Aneurysmata V.Čížek,D.Kučera,V.Procházka, M.Válka,D.Maděřič Kurs - 2.-4.listopad 2010 Vítkovická nemocnice a.s.Ostrava
Typy aneurysmat (= z řečtiny „rozšíření“) • A.verum = pravé – všechny vrstvy stěny fusiforme = vřetenovité sacculare = vakovité • A.spurium = nepravé = pseudoaneurysma • (A.dissecans) – historický název ne zcela správný (viz hrudní aorta)
Etiologie aneurysmat • Ateroskleróza • Ostatní • • •
cca 80% cca 20%
Vrozená – Ehlersův Danlosův,Marfanův sy Mechanická – poststenotická,spojená s A-V píštělí, anastomotická Zánětlivá – (Neinfekční) - M.Takayashu,Polyarteritida (Infekční ) - bakterie,houby,spirochety (lues)
Lokalizace aneurysmat • Aorta
80%
• Ostatní 20%
břišní více než hrudní a.poplitea ilické tepny mozkové l-2% viscerální l-2% (?)
Příznaky aneurysmat • • • • •
Bolest Útlak okolních struktur Krvácení (při ruptuře) Ischemie (při trombotizaci) Periferní embolizace
• Asymptomatická
Léčba aneurysmat • Konzervativní • Operační • Endovaskulární • Kombinovaná
Aneurysmata břišní aorty
Z historie • 3500 let př.n.l.-Egypťané-léčba aneurysmat “nožem a ohněm, až se krvácení zmírní“. • 1949 – A.Einstein-AAA-celofánová folie, 1955 -ruptura • začátek 90 let - vyvinuta medoda endovaskulární léčby aneuryzmat pomocí endovaskulární protézy (J.Parodi).
Klasifikace AAA
Diagnostika AAA •
Ultrazvukové zobrazování USG + Doppler.vyš.
•
Spirální CTA (3D rekonst)
•
Angiografie (DSA-kalibrace)
Výskyt • Incidence 1-6% lidí nad 60 let, stoupá o 0,15%/rok • Muži: ženy = 4-5:1 • Nejčastější příčina = dilatační typ AS (95%) • Roční riziko ruptury
do 5cm = 6% 7cm
= 23%
nad 10cm = 60%
Příznaky • Asymptomatická aneuryzmata (75%) - nalezena náhodně (ultrazvuk, CT vyšetření, AG)
• Symptomatická aneuryzmata - projevují se bolesti břicha, zad, občasné zvracení, pocity plnosti atd. (synkopa, šok – znamená rupturu vaku)
Indikace k endovaskulární léčbě • asymptomatické nebo symptomatické aneuryzma o průměru nad 5,5 cm ve skupině I , II, (A,B,C)
Kontraindikace • aneuryzma vzniklé na základě vrozených vad pojiva ? (Ehlers-Danlos sy,Marfan sy) • infikované aneuryzma aorty ? • nevhodná situace pro kotvení EP ?? • nevhodné přístupové cévní řečiště
Cíl endovaskulární léčby • Vyřadit pomocí endovaskulární protézy vak aneuryzmatu z toku krve v aortě
• předpokladem správné léčby je těsnost v místě kotvení nad a pod aneuryzmatem
Kalibrace AAA před EVAR stentgraftem
Endovaskulární protéza Stentgraft • kombinace stentu a syntetické protézy (Dakron,PTFE) • samoexpandibilní • flexibilní • výroba je ruční
Průběh výkonu • Před výkonem kanylace centrální žíly (v.jugularis) • Celková anestezie (epidurální) • Chirurgický přístup- a.femoralis communis bilat • Monitorace invazivního TK, EKG, saturace • Implantace stengraftu • Kontrolní angiografie • Sutura třísel • Podtlaková Redonova drenáž rány • Překlad na jednotku intenzivní péče
před výkone m
po výkonu
Komplikace endovaskulární léčby A: Systémové obdobně jako u operačních výkonů B: Vázané na endovaskulární protézu: zalomení,nerozvinutí,okluze,deformace, perforace úpletu,migrace EP,infekce C: Vázané na zaváděcí systém: disekce aorty nebo ilických tepen,perforace aorty nebo ilických tepen,zalomení nebo uvíznutí zavaděče,devastace femorální tepny zavaděčem D: Perfuze vaku – endoleak,ruptura
EVAR will takeRupture over Emergency AAA
Perioperative Mortality in Ruptured AAA
50 %
37 - 70%
Johansson et al. BJS 1986 Johansen et al. JVS 1991 Gloviczki et al. JVS 1992 Kniemeyer et al. EurJVEVS 2000 Noel et al. JVS 2001
Perioperative Mortality in Symptomatic Nonruptured AAA
11 -14.1%
Gloviczki et al. JVS 1992 Bradbury et al.BJS
Endovaskulární řešení při ruptuře (RAAA)
Aorto-uniiliakální stentgraft + Femoro-femorální bypass
Fenestrované stentgraftyvývoj
Aneurysmata viscerálních tepen
Aneurysmata viscerálních tepen • Podle autoptických studií – mohou být častější než AAA ! (prevalence AAA 0,5%, viscerálních až 10%) • Většina je asympt., ale ruptura v 25% • Mortalita je pak 25-70% • Vícečetná jsou v 30% • Nejčastější je aneurysma a.lienalis (ženy-multipary) • Terapie (oper.,endovask) – pokud nad 2cm, pokud roste, v graviditě
• aaa
Aneurysmata při pankreatitidě !! • 10% pacientů s ak.pankreatitidou má komplikace z aneurysmat či pseudoaneurysmat (Kiviluto, 1989) • Mortalita těchto pacientů je nad 90% při konzerv. léčbě a 56% při operační léčbě • Proto: CT za 6-10 dní po přijetí NEBO při známkách akutního krvácení hned
Endovaskulární léčba embolizace • Aneurysma TC
Po embolizaci coily
Endovaskulární léčba stentgraft • Doc.M.Roček – IKEM – aneurysma AMS (se svolením autora)
Aneurysmata a disekce hrudní aorty
I . Disekce hrudní aorty II. Aneurysma hrudní aorty
üjedná se o 2 samostatná onemocnění ümohou v sebe navzájem přecházet a kombinovat se (původní historický název aneurysma dissecans aortae)
?
Disekce hrudní aorty
Incidence ü10-20 případů/milión obyvatel ümuži / ženy 2-5 : 1 üvrchol incidence: typ B 6.-7. dekáda typ A 5.dekáda Marfan,gravidita – dříve 9x častější u vrozených aortálních vad (bikuspid.chlopeň,supravalvulární stenoza,koarktace)
Etiologie disekce ücystická degenerace medie
(kolagen,elastin) üvrozené defekty pojivové tkáně- Marfan a Ehlers-Danlos sy, Turner sy ühypertenze (90%) ükoarktace aorty ütěhotenství üarteritidy-“giant cell“ (Takayashu) üiatrogenní-KCHO,katetrizace, IABC üdecelerační trauma ücrack, kokain
Základní pojmy ü„true“ lumen ü„false“ lumen ü„entry site“ ü„re-entry site“ üintimal „flap“ (může působit obstrukci)
Mechanismus vzniku
Dělění dle „entry site“ a rozsahu postižení aorty
Dělení dle délky trvání ü„akutní“ do 2 týdnů ü„chronické“ více než 2 týdny
Bolest
(90%)
• Dg 1000x méně často než AIM – i pro disekci platí pravidlo, že se diagnostikuje tím více, čím více se na ni myslí • • • • •
Vznik v 15% po námaze Trhavá,zničující, víc v předklonu Nereagující na nitráty Dvoufázová (1.=ak.cévní, 2.=ischemická) Propagace – viz dále
Bolest – typ A
Bolest
Bolest – typ B
Jiné příznaky • Synkopa (až v 10% jediný příznak) • Šelest – syst-diast., měnlivý (nad falešným lumen) • Vyklenutí či pulsace nadklíčku • Rozdíl TK a pulsací na končetinách • Aortální regurgitace
Příznaky z ischemie • • • • • •
Mozek,mícha Viscerální tepny A.hepatica Renální tepny DKK Koronární tepny
hemiparesa,paraparesa NPB,krv.průjmy ikterus,hepatoren.sy ren.insuff,hypertense akutní ischemie AIM
Příznaky z útlaku • • • • •
V.cava sup. N.recurrens Jícen Bronchus N.vagus
syndrom HDŽ chrapot dysfagie,hematemesa dušnost,hemoptýza zvracení,pocení, bradykardie
Příznaky při ruptuře • Srdeční tamponáda • Hemothorax (víc vlevo) • Retroperitoneální krvácení • Aorto-kavální píštěl • Aorto-ezofageální píštěl (Chiariho trias)
Diagnostika üEKG, rtg plic üTTE ( + UZ břicha či karotid) üTEE üCT
EKG
RTG plic (patolog. v 60%) • Komínovité rozšíření mediastina • Dvojitá kontura aorty • Negativní rtg nevylučuje disekci !
TTE, TEE
Spirální CT + AG
Praha IKEM, 15. – 16. 11. 2005
16. kurz PTA
Léčba- disekce typ A üAkutní stadium- operace indikována vždy! üChronické stadium –při formování disekujícího aneurysmatu,Marfanův syndrom, komplikace-ruptura,ischemie větví aorty
Náhrada vzestupné aorty v MTO a hypotermické zástavě oběhu
Náhrada aortální chlopně a vzestupné aorty - Bentall
Léčba-typ“B“ ü medikamentozní- akutní stabilní disekce iv.-nipride, nitráty, betablokátory, labetalol p.o.-betablokátory, ACEI, Ca blokátory, diuretika etc. „Complication specific approach“: ü chirurgická- akutní disekce s ischemickými komplikacemi, Marfanův syn., známky ruptury, formování aneurysmatu ü endovaskulární? v akutním? či chronickém? stadiu
Léčba-typ“B“ endovaskulární
Zenith TAA Endovascular Graft
Hospitalizační monitoring
üJIP-hemodynamika, saturace üNeurologické vyšetření-před a po
implantaci a za 12hod üLaboratoř-KO, renální funkce üPostimplantační syndrom(teplota,CRP,leu) üPřed propuštěním- UZ větví Ao, spirální CT a skiaskopie stentgraftu
Prognóza typ „A“ – neoper. ČKS
ü 24hodin ü 1 týden ü 1 měsíc ü 3 měsíce
z literatury:
1%/hod. 50% 75%
guidelines
60% 80% 90%
ü více než 90% zemře během prvního roku! ü hospitalizační mortalita 16-45%
Prognóza – operace • • • •
Operační mortalita elektivních operací: Asc.aorta (elektivně) 1-2% Asc + oblouk 6-14% Desc 5-10% Thorakoabdominální 5-15%
Hospitalizační mortalita akutních oper. disekcí: • Akutní disekce A – 20-35% • Akutní disekce B – 10-50% • Paraplegie u disekce B – 10-30%
Prognóza - typ „B“ farmakoterapie 10-15% mortalita X chirurgické řešení 20% mortalita Ruptura či krvácení je poměrně vzácné Často trombóza falešného lumen nebo endotelizace a vznik dvoukanálové aorty (double-barreled)
Komplikace a jejich řešení
Iatrogenní subclavian steal syndrom • Prox. krček pod 15mm – • Je nutno překrýt A.subclavia vlevo
Paraplegie (3%) • A.radiculomedullaris (Adamkiewiczova tepna) • Vlevo Th9-L1 • Hlavní hrudní přítok pro a.spinalis ant. • Riziko: dlouhý SG • Th: míšní drenáž
Aneurysma hrudní aorty
Incidence • Všechna aneurysmata aorty ……. 3% • Aneurysmata hrudní aorty ………1% • Dg 6 nových TAA/100 000/rok • Prevalence u mužů – 1,7 x vyšší
Typy • I = od ao chlopně po odstup tr.brachiocefalicus • II = od tr.brachiocefalicus po odstup AS sin. • III= od AS sin. po bránici (často klinicky němá)
Thorako-abdominální aneurysmata
Etiopatogeneze • 80% - degenerativní postižení stěny spojené s aterosklerózou • 80% fusiformní x 20% vakovité • Aneurysma desc.ao = dilatace nad 45 mm • Rizikové faktory: hypertense,kouření,věk • Vrozené vady (bikuspid.ao chlopeň, koarktace) • Mikrotraumata, syfilis (latence 10-25 let), infekce • Marfan sy, Ehlers-Danlos sy (defekt kolagenu III) • Má všechny tři vrstvy stěny (pokud ne – pseudoaneurysma)
Infekční aneurysma = mykotické • Tvoří 1% všech aneurysmat • Infekce nasedá na skler.postiženou intimu a proniká do hlubších vrstev • Nebo přes vasa vasorum • Staph.aureus 53%,Salmonella enteritidis 30% • Méně Streptokoky,Proteus,Clostridia • Rizika: diabetici, oslabená imunita Ferko 1999
Příznaky • • • •
Často dlouho asympt. Bolest na hrudi – (37%)-v hloubce,stálá Bolest v zádech – (21%) Útlak – chrapot,kašel,hemoptýza – viz disekce • Trombóza,embolizace – ischemické projevy viz disekce • Ruptura
RTG plic
(patol.v 80%)
• Dilatace mediastina (75%) • CAVE – punkce hrudníku (!)
Jiná vyšetření • TTE – nepřínosné • TEE – zobrazí aneurysma,okolí,disekci • CTA,MRA – zobrazí i větve aorty • AG – pokud uvažujeme o stentgraftu nebo při nutnosti koronarografie
Konzervativní th. • Asympt. TAA nedosahující kritéria k řešení • Neúměrné riziko (polymorbidita, věk nad 80 let, krátká životní prognóza) • Korekce hypertenze – betablokátory !
Operace aneurysmat desc.aorty • 55 mm (nebo +5mm/půl roku) • 50 mm u pojivových vad (dle některých u žen již při 45 mm nebo 25mm/m2) • Bikuspidální chlopeň + 45mm (menší ženy 40mm) • Gravidita – zvláštní algoritmus • • • •
Resekce vaku, náhrada protézou Mortalita plán. Op.: 2-15% Mortalita akut. Op.: až 60% Paraplegie: až 17% Moreno-Cabral 1984 + guidelines ČKS
Mykotické aneurysma • Intenzivní ATB léčba 6 týdnů • Pro výrazné adheze a rozbředlou stěnu je větší mortalita – až 45% • Léčba stentgraftem indikována při nemožnosti chir.léčby a ohrožení života
Endovaskulární léčba • AS aneurysma: 55 mm • Vřed aorty: šíře 20mm, hl.10mm, bolesti, zvětšování • Traumatické pseudoaneurysma • Aneurysma jako komplikace disekce Krajina 2005
Podmínky pro stentgraft • Prox.i dist. krček: délka 15 mm průměr do 38 mm • V místech kotvení nesmí být: masivní kalcifikace trombus nad 50% lumen kónický krček zaúhlený krček
Prognóza • Přežití 1 rok od dg ………… 60% • Přežití 5 let od dg ………… 20% • Varovná znamení: nárůst o 5 mm/6 měs. respektive 10 mm/rok disekce, známky útlaku jakékoliv symptomy
Prognóza – riziko ruptury • Do 5cm ……………… 4% /rok • 6 cm …………………. 43%/rok • 8 cm …………………. 80%/rok
Aneurysmata mozkových tepen
Etiopatogenetické faktory MA • Genetické:
nemoci pojiva polycystické ledviny defekt kolagenu III defekt alfa-1-AT
• Kouření:nezávislý rizikový faktor • Hypertense • Vaskulární intrakraniální anomálie
Klasifikace Hunt-Hess mortalita 11%
• I asympt.,mírná bolest hlavy • II bol.hlavy, mening.dráždění event paréza hlavových nervů 26% • III lehká porucha vědomí, mírný neurologický deficit 37% • IV sopor, hemiparéza 71% • V kóma 100%
Indikace léčby prasklých aneurysmat • Prasklá aneurysmata léčena akutně, po předchozí indikaci multidisciplinárním týmem (neuroradiolog,neurochirurg) • Pokud technicky lze, tak léčba EVT či kombinovaně EVT + NCH • Pokud nutnost odsátí hematomu,tak NCH
Indikace léčby neprasklých aneurysmat • Rozporné názory • Juvela et al.: riziko ruptury je
1.4% / rok 10% / 10 let 32% / 30 let • signif. vyšší riziko u aneur.nad 10mm • Yasui:
u MA rupt. až 6.8% /rok
