Anita Ekowati. PIT VI 2017 Palembang, 5-6 Agustus 2017

Anita Ekowati PIT VI 2017 Palembang, 5-6 Agustus 2017

Pengantar Nodul paru soliter didefinisikan: 1. Lesi bulat, berbatas tegas 2. Diameter kurang atau sama dengan 3 cm pada jaringan parenkim paru1 3. Tanpa pembesaran kelenjar getah bening

Penyebab Penyebab nodul pada paru soliter banyak, misalnya: • Keganasan : Keganasan primer paru (NSCLC, SCLC, carcinoid, lymphoma) • Benigna : Hamartoma, sclerosing hemangioma, hematoma • Infeksi : Granuloma, Abscess, Septic embolus • Non-infeksi : Amyloidoma, intrapulmonary LN • Vascular : AVM, pulmonary venous varix • Congenital : sequestration, bronchogenic cyst

Penampakan Klinis • Umur : • Peningkatan usia : Peningkatan resiko keganasan2 • 35-39 tahun : 3% • 40-49 tahun : 15% • 50-59 tahun : 43% • >60 tahun : > 50% • Faktor Resiko 2 • Merokok • Terekspos asbes, uranium dan radon • Riwayat keluarga, riwayat keganasan

• Solitary Pulmonary NodulCa????????

Diagnosis Banding Benigna • Atelectasis • TB • Jamur (Actynomycosis) • Pulmonary Arteriovenous Malformation (AVM) Maligna • Tumor Carcinoid Paru • Lymphoma

Peran Foto Toraks • Nodul Paru Soliter pertama kali dideteksi melalui foto toraks. • Pembeda pertama yang terlihat yakni apakah nodul tersebut pulmonary atau extrapulmonary. • Lokasi nodul dapat dikonfirmasi menggunakan foto toraks lateral, fluoroscopy atau CT scan. • Foto toraks dapat mendeteksi nodul ukuran 5 mm, dan biasanya nodul paru soliter diameternya berukuran antara 810 mm 3.

Peran Foto Toraks (lanjutan) • Foto toraks dapat memberikan informasi mengenai ukuran, bentuk, kapitasi, pertumbuhan, dan pola kalsifikasi. • Semua informasi radiologis itu dapat dipakai untuk membedakan nodul jinak atau ganas. • Diagnosis pasti tidak bisa ditegakkan hanya semata mata berdasarkan foto toraks, tetapi dibutuhkan pemeriksaan yang lebih unggul yaitu CT toraks dan dilanjutkan dengan pembuktian secara histopatologi.

Peran CT Scan • CT scan toraks mempunyai akurasi yang lebih tinggi dibandingkan foto toraks. • Memiliki resolusi yang lebih baik dan dapat mendeteksi nodul dengan ukuran 2mm. • Dapat memperlihatkan morfologi dari berbagai variasi lesi dan karakteristik lesi ganas dengan akurasi yang lebih tinggi, sehingga bisa membantu dalam memberi rekomendasi penatalaksanaan nodul paru soliter.

CT : Benign vs Malignant Kalsifikasi Kalsifikasi benigna : Diffuse, central, laminated or popcorn calcifications 1

Kalsifikasi maligna : Stippled (punctata), eccentric, amorphous (ada di benigna dan maligna) 1 • Kalsifikasi pada 13% kanker paru (<3 cm : 2%) • Kalsifikasi pada nodul ganas Sumber gambar : Department of Radiology, Stanford • Granuloma University Medical Center, Stanford, California. • Kalsifikasi distrophik

Kalsifikasi: Adenokarsinoma A.

B.

Foto polos menunjukkan massa pada hemitoraks sisnistra CT scan non contrast menunjukkan kalsifikasi eksentrik punctate (stippled). Hasil biopsi menunjukkan adenokarsinoma.

Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)

CT : Benign vs Malignant Ukuran: semakin besar ukuran nodul, semakin besar kemungkinan ganas.

CT : Benign vs Malignant Bentuk Pengukuran: Rasio tiga dimensi diukur dengan dimensi transversal dibagi dengan dimensi vertikal

Penelitian di Jepang menunjukkan bahwa bentuk poligonal dan ratio 3 dimensi > 1,78 merupakan tanda dari benign. Ratio tersebut menunjukkan lesi yang relatif datar. Sumber gambar : Department of Radiology, Stanford University Medical Center, Stanford

CT : Benign vs Malignant Batas

Corona Radiata : Berhubungan dengan malignancy Lobulated / Scalloped Margins : Probabilitas intermediate Smooth Margins : Biasanya benigna, sampai ditemukan metastasis Sumber gambar : Department of Radiology, Stanford University Medical Center, Stanford, California.

CT : Benign vs Malignant Lemak • Adanya lemak pada nodul paru soliter dengan smooth margin atau berlobul menunjukkan benigna. • Contoh nodul yang memiliki lemak adalah hamartoma (50%).


Hamartoma

A. B.

Thin section CT menunjukkan nodul pada lobus kanan tengah berbatas tegas berukuran 15 mm. CT mediastinum windows menunjukkan atenuasi lemak yang tersebar di dalam nodul yang mengarah ke hamartoma. Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)

CT : Benign vs Malignant Kavitas • Nodul paru soliter yang memiliki kavitas dengan ketebalan dinding kurang dari 5 mm biasanya jinak.


Kavitas pada Squamous Cell Carcinoma • CT scan menunjukkan massa dengan kavitas sentral. Ketebalan kavitas sebesar 22 mm. Biopsy menunjukkan squamous cell carcinoma. Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)

CT : Benign vs Malignant Air Bronchogram/ Kistik (Bubbly) Lusensi • Nodul paru soliter yang inhomogen atau memiliki gambaran air bronchogram (kistik/ “bubbly” lucencies kemungkinan merupakan adenokarsinoma.


Lusensi Kistik pada Bronchioalveolar Cell Carcinoma

Thin-section CT scan menunjukkan nodul berbatas irregular dengan lusensi kistik kecil. Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)

• Bagaimana bila gambaran CT scan nya tidak spesifik untuk lesi jinak atau ganas ( Intermediate lesion)??? •  perlu follow up CT scan.

• Fleischner guideline

Penatalaksanaan Nodul Paru Soliter 20134,6 Ukuran

Rekomendasi

Management

Pasien Rekomendasi Manajemen Pasien dengan Resiko

Nodule

dengan Resiko Rendah

Tinggi

<4 mm

Tidak diperlukan follow up

Follow-up awal dengan CT pada bulan ke 12, jika tak berubah, tidak perlu dilakukan follow-up lagi.

4-6 mm

Follow-up awal pada bulan ke 12, jika Follow-up awal dengan CT pada 6-12 bulan, tidak berubah, follow-up selanjutnya tidak kemudian pada 18-24 bulan jika tidak ada diperlukan.

>6-8 mm

Follow-up

perubahan awal

pada

6-12

bulan, Follow-up awal CT pada 3-6 bulan. Kemudian

kemudian pada 18-24 bulan jika tidak ada pada 9-12 dan 24 bulan jika tidak berubah. perubahan >8 mm

Follow-up CTs pada 3, 9, dan 24 bulan, Peningkatan kontras CT, PET-CT, dan atau biopsi. atau kontrast dinamis dengan CT, PET-CT, dan atau biopsi. Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. 2013. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Flesichner Society. Radiology 2013;266(1):304-317

Penatalaksanaan Nodul Paru Solid Soliter 2017 Ukuran Nodul

Rekomendasi Management Pasien dengan Resiko Rendah

Rekomendasi Manajemen Pasien dengan Resiko Tinggi

< 6 mm (<100 mm3)

Tidak diperlukan follow up

Opsional: CT pada bulan ke 12 (Jika morfologi mencurigakan dan/atau lokasi lobus atas)

6-8 mm CT pada bulan ke 6-12, kemudian (100-250 mm3) pertimbangkan CT pada bulan ke 18-24

>8 mm (>250 mm3)

CT pada bulan ke 6-12, kemudian CT pada bulan ke 18-24

Pertimbangkan CT pada bulan ke 3, PET-CT, atau biopsi

MacMahon H, Naidich D, Goo J, Lee K, Leung A, Mayo J et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228-243.

Penatalaksanaan Nodul Paru Subsolid Soliter 2017 Ukuran Nodul < 6 mm (<100 mm3)

Tipe nodul Ground glass

Tipe nodul part solid

Tidak diperlukan follow up. Pada nodul tertentu, pertimbangkan follow up pada tahun ke 2 & 4.

≥ 6 mm (100-250 mm3)

CT pada bulan ke 6-12, kemudian CT pada bulan ke 3-6, jika tidak CT setiap 2 tahun sampai dengan berubah dan komponen solid tetap <6 tahun ke 5 mm, CT setiap tahun selama 5 tahun

Morfologi mencurigakan, komponen solid bertambah, komponen solid >8 mm  PET-CT / biopsy / reseksi MacMahon H, Naidich D, Goo J, Lee K, Leung A, Mayo J et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228-243.

Solitary Pulmonary Solid Nodule

Potongan CT 1mm transversal melalui lobus atas paru kiri menunjukkan nodul solid berspikula yang mencurigakan (tanda panah). Pembedahan mengungkapkan diagnosis adenokarsinoma invasive.

Ground Glass Nodule A

B

Potongan CT scan 1mm transversal memotong lobus bawah paru kanan. (a) nodul ground glass berbatas tegas uk. 6 mm (b) CT yang dilakukan 2 tahun kemudian menunjukkan sedikit peningkatan ukuran nodul (tanda panah). Temuan ini dikonfirmasi dengan memperhatikan perubahan hubungan dengan struktur vaskular disampingnya. Perkembangan halus tersebut dapat dideteksi hanya dengan menggunakan potongan 1 mm. Temuan ini konsisten dengan adenokarsinoma in situ atau minimal invasif, dan direkomendasikan untuk follow-up tahunan.

Ground Glass  Resolution

A

B

(a) Penampang CT 1 mm transversal memotong lobus atas paru kiri menunjukkan nodul ground glass 10 mm indeterminate (panah). (b) CT scan follow up setelah 4 bulan menunjukkan resolusi tanpa terapi, yang konsisten dengan penyebab jinak, seperti infeksi.

Pure Ground Glass Nodule  Part Solid A

B

C

(a) Citra CT scan transversal 1 mm memotong lobus tengah paru kanan menunjukkan nodul ground glass uk. 10 mm (panah). (b) CT scan pada lokasi yang sama setelah 15 bulan menunjukkan peningkatan opasitas yang hanya sangat sedikit (c) CT scan pada lokasi yang sama setelah 10 bulan berikutnya menunjukkan nodul berkembang menjadi nodul part-solid yang lebih besar. Reseksi menunjukkan adenokarsinoma predominan lepidic invasive stage 1A .

Part Solid Nodule A

B

(a) Penampang CT scan transversal 1 mm memotong segmen superior dari lobus bawah paru kanan menunjukkan nodul part-solid yang sangat mencurigakan (ukuran besar, penampakan ground glass, dan morfologi solid) (b) CT scan follow up pada bulan ke 3 menunjukkan peningkatan progresif dari ukuran komponen solid. Pembedahan menunjukkan adanya adenokarsinoma invasive.

Contoh-Contoh Kasus Atelektasis

Sumber gambar : phdres.caregate.net/curriculum/ppt_files/SPN-CGR1003.ppt‎

Contoh Kasus TB

Contoh Kasus

Tuberkuloma Non Aktif Nodule di lobus kanan atas menunjukkan kalsifikasi peripheral, nodul pulmoner jinak.

Sumber gambar : http://www.medscape.com

Contoh Kasus

Jamur (Actinomycosis)


Contoh Kasus Jamur (Actinomycosis)

Sumber gambar : http://home.earthlink.net/~radiologist/tf/032700.htm

Contoh Kasus Hamartoma


Contoh Kasus

Kalsifikasi Popcorn Bentuk “popcorn” yang sering dilihat pada hamartoma


Contoh Kasus

• Tumor Carcinoid Paru a) Nodul paru peripheral yang dapat dilihat di lobus kiri bawah b) Nodul paru intraparenkim yang dapat dilihat di lobus atas kanan. Sumber gambar : http://www.archbronconeumol.org/en/metachronous-bilateralbronchial-carcinoid-tumor/articulo/13117247/

Contoh Kasus

Pasien dengan carcinoma colon


Kesimpulan • Foto toraks berperan penting dalam skrinning awal nodul paru soliter. • Untuk membedakan nodul jinak dan ganas diperlukan CT scan toraks yang bisa menilai morfologi lesi dengan tepat, sehingga dapat mengurangi diagnosis banding (differential diagnosis) dan membantu memberikan rekomendasi dalam penatalaksanaan nodul paru soliter. • Bila sulit membedakan lesi ganas atau jinak maka diperlukan follow up CT scan. • Fleischner guideline merupakan salah satu metode untuk follow up.

Anita Ekowati. PIT VI 2017 Palembang, 5-6 Agustus 2017

Recommend Documents