effecten en bijwerkingen Sinds de introductie van de combinatiepil heeft de fabrikant een aantal andere toepassingen gepropageerd die het welzijn van de vrouw zouden kunnen verhogen. Effecten op gewicht. Aanvankelijk werd gewichtsdaling door de fabrikant aangegeven, maar later werd gesteld dat er ten opzichte van de andere onderzochte combinatiepillen geen gewichtsstijging van de gebruiksters van de combinatiepil drospirenon/ethinyloestradiol werd gevonden. In de praktijk menen veel gebruiksters bij gebruik van de pil in gewicht te zullen toenemen. In een systematisch literatuuroverzicht uit de Cochrane-bibliotheek uit 2006 naar de effecten van combinatieanticonceptiva op het gewicht, werd geconcludeerd dat met de beschikbare gegevens geen significant effect op het gewicht aantoonbaar was.[5]


In een gerandomiseerd dubbelblind en beoordelaarsgeblindeerd onderzoek met 40 patiënten waarin ethinyloestradiol 30 μg/drospirenon 3 mg werd vergeleken met ethinyloestradiol 30 μg/levonorgestrel 150 μg, werden geen significante effecten op het gewicht vastgesteld.[6 ] Voorts is in twee hiervoor genoemde gerandomiseerde onderzoeken de invloed van de nieuwe pil op gewicht onderzocht.[2,3] Omdat dit open onderzoeken betreft met gewichtsverandering als secundaire uitkomstmaat, worden deze verder niet besproken.

Begrippenlijst ‘Weighted Mean Difference’ (WMD): het gewogen gemiddelde van de risicoreductie in verschillende onderzoeken, een uitkomstmaat in meta-analysen. Van het risico van een bepaalde gebeurtenis in de controlegroep minus het risico in de behandelde groep, dat in de ingesloten onderzoeken is gevonden, wordt het gemiddelde berekend en gewogen naar de omvang van de onderzoeken. Odds Ratio (OR): associatiemaat die het relatieve risico (RR) benadert, gedefinieerd als de kans dat een gebeurtenis optreedt gedeeld door de kans dat deze niet optreedt. Relatief risico (RR): het risico van een bepaalde gebeurtenis in de behandelde groep (Y) Ry gedeeld door het risico in de controlegroep (X) Rx. Formule: RR=Ry/Rx. 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI): interval waartussen, met 95% waarschijnlijkheid, de uitkomst zou liggen als het onderzoek zeer vaak en op identieke wijze zou worden herhaald. Zwangerschapscijfer (Pearl-index): 13 maal het aantal zwangerschappen in de teller gedeeld door het aantal cycli in de noemer.

Effecten op acne en hirsutisme. In een systematisch literatuuroverzicht werd het effect van gecombineerde orale anticonceptiva bij de behandeling van faciale acne onderzocht.[7] In totaal werden 23 gerandomiseerde onderzoeken ingesloten. Twee hiervan betroffen onderzoeken met samen 1.282 patiënten waarin ethinyloestradiol 30 μg/drospirenon 3 mg werd vergeleken met andere orale anticonceptiva. Het betrof ethinyloestradiol 35 μg/cyproteron 2 mg en trifasisch ethinyloestradiol 35 μg/norgestimaat 180-215-250 μg, doch niet de standaardbehandeling.[7] In beide onderzoeken was de wijze van blindering niet beschreven, en in een van beide ontbrak naast een beschrijving van de wijze van randomisatie ook adequate intention-to-treat-analyse.[7] Verder bleken alle onderzochte combinatiepreparaten (incl. de standaard-

45

46

Anticonceptie

behandeling en de combinatiepil met cyproteron) even effectief in het verminderen van de verschijnselen van acne en hirsutisme.[7] Het risico op veneuze trombo-embolieën bij gebruik van anticonceptiva die cyproteron bevatten, was in een patiëntcontroleonderzoek met 24.401 vrouwen van 16-39 jaar in een gegevensbestand uit Britse huisartsenpraktijken hoger dan bij andere combinatiepreparaten (OR 3,9 [95% BI=1,1-13,4]).[8] Effecten op premenstruele klachten en premenstrueel syndroom. In een systematisch literatuuroverzicht zijn vijf gerandomiseerde onderzoeken opgenomen naar de effecten op het premenstruele syndroom van orale anticonceptiva die drospirenon bevatten.[9] Vier van de vijf onderzoeken waren gesponsord door de fabrikant en in de tekst van de vijfde werd over sponsoring geen uitsluitsel gegeven. De kwaliteit van de onderzoeken liet nogal te wensen over. Zo werden de internationale aanbevelingen voor adequate methodologie en rapportage van gerandomiseerd onderzoek, de ‘Consolidated Standards of Reporting Trials’ (CONSORT),[10] niet of gebrekkig opgevolgd. Het betreft de methode van randomisatie, het ‘intention-to-treat’-principe, ‘loss-to-followup’-aantal en blindering. In totaal waren 1.600 vrouwen ingesloten in de onderzoeken. In twee van de gerandomiseerde open onderzoeken werd ethinyloestradiol/drospirenon vergeleken met andere orale anticonceptiva. In één hiervan werd niet gespecificeerd hoe de premenstruele klachten waren gemeten anders dan met een dagboekje.[2] In het resterende gerandomiseerde open onderzoek werd een significante verbetering van de score gerapporteerd op een ingekorte versie van een gevalideerde vragenlijst bij vrouwen zonder premenstrueel syndroom die zes maanden ethinyloestradiol 30 μg/drospirenon 3 mg hadden gebruikt, vergeleken met vrouwen die de standaardbehandeling hadden gebruikt.[11] Overigens bleek er geen verschil te zijn tussen de twee soorten pillen wat betreft vijf van de zes categorieën van de gebruikte vragenlijst over klachten van het premenstruele syndroom.[11] In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 82 vrouwen die voldeden aan de diagnostische criteria voor ‘premenstrual dysphoric disorder’, een ernstige vorm van premenstrueel syndroom, bleek een drospirenonpreparaat met 30 μg ethinyloestradiol gedurende drie cycli geen significant verschil op te leveren in klachtenverbetering (gemeten met 22 items van een specifieke vragenlijst) in vergelijking met placebo, en wel in een van de vier symptoomscores.[12] Het placebo-effect bedroeg 43% en het aantal uitvallers was 50% in de groep met ethinyloestradiol/drospirenon en 30% in die met placebo,[12] waardoor de validiteit van de uitkomsten sterk wordt verminderd.


Veneuze trombose. In een door een fabrikant gesponsord internationaal cohortonderzoek met 58.674 vrouwen en 2,4% uitvallers werd geen relatief risico gevonden van veneuze trombose van drospirenon bevattende anticonceptiva in vergelijking met levonorgestrel bevattende anticonceptiva.[13] Starters en vrouwen die van middel veranderden, werden ingesloten zonder enig verder insluitcriterium. Dit betekent dat er grote kans bestaat op ‘confounding by indication’ (preferentieel voorschrijven aan vrouwen met een verwacht hoog of juist laag risico) (Gebu 1999;33:130-31). In een ander door de fabrikant gesponsord cohortonderzoek met 67.287 vrouwen werd eveneens geen verhoogd relatief risico gevonden van veneuze trombo-embolie bij gebruik van ethinyloestradiol/drospirenon vergeleken met andere anticonceptiva, ook derdegeneratie anticonceptiva die zelf al een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie geven (Gebu 2001;35:129-30).[14] In beide onderzoeken waren de uitkomsten gebaseerd op een klein aantal gevallen in een zeer groot cohort.

Hysteroscopische sterilisatie Essure® is een flexibel implantaat, een legering van nikkel en titanium met polyethyleentereftalaat, dat zonder narcose door middel van een hysteroscopie via de cervix en uterus in de eileider wordt geplaatst. Hiermee wordt een irreversibele sterilisatie bereikt. Er zijn meer dan zestig onderzoeken met het implantaat opgenomen in de elektronische zoekmachine Pubmed, waarvan geen enkel gerandomiseerd onderzoek met een adequate controlegroep en het zwangerschapscijfer als primaire uitkomstmaat. Als controlegroepen zouden bijvoorbeeld vrouwen in aanmerking komen die een laparoscopische sterilisatie ondergaan of vrouwen met het levonorgestrel afgevend spiraal. Van de artikelen in PubMed gaan de meeste over de techniek, bijwerkingen, of patiënttevredenheid. Er is geen systematisch overzichtsartikel over Essure® verschenen, wel zeven verhalende overzichtsartikelen. Langetermijneffecten van het middel zijn onbekend. Van de laparoscopische tubaire sterilisatie kon eerder worden vastgesteld dat daar het risico op zwangerschap circa tienmaal hoger lag dan tijdens decennia van gebruik werd aangenomen.[27] Dat risico bleef ook jaren na de ingreep aanwezig.

47

48

Anticonceptie

3.2.2

combinatiepillen met 20 μg ethinyloestradiol

Algemeen Er is geprobeerd de dosis ethinyloestradiol in orale anticonceptiva te verlagen met het oog op de oestrogene bijwerkingen (misselijkheid, hoofdpijn, gevoelige of gespannen of pijnlijke borsten, en doorbraakbloedingen ofwel ‘spotting’). Effectiviteit Er is slechts één vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van een monofasische combinatiepil met 20 μg ethinyloestradiol en 30 μg ethinyloestradiol gepubliceerd.[15] Dit gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek betrof een oraal combinatieanticonceptivum met desogestrel, wat niet de standaardbehandeling is, en was te kort van duur (12 cycli) om een verschil in effectiviteit tussen beide middelen definitief te kunnen vaststellen (zwangerschapscijfer 0,41 [0,04-1,5] vs. 0,6 [0,11,6]).[15] Desondanks concluderen de auteurs dat de cycluscontrole van de combinatie met ethinyloestradiol 20 μg minder effectief is. Een directe vergelijking tussen een monofasische pil van ethinyloestradiol 20 μg met levonorgestrel en een monofasische combinatiepil is niet gepubliceerd.[16] De Wereldgezondheidsorganisatie had geen gegevens over de effectiviteit van deze combinatiepillen. Bijwerkingen Verschillende combinatiepillen die ethinyloestradiol 20 μg bevatten, gaven vaker aanleiding tot het vroeg staken van deelname aan de klinische onderzoeken in vergelijking met combinatiepillen met ethinyloestradiol 30 μg.[16] Dit kwam onder meer vanwege bijwerkingen. Gebruiksters van ethinyloestradiol 20 μg/norethindron 1 mg staakten het gebruik ruim vijf keer vaker dan gebruiksters van ethinyloestradiol 30 μg/levonorgestrel 150 μg wegens onregelmatig bloedverlies (OR 5,38 [1,82-15,91]). Ook was er een grotere kans op cyclusstoornissen, zoals amenorroe of oligomenorroe, onregelmatige of frequente bloedingen, en doorbraakbloedingen of spotting,[16] wat de acceptatie van een hormonaal anticonceptivum sterk beïnvloedt.[17] Voor combinatiepillen met 20 μg ethinyloestradiol/150 μg desogestrel kwam staken van deelname aan het onderzoek wegens onregelmatige bloeding 2,59 keer vaker voor (1,35-5,00).[16] Over het verschil in kans op veneuze trombose bij vrouwen die combinatiepillen met ethinyloestradiol 20 μg gebruiken ten opzichte van combinatiepillen met ethinyloestradiol 30 μg, zijn geen klinische onderzoeksgegevens gepubliceerd.


3.2.3 de pilpleister Algemeen De pilpleister bevat ethinyloestradiol 600 μg en het gestageen norelgestromine 6 mg. Per 24 uur wordt 20 μg ethinyloestradiol en 150 μg norelgestromine afgegeven. De pleister wordt in totaal drie weken gebruikt waarna een pleistervrije week volgt. Effectiviteit In een recent systematisch literatuuroverzicht naar de effectiviteit van de pilpleister in vergelijking met orale combinatieanticonceptiva zijn drie gerandomiseerde en door de fabrikant gesponsorde onderzoeken ingesloten.[19] In geen van de onderzoeken werd de pilpleister vergeleken met de standaardbehandeling, maar met ethinyloestradiol 20 μg en desogestrel gedurende 13 cycli, met ethinyloestradiol 35 μg en norelgestromine gedurende vier cycli en een driefasencombinatiepil met levonorgestrel gedurende 13 cycli. In deze drie onderzoeken kon, binnen een relatief korte tijd, slechts de effectiviteit tijdens perfect use worden vergeleken. Er werd geen significant verschil in effectiviteit tussen de middelen gevonden.[19] Bijwerkingen In 2006 berichtte de Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) dat gebruiksters van de anticonceptiepleisters aan een hogere hoeveelheid oestrogeen worden blootgesteld dan wanneer zij orale anticonceptiva gebruiken (Gebu 2006;40:47-48). Een Amerikaanse onderzoeksgroep rapporteerde in februari 2007 dat gebruiksters van de pilpleister een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie in vergelijking met gebruiksters van orale anticonceptiva die norgestimaat bevatten.[20] De Boston Collaborative Drug Surveillance Program, een onderzoeksgroep die onder meer gegevens van Amerikaanse zorgorganisaties gebruikt voor onderzoek, vond later dat jaar overigens geen verhoogd risico bij gebruik van de pilpleisters.[21] Sindsdien heeft de FDA inzage gekregen in nieuwe, overigens niet-gepubliceerde, gegevens van deze laatste onderzoeksgroep. In januari 2008 waarschuwde de FDA naar aanleiding daarvan dat gebruiksters van de pilpleister een hoger risico hebben dan gebruiksters van orale anticonceptiva (Gebu 2008;42:24).[22] 3.2.4 de vaginale ring Algemeen De vaginale ring is gemaakt van flexibele kunststof, 4 mm dik en 5,4 cm in doorsnee. De ring bevat ethinyloestradiol en etonogestrel en

49

50

Anticonceptie

is geregistreerd als anticonceptivum voor vaginaal gebruik bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (Gebu 2001;35:116). Elke dag wordt 15 μg ethinyloestradiol en 120 μg etonogestrel afgegeven aan het vaginaslijmvlies. De vrouw brengt de ring zelf in, deze blijft drie weken in situ en wordt daarna verwijderd, waarna de onttrekkingsbloeding kan plaatshebben. Effectiviteit De betrouwbaarheid van de vaginale ring is gelijk aan die van de orale anticonceptiva (Gebu 2003;37:101-102). Gezien de wijze van toepassing is de kans op onjuist gebruik echter mogelijk groter. In het hiervoor genoemde literatuuroverzicht werden acht gerandomiseerde onderzoeken ingesloten, waarvan er vijf gesponsord werden door de farmaceutische industrie.[19] Het percentage vrouwen dat deelname in vijf van de onderzoeken staakte, liep uiteen van 22 tot 32%. In twee van de gesponsorde onderzoeken werden ongeveer evenveel zwangerschappen waargenomen (0,0 en 0,5%) in vergelijking met orale anticonceptiva.[19] Dit werd gevonden tijdens respectievelijk 6 en 13 cycli en bij respectievelijk 85 en 1.030 deelneemsters. De effectiviteit van de vaginale ring verschilde niet van die van de pilpleister en de orale anticonceptiva. In een gerandomiseerd en gekruist onderzoek waarin de vaginale ring werd vergeleken met een combinatiepil, rapporteerde een groter aantal ringgebruiksters onjuist gebruik van het anticonceptivum dan pilgebruiksters (OR 3,99 [1,87-8,52]).[19] Bijwerkingen Het totale aantal gebruiksters van de vaginale ring met bijwerkingen als misselijkheid (OR uiteenlopend van 0,26 tot 1,14), was kleiner dan dat van orale anticonceptiva.[19] Gebruiksters van de vaginale ring hadden, in het enige onderzoek dat hen op klinische uitkomsten vergeleek met gebruiksters van ethinyloestradiol 30 μg/levonorgestrel 150 μg, significant meer bijwerkingen (28,9 vs. 22,1%) zoals vaginitis (OR 3,46[1,56-7,64]), genitale jeuk (OR 4,58 [1,14-18,41]) en witte afscheiding (OR 6,25 [2,52-15,50]).[23]

Eerder is bericht dat onderzoek in de richting wijst van een verlaagd risico van mamma-, ovarium- en uteruscarcinoom bij gebruik van hormonale anticonceptiva (Gebu 2008;42:1-11 en Gebu 2002;36:115-116). Of het gebruik van anticonceptiva op dit punt gezondheidswinst oplevert, is echter mede afhankelijk van de duur van het pilgebruik, de achtergrondincidentie van diverse vor-


men van kanker, de pariteit, en gelijktijdig bevolkingsonderzoek naar bijvoorbeeld cervixcarcinoom.[24]

3.2.5 gestageenimplantaat Algemeen In 1998 werd het subcutaan toe te dienen gestageenimplantaat op de Nederlandse markt gebracht. Het staafje met een lengte van 40 mm en een diameter van 2 mm bevat etonogestrel, de biologisch actieve metaboliet van het derdegeneratiegestageen desogestrel. Etonogestrel is geregistreerd voor hormonale anticonceptie, al dan niet in combinatie met ethinyloestradiol. Het implantaat dient aan de binnenzijde van de niet-dominante bovenarm subcutaan te worden ingebracht. Effectiviteit De effectiviteit en mogelijke bijwerkingen van het gestageenimplantaat kunnen het beste worden vergeleken met de sinds enige decennia op de markt zijnde prikpil,, waaruit het gestageen medroxyprogesteron langzaam wordt afgegeven. In een systematisch literatuuroverzicht werden acht gerandomiseerde onderzoeken ingesloten met in totaal 1.578 vrouwen. Hierin werd het, niet in Nederland verkrijgbare, etonogestrelimplantaat vergeleken met het implantaat dat alleen het tweedegeneratiegestageen levonorgestrel bevat (Norplant®, veel gebruikt in andere landen).[25] Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin de effectiviteit van het etonogestrelimplantaat en medroxyprogesterondepot (de prikpil) zijn vergeleken. Het gerapporteerde percentage vrouwen met een ongeplande zwangerschap tijdens het eerste jaar van gebruik van de prikpil bedraagt drie bij typical use (bij de therapietrouw zoals die in de praktijk is).[4] Praktische problemen zijn de insertie en de juiste planning van een insertie in de cyclus. Het verwijderen van anticonceptieve implantaten vereist een kleine chirurgische procedure.[26] Bijwerkingen De meest voorkomende klachten bij preparaten met alleen gestagenen zijn onregelmatig vaginaal bloedverlies (afhankelijk van de behandelduur, uiteenlopend van ca. 7 tot 25% van de onderzochte vrouwen) en later amenorroe (tot 35% van de vrouwen).[25] Het beschikbare onderzoek liet geen definitief antwoord toe op de vraag naar relatieve effectiviteit, bijwerkingen en acceptatie van implantaten in vergelijking met andere anticonceptieve methoden. Diverse vraagtekens kunnen wor-

51

52

Anticonceptie

den gezet: het gebrek aan vergelijkende onderzoeken met medroxyprogesterondepot, zeer beperkte informatie over mislukte verwijdering van de implantaten, achterwege blijven van blindering bij op één na alle onderzoeken, en het feit dat acht van de negen onderzoeken in het overzicht gesponsord zijn door de fabrikant. 3.3

Nieuwe gegevens uit systematische literatuuroverzichten

3.3.1 continu gebruik van de combinatiepil Het is de vraag of vrouwen die tijdens de pilvrije periode ernstige klachten ondervinden, zoals spanningshoofdpijn of dysmenorroe, veilig kunnen overgaan tot continu pilgebruik (zonder pilvrije periode). In een systematisch literatuuroverzicht van zes gerandomiseerde onderzoeken waarbij de discontinue methode (21 dagen pil en 7 pilvrije dagen) met de continue methode werd vergeleken, was er geen verschil in zwangerschapspercentage en bijwerkingen, noch in therapietrouw tussen de discontinue en continue methode.[28] Patiënten rapporteerden een hoge mate van tevredenheid met beide methoden. In de meeste onderzoeken verschilden de groepen niet significant wat betreft het percentage dat het onderzoek voortijdig beëindigde. Bloedingspatronen waren gelijk (vier onderzoeken) tussen beide groepen dan wel verbeterd (twee onderzoeken, OR 3,0 [1,5-5,9] en OR 3,6 [1,68,2]) bij de continue methode. In de drie onderzoeken waarin menstruele symptomen werden gerapporteerd, hadden vrouwen die de continue methode gebruikten, significant minder hoofdpijn, genitale irritatie, gespannen of pijnlijke borsten en menstruatiepijn. 3.3.2 meerfasepreparaten In twee literatuuroverzichten zijn de bi- en trifasische combinatiepillen vergeleken met monofasische.[29,30] De meerfasepreparaten zijn op de markt gebracht om spotting en doorbraakbloedingen te voorkomen. De wijze van randomisatie in de onderzoeken was niet beschreven, de blindering van de toewijzing van de behandeling ontbrak en het percentage patiënten dat niet kon worden gevolgd, was dusdanig dat er eerder sprake was van observationeel onderzoek. Er is dus geen wetenschappelijke basis voor de veronderstelling dat meerfasepreparaten minder klachten van spotting en doorbraakbloedingen geven dan monofasische pillen. Een monofasisch preparaat blijft derhalve de pil van eerste keuze. Overigens zijn over de zwangerschapskans bij trifasische preparaten ten opzichte van monofasische geen gegevens bekend.


3.3.3 koperhoudende spiralen In een systematisch literatuuroverzicht zijn gegevens gepresenteerd betreffende circa 48.000 vrouwen in 35 gerandomiseerde onderzoeken met tien verschillende soorten koperhoudende spiralen.[31] Het meest effectieve en veilige koperhoudende spiraal bleek de TCu380A te zijn, een spiraal dat niet in Nederland verkrijgbaar is. TCu380A was effectiever in het voorkomen van zwangerschap dan de wel verkrijgbare MultiLoad Cu375 (MLCu375) (jaarlijks 1,70% minder zwangerschappen [0,07-2,95%] na vier jaren gebruik). Met de TCu380 Slimline (TCu380S), een aangepast spiraal waarbij het koper is verwerkt in de uiteinden in plaats van rondom de stam, traden minder zwangerschappen op dan met TCu380A na het eerste gebruiksjaar. Dit verschil was echter pas na vier gebruiksjaren statistisch significant: de TCu380S gaf 1,62% minder zwangerschappen (-3,00 - 0,24%). Desondanks werd de TCu380S vaker uitgestoten (risicoverschil 3,50% [0,36-6,63%] na vier jaar). In vergelijking met TCu380A of TCu380S had geen van de spiralen enig voordeel wat betreft bloeding of pijn, of andere redenen voor vroegtijdig staken, noch ten aanzien van pijnklachten bij insertie of het gemak van de insertie. Er is geen bewijs voor een verschil in kans op uterusperforaties tussen de verschillende spiralen. De weinige gegevens over nullipara tonen dat er geen bewijs is dat een bepaald type spiraal geschikter is voor nullipara. TCu380A is effectief gedurende ten minste twaalf jaar gebruik. Ondanks de potentiële gebruiksvriendelijkheid die het raamwerkloze spiraal (GyneFix) aanvankelijk leek te hebben (met name bij nullipara),[32] is gebleken dat expulsies en stoppen wegens bloeding of pijn juist vaker voorkwamen bij GyneFix dan bij TCu380A (na 1 jaar RR 2,48 [1,89-3,26]).[33] Met de FlexiT300 of FlexiT380 is nimmer een gerandomiseerd onderzoek gedaan, noch zijn deze in gerandomiseerd onderzoek vergeleken met het raamwerkloze spiraal. Over de vermeende nadelen van het spiraal is eerder bericht (Gebu 2001;35:141). De effectiviteit is niet geringer dan die van orale anticonceptiva en het risico op opstijgende infecties bij het spiraal is, zoals eerder bericht, niet verhoogd. Infectie met Chlamydia trachomatis dient wel te worden uitgesloten. Ook is het risico op infertiliteit niet verhoogd na verwijdering van het spiraaltje in geval van kinderwens, en bij vrouwen die het spiraal gebruiken, is het risico op extra-uteriene zwangerschap zelfs verlaagd in vergelijking met vrouwen die geen anticonceptie gebruiken.[32]

53

54

Anticonceptie

3.3.4 het levonorgestrel afgevend spiraal Het levonorgestrel afgevend spiraal (LNG-spiraal) is in Nederland geregistreerd voor anticonceptie, versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie, en als gestageenadjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze. Van deze indicaties wordt alleen anticonceptie hier besproken. Tijdens het eerste jaar van gebruik van het LNG-spiraal treedt bij twee op de 1.000 vrouwen ongeplande zwangerschap op, bij een koperhoudend spiraal bij tussen de zes en acht op 1.000.[4] De werkzaamheid van het LNG-spiraal bedraagt vijf jaar, die van koperhoudende spiralen ten minste tien jaar.[31] In een systematisch literatuuroverzicht werden acht gerandomiseerde onderzoeken opgenomen met het LNG-spiraal, met als primaire uitkomstmaten ongeplande zwangerschap tijdens (al dan niet correct) gebruik van het anticonceptivum of het staken van het gebruik.[34] In een meta-analyse van deze onderzoeken werden géén aanwijzingen gevonden voor een verschil in zwangerschapskans tussen LNG-spiraal en koperhoudende spiralen met een koperoppervlak > 250 mm2. Voorts verschilde de kans om de anticonceptiemethode te continueren na vijf jaar, niet significant tussen gebruiksters van het LNG-spiraal en die van andere spiralen. Wel was de kans op amenorroe en expulsie van het spiraal groter bij gebruiksters van het LNG-spiraal dan bij gebruiksters van koperhoudende spiralen met een koperoppervlak > 250 mm2, terwijl de kans om te stoppen wegens pijn of bloeding juist groter was bij de koperhoudende spiralen. De kans op andere ongewenste effecten, zoals acne of opstijgende infecties, verschilde voor deze groepen niet significant. 3.2.5 postcoïtale anticonceptie In een overzichtsartikel naar postcoïtale anticonceptie zijn 81 gerandomiseerde onderzoeken opgenomen met in totaal meer dan 45.000 vrouwen.[35] De meeste onderzoeken zijn in China verricht. Levonorgestrel, het in Nederland meest gebruikte middel, is effectief als postcoïtale anticonceptie in de eerste dagen na coïtus. De betrouwbaarheid van levonorgestrel neemt na enkele dagen snel af. In twee van de ingesloten onderzoeken werd geen significant verschil in effectiviteit gevonden tussen tweemaal 0,75 mg met een tussenpoos van twaalf uur en eenmaal 1,5 mg levonorgestrel. Ten opzichte van levonorgestrel blijkt het in Nederland vooral buiten de eerste lijn toegepaste mifepriston met een dosis van 25-50 mg effectiever te zijn (RR 2,01 [1,27-3,17]) en even effectief bij een dosis van < 25 mg. Een nadeel van mifepriston is dat het begin van de verwachte menstruatie wordt vertraagd en dit zo aanleiding kan geven tot meer medische zorg, omdat het ondui-


delijk is of het heeft gewerkt. Het koperspiraaltje blijft een werkzame postcoïtale anticonceptiemethode, ook al omdat de werkzaamheid aanwezig is tot vijf dagen na het seksuele contact. Bovendien kan het daarna zeer betrouwbaar worden gebruikt voor de continuering van de anticonceptie. Het LNG-spiraal is niet geschikt voor postcoïtale anticonceptie volgens de huidige richtlijnen, en postcoïtale anticonceptie blijft uiteraard veel minder effectief dan gewone anticonceptie.[4]

Plaatsbepaling De door de fabrikanten gepropageerde voordelen van de nieuwe anticonceptieve middelen blijken teleurstellend te zijn. Ofschoon de veiligheid en de effectiviteit van de nieuwe methoden bij registratie zijn beoordeeld, geldt dit niet altijd voor de betekenis van deze methoden voor de praktijk. Registratiedossiers baseren zich bovendien vooral op niet-gepubliceerd open onderzoek. Het nieuwe gestageen drospirenon, dat in combinatie met ethinyloestradiol 20 μg thans als Yaz® naast het reeds beschikbare Yasmin® wordt aangeprezen, is nooit adequaat vergeleken met de standaardbehandeling. Slechts één ander combinatiepreparaat met 20 μg ethinyloestradiol, namelijk met desogestrel, is vergeleken met ethinyloestradiol 30 μg en niet met levonorgestrel, wat geen aanleiding geeft om de behandeling van eerste voorkeur te wijzigen. Er is onvoldoende onderzoek verricht om te kunnen beoordelen of de effectiviteit van de pilpleister verschilt van die van andere orale combinatiepreparaten. Hij is niet vergeleken met de standaardbehandeling. Er is wel een groter risico op tromboembolie. De vaginale ring, systemisch werkend, biedt wel vergelijkbare effectiviteit bij correct en consistent gebruik, maar geeft aanleiding tot meer lokale klachten. Het gestageenimplantaat met etonogestrel is niet vergeleken met de standaardtherapie, de prikpil. De hysteroscopische sterilisatietechniek is niet in gerandomiseerd onderzoek vergeleken met andere behandelingen. Van beide therapieën kan dus geen plaatsbepaling worden gegeven. In het geval van klachten tijdens de pilvrije periode blijft het continue gebruik van monofasisch ethinyloestradiol 30 μg/levonorgestrel 150 μg aangewezen, totdat doorbraakbloedingen te veel klachten geven. In dat geval kan een pilvrije periode van vijf dagen worden ingelast. Overigens is deze methode al jaren in gebruik en niet duur. Er is geen wetenschappelijke basis voor de veronderstelling dat meerfasepreparaten minder spotting en doorbraakbloedingen geven dan monofasische. Het meest effectieve en vei-

55

56

Anticonceptie

lige koperspiraal is in Nederland helaas niet verkrijgbaar. Bewijs voor verschil tussen de alternatieve koperhoudende spiralen is er niet, behalve dat het raamwerkloze spiraal vaker aanleiding geeft tot expulsies en stoppen met het gebruik. Er is geen bewijs voor de vermeende risico’s verbonden aan het gebruik van spiralen, zoals het risico op opstijgende infecties en infertiliteit. Bij gebruik van het LNG-spiraal dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid van onregelmatig vaginaal bloedverlies, indien de normale cyclus regelmatig is. Aan de andere kant kan het LNGspiraal van voordeel zijn als er juist een onregelmatige cyclus is voordat het LNG-spiraal wordt geplaatst, bijvoorbeeld na het stoppen van de combinatiepil na het 40ste levensjaar. Voorts is het LNG-spiraal ook een beter alternatief voor sterilisatie bij de vrouw gezien de lagere zwangerschapscijfers. Postcoïtale anticonceptie kan nog steeds het beste worden verricht met levonorgestrel (1,5 mg in één dosis). Samenvattend blijft eerste keuze de anticonceptiepil die 30 μg ethinyloestradiol en levonorgestrel bevat. Een alternatief is een koperhoudend spiraal. Bij onregelmatige cyclus en in situaties waarin sterilisatie van de vrouw ongewenst is, is het LNG-spiraal een goed alternatief. Voor diverse groepen (bijvoorbeeld vrouwen die in goede gezondheid niet dagelijks een pil willen slikken, en zij die daar niet goed toe in staat zijn, zoals sommige psychiatrische patiënten) bestaat er behoefte aan alternatieven. Hoe wenselijk ook, er is geen bewijs dat de nieuwe alternatieven even betrouwbaar en veilig zijn als de standaardbehandeling.

Bron van dit hoofdstuk: Gebu 2008 (november);42:99-105.


Tabel 3.1

57

Anticonceptiemethoden, stof- en merknamen, aantal gebruiksters, kosten, effectiviteit en bijwerkingen.

methode,

merk-

gebruik-

kosten/

effectiviteit

overige effecten/

stofnaam

naam®

sters/jaar a

28 d (€)

zwangerschap

bijwerkingen

standaardbehandeling optimaal gebruik: 3 zwangerschappen/1000 vrouwen/jaar; dagelijks gebruik: 3-80/1000 vrouwen/jaar

risico DVT** 15-20/100.000 vrouwen/jaar, t.a.v. acne niet inferieur aan cyproteron/ ethinyloestradiol

gelijkwaardigheid trifasische preparaten aan standaard niet bewezen

klachtenverbetering bij trifasische preparaten niet bewezen

even effectief als standaardbehandeling

surrogaatparameters, lager risico DVT niet bewezen, spotting/cyclusproblemen: staken

tweedegeneratie OAC met 30-50 μg ethinyloestradiol monofasisch: ethinyloestradiol/levonorgestrel

trifasisch: ethinyloestradiol/levonorgestrel

merkloos

} 1.125.500b

1,35

Microgynon 30

1,74

Stediril 30

1,31

Trigynon

2,43

Trinordiol

} 125.300d

2,43

tweedegeneratie OAC met < 30 μg ethinyloestradiol monofasisch: ethinyloestradiol/levonorgestrel

Microgynon 20/ Lovette

1.125.500b

3,41/4,48

derdegeneratie OAC met 30-50 μg ethinyloestradiol monofasisch: ethinyloestradiol/desogestrel

Marvelon

ethinyloestradiol/gestodeen

merkloos/ Femodeen

196.700b

3,77

2,51 } 88.600b

Minulet

3,55


2,44

ethinyloestradiol/norgestimaat

Cilest

11.000

trifasisch: ethinyloestradiol/gestodeen

Triodeen

4.300d

4,05

gelijkwaardigheid trifasische preparaten aan standaard niet bewezen

risico van DVT 25 a 40/100.000 vrouwen/jaar, hierin geen verschillen tussen derdegeneratie anticonceptiva onderling, klachtenverbetering bij meerfasepillen niet bewezen klachtenverbetering bij trifasische preparaten niet bewezen

58

Anticonceptie

methode,

merk-

gebruik-

kosten/

effectiviteit

overige effecten/

stofnaam

naam®

sters/jaar a

28 d (€)

zwangerschap

bijwerkingen

Evra

4.600

2,67

gelijkwaardigheid aan standaard niet bewezen

FDA*** verhoogde kans DVT/embolie

4,11


lager risico DVT niet bewezen, spotting/cyclusproblemen: staken gebruik

3,35

vergelijkbaar met standaardbehandeling

risico DVT ca. viervoudig verhoogd

pleister (transdermaal) ethinyloestradiol/norelgestromin

derdegeneratie OAC met < 30 μg ethinyloestradiol monofasisch: ethinyloestradiol/desogestrel

Mercilon

1.400b

overige OAC ethinyloestradiol/cyproteron

merkloos Minerva

} 195.100c

Diane

3,35 3,35

ethinyloestradiol 30 μg/ drospirenon 150 μg

Yasmin

89.900b

6,93

lage statistische zeggingskracht, gelijkwaardigheid aan standaard niet bewezen

preventie van overgewicht, acne, premenstrueel syndroom en lager risico DVT niet bewezen

ethinyloestradiol 20 μg/ drospirenon 150 μg

Yaz

89.900b

8,78

gelijkwaardigheid aan standaard niet bewezen

preventie van overgewicht, acne, premenstrueel syndroom en lager risico DVT niet bewezen

Nuvaring

51.400

9,33

lage statistische zeggingskracht, gelijkwaardigheid aan standaard niet bewezen

risico DVT theoretisch verhoogd; meer vaginale afscheiding gemeld

Implanon

3.500

126,71e

niet vergeleken met standaard, applicatie/verwijdering lastig

onvoldoende duidelijk

vaginale ring ethinyloestradiol/etonogestrel

gestagenen gestageenimplantaat/etonogestrel (subcutaan)


59

methode,

merk-

gebruik-

kosten/

effectiviteit

overige effecten/

stofnaam

naam®

sters/jaar a

28 d (€)

zwangerschap

bijwerkingen

levonorgestrel afgevend spiraal

Mirena

75.800

140,38e

vergelijkbaar met OAC

(gewenste) amenorroe: risico DVT theoretisch laag

diverse

diverse

even effectief als met stopweek

klachtenverbetering niet bewezen

15.800f

36,78e

TCu380A meest effectief

TCu380A het vaakst uitgestoten en in Nederland niet verkrijgbaar

minder dan mifepriston

minder bijwerkingen dan mifepriston

continue inname van combinatiepil diverse

diverse

koperhoudend spiraal koperoppervlak: 300 mm2

Flexi-T 300 Flexi-T Plus 300

36,17e

koperoppervlak: 380 mm2

Flexi-T Plus 380

15.800f

37,40e


Gynefix

15.800f

106,00e


ML Cu375

15.800f

34,24e

ML Cu375 SL

34,24e

postcoïtale anticonceptie levonorgestrel (oraal 1,5 mg)

Norlevo

22.200e

14,95e

*OAC: orale anticonceptiva. **DVT: diepe veneuze trombose. ***FDA: Food and Drug Administration. susp. i.m.: Suspensie voor intramusculaire injectie. Ethinyloestradiol/norethisteron (Trinovum®), ethinyloestradiol/ lynestrenol (Ministat®) en ethinyloestradiol/norethisteron (Modicon®, Neocon®) blijven buiten beschouwing. a Aantal vrouwelijke gebruiksters van 15 t/m 59 jaar, bij benadering (ontleend aan Stichting Farmaceutische Kengetallen, gebaseerd op geregistreerde verstrekkingen via openbare apotheken ongeacht ziektekostenverzekeringsstatus, naar stofnaam) tenzij anders vermeld. b Gezamenlijke schatting voor alle orale monofasische preparaten van deze samenstelling en ongeacht de dosis. c Op basis van schatting GIP-databank. d Gezamenlijke schatting voor alle orale sequentiële preparaten (meerfasepillen) van deze samenstelling en ongeacht de dosis. e Verkoopprijs incl. btw per stuk. Levonorgestrelafgevend spiraal kan minimaal vijf jaar gedragen worden, koperhoudende spiralen minimaal twaalf jaar. f Gezamenlijke schatting voor alle typen koperhoudend spiraal.

60

Anticonceptie

Literatuur 1

2

3

4

5

6

7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17

Maitra NN, Kulier R, Bloemenkamp KWM, Helmerhorst FM, Gülmezoglu AM. Progestogens in combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2004, Issue 3. Art. No.: CD004861. DOI: 10.1002/14651858.CD004861. Foidart JM, Wuttke W, Bouw GM, Gerlinger C, Heithecker R. A comparative investigation of contraceptive reliability, cycle control and tolerance of two monophasic oral contraceptives containing either drospirenone or desogestrel. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000;5:124-134. Huber J, Foidart JM, Wuttke W, Merki-Feld GS, The HS, Gerlinger C, et al. Efficacy and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000;5:25-34. Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson A, Cates W, Stewart F, Guest F, et al. Contraceptive Technology: Nineteenth Revised Edition. New York NY: Ardent Media; 2007, p. 24. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev. 2006, Issue 1. Art. No.: CD003987. DOI: 10.1002/14651858.CD003987.pub2. Oelkers W, Foidart JM, Dombrovicz N, Welter A, Heithecker R. Effects of a new oral contraceptive containing an antimineralocortocoïd progestogen, drosperinone, on the rennin-aldosterone system, body weight, blood pressure, glucose tolerance, and lipid metabolism. J Clin Endocrin Metab. 1995;80:1816-1821. Arowojolu AO, Gallo MF, Grimes DA, Garner SE. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 2004, Issue 3. Vasilakis-Scaramozza C, Jick H. Risk of venous thromboembolism with cyproterone or levonorgestrel contraceptives. Lancet. 2001;358:1427-1429. Lopez LM, Kaptein A, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008, Issue 1. Art. No.: CD006586. DOI: 10.1002/14651858.CD006586.pub2. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Lancet. 2001;357:1191-1194. Sangthawan M, Taneepanichskul S. A comparative study of monophasic oral contraceptives containing either drospirenone 3 mg or levonorgestrel 150 microg on premenstrual symptoms. Contraception. 2005;71:1-7. Freeman EW, Kroll R, Rapkin A, Pearlstein T, Brown C, Parsey K, et al. Evaluation of a unique oral contraceptive in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Womens Health Gend Based Med. 2001;10:561-569. Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance study on Oral Contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception. 2007;75:344-354. Seeger JD, Loughlin J, Eng PM, Clifford CR, Cutone J, Walker AM. Risk of thromboembolism in women taking ethinylestradiol/drospirenone and other oral contraceptives. Obstet Gynecol. 2007;110:587-593. Akerlund M, Rode A, Westergaard J. Comparative profiles of reliability, cycle control and side effects of two oral contraceptive formulations containing 150 μg desogestrel and either 30 μg or 20 μg ethinyl estradiol. Br J Obstetr Gynaecol. 1993;100:832-838. Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, Schulz KF. 20 mcg versus >20 mcg Estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2005, Issue 2. Art. No.: CD003989. DOI: 10.1002/14651858.CD003989.pub2. Rosenberg MJ, Waugh MS. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:577-582.


18 Trussell J, Vaughan B. Contraceptive failure, method-related discontinuation and resumption of use: results from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect. 1999;31:64-72. 19 Lopez LM, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2008. Issue 1. Art No.: CD003552. DOI: 10.1002/14651858.CD003552.pub2. 20 http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2008/NEW01781.html. 21 Jick S, Kaye JA, Li L, Jick H. Further results on the risk of nonfatal venous thromboembolism in users of the contraceptive transdermal patch compared to users of oral contraceptives containing norgestimate and 35 microg of ethinyl estradiol. Contraception. 2007;76:4-7. 22 Cole JA, Norman H, Doherty M, Walker AM. Venous thromboembolism, myocardial infarction, and stroke among transdermal contraceptive system users. Obstet Gynecol. 2007;109:339-346. 23 Oddson K, Leifels-Fischer B, Roberto de Melo N, Wiel-Masson D, Benedetto C, Verhoeven CHJ, et al. Efficacy and safety of a contraceptive vaginal ring (NuvaRing) compared with a combined oral contraceptive: a 1-year randomized trial. Contraception. 2005;71:176-182. 24 Power J, French R, Cowan F. Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007, Issue 3. Art. No.: CD001326. DOI: 10.1002/14651858.CD001326.pub2. 25 Vidin E, Garbin O, Rodriguez B, Favre R, Bettahar-Lebugle K. Removal of etonogestrel contraceptive implants in the operating theater: report on 28 cases. Contraception. 2007;76:35-39. 26 Schmeink CE, Lenselink CH, Bekkers RLM. Pilgebruik en een verhoogde kans op cervixcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1717-1718. 27 Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:1161-1168. 28 Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT, Nichols MD, Schulz KF, Grimes DA. Continuous or extended cycle versus cyclic use of combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2005, Issue 3. Art. No.: CD004695. DOI: 10.1002/14651858.CD004695.pub2. 29 Vliet HAAM van, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2006, Issue 3. Art. No.: CD002032. DOI: 10.1002/14651858.CD002032.pub2. 30 Vliet HAAM van, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Helmerhorst FM. Triphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2006, Issue 3. Art. No.: CD003553. DOI: 10.1002/14651858.CD003553.pub2. 31 Kulier R, O’Brien PA, Helmerhorst FM, Usher-Patel M, D’Arcangues C. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2007, Issue 4. Art. No.: CD005347. DOI: 10.1002/14651858.CD005347.pub3. 32 Hamerlynck JVThH, Knuist M. Moderne intra-uteriene anticonceptie: het betere alternatief. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145;1621-1624. 33 O’Brien PA, Marfleet C. Frameless vesus classical intrauterine device for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD003282. 34 French R, Vliet H van, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D, et al. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001776. 35 Cheng L, Gülmezoglu AM, Oel CJ van, Paiggio G, Ezcurra E, Look PFA van. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2008, Issue 2.

61

Het spiraaltje

4

Smeenk RCJ, Van der Does FEE, Gimbel H, Kardolus GJ, Lesterhuis JM, Winten-Huisman M, Kertzman M. Huisarts Wet 2009(52):279-90. De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de eerste herziening (Huisarts Wet 2000;43(7):314-20).

Belangrijkste wijzigingen c Er zijn meer gegevens bekend over de diverse soorten spiraaltjes (koper versus hormoon), zodat een betere afweging mogelijk is.

Kernboodschappen c Het is de taak van de huisarts om samen met de vrouw de voor- en nadelen van de diverse soorten spiraaltjes tegen elkaar af te wegen. c De kans op zwangerschap tijdens het gebruik van een koperspiraaltje of een hormoonspiraaltje loopt weinig uiteen. c Bij het plaatsen van een koperspiraaltje als morning-aftermethode geeft de huisarts preventief een antibioticum als er sprake is van een verhoogd risico van een soa.

De standaard geeft ook richtlijnen voor plaatsing, controle en verwijdering van het spiraaltje. Verder beschrijft de standaard het beleid bij zwangerschap ontstaan tijdens spiraalgebruik en het gebruik van het koperspiraaltje als morning-aftermethode.1 Het gebruik van het hormoonspiraaltje bij overvloedig vaginaal bloedverlies wordt beschreven in de NHGStandaard Vaginaal bloedverlies. Gegevens over de overige (hormonale) anticonceptiemethoden zijn te vinden in de NHG-Standaard Hormonale anticonceptie.

Achtergronden Epidemiologie De laatste jaren neemt het gebruik van een spiraaltje als anticonceptiemethode toe.2 In 2006 waren de incidentie- en prevalentiecijfers respectievelijk 9,7 en 37,4 per 1.000 vrouwen (per jaar). Koperspiraaltje Werking en betrouwbaarheid

Inleiding De NHG-Standaard Het spiraaltje geeft richtlijnen voor de begeleiding van vrouwen die de voorkeur hebben voor een (koper- of hormoon)spiraaltje als anticonceptiemethode. De huisarts bespreekt samen met de vrouw de voor- en nadelen en de contra-indicaties van de verschillende spiraaltjes, zodat de vrouw een weloverwogen keuze kan maken.

Het koperspiraaltje geeft geleidelijk koper af. Het spiraaltje veroorzaakt een steriele ontsteking (‘vreemd-lichaamreactie’) in het endometrium en deels ook in de tuba en verhindert de innesteling van een bevruchte eicel in de baarmoeder. Koper vergroot de betrouwbaarheid door versterking van de ontstekingsreactie. Bovendien hebben de koperionen een cytotoxisch dan wel immobiliserend

4 Het spiraaltje

effect op zaadcellen, zodat de kans op een bevruchting heel klein is. Koper verstoort eveneens enzymatische processen in het endometrium, waardoor de normale uitrijping van het endometrium wordt verhinderd. De anticonceptieve bescherming van koperspiraaltjes is goed. Het aantal zwangerschappen bedraagt 0,1 tot 1,0 per 100 gebruiksters in het eerste gebruiksjaar.3 Er zijn geen grote verschillen in betrouwbaarheid tussen de op de markt zijnde koperspiraaltjes met een oppervlak van meer dan 300 mm2 koper (≥ 300 mm2 Cu). Een koperspiraaltje is onmiddellijk na plaatsing effectief. Dit duurt tot het moment van verwijdering, mits in de week voor verwijdering geen coïtus plaatsvond. Bijwerkingen Bij gebruik van een koperspiraaltje wordt de menstruatie na plaatsing meestal wat heviger, langer of pijnlijker dan voorheen.4 Gebruik van bloedverdunners kan het bloedverlies versterken. Ook tussentijdse bloedingen, toegenomen vaginale afscheiding, buikpijn en urticaria door allergische reacties komen voor. Voor vrouwen die al menstruatieklachten hebben, kan een koperspiraaltje daarom een minder aantrekkelijke keuze zijn. De belangrijkste redenen voor vrouwen om een koperspiraaltje te laten verwijderen zijn overvloedig bloedverlies en/ of pijn.5 Indicaties Het koperspiraaltje is geregistreerd als anticonceptiemethode en wordt ook gebruikt als morning-aftermethode binnen vijf dagen na de coïtus.1 Zie hierna onder Morning-afterspiraaltje.

63

het hormoonspiraaltje bedraagt vijf jaar.8 Het hormoonspiraaltje is niet geschikt als morning-afterspiraaltje. Bijwerkingen Bij een groot deel van de gebruiksters verandert het menstruatiepatroon.9 De menstruatie wordt korter en de hoeveelheid bloedverlies neemt af. Amenorroe, oligomenorroe en doorbraakbloedingen in de vorm van spotting komen frequent voor. Mede omdat het ontstaan van een zwangerschap niet helemaal uitgesloten is, kan amenorroe leiden tot onzekerheid bij de vrouw en de aanleiding zijn voor vroegtijdige spiraalverwijdering. Andere mogelijke bijwerkingen zijn onder andere pijnlijke borsten, migraine, acne, gewichtstoename, oedeem, buikpijn, stemmingstoornissen en misselijkheid.10 De systemische belasting met progestageen is bij gebruik van een hormoonspiraaltje een factor tien tot dertig lager dan bij gebruik van orale anticonceptie. Vooraf aanwezige dysmenorroe kan verbeteren tijdens spiraalgebruik.11 De incidentie van ovariumcysten kan toenemen.12 Deze zijn meestal asymptomatisch en verdwijnen vrijwel altijd spontaan. Het risico van diepe veneuze trombose is waarschijnlijk niet of nauwelijks verhoogd.13 Er is geen bezwaar tegen het geven van borstvoeding tijdens het gebruik van een hormoonspiraaltje.14 Het hormoonspiraaltje blijkt geen negatieve invloed te hebben op de groei en ontwikkeling van borstgevoede kinderen. De belangrijkste reden voor vrouwen om een hormoonspiraaltje te laten verwijderen is amenorroe, maar ook bloedverlies en of pijn vormen vaak een reden tot verwijdering.5 Indicaties

Hormoonspiraaltje Werking en betrouwbaarheid Het hormoonspiraaltje bevat 52 mg levonorgestrel waarvan intra-uterien gedurende minimaal vijf jaar dagelijks circa 12 microgram wordt afgegeven.6 Hierdoor ontstaat atrofie van het endometrium, zodat innesteling van een bevruchte eicel niet mogelijk is. Daarnaast leidt levonorgestrel tot de vorming van dik en taai cervixslijm, waardoor dit minder doorgankelijk wordt voor spermatozoën. De kans op een bevruchting is hierdoor heel klein. De meeste vrouwen blijven tijdens het gebruik van het hormoonspiraaltje wel ovuleren. Het aantal zwangerschappen bedraagt 0,1 tot 0,2 per 100 vrouwen per jaar.7 De werkingsduur van

Het hormoonspiraaltje is geregistreerd als anticonceptivum. Naast het anticonceptieve effect heeft het hormoonspiraaltje nog andere indicaties. Deze worden hier kort genoemd, maar vallen verder buiten het bestek van deze standaard. Het is geregistreerd voor de behandeling van vrouwen met overvloedig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak. Tevens is het geregistreerd als progestageen adjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- of postmenopauze. Risico op infectie bij koper- en hormoonspiraaltjes De eerste drie weken na plaatsing van een spiraaltje is er een verhoogd risico op pelvic inflammatory disease (PID).15 Dit risico op PID is geassocieerd met het insertieproces en de aanwezigheid van een

64

Anticonceptie

eventuele soa. Na deze initiële periode van drie weken is er geen verhoogd risico op PID. Voor het nut van routinematig geven van profylaxe met een antibioticum voorafgaand aan de insertie ter voorkoming van PID bestaat onvoldoende bewijs. Het wordt daarom niet geadviseerd.16 Een bij toeval gevonden Actinomyces Israëlibacterie in een cervixuitstrijkje van een spiraaldraagster, zonder dat er tekenen zijn van een infectie, vormt geen reden voor vervroegde verwijdering.17 Tijdens het gebruik van een koperspiraaltje is het risico van een bacteriële vaginose verhoogd. Hieraan zijn geen beleidsconsequenties gekoppeld. Een bacteriële vaginose hoeft alleen behandeld te worden als een vrouw klachten heeft.18 Zie hiervoor de NHGStandaard Fluor vaginalis. Endocarditis profylaxe is bij plaatsing of verwijderen van een spiraal niet noodzakelijk.19 Complicaties

sen de 0,0 en 2,6 per 1.000 inserties. 22, 23 Het risico op perforatie lijkt groter bij plaatsing in de postpartumperiode en tijdens het geven van borstvoeding. Perforaties komen ook voor bij insertie door ervaren artsen. Soms voelt de vrouw pijn of treedt er bloedverlies op, doch geen van beide verschijnselen is obligaat. Uterusperforaties kunnen bovendien pas laat na insertie manifest worden. Zwangerschap tijdens gebruik spiraaltje Er is lang gedacht dat spiraaltjes het risico van een extra-uteriene graviditeit (EUG) verhogen. Het risico van een EUG blijkt echter niet verhoogd te zijn bij het gebruik van een spiraaltje.24 De (aanvankelijke) aanwezigheid van een koperspiraaltje gaat niet gepaard met een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen van het kind.25 Of dat ook het geval is als een zwangerschap ontstaan is in aanwezigheid van het hormoonspiraaltje, is niet bekend.

Expulsie PID en spiraaltje Het percentage expulsies verschilt niet tussen koperspiraaltjes en het hormoonspiraaltje. De kans op expulsie na vijf jaar is ongeveer een op de twintig vrouwen en is het grootst in het eerste gebruiksjaar.20 (Partiële) expulsie geeft soms klachten van spotting en pijn of onaangename sensaties in de onderbuik ten gevolge van cervixprikkeling, maar kan ook geheel onopgemerkt verlopen. Expulsie kan het gevolg zijn van onvoldoende diepe plaatsing (niet tot de fundus) of discrepantie tussen de afmetingen van de uterus en die van het spiraaltje. De kans op expulsie daalt met het toenemen van de leeftijd en de pariteit. Eenmalige expulsie vormt geen beletsel voor plaatsing van een nieuw spiraaltje. Het risico van een spontane expulsie lijkt iets groter te zijn na plaatsing bij een tweede-trimesterabortus of direct postpartum.21, 22 Perforatie De incidentie van uterusperforaties ligt bij zowel het hormoonspiraaltje als het koperspiraaltje tus-

Voor de diagnostiek bij verdenking op PID bij draagsters van een spiraaltje en de behandeling daarvan wordt verwezen naar de NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease. Interacties Er zijn geen interacties bekend tussen geneesmiddelen en een koper- of hormoonspiraaltje, die de kans op zwangerschap beïnvloeden.26 Vergelijking koper- en hormoonspiraaltjes De hierboven beschreven achtergrondinformatie over koperspiraaltjes en het hormoonspiraaltje zijn samengevat in tabel 1.

4 Het spiraaltje

Tabel 1

65

Vergelijking koper- en hormoonspiraaltje Koperspiraaltje

Hormoonspiraaltje

Kans op zwangerschap

0,1 −1,0 % per jaar.

0,1 − 0,2 % per jaar.

Menstruatie

Bloedverlies neemt meestal toe

Bloedverlies neemt meestal af

(gemiddeld ongeveer van 60 ml

(na 2 jaar bij 70% van de vrouwen

naar 90 ml per menstruatie).

oligo- of amenorroe).

Menstruatie duurt langer (gemiddeld ongeveer 1 dag).

Ovulatie

Menstruatie kan pijnlijker worden.

Menstruatie wordt minder pijnlijk.

Tussentijds bloedverlies komt voor.

Tussentijds bloedverlies komt voor.

Niet beïnvloed.

De meeste vrouwen (75 − 85%) blijven ovuleren.

Lactatie

Niet beïnvloed.

Geen effect op hoeveelheid borstvoeding of groei en ontwikkeling van kind aangetoond.

Bijwerkingen

Toegenomen vaginale afscheiding

Toegenomen vaginale afscheiding,

en buikpijn komen voor.

buikpijn, spotting, onregelmatig bloedverlies en functionele ovariumcysten komen voor.

Systemische bijwerkingen

Zelden: urticaria door koperallergie.

Soms: pijnlijke borsten, hoofdpijn, acne, haaruitval, depressie, gewichtstoename.

Verblijfsduur

5 − 10 jaar.

5 jaar.

Wens tot verwijdering

Na 5 jaar totaal 60%, (24% i.v.m

Na 5 jaar totaal 60%, (16% i.v.m.

bloedverlies of pijn, 1 % i.v.m.

bloedverlies of pijn, 25% i.v.m.

amenorroe).

amenorroe).

Insertiegemak bij nulliparae

Geen vergelijkend onderzoek.

Geen vergelijkend onderzoek, groter formaat kan nadelig zijn.

Kans op expulsie

Ongeveer 5%, vooral in eerste jaar.

Ongeveer 5%, vooral in eerste jaar.

Kans op uterusperforatie

Ongeveer 2‰.

Ongeveer 2‰.

Specifieke contra-indicaties

Koperallergie.

Actieve diepe veneuze trombose of longembolie, (behandeld) mammacarcinoom, acute leverziekte of –tumoren.

66

Anticonceptie

Richtlijnen diagnostiek Anamnese c De huisarts gaat na hoe de keuze voor een spiraaltje tot stand is gekomen en bespreekt desgewenst andere mogelijkheden van anticonceptie. Verder besteedt de huisarts aandacht aan: c de kans op de aanwezigheid van zwangerschap; c cyclus: begindatum van de laatste menstruatie, regelmaat, duur en pijnlijkheid van de menstruatie, hoeveelheid bloedverlies en eventueel tussentijds bloedverlies, bij een plaatsing postpartum datum voorafgaande bevalling; c spiraalgebruik in het verleden en de ervaringen daarmee; c klachten die kunnen wijzen op aanwezige ontsteking van vagina, cervix of tubae (PID), zoals afwijkende fluor en/of buikpijn; c kans op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa): onbeschermd seksueel contact met wisselende partners of partner met wisselende contacten, urethritis klachten of bewezen soa. Geef duidelijk aan wat de gevolgen (onder andere PID) van spiraalplaatsing bij een soa kunnen zijn;15 c bekende vormafwijkingen van de baarmoeder; c bekende cervixpathologie; Gynaecologisch onderzoek De huisarts verricht het volgende onderzoek: c speculumonderzoek: bij afwijkende fluor of een bij de anamnese gebleken verhoogde kans op een soa wordt materiaal voor PCR-diagnostiek of kweek voor chlamydia en gonorroe afgenomen en wordt bij verdenking op een trichomonasinfectie diagnostiek hiernaar ingezet; c vaginaal toucher: de huisarts bepaalt de ligging, grootte en consistentie van de uterus en onderzoekt of de adnexen vergroot of pijnlijk zijn. De huisarts kan ervoor kiezen het gynaecologisch onderzoek voorafgaand aan de spiraalplaatsing te laten plaatsvinden, als er uit de anamnese geen belemmerende factoren voor plaatsing naar voren zijn gekomen. Evaluatie27 c De huisarts dient er zeker van te zijn dat een vrouw niet zwanger is ten tijde van plaatsing. c Indien naar aanleiding van de anamnese of het onderzoek soa-diagnostiek is verricht, wacht de huisarts de uitslag af.Voor behandeling van een

c

c

c

eventuele infectie zie de NHG-Standaard Het soa-consult. Na behandeling is er geen belemmering voor spiraalplaatsing. Bij onverklaard vaginaal bloedverlies wordt plaatsing van een spiraal afgeraden. De huisarts dient eerst diagnostiek te verrichten. Zie de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies. Bij anatomische afwijkingen van de uterus of myomen die het cavum uteri misvormen, is spiraalplaatsing niet goed mogelijk. De vrouw dient voor een andere anticonceptiemethode te kiezen. Voor een hormoonspiraaltje gelden als contraindicaties: (behandeld) mammacarcinoom, een actieve diepe veneuze trombose of longembolie en een acute leverziekte of -tumor. Spiraalplaatsing binnen zes weken na een partus is minder gewenst.

Richtlijnen beleid Voorlichting Bij de voorlichting kan de huisarts gebruik maken van de NHG-Patiëntenbrieven over anticonceptie en de NHG-Patiëntenafbeeldingen over het spiraaltje. De huisarts geeft aan dat de betrouwbaarheid van koper- en hormoonspiraaltjes weinig uiteen loopt. Bij de keuze voor een koper- of hormoonspiraaltje wijst de huisarts de vrouw op de volgende punten, mede om te voorkomen dat zij het spiraaltje vroegtijdig wil laten verwijderen: c bij een koperspiraaltje wordt de menstruatie meestal wat heviger en langer. De ovulatie blijft doorgaan. Na verwijdering van een koperspiraaltje kan een vrouw in principe direct weer zwanger worden; c bij een hormoonspiraaltje is het vaginale bloedverlies vooral de eerste drie maanden vaak onregelmatig. Na verloop van tijd wordt de menstruatie minder en soms blijft de menstruatie zelfs helemaal weg. Daarom zou bij een overvloedige en/of pijnlijke menstruatie de keuze op het hormoonspiraaltje kunnen vallen. Het wegblijven van de menstruatie kan geen kwaad. De meeste vrouwen blijven ovuleren. Soms zijn er bijwerkingen zoals pijnlijke borsten, hoofdpijn, acne, haaruitval, depressieve klachten of toename van het gewicht. Na verwijdering van het spiraaltje herstelt de menstruatie zich weer snel en kan een vrouw in principe direct weer zwanger worden. Bij nulliparae kan zowel gekozen worden voor een koperspiraaltje als voor een hormoonspiraaltje.28

4 Het spiraaltje

Tabel 2

67

Te gebruiken koperspiraaltjes

Type

Stamlengte (mm)

Cu (mm2)

Flexi T 300

28

300

Flexi T plus 300

32

300

Flexi T plus 380

32

380

Multiload Cu 375

35

375

Multiload Cu 375SL

30

375

Verder bespreekt de huisarts de procedure van de plaatsing zorgvuldig met de vrouw, waarbij aandacht wordt geschonken aan de meestal kortdurende pijn tijdens de plaatsing zelf en pijn in de uren na plaatsing. Keuze spiraaltje Na afweging van de voor- en nadelen van een koper- of hormoonspiraaltje (zie ook tabel 1) maakt de vrouw in overleg met de huisarts uiteindelijk een keuze. In geval van een koperspiraaltje, kiest de huisarts welk spiraaltje hij plaatst. De onderlinge verschillen tussen de beschikbare koperspiraaltjes zijn onvoldoende groot om een duidelijke voorkeur voor één daarvan uit te spreken. Vooralsnog lijkt het verstandig dat de huisarts (wat betreft de koperspiraaltjes) met één of twee van genoemde soorten uit tabel 2 ervaring opdoet. Van hormoonspiraaltjes is er slechts één beschikbaar. Dit betreft het levonorgestrel-afgevend spiraaltje. Plaatsing c Het spiraaltje kan op ieder willekeurig moment van de cyclus worden geplaatst.29 Plaatsing binnen zeven dagen na de eerste dag van de menstruatie is het meest ideaal, omdat zwangerschap dan uitgesloten is en het spiraal direct bescherming biedt tegen zwangerschap. Bij plaatsing op een ander tijdstip moet de huisarts zeker zijn dat de vrouw niet zwanger is.

c Zowel na een spontane als een geïnduceerde abortus (eerste en tweede trimester) kan direct een spiraaltje worden geplaatst.21 Het risico op expulsie lijkt iets groter bij plaatsing direct na de abortus, voornamelijk na een abortus in het tweede zwangerschapstrimester. c Na een bevalling wordt in verband met een grotere kans op expulsie en mogelijk ook perforatie van de uterus minimaal zes weken gewacht met plaatsing.22 c De huisarts kan pijnmedicatie geven voor de pijn die de eerste uren na de plaatsing kan optreden.30 De voorkeur gaat dan uit naar een NSAID, zoals ibuprofen of bij een contra-indicatie naar paracetamol, een uur voorafgaand aan de insertie (zie de Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding, www.nhg.org) Tijdens of na de plaatsingsprocedure kan er bij de vrouw een vasovagale collaps optreden, soms met tonisch-clonische krampen.31 Tevens is het mogelijk dat een bradycardie ontstaat. Na de plaatsing attendeert de huisarts de vrouw op te verwachten verschijnselen (buikpijn, heftigere menstruaties en soms tussentijds vaginaal bloedverlies). De vrouw moet contact op nemen bij abnormale afscheiding, aanhoudende buikpijn en koorts, omdat dit kan wijzen op PID of een uterusperforatie. Zie voor de uitvoering van de plaatsing het kader Procedure plaatsing.

68

Anticonceptie

Procedure plaatsing Benodigdheden bij de plaatsing: c een fixeerbaar speculum c een klem of tampontang c steriele gaasjes c een aanhaak- of kogeltang c een uterussonde c een lange gebogen schaar c maandverband N.B. De instrumenten dienen gesteriliseerd te zijn. Het dragen van steriele handschoenen is niet nodig, mits het spiraal steriel blijft.32 c Tijdens het plaatsen kondigt de huisarts steeds aan welke handeling gaat plaatsvinden en of deze pijnlijk kan zijn. c De huisarts begint met een vaginaal onderzoek ter bepaling van de ligging en de grootte van de uterus en ter uitsluiting van ontstekingsverschijnselen in het kleine bekken. c Daarna brengt de huisarts een speculum in, stelt de portio in en reinigt desgewenst de portio.33 c De huisarts haakt de voorlip van de portio aan met een kogeltang. c Vervolgens kan de uterus gesondeerd worden. Bij twijfel over de grootte of de ligging van de uterus, of wanneer er sprake is van een eerdere expulsie, sondeert de huisarts de uterus in ieder geval om te bepalen of het ostium internum te passeren valt en ter bepaling van de sondelengte. Bij vrouwen waarbij de uterus bij sondering een korte lengte blijkt te hebben, kan een spiraaltje met een korte stamlengte geprobeerd worden. c De huisarts brengt het spiraaltje tot aan de fundus uteri in. Bij het inbrengen is enige tractie aan de baarmoeder nodig. Het kan voorkomen dat het moeilijk is om het spiraaltje het ostium internum te laten passeren. Men mag geen overdreven druk uitoefenen om passage te forceren, omdat dit kan leiden tot een perforatie van de uterus. Dit is in het bijzonder het geval bij nulliparae en bij plaatsing van het hormoonspiraaltje, dat iets dikker is. c Na de insertie wordt de kogeltang afgehaakt en een eventuele bloeding met een gaasje gestelpt. De draadjes worden op een lengte van drie centimeter buiten de portio afgeknipt.

c De huisarts verwijdert ten slotte het speculum en reikt de vrouw een maandverband aan. c Ter voorkoming van een vasovagale collaps laat de huisarts de vrouw daarna nog enkele minuten liggen en houdt de vrouw in de gaten. De exacte handelingen die worden verricht tijdens insertie hangen af van het soort spiraaltje. De huisarts kan hiervoor de bijsluiter raadplegen.

Controle c De huisarts spreekt in principe een controle af na circa zes weken, bij voorkeur na de eerstvolgende menstruatie. c Bij deze controle inventariseert de huisarts eventuele klachten en wordt in speculo gecontroleerd of de draadjes nog zichtbaar zijn. Tevens wordt gelet op een eventuele partiële expulsie. Het is niet nodig om bij een ongecompliceerde plaatsing routinematig na plaatsing een echo te laten maken.34 Wanneer de draadjes niet zichtbaar zijn kan echografie worden aangevraagd om te verifiëren of het spiraaltje zich in het cavum uteri bevindt. Indien dat het geval is, is er geen reden tot actie of ongerustheid. c Bij afwezigheid van klachten en bij een spiraaltje in situ zijn verdere periodieke controles niet noodzakelijk. De vrouw kan na de menstruatie zelf controleren of de draadjes nog te voelen zijn. Complicaties c Overweeg een uterusperforatie bij vrouwen met een spiraaltje die last hebben van buikklachten en menstruatiestoornissen. Het spiraaltje kan buiten de uterus door de buikwand heen palpabel zijn. Bij verdenking op perforatie dient de vrouw onmiddellijk te worden verwezen naar een gynaecoloog. c Bij (progressieve) pijnklachten, abnormaal of veranderd vaginaal bloedverlies (sterke bloedingen na bijvoorbeeld aanvankelijk stoppen van de menstruatie) en vermoeden van een infectie verricht de huisarts direct een controle. Verwijdering en vervanging Verwijdering kan gedurende de hele cyclus plaatsvinden. Zie voor de uitvoering het kader Procedure verwijdering. Een nieuw spiraaltje kan het beste

4 Het spiraaltje

onmiddellijk na verwijdering van het oude worden geplaatst. Er is geen duidelijk verschil in de kans op zwangerschap na verwijderen van een hormoonspiraaltje of een koperspiraaltje.35 Vanwege twijfels over de effectiviteit op de langere termijn, werd geruime tijd aanbevolen koperspiraaltjes na vijf jaar te verwisselen. Onderzoek laat echter ook na vijf jaar (zeven tot tien jaar) geen grote toename van de zwangerschapkans zien.36 In de praktijk verwisselt men een Multiload Cu 375 spiraaltje dat goed bevalt − in overleg met de vrouw − niet vaker dan eens in de tien jaar. Er zijn ook nieuwere koperspiraaltjes op de markt (zie tabel 2). Voor de verblijfsduur van deze spiraaltjes wordt vooralsnog maximaal vijf jaar opgegeven en er zijn nog onvoldoende empirische gegevens beschikbaar om een uitspraak te kunnen doen over de betrouwbaarheid na vijf jaar. Er is echter geen reden om aan te nemen dat de betrouwbaarheid sneller verminderd dan die van de Multiload Cu 375. Bij vrouwen die boven de vijftig zijn, kan het koperspiraaltje een jaar na de laatste menstruatie worden verwijderd, bij vrouwen onder de vijftig wordt geadviseerd het koperspiraaltje te laten zitten tot twee jaar na de laatste menstruatie.

Procedure verwijdering c De vrouw wordt gewaarschuwd dat het verwijderen pijnlijk kan zijn. c De huisarts brengt een speculum in en stelt de portio in. c De draadjes worden beetgepakt met een fixeerbare tang. c Vervolgens wordt getrokken in de lengterichting van het cervixkanaal. Dit kan enige kracht vergen en pijnlijk zijn, vooral wanneer het spiraaltje verkleefd is. Wanneer de draadjes niet zichtbaar zijn, wordt echografisch nagegaan of het spiraaltje nog wel in situ is. Indien dit het geval blijkt te zijn, wordt voor verwijdering verwezen naar de gynaecoloog.

Zwangerschap tijdens spiraalgebruik Bij het ontstaan van een zwangerschap tijdens spiraalgebruik wordt geadviseerd, onafhankelijk van de wens van de vrouw de zwangerschap te behouden, over te gaan tot verwijdering van het spiraaltje (tenzij de draadjes niet meer zichtbaar zijn).37 Bij vrouwen die de zwangerschap wensen te behouden vermindert verwijdering de kans op een voortijdige

69

beëindiging van de zwangerschap door abortus, partus immaturus of prematurus, en sepsis (vooral in het tweede zwangerschapstrimester). Verwijdering op zich kan ook een abortus induceren. Vrouwen die de zwangerschap niet wensen te behouden en bij wie abortus na verwijdering uitblijft, worden behandeld als vrouwen die ongewenst zwanger zijn geworden. Bij vrouwen bij wie de draadjes niet meer zichtbaar zijn, wordt een echografie verricht, met name om te kijken of het spiraaltje niet al eerder ongemerkt is verloren. Bij pijnklachten en/of vloeien in de zwangerschap, ontstaan tijdens het gebruik van een spiraaltje, dient de huisarts met spoed de oorzaak te achterhalen, omdat in dat geval de kans op een EUG is verhoogd (diagnostiek of verwijzing gynaecoloog). Verwijzing Als een huisarts zelf geen spiraaltjes plaatst, kan hij ervoor kiezen te verwijzen naar een collega-huisarts. De vrouw dient in de volgende gevallen verwezen te worden naar de gynaecoloog: c bij onverklaard vaginaal bloedverlies (de huisarts kan ook eerst zelf aanvullende diagnostiek aanvragen); c bij bekende uterusafwijkingen, zoals grote myomen; c indien het niet lukt het spiraaltje te plaatsen; c indien er na plaatsing aanwijzingen zijn voor een perforatie; c bij het ontstaan van pijnklachten en/of vloeien in een zwangerschap, die is ontstaan tijdens het gebruik van een spiraaltje (verdenking EUG); c indien het niet lukt het spiraaltje te verwijderen.

Morning-afterspiraaltje Na een onbeschermde coïtus heeft men maximaal vijf dagen de tijd om een koperspiraaltje te plaatsen om zwangerschap te voorkomen.1 Zes dagen na de bevruchting, die in de tuba plaatsvindt, komt de eicel namelijk in de uterusholte aan en de werking van het koperspiraaltje berust voornamelijk op het voorkomen van de innesteling. De effectiviteit is goed, bij slechts 0,2 tot 1,0% van de vrouwen treedt alsnog een zwangerschap op. Alvorens het spiraaltje te plaatsen is een goede anamnese over de kans op een seksueel overdraagbare aandoening aangewezen. Aangezien dat laatste in de morning after-situatie niet ongewoon is en er bovendien vaak geen tijd overblijft om de uitslag van cervixkweek en/of PCR-diag-

70

Anticonceptie

nostiek af te wachten, geeft de huisarts bij een verhoogd risico op een soa-infectie een antibioticum. Geef eenmalig 1 g azitromycine, of bij een contra-indicatie twee maal daags 100 mg doxycycline gedurende zeven dagen. Start de behandeling een uur voor de plaatsing van het spiraaltje. Dit advies komt overeen met de behandeling van een Chlamydia-infectie volgens de NHG-Standaard Het soa-consult. De dekking voor gonorroe is met deze antibiotica niet volledig. De kweek dient achteraf uitsluitsel te geven. Indien er klinisch een sterk vermoeden is op gonorroe, dient gehandeld te worden volgens de NHG-Standaard Het soaconsult. Resistentiepatronen kunnen in de loop van de tijd veranderen en daarmee de keuze van het antibioticum. Het koperspiraaltje kan daarna als regulier anticonceptivum gebruikt worden. Het spiraaltje zou desgewenst ook verwijderd kunnen worden als de eerste menstruatie na insertie optreedt. Voor het inbrengen van een koperspiraaltje als morning-aftermethode gelden dezelfde voorwaarden als voor de routineplaatsing.

© 2009 Nederlands Huisartsen Genootschap

Totstandkoming In het najaar van 2006 begon een werkgroep van zes huisartsen met de herziening van de NHG-Standaard Het Spiraaltje. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. F.E.E. van der Does, huisarts te Rotterdam, H.Gimbel, huisarts te Heerhugowaard, G.J. Kardolus, huisarts te Purmerend, J.M. Lesterhuis, huisarts te Weesp, R.C.J. Smeenk, huisarts te Amsterdam en M. Winten-Huisman, huisarts te Neerbeek. Door de werkgroepleden werd geen belangenverstrengeling gemeld. In augustus 2008 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden zeventien commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog NVVS, mw. prof.dr. A.L.M. LagroJanssen, hoogleraar Vrouwenstudies medische wetenschappen en huisarts, P.G.H. Peerbooms, microbioloog Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, J. van Drenth, arts, namens de endo-

carditisprofylaxe commissie van de Nederlandse Hartstichting, J. van Engeldorp Gastelaars, apotheker, namens de KNMP, A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas, mw. L. Peremans namens de VZW in België, prof.dr. F.M. Helmerhorst, gynaecoloog en dr. T.H.B. Salemans, gynaecoloog. K. de Kock en dr. R. Starmans gaven commentaar namens de NHG-Adviesraad Standaarden. Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In november 2008 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie van de standaard waren in handen van M.G.M. Kertzman, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het Nederlands Huisartsen Genootschap. F.S. Boukes was bij de totstandkoming van de standaard betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van deze afdeling, mw. H. de Jong als medewerker van de afdeling Implementatie. De strategie die werd gevolgd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard (zie www.nhg.org).

Noot 1 Koperspiraaltje als morning-afterspiraal Uit een Cochrane review blijkt dat de effectiviteit van een koperspiraaltje als morning-aftermethode niet in gedegen onderzoek is vergeleken met andere methoden. Wel is uit een aantal niet-gerandomiseerde onderzoeken gebleken dat koperspiraaltjes effectief zijn als morning-aftermethode (3 zwangerschappen/1.470 vrouwen, failure rate 0,20%) [Cheng 2004]. In een ander reviewartikel wordt een failure rate van ongeveer 1% genoemd voor de koperspiraaltjes als morning-aftermethode (alle met gegevens uit niet gerandomiseerde onderzoeken)[Anon. 2006]. Conclusie: het plaatsen van een koperspiraaltje in de eerste vijf dagen na een onbeschermd seksueel contact is een effectieve morning-aftermethode. Noot 2 Spiraalgebruik De continue morbiditeitsregistratie (CMR) toont aan dat het spiraalgebruik toeneemt. In de jaren 1996 tot 2000 was de incidentie 4,2 per 1.000 vrouwen per jaar, de prevalentie 18,4. In 2006 was dit respectievelijk 9,7 en 37,4. Daarbij kan er sprake zijn van onderrapportage van de prevalentiecijfers, omdat niet doorgecodeerd wordt als een patiënte in een bepaald jaar geen contact met de huisarts heeft (persoonlijke mededeling Van den Bosch). In de Tweede Nationale Studie is de incidentie 4,5 per 1.000 vrouwen per jaar, waarbij het gebruik in de leeftijdsgroep 25 tot 44 jaar het hoogst is (incidentie 11,5) [Van der Linden 2004]. Het aantal voorschriften van een hormoonspiraaltje neemt de laatste jaren toe. In 2005 werden 20.800 koperspi-

4 Het spiraaltje

71

raaltjes en 64.400 hormoonspiraaltjes voorgeschreven. In 2007 was dit respectievelijk 16.900 en 78.600 (schriftelijke informatie Stichting Farmaceutische Kengetallen, www.sfk.nl)

struaties in het begin, kan een NSAID genomen worden (acetylsalicylzuur zou juist toename van klachten kunnen geven) [WHO 2004b].

Noot 3 Effectiviteit koperspiraaltjes Er zijn veel onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van koperspiraaltjes. Veel onderzoeken zijn echter gedaan met spiraaltjes die momenteel niet te verkrijgen zijn in Nederland. In een Cochrane review zijn de effectiviteit en de bijwerkingen van de verschillende koperspiraaltjes vergeleken. Er werden 35 gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd met 18 verschillende koperspiraaltjes, waarvan momenteel alleen de Multiload Cu 375 op de Nederlandse markt verkrijgbaar is. De effectiviteit van de TCu380A is het hoogst. Dit spiraaltje is echter niet verkrijgbaar in Nederland. In het algemeen is de effectivi2 teit van koperspiraaltjes met ≥ 300 mm Cu hoger (0,1 tot 1,0 zwangerschappen na 1 jaar per 100 vrouwen) dan van de koper2 spiraaltjes met < 300 mm Cu (0,5 tot 2,2 zwangerschappen na 1 jaar per 100 vrouwen). Er werd geen verschil in bijwerkingen gezien tussen de verschillende koperspiraaltjes [Kulier 2007]. Momenteel zijn ook de Multiload Cu Short Length, de Flexi-T300, de Flexi-T-380 en de Gynefix op de markt. Deze zijn allen 2 spiraaltjes met een koperoppervlak van 300 mm of meer en hebben een relatief korte stamlengte (28 tot 32 mm). De Gynefix is een spiraaltje dat verankerd wordt in de fundus uteri. Voor de specifieke inbrengtechniek is ervaring vereist. In een Cochrane review werd geen verschil in betrouwbaarheid van de Gynefix gevonden in vergelijking met de TCu380A [O’Brien 2005]. Conclusie: de diverse beschikbare koperspiraaltjes zijn effectief in het voorkomen van zwangerschap met 0,1 tot 1,0 zwangerschappen per 100 vrouwen na 1 jaar.

Noot 5 Redenen om een spiraaltje te verwijderen In een zeven jaar durend gerandomiseerd onderzoek (n = 2.226) is onder andere gekeken naar bijwerkingen tijdens het gebruik van een hormoonspiraaltje en het koperspiraaltje TCu380A [Sivin 1994]. Het aantal verwijderde hormoonspiraaltjes vanwege menstruatieproblemen bedroeg 6 per 100 gebruiksjaren. Bij 74% van de gevallen was de klacht amenorroe. Bij vrouwen met een koperspiraaltje was het aantal verwijderingen vanwege menstruatieproblemen 3,0 per 100 gebruiksjaren. De belangrijkste klacht was in deze groep overvloedig bloedverlies (66%). Bij het hormoonspiraaltje was het aantal verwijderingen 4,0 per 100 gebruiksjaren vanwege problemen als gevolg van het spiraaltje zelf (onder andere. zwangerschap, expulsie, perforatie, discomfort partner), voor vrouwen met het koperspiraaltje was dit aantal 3,3. In een ander onderzoek werd een vragenlijst over bijwerkingen en redenen om het spiraaltje te verwijderen, gestuurd naar 17.914 vrouwen die een hormoonspiraal hadden gehad (75% respons). Als reden voor het vroegtijdig verwijderen van het spiraaltje werd vooral overmatig bloeden en spotting genoemd. Het risico op vroegtijdige verwijdering was kleiner bij vrouwen met oligomenorroe of amenorroe. Dit is tegenstrijdig met eerdere onderzoeken waar amenorroe juist een reden was om het spiraaltje te verwijderen. De auteurs denken dat dit te maken heeft met betere voorlichting aan de patiënt over de bijwerkingen [Backman 2000]. In de NICE-richtlijn zijn meerdere onderzoeken bekeken. Gebleken is dat na vijf jaar de overall cumulative discontinuation rate rond de 60% was voor zowel koper- als hormoonspiraaltjes. Na vijf jaar had ongeveer 25% van de vrouwen met een hormoonspiraaltje en 1% van de vrouwen met een koperspiraaltje het spiraaltje laten verwijderen met als reden amenorroe. Ongeveer 16% van de vrouwen met een hormoonspiraaltje en 24% van de vrouwen met een koperspiraaltje liet het spiraaltje verwijderen met als reden bloedverlies of pijn [NICE 2005].

Noot 4 Invloed koperspiraaltje op de menstruatie en andere bijwerkingen Een Zweeds onderzoek (n = 20) beschrijft het effect van het koperspiraaltje Gyne T 380 S op het menstruele bloedverlies en de ijzerstatus. Voor het gebruik van het spiraaltje was het bloedverlies 59 +/− 8 ml. Tijdens spiraalgebruik was het bloedverlies na drie maanden 91 +/− 11 ml, na zes maanden 94 +/− 12 ml en na twaalf maanden 92 +/− 13 ml. De lengte van de menstruatie nam significant toe van 4,8 dagen voor plaatsing van het spiraaltje tot 6,1 dagen tijdens spiraalgebruik. Geen van de vrouwen ontwikkelde een anemie [Milsom 1995]. Uit een ander onderzoek (n = 25) is bij vrouwen met een Multiload MLCu 250 of MLCu 375 gekeken naar de toename in bloedverlies na 3 tot 36 maanden. Zowel bij vrouwen met een MLCu 250 als bij vrouwen met een MLCu 375 werd een duidelijke stijging van de hoeveelheid bloedverlies gezien vanaf 3 maanden na plaatsing. Deze stijging was ook na 36 maanden nog zichtbaar (menstrueel bloedverlies van 55 +/− 8 ml bij de nulmeting naar 81 +/− 14 ml na 36 maanden bij de MLCu 250 en menstrueel bloedbverlies van 59 +/− 9 ml bij de nulmeting naar 82 +/− 9 ml na 36 maanden bij de MLCu 375). Er was geen verschil tussen de beide groepen. De hoeveelheid koper lijkt geen invloed te hebben op de hoeveelheid bloedverlies [Larsson 1993]. Behalve hevigere, langdurigere en pijnlijkere menstruaties (soms leidend tot anemie), kunnen ook tussentijdse bloedingen, toegenomen vaginale afscheiding en buikpijn voorkomen [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2008]. De WHO beschrijft in haar richtlijn, in tegenstelling tot bovenstaande onderzoeksgegevens, dat vooral gedurende de eerste drie tot zes maanden menstruatiestoornissen plaatsvinden zoals spotting en heviger en langduriger bloedverlies. Als het bloedverlies na plaatsing van een spiraaltje eerst minder wordt en dan weer heviger, wordt aanvullende diagnostiek aangeraden om de oorzaak van de toename van het bloedverlies te achterhalen. Gedurende de hevigere men-

Noot 6 Werking hormoonspiraaltje Na plaatsing wordt het levonorgestrel snel geabsorbeerd door het endometrium. Vijftien minuten na insertie is het al in het plasma aantoonbaar. Hogere niveaus blijven de eerste weken aanwezig totdat ze gaan dalen. Na drie maanden is het gemiddelde niveau 142 ng/l en na vier jaar gemiddeld 81 ng/l. De concentratie levonorgestrel in het endometrium is duizend keer hoger dan in het plasma [Backman 2004]. De systemische belasting met levonorgestrel is bij gebruik van een hormoonspiraal een factor tien tot dertig lager dan bij gebruik van andere anticonceptiva [De Graaf 2002]. Er ontstaan functionele en histologische veranderingen van het endometrium na plaatsing van een hormoonspiraaltje. De endometriumdikte vermindert de eerste drie maanden na plaatsing van 11 mm naar 4,5 mm en blijft daarna op dit niveau [Luukkainen 2001]. De atrofie van het endometrium voorkomt innesteling van de bevruchte eicel [Backman 2004]. Daarnaast leidt levonorgestrel tot dik en taai cervixslijm, waardoor dit minder doorgankelijk wordt voor spermatozoa. Andere mechanismen waarvan men denkt dat ze invloed hebben ter voorkoming van een zwangerschap zijn remming van de motiliteit en functie van de spermacellen [Backman 2004, Luukkainen 2001]. Over het algemeen heeft het hormoonspiraaltje weinig invloed op de hypothalamus-hypofyse-ovariumas. De meeste vrouwen (> 75 tot 85%) blijven hierdoor ovuleren, terwijl ze geen menstruaties hebben [Backman 2004]. Uit onderzoeken met kleine patiëntengroepen blijkt dat de lage circulerende

72

Anticonceptie

concentratie levonorgestrel mogelijk een klein effect heeft op de gonadotrofinesecretie, waardoor de ontwikkeling en ruptuur van follikels bij sommige vrouwen verstoord kan worden. Hierdoor kunnen ze cysten ontwikkelen [Backman 2004; Barbosa 1990, Barbosa 1995]. Noot 7 Effectiviteit van het hormoonspiraaltje Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het hormoonspiraaltje effectief is wat betreft het voorkomen van zwangerschappen. Diverse onderzoeken (Sivin rct, n = 2246 , Andersson rct, n = 2758, Cox n = 678) vonden een kans op zwangerschap van 0,1 tot 0,2 per 100 vrouwen per jaar. De cumulative gross pregnancy rate was 0,5 tot 1,0 per 100 vrouwen na vijf jaar (1,1 bij Sivin et al. na zeven jaar) [Andersson 1994, Cox 2002, Sivin 1994]. Een Cochrane review (22 onderzoeken, waarvan 8 in meta-analyse) vergeleek het hormoonspiraaltje met andere reversibele anticonceptiemethoden [French 2004]. Er was geen significant verschil in effectiviteit tussen het hormoonspiraal2 tje en koperspiraaltjes met > 250 mm koper. Conclusie: het hormoonspiraaltje is effectief in het voorkomen van zwangerschap met een kans op zwangerschap van ongeveer 0,1 tot 0,2 per 100 vrouwen per jaar. Noot 8 Gebruiksduur van het hormoonspiraaltje Er wordt conform de opgave van de fabrikant een verblijfsduur van vijf jaar aangehouden [Luukkainen 2001]. Noot 9 Invloed van hormoonspiraaltje op de menstruatie In een zeven jaar durend gerandomiseerd onderzoek (n = 2.226) is onder andere gekeken naar het voorkomen van bijwerkingen tijdens het gebruik van een hormoonspiraaltje en koperspiraatje TCu380A [Sivin 1994]. Menstruatieproblemen bij het hormoonspiraaltje omvatten onder andere spotting, amenorroe, oligomenorroe, overvloedig en onregelmatig bloedverlies. Het percentage vrouwen dat oligomenorroe of amenorroe had tijdens hormoonspiraalgebruik steeg van ongeveer eenderde direct na plaatsing tot 70% na twee jaar. Na drie jaar was de kans op amenorroe duidelijk groter in de groep met het hormoonspiraaltje (RR 7,24; 95%-BI 4,14 tot 12,65). Opvallend was verder dat de klachten over de menstruatie duidelijk afnamen met de tijd en vooral tijdens de eerste twaalf maanden voorkwamen. Bij vrouwen met een koperspiraaltje was de belangrijkste bijwerking overvloedig bloedverlies (66%). Het relatieve risico op langere bloedingen was 0,90 (95%-BI 0,62 tot 1,30) na drie maanden en 0,1 (95%-BI 0,01 tot 2,06) na drie jaar ten gunste van het hormoonspiraaltje. Tevens werd in onderzoek aangetoond dat vrouwen met een hormoonspiraaltje minder last van dysmenorroe hadden [French 2000, Sivin 1994]. In een artikel met een algoritme voor de behandeling van abnormaal bloedverlies wordt het advies gegeven om vrouwen, die na vier tot zes maanden nog hinderlijke bloedingen hebben bij gebruik van een hormoonspiraal, gedurende een maand een oraal anticonceptivum te geven. Dit advies is gebaseerd op gangbaar handelen in de gynaecologische praktijk [Ely 2006]. Bij aanhoudend overvloedig vaginaal bloedverlies bij een hormoonspiraaltje (beschreven bij 8% van de vrouwen) moet men aan een onderliggende oorzaak denken zoals myomen of poliepen [Backman 2000]. Conclusie: verandering van het menstruatiepatroon, vooral amenorroe, komt vaak voor bij gebruik van een hormoonspiraaltje. Noot 10 Andere bijwerkingen van het hormoonspiraaltje Bij gebruik van een hormoonspiraaltje is het progestageengehalte in het bloed tien tot dertig maal lager dan bij andere anticonceptiva, waardoor de kans op systemische effecten gering is [De Graaf 2002]. Ongeveer 15 tot 20% van de vrouwen met een hormoonspiraaltje heeft last van een of meer bijwerkingen. Meestal betreft het een verstoring van het menstruatiepatroon. Bijwerkingen die minder vaak voorkomen zijn

onder andere pijnlijke borsten, toegenomen vaginale secretie, zweten, haaruitval, acne, migraine, gewichtstoename, libidovermindering, oedeem, stemmingsstoornis, buikpijn en misselijkheid. Tevens kunnen functionele ovariumcysten voorkomen. Een bijwerking die zelden voorkomt is hypertensie [Varma 2006, Commissie Farmaceutische Hulp 2008, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2008, CBG-MEB 2008]. Noot 11 Hormoonspiraaltje bij dysmenorroe Uit een systematische review blijkt dat in verschillende onderzoeken een positief effect van het hormoonspiraaltje op dysmenorroe wordt beschreven. Het effect op dysmenorroe was in deze onderzoeken echter niet de primaire uitkomstmaat [Varma 2006]. In een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek (n = 2.226) werd het hormoonspiraaltje vergeleken met het koperspiraaltje TCu380A. In de groep met het hormoonspiraaltje was het voorkomen van de klacht dysmenorroe 1,3 per 100 gebruiksjaren, bij vrouwen met een koperspiraaltje 3,3 per 100 gebruiksjaren. In de eerste groep was dysmenorroe ook minder vaak een reden om het spiraaltje te laten verwijderen. De incidentie van dysmenorroe was bij vrouwen met een hormoonspiraaltje in de eerste 24 maanden hoger dan in maand 25 tot 60 [Sivin 1994]. In een ander gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek (n = 2758) werd het hormoonspiraaltje vergeleken met het koperspiraaltje Nova T. Er was geen verschil in aantal verwijderingen op basis van pijnklachten [Andersson 1994]. Conclusie: het hormoonspiraaltje heeft mogelijk een positief effect op dysmenorroe. Er is echter te weinig onderzoek beschikbaar om alleen vanwege dysmenorroe een hormoonspiraaltje te adviseren. Noot 12 Hormoonspiraaltje en ovariumcysten Aangezien het contraceptieve effect van het hormoonspiraaltje in hoofdzaak het gevolg is van de intra-uteriene werking, treden bij fertiele vrouwen gewoonlijk ovulatoire cycli op, gevolgd door een eisprong. Soms is de follikelatresie vertraagd en gaat de follikelrijping door. Deze vergrote follikels kunnen klinisch niet onderscheiden worden van ovariumcysten. Bij ongeveer 12% van de vrouwen met een hormoonspiraaltje zijn vergrote ovariumcysten gediagnosticeerd. In de meeste gevallen gaat dit niet gepaard met klachten, hoewel er soms pijn in de bekkenstreek of dyspareunie wordt gemeld [CBG-MEB 2008]. In een gerandomiseerd onderzoek (n = 236) werd gekeken naar het voorkomen van ovariumcysten (> 3 cm) bij vrouwen met menorragie die een hormoonspiraaltje kregen (n = 117, 2 uitval) of een hysterectomie (n = 107, 10 uitval) ondergingen [Inki 2002]. Bij de nulmeting had 6,7% in de groep met het hormoonspiraaltje en 3,4% in de hysterectomiegroep een ovariumcyste. Na zes maanden had 17,5% in de groep van het hormoonspiraaltje en 3,0% in de hysterectomiegroep een cyste. Na twaalf maanden waren de prevalentiecijfers respectievelijk 21,5% en 8%. De kans op het optreden van ovariumcysten was significant hoger in de groep met het hormoonspiraaltje (p = 0,0012). De OR voor ovariumcysten bij patiënten met een hormoonspiraaltje was 6,9 (95%-BI 1,96 tot 24,5) na zes maanden en 3,15 (95%-BI 1,28 tot 7,76) na twaalf maanden. De cysten werden gevolgd. Van alle cysten die bij zes maanden werden gezien, verdween 94,1% vervolgens spontaan. Vrijwel alle cysten waren relatief klein en symptoomloos. Het optreden van cysten had geen relatie met leeftijd en FSHspiegels. In een systematische review is gekeken naar de hormonale bijwerkingen van het hormoonspiraaltje. Gegevens uit de RCT van Andersson et al. (n = 2758) werden gebruikt. Na vijf jaar was het RR op ovariumcysten voor LNG-20 IUS in vergelijking met Nova-T 1,5 (95%-BI 0,51 tot 4,4) [French 2000, Andersson 1994].

4 Het spiraaltje

Conclusie: uit een klein onderzoek bleek dat tijdens het gebruik van een hormoonspiraaltje het voorkomen van ovariumcysten toeneemt. Deze zijn vrijwel altijd asymptomatisch en verdwijnen vrijwel altijd spontaan. Uit een groter onderzoek bleek er geen significant verhoogd risico in vergelijking met een koperspiraaltje. Het lijkt niet zinvol om mensen op het voorkomen van cysten te screenen. Noot 13 Hormoonspiraaltje en risico van veneuze tromboembolieën Er is geen onderzoek dat heeft gekeken naar het risico op veneuze tromboembolieën (VTE) bij vrouwen met een hormoonspiraaltje. In een case-control onderzoek was het risico van VTE bij vrouwen die een progestageen als orale anticonceptie gebruikten niet significant verhoogd vergeleken met vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken (OR 0,68 95%-BI 0,28 tot 1,66) [Heinemann 1999]. In een ander casecontrol onderzoek werd bij personen die alleen progestagenen gebruikten als anticonceptie geen verband gezien tussen de blootstelling aan progestagenen en VTE [Vasilakis 1999]. Gezien het feit dat er bij gebruik van het hormoonspiraal weinig levonorgestrel in het bloed komt vergeleken met orale middelen is het niet te verwachten dat er een effect op het risico van VTE is. Noot 14 Hormoonspiraaltje en borstvoeding Bij gebruik van het hormoonspiraaltje blijkt een kleine hoeveelheid van het levonorgestrel in de borstvoeding aanwezig te zijn [Kelsey 1996]. In een gerandomiseerd onderzoek werden 320 borstvoedende vrouwen en hun kinderen gevolgd. 163 vrouwen gebruikten het hormoonspiraaltje en 157 vrouwen het TCu380A spiraaltje. De eerste vier maanden was er maandelijks controle (onder andere gewicht, lengte en schedelomtrek) van het kind en daarna iedere drie maanden tot het eerste levensjaar. Er werden geen negatieve effecten op de groei en de lichamelijke en psychologische ontwikkeling van het kind gezien bij vrouwen die bij borstvoeding het hormoonspiraaltje gebruikten. Tevens was er geen verschil in het continueren of de kwaliteit van de borstvoeding [Shaamash 2005]. In een review wordt een klein onderzoek beschreven, waaruit blijkt dat gebruik van een hormoonspiraaltje geen invloed had op de postnatale ontwikkeling van het kind [Kelsey 1996]. De WHO schrijft dat het hormoonspiraaltje vanaf vier weken na de partus bij borstvoeding veilig gebruikt kan worden [WHO 2004b]. Het risico op uterusperforatie bij plaatsing van een spiraaltje als de vrouw borstvoeding geeft is mogelijk wel verhoogd (zie noot 22). Conclusie: uit relatief klein onderzoek is gebleken dat gedurende het eerste jaar postpartum bij borstvoedende vrouwen het hormoonspiraaltje een effectieve en acceptabele vorm van anticonceptie is die geen negatieve invloed heeft op de groei en ontwikkeling van het borstgevoede kind. Noot 15 Het spiraaltje, soa en de kans op een pelvic inflammatoire disease De incidentie van een pelvic inflammatory disease (PID) bedraagt een per honderd vrouwen (algemene populatie) per jaar (zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease). Uit een review (twaalf gerandomiseerde onderzoeken, een niet-gerandomiseerd pilotonderzoek, n = 22.908, zowel koper- als hormoonspiraaltjes) bleek de incidentie van PID 1,6 per 1000 vrouwen per jaar. Het risico op PID is de eerste twintig dagen na insertie van het spiraaltje zesmaal hoger dan daarna (adjusted rate ratio 6,30; 95%-BI 3,42 tot 11,6). Ook bij vrouwen onder de 25 jaar is de kans op PID verhoogd [Farley 1992]. Ook uit andere reviews blijkt dat de toegenomen kans op PID bij spiraalgebruik beperkt blijft tot de eerste weken na de insertie [Steen 2004; Gareen 2003]. Seksueel overdraagbare micro-organismen zoals Chlamydia trachomatis en gonokokken geven kans op opstijgende infec-

73

ties. Bij insertie van het spiraaltje bestaat de kans dat in het cervixkanaal aanwezige micro-organismen worden versleept naar het cavum uteri. In een review wordt beschreven dat vrouwen met een Chlamydia-infectie of gonorroe, die een spiraaltje kregen, een verhoogd risico op PID hadden ten opzichte van niet-besmette vrouwen die een spiraaltje kregen [Grimes 2000]. Het risico op PID lijkt groter bij aanwezigheid van gonorroe dan bij aanwezigheid van een Chlamydia-infectie. Er is geen onderzoek gedaan dat de kans op PID vergelijkt bij vrouwen met een soa, waarvan een deel een spiraaltje krijgt en een deel niet. Sommigen menen dat onderzoek naar Chlamydia trachomatis geïndiceerd is bij iedere vrouw die een spiraaltje wenst, omdat anamnese en lichamelijk onderzoek onvoldoende uitsluitsel geven [Faundes 1998]. Of en in hoeverre door screening en behandeling van Chlamydia draagsters voorafgaand aan plaatsing van een spiraaltje PID bij spiraalgebruiksters ook wordt voorkomen, is niet onderzocht. De opbrengst van screening is sterk afhankelijk van de prevalentie van Chlamydia. Deze is het hoogst bij personen jonger dan twintig jaar en neemt sterk af met het stijgen van de leeftijd. Problematisch is het ontbreken van betrouwbare cijfers over de prevalentie van Chlamydia bij mensen die niet woonachtig zijn in de grote steden. De beschikbare gegevens zijn onvoldoende reden om in de aanbevelingen over screening op Chlamydia bij vrouwen die een spiraal wensen vooruit te lopen op de uitkomst van de discussie over de wenselijkheid van een bevolkingsonderzoek. Conclusie: de eerste drie weken na plaatsing van een spiraal is er een verhoogd risico op PID. Dit is geassocieerd met het insertieproces en de aanwezigheid van een soa. Bij een verhoogd risico op een soa is onderzoek hiernaar aangewezen. De uitslagen dienen bekend te zijn voordat men overgaat tot plaatsing van het spiraaltje. Noot 16 Profylactische antibiotica In een systematische review (meta-analyse) is gekeken naar het effect van het profylactisch geven van antibiotica voor insertie van een spiraal [Grimes 1999]. Er werden zes RCT’s geїncludeerd (waarvan twee pilotstudies). De meeste onderzoeken waren van goede methodologische kwaliteit. Als antibioticum werd in vier onderzoeken doxycycline 200 mg tablet een uur voor insertie gegeven (bij één onderzoek doxycycline 200 mg voor drie dagen) en in één onderzoek azithromycine 500 mg tablet een uur voor insertie. Profylactisch gebruik van een van beide genoemde antibiotica leidde niet tot minder vaak optreden van PID dan placebo- of geen behandeling (OR 0,89; 95%-BI 0,53 tot 1,51). Profylactisch geven van antibiotica voor insertie van een spiraaltje ging wel gepaard met een kleine reductie van het aantal ongeplande bezoeken aan de arts (OR 0,82; 95%-BI 0,70 tot 0,98). Er was geen effect op het aantal spiraaltjes dat verwijderd werd binnen 90 dagen (OR 1,05; 95%-BI 0,68 tot 1,63). Conclusie: voor het routinematig geven van profylaxe met een antibioticum voorafgaand aan de insertie ter voorkoming van een PID bestaat onvoldoende bewijs. Noot 17 Actinomyces De bacterie Actinomyces komt normaal voor in de vaginale flora. Actinomycose is een zeldzame aandoening. De incidentie van Pelvic Actinomycosis wordt geschat op 0,001% [Merki 2000]. In een retrospectief onderzoek is gekeken naar de incidentie van positieve Actinomyces Like Organism (ALO’s) in uitstrijkjes bij gebruikers van hormoonspiraaltje (n = 34) en Multiload 375 (n = 65). Voor insertie had geen enkele vrouw ALO’s in het uitstrijkje. De incidentie van ALO’s na 22 maanden was 2,9% in de hormoonspiraaltjesgroep en 20% in de ML-375 groep (p = 0,03). In de literatuur varieert de incidentie van ALO’s bij spiraalgebruik van 3,4 tot 30,8% (afhankelijk van allerlei factoren, zoals de meetmethode) [Merki-Feld 2000]. Er

74

Anticonceptie

zijn aanwijzingen dat de kans op kolonisatie toeneemt met de draagduur [Merki-Feld 2000; Chatwani 1994]. In het onderzoek van Kalaichelvan bestond er echter geen relatie tussen de duur van dragen van de spiraal en de infectie [Kalaichelvan 2006]. De relatie tussen ALO’s bij spiraalgebruiksters en de ontwikkeling van actinomycosis is niet geheel duidelijk [Merki-Feld 2000]. Over het feit dat actinomyces in sporadische gevallen aanleiding geeft tot de vorming van vaak lastig te behandelen abcessen en pseudotumoren, bestaan in de literatuur diverse casuïstische mededelingen [Garland 1993, Muller-Holzner 1995]. In een gerandomiseerd onderzoek (n = 43) werd bij patiënten met een spiraaltje en actinomyces in het uitstrijkje bij 23 vrouwen het spiraaltje niet verwijderd en bij 20 wel. Alle patiënten kregen tevens een antibioticum. De uitkomstmaat was het niet aantonen van actinomyces/ALO’s in het uitstrijkje. Na verwijderen van het spiraaltje was het uitstrijkje in alle gevallen negatief. Bij het laten zitten van het spiraaltje was in 66,7% van de gevallen het uitstrijkje negatief (RR = 1,5; BI 1,11 tot 2,03) [Bonacho 2001]. In een tweedelijns onderzoek bij vrouwen met een spiraaltje (n = 1.108) is gekeken wat de prevalentie was van actinomyces. De prevalentie was 13,75 % (n = 152). Alle vrouwen met een positieve uitslag waren asymptomatisch. Ze werden gerandomiseerd over vier groepen. De eerste groep kreeg geen behandeling. De andere drie een verschillend soort antibioticum. Er was geen verschil tussen de groepen in de reductie van het aantal Actinomyces positieve uitstrijkjes na drie en zes maanden. Twee vrouwen (1,3%) uit de behandelde groepen ontwikkelden PID in de onderzoeksperiode (zes maanden) [Kalaichelvan 2006]. Er zijn voor- en tegenstanders van het routinematig verwijderen van een spiraal en/of geven van antibiotica bij een aangetoonde ALO zonder klachten. Bezwaren zijn onder andere belasting van de vrouw als gevolg van verwijderen en herplaatsen spiraaltje, verhoogde kans op zwangerschap en kans op PID bij ALO of juist kans op PID bij reinsertie van een spiraal [Merki-Feld 2000, Lippes 1999, Kalaichelvan 2006]. Vooralsnog lijken complicaties door actinomyces bij spiraaldraagsters te zeldzaam om over te gaan tot een dergelijke maatregel. Conclusie: bij een asymptomatische infectie met actinomyces bij spiraaldraagsters lijkt vooralsnog noch verwijdering, noch behandeling met antibiotica zinvol. Noot 18 Bacteriële vaginose en IUD Uit een aantal onderzoeken komt naar voren dat een bacteriële vaginose regelmatig voorkomt bij vrouwen met een koperspiraaltje [Hodoglugil 2000, Ferraz do 2003, Merki-Feld 2000]. Over het voorkomen van een bacteriële vaginose bij vrouwen met een hormoonspiraaltje zijn weinig gegevens bekend. Vrouwen zonder klachten hoeven niet behandeld te worden bij een bacteriële vaginose [Penney 2006]. Noot 19 Endocarditisprofylaxe De WHO adviseert om vrouwen met risico op of eerdere endocarditis (intraveneus) antibioticaprofylaxe te geven gedurende insertie of verwijdering van een spiraaltje om bacteriële endocarditis te voorkomen [WHO 2004b]. De Nederlandse Hartstichting adviseert in het nieuwste advies uit 2008 geen antibioticaprofylaxe ter voorkoming van een bacteriële endocarditis bij het plaatsen of verwijderen van een spiraaltje [Nederlandse Hartstichting 2008]. Ook in de NICE clinical guideline 64 betreffende profylaxe ter voorkoming van infectieuze endocarditis wordt geen profylaxe aangeraden bij gynaecologische procedures [NICE 2005]. In deze standaard wordt het advies van de Nederlandse Hartstichting en de NICE-richtlijn gevolgd.

Noot 20 Expulsie In een gerandomiseerd niet-geblindeerd onderzoek (n = 1.905, 3 jaar) werd gekeken naar het totaal aantal expulsies per honderd spiraalgebruiksters. Verschillende koperspiraaltjes en het hormoonspiraaltje werden met elkaar vergeleken. Na 1 jaar was het totaal aantal expulsies voor TCu380A 5,3 (+/− 1,1) en voor het hormoonspiraaltje 6,5 (+/− 0,6). Het verschil was niet significant [Baveja 1989]. In een gerandomiseerd onderzoek (zeven jaar) was de incidentie van expulsie bij een hormoonspiraaltje (n=1.125) 2,9 per honderd vrouwen per jaar en bij TCu380A (n=1.101) 1,8 per 100 vrouwen per jaar [Sivin 1994]. In een systematische review zijn de gegevens van deze onderzoeken gebruikt en was de conclusie dat na vijf jaar het risico op expulsie bij het hormoonspiraaltje significant groter was dan voor het TCu380Ag (rate ratio 1,53 (95%-BI 1,13 tot 2,07) [French 2000]. Na 1 jaar was er geen significant verschil tussen beide spiraaltjes (1,11 (95%-BI 0,72 tot 1,71)). In een open, multi-centre onderzoek werden 678 vrouwen met het hormoonspiraaltje gedurende 5 jaar vervolgd. Na 1 jaar bedroeg het totaal aantal expulsies 4,5 per 100 gebruiksters (95%-BI 2,8 tot 6,2). Na 5 jaar was dit 5,9 per 100 gebruiksters (95%-BI 3,9 tot 7,9) [Cox 2002]. In een meta-analyse werd gekeken naar het verschil in expulsie tussen GyneFix en T-safe Cu 380 A. Er is onvoldoende bewijs om te concluderen dat vroege expulsie minder voorkomt bij de Gynefix [O’Brien 2005]. Conclusie: de kans op expulsie is ongeveer een op twintig en de kans op expulsie lijkt het grootst te zijn in het eerste jaar na plaatsing. Er lijkt wat betreft het risico van expulsie geen duidelijk verschil te bestaan tussen koperspiraaltjes en het hormoonspiraaltje. Noot 21 Plaatsing direct post abortus In een Cochrane review is gekeken naar de veiligheid en effectiviteit van het plaatsen van een spiraaltje direct na een spontane of geïnduceerde abortus [Grimes 2004]. Het risico van perforatie, infectie en spontane expulsie werd bekeken. Er werden negen onderzoeken geïncludeerd, de meerderheid met koperspiraaltjes die niet (meer) in Nederland op de markt zijn en één met het hormoonspiraaltje. De meeste onderzoeken waren van suboptimale kwaliteit. Het plaatsen van een spiraaltje na een abortus bleek veilig en effectief, zowel na een spontane als een geïnduceerde abortus. Perforaties en PID werden zelden gezien bij de verschillende spiralen. Het risico op spontane expulsie lijkt iets groter te zijn na plaatsing na een tweede-trimesterabortus [Grimes 2004]. In een van de onderzoeken van de review werd directe plaatsing vergeleken met plaatsing na drie tot vijf weken [Grimes 2004]. Bij directe plaatsing trad vaker expulsie op. Het verschil was echter niet significant en het onderzoek had zijn tekortkomingen, met name veel loss-to-follow-up. Uit een ander onderzoek kwam naar voren dat expulsies binnen twaalf maanden vaker voorkwamen na plaatsen van het spiraaltje direct na de abortus dan bij intervalinserties. Dit werd zowel bij de NovaT (expulsion rate 3,0 bij interval en 8,3 direct na abortus) als het hormoonspiraaltje (expulsion rate 2,8 versus 6,8) gezien [Grimes 2004]. Dit nadeel dient afgewogen te worden tegen het voordeel van het direct plaatsen van een effectief anticonceptivum. Controle na de eerste menstruatie is van belang om expulsies uit te sluiten. Conclusie: het direct plaatsen van een spiraaltje na een abortus is veilig en effectief, zowel na een spontane als een geïnduceerde abortus. Het risico op spontane expulsie lijkt iets groter bij plaatsing direct na de abortus, met name na een abortus in het tweede trimester van de zwangerschap. Noot 22 Plaatsing spiraal direct postpartum In een Cochrane-review (acht onderzoeken, de meeste onderzochte spiraaltjes worden in Nederland niet gebruikt) werd

4 Het spiraaltje

gekeken naar het plaatsen van een spiraaltje postpartum [Grimes 2001]. Er werden geen gerandomiseerde onderzoeken gevonden die een directe vergelijking maakten tussen plaatsing direct postpartum en latere plaatsing. Het beste bewijs betreffende tijdstip van plaatsing na de bevalling komt van een Belgisch onderzoek van Thiery, waarbij vrouwen die een plaatsing direct postpartum (n = 562) of een latere plaatsing (n = 1.394) van een spiraal wilden, gerandomiseerd werden over twee koperspiralen. Bij beide spiralen werd een groter aantal expulsies gezien na directe plaatsing dan na latere plaatsing [Grimes 2001]. In de review werd geconcludeerd dat: directe post-partumplaatsing van spiraaltjes over het algemeen veilig en effectief lijkt; het aantal spontane expulsies na directe postpartumplaatsing hoger lijkt dan bij latere plaatsing; bij directe plaatsing vroege follow-up gecombineerd met zelfonderzoek aangewezen lijkt om expulsies op het spoor te komen. Er wordt weinig gezegd over het risico van perforatie en infectie. In een prospectief tweedelijnsonderzoek (n = 268) is gekeken naar het verschil in complicaties tussen 84 immediate postplacental (IPP; binnen 10 minuten), 46 early postpartum (EP; 10 minuten tot 72 uur erna) en 138 interval (INT; > 6 weken erna) inserties van TCu380A [Eroglu 2006]. Vrouwen kozen zelf het tijdstip van plaatsing, er werd dus niet gerandomiseerd. De groepen waren niet significant verschillend bij de nulmeting. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de groepen betreffende uterusperforatie en infecties. Uterusperforatie werd alleen bij drie vrouwen in de INT-groep gezien. Na acht weken follow-up was het aantal complete expulsies hoger in de EP- (14%) en IPP-groepen (11%) dan de INT-groep (3,6%). Partiële expulsie ontstond bij 37,2% van de vrouwen in de EP groep, bij 15,9% van de vrouwen in de IPP groep en bij 1,5% van de vrouwen in de INT groep. De verschillen waren significant. Complete expulsies na een jaar kwam voor bij 14,3% van de vrouwen in de IPP groep, bij 18,6% in de EP groep en bij 3,8% in de INT groep. In verschillende onderzoeken wordt postpartum een groter risico op perforatie gezien. Het geven van borstvoeding vormt een risicofactor voor uterusperforatie (zie noot 24). De WHO geeft in haar richtlijn aan dat ze geen bezwaar ziet in plaatsing van een spiraal vanaf vier weken postpartum [WHO 2004a]. Conclusie: uit de literatuur komt naar voren dat directe postpartumplaatsing van spiraaltjes over het algemeen veilig en effectief lijkt te zijn. Het risico op perforatie is echter mogelijk verhoogd. Ook het aantal spontane expulsies na directe postpartumplaatsing is hoger dan na intervalplaatsing. In Nederland is het gangbaar om zes weken te wachten voor plaatsing van een spiraaltje postpartum in de eerste lijn. Vanwege de kleinere kans op expulsies bij intervalplaatsing wordt aangeraden een spiraaltje pas te plaatsen zes weken postpartum. Noot 23 Perforaties In een prospectief observationeel cohortonderzoek werd gekeken naar het aantal perforaties bij plaatsing van een Multiload Cu 375 (n = 17469 inserties). De incidentie was 1,6 per 1.000 inserties (zowel partieel als compleet). De meeste perforaties (86%) werden niet ontdekt ten tijde van de insertie. De perforation rate was hoger dan het aantal gerapporteerd in klinische onderzoeken waar een incidentie van kleiner dan 1 per 1.000 inserties werd gevonden. Dit komt mogelijk omdat partiële perforaties zijn meegeteld, de follow up langer was of de artsen minder ervaren waren. Er werden significant meer perforaties gezien bij minder ervaren artsen. In dit onderzoek werden 92% van de inserties uitgevoerd door huisartsen [Harrison-Woolrych 2003]. In een prospectief follow-uponderzoek (n = 8512) werden TCu380 A-spiraaltjes geplaatst door artsen en verloskundigen (in opleiding). De gevonden incidentie van

75

uterusperforatie was 2,2 per 1.000 inserties. In dit onderzoek werd een groter risico op perforatie gezien gedurende de eerste zes maanden na de bevalling [Caliskan 2003]. Bij het hormoonspiraaltje was het aantal perforaties in een groot observationeel cohortonderzoek 0,9 per 1.000 inserties [Zhou 2003]. In een retrospectief case-reportonderzoek uitgevoerd in Limburg werd een incidentie van perforaties gevonden van 2,6 per 1.000 vrouwen. Insertie bij vrouwen die borstvoeding gaven, ook zes weken na de bevalling, was een belangrijke risicofactor voor perforatie [Van Houdenhoven 2006, Andersson 1998]. In een artikel uit 2005 wordt besproken dat er sinds 1996 29 meldingen bij het Lareb waren van een uterusperforatie bij vrouwen met een hormoonspiraaltje. De meeste vrouwen klaagden over buikpijn. Soms traden er veranderingen op in de menstruele bloedingen of waren de draadjes bij controle niet zichtbaar. Perforatie kan ook onopgemerkt plaatsvinden. De tijdsduur tussen insertie en ontdekking van de perforatie was gemiddeld 38 weken. Zeventien van de 29 perforaties vonden plaats postpartum (vijf tot meer dan negen weken postpartum). Ook bij plaatsing door ervaren artsen werden perforaties gezien [De Groot 2005]. Conclusie: zowel bij koperspiraaltjes als bij het hormoonspiraaltje varieert de incidentie van uterusperforatie. De incidentie ligt ongeveer tussen de 0 en 2,6 per 1.000 inserties. In verschillende onderzoeken wordt een groter risico op perforatie gezien postpartum. Het geven van borstvoeding vormt een risicofactor voor uterusperforatie. Noot 24 Risico van een extra-uteriene graviditeit De (berekende) incidentie van een extra-uteriene zwangerschap is bij vrouwen zonder anticonceptie ongeveer vier per duizend vrouwen per jaar [Sivin 1991; Westrom 1981]. In een zeven jaar durend gerandomiseerd onderzoek (n = 2.246) werden geen extra-uteriene zwangerschappen bij gebruik van een hormoonspiraaltje gezien, terwijl er twee extra-uteriene zwangerschappen (0,50 per 1.000 vrouwen per jaar) werden gezien bij gebruik van het TCu380Ag spiraaltje [Sivin 1994]. In een review (42 trials uit de jaren 1970 tot 1990) was de incidentie van een extra-uteriene zwangerschap bij gebruik van een hormoonspiraaltje 0,2 (+/− 0,2) per 1.000 vrouwen per jaar en 2 bij het koperspiraaltje (≥ 350 mm Cu) 0,2 (+/− 0,1) per 1.000 vrouwen per jaar. Het risico van een EUG was duidelijk minder groot bij de koperspiraaltjes met een hoger kopergehalte in vergelijking met een lager kopergehalte [Sivin 1991]. In een case-control onderzoek (168 vrouwen met een extra-uteriene zwangerschap, 1.169 controles) werd het risico op een extrauteriene zwangerschap bij vrouwen met een koperspiraaltje vergeleken met vrouwen die geen anticonceptie gebruikten. Dat risico leek bij gebruik van een koperspiraaltje aanzienlijk lager te liggen dan zonder anticonceptie (OR 0,09, 95%-BI 0,06 tot 0,13) [Skjeldestad 1997]. Conclusie: het risico op het ontstaan van een extra-uteriene graviditeit bij het gebruik van een spiraaltje is heel klein, en is ook kleiner dan zonder anticonceptie. Als er een zwangerschap optreedt ondanks het spiraalgebruik, moet men bedenken dat de kans op een EUG verhoogd is, omdat het spiraaltje vooral bescherming biedt tegen intra-uteriene zwangerschappen. Noot 25 Risico aangeboren afwijkingen bij zwangerschap tijdens spiraaltje Er is bij het koperspiraaltje geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Het is onduidelijk of het hormoonspiraaltje een teratogeen effect kan hebben op de foetus [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2008]. Noot 26 Interacties Er zijn aanwijzingen dat de werking van een koperspiraaltje verminderd zou kunnen zijn bij langdurig gebruik van

76

Anticonceptie

NSAID’s (voornamelijk acetylsalicylzuur), immunosuppressiva en oncolytica, omdat een sterke steriele ontstekingsreactie nodig is voor de werking van het spiraaltje [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2008]. Deze aanwijzing is afkomstig uit een aantal case reports en een case-controlonderzoek (alleen een significant verschil in effectiviteit bij aspirinegebruik). Het bewijs is niet overtuigend [Baxter 2008]. Bij het hormoonspiraaltje is het niet uitgesloten dat sintjanskruid (Hypericum perforatum) door (lever-)enzyminductie de werking van het IUD kan verminderen. Het inductieve effect kan nog tenminste twee weken voortduren nadat de behandeling met sint-janskruid is gestaakt [Commissie Farmaceutische Hulp 2008]. Sommige enzyme inducers (onder andere anti-epileptica, antiretrovirale middelen, rifampicine en griseofulvine) verminderen het effect van orale anticonceptiva. De invloed van deze medicijnen op het hormoonspiraaltje is niet door de fabrikant onderzocht. De systemische absorptie van levonorgestrel is niet zo groot (veel vrouwen blijven ovuleren), waardoor het contraceptieve effect van het spiraaltje met name lokaal bepaald wordt. In een klein pilotonderzoek bij vrouwen die enzyminducers gebruikten (1.075 vrouwmaanden) faalde de anticonceptie bij één vrouw [Baxter 2008]. De klinische effectiviteitsgroep van het FFRPCHC is van mening dat de betrouwbaarheid niet aangetast wordt door enzyminducers [Anon. 2005]. Noot 27 Contra-indicaties spiraaltjes De (relatieve) contra-indicaties zijn gebaseerd op de WHOrichtlijn, het Informatorium Medicamentorum, het Farmacotherapeutisch Kompas en de richtlijn van de NVOG [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2008, WHO 2004b, Commissie Farmaceutische Hulp 2008, NVOG 2008, CBG-MEB 2008]. De onderbouwing van de verschillende contra-indicaties is soms matig of niet aangegeven. In het kader in de hoofdtekst staan alleen die contra-indicaties opgesomd, die voor de huisarts relevant zijn. Absolute contra-indicaties (onacceptabel in combinatie met een spiraaltje of het risico van de aandoening weegt zwaarder dan het voordeel van een spiraaltje): – Koper- en hormoonspiraaltjes: c zwangerschap; c vaginaal bloedverlies, waarvan de oorzaak nog niet is vastgesteld én een verdenking op een ernstige oorzaak; er dient in dit geval geen spiraaltje geplaatst te worden tot de oorzaak bekend is. Indien er een spiraaltje aanwezig is, kan deze tijdens de diagnostische fase in situ blijven; c maligne aandoeningen van de genitalia interna (cervixcarcinoom, endometriumcarcinoom, ovariumcarcinoom); tijdens de diagnostische fase geen spiraal plaatsen. Indien er een spiraaltje aanwezig is, kan deze tijdens de diagnostische fase in situ blijven; c actieve infecties (sepsis na bevalling of abortus, PID, soacervicitis); geen spiraal plaatsen bij een actieve infectie. Indien een spiraaltje aanwezig is behandelen volgens het advies van de NHG-Standaard PID / soa consult; c anatomische afwijkingen of grote en/of talrijke uterusfibromyomen van de cervix/uterus die de uterusholte blokkeren of misvormen. – Koperspiraaltje: c koperallergie. – Hormoonspiraaltje: c actieve diep veneuze trombose en longemboliën; er zijn geen gegevens beschikbaar over de termijn waarna weer veilig gestart kan worden met een hormoonspiraaltje; c mammacarcinoom; acute leverziekten of levertumoren

Relatieve contra-indicaties (weeg het voordeel van het spiraaltje af tegen de risico’s): – Koper- en hormoonspiraaltjes: c plaatsing binnen zes weken postpartum (in verband met de verhoogde kans op expulsie en perforatie). – Koperspiraaltje: c gebruik van bloedverdunners (geeft hevigere menstruaties); c stoornis in het kopermetabolisme (M. Wilson). – Hormoonspiraaltje: c ischaemische hartziekte, ontstaan tijdens gebruik van een hormoonspiraaltje. In dat geval wordt geadviseerd het spiraaltje te verwijderen; c migraine met focale symptomen: vrouwen met migraine met focale symptomen in de voorgeschiedenis kunnen een hormoonspiraaltje gebruiken volgens de WHO. Indien focale symptomen echter ontstaan tijdens spiraalgebruik dient dit verder onderzocht te worden en dient men een andere anticonceptiemethode te kiezen; c AIDS. Noot 28 Het hormoonspiraaltje bij nulliparae In een gerandomiseerd onderzoek (een jaar durend) kregen nulliparae (18 tot 25 jaar) een hormoonspiraaltje (n = 94) of orale anticonceptiva (n = 99). Twee van de 94 inserties mislukten (2,1%). Dertien vrouwen vonden de insertie niet pijnlijk (13,8%), 64,9% vonden de pijn mild tot matig en 21,3 % vond de pijn bij plaatsing ernstig. Bij vrouwen die al een bevalling hebben ondergaan worden lagere pijnpercentages gevonden. De continuering na een jaar per honderd vrouwen was 79,8 voor vrouwen met het hormoonspiraaltje en 72,7 voor vrouwen die OAC gebruikten. Na een jaar gebruik was 88% van de vrouwen, die nog een spiraaltje hadden, bereid hiermee door te gaan [Suhonen 2004]. Uit een Cochrane review blijkt dat er weinig gegevens zijn over koperspiraaltjes bij nulliparae. Er is geen bewijs dat een bepaald koperspiraaltje bij nulliparae de voorkeur verdient [Kulier 2007]. Noot 29 Tijdstip plaatsing Het optreden van complicaties hangt niet samen met de cyclusfase waarin een spiraaltje geplaatst wordt. Voor de plaatsing in de eerste cyclushelft pleiten de volgende argumenten: zwangerschap is vrijwel zeker uitgesloten en het vermoeden bestaat dat plaatsing gemakkelijker gaat omdat het ostium toegankelijker zou zijn [Anonymus 1988; De Graaf 2002]. Verder is plaatsing binnen zeven dagen na aanvang van menstruatie praktisch, omdat het dan direct bescherming biedt tegen zwangerschap [CBG-MEB 2008]. Volgens de WHO kan zwangerschap met grote zekerheid worden uitgesloten als de vrouw geen zwangerschapskenmerken heeft en aan de volgende criteria voldoet: geen seksuele gemeenschap sinds de laatste normale menstruatie, correct en consistent gebruik van een betrouwbare anticonceptiemethode, zich bevindt binnen de eerste zeven dagen van de normale menstruatie, zich bevindt binnen vier weken postpartum (niet borstvoedend gevend), zich bevindt binnen zeven dagen na een abortus, (bijna) volledig borstvoeding geeft (amenorroe en minder dan zes maanden postpartum), of zich bevindt binnen vijf dagen van de vroegst verwachte datum van ovulatie. Noot 30 Pijnmedicatie voor plaatsing Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van pijnmedicatie (oraal en lokaal) voor de plaatsing van een spiraaltje. In een klein dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek (n = 55) gaf men drie keer 600 mg ibuprofen aan de interventiegroep (een tot vier uur voor plaatsing, vier tot zes uur na plaatsing en volgende morgen). Er werd geen voordeel voor ibuprofen ten opzichte van placebo aangetoond, zowel niet tijdens

4 Het spiraaltje

insertie als in de drie dagen daarna [Jensen 1998]. In een ander klein onderzoek (n = 109) werd aan vrouwen zelf de keuze gelaten of ze een pijnstiller namen voor de plaatsing of niet. De vrouwen vulden een vragenlijst in op de dag van plaatsing. De vrouwen die een pijnstiller namen hadden een hogere score op verwachte pijn van de plaatsing, maar de pijnscore van de daadwerkelijke plaatsing was niet hoger dan in de groep die geen pijnstiller nam. De onderzoekers denken dat de groep die een pijnstiller nam mogelijk meer angst heeft voor de ingreep. Hun advies is meer aandacht geven aan voorlichting om de angst te reduceren [Murty 2003]. In een rct (n = 2019) is bij vrouwen die voor de eerste keer een spiraaltje kregen gekeken naar het effect van ibuprofen 400 mg op de pijn tijdens de plaatsing. De pijn werd weergegeven op een 10 cm visuele analoge schaal. Het mediane pijnniveau direct na plaatsing lag op één voor zowel de groep die ibuprofen kreeg als de groep die een placebo kreeg. Er was geen significant verschil tussen beide groepen [Hubacher 2006]. Conclusie: een pijnstiller heeft weinig effect op de pijn tijdens de plaatsing maar kan mogelijk de pijn in de uren na de plaatsing verminderen. Noot 31 Voorzieningen bij plaatsing van een spiraaltje Het is goed om een praktijkassistent bij de plaatsing aanwezig te laten zijn, omdat een vasovagale collaps (0,2%) of een epileptische aanval dan wel bradycardie (1,8%) kan plaatsvinden [Farmer 2003]. Noot 32 Steriele handschoenen Over het al dan niet gebruiken van (steriele) handschoenen tijdens het plaatsen van een spiraaltje wordt in de literatuur geen duidelijke uitspraak gedaan. In de FFPRHC richtlijn wordt aangeraden vooral de steriliteit van het spiraaltje zelf te bewaken en schone handschoenen te dragen na het vaginaal onderzoek alvorens het steriele spiraaltje uit te pakken [Penney 2004]. Noot 33 Plaatsing Er is geen bewijs dat desinfectie van de cervix voor spiraalplaatsing invloed heeft op het aantal infecties na de plaatsing. Uit onderzoek blijkt dat 94% van alle artsen voor spiraalinsertie wel desinfecteert [Tolcher 2003]. Reinigen van de portio is vooral zinvol om het ostium goed en vrij van slijm te kunnen zien. Als het ostium internum niet te passeren valt, kan het spiraaltje niet worden geplaatst. De vrouw kan dan naar de gynaecoloog worden verwezen. Gebruik van een aanhaaktang wordt aanbevolen, omdat het de plaatsing vergemakkelijkt door verkleining van de uterocervicale hoek [Tolcher 2003; Penney 2006]. Noot 34 Noodzaak van maken echo na plaatsing van een spiraaltje Er is weinig onderzoek gedaan naar het nut van het maken van een echo ter controle van de positie van het spiraaltje. In een prospectief onderzoek uitgevoerd in Leiden (n = 195) is gekeken of het nodig is om direct na plaatsing van een spiraaltje en na zes weken de positie te controleren met echografisch onderzoek. De artsen gaven naar aanleiding van het plaatsen, anamnese en lichamelijk onderzoek aan of ze dachten dat het spiraaltje juist of onjuist gepositioneerd was. Een onafhankelijke echografist controleerde de positie door middel van echografie. Volgens de onderzoekers is routinematig controleren van de positie van het spiraaltje niet geïndiceerd, omdat zonder klinische verdenking op een verkeerde positie de kans op een verkeerde positie van het spiraaltje heel klein is (negatief voorspellende waarde respectievelijk direct en zes weken na plaatsing is 0,98 en 1,00). Opvallend was dat alle vrouwen met een inadequate positie van het spiraaltje klachten hadden bij follow-up en dat er geen relatie was tussen een verkeerde positie van het spiraaltje en de ervaring van de arts met het plaat-

77

sen van een spiraaltje. Een gecompliceerde insertie was een voorspeller voor incorrecte positie [de Kroon 2003]. Bij een onderzoek werd de positie van een TCu-380A spiraal bij 214 vrouwen gecontroleerd middels echografie. Men deed dit onmiddellijk na plaatsing en na 90 dagen.Van de 214 spiraaltjes waren 17 niet optimaal geplaatst. Na 90 dagen waren 11 daarvan alsnog in de goede positie terecht gekomen, en zaten 21 spiraaltjes niet optimaal, bij slechts 6 daarvan was dit dus direct na plaatsing zichtbaar via de echo [Faundes 2000]. Conclusie: het is niet nodig om routinematig een echo te maken ter controle van de positie van het spiraaltje in de uterus. Indien de arts twijfelt aan de juistheid van de positie, vooral na een gecompliceerde insertie, is een echo zinvol. Noot 35 Herstel van de fertiliteit na verwijdering van het hormoonspiraaltje Onderzoek wijst uit dat ondanks de langdurige suppressie van het endometrium de vruchtbaarheid na gebruik van een hormoonspiraaltje niet achterblijft ten opzichte van die na verwijdering van een koperspiraaltje [Andersson 1992]. Uit een ander onderzoek is gebleken dat meer dan negentig per honderd vrouwen binnen het eerste jaar na verwijderen van zowel een hormoonspiraal als een koperspiraaltje zwanger werd. De gemiddelde tijd dat het duurde voordat de vrouwen zwanger werden was vier maanden na gebruik van het hormoonspiraaltje en drie maanden na gebruik van een koperspiraaltje [Belhadj 1986]. Uit een onderzoek uit een Cochrane review blijkt ook dat er geen verschil is, met een relatief risico op een geplande zwangerschap na verwijderen van het hormoonspiraaltje in vergelijking met het CuT380Ag spiraal van 1,05 (95%-BI 0,83 tot 1,33) na een jaar [French 2000]. Conclusie: er lijkt nauwelijks verschil te bestaan tussen de kans op een zwangerschap na verwijderen van een hormoonof een koperspiraaltje. Noot 36 Langdurig gebruik koperspiraaltje Zowel voor de TCu380A (niet in Nederland op de markt) als voor de Multiload Cu 375SL is aangetoond dat de zwangerschapsaantallen bij langdurig gebruik erg laag blijven. Bilian beschrijft in een review dat het cumulatieve aantal zwangerschappen per honderd vrouwen na een negen jaar durend gerandomiseerd, multi-centre onderzoek voor de Multiload 375 5,1 (+/− 0,7, n = 317) was en 3,2 (+/− 0,5, n = 343) voor de TCu380A [Bilian 2002]. Onderzoek in Brazilië naar de resultaten met een spiraaltje met een hoog kopergehalte waarvan de verblijfsduur bij 340 vrouwen tot tien jaar werd voortgezet, meldt na drie, zes en tien jaar spiraalgebruik cumulatieve zwangerschapspercentages van respectievelijk 2,0, 2,8 en 5,3. De auteurs stellen dat de effectiviteit van het spiraaltje niet significant afneemt na het achtste jaar en dat het spiraaltje beschouwd moet worden als een reversibele maar in potentie permanente anticonceptiemethode [Diaz 1992]. Door andere auteurs werd al eerder gesteld dat de effectiviteit van de spiraaltjes met hoog kopergehalte lang aanhoudt en dat men ze zeker tien jaar in situ kan laten. Vrouwen die op het moment dat het spiraaltje geplaatst wordt de leeftijd van veertig jaar hebben bereikt, wordt geadviseerd dit tot aan de menopauze te laten zitten [Newton 1990; Tacchi 1990; Sivin 1990; Chi 1993]. In een grote zeven jaar durende rct (7.391 gebruiksjaren) werd de effectiviteit van TCu 380Ag en een hormoonspiraaltje vergeleken [Sivin 1994]. Na zeven jaar was de cumulative gross rate voor zwangerschap 1,1 per 100 vrouwen voor het hormoonspiraaltje en 1,4 per 100 vrouwen voor het koperspiraaltje. In Nederland is het in de eerste lijn gebruikelijk om een Multiload Cu spiraaltje pas na tien jaar te verwijderen. In de Engelse richtlijn wordt geadviseerd het koperspiraaltje bij vrouwen die boven de vijftig zijn een jaar na de laatste men-

78

Anticonceptie

struatie te verwijderen en bij vrouwen onder de vijftig wordt geadviseerd het spiraaltje te laten zitten tot twee jaar na de laatste menstruatie [Penney 2004]. Conclusie: uit onderzoek (vrij beperkt) lijkt naar voren te komen dat de betrouwbaarheid van het Multiload Cu spiraaltje voldoende groot blijft tot tien jaar na plaatsing. Het Multiload spiraaltje kan in overleg met de vrouw tien jaar in situ blijven.

Noot 37 Zwangerschap tijdens spiraalgebruik Indien een intra-uteriene zwangerschap optreedt met het spiraaltje in situ, wordt aangeraden het spiraaltje te verwijderen om complicaties tijdens de zwangerschap te voorkomen. Kort na het verwijderen van het spiraaltje is het risico op een miskraam hoger dan bij een zwangerschap zonder spiraaltje, maar lager dan wanneer het spiraaltje blijft zitten [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2008; Schaefer 2007].

Literatuur Bij verwijzingen naar NHG-Producten: zie www.nhg.org. Anonymus. FFPRHC Guidance (April 2006). Emergency contraception. J Fam Plann Reprod Health Care 2006;32:121-8. Anonymus. FFPRHC Guidance (April 2005). Drug interactions with hormonal contraception. J Fam Plann Reprod Health Care 2005;31:139-51. Andersson K, Mattsson LA, Rybo G, Stadberg E. Intrauterine release of levonorgestrel--a new way of adding progestogen in hormone replacement therapy. Obstet Gynecol 1992;79:963-7. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994;49:56-72. Andersson K, Ryde-Blomqvist E, Lindell K, Odlind V, Milsom I. Perforations with intrauterine devices. Report from a Swedish survey. Contraception 1998;57:251-5. Anonymus. IUD’s, a new look. Population Reports B-5, 1. Baltimore: Johns Hopkins University, 1988. Backman T. Benefit-risk assessment of the levonorgestrel intrauterine system in contraception. Drug Saf 2004;27:1185204. Backman T, Huhtala S, Blom T, Luoto R, Rauramo I, Koskenvuo M. Length of use and symptoms associated with premature removal of the levonorgestrel intrauterine system: a nation-wide study of 17,360 users. BJOG 2000;107:335-9. Barbosa I, Bakos O, Olsson SE, Odlind V, Johansson ED. Ovarian function during use of a levonorgestrel-releasing IUD. Contraception 1990;42:51-66. Barbosa I, Olsson SE, Odlind V, Goncalves T, Coutinho E. Ovarian function after seven years’ use of a levonorgestrel IUD. Adv Contracept 1995;11:85-95. Baveja R, Bichille LK, Coyaji KJ, Engineer AD, Gogoi MP, Hazra MN et al. Randomized clinical trial with intrauterine devices (levonorgestrel intrauterine device (LNG), CuT 380Ag, CuT 220C and CuT 200B). A 36-month study. Indian Council of Medical Research Task Force on IUD. Contraception 1989;39:37-52. Baxter K. Stockley’s drug interactions. A source book of interactions, their mechanisms, clinical importance and management. 8 ed. London/Chigaco: Pharmaceutical Press, 2008. Belhadj H, Sivin I, Diaz S, Pavez M, Tejada AS, Brache V et al. Recovery of fertility after use of the levonorgestrel 20 mcg/d or Copper T 380 Ag intrauterine device. Contraception 1986;34:261-7. Bilian X. Intrauterine devices. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:155-68. Bonacho I, Pita S, Gomez-Besteiro MI. The importance of the removal of the intrauterine device in genital colonization by actinomyces. Gynecol Obstet Invest 2001;52:119-23. Caliskan E, Ozturk N, Dilbaz BO, Dilbaz S. Analysis of risk factors associated with uterine perforation by intrauterine devices. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8:150-5. CBG-MEB. Geneesmiddeleninformatiebank (2008). http:// www.cbg-meb.nl/CBG/nl/people/ geneesmiddeleninformatiebank/default.htm .

Chatwani A, Amin HS. Incidence of actinomyces associated with intrauterine devices. J Reprod Med 1994;39:585-7. Cheng L, Gulmezoglu AM, Oel CJ, Piaggio G, Ezcurra E, Look PF. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD001324. Chi I. What we have learned from recent IUD studies: a researcher’s perspective. Contraception 1993;48:81-108. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2008. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2008. Cox M, Tripp J, Blacksell S. Clinical performance of the levonorgestrel intrauterine system in routine use by the UK Family Planning and Reproductive Health Research Network: 5-year report. J Fam Plann Reprod Health Care 2002;28:73-7. De Graaf L. Meldingen aan Lareb over mogelijke systemische effecten bij gebruik van het hormoon bevattende IUD Mirena. Tijdschr Huisartsgeneeskd 2002;4:134-7. De Groot M. Mirena en uterusperforatie. Huisarts Wet 2005;48:165-6. De Kroon CD, Van Houwelingen JC, Trimbos JB, Jansen FW. The value of transvaginal ultrasound to monitor the position of an intrauterine device after insertion. A technology assessment study. Hum Reprod 2003;18:2323-7. Diaz J, Bahamondes L, Diaz M, Marchi N, Faundes A, Marini M. Evaluation of the performance of the copper T380A IUD up to ten years. Is this IUD a reversible but potentially permanent method? Adv Contracept 1992;8:275-80. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med 2006;19:590-602. Eroglu K, Akkuzu G, Vural G, Dilbaz B, Akin A, Taskin L et al. Comparison of efficacy and complications of IUD insertion in immediate postplacental/early postpartum period with interval period: 1 year follow-up. Contraception 2006;74:37681. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992;339:785-8. Farmer M, Webb A. Intrauterine device insertion-related complications: can they be predicted? J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29:227-31. Faundes A, Telles E, Cristofoletti ML, Faundes D, Castro S, Hardy E. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. Contraception 1998;58:105-9. Faundes D, Perdigao A, Faundes A, Bahamondes L, Petta CA. T-shaped IUDs accommodate in their position during the first 3 months after insertion. Contraception 2000;62:165-8. Ferraz do Lago R, Simoes JA, Bahamondes L, Camargo RP, Perrotti M, Monteiro I. Follow-up of users of intrauterine device with and without bacterial vaginosis and other cervicovaginal infections. Contraception 2003;68:105-9. French R, Van Vliet H, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D et al. Hormonally impregnated intrauterine systems

4 Het spiraaltje

(IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD001776. French RS, Cowan FM, Mansour D, Higgins JP, Robinson A, Procter T et al. Levonorgestrel-releasing (20 microgram/day) intrauterine systems (Mirena) compared with other methods of reversible contraceptives. BJOG 2000;107:1218-25. Gareen IF. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease. Curr Womens Health Rep 2003;3:280-7. Garland SM, Rawling D. Pelvic actinomycosis in association with an intrauterine device. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1993;33:96-8. Grimes D, Schulz K, Stanwood N. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD001777. Grimes D, Schulz K, Van Vliet H, Stanwood N. Immediate postpartum insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD003036. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet 2000;356:1013-9. Grimes DA, Schulz KF. Prophylactic antibiotics for intrauterine device insertion: a metaanalysis of the randomized controlled trials. Contraception 1999;60:57-63. Harrison-Woolrych M, Ashton J, Coulter D. Uterine perforation on intrauterine device insertion: is the incidence higher than previously reported? Contraception 2003;67:53-6. Heinemann LA, Assmann A, DoMinh T, Garbe E. Oral progestogen-only contraceptives and cardiovascular risk: results from the Transnational Study on Oral Contraceptives and the Health of Young Women. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999;4:67-73. Hodoglugil NN, Aslan D, Bertan M. Intrauterine device use and some issues related to sexually transmitted disease screening and occurrence. Contraception 2000;61:359-64. Hubacher D, Reyes V, Lillo S, Zepeda A, Chen PL, Croxatto H. Pain from copper intrauterine device insertion: randomized trial of prophylactic ibuprofen. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1272-7. Inki P, Hurskainen R, Palo P, Ekholm E, Grenman S, Kivela A et al. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:381-5. Jensen HH, Blaabjerg J, Lyndrup J. Profylaktisk brug af prostaglandinsynthesehaemmere ved oplaegning af spiral. Ugeskr Laeger 1998;160:6958-61. Kalaichelvan V, Maw AA, Singh K. Actinomyces in cervical smears of women using the intrauterine device in Singapore. Contraception 2006;73:352-5. Kelsey JJ. Hormonal contraception and lactation. J Hum Lact 1996;12:315-8. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2008. Kulier R, O’Brien PA, Helmerhorst FM, Usher-Patel M, d’Arcangues C. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD005347. Lippes J. Pelvic actinomycosis: a review and preliminary look at prevalence. Am J Obstet Gynecol 1999;180:265-9. Luukkainen T, Pakarinen P, Toivonen J. Progestin-releasing intrauterine systems. Semin Reprod Med 2001;19:355-63. Merki-Feld GS, Lebeda E, Hogg B, Keller PJ. The incidence of actinomyces-like organisms in Papanicolaou-stained smears of copper- and levonorgestrel-releasing intrauterine devices. Contraception 2000;61:365-8. Milsom I, Andersson K, Jonasson K, Lindstedt G, Rybo G. The influence of the Gyne-T 380S IUD on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1995;52:175-9.

79

Muller-Holzner E, Ruth NR, Abfalter E, Schrocksnadel H, Dapunt O, Martin-Sances L et al. IUD-associated pelvic actinomycosis: a report of five cases. Int J Gynecol Pathol 1995;14:70-4. Murty J. Use and effectiveness of oral analgesia when fitting an intrauterine device. J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29:150-1. Nederlandse Hartstichting. Preventie bacteriële endocarditis. Een advies van de endocardititis profylaxe commissie [brochure verschijnt in november 2008]. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2008. Newton J, Tacchi D. Long-term use of copper intrauterine devices. A statement from the Medical Advisory Committee of the Family Planning Association and the National Association of Family Planning Doctors. Lancet 1990;335:1322-3. NICE. Long-acting reversible contraception; the effect and approprate use of long-acting reversible contraception (2005). RCOG Press. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ CG030fullguideline.pdf . NVOG. Richtlijnen (Uro-)gynaecologie. http://nvogdocumenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/ pagina.php&fSelectTG_62=75&fSelectedSub=62 &fSelectedParent=75 . O’Brien PA, Marfleet C. Frameless versus classical intrauterine device for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD003282. Penney G, Brechin S, De Souza A, Bankowska U, Belfield T, Gormley M et al. FFPRHC Guidance (January 2004). The copper intrauterine device as long-term contraception. J Fam Plann Reprod Health Care 2004;30:29-41. Penney G, Brechin S, Glasier A. Family planning masterclass: evidence-based answers to 1000 questions. London: RCOG Press, 2006. Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. 2nd ed. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg, 2007. Shaamash AH, Sayed GH, Hussien MM, Shaaban MM. A comparative study of the levonorgestrel-releasing intrauterine system Mirena versus the Copper T380A intrauterine device during lactation: breast-feeding performance, infant growth and infant development. Contraception 2005;72:346-51. Sivin I. Dose- and age-dependent ectopic pregnancy risks with intrauterine contraception. Obstet Gynecol 1991;78:291-8. Sivin I, El Mahgoub S, McCarthy T, Mishell DR, Jr., Shoupe D, Alvarez F et al. Long-term contraception with the levonorgestrel 20 mcg/day (LNg 20) and the copper T 380Ag intrauterine devices: a five-year randomized study. Contraception 1990;42:361-78. Sivin I, Stern J. Health during prolonged use of levonorgestrel 20 ug/d and the Copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices: a multicenter study. Fertil Steril 1994;61:70-7. Skjeldestad FE. How effectively do copper intrauterine devices prevent ectopic pregnancy? Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:684-90. Steen R, Shapiro K. Intrauterine contraceptive devices and risk of pelvic inflammatory disease: standard of care in high STI prevalence settings. Reprod Health Matters 2004;12:136-43. Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T, Rauramo I. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 2004;69:407-12. Tacchi D. Long-term use of copper intrauterine devices (letter). Lancet 1990;182. Tolcher R. Intrauterine techniques: contentious or consensus opinion? J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29:21-4. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de

80

Anticonceptie

huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Bilthoven: RIVM, 2004. Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. Van Houdenhoven K., Van Kaam KJ, Van Grootheest AC, Salemans TH, Dunselman GA. Uterine perforation in women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2006;73:257-60. Varma R, Sinha D, Gupta JK. Non-contraceptive uses of levonorgestrel-releasing hormone system (LNG-IUS)--a systematic enquiry and overview. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;125:9-28. Vasilakis C, Jick H, Del Mar Melero-Montes M. Risk of idiopathic venous thromboembolism in users of progestagens alone. Lancet 1999;354:1610-1.

Westrom L, Bengtsson LP, Mardh PA. Incidence, trends, and risks of ectopic pregnancy in a population of women. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:15-8. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use (2004). http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/ mec/pdf . WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use (2004). http://www.who.int/reproductive-health/ publications/spr/spr.pdf . Zhou L, Harrison-Woolrych M, Coulter DM. Use of the New Zealand Intensive Medicines Monitoring Programme to study the levonorgestrel-releasing intrauterine device (Mirena). Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003;12:371-7.

5

Vijf vragen over het invriezen van eicellen

N. Righton Het AMC biedt vrouwen binnenkort ook om sociale redenen de kans hun eicellen in te vriezen opdat ze op latere leeftijd een kind kunnen krijgen. De voor- en nadelen; vijf vragen en antwoorden. 5.1

Welke behandeling moet je ondergaan en is het pijnlijk?

Het oogsten van eicellen is een belastende en zware hormonale behandeling. Een vrouw moet tien tot vijftien dagen hormooninjecties inspuiten om de eicelproductie te bevorderen. Hierna worden gemiddeld acht eicellen geoogst. Dit kan poliklinisch. Als vrouwen hun vruchtbaarheid willen veiligstellen, zijn dertig tot veertig eicellen nodig, schat AMC-hoogleraar voortplantingsgeneeskunde Fulco van der Veen. Na de oogst worden de eicellen ingevroren in vloeibaar stikstof bij -196 graden Celsius. Ze worden bewaard in containers in het ziekenhuis. Angst voor verwisseling met eicellen van een ander is onnodig, zegt Van der Veen. Voor het terugplaatsen van haar eicellen slikt de vrouw een maand hormoontabletten, qua zwaarte te vergelijken met de anticonceptiepil. Als de eicellen zijn ontdooid, kunnen ze worden bevrucht. 5.2

Wat is de zwangerschapskans?

‘Grofweg kun je zeggen dat er bij terugplaatsing van een embryo – ontstaan uit een ontdooide eicel en een verse zaadcel – een kans van 40 procent is zwanger te worden’, zegt Van der Veen. ‘Vergeleken met ivf is dat hoog. Daar is de kans tegen de 30 procent.’ Het verschil komt volgens Van der Veen voort uit het leeftijdsverschil van de gebruikte eicellen. ‘Bij een 42-jarige vrouw plaats ik liever een embryo dat voort-

82

Anticonceptie

komt uit een eicel die geoogst is toen ze 35 jaar was, dan dat ik ivf uitvoer met eicellen die ik nu nog bij haar moet oogsten.’ 35 30

gemiddelde leeftijd van de moeder

25 20

totaal alle kinderen

15 10

bij 1e kind

5 0 1950 1960 1970 1980 1990 2004 2005 2006 2007 2008

Figuur 5.1

De leeftijd van de vrouw is niet van invloed zolang bevroren ‘jonge’ eicellen worden gebruikt. Een 70-jarige vrouw kan ook zwanger worden. 5.3

Is het veilig?

De meeste gynaecologen in Nederland noemen de procedure ‘nog niet veilig genoeg’. Zij zeggen dat nog onduidelijk is hoe het gaat met de negenhonderd kinderen die wereldwijd inmiddels zijn geboren uit bevroren eicellen. Deze kinderen zijn niet allemaal gevolgd na hun geboorte. Bovendien is het oudste kind pas drie jaar. Van der Veen zegt dat ‘nog uit niets’ blijkt dat de procedure onveilig is. ‘In andere landen worden eicellen al jaren met succes ingevroren.’ Een 100-procentgarantie kan de AMC-hoogleraar niet geven. ‘Maar je moet een keer beginnen’, zegt hij. ‘Het is het dilemma van alle medici: Hoelang wacht je om te weten of een ingreep volledig veilig is? Totdat de baby’s in de puberteit zijn, of 40 of 50 jaar?’ Het AMC vindt dat het vrouwen kan voorlichten over de behaalde resultaten en risico’s en dat zij dan zelf kunnen beslissen of ze meedoen. 5.4

Wat kost het en waar kan het?

Gemiddeld zullen de kosten overeenkomen met die van een ivf-behandeling, zo’n 3.000 euro. De kosten zijn mede afhankelijk van de hoeveelheid medicatie die een vrouw nodig heeft. In Nederland kunnen vrouwen pas over een jaar terecht in het AMC, als de nieuwbouw

5 Vijf vragen over het invriezen van eicellen

is gerealiseerd. In België en Engeland kunnen vrouwen wel al terecht voor eicelbevriezing. 5.5

Wie komt er in aanmerking?

De meeste Nederlandse gynaecologen werken alleen mee als daar een medische reden voor is. Bijvoorbeeld een kankerpatiënte die aan de vooravond staat van een chemokuur. Het AMC is de eerste Nederlandse kliniek die ook vrouwen wil helpen die om sociale redenen hun eicellen willen invriezen, bijvoorbeeld vrouwen van 35 jaar die een sterke kinderwens hebben, maar nog geen geschikte partner. Gezonde vrouwen van in de twintig komen niet in aanmerking. De maximale leeftijd om eicellen in te vriezen, ligt tussen de 35 en 40 jaar. De maximale leeftijd om (bevruchte) eicellen terug te plaatsen, is in Nederland 50 jaar. Bron van dit hoofdstuk: © De Volkskrant, 17 juli 2009.

83

Register

acne 45 aluminiumhydroxide 13 amenorroe 51, 54 anafylaxie 20 anticonceptie –, bij verstandelijke beperking –, postcoïtale 54 anti-HPV-antilichamen 18

38

baarmoederhalskanker, screening 10 95%-betrouwbaarheidsinterval 45 bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker 10 –, kosten 24 bloedstollingsstoornis 21 Cervarix® 13 –, bijwerkingen 19 –, contra-indicaties 21 –, onderzoek werkzaamheid 14 cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) 12 cervixcarcinoom 10, 11 –, incidentie 11 Chlamydia trachomatis 53, 73 CIN 2/3-laesie 21 combinatiepil 42 –, monofasische 48 confounding by indication 47 continu pilgebruik 52 cyclusstoornissen 48 cyproteron 46 dementie 34 desogestrel 48, 49, 55 doorbraakbloedingen 52, 63 drospirenon 55

eicellen, oogsten van 81 Essure® 47 ethinyloestradiol 48, 49 ethinyloestradiol/desogestrel 43 ethinyloestradiol/drospirenon 43 ethinyloestradiol/norelgestromine 49 etonogestrel 49, 51 extra-uteriene zwangerschap 53, 75 Flexzorg

40

Gardasil® 13 –, bijwerkingen 20 –, contra-indicaties 21 –, onderzoek werkzaamheid 15 gedragsregels 31 genitale jeuk 50 genitale wratten 11 –, preventie 17 gestageen 42 gestageenimplantaat 51, 55 gewichtsverandering 44 Guillain-Barré, syndroom van 20, 25 GyneFix 53, 71 hepatitis-A-vaccin 14 hirsutisme 45 hormooninjecties 81 hormoonspiraaltje 62 humaan papillomavirus (HPV) –, vaccinatie 10 –, vaccins 13 –, virologie 11 hysteroscopische sterilisatie 47, 55 immuunrespons, verzwakte 21 infertiliteit 53 intention-to-treat-analyse 15

Register

85

intimiteit 29, 30 –, en dementie 35 invriezen van eicellen –, kosten 82 –, veiligheid 82 ivf 81

prikpil 51 privacy 32, 33 progestativum 42 raamwerkloos spiraal 53 relatief risico 45 relaxkamer 32 Rijksvaccinatieprogramma, criteria voor vaccinatie 12

koperhoudend spiraal 53 koperspiraaltje 62 kunstmatige verweduwing 35 levonorgestrel 48, 49, 54 levonorgestrel afgevend spiraal

54

medroxyprogesteron 51 meerfasepreparaten 52 meningokokkenvaccin 20 method failure 44 mifepriston 54 misselijkheid 50 monofosforyllipide A 13 morning-afterspiraaltje 69 MultiLoad Cu375 53 neoplasie –, cervicale intra-epitheliale (CIN) 12 –, vaginale intra-epitheliale (VaIN) 12 –, vulvaire intra-epitheliale (VIN) 12 norethindron 48 Norplant® 51 nullipara 53, 76

TCu380 Slimline 53 TCu380A 53 trombocytopenie 21 trombusvorming 20 typevervanging 24 typical use 44

odds ratio 45 onregelmatig bloedverlies 48 oogsten van eicellen 81 orale anticonceptiva, standaardbehandeling 42 overlijden na vaccinatie 25 Pearl-index 45 pelvic inflammatory disease (PID) 63, 73 peniscarcinoom 11 perfect use 44 per-protocolanalyse 15 pilpleister 49, 55 pilvrije periode 55 –, klachten in 52 plaveiselcelcarcinoom 12 postcoïtale anticonceptie 54 premenstrual dysphoric disorder premenstrueel syndroom 46

screening baarmoederhalskanker 10 seksualiteit 29, 30 –, en chronische ziekte 39 –, en dementie 35 –, en lichamelijke beperking 39 –, en verstandelijke beperking 36 –, instellingsprotocollen 30 –, instellingsvisie en beleid rond 37 seroconversie 17, 18 spiraal –, expulsie 54, 64 –, koperhoudend 53 –, levonorgestrel afgevend 54 –, raamwerkloos 53 spotting 52 sterilisatie 47 Stichting Alternatieve Relatiebemiddeling (SAR) 40 syncope 20 syndroom van Guillain-Barré 20, 25

unrestricted susceptible-analyse uterusperforatie 53, 64

46

15

vaccinatie –, HPV 10 –, criteria 12 –, kosten 26 vaccins HPV 13 vaginale intra-epitheliale neoplasie (VaIN) 12 vaginale ring 49, 55 –, betrouwbaarheid 50 vaginitis 50 veneuze trombo-embolie 49

86

Anticonceptie

veneuze trombose 47, 48 verstandelijke beperking –, anticonceptie bij 38 –, ouders met 38 vulva- en vaginacarcinoom 11 vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) 12

Weighted Mean Difference witte afscheiding 50 zwangerschapscijfer

45

45

Anticonceptie. Onder redactie van: Carla van der Wijden

Recommend Documents